Đánh giá kết quả điều trị niêm mạc nướu tăng sắc tố bằng laser co2 tại bệnh viện trường đại học y dược cần thơ năm 2019 2021 ths trần huỳnh trung; cộng sự pgs ts trương nhựt khuê, t

hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị niêm mạc nướu tăng sắc tố bằng laser co2tại bệnh viện Trường Đại học Y dược Cần Thơ năm 2019-2021” với các mục tiêu cụ thể: - Xác định mức độ niêm

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NĂM 2019-2021

THS.BS TRẦN HUỲNH TRUNG

Cần Thơ – Năm 2021

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NĂM 2019-2021

PGS.TS NGUYẾN VĂN LÂM THS.BS TRẦN HUỲNH TRUNG

CÁN BỘ PHỐI HỢP: PGS.TS.BS TRƯƠNG NHỰT KHUÊ

THS.BS BÙI THỊ NGỌC MẪN

Cần Thơ – Năm 2021

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công

bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Người thực hiện

Trần Huỳnh Trung

1.2 Các phương pháp đánh giá nướu tăng sắc tố 5

1.3 Các phương pháp loại bỏ nướu tăng sắc tố 8

1.3.2 Phương pháp mài bằng mũi khoan kim cương 9

1.4.1 Một số laser thường dùng trong nha khoa 15

1.5.1 Nghiên cứu thế giới 17

1.5.2 Nghiên cứu trong nước 17

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 2.1.1 Mẫu nghiên cứu 18

2.1.2 Tiêu chí chọn mẫu 18

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu: 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18

2.2.2 Cỡ mẫu 18

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 19

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 19 2.2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 20 2.2.6 Kỹ thuật hạn chế sai số 25 2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu 25 2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 26 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm tăng sắc tố melanin nướu 27

3.2 Đánh giá kết quả sau điều trị tăng sắc tố melanin 33 Chương 4 BÀN LUẬN 38 4.1 Đặc điểm tăng sắc tố melanin nướu 38

4.2 Đánh giá kết quả điều trị 39

KẾT LUẬN 48

KIẾN NGHỊ 49

Phụ lục

Phụ lục 1 Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu

Phụ lục 2 Phiếu đặc điểm lâm sàng tăng sắc tố nướu

Phụ lục 3 Phiếu đánh giá kết quả sau điều trị

Phụ lục 4 Danh sách đối tượng nghiên cứu

Phần 1 TÓM TẮT ĐỀ TÀI

tố da Ở người da trắng không ghi nhận có nướu tăng sắc tố trong khi người

da màu có tỉ lệ nướu tăng sắc tố cao Tỷ lệ nướu tăng sắc tố melanin chiếm khoảng 0-89% trong quần thể khác nhau có liên quan đến yếu tố dân tộc và thói quen hút thuốc [13] Yếu tố di truyền và sự xuất hiện của nướu tăng sắc tố được ghi nhận có mối liên quan với nhau [7]

Thẩm mỹ nụ cười có liên quan đến răng, môi và đặc biệt là màu sắc mô nướu Một nụ cười đẹp phải đảm bảo mô nướu hồng hào mỗi khi cười Một nụ cười lộ nướu quá mức kèm theo màu sắc nướu không được thẩm mỹ hay còn gọi là nụ cười nướu đen (black - gummy smile) sẽ đem lại sự thiếu tự tin trong giao tiếp, đặc biệt là ở những người có ý nghĩ rằng ngoại hình có vai trò quan trọng ảnh hưởng đến sự thành công trong cuộc sống [9]

Loại bỏ sắc tố ở nướu là một phương pháp điều trị để loại bỏ sự tăng sắc tố melanin của nướu và các phương pháp khác nhau đã được sử dụng cho thủ thuật này với các mức độ thành công khác nhau bao gồm sử dụng bằng dao mổ [3], mũi khoan [22], điện phẫu thuật [16], phẫu thuật lạnh [7], ghép mô nướu [28], laser co2 [2], [21], laser đi-ốt [30], laser Er, Cr: YSGG [16] Các phương pháp trên đem lại kết quả điều trị khả quan về sự hài lòng màu sắc nướu sau điều trị, trong điều kiện thiết bị đang có ở khoa Răng hàm mặt, chúng tôi tiến hành thực

hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị niêm mạc nướu tăng sắc tố bằng laser co2tại bệnh viện Trường Đại học Y dược Cần Thơ năm 2019-2021” với các mục tiêu cụ thể:

- Xác định mức độ niêm mạc nướu tăng sắc tố nướu trên bệnh nhân có niêm mạc nướu tăng sắc tố tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Đánh giá kết quả điều trị niêm mạc nướu tăng sắc tố bằng laser co2 tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2019-2021

II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Mẫu nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán tăng sắc tố nướu từ độ 1 đến

độ 3, có đủ 10 răng ở hàm trên và hàm dưới từ răng cối nhỏ thứ nhất đến răng cối nhỏ thứ hai

- Địa điểm và thời gian nghiên cứu: khu điều trị răng hàm mặt 1 và 2, Bệnh

viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

- Tiêu chí chọn mẫu: bệnh nhân có nướu tăng sắc tố độ I trở lên theo DOPI

- Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có tiền sử bệnh toàn thân liên quan đến tăng sắc tố bệnh lý Bệnh nhân đã từng điều trị niêm mạc nướu tăng sắc tố trước đó Bệnh nhân bị viêm nha chu chưa điều trị khỏi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Can thiệp lâm sàng không có nhóm chứng

- Kỹ thuật chọn mẫu: Trong nghiên cứu này chỉ lựa chọn 1 hàm điều trị hoặc hàm trên hoặc hàm dưới lần lượt theo thứ tự cho đến hết mẫu

- Cỡ mẫu: 38 bệnh nhân đến khám và điều trị tại khu khám và điều trị răng hàm mặt 1 và 2, Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ

- Phương tiện nghiên cứu:

