Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chất lượng cuộc sống và kết quả điều trị rụng tóc từng vùng bằng betamethasone tiêm dưới da tại bệnh viện da liễu thành phố cần thơ

Cho đến nay, trong nước chưa có nghiên cứu nào đánh giá về chất lượng cuộc sống và hiệu quả của Bethamethason trong điều trị rụng tóc từng vùng.. Xuất phát từ các vấn đề thực tiễn nêu tr

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

Người hướng dẫn khoa học:

BS.CKII TỪ TUYẾT TÂM

CẦN THƠ – 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

Trần Quốc Cường

LỜI CÁM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cám ơn chân thành đến BS.CKII Từ Tuyết Tâm-Phó Giám đốc bệnh viện Da liễu thành phố Cần Thơ là người Thầy, người Cô đã tận tâm chỉ dạy, truyền đạt kiến thức, sửa chữa những sai sót, luôn hỗ trợ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn Bác sĩ chuyên khoa cấp II

Với sự giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình thu thập số liệu và hoàn thành luận văn, tôi xin gửi lời cảm ơn đến:

Thầy PGS.TS.Huỳnh Văn Bá-Trưởng Bộ môn Da liễu-Trường Đại học

Y Dược Cần Thơ đã luôn giúp đỡ, hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập, thực hành lâm sàng

Các Quý Thầy/Cô trong Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học,

Bộ môn Da liễu-Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã luôn giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành luận văn này

Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa Thẩm mỹ da-Bệnh viện Da liễu thành phố Cần Thơ đã tạo điều kiện giúp tôi thu thập được mẫu

để hoàn thành luận văn

Các bệnh nhân rụng tóc từng vùng tham gia vào đề tài nghiên cứu của chúng tôi

Cuối cùng, tôi xin chân thành cám ơn đến gia đình, anh chị em và bạn

bè đồng nghiệp đã hỗ trợ, động viên, luôn bên cạnh ủng hộ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tác giả luận văn

Trần Quốc Cường

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CÁM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về rụng tóc từng vùng 3

1.2 Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân rụng tóc từng vùng 17

1.3 Betamethasone tiêm dưới da trong điều trị rụng tóc từng vùng 20

1.4 Cập nhật các nghiên cứu liên quan 23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 38

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Đặc điểm lâm sàng, chất lượng cuộc sống của đối tượng nghiên cứu 41 3.3 Kết quả điều trị bệnh rụng tóc từng vùng bằng Betamethasone tiêm dưới da 54

Chương 4 BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 60 4.2 Đặc điểm lâm sàng, chất lượng cuộc sống của đối tượng nghiên cứu 62 4.3 Kết quả điều trị bệnh rụng tóc từng vùng bằng betamethasone tiêm dưới da 77 KẾT LUẬN 82 KIẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3

SF-36v2 Short form health

survey 36 item version 2.0

Khảo sát sức khỏe dạng ngắn với 36 câu hỏi

HADS Hospital Anxiety and

Depression Scale

Thang đo lo âu và trầm cảm

SALT Severity of alopecia tool Thang đo mức độ rụng tóc

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Bảng DLQI (Finlay A Y (1994)) 19

Bảng 3.1 Phân bố tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi 39

Bảng 3.2 Phân bố tỷ lệ mắc bệnh theo giới 39

Bảng 3.3 Phân bố tỷ lệ mắc bệnh theo nghề nghiệp 40

Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ mắc bệnh theo tình trạng hôn nhân 40

Bảng 3.5 Phân bố địa dư của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.6 Thời gian mắc bệnh 41

Bảng 3.7 Tiền sử bản thân bị rụng tóc từng vùng 41

Bảng 3.8 Tiền sử gia đình bị rụng tóc từng vùng 42

Bảng 3.9 Yếu tố sang chấn tâm lý 42

Bảng 3.10 Phân bố bệnh đồng mắc của bệnh nhân rụng tóc 43

Bảng 3.11 Phân bố bệnh đồng mắc của bệnh nhân rụng tóc 43

Bảng 3.12 Phân bố số lượng đám rụng tóc 44

Bảng 3.13 Phân bố nhóm tuổi theo diện tích thương tổn trước điều trị 45

Bảng 3.14 Mức độ thương tổn 45

Bảng 3.15 Sợi tóc dấu chấm than 46

Bảng 3.16 Tổn thương móng 46

Bảng 3.17 Tổn thương phối hợp 46

Bảng 3.18 Phân bố diện tích trung bình theo tổn thương móng 47

Bảng 3.19 Đặc điểm lâm sàng theo mức độ nặng của bệnh 47

Bảng 3.20 Điểm chất lượng cuộc sống (DLQI) 48

Bảng 3.21 Điểm trung bình chất lượng cuộc sống (DLQI) 49

Bảng 3.22 Sự ảnh hưởng chất lượng cuộc sống đối với bệnh nhân rụng tóc từng vùng 50

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa nhóm tuổi và chất lượng cuộc sống 51

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa nhóm tuổi và chất lượng cuộc sống 52

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa nhóm tuổi và chất lượng cuộc sống 53

Bảng 3.26 Trung bình diện tích thương tổn rụng tóc 54

Bảng 3.27 Phân bố mức độ nặng của bệnh với chất lượng cuộc sống 54

Bảng 3.28 Trung bình diện tích tổn thương sau 3 tháng điều trị 55

Bảng 3.29 Kết quả điều trị rụng tóc từng vùng bằng Betamethason 55

Bảng 3.30 Tác dụng không mong muốn sau điều trị 55

Bảng 3.31 Phân bố kết quả điều trị theo mức độ bệnh 56

Bảng 3.32 So sánh diện tích thương tổn trước và sau khi điều trị 57

Bảng 3.33 Sự xuất hiện thương tổn mới trong điều trị 57

Bảng 3.32 Phân bố thương tổn xuất hiện sau 1 tháng theo mức độ thương tổn lúc vào viện 58

Bảng 4.1 Tỷ lệ phân bố nhóm tuổi trong một số nghiên cứu 61

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

Trang

Hình 1.1 Cấu trúc sợi tóc 5

Hình 1.2 Quá trình thoái hóa của tóc 10

Hình 1.3 Sợi tóc dấu chấm than 11

Hình 1.4 Rụng tóc từng vùng 12

Hình 1.5 Tổn thương rỗ móng 13

Hình 1.6 Chuyển đổi liều lượng corticosteroid 23

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Số lượng đám rụng tóc 44

MỞ ĐẦU

Rụng tóc từng vùng (Alopecia areata) là một bệnh tự miễn qua trung gian tế bào, có thể gặp ở mọi lứa tuổi Trong đó, tế bào lympho T tự hoạt động và một số cytokin làm trung gian phá hủy nang tóc gây rút ngắn chu kỳ phát triển của tóc [67] Đồng thời, một số bệnh lý đồng mắc liên quan đến miễn dịch khác nhau như bệnh tuyến giáp, bạch biến, vảy nến và bệnh dị ứng

có liên quan đến bệnh rụng tóc từng vùng [36] Biểu hiện lâm sàng thường thấy của bệnh là mất tóc theo nhiều kiểu như hình đồng xu, hình bầu dục với một hay nhiều đám, thậm chí rụng toàn bộ các vùng có lông trên cơ thể Đồng thời, có thể tổn thương móng, thường gặp nhất là rỗ móng [60] Đây là một bệnh lành tính, không nguy hiểm đến tính mạng nhưng tác động sâu sắc đến thẩm mỹ, tâm sinh lý làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh [37]

