Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp tiêm corticoid ngoài màng cứng tại bệnh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ VÕ PHẠM THÙY LINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THOÁT VỊ Đ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

VÕ PHẠM THÙY LINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP TIÊM CORTICOID NGOÀI MÀNG CỨNG TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC

Y DƯỢC CẦN THƠ NĂM 2020-2022

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

VÕ PHẠM THÙY LINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP TIÊM CORTICOID NGOÀI MÀNG CỨNG TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC

Y DƯỢC CẦN THƠ NĂM 2020-2022

Chuyên ngành: THẦN KINH

Mã số: 8720158.NT LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS.NGUYỄN TRUNG KIÊN THS.BS.NGUYỄN THỊ NHƯ TRÚC

Cần Thơ – Năm 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công trình nào khác

Tác giả luận văn

VÕ PHẠM THÙY LINH

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Đảng ủy và Ban Giám đốc Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến PGS.TS Nguyễn Trung Kiên

và ThS.BS Nguyễn Thị Như Trúc là người đã trực tiếp dành nhiều thời gian

và tâm huyết hướng dẫn khoa học, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy, cô và toàn thể cán bộ, nhân viên cũng như tất cả bệnh nhân điều trị tại khoa Tim mạch can thiệp - Thần kinh bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hành lâm sàng và thu thập số liệu

Cuối cùng tôi xin chân thành cám ơn gia đình, đồng nghiệp, bạn bè luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tác giả luận văn

VÕ PHẠM THÙY LINH

MỤC LỤC

Trang Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.Đại cương về thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 7

1.3 Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 11

1.4 Một số yếu tố có liên quan đến kết quả điều trị 15

1.5 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước 16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 28

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 29

3.2 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ 31

3.3 Đánh giá kết quả điều trị 38

3.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 41

Chương 4: BÀN LUẬN 46

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 46

4.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ 48

4.3 Đánh giá kết quả điều trị 55

4.4 Một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị 60

KẾT LUẬN 65

KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 01: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN

PHỤ LỤC 02: BỘ CÂU HỎI OWESTRY

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMI (Body Mass Index): Chỉ số khối cơ thể

CSTL Cột sống thắt lưng

MSU (Michigan State University): Đại học Michigan

MRI (Magnetic Resonance Imaging): Cộng hưởng từ

NSAID (Non-steroidal antiinflamatory drug): Thuốc chống viên

non steroid ODI (Oswestry Disability Index): Bảng câu hỏi chỉ số giảm

chức năng Oswestry SF-36 Bộ câu hỏi Short Form Health Survey

VAS (Visual Analogue Scale): Thang điểm nhìn hình đồng dạng

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh 31

Bảng 3.2 Triệu chứng cơ năng 32

Bảng 3.3 Triệu chứng thực thể 33

Bảng 3.4 Các nghiệm pháp căng rễ 33

Bảng 3.5 Vị trí thoát vị 34

Bảng 3.6 Hình thái của thoát vị của đĩa đệm 36

Bảng 3.7 Tổn thương kèm theo thoát vị của đĩa đệm 36

Bảng 3.8 Phân loại thoát vị của đĩa đệm theo MSU 37

Bảng 3.9 Cải thiện mức độ đau theo thang điểm VAS trước và sau điều trị 6 tháng 38

Bảng 3.10 Cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày theo thang điểm Oswestry trước và sau điều trị 6 tháng 39

Bảng 3.11 Đánh giá kết quả chung của phương pháp điều trị 40

Bảng 3.12 Một số tác dụng không mong muốn của phương pháp tiêm corticoid ngoài màng cứng 40

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tuổi, giới tính, nghề nghiệp và kết quả điều trị chung 41

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả điều trị chung 42 Bảng 3.15 Mối liên quan giữa thể trạng và kết quả điều trị chung 42

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa số tầng, hướng thoát vị và kết quả điều trị chung 43

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa hình thái và các tổn thương đi kèm với TVĐĐ CSTL và kết quả điều trị chung 44

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa phân độ TVĐĐ CSTL theo MSU và kết quả điều trị chung 45

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới tính của đối tượng nghiên cứu 30

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 30

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm về hoàn cảnh khởi phát thoát vị đĩa đệm 31

Biểu đồ 3.4 Số tầng thoát vị 34

Biểu đồ 3.5 Hướng thoát vị đĩa đệm 35

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.1 Hình thể đốt sống thắt lưng 4

Hình 1.2 Đĩa đệm 5

Hình 1.3 Phân loại TVĐĐ CSTL theo kích thước và vị trí của MSU 11

Hình 2.1 Thang điểm đau VAS 23

Hình 2.2 Sơ đồ nghiên cứu 27

MỞ ĐẦU

Thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng là nguyên nhân thường gặp gây đau lưng, chiếm tỉ lệ 80-85% Đây là bệnh thường gặp ở mọi lứa tuổi, ở cả nam

và nữ nhưng chủ yếu ở độ tuổi lao động, tuổi từ 20-59 chiếm 87,8% [3], [50]

Theo nghiên cứu cộng đồng (2015) của Hội chống đau Hà Nội trong số 12.136 người được điều tra trong 48/63 tỉnh/thành phố cả nước: tỉ lệ đau thắt lưng có hội chứng rễ thần kinh là 27,75%, trong đó đa phần là do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng [4] Mặc dù thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng ít ảnh hưởng đến tính mạng nhưng làm suy giảm khả năng làm việc và sinh hoạt của người bệnh, có khi để lại hậu quả tàn phế, ảnh hưởng nhiều đến lao động

và sản xuất Vì vậy việc chẩn đoán và điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng có hiệu quả đang là một vấn đề thời sự Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng hiện nay tương đối thuận lợi Với sự ra đời của máy chụp cộng hưởng từ giúp ta chẩn đoán chính xác thoát vị đĩa đệm nhưng chi phí tốn kém nên chưa được áp dụng rộng rãi tại các cơ sở điều trị Vì vậy đánh giá và theo dõi trên lâm sàng vẫn là chủ yếu Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị thoát

vị đĩa đệm Các phương pháp chính là điều trị bảo tồn: nội khoa (nhóm thuốc giảm đau, chống viêm không steroid, thuốc giãn cơ), tiêm corticoid ngoài màng cứng, phục hồi chức năng (kéo giãn cột sống thắt lưng, các bài tập vận động…)

và phương pháp điều trị ngoại khoa Phần lớn bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng có thể điều trị khỏi bằng phương pháp bảo tồn, trong đó tiêm corticoid ngoài màng cứng có vai trò rất quan trọng

