Khảo sát kích thước gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi ở bệnh nhân tái tạo dây chằng khớp gối tại bệnh viện trường đại học y dược cần thơ nguyễn thị mỹ phương; hdkt ths trần quang

Có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy mối tương quan có ý nghĩa giữa các chỉ số nhân trắc như CN, CC, giới tính, tuổi, chỉ số khối cơ thể-Body Mass Index BMI, chiều dài xương đùi CDXĐ,

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP TRƯỜNG CỦA SINH VIÊN

KHẢO SÁT KÍCH THƯỚC GÂN CƠ BÁN GÂN VÀ GÂN CƠ THON CHẬP ĐÔI Ở BỆNH NHÂN TÁI TẠO DÂY CHẰNG KHỚP GỐI TẠI

BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN HỮU ĐẠT THẠC SĨ – BÁC SĨ TRẦN QUANG SƠN

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP TRƯỜNG CỦA SINH VIÊN

KHẢO SÁT KÍCH THƯỚC GÂN CƠ BÁN GÂN VÀ GÂN CƠ THON CHẬP ĐÔI Ở BỆNH NHÂN TÁI TẠO DÂY CHẰNG KHỚP GỐI TẠI

BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Tất cả các

số liệu và kết quả nêu trong nghiên cứu này là trung thực và chưa từng được

công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào

Sinh viên thực hiện

Nguyễn Hữu Đạt

LỜI CẢM ƠN

Đầu tiên, tôi xin được trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, văn phòng khoa

Y, phòng Nghiên cứu khoa học – Hợp tác quốc tế, phòng Đào tạo đại học trường Đại học Y dược Cần Thơ, Bộ môn Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện trường Đại học Y dược Cần Thơ đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc Bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ cùng toàn thể bác sĩ và nhân viên khoa Chấn thương Chỉnh hình, khoa Phẫu thuật – Gây mê hồi sức đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành đề tài nghiên cứu

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến người thầy của tôi Ths Bs Trần Quang Sơn, người đã trực tiếp giảng dạy tôi kiến thức cũng như cách thực hành, chỉ dẫn tôi tận tình trong quá trình thực hiện đề tài

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tất cả bệnh nhân đã tham gia vào quá trình nghiên cứu Cảm ơn gia đình, bạn bè luôn bên cạnh, động viên, khích lệ và giúp

đỡ tôi học tập, hoàn thành đề tài

Sinh viên thực hiện

Nguyễn Hữu Đạt

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

PHẦN 1 TÓM TẮT ĐỀ TÀI

PHẦN 2 TOÀN VĂN CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH ẢNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

Giải phẫu khớp gối 3

Sinh cơ học dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau 5

Sinh cơ học gân cơ bán gân và gân cơ thon 7

Chẩn đoán và điều trị tổn thương dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau 8

Mảnh ghép trong tái tạo dây chằng khớp gối 11

Các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan 17

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

Đối tượng nghiên cứu 19

Phương pháp nghiên cứu 19

CHƯƠNG 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm chung 29

3.2 Một số đặc điểm nhân trắc học và kích thước mảnh ghép 30

3.3 Mối tương quan giữa kích thước mảnh ghép với các chỉ số đo được của người bệnh 36

3.4 Công thức dự đoán các kích thước mảnh ghép dựa vào các chỉ số nhân trắc

đo được 37

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 40

4.1 Đặc điểm chung 40

4.2 Một số đặc điểm nhân trắc học và kích thước mảnh ghép 41

4.3 Công thức dự đoán kích thước mảnh ghép 45

KẾT LUẬN 53

KIẾN NGHỊ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

BỆNH ÁN MINH HỌA

PHẦN 1 TÓM TẮT ĐỀ TÀI

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương dây chằng khớp gối là một loại chấn thương phổ biến ở vùng gối, phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng khớp gối bằng mảnh ghép là phương pháp điều trị hiện đại, đáp ứng được hiệu quả điều trị cho bệnh nhân Có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy mối tương quan có ý nghĩa giữa các chỉ số nhân trắc như CN, CC, giới tính, tuổi, chỉ số khối cơ thể-Body Mass Index (BMI), chiều dài xương đùi (CDXĐ), chu vi vòng đùi (CVVĐ) với kích thước của mảnh ghép tự thân ở mỗi bệnh nhân [1],[2],[3] Do đó nếu có thể dự đoán được kích thước gân trước khi phẫu thuật nhờ vào các chỉ số nhân trắc sẽ giúp cho phẫu thuật viên thuận lợi điều trị, dễ dàng lựa chọn mảnh ghép và phương pháp

cố định thích hợp Chưa có nhiều nghiên cứu trong nước báo cáo vấn đề này Mục tiêu nghiên cứu

1 Khảo sát một số đặc điểm nhân trắc học, kích thước gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi ở bệnh nhân phẫu thuật tái tạo dây chằng khớp gối

2 Đánh giá sự tương quan giữa các yếu tố nhân trắc và kích thước gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi ở bệnh nhân phẫu thuật tái tạo dây chằng khớp gối

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 37 bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo đứt dây

chằng chéo trước hoặc dây chằng chéo sau bằng mảnh ghép gân cơ bán gân

và gân cơ thon chập đôi tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ từ tháng 8 - 2020 đến tháng 3 - 2021

- Tiêu chuẩn chọn: tuổi từ 18 - 60 tuổi Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo lần đầu

- Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân có chấn thương hay bệnh lý gây biến dạng, ngắn chi, rối loạn dinh dưỡng, ảnh hưởng đến kích thước gân

Mảnh ghép bị đứt hay lấy không hết gân Có bệnh lý thoái hóa Gân

dị dạng, bất thường khi bộc lộ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang

- Phương pháp thu thập số liệu: Các trường hợp đủ tiêu chuẩn chọn mẫu được đo CN, CC, BMI, chiều dài xương đùi, chu vi vòng đùi trước khi phẫu thuật và đo kích thước mảnh ghép (đường kính, chiều dài) trong khi phẫu thuật Sau đó xử lý số liệu bằng phương trình hồi quy tuyến tính, tìm mối tương quan giữa các chỉ số nhân trắc học đo được với kích thước mảnh ghép

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung

Bảng 1 Đặc điểm chung

Bảng 3 Kích thước mảnh ghép

Chiều dài mảnh ghép trung bình (cm) 10,81 ± 1,04

< 0,001 0,568

3.3.2 Chiều dài mảnh ghép

Bảng 7 Tương quan giữa chiều dài mảnh ghép và các chỉ số nhân trắc

Bảng 8 Một số công thức tương quan giữa chiều dài mảnh ghép và các yếu tố

PHẦN 2 TOÀN VĂN CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

DCCT Dây chằng chéo trước

DCCS Dây chằng chéo sau

DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ BẢNG

Bảng 1.1 So sánh mảnh ghép lấy từ gân bánh chè và gân Hamstring …… 33

Bảng 3.1 Nhóm tuổi 29

Bảng 3.3 Cân nặng của nhóm đối tượng nghiên cứu 31

Bảng 3.4 Tương quan cân nặng và giới tính 31

Bảng 3.5 Chiều cao của nhóm đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.6 Tương quan chiều cao và giới tính 32

Bảng 3.7 BMI của nhóm đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.8 Chiều dài xương đùi của nhóm đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.10 Chu vi vòng đùi của nhóm đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.11 Chiều dài mảnh ghép 34