+ Nhóm nghiên cứu: Gồm bác sỹ điều trị là nghiên cứu viên chính, cộng tác viên là bác sỹ nội trú và sinh viên răng hàm mặt

+ Dụng cụ và máy laser khám và đánh giá điều trị: bộ đồ khám, thuốc tê nha khoa, cây đo túi nha chu, máy chụp ảnh, máy laser và kính bảo vệ mắt

+ Phiếu thu thập thông tin, đồng ý tham gia nghiên cứu

- Biến số nghiên cứu: tuổi, giới, biến số vô cảm, đau, lành thương, màu sắc

nướu, mức độ hài lòng

2.3 Phương pháp xử lý số liệu SPSS 20

III Kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị niêm mạc nướu tăng sắc tố bằng laser co2 tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2019-2021” ghi nhận được các kết quả như sau:

Mẫu nghiên cứu: Tổng số 38 đối tượng nghiên cứu có 19 nam và 19 nữ trong đó tuổi trung bình các đối tương nghiên cứu là 22,75 tuổi, lớn tuổi nhất

là 37, nhỏ tuổi nhất là 15 tuổi Nghiên cứu đã ghi nhận các kết quả sau:

- Vị trí nướu nhiễm sắc theo phân loại của Ponnaiyan: Nghiên cứu ghi nhận được 3 nhóm vị trí có nhiễm sắc melanin nướu theo phân loại của Ponnaiyan đó là: nhóm chỉ nhiễm sắc ở nướu dính (loại 1 theo Ponnaiyan) chiếm 36,8%; nhóm nhiễm sắc ở nướu dính và gai nướu (loại 2 theo Ponnaiyan) chiếm 26,4%; nhóm nhiễm sắc ở cả nướu dính, nướu viền và gai nướu (loại 3 theo Ponnaiyan) chiếm 36,8%

- Đánh giá hình thái nướu nhiễm sắc: Nghiên cứu ghi nhận được tất cả các nhóm hình thái nhiễm sắc theo Hedin Trong các trường hợp có nhiễm sắc thì nhóm nhiễm sắc tạo thành một dãy dài liên tục chiếm tỉ lệ cao nhất Cụ thể: Có

5 đối tượng tăng sắc tố ở 1 hoặc 2 đơn vị sắc tố đơn độc, không hình thành dãy liên tục chiếm 13,2% Có 2 đối tượng tăng sắc tố hơn 3 đơn vị sắc tố, không hình thành dãy liên tục chiếm 5,3% Có 9 đối tượng nhiễm sắc thành 1 dãy ngắn không liên tục chiếm 23,7% Có 22 đối tượng nhiễm sắc thành 1 dãy liên tục chiếm 57,9%

Đánh giá kết quả điều trị niêm mạc nướu tăng sắc tố bằng laser co2:

- Đánh giá vô cảm (gây tê), chảy máu, sưng sau điều trị: 38 trường hợp trong

nghiên cứu này chỉ cần tê xịt không cần gây tê tiêm Trong 38 trường hợp thi ghi nhận được 8 trường hợp không đau ngay và sau 1 ngày điều trị, 22 trường hợp đau rất nhẹ hầu như không cảm nhận được đau, 6 trường hợp đau nhẹ, 1 trường hợp đau lưu ý và đau vừa Sau 1 tuần điều trị có 1 trường hợp còn đau rất nhẹ sau 1 tuần điều trị Còn lại không có vấn đề về đau

- Kết quả đánh giá lành thương: cho thấy 1 ngày sau điều trị chỉ biểu mô hóa một phần trong 38 trường hợp, 1 tuần sau điều trị cho kết quả lành thương hoàn toàn

- Đánh giá sắc tố nướu theo chỉ số sắc tố miệng của Dummett viết tắt là chỉ số DOPI (Dummett oral pigmentation index) sau điều trị: Trong 8 trường hợp DOPI độ 1 sau khi điều trị cho kết quả 1 trường hợp vẫn còn DOPI độ 1 xuất hiện lúc 1 tuần, 4 tuần và 12 tuần sau điều trị chiếm tỷ lệ 12,5%, 7 trường hợp còn lại cho kết quả độ 0 chiếm tỷ lệ 87,5% Trong 13 trường hợp DOPI độ 2 có

3 trường hợp DOPI độ 1 xuất hiện sau 1 tuần, 4 tuần, 12 tuần, chiếm tỷ lệ 23,1%, 10 trường hợp còn lại độ 0 chiếm tỷ 76,9% Trong 17 trường hợp độ 3 sau điều trị có 3 trường hợp DOPI độ 1 vào 1 ngày, 13 trường hợp vào 1 tuần,

4 tuần, 12 tuần, sau điều trị chiếm tỷ lệ 76%, 3 trường hợp còn lại độ 0 chiếm

tỷ lệ 24%

IV Kết luận

-Mức độ niêm mạc nướu tăng sắc tố, vị trí nướu nhiễm sắc, nhóm chỉ nhiễm sắc ở nướu dính và nhóm nhiễm sắc ở cả nướu dính, nướu viền và gai nướu chiếm tỷ lệ 36,8% Về hình thái nướu nhiễm sắc, trong các trường hợp có nhiễm sắc thì nhóm nhiễm sắc tạo thành một dãy dài liên tục chiếm tỉ lệ cao nhất

57,9%

-Đánh giá kết quả điều trị niêm mạc nướu tăng sắc tố bằng laser co2, đánh giá

vô cảm (gây tê), chảy máu, sưng sau điều trị, có 38 trường hợp trong nghiên cứu này chỉ cần tê xịt không cần gây tê tiêm Không có vấn đề về đau Đánh giá lành thương, cho thấy 1 ngày sau điều trị chỉ biểu mô hóa một phần trong

38 trường hợp, 1 tuần sau điều trị cho kết quả lành thương hoàn toàn Đánh giá sắc tố nướu theo chỉ số DOPI sau phẫu thuật, cho kết quả độ 0 chiếm tỷ lệ 87,5% DOPI độ 2 sau điều trị độ 0 chiếm tỷ 76,9% Độ 3 sau điều trị độ 0 chiếm tỷ lệ 24%