Vấn đề điều trị rụng tóc từng vùng gặp nhiều khó khăn do căn nguyên của bệnh khá phức tạp, mặc dù có nhiều khuyến cáo điều trị đưa ra nhưng chưa có một phương pháp đặc hiệu nào được xem là tối ưu thật sự Các điều trị tại chỗ bao gồm corticosteroid, minoxidil và anthralin cho bệnh nhân rụng tóc từng vùng với tỷ lệ tổn thương da đầu dưới 50% Trong khi ở những người bị rụng tóc trên 50%, nên dùng liệu pháp miễn dịch, liệu pháp ánh sáng

và dùng đường toàn thân như corticosteroid uống, methotrexat, cyclosporin, dexpanthenol, tacrolimus…Mỗi phương pháp đều có những hiệu quả và những hạn chế nhất định Hiệu quả điều trị được đánh giá bằng thời gian mọc tóc sớm hay muộn, thời gian tái phát và những tác dụng không mong muốn của thuốc [19]

Trong số các phương thức điều trị toàn thân, corticosteroid tiêm tại chỗ được xem là tiện lợi và thường được áp dụng trên lâm sàng nhiều hơn do phác

đồ hàng tháng, tăng sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, tuy nhiên hiện nay có

rất ít dữ liệu liên quan đến hiệu quả, độ an toàn của thuốc cũng như sự ảnh hưởng của rụng tóc từng vùng đến chất lượng cuộc sống người bệnh Cho đến nay, trong nước chưa có nghiên cứu nào đánh giá về chất lượng cuộc sống và hiệu quả của Bethamethason trong điều trị rụng tóc từng vùng Xuất phát từ

các vấn đề thực tiễn nêu trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chất lượng cuộc sống và kết quả điều trị rụng tóc từng vùng bằng Betamethasone tiêm dưới da tại Bệnh viện Da liễu thành phố Cần Thơ” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chất lượng cuộc sống của bệnh rụng tóc từng vùng tại Bệnh viện Da liễu thành phố Cần Thơ năm 2021-2022

2 Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh rụng tóc từng vùng bằng Betamethasone tiêm dưới da tại Bệnh viện Da liễu thành phố Cần Thơ năm 2021-2022

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

- Tóc lanugo: là những sợi lông mịn được tìm thấy trên bào thai, những sợi lông mịn tương tự (lông tơ hồng đào) nếu chúng được tìm thấy trên người trưởng thành được gọi là tóc vellus [26]

- Tóc tơ (vellus): đường kính nhỏ hơn 0,03mm, ngắn hơn tóc trưởng thành, chỉ vào tới trung bì, mịn, không có sắc tố và bao phủ phần lớn cơ thể, không phụ thuộc vào nội tiết tố androgen Tỷ lệ tóc trưởng thành/tóc tơ khoảng 7/1 [26]

1.1.1.2 Cấu trúc sợi tóc

Cấu trúc tóc chia thành 2 phần, phần chân tóc (phần sống của tóc) và phần thân tóc (phần chết của tóc) Phần chân tóc nằm dưới da đầu và kết nối với thân tóc qua eo nang tóc và phễu nang tóc [26]

- Thân tóc chiếm 70%, có thành phần là protein giống như móng tay, móng chân, gọi là keratin Các phần keratin được gắn kết với nhau bởi các

chất béo, chất dầu Lông trong ống nang tạo thành một hình trụ có đường kính đồng nhất [26]

+ Lớp ngoài cùng giàu glycogen được gọi là vỏ rễ ngoài cùng, không thấm nước, liên tục với lớp biểu bì

+ Lớp biểu bì (cuticle): gồm 5-10 lớp keratin trong suốt xếp chồng lên nhau như vảy cá, có tác dụng bảo vệ sợi tóc khỏi các hóa chất, tác động bên ngoài của môi trường Giữa các vảy keratin có một chất kết dính gọi là KIT Sợi tóc bóng mượt và óng ả là nhờ lớp biểu bì Các bệnh toàn thân và thuốc nhuộm có thể cản trở sự trao đổi chất của các tế bào này và làm giảm đường kính sợi tóc Bản chất phần thân tóc là một cấu trúc chết nên không thể tự phục hồi được

+ Lớp giữa (cortex): là phần giữa của thân tóc, chiếm 80% cấu tạo của sợi tóc, gồm nhiều bó sợi nhỏ hợp thành và chứa các hạt sắc tố melanin, tạo màu cho sợi tóc Lớp giữa quyết định độ chắc khỏe cũng như màu tóc Melanin gồm 2 loại là eumelanin (sắc tố tự nhiên từ màu nâu đến đen), và pheomelanin (sắc tố đỏ), nếu càng có nhiều eumelanin thì tóc càng sẫm màu

và ngược lại Tỷ lệ melanin cũng thay đổi theo thời gian nên màu tóc cũng thay đổi theo tuổi Càng về già các hạt sắc tố giảm nên màu tóc nhạt dần Nếu không còn sắc tố nữa tóc sẽ bạc

+ Lớp tủy (medulla): là phần trong cùng của sợi tóc, chứa các hạt chất béo và không khí Nếu sợi tóc quá mỏng sẽ không có lớp tủy

- Nang tóc: có khoảng 5 triệu nang tóc khi sinh ra, số lượng nang tóc không thay đổi từ khi sinh ra đến khi về già Không có nang nào được hình thành sau khi sinh, nhưng kích thước của chúng thay đổi dưới ảnh hưởng của nội tiết tố androgen Phần đáy của chân tóc nằm trong một bầu gọi là hành tóc Hành tóc là nơi nhận hormone, chuyển các tín hiệu đến tế bào tạo sừng, hấp thu các chất dinh dưỡng Mao mạch và các dây thần kinh đi vào trong

hành tóc Khi hệ vi tuần hoàn trong gai chân tóc hoạt động tốt, sợi tóc sẽ tăng trưởng mau chóng và ngược lại nếu gai chân tóc bị teo đi, sợi tóc sẽ không được cung cấp chất dinh dưỡng và sẽ rụng đi Phá hủy gai chân tóc sẽ làm rụng hẳn, không mọc lại được nữa Các tế bào trung tâm của hành tóc gọi là mầm tóc Mầm tóc là vùng phân chia tế bào hoạt động, mầm tóc tiếp tục sản xuất tế bào xếp thành chồng và hóa sừng sinh ra thân tóc Những tế bào tóc mới đẩy tế bào tóc trước đó lên, Những tế bào di chuyển ra phía ngoài sẽ dần dần chết để tạo thành phần thân tóc cứng Trong phần eo nang tóc có 2 bộ phận rất quan trọng Một là các tuyến bã nhờn có chức năng tiết ra những chất giúp tóc mềm mại, bóng mượt và không thấm nước Thay đổi hoạt động tuyến

bã là nguyên nhân gây nên tình trạng tóc dầu hay tóc khô Bộ phận quan trọng thứ hai là những sợi cơ rất nhỏ để cố định sợi tóc vào da đầu gọi là cơ vận lông Khi trời lạnh hoặc hoảng sợ, ta thấy có hiện tượng dựng tóc gáy chính là