Bảng 3.12 Tương quan giữa chiều dài mảnh ghép và giới tính 35

Bảng 3.13 Đường kính mảnh ghép 35

Bảng 3.14 Tương quan giữa đường kính mảnh ghép và giới tính 36

Bảng 3.15 Tương quan giữa ĐKMG với các chỉ số nhân trắc 36

Bảng 3.16 Tương quan giữa chiều dài mảnh ghép và các chỉ số nhân trắc 37

Bảng 3.17 Công thức tương quan tính đường kính mảnh ghép 4 dải 37

Bảng 3.18 Công thức tương quan tính chiều dài mảnh ghép 4 dải 38

BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Giới tính 30

Biểu đồ 3.2 Loại dây chằng bị đứt 30

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Gân cơ thon và gân cơ bán gân được tách chuẩn bị lấy làm mảnh ghép 8 Hình 1.2 Gân cơ thon sau khi xử lý 12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương dây chằng khớp gối là một loại chấn thương phổ biến ở vùng gối, thường gặp do nhiều nguyên nhân, trong đó, tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất ở độ tuổi thanh niên từ 21-40 tuổi, ngoài ra chấn thương thể thao cũng thường gây đứt dây chằng chéo khớp gối, đặc biệt là dây chằng chéo trước [3], [4] Nếu không điều trị hiệu quả có thể dẫn đến tình trạng lỏng khớp gối, rách sụn chêm, bong sụn khớp, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống hoặc chức năng khớp gối của bệnh nhân [7]

Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng khớp gối là phương pháp điều trị hiện đại, ngày càng phát triển và đáp ứng được hiệu quả điều trị cho bệnh nhân đứt dây chằng vùng gối [5] Phương pháp điều trị bằng việc sử dụng mảnh ghép

đã được chứng minh có hiệu quả tốt, có ba loại mảnh ghép có thể được dùng, bao gồm: mảnh ghép nhân tạo, mảnh ghép đồng loại và mảnh ghép tự thân Trong đó, mảnh ghép tự thân được sử dụng nhiều nhất, đặc biệt là mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân [3], [14], [13], [19]

Bằng việc cải tiến các dụng cụ cố định mảnh ghép, nhiều nghiên cứu cũng cho thấy hiệu quả của việc tăng kích thước mảnh ghép đối với sự thành công của quá trình phẫu thuật và hiệu quả sau phục hồi chức năng Để tăng kích thước mảnh ghép, phẫu thuật viên phải chập gân nhiều lần để đạt được kích thước thích hợp cho phẫu thuật, thường dùng đến hiện tại là phương pháp chập đôi, tương đương mảnh ghép gân 4 dải Mảnh ghép có đường kính ≥ 8mm cho kết quả điều trị có hiệu quả tối đa, chiều dài mảnh ghép hiệu quả là ≥ 7cm [14], [19], [21] Đường kính nhỏ không đáp ứng hiệu quả, chiều dài ngắn thì khó cố định vào đường hầm xương nên việc chọn lựa dụng cụ phẫu thuật đôi khi khó khăn nếu kích thước mảnh ghép không đủ [19]

Phẫu thuật viên chỉ đo trực tiếp được kích thước mảnh ghép trong cuộc

mổ nên nhiều trường hợp gân không đủ dài hoặc không đủ to sẽ phải thay đổi

phương pháp và dụng cụ cố định, nên việc dự đoán kích thước mảnh ghép trước khi phẫu thuật là rất quan trọng Hiện nay, có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy mối tương quan có ý nghĩa giữa các chỉ số nhân trắc như cân nặng, chiều cao, giới tính, tuổi, Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể), chiều dài xương đùi, chu vi vòng đùi với kích thước của mảnh ghép tự thân ở mỗi bệnh nhân Do đó nếu có thể dự đoán được kích thước gân trước khi phẫu thuật nhờ vào chỉ số nhân trắc sẽ giúp cho phẫu thuật viên thuận lợi điều trị, dễ dàng lựa chọn mảnh ghép và phương pháp cố định thích hợp [14], [19], [23], [27], [36], [39], [34]

Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã điều trị được nhiều trường hợp tổn thương, đứt dây chằng vùng gối bằng mảnh ghép gân cơ thon

và gân cơ bán gân trong nhiều năm qua [3], [18] Nhằm mục đích tìm hiểu mối tương quan về kích thước thực tế của gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi với các chỉ số nhân trắc nêu trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Khảo sát kích thước gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi ở bệnh nhân tái tạo dây chằng khớp gối tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ” với mục tiêu:

1 Khảo sát một số đặc điểm nhân trắc học, kích thước gân cơ bán gân

và gân cơ thon chập đôi ở bệnh nhân phẫu thuật tái tạo dây chằng khớp gối tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ

2 Đánh giá sự tương quan giữa các yếu tố nhân trắc và kích thước gân

cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi ở bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo dây

chằng khớp gối

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Giải phẫu khớp gối

1.1.1 Xương

Nhìn phía trước: Đầu dưới xương đùi có một diện hình ròng rọc, tiếp khớp với xương bánh chè (diện bánh chè), có một rãnh ở giữa chia diện này thành hai phần, phần ngoài rộng hơn phần trong

Nhìn phía dưới: Có hai lồi cầu trong và ngoài Ở giữa có một hố rộng (hố liên lồi cầu) Lồi cầu ngoài tiếp khớp với diện khớp trên ngoài của xương chầy, mặt ngoài có mỏm trên lồi cầu ngoài Lồi cầu trong tiếp khớp với diện khớp trên trong của xương chầy, mặt trong có mỏm trên lồi cầu trong và phía trên có

củ cơ khép Phía sau giữa hai lồi cầu có hố gian lồi cầu

1.1.2 Dây chằng

Dây chằng chéo trước

Dây chằng chéo trước (DCCT) có nguyên ủy từ hố gian lồi cầu của xương đùi, nằm ở mặt trong của lồi cầu ngoài xương đùi và bám tận ở diện phía trước của mâm chày theo hướng từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong và từ sau ra trước Nhìn bề ngoài DCCT như một dải xơ nội khớp được màng hoạt dịch bao bọc [8]

Dây chằng chéo sau

Dây chằng bắt chéo sau đi từ mặt ngoài lồi cầu trong tới diện gian lồi cầu sau [8] Nằm ở trung tâm khớp gối, sau DCCT và bắt chéo với DCCT DCCS to và khoẻ hơn DCCT, chức năng đối ngược với DCCT, giữ cho mâm chày không bị dịch chuyển ra sau và kết hợp với DCCT để kiểm soát chuyển

động lăn và trượt của lồi cầu đùi trên mâm chày [6], [16]

Các dây chằng còn lại vùng gối

Dây chằng bên chày và dây chằng bên mác

DC bên chày đi từ mỏm trên lồi cầu trong xương đùi chạy đến lồi cầu trong xương chày, tác dụng giữ cho khớp gối vững, chống há khớp bên trong

DC bên mác đi từ mỏm trên lồi cầu ngoài xương đùi chạy tới chỏm xương mác, tác dụng giữ cho khớp gối vững và chống há khớp bên ngoài

Các dây chằng khoeo cung và dây chằng khoeo chéo:

Dây chằng khoeo chéo xuất phát từ chỗ bám tận của gân bán mạc chạy lên trên, ra ngoài tới bám vào lồi cầu ngoài xương đùi

Dây chằng khoeo cung là chỗ dầy lên tại bờ lỗ khuyết của mặt sau bao khớp, nơi có cơ khoeo chui qua [12]

Các dây chằng sụn chêm

Dây chằng ngang gối: nối hai sừng trước của hai sụn chêm với nhau Dây chằng chêm đùi trước : là một số sợi của dây chằng chéo trước đi từ lồi cầu ngoài xương đùi đến bám vào sừng trước sụn chêm trong

Dây chằng chêm đùi sau:là một số sợi của dây chằng chéo sau đi từ lồi cầu trong xương đùi tới sụn chêm ngoài [8]

1.1.3 Gân chân ngỗng

Cơ chân ngỗng gồm có cơ may, cơ thon và cơ bán gân

Nguyên ủy của cơ may nằm ở gai chậu trước trên, đi xuống dưới và vào trong, chếch qua mặt trước đùi, trở nên mỏng và rộng từ đoạn dưới đùi đến bám tận Gân cơ may che phủ gân cơ thon và cơ bán gân, đây là thành phần nông nhất của gân chân ngỗng, hòa với lớp lớp cân ở mặt trong xương đùi nên khó nhận biết Nguyên ủy của cơ thon ở thân và nghành dưới của xương mu, chạy xuống dọc mặt trong đùi, nhập cùng gân cơ bán gân ở bám tận Đây là cơ dài, hình thoi, nông nhất và yếu nhất trong nhóm cơ khép Nguyên ủy của cơ bán gân ở ụ ngồi, chạy dọc mặt sau trong đùi đến bám tận, nông hơn cơ bán mạc Đây là cơ dài, hình thoi, bắt đầu chuyển thành sợi gân ở hai phần ba dưới