- Mức độ hài lòng sau điều trị, chiếm 100% bao gồm 98% hài lòng và 2% rất

hài lòng sau điều trị

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Tỉ lệ tăng sắc tố melanin nướu theo vị trí 28 Bảng 3.2 Tỉ lệ tăng sắc tố melanin nướu theo hình thái 30

Bảng 4.2 So sánh hình thái tăng sắc tố nướu 39

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân độ nướu tăng sắc tố theo DOPI 27

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.5 Điều trị nướu tăng sắc tố bằng mũi khoan 10 Hình 1.6 Điều trị nướu tăng sắc tố bằng phẫu thuật điện 11 Hình 1.7 Điều trị nướu tăng sắc tố bằng phẫu thuật lạnh 12 Hình 1.8 Điều trị tăng sắc tố nướu bằng ghép mô nướu 13

Hình 2.2 Thông sô máy laser co2 và kính bảo vệ mắt 21

Hình 2.5 Máy laser co2 Millennium Ultra UP – Hàn Quốc 22

Hình 4.4 Vị trí gai nướu và nướu viền khó khăn khi chiếu laser 43

Phần 2 TOÀN VĂN CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nụ cười đẹp phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó sức khỏe, tình trang xuất hiện của mô nướu là một thành phần quan trọng Màu sắc nướu phụ thuộc vào số lượng và kích thước của mạch máu, độ dày biểu mô, mức độ keratin hóa

và sắc tố trong biểu mô nướu (melanin, carotene, giảm huyết sắc tố và huyết sắc tố) Lượng lớn hạt melanin được tìm thấy ở người Châu Phi và Đông

oxy-Á Tuy nhiên, nướu tăng sắc tố có thể xảy ra ở mọi dân tộc Màu sắc của nướu

là khác nhau giữa các cá nhân khác nhau và nó được cho là có liên quan đến sắc tố da Ở người da trắng không ghi nhận có nướu tăng sắc tố trong khi người da màu có tỉ lệ nướu tăng sắc tố cao Tỷ lệ nướu tăng sắc tố melanin chiếm khoảng 0-89% trong quần thể khác nhau có liên quan đến yếu tố dân tộc

và thói quen hút thuốc [13] Yếu tố di truyền và sự xuất hiện của nướu tăng sắc

tố được ghi nhận có mối liên quan với nhau [7]

Thẩm mỹ nụ cười có liên quan đến răng, môi và đặc biệt là màu sắc mô nướu Một nụ cười đẹp phải đảm bảo mô nướu hồng hào mỗi khi cười Một nụ cười lộ nướu quá mức kèm theo màu sắc nướu không được thẩm mỹ hay còn gọi là nụ cười nướu đen (black - gummy smile) sẽ đem lại sự thiếu tự tin trong giao tiếp, đặc biệt là ở những người có ý nghĩ rằng ngoại hình có vai trò quan trọng ảnh hưởng đến sự thành công trong cuộc sống [9]

Loại bỏ sắc tố ở nướu là một phương pháp điều trị để loại bỏ sự tăng sắc tố melanin của nướu và các phương pháp khác nhau đã được sử dụng cho thủ thuật này với các mức độ thành công khác nhau bao gồm sử dụng bằng dao mổ [3], mũi khoan [22], điện phẫu thuật [16], phẫu thuật lạnh [7], ghép mô nướu [28], laser co2 [2], [17], [21], laser đi-ốt [30], laser Er, Cr: YSGG [16] Các phương pháp trên đem lại kết quả điều trị khả quan về sự hài lòng màu sắc nướu sau điều trị, trong điều kiện thiết bị đang có ở khoa Răng hàm mặt, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị niêm mạc nướu tăng sắc tố

bằng laser co2 tại bệnh viện Trường Đại học Y dược Cần Thơ năm 2019-2021” với các mục tiêu cụ thể:

1 Xác định mức độ tăng sắc tố nướu theo vị trí và hình thái trên bệnh nhân đến khám và điều trị tại khu khám và điều trị răng hàm 1 và 2, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

2 Đánh giá vô cảm, chảy máu, sưng, đau, lành thương, sắc tố nướu và mức

độ hài lòng sau điều trị tăng sắc tố nướu bằng laser co2 tại khu khám và điều trị răng hàm 1 và 2, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thuật ngữ

1.1.1 Giải phẫu mô niêm mạc nướu

Về mặt lâm sàng, nướu gồm có biểu mô – liên kết tạo thành một dải niêm mạc nhai bao quanh các răng Nướu che phủ mào ổ răng, vách ngăn xương vùng kẽ răng, cho đến tận đường nối nướu – niêm mạc ở mặt ngoài cũng như mặt trong Mô nướu gồm các phần [12]

- Nướu rời (nướu tự do) khu trú xung quanh răng kể cả vùng kẽ răng và gai nướu Phía mặt ngoài và mặt trong, nướu rời đi từ đỉnh viền nướu về phía chóp cho đến rãnh gọi là rãnh nướu, tương ứng với vị trí đường nối men – xê măng

- Nướu dính có giới hạn về phía thân răng là rãnh nướu và về phía chóp ở mặt ngoài là đường nối nướu – niêm mạc Phía khẩu cái, nướu là phần tiếp nối của niêm mạc khẩu cái cứng Trên bề mặt nướu dính có biểu hiện lấm tấm hạt

da cam, quan sát được ở 40% người trưởng thành có nướu lành mạnh Màu sắc sinh lý bình thường của nướu là màu hồng san hô hoặc màu hồng cá hồi, với các biến đổi sinh lý của sắc tố melanin

- Gai nướu có hình dạng tùy thuộc vào vùng tiếp xúc ở giữa các răng, bề rộng mặt bên các răng và đường tiếp nối men – xê măng