do các sợi cơ này co lại

Chân tóc

Mầm

chân tóc

1.1.2 Dịch tễ

Rụng tóc từng vùng ảnh hưởng đến khoảng 2% dân số nói chung tại bất

kỳ thời điểm nào trong cuộc đời của họ được ghi nhận bởi một số nghiên cứu dịch tễ học lớn từ Châu Âu, Bắc Mỹ và Châu Á Tính phổ biến của chúng vào đầu những năm 1970 đã được báo cáo từ 0,1-0,2% Một nghiên cứu ở Quận Olmsted (Minnesota, Hoa Kỳ) dựa trên dữ liệu giữa các năm 1975-1989 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh là 20,2/100.000 người-năm, không thay đổi theo thời gian

và không khác nhau ở cả hai giới Trong một nghiên cứu khác từ 1990-2009 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tích lũy tăng gần như tuyến tính với tuổi và tỷ lệ rụng tóc từng vùng suốt đời là 2,1% [50] Đa số bệnh xảy ra phụ nữ trên 45 tuổi, một giả thuyết được chỉ ra vì phụ nữ chú trọng về vẻ bề ngoài hơn nam giới, đặc biệt là khi quá trình lão hóa xảy ra [59] Hầu hết các nghiên cứu báo cáo không có sự khác biệt đáng kể về tuổi khởi phát, thời gian hoặc loại rụng tóc từng vùng theo giới tính hoặc dân tộc [66] Thời gian khởi phát rụng tóc từng vùng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng hầu hết phát triển tình trạng bệnh trước 40 tuổi với tuổi khởi phát trung bình từ 25 đến 36 tuổi [66]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

1.1.3.1 Quá trình sinh trưởng của tóc

Khi đã hình thành, nang tóc trải qua chu kì đặc trưng bởi vòng thời gian phát triển (anagen), chuyển đổi (catagen) và nghỉ ngơi (telogen) Ở người, chu

kì tóc xảy ra không đồng thời, nghĩa là chu kì mỗi nang tóc không phụ thuộc nhau, giúp tránh rụng tóc số lượng lớn Mặc dù phần thấp của nang tóc trải qua phát triển và biến thoái trong chu kì, phần cổ và phễu vẫn ổn định

Anagen: ở bất kì thời gian nào, khoảng 90% nang tóc ở đầu ở giai đoạn anagen Tốc độ phát triển tóc trưởng thành xấp xỉ 0,3mm/ngày, thời gian anagen từ 2 đến 6 năm

Catagen: trong giai đoạn catagen, phần thấp của nang tóc thoái biến và

sự sản xuất tóc dừng lại Phần sâu nhất của nang tóc lên tới cổ nang, và nhú trung bì di chuyển từ lớp mỡ dưới da đến trung bì lưới Thời gian catagen ở

da đầu thường khoảng 3 tuần, <1% nang tóc ở đầu ở giai đoạn catagen [57]

Telogen: còn gọi là pha nghỉ, sau giai đoạn catagen, kéo dài 2-3 tháng ở

da đầu Thông thường, có tới 10% nang lông ở da đầu ở giai đoạn telogen Giai đoạn này đặc trưng bởi tóc hình hình dùi cui (tóc được sừng hóa hoàn toàn với đầu tận hình dùi cui) rụng từ nang tóc Thuật ngữ “exogen” được sử dụng để mô tả thời điểm chính xác tóc rụng Thông thường, 50-150 tóc telogen rụng mỗi ngày [31]

1.1.3.2 Cơ chế rụng tóc

Di truyền học: các nghiên cứu cho thấy có sự liên quan đến gen

GWAS Các nghiên cứu di truyền ban đầu tập trung vào các gen đơn lẻ được

biết là có liên quan đến các bệnh tự miễn liên quan Nhiều gen trong số này đóng một vai trò quan trọng trong việc gây rụng tóc từng vùng, ngoài bệnh viêm ruột, đa xơ cứng bì, vảy nến và bệnh đái tháo đường tuýp 1 [55] Dựa vào căn nguyên tự miễn dịch, vùng HLA mã hóa các phân tử MHC ở người, ban đầu được xác định là yếu tố góp phần chính gây ra kiểu hình rụng tóc

từng vùng Các phân tích tổng hợp GWAS gần đây đã mã hóa tín hiệu HLA đến vùng HLA-DRB1 Các nghiên cứu di truyền quy mô lớn sau đó đã đưa ra

danh sách các gen liên quan đến bệnh rụng tóc từng vùng và xác nhận thêm

vai trò của các gen vùng HLA Ví dụ, một số phân tích GWAS ở người đã xác

định được 14 locus di truyền liên quan đến rụng tóc từng vùng [56]

Quá trình rụng tóc: trong trường hợp bình thường, hầu hết các sợi tóc đều ở trong giai đoạn anagen (thường được chia thành sáu giai đoạn: anagen I-VI) Tóc phát triển về độ dài và đường kính trong giai đoạn anagen Bình thường giai đoạn này kéo dài 2-3 năm ở nam giới và 6-8 năm ở phụ nữ Trong

hội chứng rụng tóc anagen ngắn, giai đoạn anagen ngắn lại, chỉ kéo dài khoảng 4 tháng rồi chuyển sang giai đoạn telogen-ngừng hoạt động phân bào

và biệt hóa của chất nền Vì vậy làm tăng số lượng tóc ở giai đoạn telogen, trong khi số lượng tóc ở giai đoạn anagen chỉ chiểm khoảng 25% Thời gian phát triển của tóc bị rút ngắn, nhưng tốc độ mọc tóc không đổi nên chiều dài sợi tóc không vượt quá 6 cm, chủ yếu là tóc tơ Nguyên nhân rút ngắn giai đoạn anagen đến nay chưa được biết rõ

Rối loạn miễn dịch qua trung gian tế bào: ở bệnh nhân rụng tóc từng vùng còn đang được bàn cãi Khi sinh thiết tổn thương ở bệnh nhân rụng tóc từng vùng thấy có sự tăng số lượng tế bào lympho thâm nhiễm ở nang tóc trong giai đoạn phát triển Tế bào T giúp đỡ (CD4) chiếm ưu thế trong thâm nhiễm quanh nang tóc, nhưng tế bào T ức chế (CD8) giảm Sự giảm này tỷ lệ bởi mức độ của bệnh Trong khi đó T giúp đỡ (CD4) tăng Sự tăng của TCD4

và sự giảm của TCD8 dẫn đến gia tăng tỷ lệ CD4/CD8 có liên quan đến số lượng tóc bị rụng Việc tìm thấy sự xâm nhập của tế bào lympho ở xung quanh nang tóc trong rụng tóc từng vùng và việc điều trị thành công bằng thuốc điều hòa miễn dịch như uống cyclosporin, corticoid toàn thân đã ủng hộ cho giả thuyết cơ chế bệnh sinh có liên quan đến rối loạn miễn dịch trung gian

triển của nang tóc bằng cách làm thay đổi hình thái nang tóc HLA-RD gián

tiếp sản xuất INF-γ, INF-γ kích thích MHC lớp I, II ở phần biểu mô nang tóc Trong thực tế, liều thấp INF-γ của người bình thường được thử nghiệm trong ống nghiệm đã làm mất đặc quyền miễn dịch của nang tóc giai đoạn phát

triển Sinh thiết da đầu của bệnh nhân rụng tóc từng vùng có các cytokin và thụ thể cytokin Các cytokin tiền viêm tấn công các nang tóc ở giai đoạn phát triển, làm giai đoạn phát triển kết thúc sớm chuyển sang giai đoạn ngừng phát triển gây loạn dưỡng nang tóc, liên kết giữa các lớp sừng không chặt chẽ dẫn đến rụng tóc Các nang tóc không bị phá hủy tiếp tục vào giai đoạn phát triển IL-1 được chứng minh là một chất ức chế mạnh sự phát triển tóc của người trong ống nghiệm [23]