Từ năm 1952, trong nền y văn thế giới đã đề cập đến phương pháp tiêm ngoài màng cứng bằng corticoid nhằm mục đích giảm đau cho bệnh nhân thoát

vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Cho đến nay đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam về đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm ngoài màng

cứng trong thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tuy nhiên còn ít các báo cáo về hiệu quả điều trị lâu dài của phương pháp này và các yếu tố có liên quan đến

kết quả điều trị Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng phương pháp tiêm corticoid ngoài màng cứng tại bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2020-2022” với các mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ của bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2020-2022

2 Đánh giá kết quả điều trị sau 6 tháng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng điều trị bằng phương pháp tiêm corticoid ngoài màng cứng tại bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2020-2022

3 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng điều trị bằng phương pháp tiêm corticoid ngoài màng cứng tại bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2020-2022

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1.1.1 Giải phẫu-sinh lý vùng cột sống thắt lưng

Cột sống là một xương dài đi từ mặt dưới xương chẩm đến hết xương cụt Cột sống gồm 33-35 đốt sống xếp chồng lên nhau được chia thành các đoạn bao gồm: đoạn cột sống cổ (7 đốt sống C1-C7), đoạn cột sống ngực (12 đốt sống D1-D12), đoạn cột sống thắt lưng (5 đốt sống L1-L5) và đoạn cột sống cùng-cụt

Trong từng đoạn đốt sống có nhiều đơn vị chức năng gọi là đoạn vận động (đơn vị vận động) được tạo bởi đốt sống, đĩa đệm, khoảng gian đốt, dây chằng, phần mềm…

Cột sống thắt lưng (CSTL): gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm (L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5) và hai đĩa đệm chuyển đoạn (T12-L1, L5-S1) Kích thước đĩa đệm càng xuống dưới càng lớn, trừ đĩa đệm L5-S1 chỉ bằng 2/3 chiều cao đĩa đệm L4-L5 [25]

1.1.1.1 Hình thể chung của các đốt sống thắt lưng

Mỗi đốt sống gồm các thành phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống, mỏm đốt sống và lỗ đốt sống (hình 1.1)

- Thân đốt sống: hình trụ dẹt, có hai mặt gian đốt sống và một vành chung quanh

- Cung đốt sống gồm hai phần: phần trước dính với thân đốt sống gọi là cuống, phần sau gọi là mảnh đốt sống

- Các mỏm đốt sống đi từ cung đốt sống ra, mỗi cung đốt sống gồm có mỏm ngang, mỏm diện khớp và mỏm gai

- Lỗ đốt sống: nằm ở giữa thân đốt sống ở phía trước và cung đốt sống ở phía sau Các lỗ đốt sống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống [25]

dịch về phía đối diện với chiều vận động Nhân nhầy được cấu tạo bởi một lưới liên kết gồm các sợi mềm ép chặt vào nhau, bên trong chứa chất nhầy lỏng (mucoprotein)

Vòng sợi: bao gồm những sợi sụn rất chắc và đàn hồi đan ngược lấy nhau theo kiểu xoắn ốc, xếp thành từng lớp đồng tâm và chạy nghiêng từ thân đốt sống này đến thân đốt sống kế cận Ở các lớp cuối các sợi xếp theo hướng nghiêng xen kẽ và hợp thành một góc Vùng diềm của vòng sợi được tăng cường thêm một dải sợi móc chặt vào diềm xương Phần sau và sau bên của vòng sợi mỏng hơn các chỗ khác Đây là chỗ yếu nhất của vòng sợi Thêm vào

đó, dây chằng dọc trước chắc chắn và rộng ở vùng thắt lưng là những yếu tố làm cho thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) về phía sau nhiều hơn

Tấm sụn: là phần dính sát mặt đốt sống và ôm lấy nhân nhầy đĩa đệm [17]

Hình 1.2 Đĩa đệm

Nguồn:Atlas Giải Phẫu người (2007) [20]

Nhân nhầy

Vòng sợi

1.1.1.3 Các màng tủy và các khoang dịch tủy

Màng tủy sống gồm 3 lớp chính

Màng ngoài là màng tủy cứng, tạo bởi mô liên kết dày đặc không đều, làm thành một túi cứng, liên tiếp với màng não cứng ở trên, đi từ lỗ lớn xương chẩm tới đốt sống cùng thứ hai Giữa màng tủy cứng và ống sống là khoang ngoài màng cứng chứa mỡ và mô liên kết

Màng giữa là màng nhện tạo bởi sợi collagen và những sợi chun giãn nằm trong lớp màng tủy cứng Giữa màng cứng và màng nhện là khoang dưới cứng chứa dịch gian kẽ

Màng trong là màng tủy mềm tạo bởi lớp mô liên kết mỏng, trong suốt, dính sát bề mặt tủy sống, chứa nhiều mạch máu cung cấp cho tủy còn gọi là màng nuôi Giữa nó và màng nhện là khoang dưới nhện chứa dịch não tủy [18] 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm

Đĩa đệm tham gia vào các vận động của cột sống bằng khả năng biến dạng và tính chịu nén ép, nó trở thành điểm tựa trung tâm của mọi vận động, cùng với khả năng trượt của các khớp đốt sống đã tạo nên môi trường vận động cho cột sống Đĩa đệm còn đảm bảo chức năng giảm xóc cho cơ thể, làm giảm nhẹ các chấn động Nhân nhầy như một bọc dịch lỏng có khả năng trải đều và cân đối các áp lực tới toàn bộ mâm sụn và vòng sợi Nhờ có khả năng chuyển dịch sinh lý của nhân nhầy và tính chun giãn của vòng sợi, đĩa đệm có tính thích ứng, đàn hồi cao và có độ vững chắc đặc biệt chống được những chấn động mạnh Nếu do rạn rách hoặc mất khả năng chun giãn của vòng sợi, nhân nhầy

có thể bị chuyển dịch ra khỏi vị trí bình thường của nó hình thành thoát vị đĩa

đệm [17]

Bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm:

1 Đĩa đệm bình thường bị lão hóa theo tuổi dẫn đến đĩa đệm bị thoái hóa sinh học

2 Đĩa đệm bình thường bị tác động bởi các quá trình bệnh lý của bản thân đĩa đệm như yếu tố cơ học, di truyền, miễn dịch, chuyển hóa dẫn đến đĩa đệm

bị thoái hóa bệnh lý

3 Đĩa đệm thoái hóa sinh học kết hợp với thoái hóa bệnh lý thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa dẫn đến thoái hóa đĩa đệm

4 Đĩa đệm đã bị thoái hóa dẫn đến TVĐĐ chủ yếu bằng ba con đường:

- Chấn thương đột ngột (kể cả cúi nâng vật nặng hoặc một cử động bất thường của cột sống)

- Vi chấn thương cột sống

- Đĩa đệm thoái hóa tiến triển dẫn đến thoát vị đĩa đệm

5 Đĩa đệm bình thường (đĩa đệm chưa bị thoái hóa) có thể xảy ra TVĐĐ ngay sau một chấn thương mạnh và đột ngột [17]

1.2 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1.2.2 Triệu chứng cơ năng

Biểu hiện bằng 2 hội chứng: hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh

1.2.2.1 Hội chứng cột sống

Bao gồm các triệu chứng và dấu hiệu sau:

- Đau cột sống thắt lưng: thường khởi phát sau một chấn thương hoặc vận động cột sống quá mức Đau lúc đầu cấp tính sau tái phát thành mạn tính Đau

 Có điểm đau trên cột sống hoặc cạnh cột sống

 Hạn chế tầm vận động của CSTL như gấp, duỗi, nghiêng, xoay [17] 1.2.2.2 Hội chứng rễ thần kinh

Các triệu chứng tương ứng với vùng phân bố của rễ thần kinh bị tổn thương

- Đau theo rễ thần kinh: đau dọc theo vị trí tương ứng rễ thần kinh bị chèn

ép chi phối, đau có tính chất cơ học và xuất hiện sau đau thắt lưng cục bộ, cường độ đau không đồng đều giữa các vùng ở chân

Có thể gặp đau cả hai chi dưới kiểu rễ, có thể khối thoát vị ở trung tâm nhất là khi kèm theo hẹp ống sống Khi đau chuyển từ chân này sang chân kia một cách đột ngột, hoặc đau tiến triển vượt qua khu vực chi phối của rễ, hoặc gây hội chứng chùm đuôi ngựa cần nghĩ đến sự di chuyển của mảnh thoát vị lớn bị đứt rời gây nên

- Rối loạn cảm giác lan dọc theo rễ thần kinh thắt lưng-cùng

- Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị tổn thương

- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương [17]

- Các dấu hiệu kích thích rễ: các nghiệm pháp kích thích rễ có giá trị chẩn đoán cao

 Dấu hiệu Lasègue: khi nâng từng chân lên cao dần, gối để duỗi thẳng bệnh nhân sẽ thấy đau và không thể nâng lên cao tiếp Mức độ dương tính được đánh giá bằng góc tạo giữa trục chi và mặt giường khi xuất hiện đau Dấu hiệu Lasègue chéo còn có giá trị hơn, khi nâng chân bên lành gây đau bên thoát vị [21]

 Dấu hiệu “chuông bấm”: khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt lưng xuất hiện đau lan dọc xuống chân theo khu vực chi phân bố của rễ thần kinh tương ứng [21]

 Điểm đau Valleix: dùng ngón tay cái ấn sâu vào các điểm trên đường đi của dây thần kinh, bệnh nhân thấy đau chói tại chỗ ấn Gồm các điểm sau: giữa

ụ ngồi-mấu chuyển lớn, giữa nếp lằn mông, giữa mặt sau xương đùi, giữa nếp khoeo, giữa cung cơ dép ở cẳng chân [21]

1.2.3 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Cộng hưởng từ (MRI) là phương pháp rất tốt để chẩn đoán TVĐĐ vì cho hình ảnh trực tiếp của của đĩa đệm cũng như rễ thần kinh trong ống sống và ngoại

vi Phương pháp này cho phép chẩn đoán chính xác TVĐĐ CSTL lên đến 97% [32]

Chống chỉ định: mang máy tạo nhịp, mang vật có từ tính, bệnh nặng cần có máy hồi sức bên cạnh

Trên hình ảnh cộng hưởng từ của TVĐĐ là hình ảnh lồi đĩa đệm khu trú, không đối xứng ra ngoài bề mặt thân sống Chiều rộng khối thoát vị thường dưới 50% chu vi đĩa đệm Đĩa đệm là tổ chức giảm tín hiệu trên T1 Weighted (T1W) và tăng tín hiệu trên T2 Weighted (T2W) Đĩa đệm thoát vị thường có tính hiệu thấp, có thể có vùng tín hiệu cao do kèm rách vòng sợi Một vài trường hợp thoát vị đĩa đệm trên cộng hưởng từ có tín hiệu không điển hình Khối đĩa đệm thoát vị có thể có tín hiệu cao trên T1W, T2W Đĩa đệm thoát vị có thể tăng quang viền hoặc tăng quang toàn bộ Ngoài ra còn quan sát được tất cả hình ảnh của các tổ chức lân cận như: thân đốt sống, hình ảnh ống sống, các sừng trước, sừng sau và một số cấu trúc khác như: khối cơ, da và các tổ chức dưới da…[53] Khoảng 95% TVĐĐ xảy ra ở vị trí L4-L5 và L5-S1

Có thể phân loại TVĐĐ theo vị trí Trên hướng ngang TVĐĐ được phân loại như sau:

- TVĐĐ trung tâm hay đường giữa, chèn ép phía trước tủy sống hoặc rễ thần kinh ở chùm đuôi ngựa

- TVĐĐ cạnh trung tâm hay cạnh đường giữa, chèn ép tủy sống và các rễ thần kinh thường ảnh hưởng rễ thần kinh ở tầng thấp hơn