Hình 1.1 Giải phẫu mô nướu Nguồn: B M Bhusari, 2015 [6]

- Kiểu hình mô nướu: được phân ra làm 2 loại dày và mỏng với các phương pháp đánh giá như: nhìn, dung thước bấm đo sau khi giảm căng mô nướu (Tension free caliper-TFC), dùng cây đo túi và đầu mũi cạo vôi siêu âm đưa vào trong khe nướu, chụp xuang cắt lớp [13]

- Mô nướu có liên quan đến nụ cười: Từ bờ nướu viền đến phần thấp nhất

bờ mô trên khi cười tối đa sẽ cho loại được loại đường cười khi đó được phân loại thành 4 loại đường cười (thấp, trung bình, cao, rất cao)

Hình 1.2 Độ dày mô nướu

Mô nướu mỏng Mô nướu dày Nguồn: B M Bhusari, 2015 [6]

1.1.2 Nướu tăng sắc tố

Nướu tăng sắc tố là tình trạng sắc tố ở niêm mạc miệng vượt quá mức độ bình thường Melanin có màu nâu, là sắc tố tự nhiên phổ biến nhất góp phần vào sắc tố nội sinh của nướu và được sản xuất bởi các tế bào melanocytes trong lớp tế bào cơ bản và siêu cơ bản của biểu mô nướu [2] Nướu là mô chứa sắc

tố nhiều nhất của khoang miệng

Tăng sắc tố melanin có thể có vai trò bảo vệ, chống lại tiến trình viêm nướu[14] Melanin là sắc tố nội sinh phổ biến nhất Nó là một sắc tố màu nâu

có nguồn gốc nonhemoglobin được sản xuất bởi melanocytes và cũng là một cationchelator mạnh mẽ Melanocytes là các tế bào đuôi gai có nguồn gốc thần kinh Chúng hoạt động độc lập với các tế bào biểu mô xung quanh và hoạt động

như tuyến ngoại bào đơn bào, chuyển tyrosine thành melanoprotein (melanin), được chuyển đến tế bào keratinocytes bằng melanosome Do đó, melanin được lắng đọng trong lớp cơ bản của biểu mô miệng Nướu tăng sắc tốmelanin xuất hiện dưới dạng tăng sắc tố lan tỏa, màu tím sậm hay dưới dạng các vết nâu hay màu hạt dẻ, dạng một đường viền không đều Ở những người hút thuốc, tăng sắc tố dạng melanin có thể xuất hiện nhưng có thể biến mất khi ngưng hút thuốc [15]

1.1.3 Loại bỏ nướu tăng sắc tố

Loại bỏ nướu tăng sắc tố là một thủ thuật phẫu thuật thẩm mỹ nha chu, theo

đó, tăng sắc tố nướu được loại bỏ hoặc làm giảm bớt đi bằng các kỹ thuật khác nhau Chỉ định đầu tiên và tiên quyết của phẫu thuật này là bệnh nhân có nhu cầu cải thiện thẩm mỹ Các kỹ thuật loại bỏ sắc tố ở nướu khác nhau đã được

sử dụng và cho kết quả gần như đáng kể [7]

1.2 Các phương pháp đánh giá nướu tăng sắc tố

- Sắc tố melanin ở nướu được đánh giá bằng các bức ảnh chụp miệng, được sao chép trên màn hình máy tính Những bản sao này thể hiện kích thước tương

tự như miệng thực tế Sắc tố màu nâu hoặc đen ở nướu được phân loại theo mức độ của đơn vị sắc tố ở vùng răng trước Sắc tố nướu được phân loại theo mức độ của sắc tố melanin:

0: Không có sắc tố

1: Đơn vị sắc tố xuất hiện ở nướu nhú mà không hình thành dải băng liên tục

2: Có sự hình thành ít nhất 1 dải sắc tố kéo dài gồm 2 đốm melanin trở lên

- Đánh giá dựa trên 3 yếu tố: nguyên nhân, sự phân bố, mức độ nghiêm trọng

Chỉ số DOPI (Dummett CO, 1964): được dùng phổ biến do đơn giản và dễ

sử dụng bao gồm:

+ Không có sắc tố trên lâm sàng (nướu màu hồng)

+ Nướu tăng sắc tố nhẹ (màu nâu nhạt)

+ Nướu tăng sắc tố trung bình (màu nâu trung bình hoặc màu hồng nâu) + Nướu tăng sắc tố nặng (màu nâu đậm hoặc đen hơi xanh)

- Chỉ số melanin phân loại như sau:

+ Một hoặc nhiều dải băng sắc tố liên tục ngắn

+ Một dải băng liên tục bao gồm toàn bộ khu vực giữa các răng nanh

- Takashi và cộng sự đã đề xuất một chỉ số khác để đo sắc tố melanin ở nướu [16]:

+ Điểm 1: Các đốm màu từ nâu đến đen hoặc sắc tố

+ Điểm 2: Các mảng màu nâu đến đen nhưng không khuếch tán sắc tố

+ Điểm 3: Có sự khuếch tán sắc tố từ nâu sang đen ở nướu viền và nướu dính

Hình 1.3 Đánh giá sắc tố melanin ở nướu

Nguồn: T Hanioka, 2005 [11]

- Phân loại theo nướu tăng sắc tố [15]

I Nướu màu hồng san hô

II Các đốm / khu vực riêng biệt của các sắc tố melanin nướu không liên quan đến cả ba phần của nướu, đó là, nướu dính, nướu viền và gai nướu

III Đơn vị sắc tố melanin cục bộ liên quan đến cả ba phần của nướu, đó là, nướu dính, nướu viền, gai nướu