Căng thẳng-oxy hóa: stress oxy hóa có vai trò trong chứng rụng tóc từng mảng và các bệnh về da khác Nồng độ malondialdehyde (một chỉ số của quá trình peroxy hóa lipid) và hoạt tính chống oxy hóa của superoxide dismutase (SOD) cao hơn đáng kể được tìm thấy trong máu của những bệnh nhân bị rụng tóc từng vùng so với nhóm chứng khỏe mạnh Trong một nghiên cứu khác, 32% bệnh nhân rụng tóc từng mảng có kháng thể đối với SOD phản ứng do các loài oxy gây hại, trong khi không có phản ứng đáng kể nào được tìm thấy ở những bệnh nhân bình thường Điều này cho thấy rằng stress oxy hóa và tổn thương đối với SOD có thể đóng một vai trò trong việc khởi phát chứng rụng tóc từng vùng Một nghiên cứu di truyền giới hạn không tìm thấy bất kỳ mối liên quan nào giữa rụng tóc từng mảng và đa hình trong SOD2 hoặc GPX1(mã hóa cho glutathione peroxidase) [13] Phần lớn các trường hợp, không có cơ chế rõ ràng nào về sự khởi đầu của một đợt rụng tóc từng vùng, nhưng nhiều yếu tố kích hoạt đã được nghiên cứu bao gồm tiêm chủng, sốt và thuốc Một tần suất thấp của chứng rụng tóc từng mảng được báo cáo là phát sinh ngay sau khi tiêm vắc-xin chống lại nhiều loại mầm bệnh ở người bao gồm viêm não Nhật Bản, vi-rút viêm gan B, Clostridium tetani, vi-rút herpes zoster và vi-rút papillomavirus [21], [39]

Hình 1.2 Quá trình thoái hóa của tóc

Chu kỳ mọc tóc

Tóc chết

Trở lại chu kỳ anagen

Rút ngắn quá

đám tổn thương có sợi tóc dấu chấm than Tổn thương thường được phát hiện nhờ bố mẹ, người cắt tóc hoặc bạn bè Sợi tóc dấu “chấm than” (exclamation mark hairs) là dấu hiệu đặc trưng của rụng tóc từng vùng Đó là các sợi tóc bị gãy, chiều dài không quá 10-15mm, mảnh, nhạt màu ở đầu dưới và phình thành hình chùy, màu sắc ở đầu trên bình thường [60] Dấu hiệu này có thể không thấy trong trường hợp rụng tóc tiến triển nhanh thành rụng tóc toàn phần hoặc rụng tóc toàn bộ Thử nghiệm kéo tóc “pull test” có thể dương tính

ở rìa của đám rụng tóc

Hình 1.3 Sợi tóc dấu chấm than

Nguồn: Habif's Clinical Dermatology (2020) [26]

Số lượng và kích thước của tổn thương thường thay đổi có thể từ một đám đến nhiều đám rụng tóc, thậm chí toàn bộ da đầu và các vùng khác Tiến triển của của bệnh rất khác nhau, tóc có thể mọc lại sau vài tháng, đầu tiên các sợi tóc nhỏ mịn và không có sắc tố sau dần dần trở về bình thường về màu sắc cũng như kích cỡ Nếu bệnh xuất hiện sau tuổi thiếu niên có tiên lượng tốt hơn Khả năng mọc tóc lại khó hơn đối với những trường hợp thương tổn kéo dài trên 1 năm Thương tổn tồn tại trên 5 năm thường không đáp ứng điều trị

Nếu có biến đổi móng và rụng tóc toàn phần hoặc các đám liên kết thành từng dải ở đỉnh đầu, tiên lượng không tốt Tuy nhiên, đa số nang lông không bị phá hủy, có thể thấy tóc mọc sau nhiều năm

Hình 1.4 Rụng tóc từng vùng

Nguồn: Pratt C H (2017) [57]

Tổn thương móng trong rụng tóc từng vùng được báo cáo bởi Barran và Dawber cho thấy tỷ lệ loạn dưỡng móng từ 7-66% Tổn thương móng thường gặp là các chấm lõm nhỏ hình để khâu ở móng, thường gặp ở các móng tay,

có khi móng chân Tổn thương có thể ở toàn bộ móng hoặc ở vài móng và cũng có khi chỉ xuất hiện đơn độc ở 1 móng Toàn bộ móng bị tổn thương có

sự tương quan với mức độ rụng tóc Loạn dưỡng móng có thể có trước, hoặc xuất hiện đồng thời hoặc xuất hiện sau khi lui bệnh Các hình thái tổn thương móng như móng gãy mủn, bong móng từng lớp Có nhiều báo cáo về mối liên quan giữa mức độ rụng tóc với rụng tóc toàn bộ

75-+ S5 (mất toàn bộ) = mất 100% tóc

1.1.7 Chẩn đoán

Các đặc điểm lâm sàng chẳng hạn như hình dạng của các mảng, sự hiện diện của tóc dấu chấm than, và những thay đổi ở móng (móng rỗ hoặc móng tay nhám) giúp chẩn đoán rụng tóc từng mảng Ở hầu hết các bệnh nhân, phát hiện thực thể rất đặc trưng nên chẩn đoán khá rõ ràng

Lông mày và lông mi loang lổ hoặc mất hoàn toàn cũng có thể giúp chẩn đoán rụng tóc từng vùng Đánh giá qua soi da đầu sẽ giúp hỗ trợ chẩn đoán, cho thấy sự hiện diện của nang tóc Sự hiện diện của tóc dạng nang, tóc chấm than, tóc chấm đen hoặc các chấm màu vàng Những đặc điểm này thậm chí còn hiển thị rõ ràng hơn khi đánh giá bằng kính ba chiều ở độ phóng đại cao

Thực hiện test kéo tóc rụng nhiều hơn 10 sợi tóc Trong trường hợp nghi ngờ, sinh thiết da đầu (lấy một vùng da 4mm theo chiều ngang) nên được thực hiện để xác định chẩn đoán rụng tóc từng vùng Ngoài ra, xét nghiệm trong loại trừ rối loạn chức năng tuyến giáp và thiếu sắt hoặc vitamin nên được thực hiện

- Lông mày và lông mi bị ảnh hưởng: glucocorticoid tiêm tại chỗ, dung dịch minoxidil 5% tại chỗ hoặc cả hai [60]

1.1.8.2 Các loại thuốc

Tiêm: tiêm corticosteroid (Triamcinolone acetonide 5 đến 10 mg/mL)

là liệu pháp đầu tay cho những bệnh nhân có ít hơn 50% tổn thương da đầu

Sự mọc lại được nhìn thấy sau 4 đến 8 tuần Tác nhân này kích thích mọc lại khu trú trong 60% đến 67% trường hợp Tiêm nhắc lại sau mỗi 4 đến 6 tuần Teo da xảy ra với thể tích và nồng độ Triamcinolone lớn hơn và sai kỹ thuật Trẻ em dưới 10 tuổi thường không nên áp dụng liệu pháp này vì khả năng chịu đau của trẻ kém Ngừng điều trị nếu không có đáp ứng sau 6 tháng điều trị Việc tiêm steroid không làm thay đổi tiến trình của bệnh và tóc có thể bị rụng một lần nữa