- TVĐĐ bên có thể trong hay ngoài hệ gian đốt sống gây chèn ép rễ thần kinh cùng mức

- TVĐĐ có mảnh rời là dạng mà khối thoát vị mất liên tục với đĩa đệm ban đầu Mảnh rời có thể di chuyển lên hay xuống, trước hoặc sau dây chằng dọc sau, vào ngách bên, lỗ gian đốt sống hoặc vào trong bao màng cứng [24] Cách phân loại này có ý nghĩa lớn trong lâm sàng [48]

Theo Wood và Ross chia TVĐĐ ra làm 4 loại có liên quan đến dây chằng dọc sau:

- Phồng đĩa đệm: là sự bè rộng của đĩa đệm ra xung quanh nhưng vẫn theo viền khớp, gây ra do yếu vòng xơ và dây chằng dọc sau, thường phình cân đối làm lõm bờ trước ống sống gây cản trở lưu thông dịch não tủy

- Lồi đĩa đệm: là sự phá vỡ vòng xơ, nhân keo chui ra ngoài tạo thành ổ lồi khu trú, tiếp xúc với dây chằng dọc sau nhưng vẫn liên tục với tổ chức đĩa đệm gốc

- Thoát vị đĩa đệm thực sự: là khối thoát vị đã chui qua vòng xơ, nhưng vẫn còn dính liền với phần nhân nằm trước dây chằng dọc sau

- Thoát vị đĩa đệm có mảnh rời: là có một phần khối thoát vị tách rời ra khỏi phần đĩa đệm gốc nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt sau thân đốt sống Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng, nhưng đôi khi xuyên qua màng cứng gây chèn ép tủy [24]

Phân loại theo MSU (Michigan State University):

- Chia làm 3 mức thoát vị dựa trên kích thước của tổn thương đĩa đệm thoát vị theo chiều trước-sau (1, 2 hoặc 3) và 3 vị trí theo chiều ngang (A=trung tâm, B=cạnh trung tâm, C=cạnh bên) tạo thành 9 khu vực tổn thương thoát vị đĩa đệm

- Sự kết hợp kích thước và vị trí (hình 1.3):

 Tổn thương 2B thường có triệu chứng thông thường

 Tổn thương 2AB là khá phổ biến, xảy ra trên đường giữa các vùng A và

B

 Tổn thương 2C là tổn thương ở vùng lỗ liên hợp

 Tổn thương 3A thường thấy ở chùm đuôi ngựa [49]

Nguồn: MSU Classification for herniated lumbar discs on MRI: toward developing objective criteria for surgical selection (2010) [49]

1.3 Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

TVĐĐ CSTL có thể điều trị bằng 3 phương pháp là bảo tồn, can thiệp tối thiểu và phẫu thuật

1.3.1.1 Chế độ vận động và thể dục điều trị

Trong thời kỳ cấp tính, người bệnh phải nằm nghỉ tại giường Thời gian điều trị từ 5-7 ngày hoặc lâu hơn Sau thời gian cấp tính, có thể tập vận động nhẹ nhàng nhằm cải thiện chức năng cho cột sống thắt lưng, chống teo cơ và phục hồi sự dẫn truyền thần kinh-cơ ở chi dưới [1]

1.3.1.2 Dùng thuốc

Thuốc chống viêm giảm đau không steroid (NSAID): đường uống hoặc đường tiêm, liều lượng tùy thuộc vào từng bệnh nhân

Thuốc giãn cơ: làm giãn cơ, gia tăng tuần hoàn, giảm đau Thuốc chủ yếu

có tác dụng vào khối cơ cạnh sống

Vitamin nhóm B: vitamin nhóm B liều cao có tác dụng giảm đau, chống viêm, chống thoái hóa thần kinh (vitamin B1, vitamin B6, vitamin B12)

Phong bế tại chỗ: tiêm novocain 2%, lidocain 3% hoặc corticoid vào các điểm đau cạnh sống

Phong bế ngoài màng cứng: tiêm vào hốc xương cùng cụt hoặc qua các lỗ cùng hoặc qua khe liên đốt Phương pháp này có tác dụng chống viêm và giảm đau, không có tác dụng làm liền đĩa đệm thoát vị và phải đảm bảo an toàn khi tiến hành thủ thuật [1]

1.3.1.3 Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng

Bao gồm các phương thức nhiệt trị liệu, điện trị liệu, siêu âm trị liệu, di động khớp, sử dụng áo nẹp cột sống, kéo giãn cột sống, kích thích điện, điều trị bằng các bài tập như McKenzie, William kèm theo những hướng dẫn, giáo dục bệnh nhân về tư thế đúng trong sinh hoạt, lao động, tập luyện [1]

1.3.2 Phương pháp điều trị can thiệp

Các phương pháp làm giảm áp lực nội đĩa đệm:

- Tiêm thuốc làm tiêu đĩa đệm

- Giảm áp lực nội đĩa đệm bằng laser qua da

1.3.3 Phương pháp điều trị phẫu thuật

Mục đích: lấy bỏ nhân nhầy thoát vị chèn ép vào tủy hoặc rễ thần kinh mà không gây tổn thương cấu trúc thần kinh và đảm bảo sự vững chắc của cột sống Chỉ định: bệnh nhân được điều trị bảo tồn tích cực mà không giảm sẽ được chỉ định phẫu thuật, hội chứng chùm đuôi ngựa hoặc hội chứng chèn ép rễ thần kinh một hoặc hai bên gây liệt và gây đau nhiều

Các loại phẫu thuật:

- Phẫu thuật chỉnh hình: đóng cứng cột sống, thay đĩa đệm nhân tạo

Tiêm corticoid ngoài màng cứng được sử dụng để điều trị đau lưng hoặc đau rễ thần kinh do TVĐĐ Vì đau lưng hoặc đau rễ thần kinh chủ yếu phát sinh từ các dây thần kinh trong khoang ngoài màng cứng, vỏ rễ thần kinh và hạch rễ lưng nên mục tiêu chính của phương pháp này là lan truyền thuốc trong khoang ngoài màng cứng, có tác dụng loại bỏ các chất trung gian gây viêm kích thích các mô thần kinh trong khoang ngoài màng cứng [51], [43]