IV Sắc tố lan tỏa nhiều bao gồm cả ba phần của nướu, đó là, nướu gắn liền,

tự do và nhú

V Thuốc lá liên quan đến sắc tố như người hút hoặc nhai thuốc lá

VI Sắc tố nướu do sắc tố ngoại sinh như nhiễm amalgme, hình xăm nướu mang tình văn hóa, sử dụng các thực phẩm có màu thường xuyên như trầu cau,

nhai kẹo cao su, chì, thủy ngân, bạc, thạch anh, bismuth, than chì, ghép tạng,

sử dụng thuốc toàn thân, không rõ nguyên nhân

VII Sắc tố nướu do sắc tố nội sinh: Bilirubin Sản phẩm phân hủy máu: bầm máu, đốm xuất huyết Bệnh huyết sắc tố Hemosiderin

VIII Tăng sắc tố nướu do thuốc ACTH Thuốc chống sốt rét Tác nhân hóa trị liệu-busulfan và doxorubicin Thuốc tránh thai Minocycline Phenothiazines

XI Tăng sắc tố nướu liên quan đến các bệnh hệ thống Bệnh lí Addison Hội chứng Albright Bệnh hắc tố cơ bản với không tự chủ Beta thalassemia Chữa lành vết thương niêm mạc-lichen planus, Pemphigus, Pemphigoid Di truyền xuất huyết telangiectasia Bệnh melanosis liên quan đến HIV U xơ thần kinh Peutz-Jeghers, các hội chứng hamartoma gia đình khác Bệnh u hạt/ biểu

mô hạt

X Các tổn thương lành tính và ác tính liên quan đến nướu U ác tính tế bào mạch U máu Ung thu Kaposi Khối u ác tính Nốt ruồi Dát sắc tố

1.3 Các phương pháp loại bỏ nướu tăng sắc tố

1.3.1 Kỹ thuật phẫu thuật bằng dao mổ

Trong kỹ thuật này, biểu mô nướu tăng sắc tố cùng với một lớp mô liên kết bên dưới được phẫu thuật cắt bỏ bằng cách tách biểu mô bằng lưỡi dao Cần chú ý không để sót lại bất kỳ sắc tố nào ở vùng phẫu thuật

Phương pháp sử dụng dao mổ là một trong những kỹ thuật có ưu điểm về kinh tế nhất và cũng không yêu cầu thiết bị quá nhiều [19] Phương pháp này rất được khuyến khích trong việc trường hợp có các hạn chế về thiết bị, có thể không thường xuyên có sẵn trong các phòng khám Hơn nữa, có nghiên cứu ghi nhận rằng thời gian chữa lành vết thương dao mổ nhanh hơn các kỹ thuật khác.Tuy nhiên, phẫu thuật bằng dao mổ gây chảy máu trong và sau khi làm thủ thuật và cần phải che chỗ phẫu thuật bằng băng nha chu trong 7 đến 10

ngày Mặc dù các kết quả ban đầu có sự giảm sắc tố rõ ràng, nhưng việc tái tăng sắc tốcó thể xảy ra Quá trình này có thể được giải thích do trong thực tế, các

tế bào melanocytes hoạt động từ các mô sắc tố lân cận di chuyển đến các khu vực đã phẫu thuật [19]

Hình 1.4 Điều trị nướu tăng sắc tố bằng dao mổ

Nguồn: T Hanioka, 2005 [11]

1.3.2 Phương pháp mài bằng mũi khoan kim cương

Trong kỹ thuật này, một mũi khoan đầu kim cương tròn kích cỡ trung bình được sử dụng ở tốc độ cao để tách lớp biểu mô Quá trình này cần 45 phút đến

1 giờ để hoàn thành Đây là phương pháp tương đối đơn giản, an toàn và dễ thực hiện Đặc biệt, nó ít gây ra sự khó chịu hơn và được bệnh nhân chấp nhận

về mặt thẩm mỹ Ngoài ra, kỹ thuật này không yêu cầu bất kỳ thiết bị tinh vi nào và do đó, nó đạt hiệu quả kinh tế

Tuy nhiên, phương pháp mài bằng mũi khoan kim cương có khó khăn trong việc kiểm soát độ sâu của quá trình loại bỏ biểu mô Hơn nữa, chảy máu và đau sau phẫu thuật cần được lường trước

Hình 1.5 Điều trị nướu tăng sắc tố bằng mũi khoan

Nguồn: D Nagpal, 2010 [22]

1.3.3 Phẫu thuật điện

Phẫu thuật điện là việc sử dụng năng lượng điện tần số cao trong dải tần số truyền vô tuyến, được đặt trực tiếp vào mô để tạo ra các hiệu ứng mô học Khi dòng điện đi qua, điện trở của dòng điện đi qua mô tạo ra nhiệt, làm sôi nước ở

mô, tạo ra hơi nước, dẫn đến cắt hoặc đông máu mô [20]

Có nghiên cứu ghi nhận rằng phương pháp này kiểm soát xuất huyết, cho phép tạo đường viền bao quanh mô đầy đủ, ít khó chịu hơn cho bệnh nhân, ít hình thành sẹo và thời gian phẫu thuật ít hơn [21]

Phẫu thuật điện đòi hỏi sự hiểu biết, có chuyên môn hơn phẫu thuật bằng dao mổ Tác dụng kéo dài hoặc lặp đi lặp lại của dòng điện vào mô gây ra sự tích tụ nhiệt và phá hủy mô không mong muốn Nên tránh tiếp xúc với xương quanh răng hoặc xương ổ răng và răng còn tủy sống

Hình 1.6 Điều trị nướu tăng sắc tố bằng phẫu thuật điện

Nguồn: M Kaushik, 2013 [16]

1.3.4 Phẫu thuật lạnh

Trong phẫu thuật lạnh, nướu bị đóng băng với các vật liệu khác nhau như nitơ lỏng Kỹ thuật này dựa trên sự đóng băng nhanh chóng của nước và tan chảy chậm liên tục, dẫn đến suy thoái mô Liệu pháp áp lạnh có một số tác động trực tiếp bao gồm mất nước tế bào, ức chế enzyme, biến tính protein và chết tế bào do sốc nhiệt Nó cũng có một số tác động gián tiếp như thay đổi mạch máu

và đáp ứng miễn dịch của mô, dẫn đến chết tế bào (A.R.S Shirazi, 2010) Về

ưu điểm của phương pháp này, kỹ thuật này dễ dàng và tốn ít thời gian, không cần gây mê hay khâu vết thương, và cuối cùng nó không gây chảy máu hay sẹo [17]