Minoxidil (dung dịch bôi ngoài da hoặc gội): minoxidil (rogaine 2% hoặc 5%) phải được áp dụng hai lần mỗi ngày Nhiều bệnh nhân thích dùng dạng gội hơn và nồng độ 5% thường hiệu quả hơn Tóc mọc lại ở 20% đến 45% bệnh nhân, tóc mọc lại như ban đầu thường được nhìn thấy sau 12 tuần Đáp ứng chậm, cần điều trị nhiều tháng và cần phải sử dụng liên tục để duy trì

sự phát triển Sau khi đáp ứng vẫn phải tiếp tục hai lần mỗi ngày với liều khuyến cáo để đạt được hiệu quả lâm sàng tối đa Anthralin hoặc betamethason dipropionat kết hợp làm tăng hiệu quả của minoxidil Anthralin được sử dụng phối hợp 2 giờ sau khi điều trị minoxidil lần 2 Betamethasone dipropionate cream dùng 2 lần/ngày sau 30 phút sau mỗi lần sử dụng minoxidil

Anthralin 0,5% đến 1% là một liệu pháp điều trị ngắn được sử dụng như một phương pháp điều trị thay thế Anthralin có hiệu quả mọc tóc lại 20% đến 25% Các tác dụng phụ bao gồm kích ứng, viêm nang lông và nổi hạch vùng Bảo vệ da đầu khi điều trị tránh tiếp xúc với ánh nắng mặt trời vì

sẽ làm ố da Thuốc có thể có tác dụng điều hòa miễn dịch không đặc hiệu Đây là một phương pháp điều trị an toàn và có thể xem xét đối với các trường

hợp không đáp ứng khác Điều trị kết hợp 5% minoxidil và 0,5% anthralin có hiệu quả hơn so với sử dụng thuốc đơn lẻ Tóc mới mọc trong vòng 3 tháng sau khi điều trị Nên lựa chọn 1 phương pháp điều trị khác nếu không có đáp ứng với anthralin sau 3 tháng Anthralin là một lựa chọn tốt cho trẻ em

Liệu pháp miễn dịch tại chỗ: diphenylcyclopropenone là phương pháp điều trị được lựa chọn cho người lớn với thương tổn >50% da đầu Bôi diphenylcyclopropenone 2% hàng tuần nồng độ thấp có thể giảm gây kích ứng Axit Squaric dibutyl este là một lựa chọn thay thế đối với những bệnh nhân nhạy cảm với diphenylcyclopropenone Nên ngừng điều trị thuốc nếu không có cải thiện sau 6 tháng Tỷ lệ thành công khoảng 60% trên những bệnh nhân có rụng tóc khoảng từ 25% đến 99% da đầu

Corticosteroid toàn thân: có hiệu quả trong điều trị rụng tóc từng vùng Tuy nhiên, số lượng tóc mọc lại thường bị rụng trở lại khi ngưng điều trị Việc sử dụng corticosteroid toàn thân còn nhiều tranh cãi Thuốc không nên được sử dụng như phương pháp điều trị thông thường vì chúng không làm thay đổi tiên lượng lâu dài và có thể gây ra các tác dụng phụ như mụn trứng

cá, béo phì, đục thủy tinh thể và tăng huyết áp Liều lượng thay đổi từ liều từ 20-40mg prednisone mỗi ngày, giảm dần xuống còn 5mg mỗi ngày trong vài tuần hoặc các phác đồ điều trị khác nhau với liều cao ngắn hạn của prednisolone uống (100-300mg) hoặc methylprednisolone IV (250mg)

Cyclosporine: cyclosporine đường uống có hiệu quả để điều trị rụng tóc từng vùng Tuy nhiên, tác dụng phụ, tỷ lệ tái phát cao, thời gian điều trị kéo dài làm hạn chế việc sử dụng loại thuốc này

Thuốc ức chế qua các con đường trung gian Janus kinase (JAK) trong bệnh rụng tóc từng vùng: các thụ thể của chúng phát tín hiệu thông qua JAK1, JAK2 và JAK3 [51] Các chất sau khi gắn với receptor trên màng tế bào có thể làm hoạt hoá con đường dẫn truyền thông tin nội tế bào qua 3 cách: thông

qua protein G, qua kênh ion hoặc qua liên kết enzyme tyrosin kinase JAK là

1 trong 10 họ của tyrosin kinase, đây là protein đóng vai trò quan trọng trong dẫn truyền nội bào của các cytokin (con đường JAK-STAT) Các cytokin bao gồm interleukin, interferon và các phân tử khác gắn với receptor sẽ làm hoạt hoá protein JAK nội bào sau đó làm protein STAT được phosphoryl hoá và dimer hoá rồi di chuyển đến nhân để trực tiếp điều hoà bộc lộ gen Có thể nói JAK-STAT là con đường tín hiệu nội bào mà tại đó nhiều tín hiệu tiền viêm hội tụ lại với nhau Trong đó, cơ chế của rụng tóc từng mảng liên quan đến các yếu tố ngoại sinh, di truyền và miễn dịch (do mất đi đặc quyền miễn dịch của nang lông, khiến các tế bào T-CD8 tự phản ứng và tế bào diệt tự nhiên tấn công, gây tổn thương nang lông) Thuốc giúp ngăn cản dòng tín hiệu của interferon-𝛾, IL-2 và IL-15 là các cytokin viêm tham gia vào sinh bệnh của rụng tóc mảng Một số trường hợp báo cáo cho thấy rằng chất ức chế JAK là một nhóm thuốc đầy hứa hẹn cho chứng rụng tóc từng vùng ngay cả trong trường hợp bệnh nặng hoặc lan rộng Baricitinib đường uống và tofacitinib citrate (được FDA chấp thuận cho bệnh viêm khớp dạng thấp nhẹ) và ruxolitinib đường uống (được FDA chấp thuận cho bệnh xơ tủy) đã cho thấy một kết quả điều trị tốt với việc tóc da đầu mọc lại hoàn toàn ở những vùng rụng tóc lan rộng [25]

1.2 Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân rụng tóc từng vùng

1.2.1 Ảnh hưởng của rụng tóc đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân

Rụng tóc từng vùng là một chứng rối loạn qua trung gian miễn dịch với nguy cơ toàn cầu được báo cáo là khoảng 2% Khoảng 14-25% bệnh nhân rụng tóc từng vùng có tỷ lệ phục hồi kém (<10%) Mặc dù rụng tóc từng vùng không phải là một tình trạng bệnh gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng nó có tác động đáng kể đến tâm lý xã hội và chất lượng cuộc sống (Health Related Quality of Life-HRQoL) của bệnh nhân Một số tác giả báo cáo tỷ lệ rối loạn

tâm thần gia tăng ở rụng tóc từng vùng, đặc biệt là lo âu và trầm cảm, những tác giả khác kết luận rằng những rối loạn đi kèm này ít quan trọng hơn [36]