Bám tận của bó gân chân ngỗng khoảng 20mm, dưới lồi củ chày khoảng 19mm, vào trong khoảng 22,5mm Trước khi đến bám tận, gân cơ thon ở trước trên cơ bán gân, cả hai nằm giữa lớp thứ nhất (lớp cân) và lớp thứ hai (dây chằng bên trong) Trên diện bám tận khoảng 18mm (10-25mm), hai gân này tách ra và dễ phân biệt Thần kinh hiển nằm nông, bắt chéo gân cơ thon ở ngang khe khớp sau trong Cân đùi chia ra lớp nông và sâu, bọc quanh cơ may Phần sâu của cân dính với gân cơ thon và cơ bán gân, tạo thành 3-4 dải quanh các gân này ở khoảng 8-10cm trên bám tận Ngoài ra, còn có các dải nối bao cơ bán gân với vách gian cơ trong Trên đường đi gân cơ chân ngỗng có nhiều trẽ bám phụ

1.1.4 Diện khớp – bao khớp – bao hoạt dịch

Đầu dưới xương đùi có ba diện khớp là lồi cầu trong, lồi cầu ngoài và diện bánh chè Sụn chêm: có hai sụn chờm nằm ở trên 2 mặt khớp trên của 2 lồi cầu xương chày, làm cho 2 mặt khớp này sâu thêm và rộng thêm để khớp với 2 lồi cầu xương đùi: sụn chêm trong hình chữ C, sụn chờm ngoài hình chữ

O Trong nhiều trường hợp chấn thương làm động tác gấp duỗi gối quá tầm đột

ngột, sụn chêm có thể bị rách [12], [13] .Error! Reference source not found

Sinh cơ học dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau

1.2.1 Dây chằng chéo trước

Dây chằng chéo trước có hai bó: trước trong và sau ngoài Nghiên cứu của Norwood và Cross (1979) [33] chọn lọc từng bó để đánh giá ảnh hưởng tới

sự vững chắc của khớp gối và nhận thấy: bó trước trong chủ yếu chống sự di chuyển ra trước, trong khi nếu cắt bó sau ngoài thì gối bị tăng độ xoay ngoài và ưỡn gối

Chiều dài trung bình của dây chằng là 38,2mm, dao động từ 37mm đến 41mm với đường kính 1,1cm theo Chu Văn Tuệ Bình (2010) và từ 31mm đến

38mm với đường kính khoảng 10 – 12mm theo nghiên cứu của Girgis (1970) Các số liệu trên cũng gần giống với nghiên cứu đo được của tác giá Trần Quốc Lâm (2018) về kích thước dây chằng chéo trước, theo đó chiều dài trung bình thân DCCT người Việt Nam là: 28,08±1,01mm còn đường kính trung bình là: 10,25mm [2], [6], [13], [30]

Đặc điểm cấu trúc của mô gân và dây chằng rất nghèo tế bào, chủ yếu là sợi collagen, tính kháng nguyên thấp là cơ sở cho việc sử dụng mảnh ghép đồng loại trong việc tạo hình DCCT và cũng là cơ sở cho việc nghiên cứu sử dụng mảnh ghép dị loại phát triển Cấu trúc vi thể DCCT tương tự mô gân, nên việc tạo hình DCCT bằng mảnh ghép tự thân mang lại hiệu quả cao hơn mảnh ghép nhân tạo và mảnh ghép đồng loại, có nhiều nghiên cứu về việc sử dụng mảnh ghép tự thân so với các loại mảnh ghép khác cũng cho kết quả khẳng định trên [4], [12], [13], [16], [19]

1.2.2 Dây chằng chéo sau

Dây chằng chéo sau cùng với dây chằng chéo trước là hai dây chằng nằm trong bao khớp nhưng nằm ngoài bao hoạt dịch của khớp gối DCCS là một dây chằng khoẻ, dầy hơn cả dây chằng chéo trước Cấu trúc của nó bao gồm hai bó sợi chạy từ trước ra sau, từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài bám ở diện sau gai trên mâm chày – diện bám chày và ở mặt sau ngoài của lồi cầu trong – diện bám đùi DCCS có chiều dài trung bình từ 32 - 38mm, diện tích trung bình của mặt cắt ngang đoạn giữa dây chằng là 31,2 mm2, rộng hơn khoảng 1,5 lần DCCT Diện bám chày và đùi của DCCS rộng hơn gấp 3 lần thiết diện cắt ngang đoạn giữa dây chằng Về mặt giải phẫu DCCS to và chắc khỏe hơn DCCT [9], [40]

Diện bám đùi của DCCS trải dài hơn 20mm theo hướng trước sau, có hình hình e-lip, được giới hạn bởi diện sụn của lồi cầu trong xương đùi Hình thái diện bám đùi của DCCS rất thay đổi phụ thuộc vào sự có mặt của dây chằng

đùi- sụn chêm Kích thước bó trước ngoài tương đương nhau hầu hết khớp gối, nhưng kích thước và hình dạng bó sau trong thì khác nhau, vì vậy làm hình thể ngoài của toàn bộ diện bám đùi DCCS khác nhau [9], [15]

Giống như tất cả các dây chằng, dây chằng chéo sau làm vững gối Vai trò của nó ngược lại với dây chằng chéo trước: chống lại di lệch ra sau của xương chày so với xương đùi Ngăn cản dấu hiệu ngăn kéo sau của xương chày Hai bó của dây chằng cho phép kiểm soát được ngăn kéo sau tư thế gối gấp

Theo nhiều tác giả, DCCS được xem như là cấu trúc chính yếu giữ ổn định của khớp gối và chống sự di lệch này của gối (khoảng 90-95%) [23], [30] Dây chằng chéo sau có tác dụng chống sự trượt ra sau và xoay ngoài của mâm chày [15]

Sinh cơ học gân cơ bán gân và gân cơ thon

Cơ thon thuộc lớp cơ của khu đùi trong, là cơ dài có dạng hình thoi, nằm nông nhất và yếu nhất trong nhóm cơ khép, đoạn 1/2 dưới đùi cơ chuyển thành gân có hình trụ Cơ có tác dụng gấp, khép đùi, gấp và hơi xoay trong cẳng chân Cơ bán gân thuộc lớp cơ khu đùi sau, là cơ dạng hình thoi, đi đến khoảng giữa đùi thì chuyển thành gân có hình trụ Cơ bán gân có tác dụng gấp cẳng chân, duỗi đùi và hơi xoay trong cẳng chân Cơ may do nhánh bên của thần kinh chày chi phối, phân nhánh vào phần ba trên của cơ

Nghiên cứu giải phẫu nhánh dưới bánh chè và nhánh bì cẳng chân trong của thần kinh hiển rất quan trọng trong thiết lập đường mổ lấy gân Khi rạch và bóc tách gân cơ thon, gân cơ bán gân cần tránh các nhánh trên của thần kinh hiển nhằm giảm thiểu nguy cơ dị cảm sau phẫu thuật [15], [17] Nghiên cứu của Pham Ngọc Trưởng về kích thước của gân cơ thon và gân cơ bán gân đo trên cắt lớp vi tính, gân cơ thon dài trung bình 238,6± 22,8mm, dài nhất 283.4mm, ngắn nhất 152,5mm; gân cơ bán gân dài trung bình 73,5±22,7mm, dài nhất 316,9mm, ngắn nhất 214,2mm Đo trên MRI, gân cơ thon có thiết diện

trung bình 8,34±1,64mm2, nhỏ nhất là 5,3mm2, lớn nhất là 14,2mm2 Đo trên MRI, gân cơ bán gân có thiết diện trung bình 15,64± 2,93mm2, nhỏ nhất là 8,4mm2, lớn nhất là 26,1mm2 Trong lúc mổ, tác giả cũng ghi nhân đường kính mảnh ghép gân cơ thon trong mổ có mối tương quan rất cao với thiết diện gân

cơ thon trên MRI Vì vậy, có thể dự đoán đường kính mảnh ghép gân cơ thon

và cơ bán gân trong mổ theo thiết diện gân cơ trên MRI [17]