Thành phần và tác dụng của hỗn dịch tiêm: hỗn dịch tiêm vô khuẩn, màu trắng hoặc trắng nhờ, dễ lắc, có mùi đặc trưng Trong 10 mL hỗn dịch có chứa 40mg methylprednisolon, 2mL bupivacain và 5mL natriclorid 0,9% Corticoid

có tác dụng làm giảm đau và giảm viêm thông qua một số cơ chế bao gồm: ức chế phospholipase A2, ổn định màng tế bào thần kinh dễ bị kích thích và giảm tính thấm mao dẫn Bupivacain là một chất gây tê để ngăn chặn các xung thần

kinh gửi tín hiệu đau lên não Tương tự các thuốc tiêm tác dụng tại chỗ, tác

dụng phụ khi dùng tiêm quanh khớp thường là những phản ứng tại nơi tiêm, chủ yếu là sưng và đau Thông thường những tác dụng phụ này thường tự khỏi sau vài giờ Ngoài ra có thể có những biểu hiện khác trên da, như vết thương chậm lành, teo da, da có lằn, bùng phát mụn trứng cá, ngứa, viêm nang lông, rậm lông, giảm sắc tố, da bị kích ứng, da khô, mỏng và dễ bị tổn thương, giãn mao mạch

Các phản ứng toàn thân ít xảy ra khi điều trị tại chỗ, nhưng có thể trầm trọng Nguy cơ này có thể tăng nếu dùng liều cao và dài ngày Ngoài ra, có thể

gặp phải các tác dụng quá mẫn như: đỏ da, ngứa, phù…

Tiêm thuốc vào khoang ngoài màng cứng có thể thực hiện theo những đường khác nhau, nhưng thường là 3 đường: lỗ liên hợp, khe liên đốt và khe xương cùng Tiêm ngoài màng cứng qua lỗ cùng 1 (an toàn, dễ thực hiện, thuốc vào đúng vị trí, gần vị trí rễ tổn thương cột sống) Một số báo cáo tổng quan hệ thống đã cho thấy những bằng chứng tốt với những lợi ích trong việc điều trị đau thắt lưng và đau chân do thoát vị đĩa đệm

Chỉ định: các trường hợp đau rễ thần kinh vùng thắt lưng-cùng

Chống chỉ định và thận trọng

- Chống chỉ định tuyệt đối:

 Các tổn thương khớp do nhiễm khuẩn, nấm hoặc chưa loại trừ được nhiễm khuẩn

 Tổn thương nhiễm khuẩn tại hoặc gần vị trí tiêm

 Bệnh nhân có sẹo mổ vùng thắt lưng

Các tai biến có thể gặp và xử trí

- Trong lúc tiến hành thủ thuật:

 Chọc vào khoang dưới nhện và đưa thuốc vào dịch não tủy Một số người bệnh có thể thấy tê bì hai chân hay bí tiểu tạm thời Để tránh sai sót này cần kiểm tra kim vào đúng khoang ngoài màng cứng mới tiêm thuốc vào

 Chảy máu tại chỗ tiêm: dùng bông gạc ấn chặt trong 10 phút

 Sốc: xử trí theo phác đồ chống sốc, truyền dịch, ủ ấm

- Tai biến sau thủ thuật:

 Phản ứng tại nơi tiêm, chủ yếu là sưng và đau

 Tác dụng quá mẫn (dị ứng) như: đỏ da, ngứa, phù…

 Nhiễm khuẩn gây viêm màng não mủ do không tuân thủ nguyên tắc vô trùng, là một tai biến rất nghiêm trọng [2]

1.4 Một số yếu tố có liên quan đến kết quả điều trị

Về giới tính, nữ sau tuổi mãn kinh cùng với sự thay đổi nội tiết tố xuất hiện nhiều bệnh kèm theo: loãng xương, thoái hóa cột sống và nhiều bệnh khác như đái tháo đường là nguy cơ dẫn đến thoát vị đĩa đệm và có ảnh hưởng đến kết quả điều trị Nam giới với đặc điểm làm việc nặng kèm theo chế độ sinh hoạt như uống rượu, hút thuốc cũng là yếu tố nguy cơ cho bệnh lý xương khớp

và thoát vị đĩa đệm

Tuổi càng cao hệ thống xương khớp ở vùng CSTL càng bị lão hóa, các bệnh thường gặp ở hệ thống xương khớp thắt lưng do tuổi cao như loãng xương, thoái hóa cột sống

Thời gian mắc bệnh càng dài không có những can thiệp điều trị sớm thì các tổn thương càng nặng càng khó hồi phục Các yếu tố tuổi, thời gian mắc bệnh là các yếu tố ảnh hưởng đến điều trị thoát vị đĩa đệm đã được biết đến trong nhiều năm nay Tuổi càng cao, thời gian mắc bệnh càng dài thì kết quả càng kém [40]

Có quan điểm cho rằng mức độ TVĐĐ trên phim MRI liên quan đến biểu hiện lâm sàng và kết quả điều trị, nhưng quan điểm này còn nhiều tranh cãi Một số nghiên cứu như nghiên cứu của Karppinen [42], PY Yong [60] cho rằng không có mối liên quan giữa các biểu hiện lâm sàng với mức độ TVĐĐ, mức

độ chèn ép rễ và hẹp ống sống Một số tác giả cho rằng có mối liên hệ giữa mức

độ đau, mất chức năng của rễ bị chèn ép với mức độ thoát vị trên hình ảnh MRI Trong các phân tích của Habibur Rahman cho thấy có sự liên quan có ý nghĩa giữa biểu hiện lâm sàng với các hình ảnh MRI như TVĐĐ thực sự, thoát vị vào

lỗ tiếp hợp nhưng không có liên quan có ý nghĩa với các trường hợp phồng, lồi

đĩa đệm trên hình ảnh cộng hưởng từ [52]

1.5 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Năm 2005, Arden và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 228 bệnh nhân TVĐĐ được chia thành hai nhóm Nhóm 1: tiêm nước muối sinh lý (1mL) vào khoang ngoài màng cứng được xem là nhóm chứng, nhóm 2: tiêm ngoài màng cứng bằng methylprednisolon 80 mg và 10 mL nước muối sinh lý Theo dõi 1 năm đánh giá theo thang điểm VAS, ODI, SF-36 Kết quả tại thời điểm 3 tuần nhóm nghiên cứu đạt kết quả tốt hơn nhóm chứng với cải thiện 75% Không

thấy có sự cải thiện có ý nghĩa sau 6 đến 52 tuần [34]

Nghiên cứu của Taskaynatan (2015) thực hiện trên 80 bệnh nhân đau lưng

do TVĐĐ CSTL được tiêm corticoid ngoài màng cứng Kết quả ghi nhận tỉ lệ đáp ứng tiêm ngoài màng cứng là 72%, thời gian sau tiêm hiệu quả nhất 5,11±3,07 tháng, thời gian tiêm trung bình là 12,46±7,24 tháng [55]

Nghiên cứu của Lee Jung Hwan và cộng sự năm 2018 cho thấy tiêm ngoài màng cứng bằng steroid được chứng minh kiểm soát cơn đau tốt hơn đáng kể so với nước muối sinh lí ở thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng [44]

Nghiên cứu của Yang Seoyon và cộng sự năm 2020, phương pháp tiêm corticoid ngoài màng cứng có hiệu quả hơn trong việc giảm đau so với các phương pháp điều trị bảo tồn về ngắn hạn và trung hạn [59]

1.5.1 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Năm 2011, Cao Hoàng Tâm Phúc đã tiến hành nghiên cứu trên 60 bệnh nhân, trong đó 30 bệnh nhân được tiêm ngoài màng cứng bằng hydrocortisol acetat Kết quả có sự cải thiện rõ rệt trong hiệu quả giảm đau và sự cải thiện chức năng sinh hoạt hằng ngày ở nhóm tiêm corticoid là 73,3% và nhóm chứng là 30% [23]

Năm 2015, Nguyễn Văn Chương nghiên cứu theo dõi dọc 104 trường hợp TVĐĐ CSTL điều trị bằng tiêm methylprenisolon ngoài màng cứng cho thấy kết quả điều trị sau 2,3,4 năm theo dõi đạt mục đích điều trị rất cao (68,27% theo đánh giá lâm sàng khái quát và 76,92% theo thang điểm Oswestry) [4]

Năm 2016, Nguyễn Văn Chương nghiên cứu 102 trường hợp TVĐĐ CSTL có thay đổi Modic điều trị bằng tiêm corticoid ngoài màng cứng đã kết luận rằng phác đồ tiêm corticoid ngoài màng cứng ít có hiệu quả đối với các bệnh nhân TVĐĐ CSTL có thay đổi Modic đặc biệt là Modic type 1 [5]

Năm 2019, Lê Văn Minh tiến hành nghiên cứu hiệu quả của phương pháp tiêm methylprednisolone acetat ngoài màng cứng trên 100 bệnh nhân TVĐĐ CSTL cho thấy sau 1 tháng, tỉ lệ bệnh nhân đạt kết quả tốt chiếm tỉ lệ rất cao

(70%) [19]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán TVĐĐ CSTL được điều trị tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2020-2022

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Thỏa cả các điều kiện:

- Bệnh nhân được chẩn đoán TVĐĐ CSTL trên lâm sàng theo tiêu chuẩn của Saporta (1970) [7] có 4 trong 6 triệu chứng sau:

 Có yếu tố vi chấn thương, chấn thương

 Đau CSTL lan theo rễ, dây thần kinh hông to

 Đau tăng khi ho, hắt hơi, rặn

 Có tư thế chống đau: nghiêng người về một bên

 Có dấu hiệu bấm chuông

 Dấu hiệu Lasègue (+)

- Bệnh nhân có kết quả hình ảnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trên phim chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng

- Bệnh nhân điều trị nội khoa ít nhất 4 tuần không có hiệu quả

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân bị TVĐĐ CSTL có chỉ định phẫu thuật: hội chứng chùm đuôi ngựa, hội chứng chèn ép tủy gây thiếu hụt vận động xảy ra nhanh

- Bệnh nhân TVĐĐ CSTL kèm theo các bệnh nhiễm trùng, bệnh lý nội khoa nặng, rối loạn đông máu

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ từ tháng 4/2020 đến tháng 2/2022

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo thiết kế mô tả cắt ngang và can thiệp có đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính theo công thức:

n = Z1−α 22 ⁄ p(1 − p)

d2n: là cỡ mẫu

Z: với mong muốn mức tin cậy là 95% thì Z=1,96

d: khoảng sai lệch mong muốn (lấy d=0,07)

p: tỉ lệ bệnh nhân TVĐĐ CSTL có đáp ứng với phương pháp tiêm corticoid ngoài màng cứng theo nghiên cứu của Babita Ghai (2015) là 86% do

đó chọn p=0,86 [37]

Vậy cỡ mẫu tính được là n=95

Chia làm 2 nhóm, mỗi nhóm 48 mẫu Thực tế thu thập được 50 mẫu cho mỗi nhóm

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chúng tôi chọn bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chọn mẫu vào nghiên cứu Sau đó chọn bệnh nhân vào nhóm chứng bao gồm các bệnh nhân chỉ muốn điều trị bằng nội khoa thông thường, không muốn tiêm ngoài màng cứng trong trị liệu và những bệnh nhân đau ở mức độ trung bình Ở nhóm nghiên cứu bao gồm nhưng bệnh nhân đau ở mức độ trung bình-nặng, đồng ý tiêm ngoài cứng

trong trị liệu hoặc những bệnh nhân điều trị bằng nội khoa tại bệnh viện nhưng không cải thiện triệu chứng

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

- Nhóm tuổi (biến định tính) chia 4 nhóm: từ 30 đến 39 tuổi, từ 40 đến 49 tuổi, từ 50 đến 59 tuổi, từ 60 tuổi trở lên

- Giới tính (biến định tính): nam và nữ

- Nghề nghiệp (biến định tính):

 Lao động nặng: nông dân, công nhân, những người làm công việc mang vác nặng

 Lao động nhẹ: nhân viên văn phòng, hưu trí, giáo viên

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ

- Thời gian mắc bệnh (biến định tính) chia 4 nhóm: dưới 3 tháng, từ 3 tới

6 tháng, từ 6 tới 12 tháng, trên 12 tháng

- Hoàn cảnh khởi phát thoát vị đĩa đệm (biến định tính):

 Sau mang vác vật nặng và sai tư thế

 Nguyên nhân khác như yếu chi, bí tiểu

- Tư thế giảm đau (biến định tính): có và không có tư thế giảm đau

Triệu chứng thực thể

- Rối loạn vận động (biến định tính): yếu hoặc không thực hiện được các động tác gấp, duỗi bàn chân và các ngón chân, đi bằng mũi chân, gót chân khó

- Rối loạn cảm giác (biến định tính): giảm hoặc mất cảm giác theo khu vực

rễ thần kinh chi phối, dị cảm như kiến bò ở cẳng chân, gan chân

- Rối loạn phản xạ (biến định tính): giảm là khi cơ giật yếu nên không thấy gấp hay duỗi đoạn chi Giảm phản xạ gân gối của rễ L4 và gân gót của rễ S1

- Rối loạn cơ vòng (biến định tính): bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện không tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh dục

- Teo cơ (biến định tính): có hoặc không teo cơ

- Các nghiệm pháp kích thích rễ:

 Dấu hiệu Lasègue (biến định tính): âm tính và dương tính

Qui ước đánh giá:

 Dấu hiệu Lasègue dương tính: ≤700

 Dấu hiệu Lasègue âm tính: >700

 Dấu hiệu “chuông bấm” (biến định tính): âm tính và dương tính

 Điểm đau Valleix (biến định tính): âm tính và dương tính

 Cạnh trung tâm

 Cạnh bên

- Đặc điểm về hình thái thoát vị (biến định tính):

 Lồi đĩa đệm: khối thoát vị đã xé rách vòng sợi nằm ở trước dây chằng dọc sau

 Thoát vị đĩa đệm thật sự: khối thoát vị đã chui qua dây chằng dọc sau, nhưng còn dính liền với phần nhân nhầy nằm phía trước

 Thoát vị đĩa đệm có mảnh rời: có một phần khối thoát vị tách rời khỏi phần đĩa đệm nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt sau thân đốt sống

- Tổn thương kèm theo (biến định tính):

 Thoát vị đĩa đệm đơn thuần

 Thoát vị đĩa đệm kèm theo thoái hóa cột sống

 Thoát vị đĩa đệm kèm theo hẹp ống sống

- Phân loại theo MSU (biến định tính) có 11 giá trị: 1A, 1B, 1C, 1AB, 1BC, 2A, 2B, 2AB, 3A, 3B, 3AB

2.2.4.3 Đánh giá kết quả điều trị

Đánh giá kết quả điều trị

- Tất cả các đối tượng được đánh giá kết quả điều trị sau 6 tháng

- Đánh giá cảm giác đau của bệnh nhân qua thang điểm VAS (biến định tính): đánh giá cải thiện thang điểm VAS lúc vào viện và sau 6 tháng

Mức độ đau theo thang điểm VAS (Visual Analog Scale): từ 1 đến 10 bằng thước đo độ của hãng Astra – Zeneca

Hình 2.1 Thang điểm đau VAS

Nguồn: A systematic review of the pain scales in adults: Which to use? [41]

 Hình thứ nhất (0 điểm): không cảm thấy bất kì một đau đớn nào

 Hình thứ hai (1-2,5 điểm): thấy hơi đau, khó chịu, không mất ngủ, không vật vã và các hoạt động khác bình thường

 Hình thứ ba (>2,5-5 điểm): đau khó chịu, mất ngủ, bồn chồn, khó chịu, không dám cử động hoặc kêu rên

 Hình thứ tư (>5-7,5 điểm): đau nhiều, đau liên tục, không thể vận động, luôn kêu rên

 Hình thứ năm (>7,5 điểm): đau liên tục, toát mồ hôi, có thể choáng ngất Quy ước đánh giá: chia làm 4 nhóm

 Mức 0 điểm : không đau

 Mức 1-3 điểm: đau nhẹ

 Mức 4-7 điểm: đau vừa

 Trên 7 điểm : đau nặng

- Đánh giá sự cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày (biến định tính): đánh giá thang điển Oswentry lúc lúc vào viện và sau 6 tháng

Thang điểm Oswestry gồm 10 tiêu chí: mức độ đau tại thời điểm khám bệnh, tự chăm sóc cá nhân, nâng đồ vật, đi bộ, ngồi, đứng, ngủ, hoạt động tình dục, hoạt động xã hội, đi du lịch đánh giá mức độ nặng lâm sàng ở bệnh nhân TVĐĐ CSTL ảnh hưởng đến cuộc sống, sinh hoạt hằng ngày Cách tính điểm Oswestry (ODI- Oswestry Disability Index): với mỗi tiêu chí cho điểm tăng dần từ 0 đến 5 điểm

 Điểm thực tế: là tổng điểm của các tiêu chí được chọn

 Điểm lý thuyết: là số điểm tối đa của mỗi tiêu chí x số tiêu chí được chọn

 Điểm Oswestry (%) = (Điểm thực tế/Điểm lý thuyết) x 100%

Lựa chọn 4 trong số 10 câu hỏi trong bộ câu hỏi “Oswestry low back pain disability questionaire” [56] để đánh giá sự cải thiện mức độ linh hoạt và hoạt động của CSTL trong sinh hoạt cá nhân

Mỗi câu hỏi có số điểm từ 0 đến 5, như vậy tổng số điểm của 4 hoạt động

là từ 0 đến 20 điểm, điểm càng cao thì chức năng sinh hoạt càng kém

Quy ước đánh giá: chia làm 4 nhóm

 Tốt: không đau, ít hoặc không hạn chế hoạt động

 Khá: đôi khi đau ở mức độ vừa đủ ảnh hưởng đến khả năng làm công việc bình thường

 Trung bình: khả năng làm công việc được cải thiện nhưng đau đủ để làm giảm hoặc ảnh hưởng tới mức độ làm việc hoặc giải trí

 Kém: không cải thiện hoặc cải thiện ít, có thể cần can thiệp phẫu thuật

- Đánh giá tính an toàn của kỹ thuật ngay khi tiêm corticoid vào khoàng ngoài màng cứng Theo dõi một số tác dụng không mong muốn của nhóm nghiên cứu: phản ứng phản vệ, hội chứng chèn ép chùm đuôi ngựac do máu tụ, viêm màng não mủ sau tiêm, đau đầu, chóng mặt, đau tăng lên sau tiêm

2.2.4.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

- Xác định một số yếu tố có liên quan đến điều trị:

 Hướng thoát vị đĩa đệm

 Hình thái thoát vị đĩa đệm

 Các tổn thương kèm theo với thoát vị đĩa đệm

 Phân loại TVĐĐ theo MSU

2.2.5 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu

- Công cụ thu thập số liệu: bộ câu hỏi phỏng vấn được thiết kế sẵn, dụng

cụ thăm khám, hồ sơ sức khỏe

- Bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ CSTL bằng máy chụp cộng hưởng

từ Philips Achieva 1.5T tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Trường Đại học

Y Dược Cần Thơ hoặc đã có sẵn phim cộng hưởng từ cột sống thắt lưng với 3 chuỗi xung chính là Sagittal T1W , Sagittal T2W, Axial T2W, STIR (Short T1 Inversion Recovery)

- Lập bệnh án: khám lâm sàng khai thác triệu chứng và tiền sử bệnh, tiền

Các bước tiến hành kỹ thuật tiêm thuốc ngoài màng cứng

Bước 1: chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ Giải thích cho bệnh nhân và người nhà về phương pháp điều trị

Bước 2: bệnh nhân ngồi trên giường, chân buông thõng hoặc đặt trên ghế, giữ gối trước bụng, lưng cúi tối đa

Bước 3: xác định gai chậu trước trên hai bên, vẽ một đường thẳng qua hai gai chậu sẽ đi qua khe L4-L5 Dùng ngón cái miết dọc đường giữa cột sống thắt lưng xác định gai sau L4-L5 Vị trí tiêm sẽ là khe liên đốt sống L4-L5 Nếu bệnh nhân có bất thường tại vị trí L4-L5, bằng cách xác định tương tự có thể tiêm qua khe L3-L4 hoặc L5-S1 Thông thường khe L4-L5 thường là khe đốt sống rộng nhất dễ dàng thực hiện thủ thuật Sát trùng kỹ vùng định tiêm

Bước 4: bác sỹ rửa tay, đeo găng vô trùng, trải khăn lỗ

Bước 5: gây tê tại chỗ bằng Lidocain sau đó chọc kim Touhy vào khe liên đốt L4-L5 vuông góc với mặt da, đưa kim từ từ vào sâu, khi kim qua dây chằng vàng có cảm giác nhẹ tay, dừng kim lại, rút đốc kim kiểm tra kim đã vào đúng vị trí ngoài màng cứng thì tiến hành tiêm thuốc (Depomedrol 40mg 2 lọ pha với 5mL Natriclorid 0,9%, 2mL Bupivacain) vào khoang ngoài màng cứng Rút kim, ép cầm máu tại chỗ, băng lại vị trí chọc bằng gạc vô khuẩn Để người bệnh nằm nghỉ khoảng 10-15 phút trên giường

 Theo dõi: theo dõi mạch, huyết áp, phản ứng của bệnh nhân trong ít nhất

30 phút sau tiêm

- Đánh giá lại sau 6 tháng điều trị: đánh giá lại bảng điểm theo mẫu, đánh giá về tác dụng và tác dụng phụ trong quá trình điều trị

- Hoàn thành bảng thu thập số liệu và kết thúc bệnh án nghiên cứu

Hình 2.2 Sơ đồ nghiên cứu

Đánh giá đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ

Điều trị bằng tiêm ngoài màng cứng Điều trị nội khoa

Đánh giá kết quả sau 6 tháng

Đánh giá kết quả điều trị của 2 nhóm Tìm một số yếu tố có liên quan đến kết quả điều trị

Bệnh nhân được chẩn đoán TVĐĐ CSTL

Đánh giá kết quả sau 6 tháng

2.2.7 Phương pháp hạn chế sai số

- Việc thu thập số liệu do bác sĩ thực hiện đề tài thực hiện

- Kết quả MRI được đọc bởi bác sĩ có chứng chỉ về đọc MRI

- Số liệu sau khi thu thập được xử lí và kiểm soát sai số trước khi tiến hành phân tích

2.2.8 Phương pháp xử lí số liệu

Số liệu được xử lý theo phần mềm thống kê y học SPSS 20, trong đó sử dụng các thuật toán thống kê: tính n, tỉ lệ, trung bình thực nghiệm ( X ), độ lệch chuẩn thực nghiệm

- So sánh 2 tỉ lệ dùng test khi bình phương

- So sánh 2 giá trị trung bình của hai nhóm chứng và nhóm nghiên cứu dùng test t– student

- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được thông qua bởi hội đồng xét duyệt đề cương của Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Đề tài nghiên cứu của chúng tôi đảm bảo việc tuân thủ theo các nguyên tắc về đạo đức trong nghiên cứu y học

Tất cả đối tượng tham gia nghiên cứu đều được giải thích rõ về nội dung nghiên cứu Các đối tượng tham gia là hoàn toàn tự nguyện Thông tin của đối tượng nghiên cứu được đảm bảo bí mật và chỉ được sử dụng trong nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu có thể dừng việc tham gia bất kì lúc nào

Nghiên cứu của chúng tôi không làm ảnh hưởng đến kinh tế của bệnh nhân Đảm bảo quyền về sức khỏe, an toàn và bảo mật các thông tin cá nhân

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 05 năm 2020 đến tháng 2 năm 2022 có 100 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào nghiên cứu, nhóm tiêm corticoid ngoài màng cứng (n=50) và nhóm điều trị nội khoa cơ bản (n=50)

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Tỉ lệ (%)

Số lượng (n)

Tỉ lệ (%)

Số lượng (n)

Tỉ lệ (%)

Nhận xét: tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 62,49±14,48 Nhóm

tuổi > 60 chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả 2 nhóm Sự khác biệt giữa hai nhóm không

có ý nghĩa thống kê với p>0,05