Nhiều nghiên cứu đã báo cáo nguy cơ rối loạn tâm thần cao hơn ở bệnh nhân rụng tóc từng vùng [40] Vì thể chất, tâm lý và hạnh phúc xã hội của bệnh nhân rụng tóc bị ảnh hưởng ở mức độ cao, tỷ lệ trầm cảm và lo lắng tăng lên, thậm chí có thể dẫn đến nguy cơ tự tử cao hơn Theo hướng dẫn của Hiệp hội Bác sĩ Da liễu Anh [64], hỗ trợ tâm lý được khuyến khích như một biện pháp can thiệp cần thiết Do đó, điều quan trọng là đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân để quản lý bệnh nhân rụng tóc từng vùng tốt hơn Một số nghiên cứu đã kiểm tra tác động của rụng tóc từng vùng đối với HRQoL trên toàn thế giới thông qua các công cụ đánh giá kết quả lâm sàng khác nhau Một mẫu khảo sát sức khỏe dạng ngắn với 36 câu hỏi, phiên bản 2.0 (SF-36v2) là một trong những công cụ được sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá HRQoL [52] Ngoài ra, chỉ số chất lượng cuộc sống trong da liễu (Dermatology life quality index-DLQI) là một công cụ được khuyến nghị để đánh giá HRQoL cho bệnh nhân rụng tóc từng vùng Một phân tích tổng hợp trên các thiết bị HRQoL đã xác định được các công cụ SF-36v2 và DLQI là các thước đo phổ biến nhất được sử dụng ở bệnh nhân rụng tóc từng vùng [20] Ngoài ra, các công cụ như thang đo lo âu và trầm cảm (Hospital Anxiety and Depression Scale-HADS) đã được sử dụng để báo cáo mối liên quan tích cực của rụng tóc từng vùng với lo âu và trầm cảm [54]

1.2.2 Bảng chỉ số chất lượng cuộc sống bệnh da liễu (Dermatology life quality index-DLQI)

Mục đích của bảng câu hỏi này là để đo lường mức độ ảnh hưởng của vấn đề về da đối với cuộc sống của bạn trong tuần cuối cùng

Bảng 1.1 Bảng DLQI (Finlay A Y (1994))

1 Trong tuần qua, da của bạn đã bị ngứa, đau

hoặc châm chích như thế nào?

- Rất nhiều - Nhiều

- Ít - Không có gì

2 Trong tuần qua, bạn đã từng bối rối hoặc tự

nhận thức như thế nào về da của mình?

- Rất nhiều - Nhiều

- Ít - Không có gì

3 Trong tuần qua, sau khi bạn đang đi mua

sắm hay chăm sóc nhà cửa hoặc khu vườn, da

của bạn bị ảnh hưởng như thế nào?

- Rất nhiều - Nhiều

- Ít - Không có gì

4 Trong tuần qua, quần áo bạn mặc đã ảnh

hưởng đến da bạn như thế nào?

- Rất nhiều - Nhiều

- Ít - Không có gì

5 Trong tuần qua, hoạt động xã hội hay giải trí

đã bị ảnh hưởng đến da của bạn như thế nào?

- Rất nhiều - Nhiều

- Ít - Không có gì

6 Trong tuần qua, làn da của bạn đã gặp khó

khăn như thế nào cho bạn chơi bất kỳ môn thể

8 Trong tuần qua, làn da của bạn đã tạo ra bao

nhiêu vấn đề với đối tác của bạn hoặc bất kỳ

người bạn thân nào của bạn hoặc người thân?

- Điểm của mỗi câu hỏi như sau:

+ Rất nhiều 3đ

+ Nhiều 2đ

+ Ít 1đ

+ Không có gì 0đ

+ Không liên quan 0đ

- DLQI được tính bằng cách tính tổng điểm của mỗi câu hỏi dẫn đến điểm tối đa là 30 và tối thiểu là 0 Điểm càng cao, chất lượng cuộc sống càng

bị suy giảm

- Ý nghĩa của bảng điểm DLQI:

+ 0-1: Không ảnh hưởng đến cuộc sống bệnh nhân

+ 2-5: Ảnh hưởng nhỏ đến cuốc sống bệnh nhân

+ 6-10: Ảnh hưởng trung bình đến cuốc sống bệnh nhân

+ 11-20: Ảnh hưởng rất lớn đến cuốc sống bệnh nhân

+ 21-30: Ảnh hưởng vô cùng lớn đến cuốc sống bệnh nhân

1.3 Betamethasone tiêm dưới da trong điều trị rụng tóc từng vùng

Rụng tóc từng vùng là một bệnh tự miễn dịch phổ biến, không lây lan, có thể ảnh hưởng đến bất kỳ vùng nào có lông Bệnh có thể biểu hiện dưới dạng rụng tóc từng vùng đơn lẻ, được phân chia rõ ràng, nhiều mảng hoặc rụng tóc trên diện rộng dưới dạng rụng toàn bộ tóc trên da đầu (alopecia totalis) hoặc mất toàn bộ da đầu và tóc trên cơ thể (alopecia universalis) Một số phương pháp điều trị có thể khiến tóc mọc lại ở những vùng rụng tóc từng vùng nhưng không làm thay đổi tiến trình của bệnh Liệu pháp điều trị rụng tóc từng mảng phải được điều chỉnh tùy theo mức độ nghiêm trọng của tình trạng và độ tuổi của bệnh nhân [49], [61]

Liệu pháp corticosteroid tiêm dưới da: đường dùng này khắc phục được tác dụng của cho lớp biểu bì, làm cho thuốc trực tiếp tác động trong vùng bị

viêm Do đó, nó giảm thiểu các tác dụng phụ có thể xảy ra của liệu pháp corticosteroid toàn thân với liều lượng thuốc cao hơn khi so sánh đường dùng tại chỗ Bệnh nhân có các mảng rụng tóc cô lập, có kích thước nhỏ (<3cm), độ dày ngắn hoặc chiếm ít hơn 25% da đầu là những đối tượng tốt nhất cho phương thức điều trị này [48]

Kể từ năm 1956, corticosteroid tiêm dưới da đã được sử dụng để điều trị một số bệnh da liễu Triamcinolone acetonide là corticosteroid tiêm tổng hợp được sử dụng rộng rãi nhất trên thế giới đã được một số nghiên cứu chứng minh hiệu quả của nó Ở Brazil, do thiếu nguồn cung cấp triamcinolone acetonide, hình thức điều trị phổ biến nhất là với triamcinolone hexacetonide (mặc dù có không có tài liệu tham khảo trong tờ rơi thông tin bệnh nhân chính thức hóa chỉ định da liễu của nó) Triamcinolone hexacetonide được tìm thấy dưới dạng hỗn dịch vô trùng 20mg/mL và được bán trên thị trường trong chai 5mL hoặc trong ống 1mL trong gói 5 (một ống 1mL duy nhất không được bán trên thị trường) Nên pha loãng với dung dịch muối, glucose, hoặc nước cất, với hỗn hợp lidocaine tùy chọn Theo tờ rơi, cần tránh dùng lidocain chứa methylparaben, propylparaben hoặc phenol vì những hợp chất này có thể làm tăng nguy cơ keo tụ của steroid [22]