Hình 1.1 Gân cơ thon và gân cơ bán gân được tách chuẩn bị lấy làm

mảnh ghép

(Nguồn: Bệnh nhân N.G.T., 20 tuổi)

Như vậy, người bệnh có chiều dài gân cơ thon đo trên MRI lớn hơn hoặc bằng 232,3mm có giá trị dự đoán 92,3% mảnh ghép gân cơ thon chập 4 ≥60mm,

đủ điều kiện về chiều dài để tái tạo bó sau ngoài của DCCT Với kích thước phù hợp, thiết diện đủ, gân cơ thon và gân cơ bán gân khi sử dụng làm mảnh ghép trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo khớp gối là hợp lý, có tính khả thi, đã được chứng minh có ý nghĩa thống kê thông qua kích thước mảnh ghép trong nghiên cứu và giải phẫu cơ bản gân [17]

Chẩn đoán và điều trị tổn thương dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau

1.4.1 Cơ chế chấn thương

Chủ yếu là cơ chế gián tiếp, do mâm chày xoay quá mức so với lồi cầu đùi Tổn thương dây chằng thường kèm theo tổn thương các cấu trúc khác vùng gối

1.4.2 Khám lâm sàng

Khai thác bệnh sử, bệnh nhân thường bị chấn thương gối trước đó Một

số trường hợp khi thăm khám có dấu hiệu tràn dịch khớp gối Để đánh giá dây chằng chéo trước, chúng ta có thể thực hiện một số nghiệm pháp sau:

Dấu hiệu ngăn kéo

từ Trong đó cộng hưởng từ là phương pháp được chỉ định nhiều nhất

Trên cộng hưởng từ, các dấu hiệu tổn thương trực tiếp gợi ý tổn thương dây chằng chéo trước bao gồm:

Các đường viền (nhất là bờ trước) dây chằng không đều, không còn đường nét và khó định dạng

Mất độ căng với đường đi ngoằn ngoèo, nằm ngang hoặc gập góc Dây chằng dày lên Tăng tín hiệu khu trú hoặc lan tỏa Mất sự liên tục của dây chằng

Không thấy dây chằng trên đường đi của nó

1.4.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán đứt DCCT và đứt DCCS dựa vào dấu hiệu ngăn kéo trước, dấu hiệu Lachman, chụp cộng hưởng từ Phân độ đứt như sau:

Độ 1: Đứt vài sợi collagen dọc theo dây chằng, đa số có thể tự phục hồi

Độ 2: Đứt 25-50% sợi collagen, khớp gối còn vững, điều trị bảo tồn

Độ 3: Đứt toàn bộ dây chằng, khớp gối không vững, đau, sưng nhiều, tụ

máu, khả năng tự phục hồi thấp, cần can thiệp bằng phẫu thuật tái tạo dây chằng 1.4.5 Điều trị

Điều trị bảo tồn

Khả năng tự phục hồi của dây chằng bị tổn thương là rất thấp, bao gồm bất động, chườm lạnh, hạn chế đi lại, kê cao chân Thuốc chủ yếu là nhóm giảm đau, kháng viêm

Phẫu thuật

Phẫu thuật được chỉ định khi bệnh nhân bị đứt hoàn toàn DCCT hoặc đứt không hoàn DCCT ảnh hưởng đến chức năng và độ vững của gối Khi quyết định phương pháp điều trị, cần đánh giá thêm tuổi

Các phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi

a Các phương pháp theo cách tạo đường hầm xương

- Tạo đường hầm xương đùi từ ngoài vào hay còn gọi kỹ thuật hai đường rạch da

- Tạo đường hầm xương đùi từ trong ra

- Kỹ thuật tạo đường hầm tất cả bên trong

b Các phương pháp theo cấu trúc giải phẫu của dây chằng chéo trước

- Phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước một bó

- Phương pháp tạo hình dây chằng 2 bó

Các phương pháp tái tạo dây chằng chéo sau qua nội soi

a Phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo sau với đường hầm xuyên chày

- Kỹ thuật từ ngoài vào

- Kỹ thuật từ trong ra

- Kỹ thuật tất cả bên trong

b Phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo sau gắn diện bám chày

Năm 1991, Berg E.E đã đề xuất kỹ thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày [45]

c Các kỹ thuật tạo hình dây chằng chéo sau dựa theo cấu trúc giải phẫu

- Kỹ thuật tạo hình dây chằng chéo sau một bó

- Kỹ thuật tạo hình dây chằng chéo sau hai bó

d Các kỹ thuật dựa theo phương tiện cố định mảnh ghép

và vật liệu đồng loại Mỗi vật liệu đều có những ưu, nhược điểm nhất định, việc lựa chọn mảnh ghép tùy thuộc vào tổn thương dây chằng và các tổn thương phối hợp của từng bệnh nhân Còn vật liệu nhân tạo vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu, chưa được ứng dụng rộng rãi [13] Tác giả Phạm Quang Vinh (2018) cho rằng đặc tính cơ sinh học của mảnh ghép lý tưởng là phải giống với dây chằng tự nhiên, việc lựa chọn mảnh ghép tùy thuốc vào kinh nghiệm, sở thích của phẫu thuật viên và sự thuận tiện lúc phẫu thuật Dhammi IK, RU, Kumar S (2015) phân loại 3 dạng mảnh ghép cho tái tạo DCCT, đó là mảnh ghép tự thân, mảnh ghép đồng loại và mảnh ghép nhân tạo hay tổng hợp Mảnh ghép lý tưởng phải tương xứng chức năng cấu trúc sinh học với dây chằng, dễ lấy, ít tổn thương mô trong quá trình lấy và tương thích tốt với xương Mảnh ghép tự thân là loại mảnh ghép thường dùng hơn mảnh ghép đồng loại hay tổng hợp Hiện nay, mảnh ghép đồng loại có xu hướng được sử dụng tăng dần, có

khoảng 20-30% loại mảnh ghép này được dùng trong tái tạo DCCT ở Mỹ [29] Các loại mảnh ghép tự thân được đề cập trước đây gồm gân bánh chè, gân Hamstring và gân tứ đầu đùi [13], [21]

Mảnh ghép làm từ gân chân ngỗng

Gân chân ngỗng là một nhóm cơ bao gồm cơ thon, cơ bán gân và cơ may

đi từ trên đùi xuống

Hình 1.2 Gân cơ thon sau khi xử lý

(Nguồn: Bệnh nhân T.V.H 28 tuổi)

Gân chân ngỗng còn có tên gọi khác là nhóm cơ chậu chày Ba cơ này xuất phát từ ba vị trí khác nhau ở phía trong của xương đùi nhưng nhập lại bám vào mặt trước trong đầu trên xương chày Trên thực tế khi sử dụng mảnh ghép này, phẫu thuật viên chỉ cần lấy gân cơ thon và gân bán gân là đủ

Nhiều nghiên cứu về giải phẫu học nhận thấy gân cơ bán gân và gân cơ thon là một trong những yếu tố động để làm vững khớp gối, chúng cùng với dây chằng bên trong làm vững khớp gối phía trong, chống lại há khớp bên trong Chúng cũng có vai trò trong động tác gấp gối và duỗi khớp háng Việc lấy hai gân này làm vật liệu tái tạo dây chằng chéo trước, dù ít dù nhiều chắc chắn cũng gây ảnh hưởng đến độ vững của khớp gối