Tuy nhiên, sau phẫu thuật lạnh có sự sưng đáng kể, và nó cũng đi kèm với nguy cơ phá hủy mô mềm Kiểm soát độ sâu là một khó khăn và thời gian đóng băng tối ưu không rõ ràng, trong khi đó sự đóng băng kéo dài làm tăng sự phá hủy mô [22]

1.3.5 Phẫu thuật bằng phóng xạ

Phẫu thuật phóng xạ mô tả hình thức phẫu thuật điện tiên tiến nhất Đó là loại bỏ các mô mềm với sự trợ giúp của năng lượng tần số vô tuyến Năng lượng điện từ này hoạt động giữa các tần số từ 3.0 MHz (MHz) đến 4.0 MHz, với 4.0

MHz là tần số tối ưu Ưu điểm chính của phẫu thuật phóng xạ ở khả năng tạo

ra sự đông máu ở khu vực phẫu thuật thường bị chảy máu nhiều Ngoài ra, một

số nghiên cứu báo cáo tổn thương nhiệt ít hơn và chữa bệnh nhanh hơn với công nghệ sóng vô tuyến 4 MHz trên dao mổ, nhược điểm chính của phương pháp này là nó đòi hỏi ít nhất hai lần ngồi để hoàn thành trong vòng 2 tuần điều trị [19]

1.3.6 Các tác nhân hóa học

Khi 90% phenol kết hợp với 95% cồn được ghi nhận là có hại cho các mô miệng mềm dẫn đến hoại tử mô và đau Hỗn hợp này dùng để đốt cháy vùng nướu tăng sắc tố bằng cách phá hủy mô ở dưới lớp đáy của màng nhầy [8]

Hình 1.7 Phương pháp loại bỏ nướu tăng sắc tố bằng phẫu thuật lạnh

Nguồn: Y H Lin, 2014 [21]

1.3.7 Ghép nướu rời

Ghép nướu rời được sử dụng để mở rộng vùng nướu dính và che phủ chân răng[20] Phương pháp này được mô tả bởi Kumar và cộng sự, 2012 để điều trị tăng sắc tố melanin sinh lý nghiêm trọng cần phải thay thế bằng một mảnh mô

nướu rời không có sắc tố Kết quả của phẫu thuật này không ghi nhận về sự thay thế sau 4,5 năm Trong số 10 bệnh nhân được điều trị chỉ có 1 bệnh nhân cho thấy sự thay đổi sau 1 năm [17]

Bên cạnh đó, kỹ thuật này là một thủ thuật khá xâm lấn và có nhược điểm

là cần người hiến, sự khó chịu và màu mô kém phù hợp với người nhận

1.3.8 Ghép mảnh da không tế bào nhân tạo

Sau khi gây tê tại chỗ, hai vết rạch dọc được thực hiện trên mô không có sắc tố ở phía gần và xa của vùng tăng sắc tố bằng cách sử dụng lưỡi dao mổ số

15 Một vết rạch hình chữ nhật nằm ngang để tạo vạt dày bán phần có chứa vùng tăng sắc tố và vạt tương ứng phải được cắt bỏ Mảnh ghép nên được chuẩn

bị và cắt tỉa để phù hợp với vị trí người nhận và được nối với nướu dính bằng chỉ khâu [8]

Phương pháp này được sử dụng thành công trong việc loại bỏ hoặc giảm nhiều sắc tố melanin nướu và hiệu quả hơn so với mài biểu mô sau 12 tháng

Hình 1.8 Điều trị tăng sắc tố nướu bằng ghép mô nướu

Nguồn: F Pontes, 2006 [28]

1.3.9 Laser:

Phẫu thuật bằng laser để giảm sắc tố nướu đã được công nhận là một trong những kỹ thuật hiệu quả, dễ chịu và đáng tin cậy Nó thường loại bỏ toàn bộ vùng tăng sắc tố và không yêu cầu can thiệp ở nha chu Ghi nhận có sự giảm đau và khó chịu do sự hình thành của coagulum protein Thực hiện trong phẫu trường sạch và khô, có kết quả ổn định Ánh sáng laser cũng có thể bịt kín các đầu dây thần kinh tự do Nhưng nó cũng có những nhược điểm riêng là việc

chữa lành vết thương bị chậm, tổn thương do nhiệt, thâm nhập sâu và chi phí tương đối cao [19]

Các loại laser khác nhau đã được sử dụng để loại bỏ sắc tố nướu bao gồm carbon dioxide (10.600nm), đi-ốt (810nm), Neodymium: Yttri Aluminium garnet (1.064nm) và laser Erbium: YAG (2.940nm) [7]

Các nghiên cứu đã sử dụng laser co2 với bước sóng, công suất 2-4 watt, chế

độ không tiếp xúc, sóng liên tục, với khoảng cách chiếu từ nướu đến tia là 3 cm (2,54cm tương đương 1inch), chiếu tia tại vị trí nướu khoảng vài giây, chiếu đến khi mô nướu bóc hơi, khô bề mặt và phán đoán không còn thấy sắc tố melanin thì ngưng chiếu tránh gây tổn thương xương bên dưới, khuyến cáo không nên gây tê cận chóp, trên lâm sàng dựa vào cảm giác hơi đau nhẹ của bệnh nhân Lưu ý tránh chiếu chùm tia vào cấu trúc răng và và niêm mạc không phải mô nướu trong miệng, tại các vị trí nướu rời, gai nướu di chuyển thật chậm đầu tia để tránh tổn thương mô răng lân cận, các vị trí còn lại Dùng gạc tẩm nước muối sinh lý lau sạch lấy đi vùng mô nướu vừa chiếu Chiếu đến lớp mô liên kết thì ngưng, trên lâm sàng khi lau sạch sẽ để lại bề mặt hơi rướm máu khi đó ngưng chiếu Không sử dụng băng nha chu sau điều trị Bệnh nhân được hướng dẫn tránh hút thuốc và thức ăn nóng, có tính axit và cay Không gây chấn thương (chải răng không chạm nướu) vùng này trong thời gian lành vết thương

là 4 -7 ngày sau khi điều trị và uống thuốc giảm đau ibuprofen 200 mg sau phẫu thuật và tiếp tục dùng thuốc trong 3 ngày tiếp theo [17]