Một nghiên cứu so sánh đã chứng minh hiệu quả tương tự của triamcinolone acetonide tiêm dưới da để điều trị rụng tóc từng vùng trên da đầu ở các nồng độ (2,5mg/mL, 5mg/mL và 10mg/mL) Tuy nhiên, các tác giả quan sát thấy nguy cơ teo da thấp hơn ở liều thấp nhất (2,5mg/mL) Đối với mặt, nồng độ khuyến nghị 2,5-5mg/mL, nồng độ tối đa 10mg/mL cho da đầu,

và liều tối đa 20mg mỗi lần điều trị hàng tháng [22]

Một lựa chọn khả thi để thay thế hexacetonide là betamethasone Đây là một loại thuốc chi phí thấp, dễ tiếp cận, có khuyến cáo chính thức cho việc sử dụng da liễu trong tờ rơi gói, bao gồm chỉ định cụ thể cho chứng rụng tóc

từng mảng Ở Brazil, có hai lựa chọn khác nhau cho hỗn dịch tiêm betamethasone Chất đầu tiên liên kết muối axetat với betamethason dinatriphotphat, cả hai đều ở nồng độ 3mg/mL Cách thứ hai, kết hợp dipropionat 5mg/mL với betamethason dinatri phosphat 2mg/mL Do khả năng tiếp cận thuốc dễ dàng, loại thuốc sau này được các tác giả lựa chọn để điều trị rụng tóc từng vùng Để dễ hòa tan hơn, betamethason dipropionat được hấp thu nhanh chóng Các dinatri phosphat ít hòa tan được hấp thu chậm hơn và duy trì nồng độ hiệu quả của thuốc trong thời gian dài hơn Betamethasone được tìm thấy dưới dạng hỗn dịch tiêm vô trùng và bán trên thị trường dạng từng gói 1ml Phần trình bày này giảm thiểu sự nhiễm khuẩn của sản phẩm vì nó cho phép vứt bỏ ống thuốc ngay sau khi sử dụng [44] Một nghiên cứu so sánh giữa triamcinolon và betamethasone dùng để điều trị lang ben ở miệng cho thấy hiệu quả cao hơn và ít tái phát tổn thương hơn khi sử dụng betamethasone Từ quan điểm thực tế, để thâm nhập mảng rụng tóc từng vùng bằng betamethasone (dipropionat 5mg/ml+dinatri phosphate 2mg/ml), liều lượng thuốc nên được tính toán ban đầu bằng cách

sử dụng nồng độ triamcinolone 2,5mg/ml làm cơ sở Nồng độ này an toàn hơn

và hiệu quả tương đương với nồng độ cao hơn Sử dụng ống tiêm có khoảng chia vạch 1ml và kim 30G½ inch, hút 0,05ml thuốc và pha loãng với dung dịch muối 0,9% cho đến khi ống tiêm được đầy Sự xâm nhập 0,1ml/điểm tiêm xảy ra ở mặt phẳng trong da, với khoảng cách giữa các vết chọc là 0,5-1cm và khoảng cách giữa các lần tiêm là 4-6 tuần [44], [61]

Hình 1.6 Chuyển đổi liều lượng corticosteroid

Nguồn: An Bras Dermatol (2018) Việc sử dụng thuốc gây tê tại chỗ, rung và làm mát trước tại vị trí tiêm

có thể hữu ích để giảm thiểu đau đớn khi tiến hành Nên ngừng điều trị nếu không có cải thiện sau sáu tháng tiêm Do đó, bởi vì nó được xem như một loại thuốc dành riêng có khả năng chống viêm cao, chi phí thấp, dễ tiếp cận và

có chỉ định da liễu được công bố trong tờ rơi gói, betamethason hỗn dịch tiêm dường như là một lựa chọn tốt để được coi là một chất thay thế cho triamcinolone trong điều trị trong da đối với chứng rụng tóc từng mảng [61]

1.4 Cập nhật các nghiên cứu liên quan

1.4.1 Các nghiên cứu nước ngoài

Một số nghiên cứu đã chỉ ra hiệu quả của việc tiêm corticosteroid dưới

da Tác giả Abell và Munro báo cáo năm 2011, tóc mọc lại ở 71% bệnh nhân

bị rụng tóc từng mảng được điều trị bằng cách tiêm triamcinolon acetate và ở 7% nhóm dùng giả dược Đối với tình trạng rụng tóc từng mảng ở da đầu mức

độ nhẹ, liệu pháp corticosteroid qua đường tiêm trong sang thương được nhiều chuyên gia lựa chọn Tác nhân được sử dụng rộng rãi nhất là triamcinolone acetonide Các nồng độ khác nhau của triamcinolone acetonide được sử dụng, trong khoảng 2,5-10 mg/ml, nhưng 5 mg/ml là nồng độ ưu tiên

cho da đầu và mặt Nên dùng thể tích tối đa 3ml trên da đầu trong một lần điều trị Corticosteroid được tiêm vào lớp hạ bì sâu hoặc ngay dưới lớp hạ bì Các mũi tiêm có thể được lặp lại cách nhau 4-6 tuần Việc sử dụng đa kim tiêm trong trị liệu là một phương pháp thay thế để giảm đau khi tiêm Các tác dụng phụ bao gồm teo da và giãn da từ xa có thể được giảm thiểu bằng cách

sử dụng thể tích nhỏ hơn và kỹ thuật tiêm của nhân viên y tế Để giảm đau khi tiêm, có thể bôi thuốc tê tại chỗ 30-60 phút trước khi điều trị Mặc dù tác dụng của một lần tiêm corticosteroid trong da thấy kéo dài đến 9 tháng, tỷ lệ tái phát được báo cáo là 29% ở người rụng tóc từng vùng hạn chế và 72% ở người rụng tóc toàn bộ trong thời gian theo dõi 3 tháng [12]

Một nghiên cứu cắt ngang trên 60 bệnh nhân mắc chứng rụng tóc từng vùng được thực hiện tại phòng khám Da liễu, trung tâm Lâm sàng Serbia, Belgrade từ tháng 4/2012 đến tháng 6/2013 của S Janković và cộng sự để đánh giá về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân rụng tóc từng vùng Tổng số

có 60 bệnh nhân rụng tóc từng vùng (16 nam và 44 nữ) với tuổi trung bình là 37,35±14,26 tuổi đã hoàn thành bảng câu hỏi So với bệnh vảy nến, viêm da

dị ứng và bệnh nấm móng, bệnh nhân rụng tóc từng vùng có chất lượng cuộc sống tốt hơn đáng kể Bệnh nhân rụng tóc từng vùng bị trầm cảm có chất lượng cuộc sống thấp hơn đáng kể trong các hoạt động hàng ngày, giải trí, công việc hoặc trường học và các mối quan hệ cá nhân - DLQI, cảm xúc và chức năng xã hội-Skindex [37]

Một nghiên cứu của Binod K Khaitan, và cộng sự (2017), 16 bệnh nhân, 11 nam và 5 nữ từ 14-36 tuổi (trung bình 26 tuổi) bị rụng tóc từng mảng rất nặng đến khoa ngoại trú của Viện Khoa học Y khoa Ấn Độ được đưa vào nghiên cứu Thời gian mắc bệnh tại thời điểm biểu hiện dao động từ 1 tháng đến 11 năm (trung bình là 3 năm 2 tháng) Chẩn đoán ở mỗi bệnh nhân dựa trên cơ sở bệnh sử và biểu hiện lâm sàng Năm bệnh nhân trước đó đã được