Mảnh ghép gân chân ngỗng (gân Hamstring) là một trong những loại mảnh ghép thường sử dụng nhất cho tái tạo dây chằng chéo trước và chéo sau vùng gối Đa phần gân cơ bán gân có hoặc không kết hợp với gân cơ thon được lấy từ chi cùng bên làm mảnh ghép Lợi ích của phương pháp này là giảm thiểu

các trường hợp gãy lồi củ chày – bánh chè so với lấy gân bánh chè, gãy giật, đau khớp gối… tuy nhiên bất lợi về độ căng dãn, sức mạnh của đầu gối hay tổn thương, liệt thần kinh tọa có thể xảy ra trong quá trình lấy nếu có tai biến Theo Noyes FR (1984) gân cơ bán gân và gân cơ thon có độ bền kéo căng lần lượt chỉ bằng 70% và 49% so với dây chằng chéo trước tự nhiên [41], [35] Kết quả nghiên cứu dài hạn khảo sát được trong 15 năm cho thấy 75% bệnh nhân có đánh giá chức năng gối về bình thường sau mổ, trong khi đó một số nghiên cứu ngắn hạn cho thấy 86-91% kết quả khả quan [29]

Mảnh ghép làm từ gân bánh chè

Mảnh ghép gân bánh chè được lấy từ phần giữa gân bánh chè của bệnh nhân Hai đầu mảnh ghép được giữ nguyên một phần xương bám gân Mảnh ghép này có độ vững chắc cao, phần gân bánh chè còn lại liền sẹo nhanh, cố định mảnh ghép dễ dàng, thuận lợi và chắc chắn Tuy nhiên, bên cạnh những

ưu điểm trên việc lấy gân bánh chè có thể dẫn đến hồi phục sức cơ tứ đầu sau phẫu thuật chậm, tỷ lệ đau phía trước khớp gối sau phẫu thuật cao, làm yếu và

có thể gây đứt hệ thống duỗi gối, gãy xương bánh chè, có thể gây co cứng gân bánh chè, viêm gân hoặc hình thành tổ chức xơ ngay phía sau gân bánh chè

Nghiên cứu của Hamner [33], Noyes [35], Aglietti P [22] về sinh cơ học đối với mảnh ghép gân bán gân, gân cơ thon chập đôi, gân bánh chè và DCCT

tự nhiên của người Âu - Mỹ cho thấy rằng trong các hoạt động bình thường DCCT chỉ phải chịu một lực khoảng 400 N Tuy nhiên, DCCT có thể chịu được một lực lớn hơn nhiều lần khoảng 2160 N và độ cứng chắc là 292 N/mm Đối với gân cơ bán gân đơn thuần có độ vững chắc bằng 70% DCCT tự nhiên và gân cơ thon chỉ bằng 49% DCCT tự nhiên Mảnh ghép gân cơ bán gân và gân

cơ thon chập đôi với đường kính từ 8 – 10mm có thể chịu được một lực gấp 2 lần DCCT tự nhiên (4590N) và độ cứng chắc gấp 3 lần DCCT tự nhiên (954 N/mm) Chính vì vậy, các tác giả khuyến cáo phải sử dụng gân cơ bán gân kết

hợp gân cơ thon hoặc gân cơ bán gân tự do chập đôi thành mảnh ghép 2 hoặc

4 đầu, khi đó mảnh ghép mới sẽ có độ vững chắc hơn DCCT tự nhiên [20]

Bảng 1.1 So sánh mảnh ghép gân xương bánh chè và gân Hamstring của

Hamner, Noyes, Aglietti [28], [29], [38]

chứng

Tái tạo 2 bó dây chằng chéo trước Mảnh ghép gân bánh chè Tương

đương

Nhiều Không dùng được

Tại Hội nghị thường niên của Hội Chấn Thương Chỉnh Hình Việt Nam lần thứ 7, Đỗ Phước Hùng và cộng sự [6] đưa ra một sự lựa chọn mới về mảnh ghép Tác giả đã đưa ra kết quả bước đầu nghiên cứu về giải phẫu, cơ sinh học và lâm sàng sử dụng gân cơ mác dài tự thân để tái tạo DCCT Theo tác giả đây cũng là một mảnh ghép tự thân chắc chắn, tuy nhiên ảnh hưởng đối với vận động của bàn chân sau khi lấy gân chưa được nghiên cứu kỹ

Mảnh ghép làm từ gân cơ mác dài

Mảnh ghép gân cơ mác dài là một lựa chọn mới về vật liệu tái tạo dây chằng chéo trước, cần có những nghiên cứu sâu về độ vững và khả năng chịu lực khi so sánh với mảnh ghép gân chân ngỗng, một số trường hợp ghi nhận có giới hạn một phần động tác dạng ngoài của cổ chân sau lấy gân cơ mác dài

Mảnh ghép tổng hợp

Thường dùng nhất là proplast được làm từ Teflon kết hợp sợi carbon và polyflex được làm từ polypropylene Biến chứng nghiêm trọng nhất thường gặp

là đứt mảnh ghép sớm, hủy sợi carbon và viêm khớp gối [29]

1.5.2 Kỹ thuật lấy gân

Đường rạch da: Rạch da khoảng 2cm theo phương thẳng đứng, giữa mặt trong xương chày, bắt đầu từ điểm ngang lồi củ trước xương chày kéo xuống dưới Đường rạch không lên quá cao tránh tổn thương nhánh dưới bánh chè của

thần kinh hiển

Rạch qua lớp tổ chức dưới da và lớp mỡ để bộc lộ gân cơ may (lớp thứ nhất) Qua lớp gân cơ may, dùng ngón trỏ sờ xác định vị trí gân cơ thon và gân

cơ may (gân cơ thon tròn hơn, dễ sờ thấy nằm phía trên gân bán gân)

Bộc lộ gân: Rạch gân cơ may dọc, đường rạch hoặc ở trên gân cơ thon hoặc ở giữa gân cơ thon và gân bán gân Chú ý không rạch quá sâu làm tổn thương gân cơ thon và gân bán gân ở dưới đặc biệt là bó nông dây chằng bên trong Giữ nguyên vẹn gân cơ may để còn khâu phục hồi lại che phương tiện

cố định sau này

Dùng một panh cong đầu nhỏ để móc gân cơ thon, gân cơ bán gân khỏi lớp I và lớp II Lấy một ống dẫn hút nhỏ hoặc cắt phần cổ găng tay phẫu thuật luồn quanh gân giúp để kéo căng gân xuống

Giải phóng và bóc tách gân: Để gối gấp 90ohoặc gác chân hình số 4 nhằm làm chùng gân và thần kinh hiển Dùng ngón tay và kéo Metzenbaum giải phóng gân lên trên hướng đến phần nối gân-cơ Các phần dính và các dải phụ phải được giải phóng hết để thuận lợi cho việc đẩy dụng cụ tuốt gân Gân

bán gân có thể có đến 5 dải phụ nên hết sức chú ý khi giải phóng gân này

Sau khi đã giải phóng hết các dải phụ và cân thì dùng dụng cụ tuốt gân

để tách gân khỏi phần cơ ở phía trên đùi Chúng tôi sử dụng loại dụng cụ tuốt gân hở có khe để luồn gân vào nên để nguyên chỗ bám tận của gân Kéo căng gân và đẩy dụng cụ tuốt gân lên trên chắc tay, nhẹ nhàng tăng đều lực Dụng

cụ tuốt gân phải được đẩy lên dọc theo hướng giải phẫu của gân: khi lấy gân cơ thon thì hướng lên phía mấu chuyển nhỏ, còn khi lấy gân bán gân thì hướng lên phía ụ ngồi Trong quá trình đẩy nếu gặp trở lực phải dừng lại rút bỏ dụng cụ tuốt gân ra và kiểm tra lại nếu còn dải phụ hoặc phần cân dính thì phải giải phóng hết rồi mới đặt lại dụng cụ tuốt gân tiếp Sau đó cắt chỗ bám gân cùng

với một phần màng xương để tăng độ dài của gân Gân lấy ra được làm sạch

mô cơ bám trên gân, các đầu trên của gân được tỉa gọn

Chập gân cơ bán gân và gân cơ thon làm một mảnh ghép duy nhất, sau

đó chập đôi mảnh ghép, cố định hai đầu tận và đo kích thước mảnh ghép bằng thước đo kích thước gân

1.5.3 Quá trình liền mảnh ghép

Pinczewski cho rằng liên kết sinh học này được hình thành vào thời điểm

4 đến 6 tuần sau phẫu thuật và đảm bảo chắc chắn sau phẫu thuật 6 đến 9 tháng [31] Qua các nghiên cứu thực nghiệm của Butler D.L [26], Trần Trung Dũng [4] và những nghiên cứu lâm sàng của Howell S.M và cộng sự [35] cho thấy quá trình biến đổi sinh học này diễn ra trong bốn giai đoạn:

- Giai đoạn hoại tử vô mạch của mảnh ghép: Các tế bào sợi dần dần bị biến mất Giai đoạn này diễn ra trong 2 - 3 tuần đầu sau phẫu thuật

- Giai đoạn xuất hiện các mạch máu tân tạo tại mảnh ghép: Giai đoạn này diễn ra sau phẫu thuật từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 8

- Giai đoạn tái cấu trúc: Mảnh ghép biến đổi dần để có cấu trúc gần giống với cấu trúc của DCCT, các tế bào sợi bắt đầu xuất hiện trở lại, đặc biệt xuất hiện các sợi collagen Giai đoạn này diễn ra sau phẫu thuật từ 12 - 24 tuần

- Giai đoạn biệt hoá cấu trúc của mảnh ghép: Ở giai đoạn này mảnh ghép trở nên đàn hồi hơn, cấu trúc gân biến đổi thành cấu trúc của dây chằng Song song với quá trình biến đổi về mô học thì những đặc tính cơ học của dây chằng mới cũng được hoàn thiện dần Giai đoạn này diễn ra rất chậm kéo dài

từ 48 tuần - 144 tuần (1 - 3 năm)

1.5.4 Một số biến chứng liên quanĐứt lại dây chằng chéo và/hoặc đứt dây

chằng đối bên

Khoảng 5,7% nhóm bệnh nhân được ghi nhận có tái đứt dây chằng chéo trong vòng 2 năm sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo, trong độ tuổi trung

bình là 22,6 đến 66,7 tuổi Tỷ lệ tái đứt mảnh ghép gân xương bánh chè đối bên sau phẫu thuật cao hơn nhóm sử dụng mảnh ghép gân cơ bán gân-cơ thon [67]

Sức mạnh gân tứ đầu và gân Hamstring giảm

Năm 1992, Rosenberg TD và cộng sự [43] nghiên cứu đánh giá chức năng bộ máy duỗi gối ở 10 bệnh nhân ngẫu nhiên sau tái tạo dây chằng chéo trước dùng gân bánh chè sau phẫu thuật 12 đến 24 tháng cho thấy sức duỗi gân tứ đầu giảm đi 18% so với chân lành Trên phim cắt lớp điện toán cho thấy diện tích cắt ngang của gân tứ đầu giảm rõ rệt

Các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan

1.6.1 Tình hình nghiên cứu vấn đề trên thế giới

- Nghiên cứu của Ma CB, Keifa E, Dunn W, Fu FH, Harner CD từ 1994 đến 2002 trên 536 bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo khớp gối bằng 4 dải gân Hamstring cho thấy kích thước trung bình của gân Hamstring ở nam lớn hơn nhiều so với nữ giới (8,1±0,8 và 7,5±0,6mm) Chiều cao và giới

sẽ là yếu tố tiên đoán cho đường kính của gân hơn là cân nặng và tuổi [37]

- Nghiên cứu của tác giả Boisvert MD và cộng sự năm 2011 trên 132 bệnh nhân tại Massachusetts về mối liên hệ giữa chỉ số nhân trắc học và đường kính gân Hamstring ở bệnh nhân tái tạo dây chằng chéo trước cho thấy nữ có kích thước gân nhỏ hơn nam, chiều cao có liên quan đến đường kính gân ở nữ

và BMI liên quan đến đường kính gân ở nam [25]

- Nghiên cứu trên 169 bệnh nhân ở Singapore của Sean Wei Loong Ho

và cộng sự năm 2016 về vai trò của thông số nhân trắc học trong việc dự đoán kích thước gân Hamstring 4 dải ở bệnh nhân tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối cho thấy mối tương quan ở nữ: Đường kính gân = 0,012 + 0,034*chiều cao + 0,026*Cân nặng (R2 = 0,358, p = 0,004); ở nam: đường kính gân = 5,130 + 0,012*chiều cao + 0,007*cân nặng (R2 = 0,086, p = 0,002) [34]

- Nghiên cứu của Muhammad Sakti và cộng sự năm 2019 về dự đoán kích thước gân Hamstring liên quan đến các yếu tố nhân trắc học cho thấy, giá trị trung bình cho chiều dài gân cơ thon (23, 17 ± 3,01cm), chiều dài gân cơ bán gân (24,93 ± 2,8 5cm) và gân Hamstring 4 sợi (7,36 ± 0,66mm) Chiều cao

và chiều dài tuyệt đối chi dưới tương quan với chiều dài gân cơ thon và đường kính chập đôi gân Hamstring, chu vi vòng đùi tương ứng với chiều dài gân cơ bán gân [39]

1.6.2 Tình hình nghiên cứu vấn đề ở Việt Nam

- Công trình nghiên cứu liên quan đến hiệu quả và kích thước gân chân ngỗng làm mảnh ghép như Hoàng Nguyễn Anh Tuấn (2016) trên 86 bệnh nhân phẫu thuật dùng mảnh ghép gân chân ngỗng, cho thấy đường kính mảnh ghép

4 dải là 6,9 ± 0,64mm (tương quan với chu vi vòng đùi và chu vi cẳng chân), chiều dài là 10,8 ± 0,9cm (tương quan với chiều dài xương đùi và chiều dài cằng chân) [19]

- Nghiên cứu trên 43 bệnh nhân của Phạm Phước Thọ (2019), cho thấy chiều dài mảnh ghép trung bình 4 dải (cm): nam (10,3 ± 0,56), nữ (9,25 ± 0,35); đường kính trung bình mảnh ghép 4 dải (mm): nam (7,21 ± 0,36), nữ (7 ± 0,61); Kết quả cũng cho thấy mối tương quan: ĐK 6 dải (mm) = 6,9431 + 0,0216 x

CN (kg); CD 6 dải (cm) = - 4,1815 + 6,8938 x CC (m) [14]

- Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về tương quan các chỉ số sinh trắc học nói trên và kích thước mảnh ghép 4 dải

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được phẫu thuật tái tạo đứt dây chằng chéo trước hoặc dây chằng chéo sau bằng mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ từ tháng 8 năm 2020 đến tháng 6 năm 2021.Tiêu chuẩn chọn

Độ tuổi từ 18 đến 60 tuổi

Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo lần đầu

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có chấn thương hay bệnh lý gây biến dạng, ngắn chi, rối loạn dinh dưỡng, ảnh hưởng đến kích thước gân

Các bệnh lý nền nặng nề như ung thư, suy giảm miễn dịch, suy kiệt, suy dinh dưỡng, viêm đa cơ, thoái hóa, bệnh lý miễn dịch, di truyền gây rối loạn dinh dưỡng chi, loạn dưỡng cơ…

Mảnh ghép bị đứt hay lấy không hết gân

Có bệnh lý thoái hóa nặng như thoái hóa khớp gối nặng, teo cơ nặng Gân bị dị dạng, bất thường khi bộc lộ, có thể do kỹ thuật hoặc do tình trạng chi thể của bệnh nhân

Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

Khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình – Thần kinh tại Bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ từ tháng 8 năm 2020 đến tháng 6 năm 2021

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Cỡ mẫu

d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn [19]

Z score tương ứng với mức ý nghĩa thống kê mong muốn, với độ tin cậy 90% (α = 0,2)

Theo nghiên cứu của Hoàng Nguyễn Anh Tuấn với d = 0,64mm [19], từ

đó chúng tôi tính được cỡ mẫu n = 36,4 Vậy chúng tôi chọn vào nghiên cứu tối thiểu 36 bệnh nhân Trên thực tế, chúng tôi thu thập được 37 mẫu

Phương pháp chọn mẫu

Chọn tất cả bệnh nhân đứt dây chằng chéo trước hoặc dây chằng chéo

sau thỏa điều kiện chọn mẫu và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ

Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung

- Tuổi: được tính theo ghi nhận trong thẻ bảo hiểm y tế hoặc chứng minh nhân dân, lấy tháng năm hiện tại trừ tháng năm sinh của bệnh nhân, phân thành bốn giá trị là 18 - 20 tuổi, 21-30 tuổi, 31-40 tuổi và trên 40 tuổi Cơ sở phân loại tuổi theo mức độ hoạt động thể lực và giai đoạn sống của người trưởng thành, theo tác giả Lê Mạnh Sơn (2015) [13] và Phạm Thị Bích Ngân về các giai đoạn trong độ tuổi người Việt Nam 2019 [10]

- Giới tính: là giới tính sinh học bệnh nhân, dựa theo đặc điểm cấu tạo sinh học của hệ thống sinh dục, gồm hai giá trị là nam và nữ

- Loại dây chằng đứt: là một trong hai dây chằng chính ở vùng gối với

tỷ lệ thường gặp nhất, đó là dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau [3]

2.2.4.2 Đặc điểm nhân trắc học và kích thước gân

- Cân nặng: là chỉ số cân nặng của bệnh nhân được ghi nhận qua cân, gồm bốn nhóm là dưới 40 kg, 40 – dưới 60 kg, 60 – dưới 80 kg, trên 80 kg Trên cơ sở với những bệnh nhân dưới 45 kg sẽ có đường kính mảnh ghép không

đủ tiêu chuẩn theo nghiên cứu của Xie, Phạm Phước Thọ…[14], [45] Nên lấy mốc 40 kg làm chuẩn giới hạn dưới Những bệnh nhân > 80 kg thường thừa cân, béo phì nên lấy chuẩn trên [10]

- Chiều cao: là chỉ số chiều cao được đo qua thước đo chiều cao, gồm ba nhóm là dưới 160 cm, 161 – dưới 170 cm, trên 170 cm Theo tác giả Phạm Thị Bích Ngân và cộng sự cho rằng chiều cao trung bình người Việt Nam vào khoảng 159,7 cm, trong đó nam cao trung bình 164,6 cm, nên lấy giới hạn trên

và dưới ở mốc 160 cm và 170 cm phù hợp với nhóm đối tượng nghiên cứu [10]

- Chỉ số khổi cơ thể (BMI): là tỷ số giữa cân nặng và bình phương chiều cao (tính bằng mét), được chia thành bốn nhóm là dưới 18,5, 18,5 – 22,9, 23 – 24,9, 25 – 29,9 và từ 30 trở lên, phân mức BMI theo phân loại của Hiệp hội Đái tháo đường các nước Châu Á (IDI & WPRO)

- Chiều dài xương đùi: được đo từ mấu chuyển lớn xương đùi đến khe khớp gối ngoài, gồm bốn nhóm dưới 30 cm, 30 – dưới 40 cm, 40 – dưới 50 cm

và từ 50 cm trở lên Phân loại và sử dụng thuật ngữ tương tự theo nghiên cứu của tác giả Hoàng Nguyễn Anh Tuấn [19]

- Chu vi vòng đùi: là chỉ số vòng đùi đo từ trên xương bánh chè 10 cm, gồm ba nhóm là dưới 40 cm, 40 – dưới 50 cm và trên 50 cm Phân loại tương

tự theo nghiên cứu của tác giả Hoàng Nguyễn Anh Tuấn [19]

2.2.4.3 Mối tương quan giữa kích thước gân và các chỉ số nhân trắc

a Đường kính mảnh ghép và đặc điểm nhân trắc

- Đường kính mảnh ghép là chỉ số đường kính lớn nhất của mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon đã xử lý được đo qua thước đo mảnh ghép, gồm bốn nhóm là dưới 6 mm, 6 – dưới 7 mm, 7 – dưới 8 mm và từ 8 mm trở lên

Phân loại tương tự theo nghiên cứu của tác giả Hoàng Nguyễn Anh Tuấn [19], Phạm Phước Thọ [14] Đa số các nghiên cứu đều cho rằng mảnh ghép có đường kính > 7 mm là đủ tiêu chuẩn

b Chiều dài mảnh ghép và đặc điểm nhân trắc

- Chiều dài mảnh ghép: là chiều dài của gân cơ bán gân và gân cơ thon

đã qua xử lý gân được đo qua thước đo mảnh ghép, gốm ba nhóm là 8 – 9 cm,

9 – 10 cm và trên 10 cm Phân loại tương tự theo nghiên cứu của tác giả Hoàng Nguyễn Anh Tuấn [19], Phạm Phước Thọ [14] Đa số các nghiên cứu đều cho

rằng mảnh ghép có chiều dài trên 8 cm là đủ tiêu chuẩn

c Công thức dự đoán kích thước mảnh ghép

- Công thức: là biểu thức theo hàm số hồi quy tuyến tính đơn giản một biến và đa biến, y = ax + b hoặc y = ax + by + c

- Phân tích hồi qui tuyến tích đơn giản là tìm sự liên hệ giữa 2 biến số liên tục: biến độc lập (biến dự đoán) trên trục hoành x với biến phụ thuộc (biến kết cục) trên trục tung y Sau đó vẽ một đường thẳng hồi qui và từ phương trình đường thẳng này ta có thể dự đoán được biến y (ví dụ: đường kính mảnh ghép) khi đã có x (ví dụ: cân nặng) Đề tài này thực hiện phép hồi quy tuyến tính đơn giản cho biến phụ thuộc là chiều dài mảnh ghép và đường kính mảnh ghép với các biến độc lập là cân nặng, chiều cao, BMI, chiều dài xương đùi, chu vi vòng đùi thông qua hai mức độ là đơn biến (một yếu tố ảnh hưởng) và đa biến (hai yếu tố ảnh hưởng)

- Phép hồi quy tuyến tính được thực hiện trên phần mềm SPSS theo nguyên tắc chuẩn của thống kê hồi quy tuyến tính đơn giản, bằng phương trình

y = ax + b (1) và y = ax + by + c (2)

- Đánh giá kết quả thông qua các bảng Model Summary, ANOVA, Coefficients, cụ thể như sau:

 Bảng Model Summary ghi nhận hệ số tương quan (r) và hệ số xác định (R2) của công thức

 Bảng ANOVA đánh giá tổng bình phương hồi quy, hệ số p (Sig.) trong SPSS

 Bảng Coefficients cho biết hệ số tương quan β trong SPSS – chính

là hệ số a trong công thức (1) và a, b trong công thức (2); điểm cắt tại trục tung B trong SPSS chính là hệ số b trong công thức (1) và

c trong công thức (2)

Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu

2.2.5.1 Quy trình thu thập số liệu

Bước 1: Dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán của những bệnh nhân đang được nhập viện điều trị nội trú tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ từ tháng 8 năm 2020 đến tháng 6 năm 2021 thỏa tiêu chuẩn chọn và tiêu chuẩn loại trừ của nhóm đối tượng nghiên cứu

Bước 2: Phỏng vấn trực tiếp bằng phiếu thu thập số liệu các mục

Trực tiếp thăm khám bệnh nhân đánh giá các yếu tố sau:

- Tuổi, giới, nghề nghiệp, lý do vào viện, ngày nhập viện

- Khớp gối bị chấn thương, thời gian bị chấn thương

- Triệu chứng cơ năng: đau, lỏng gối, hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương

- Triệu chứng thực thể: khám tổng trạng, khám cơ quan, khám các dấu hiệu Lachman, dấu hiệu test ngăn kéo trước, test ngăn kéo sau, dấu hiệu tràn dịch khớp gối

Đo cân nặng tại khu vực cân đo của phòng khám bằng cân số Bệnh nhân cởi bỏ tư trang, các vật dụng nặng, chỉ mặc quần áo bệnh nhân hoặc quần áo cá nhân Bệnh nhân đứng thẳng người, mắt nhìn thẳng, người thu thập số liệu đọc kết quả trên cân số, kết quả cân được tính bằng kg, trừ đi 0,5 kg nếu bệnh nhân còn mang tư trang, quần áo cá nhân

Đo chiều cao bệnh nhân bằng thước đo chiều cao tại phòng khám Bệnh nhân cở giày dép, nón, đứng thẳng sao cho gót, mông, bả vai và chẩm tì nhẹ vào thước đo, mắt nhìn thẳng, không cúi đầu người thu thập số lieu đọc kết quả trên thước đo, kết quả đo được tính bằng cm

Đo chiều dài xương đùi, chu vi vòng đùi tại bệnh phòng bằng thước dây chuyên dụng Bệnh nhân bộc lộ vùng đùi, nằm tại giường Người thu thập số liệu xác định các mốc giải phẫu như mấu chuyển lớn, khe khớp gối ngoài, lồi cầu xương đùi, gai chậu trước trên Sau đó đo chiều dài xương đùi và chu vi vòng đùi Kết quả đo được tính bằng cm

Bước 4: Thực hiện đo chiều dài mảnh ghép và đường kính mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân chập đôi trong quá trình phẫu thuật

Sau khi xử lý gân cơ bán gân và gân cơ thon, kết quả cho ra được 2 mảnh gân đã loại bỏ phần cơ bám và các thớ sợi dư thừa Tiến hành bện gân cơ bán gân và gân cơ thon thành một mảnh ghép, sau đó chập đôi mảnh ghép này, buộc

cố định hai đầu tận và tiến hành đo kích thước mảnh ghép

Đường kính mảnh ghép được đo qua thước đo kích thước gân, đo đường kính mảnh ghép lần lượt qua các lỗ trên thước đo đến khi lỗ vừa khít mảnh ghép thì dừng, đọc số đo trên lỗ đó chính là số đo đường kính mảnh ghép Đường kính mảnh ghép được tính bằng mm

Chiều dài mảnh ghép được đo qua thước đo kích thước gân hoặc thước

đo chiều dài kim loại Chiều dài mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi được giới hạn là chiều dài của 2 đầu tận đã buộc cố định mảnh ghép Chiều dài mảnh ghép được tính bằng cm

Bước 5: Ghi nhận kết quả, tính toán và xác định mối tương quan giữa các số liệu thu thập được

Sau khi có các số liệu, tiến hành nhập liệu vào phần mềm SPSS và thống kê,

mô tả các biến đúng định dạng Tiến hành tính toán và lập mối tương quan giữa các yếu tố chỉ số nhân trắc và kích thước mảnh ghép đo được

2.2.5.2 Dụng cụ thu thập số liệu

- Phiếu thu thập số liệu

- Hồ sơ bệnh án

- Thước đo chiều dài và đường kính mảnh ghép

- Thước dây, cân, thước đo chiều cao, máy tính

Phương pháp kiểm soát sai số

Bảng thiết kế thu thập số liệu để ghi nhận kết quả phải thống nhất

Để hạn chế sai sót trong việc đo lường các chỉ số: cùng một cân xác định

CN, cùng 1 thước đo CC, cùng 1 thước dây đo CDXĐ và CVVĐ

Trong quá trình phẫu thuật, thao tác lấy mẫu cùng 1 bác sĩ thực hiện, cách lấy và xử lý gân thực hiện cùng một kỹ thuật theo đúng quy trình lấy gân

cơ thon và gân cơ bán gân, mảnh ghép sau đó được đo cùng 1 loại thước đo chuyên dụng

Trong quá trình thu thập và xử lý số liệu, số liệu phải được mã hóa rõ ràng và sau khi thu thập, số liệu được kiểm tra lại

Thống nhất kỹ thuật lấy gân, xử lý gân

- Đường rạch da: Rạch da khoảng 2cm theo phương thẳng đứng, giữa mặt trong xương chày, bắt đầu từ điểm ngang lồi củ trước xương chày kéo xuống dưới

- Bộc lộ gân: Rạch gân cơ may dọc, đường rạch hoặc ở trên gân cơ thon hoặc ở giữa gân cơ thon và gân bán gân

- Dùng ngón tay và kéo Metzenbaum giải phóng gân lên trên hướng đến phần nối gân-cơ Các phần dính và các dải phụ phải được giải phóng hết

để thuận lợi cho việc đẩy dụng cụ tuốt gân

- Sau khi đã giải phóng hết các dải phụ và cân thì dùng dụng cụ tuốt gân

để tách gân khỏi phần cơ ở phía trên đùi Sử dụng loại dụng cụ tuốt gân hở có khe để luồn gân vào nên để nguyên chỗ bám tận của gân

- Dụng cụ tuốt gân phải được đẩy lên dọc theo hướng giải phẫu của gân: khi lấy gân cơ thon thì hướng lên phía mấu chuyển nhỏ, còn khi lấy gân bán gân thì hướng lên phía ụ ngồi Trong quá trình đẩy nếu gặp trở lực phải dừng lại rút bỏ dụng cụ tuốt gân ra và kiểm tra lại nếu còn dải phụ hoặc phần cân dính thì phải giải phóng hết rồi mới đặt lại dụng cụ tuốt gân tiếp Sau đó cắt chỗ bám gân cùng với một phần màng xương để tăng

độ dài của gân

- Gân lấy ra được làm sạch mô cơ bám trên gân, các đầu trên của gân được tỉa gọn Chập gân cơ bán gân và gân cơ thon làm một mảnh ghép duy nhất, sau đó chập đôi mảnh ghép, cố định hai đầu tận và đo kích thước mảnh ghép bằng thước đo kích thước gân

Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

- Số liệu sau khi thu thập cần được làm sạch trước khi phân tích, sử dụng phần mềm SPSS 18.0 để nhập và phân tích số liệu

- Số liệu được kiểm tra tính phân phối chuẩn bằng kiểm định test Sample K-S chạy trên phần SPSS 18.0

One Các biến định lượng sẽ được trình bày dưới dạng số trung bình (mean)

và độ lệch chuẩn (SD) trong trường hợp số liệu phân bố chuẩn và trình bày dưới dạng trung vị (median) trong trường hợp số liệu phân bố không chuẩn

- Hệ số tương quan r là là chỉ số thống kê đo lường mức độ mạnh yếu của mối quan hệ giữa hai biến số, trong nghiên cứu của chúng tôi, hệ số tương quan r được dùng làm hệ số chỉ cho mối tương quan của kích thước mảnh ghép với các yếu tố cân nặng, chiều cao, chiều dài xương đùi, chu vi vòng đùi, BMI

- Hệ số này được tính trên hệ thống phần mềm SPSS qua tab Analyze/ Correlate Giá trị của hệ số tương quan phụ thuộc vào giá trị tuyệt đối của hệ

số tính được và mức độ ý nghĩa thống kê thông qua chỉ số p

- Hệ số tương quan có giá trị từ -1.0 đến 1.0 Kết quả được tính ra lớn hơn 1.0 hoặc nhỏ hơn -1 có nghĩa là có lỗi trong phép đo tương quan

- Hệ số tương quan có giá trị âm cho thấy hai biến có mối quan hệ nghịch biến hoặc tương quan âm (nghịch biến tuyệt đối khi giá trị bằng -1)

- Hệ số tương quan có giá trị dương cho thấy mối quan hệ đồng biến hoặc tương quan dương (đồng biến tuyệt đối khi giá trị bằng 1)

- Tương quan bằng 0 cho hai biến độc lập với nhau

- Có nhiều loại hệ số tương quan, nhưng loại phổ biến nhất là tương quan Pearson Chỉ số này đo lường sức mạnh và mối quan hệ tuyến tính giữa hai biến Nó không thể đo lường các mối quan hệ phi tuyến giữa hai biến và không thể phân biệt giữa các biến phụ thuộc và biến độc lập

Trong đó:

ρxy: Hệ số tương quan Pearson (r)

Cov(x, y): Hiệp phương sai của biến x và y