1.4 Laser trong nha khoa

1.4.1 Một số laser thường dùng trong nha khoa

1.4.1.1 Laser co 2

Bước sóng laser co2 có ái lực rất cao với nước, dẫn đến việc loại bỏ mô mềm và cầm máu nhanh chóng với độ sâu thâm nhập rất nông Mặc dù nó có

độ hấp thụ cao nhất trong các loại laser, nhưng nhược điểm của laser co2 là kích thước tương đối lớn, chi phí cao và gây phá hủy mô cứng

1.4.1.2 Laser Neodymium Yttrium Aluminum Garnet

Bước sóng Nd: YAG được hấp thụ cao bởi các mô sắc tố, vì vậy nó là một tia laser phẫu thuật rất hiệu quả để cắt và làm đông các mô mềm răng, có khả năng cầm máu tốt Ngoài các ứng dụng trong phẫu thuật đã có nghiên cứu về việc sử dụng laser Nd: YAG để điều trị viêm nha chu bằng quy trình LANAP [12]

1.4.1.3 Laser Erbium

Laser Erbium gồm hai bước sóng riêng biệt là laser Er, Cr: YSGG (yttri scandium gallium garnet) và laser Er: YAG (yttri nhôm garnet) Các bước sóng erbium có ái lực cao với hydroxyapatite và có độ hấp thụ nước cao nhất trong các bước sóng laser nha khoa Do đó, nó là loại laser được lựa chọn để điều trị

mô răng [10] Ngoài ứng dụng với mô cứng, laser erbium cũng có thể được sử dụng để cắt bỏ mô mềm, bởi vì mô mềm răng cũng chứa một tỷ lệ cao nước [24]

1.4.1.4 Laser đi-ốt

Môi trường hoạt động của laser đi-ốt là một chất bán dẫn trạng thái rắn gồm nhôm, gali, arsenide và đôi khi là indi, tạo ra bước sóng laser, từ khoảng từ 810 đến 980 nm Tất cả các bước sóng đi-ốt được hấp thụ chủ yếu bởi sắc tố mô melanin và huyết sắc tố Ngược lại, chúng được hấp thụ kém bởi hydroxyapatite

và nước có trong men răng Các ứng dụng cụ thể bao gồm tái tạo nướu thẩm

mỹ, làm dài thân răng, bộc lộ răng có lợi trùm, loại bỏ mô bị viêm và phì đại, cắt thắng, và quang hóa loét áp tơ và tổn thương gan

1.4.2 Cơ chế loại bỏ sắc tố của laser

Laser trong nha khoa tác dụng lên mô đích bằng cách truyền năng lượng điện từ Năng lượng ánh sáng truyền đi phản ứng với mô đích bằng cách truyền,

phản xạ, tán xạ và hấp thụ Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thụ và hiệu ứng nhiệt trên mô đích: bước sóng laser, thành phần mô, góc tới của tia, thời gian chiếu và chế độ phát xạ, đường kính chùm tia và chuyển động của chùm tia Trong mô, phần hấp thụ năng lượng ánh sáng laser được gọi là tăng sắc tố Một

số tăng sắc tố thể trong mô miệng là: hemoglobin, melanin và các protein sắc

tố khác, hydroxyapatite và nước.Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng melanosome

là mục tiêu của quá trình quang nhiệt ở các bước sóng laser khác nhau khi được chiếu xạ với xung phụ có mật độ năng lượng khoảng 1J / cm2 Độ dài xung là thông số quan trọng khi sử dụng laser trong nghiên cứu lâm sàng để loại bỏ các tổn thương melanotic và được mô tả trong nhiều tài liệu về các tổn thương sắc

tố ở da Kết quả tốt đã đạt được với độ dài xung 300ms dài hơn nhiều so với thời gian hồi phục ước tính của các melanosome Các nghiên cứu hiện tại sử dụng công suất tương đối thấp (1,4W) kết hợp với tiêu điểm 0,5mm và độ dài xung 300ms nên có mật độ năng lượng rất cao Nhờ sự khuếch tán nhiệt và khuếch tán ánh sáng thông qua tán xạ, hình thành một lớp đông tụ và hoại tử, lớp ở dưới bị đông lại một phần, mức độ các tế bào melanocytes bị phá hủy không hồi phục giảm dần theo độ sâu Đây có thể là một điểm quan trọng trong

cơ chế hoạt động Trong nghiên cứu hiện tại, dường như các tế bào melanocytes không bị phá hủy hết, do đó việc lặp lại ứng dụng laser là cần thiết Có một số

cơ chế tái sắc tố ở vùng có tế bào melanocytes bị loại bỏ Ví dụ như melanocyte

di chuyển đến vùng này vài tuần sau khi điều trị Các xung 300ms có thể tạo ra nhiệt làm tổn thương một phần cấu trúc không chứa melanin, tuy nhiên các vết thương thường lành thương đạt được sự thẩm mỹ cao[12], [25], [26]

1.5 Nghiên cứu thế giới và trong nước

1.5.1 Nghiên cứu thế giới

- Nghiên cứu của Ahmed và cs 2013 khi báo cáo ca điều trị tăng sắc tố nướu cho bệnh nhân nữ 23 tuổi bằng laser co2, kết quả sau 6 tháng sau điều trị cho kết quả hài lòng về màu sắc nướu, không đau, không chảy máu [2]

- Báo cáo ca lâm sàng của Luis và cs (2015) trên bênh nhân nữ 27 tuổi nghiện thuốc lá có tăng sắc tố nướu, sau 3 tuần điều trị với laser co2 cho kết quả hài lòng về màu sắc và không sưng đau [22]

- Báo cáo ca lâm sang của Ojha và cs (2015) với thiết kế nữa miệng trên bn có tăng sắc tố ở mô nướu, khi so sánh 3 phương pháp điều trị tăng sắc tố nướu theo dõi sau 1 tuần, 2 tuần cho kết quả là phương pháp laser cho thấy tối ưu về đau, màu nướu, lành thương tối ưu hơn hai phương pháp dao và điện phẫu thuật [24]

- Báo cáo ca lâm sàng của Kausik (2013) trên 1 bệnh nhân khi so sánh ba phương pháp dung dao phẫu thuật, điện phẫu thuật và laser đi-ốt Với hàm trên dùng phương pháp dao phẫu thuật và hàm dưới thiết kế nữa miệng bên phân hàm trái dùng laser đi-ốt, phân hàm phải dùng điện phẫu thuật Kết quả cho thấy phương pháp dao phẫu thuật gây chảy máu, điện phẫu thuật lành thương tốt sau 1 tuần so với hai phương pháp trên, laser và điện phẫu thuật cầm máu tốt tuy nhiên chi phí cao [13]

1.5.2 Nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu pilot của Trần Huỳnh Trung và Nguyễn Huỳnh Mai (2019) trên 100 sinh viên đến khám tại Khu điều trị 2 Khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ cho thấy tỷ lệ 53% có nhiễn sắc melanin ở nướu trong đó 40% tăng sắc tố độ 1 và 13% độ 2 [1]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1.1 Mẫu nghiên cứu

Bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

2.1.2 Tiêu chí chọn mẫu

Tiêu chuẩn chọn mẫu: bệnh nhân được chẩn đoán tăng sắc tố nướu độ 1 đến độ 3, có đủ 10 răng ở hàm trên và hàm dưới từ răng cối nhỏ thứ nhất đến răng cối nhỏ thứ hai và đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân có tiền sử bệnh toàn thân liên quan đến tăng sắc tố bệnh lý hội chứng addison, hội chứng Peutz- jegher

+ Đã từng điều trị niêm mạc nướu tăng sắc tố trước đó

+ Bệnh nhân bị viêm nha chu chưa điều trị khỏi

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Tại Bệnh viện Đại học Y dược Cần Thơ từ tháng 12/2019 đến tháng 4/2021

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không nhóm chứng

n: Cỡ mẫu

Z: trị số phân phối chuẩn (𝑍1−∝

2 =1,96 khi độ tin cậy là 95%) d: sai số cho phép (d=0,03)

p= 98,84% (Tỷ lệ niêm mạc nướu không tái phát tăng sắc tố sau điều trị bằng laser, chọn p=0,9884 [21]

n=38 Vậy cỡ mẫu ước lượng là ≥38 bệnh nhân

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Trong nghiên cứu này chỉ lựa chọn 1 hàm điều trị hoặc hàm trên hoặc hàm dưới lần lượt theo thứ tự cho đến hết mẫu

2.2.4 Nôi dung nghiên cứu

- Đánh giá mức độ đau bằng thang đau Visual Analogue Scale – V.A.S sau 1 ngày, 1 tuần, 4 tuần, 12 tuần sau điều trị [17]

1: Hoại tử: vùng nướu màu trắng đục

2: Biểu mô hóa bán phần: bề mặt nướu hơi bong tróc, hơi đỏ của mô hạt

3 Biểu mô hóa hoàn toàn: bề mặt nướu sừng hóa, màu sắc giống với mô nướu không điều trị

2.2.4.3 Đánh giá mức độ hài lòng sau điều trị niêm mạc nướu tăng sắc tố

- Mức độ hài lòng về màu sắc nướu sau 12 điều trị được bệnh nhân đánh giá lúc 12 tuần sau phẫu thuật:

0: Không có tăng sắc tố; mô nướu màu hồng

1: Tăng sắc tố nhẹ; mô nướu màu nâu nhẹ

2: Tăng sắc tố trung bình; mô nướu màu nâu vừa hoặc pha trộn giữa hồng và nâu

3: Tăng sắc tố nặng; mô nướu màu nâu đậm hoặc xanh, đen

2.2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu:

2.2.5.1 Các bước nghiên cứu:

- Vô cảm bằng gây tê xịt bề mặt nếu bệnh nhân đau trong lúc điều trị thì gây tê tiêm tại chỗ

- Cài đặt thông số máy với bước sóng 10600 nm, siêu xung, liên tục, công suất 2,5 W, tần số 20 Hz, kích thước đầu tia 0.8 mm

- Chiếu laser lên từng vùng nướu có tăng sắc tố, sau đó lau sạch lấy đi vùng

mô nướu bị khô tróc (bị bốc hơi do nhiệt), tiến hành cho đến khi hết vị trí nướu có tăng sắc tố

Hình 2.1 Gây tê bề mặt

Nguồn: Nghiên cứu này

Hình 2.2 Thông sô máy laser co 2 và kính bảo vệ mắt

Nguồn: Nghiên cứu này

Hình 2.3 Chiếu laser và gạc lau mô nướu

Nguồn: Nghiên cứu này

- Chụp ảnh sau điều trị: Sử dụng dụng cụ banh miệng để quan sát rõ vùng

mô nướu phía trước Chụp ảnh mô nướu với máy ảnh Cannon 70D, len tiêu cự 50mm, khẩu độ f8, iso 100 kèm đèn ringflash Tất cả ảnh được chụp bởi một máy ảnh, cùng độ thu phóng, chuẩn hóa khoảng cách từ máy ảnh đến đối tượng nghiên cứu