điều trị bằng nhiều phương thức điều trị khác nhau bao gồm corticosteroid (liều toàn thân hàng ngày, tại chỗ hoặc tiêm), điều trị bằng minoxidil và thảo dược cho nhiều kết quả khác nhau, trong khi những bệnh nhân còn lại không được điều trị Tuy nhiên, không có bệnh nhân nào trong số này đang điều trị ít nhất 3 tháng tại thời điểm họ được đưa vào nghiên cứu Không có tiền sử rụng tóc từng mảng trong gia đình Không có tiền sử cá nhân hoặc gia đình về dị ứng ở bất kỳ bệnh nhân nào Tất cả các bệnh nhân đều được đánh giá kỹ lưỡng về mặt lâm sàng Vào cuối 6 tháng, 7 bệnh nhân (43,7%) cho thấy đáp ứng tuyệt vời, sau đó liều betamethasone được giảm dần và cuối cùng dừng lại Trong lần theo dõi tiếp theo (5 đến 8 tháng), 1 bệnh nhân tái phát sau 2 tháng ngừng điều trị và phải bắt đầu lại liệu pháp xung nhỏ đường uống Một bệnh nhân khác cho thấy lông mày mọc lại rất ít Có 5 bệnh nhân (31,2%) cho thấy đáp ứng tốt sau 6 tháng điều trị Betamethasone được tiếp tục ở những bệnh nhân này với liều lượng tương tự (5mg) trong 2 tháng sau đó giảm dần

và cuối cùng dừng lại Chưa có trường hợp tái phát ở nhóm bệnh nhân này

Có 2 bệnh nhân (12,5%) có phản ứng không đạt yêu cầu vào cuối 6 tháng Liều lượng được giảm dần trong hai tháng tiếp theo đến 3 mg betamethasone

và được tiếp tục cho đến một năm và sau đó giảm dần trong 3 tháng tiếp theo

Sự cải thiện hơn nữa không đáng kể Có 2 bệnh nhân còn lại (12,5%) không đáp ứng và cả hai đều mắc chứng rụng tóc toàn thân

Hiệu quả của tiêm corticosteroid, đặc biệt là triamcinolone tiêm dưới da

đã được báo cáo rất nhiều, tuy nhiên hiệu quả của betamethasone tiêm dưới da rất ít được nghiên cứu Năm 2022, Vando Barbosa de Sousa và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu so sánh về hiệu quả của betamethasone và triaminolone acetonide tiêm trong da trong điều trị rụng tóc từng vùng trên 12 bệnh nhân Mỗi bệnh nhân được chia phần rụng tóc thành 4 phần bằng nhau, mỗi vùng sẽ được tiêm triamcinolon acetinide 2,5mg/ml, betamethasone 1,75mg/ml,

betamethasone 0,375mg/ml và nước muối sinh lý 0,9% Kết quả ghi nhận sau

4 tuần điều trị cho thấy triamcinolon đạt hiệu quả vượt trội hơn các hoạt chất khác Sau 8 và 12 tuần, hiệu quả của triamcinolone và betamethasone 1,75mg/ml không có sự khác biệt, và vượt trội hơn betamethasone 0,375mg/ml và nước muối sinh lý [24]

1.4.2 Các nghiên của trong nước

Hiện nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả điều trị của betamethasone tiêm dưới da trên bệnh nhân rụng tóc từng vùng

Nghiên cứu của Lê Đức Minh (2005) khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rụng tóc từng vùng ghi nhận yếu tố sang chấn tâm lý chiếm tỷ lệ khá cao (38,7%), đặc điểm sợi tóc dấu chấm than chiếm 17,3% trên bệnh nhân rụng tóc từng vùng, có tổn thương móng phối hợp chiếm 12% Khi đánh giá về tính hiệu quả của triamcinolone acetinid vào nơi tổn thương ghi nhận kết quả tốt đạt 71,8%, trung bình 21,9% và kém 6,3% [4]

Nghiên cứu của Đào Minh Châu (2013) ghi nhận không có sự khác nhau giữa hai giới trong bệnh rụng tóc từng vùng, và stress là một trong những yếu tố quan trọng trong khởi phát và làm tình trạng bệnh rụng tóc từng vùng nặng thêm (chiếm 35,5%) [2]

Nghiên cứu của Nguyễn Trọng Hiếu (2017) ghi nhận độ tuổi mắc bệnh

đa số gặp ở những người trẻ <40 tuổi, đa số bệnh nhân rụng tóc từng vùng đều có diện tích thương tổn ≥3cm (76,6%), bệnh ở mức độ trung bình chiếm cao nhất (70,21%) [3]

Nghiên cứu của Trần Thị Vân Anh (2018) về các yếu tố vi lượng trên bệnh nhân rụng tóc từng vùng cho thấy tuổi trung bình rụng tóc từng vùng là 26,3 tuổi, về số lượng thương tổn <5 đám chiếm 76,6% và tổn thương móng trong bệnh nhân rụng tóc từng vùng chiếm 27,7% [1]

Nghiên cứu của Lê Thị Thùy Trang (2019) ghi nhận tuổi trung bình mắc bệnh rụng tóc từng vùng là 29,82±13,39 tuổi, phần lớn bệnh nhân rụng tóc từng vùng đến khám có mức độ trung bình (60,6%), bệnh nhân có tổn thương móng kèm theo chiếm tỷ lệ cao (42,4%) [7]

Nghiên cứu của Đỗ Thị Phương Thảo (2021) về đặc điểm lâm sàng của rụng tóc cũng ghi nhân một số đặc điểm như tỷ lệ stress trên bệnh nhân rụng tóc từng vùng chiếm 12,8%, tổn thương móng phối hợp là 6,98%, đa số bệnh nhân rụng tóc từng vùng đến khám ở mức độ nhẹ (91,9%) và tỷ lệ rụng tóc từng vùng ở nam và nữ là như nhau [6]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Da liễu thành phố Cần Thơ từ 05/2021-05/2022 và được chẩn đoán là rụng tóc từng vùng

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân rụng tóc từng vùng đến khám tại khoa khám bệnh của Bệnh viện Da liễu thành phố Cần Thơ trong thời gian nghiên cứu, gồm các tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào lâm sàng: rụng tóc từng vùng như một hoặc nhiều đám rụng tóc hình tròn hoặc bầu dục, da đầu vùng rụng tóc nhẵn, có thể teo nhẹ, sợi tóc dấu “chấm than”, không ngứa, không có vảy da

Bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên

Bệnh nhân không có chống chỉ định dùng Betamethasone

Đồng ý tham gia nghiên cứu và tuân thủ điều trị

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Bệnh nhân mắc đồng thời các bệnh về da khác như lao da, nhiễm khuẩn, trứng cá, nấm tóc (xét nghiệm nấm dương tính)

Phụ nữ có thai và cho con bú

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Da liễu thành phố Cần Thơ

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 05/2021 đến tháng 05/2022

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

- n: cỡ mẫu nghiên cứu

- Z: hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% thì 𝑍1−∝

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện không xác suất, liên tiếp theo trình tự thời gian, không phân biệt tuổi, giới tính khi đến khám của người bệnh

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: được tính theo năm sinh dương lịch của bệnh nhân, lấy năm nghiên cứu trừ năm sinh, được chia thành 4 nhóm: