Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị nội nha răng cửa hàm trên có bệnh lý tủy bằng hệ thống trâm waveone gold

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ HUỲNH BẢO TRÂM NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA RĂNG CỬA HÀM TRÊN CÓ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

HUỲNH BẢO TRÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA

RĂNG CỬA HÀM TRÊN CÓ BỆNH LÝ TỦY

BẰNG HỆ THỐNG TRÂM WAVEONE GOLD

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

HUỲNH BẢO TRÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA

RĂNG CỬA HÀM TRÊN CÓ BỆNH LÝ TỦY

BẰNG HỆ THỐNG TRÂM WAVEONE GOLD

Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số: 8720501NT

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: TS BS Trần Thị Phương Đan ThS BS Biện Thị Bích Ngân

Cần Thơ – 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Huỳnh Bảo Trâm

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám Hiệu, Phòng

Đào tạo Sau đại học và Khoa Răng Hàm Mặt Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh

viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã chấp thuận và tạo điều kiện cho tôi

thực hiện việc lấy mẫu nghiên cứu tại Bệnh viên

Cùng với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn đến

TS.BS Trần Thị Phương Đan và ThS.BS Biện Thị Bích Ngân đã tận tình

hướng dẫn, truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm cho tôi trong suốt quá trình thực

hiện luận văn tốt nghiệp này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Bộ môn Chữa răng – Nội nha, Khoa

Răng Hàm Mặt đã nhiệt tình giúp đỡ, hỗ trợ trang thiết bị dụng cụ để tôi thực

hiện nghiên cứu Quý thầy cô cũng là những người đã truyền đạt kiến thức quý

báu cũng như niềm đam mê đối với lĩnh vực chữa răng nội nha cho tôi trong

suốt thời gian học tập vừa qua

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các anh chị ở phòng khám Răng Hàm Mặt tại

Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá

trình học tập và thực hành tại đây

Sau cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè đã luôn động viên,

giúp đỡ tôi trong quá trình làm luận luận văn

Một lần nữa, xin chân thành cảm ơn!

Tác giả luận văn

Huỳnh Bảo Trâm

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN 1

LỜI CẢM ƠN 4

MỤC LỤC 5

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 7

DANH MỤC CÁC BẢNG 8

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ 10

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ 11

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu hình thái ống tủy và phân loại bệnh lí tủy, vùng quanh chóp 3 1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 8

1.3 Phương pháp điều trị tuỷ 9

1.4 Một số nghiên cứu đã thực hiện 15

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Đối tượng 18

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 31

Chương 3 KẾT QUẢ 32

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng răng cửa hàm trên được sửa soạn ống tủy bằng hệ thống trâm WaveOne Gold 32

3.2 Đánh giá kết quả điều trị sau khi sửa soạn ống tủy bằng hệ thống trâm WaveOne Gold 39

Chương 4 BÀN LUẬN 46

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các bệnh nhân được sửa soạn ống

tủy bằng hệ thống trâm WaveOne Gold 46

4.2 Đánh giá kết quả điều trị sau khi sửa soạn ống tủy bằng hệ thống trâm WaveOne Gold 54

KẾT LUẬN 65

KIẾN NGHỊ 66

TÀI LIỆU THAM KHẢO 67

PHỤ LỤC 1 PHIẾU TÌNH NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU 74

PHỤ LỤC 2 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 75

PHỤ LỤC 3 MỘT SỐ HÌNH ẢNH TRONG NGHIÊN CỨU 81

PHỤ LỤC 4 MỘT SỐ CA LÂM SÀNG TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 84

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Tiêu chí đánh giá X-quang ngay sau bít ống tủy 28

Bảng 2.2 Tiêu chí đánh giá kết quả trám bít ống tủy bằng CBCT 29

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng sau bít ống tủy 1 tuần 29

Bảng 2.4 Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị sau 3 tháng và 6 tháng 30

Bảng 3.1 Tiền sử triệu chứng đau vùng răng nguyên nhân 34

Bảng 3.2 Đặc điểm của triệu chứng đau 34

Bảng 3.3 Triệu chứng dò mủ 35

Bảng 3.4 Tình trạng niêm mạc vùng răng đau 35

Bảng 3.5 Tình trạng lung lay răng 35

Bảng 3.6 Các thử nghiệm 36

Bảng 3.7 Phân bố răng theo tổn thương trên X-quang 37

Bảng 3.8 Tình trạng ống tủy theo nhóm tuổi 38

Bảng 3.9 Chiều dài ống tủy theo từng nhóm răng 39

Bảng 3.10 Cỡ trâm tạo hình ống tủy theo tình trang ống tủy 39

Bảng 3.11 Thời gian sửa soạn ống tủy theo tình trạng ống tủy 40

Bảng 3.12 Thời gian sửa soạn ống tủy theo hình dạng ống tủy 40

Bảng 3.13 Đánh giá chiều dài chất trám bít 41

Bảng 3.14 Đánh giá hình dạng ống tủy sau tạo dạng với từng cỡ trâm WaveOne Gold 42

Bảng 3.15 Lỗ hổng của vật liệu trám bít tại 1/3 chóp, 1/3 giữa, 1/3 cổ 43

Bảng 3.16 Đánh giá kết quả trám bít bằng X-quang và CBCT 43

Bảng 3.17 Đánh giá kết quả điều trị tủy sau 1 tuần 44

Bảng 3.18 Đánh giá kết quả điều trị sau 3 tháng 44

Bảng 3.19 Đánh giá kết quả điều trị sau 6 tháng 45

Bảng 4.1 Thời gian sửa soạn ống tủy của một vài hệ thống trâm 56

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 32

Biểu đồ 3.2 Lí do đến khám của bệnh nhân (n=58) 33

Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân gây ra bệnh lí tủy 33

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ (%) răng đổi màu (n=58) 36

Biểu đồ 3.5 Phân bố răng theo bệnh học 37

Biểu đồ 3.6 Phân bố răng theo hình dạng ống tủy (n=58) 38

Biểu đồ 3.7 Tai biến xảy ra trong quá trình điều trị tủy 41

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 1.1 Phân loại ống tủy theo Weine 3

Hình 1.2 Phân loại ống tủy theo Vertucci 4

Hình 1.3 A, Phim quanh chóp răng cối lớn thứ nhất hàm trên đã nội nha có thấu quang quanh chóp B, CBCT ở lát cắt đứng dọc cho thấy ống tủy ngoài gần thứ 2 không được nội nha, thấy rõ thấu quang quanh chóp C, CBCT ở lát cắt ngang cho thấy ống tủy ngoài gần thứ 2 không được nội nha 9

Hình 1.4 A, Phim quanh chóp răng cửa hàm trên thấy có trám bít quá chóp và không nhìn thấy được thấu quang quanh chóp B và C lần lượt là phim CBCT ở lát cắt đứng dọc giữa răng và lát cắt ngang: sự trám bít quá chóp và có thấu quang quanh chóp 9

Hình 1.5 Hình ảnh minh hoạ giải phẫu lỗ chóp răng 11

Hình 1.6 Động tác xoay trâm qua lại WaveOne Gold 13

Hình 1.7 Kích thước đầu trâm của hệ thống WaveOne Gold 14

Hình 4.1 Bệnh nhân T Răng 12 có ống tủy cong và bị tạo khấc 57

Hình 4.2 Bệnh nhân T Răng 12: lát cắt đứng dọc CBCT cho thấy rõ ống tủy bị khấc đoạn 1/3 chóp 59

Hình 4.3 Bệnh nhân V Răng 22: lát cắt đứng dọc CBCT cho thấy rõ ống tủy không có độ thuôn về phía chóp 59

Hình 4.4 Bệnh nhân S Răng 11: (A) Phim quanh chóp, (B) Lát cắt đứng dọc của phim CBCT, (C) Lát cắt ngang đoạn 1/3 cổ răng và (D) Phim CBCT 62

Hình 4.5 Bệnh nhân M Răng 22: (A) Phim chụp răng lúc vừa trám bít ống tủy có thấu quang quanh chóp, (B) Phim tái khám sau 6 tháng, răng không còn thấu quang quanh chóp nữa 64

MỞ ĐẦU

Nội nha là một ngành nha khoa, chuyên chẩn đoán, điều trị những tổn thương tủy và những biến chứng của nó ở tổ chức quanh chóp răng Điều trị nội nha đóng vai trò quan trọng trong việc bảo tồn các răng bệnh lý và phục hồi lại chức năng ăn nhai và thẩm mỹ của hàm răng [10] và việc điều trị tủy thành công vẫn luôn là thách thức đối với các bác sĩ răng hàm mặt Các tác giả và nhà lâm sàng đều công nhận ảnh hưởng quan trọng của việc sửa soạn ống tủy đối với kết quả lâm sàng Những kỹ thuật sửa soạn ống tủy đòi hỏi nhiều thời gian nhất trong điều trị nội nha Mặc dù có thể lựa chọn giữa nhiều phương pháp và dụng cụ nhưng đa số đều có những mục tiêu giống nhau: mục tiêu đầu tiên là loại bỏ những chất chứa trong ống tủy để tạo sự lành mạnh cho vùng quanh chóp răng, mục tiêu thứ hai của việc sửa soạn ống tủy là tạo hình lại toàn bộ không gian tủy để tiếp nhận vật liệu côn gutta percha trám bít kín chặt khoang tủy vĩnh viễn [4]

Bắt đầu từ khi nội nha hiện đại ra đời thì có rất nhiều quan điểm, chiến thuật và kỹ thuật để sửa soạn ống tủy Qua nhiều thập niên, có nhiều hệ thống trâm được sử dụng để sửa soạn và tạo hình ống tủy từ những trâm làm bằng thép carbon, kế đến là những trâm làm bằng thép không gỉ, và hiện nay là các trâm làm bằng hợp kim Nickel-Titanium Nhiều hệ thống nội nha phát triển từ trâm tay, đến các hệ thống trâm máy quay liên tục và mới nhất là hệ thống trâm máy với motor dao động qua lại có hiệu quả rõ rệt trong việc tạo hình ống tủy

Năm 2015 Dentsply - Maillefer cải tiến và cho ra đời hệ thống trâm WaveOne Gold không những kế thừa đặc điểm từ thế hệ trâm Wave One trước

đó mà còn có nhiều ưu thế vượt trội hơn Đó là hệ thống trâm dùng 1 lần với 1 trâm sử dụng kèm với motor quay với 2 động tác quay ngược chiều kim đồng

hồ và quay xuôi chiều kim đồng hồ với mục đích mang lại những hiệu quả tích

cực hơn trong việc sửa soạn ống tủy, kể cả những ống tủy khó, nhưng vẫn đảm bảo tính an toàn cao, giảm tối đa tỉ lệ gãy trâm trong lòng ống tủy

Vì hệ thống trâm WaveOne Gold là một hệ thống trâm tạo hình ống tuỷ mới và hiện tại ở Việt Nam còn ít nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị của hệ

thống trâm này Do đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị nội nha răng cửa hàm trên có bệnh lý tủy bằng hệ thống trâm WaveOne Gold" với những

mục tiêu sau:

1 Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các răng cửa hàm trên được điều trị nội nha bằng hệ thống trâm WaveOne Gold tại Bệnh viện Trường Đại học

Y Dược Cần Thơ năm 2020-2022

2 Đánh giá kết quả điều trị nội nha các răng cửa hàm trên có bệnh lý tủy bằng hệ thống trâm WaveOne Gold tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2020-2022

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu hình thái ống tủy và phân loại bệnh lí tủy, vùng quanh chóp 1.1.1 Giải phẫu hình thái ống tuỷ

Phân loại ống tủy theo Weine [30],[52]:

Hình 1.1 Phân loại ống tủy theo Weine (Nguồn: Tulus G., et al (2015) [52])

- Dạng I: ống tủy đi từ buồng tủy tới lỗ chóp răng

- Dạng II: ống tủy đi từ buồng tủy, tách ra làm hai rồi lại hòa làm một ở đoạn chóp răng

- Dạng III: ống tủy đi từ buồng tủy rồi tách thành hai nhánh riêng biệt đi xuống chóp răng

- Dạng IV: ống tủy đi từ buồng tủy chạy xuống gần chóp rồi chia làm hai nhánh

ở vùng chóp răng

Phân loại ống tủy theo Vertucci [39],[17]:

- Dạng I: một ống tủy duy nhất kéo dài từ buông tủy tới chóp răng (1)

- Dạng II: hai ống tủy riêng biệt từ buồng tủy và nối với nhau một đoạn nhỏ gần chóp thành một ống tủy (2-1)

- Dạng III: một ống từ buồng tủy và chia đôi ở chân răng, hai ống tủy này sau

đó hợp nhất lại tạo thành một ống tủy (1-2-1)

- Dạng IV: hai ống tủy riêng biệt đi từ buồng tủy tới chóp răng (2)

- Dạng V: một ống tủy đi từ buồng tủy và chia ra làm hai ống tủy ở gần chóp, hai ống tủy này đổ ra hai lỗ chóp khác nhau (1-2)

- Dạng VI: hai ống tủy riêng biệt đi từ buồng tủy và hợp lại với nhau ở giữa chân răng, sau đó lại chia làm hai ống tủy riêng biệt ở vùng gần chóp răng (2-1-2)

- Dạng VII: một ống tủy đi từ buồng tủy, tách ra thành hai ống tủy và sau đó hợp lại ở vùng giữa chân răng, cuối cùng lại tách ra làm hai ống tủy riêng biệt

ở vùng gần chóp răng (1-2-1-2)

- Dạng VIII: ba ống tủy riêng biệt đi từ buồng tủy đến chóp răng (3)

Hình 1.2 Phân loại ống tủy theo Vertucci (Nguồn: Hernawatiningsih, et al (2019) [40])

Nghiên cứu của Kasahara và cộng sự (1990) cho thấy 60% các mẫu của răng cửa giữa hàm trên có ống tuỷ phụ phân nhánh ở chóp răng, trong đó 45%

lỗ chóp răng nằm lệch về phía bên của đỉnh chóp chân răng [8] Nhóm răng cửa bên hàm trên có lỗ chóp nằm sát đỉnh chóp chân răng và răng nanh hàm trên có ống tuỷ dài nhất, ống tuỷ cong ở đoạn 1/3 chóp về phía xa, ít ống tuỷ phụ [10]

Theo tác giả Lê Hoang (2018) [14], diện cắt ngang ống tủy rất đa dạng, được phân loại ra thành dạng hình tròn, hình oval, hình oval dẹt (long oval), dạng dẹt, hoặc dạng bất thường Hình thái ống tủy dạng không cân đối, dạng dải, hay dạng hình giọt nước thường gặp ở những chân răng mà có 2 ống tủy, những chân răng có mặt lõm phía ngoài, như chân gần của răng cối lớn hàm

dưới, chân gần ngoài của răng cối lớn hàm trên, răng cửa hàm dưới và răng cối nhỏ thứ nhất hàm trên Những ống tủy dạng oval dẹt thường gặp ở chân xa của răng cối lớn hàm dưới, nhóm răng cối nhỏ hàm trên và hàm dưới, nhóm răng cửa và răng nanh hàm dưới Những nghiên cứu đã thực hiện cho thấy một tỉ lệ khá lớn các ống tủy có dạng oval và dạng oval dẹt, ngay cả ở phần chóp chân răng

1.1.2 Phân loại bệnh lí tủy và vùng quanh chóp răng

Theo phân loại của Hiệp hội Nội nha Hòa Kỳ năm 2013 [12], [31]

Tủy bình thường là một chẩn đoán lâm sàng trong đó tủy không có triệu

chứng và thường đáp ứng với thử nghiệm tủy Mặc dù tủy răng có thể không

có tiền sử bình thường về mặt mô học nhưng một kết quả tủy răng bình thường trên lâm sàng được kết luận khi tủy có phản ứng nhẹ hoặc thoáng với thử nghiệm lạnh, kéo dài không quá 1-2 giây sau khi kích thích được loại bỏ Nếu không so sánh răng nghi ngờ với răng đối diện hoặc bên cạnh, sẽ không thể đưa

ra một chẩn đoán sơ bộ Cách tốt nhất là thử nghiệm tủy trên các răng đối diện

và bên cạnh trước để bệnh nhân trải nghiệm qua đáp ứng bình thường với kích thích lạnh

Viêm tủy răng có hồi phục dựa trên các dấu hiệu chủ quan và khách

quan cho thấy có viêm nhiễm cần được điều trị và tủy răng có thể hồi phục lại bình thường nếu giải quyết nguyên nhân gây viêm tủy đúng cách Răng bị viêm tủy có hồi phục sẽ cảm thấy khó chịu với các kích thích như lạnh hoặc ngọt và biến mất trong vài giây sau khi loại bỏ các kích thích Nguyên nhân điển hình

có thể bao gồm bộc lộ ngà răng (nhạy cảm ngà), sâu răng hoặc xoang trám sâu Trên phim X quang, không có sự thay đổi ở vùng quanh chóp của răng nghi ngờ và đau không tự nhiên Sau khi giải quyết nguyên nhân (ví dụ như loại bỏ sâu răng cùng với miếng trám sai; che phủ ngà răng bị lộ), cần tiếp tục đánh giá răng để xác định xem răng bị viêm tủy có hồi phục có trở lại tình trạng bình

thường hay không Mặc dù nhạy cảm ngà thực chất không phải là một quá trình viêm nhưng tất cả các triệu chứng thực thể của nhạy cảm ngà giống với triệu chứng của viêm tủy răng có hồi phục

Viêm tủy răng không hồi phục có triệu chứng dựa trên những triệu

chứng lâm sàng và cận lâm sàng cho thấy tủy sống bị viêm không có khả năng hồi phục và điều trị tủy được chỉ định Các triệu chứng có thể bao gồm đau nhói khi kích thích nhiệt, đau kéo dài (thường là 30 giây hoặc lâu hơn sau khi loại

bỏ kích thích), đau tự phát (đau vô cớ) và đau lan tỏa Đôi khi cơn đau có thể tăng khi thay đổi tư thế như nằm xuống hoặc cúi xuống và thuốc giảm đau không kê đơn thường không hiệu quả Nguyên nhân phổ biến có thể bao gồm sâu răng sâu, miếng trám to hoặc tổn thương lộ tủy Răng bị viêm tủy không hồi phục có triệu chứng có thể khó chẩn đoán vì tình trang viêm chưa ảnh hướng đến các mô quanh chóp, do đó không gây đau đớn hay khó chịu khi gõ Trong trường hợp như vậy, tiền sử và thử nghiệm nhiệt là các công cụ chính để đánh giá tình trạng tủy

Viêm tủy răng không hồi phục không triệu chứng là một chẩn đoán

lâm sàng dựa trên những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng cho thấy tủy sống bị viêm không có khả năng hồi phục và điều trị tủy được chỉ định Những trường hợp này không có triệu chứng lâm sàng và thường phản ứng bình thường với thử nghiệm nhiệt nhưng có thể răng đã bị chấn thương trước đó hoặc có lỗ sâu lớn có thể dẫn đến lộ tủy

Hoại tử tủy là chẩn đoán lâm sàng cho thấy tủy răng đã chết, bắt buộc

phải điều trị tủy Tủy răng không đáp ứng với thử nghiệm tủy và không có triệu chứng Tủy răng tự hoại tử không gây viêm quanh chóp (đau khi gõ hoặc hình ảnh thấu quan trên X quang) trừ khi ống tủy bị nhiễm trùng Một số răng có thể không đáp ứng với thử nghiệm tủy do vôi hóa ống tủy, tiền sử chấn thương gần đây, hoặc đơn giản là răng không đáp ứng

Mô quanh chóp bình thường không nhạy cảm khi gõ hoặc sờ nắn và

khi chụo X quang cho thấy lá cứng xung quanh chóp răng còn nguyên vẹn và khoảng dây chằng nha chu đồng đều Như với thử nghiệm tủy, thử nghiệm so sánh khi gõ và sờ nắn phải luôn luôn bắt đầu với răng bình thường làm cơ sở cho bệnh nhân nhận biết

Viêm quanh chóp có triệu chứng (viêm quanh chóp cấp) biểu hiện

viêm, thường là mô nha chu quanh chóp, thể hiện các triệu chứng lâm sàng gồm phản ứng đau khi cắn và / hoặc gõ hoặc sờ nắn Có hoặc không có đi kèm với thay đổi X quang (tức là tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh, có thể có khoảng dây chằng nha chu bình thường hoặc có thể có thấu quang quanh chóp) Đau

dữ dội khi gõ và / hoặc sờ nắn cho thấy có thể có dấu hiệu thoái hóa tủy và điều trị tủy là cần thiết

Viêm quanh chóp không triệu chứng (viêm quanh chóp mạn) là hiện

tượng viêm và phá hủy mô nha chu quanh chóp có nguồn gốc từ tủy răng Có thấu quang quanh chóp và không biểu hiện triệu chứng lâm sàng (không đau khi gõ hoặc sờ nắn)

Áp xe quanh chóp mạn là phản ứng viêm đối với nhiễm trùng tủy và

hoại tử tủy đặc trưng bởi sự khởi phát từ từ, ít hoặc không có sự khó chịu và thoát mủ không liên tục qua đường dò liên quan Trên X quang, thường có thấu quang là dấu hiệu của phá hủy xương Để xác định nguồn gốc của đường dò ta dùng một guttapercha đặt cẩn thận qua lỗ dò đi trong đường dò cho đến khi nó dừng lại và chụp X quang

Áp xe quanh chóp cấp là phản ứng viêm đối với nhiễm trùng tủy và

hoại tử tủy đặc trưng bởi sự khởi phát nhanh, đau tự phát, đau dữ dội khi răng gặp áp lực, hình thành mủ và sưng các mô liên quan Có thể không có dấu hiệu phá hủy xương trên X-quang và bệnh nhân thường có những khó chịu, sốt và nổi hạch

Viêm xương tụ đặc là tổn thương cản quang lan tỏa đại diện cho phản

ứng xương tại chỗ với kích thích viêm mức độ thấp thường thấy ở chóp răng

1.2 Đặc điểm cận lâm sàng

1.2.1 Thử nghiệm điện

Dùng điện để kích thích các sợi thần kinh tủy răng Kết quả của thử nghiệm này chỉ cho thấy là tủy sống hay không, nhưng không cho biết thông tin về mức độ lành mạnh hay nguyên vẹn của tủy Cho nên kết quả này chưa

đủ để cẩn đoán mà cần phối hợp với một số thử nghiệm khác [4]

có 34 trường hợp trám bít thiếu chiều dài làm việc đều được phát hiện cả trên phim quanh chóp và CBCT, 23 trường hợp có ống tủy ngoài gần thứ 2 của các răng cối hàm trên không được điều trị chỉ phát hiện được trên CBCT, 10 trường hợp có ống tủy thứ 2 của răng cửa hàm dưới không được điều trị chỉ thấy được trên CBCT, 3 trường hợp gãy chân răng chỉ phát hiện trên CBCT và 3 trường

hợp nội tiêu hoặc ngoại tiêu chân răng chỉ phát hiện trên CBCT Trong nhóm

B, 70% trường hợp đã có tổn thương quanh chóp 51 trường hợp trong 111 bệnh nhân có thấu quang nhìn thấy trên CBCT, trong khi đó phim quanh chóp chỉ phát hiện 20 trường hợp có vùng thấu quang

Hình 1.3 A, Phim quanh chóp răng cối lớn thứ nhất hàm trên đã nội nha có

thấu quang quanh chóp B, CBCT ở lát cắt đứng dọc cho thấy ống tủy ngoài gần thứ 2 không được nội nha, thấy rõ thấu quang quanh chóp C, CBCT ở lát cắt ngang cho thấy ống tủy ngoài gần thứ 2 không được nội nha

(Nguồn: R Lo Giudice, et al (2018) [37])

Hình 1.4 A, Phim quanh chóp răng cửa hàm trên thấy có trám bít quá chóp và

không nhìn thấy được thấu quang quanh chóp B và C lần lượt là phim CBCT

ở lát cắt đứng dọc giữa răng và lát cắt ngang: sự trám bít quá chóp và có thấu

quang quanh chóp

(Nguồn: R Lo Giudice, et al (2018) [37])

1.3 Phương pháp điều trị tuỷ

1.3.2 Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ

Schilder (1974) đưa ra 5 nguyên tắc cơ học và 5 nguyên tắc sinh học của việc làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ theo ba chiều không gian [11]

Nguyên tắc cơ học:

- Tạo hình ống tuỷ dạng thuôn liên tục về phía chóp răng

- Đường kính nhỏ nhất sau khi chuẩn bị ống tuỷ tại đường nối xê măng-ngà

- Tạo thành ống tuỷ có hình thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ được hình dạng ban đầu của ống tuỷ theo ba chiều trong không gian

- Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ chóp răng

- Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ chóp răng

- Hoàn tất việc làm sạch, tạo hình mỗi ống tuỷ trong một lần điều trị

- Tạo khoang tuỷ đủ rộng cho việc đặt thuốc nội nha và thấm một phần dịch rỉ viêm từ mô chóp răng và lòng nội tuỷ

1.3.2.1 Lựa chọn giới hạn phía chóp trong chuẩn bị và trám bít ống tuỷ

Không có một nguyên tắc nào bắt buộc để lựa chọn điểm giới hạn cuối cùng khi nong rửa và tạo hình ống tuỷ, nhưng cần phải biết lựa chọn điểm này một cách chính xác và thích hợp với từng trường hợp

Hình 1.5 Hình ảnh minh hoạ giải phẫu lỗ chóp răng

(Nguồn: Cohen’s pathways of the pulp, 2016 [39]) Các phương pháp xác định chiều dài làm việc:

- Chụp phim X-quang: Đây là phương pháp xác định cơ bản và phổ biến nhất

- Xúc giác: phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ răng hàm mặt, độ chính xác không cao

- Côn giấy: Dùng côn giấy đưa vào trong ống tủy thấm khô nếu đầu côn giấy ướt là sắp tới lỗ chóp ống tủy, nếu có máu là có khả năng đã quá chóp răng

- Dùng máy đo chiều dài ống tuỷ bằng điện: theo Berkervaf và cộng sự (1980), điện trở giữa vùng nha chu ở đỉnh biểu mô nướu với một điện trở giữa vùng foramen và một điểm ở trên cằm là luôn hằng định Nguyên lý này đã được ứng dụng để làm các máy đo chiều dài ống tuỷ trong nội nha [11]

có thể loại bỏ được lớp mùn ngà trong lòng ống tủy Lớp mùn ngà có thể bám

vào thành ống tủy, làm bít tắc các ống ngà và giảm tác dụng của các chất sát khuẩn lên các vi khuẩn có trong ống ngà [18]

1.3.2.3 Tạo hình hệ thống ống tủy

Có nhiều phương pháp để lấy đi các chất cặn bã và tạo hình ống tủy đã được nghiên cứu, ứng dụng, nhưng tất cả phương pháp đều dựa trên các nguyên tắc của Schilder Hiện nay chủ yếu áp dụng phương pháp bước xuống

Phương pháp crown-down: Hay còn gọi là phương pháp đi từ thân răng

xuống được giải thích như sau: Phần 1/3 trên của ống tủy được tạo hình và làm sạch trước Khi việc sửa soạn phần 1/3 trên của ống tủy đã cải thiện khả năng tiếp cận tới phần giữa của ống tủy, phần giữa này sẽ được mở rộng, tạo hình và làm sạch Phần 1/3 chóp răng sẽ được tiếp cận và sửa soạn sau cùng Phương pháp bước xuống từ thân răng được sử dụng để loại bỏ phần ngà phía 1/3 trên của ống tủy gây cản trở nhiều nhất khi nha sĩ thăm dò và tạo hình ống tủy theo

hướng về chóp răng [18]

1.3.2.4 Hệ thống trâm WaveOne Gold

Tác dụng của hệ thống trâm WaveOne Gold: [28]

- Giảm nguy cơ lây chéo giữa các bệnh nhân nhờ do sử dụng trâm một lần duy nhất- tiêu chuẩn mới về vô trùng dụng cụ

- Giảm số lượng dụng cụ và số lần chuyển dụng cụ từ đó giảm được thời gian tạo hình ống tủy đến 40%

- Giảm nguy cơ gãy dụng cụ

- Tạo hình ống tủy dạng thuôn thuận lợi cho việc bơm rửa làm sạch vi khuẩn,

mô tủy và mùn ngà và trám bít kín ống tủy theo 3 chiều không gian

Hệ thống trâm WaveOne Gold có đặc điểm: [28], [49], [35]

- Hệ thống trâm WaveOne Gold làm từ hợp kim Nikel - Titanium được xử lý nhiệt với hai chu kỳ lạnh và nóng đã tạo ra lớp ô-xit bên ngoài của trâm làm trâm có màu vàng Cụ thể, trâm chính WaveOne Gold có độ linh hoạt hơn 80%,

có sự đàn hồi, đặc biệt có khả năng kháng mỏi chu kỳ tăng lên 50% và hiệu quả hơn 23% so với trâm chính Wave One, trong khi đó trâm Wave One có khả năng kháng mỏi chu kỳ gấp 4 lần so với hợp kim Nikel – Titanium

- Chuyển động của trâm WaveOne Gold

+ Thì 1: Chuyển động ngược chiều kim đồng hồ, góc quay rộng (150 độ)

có tác dụng đưa trâm đi xuống, kích hoạt và cắt ngà răng

+ Thì 2: Chuyển động theo chiều kim đồng hồ, xảy ra sau thì 1, góc quay nhỏ hơn (30 độ) có tác dụng tách trâm ra khỏi ống ngà trước khi nó đi xuống, lấy bỏ ngà mùn tiến vào bên trong ống tủy mà vẫn tôn trọng giải phẫu ống tủy

Do đó, sau 3 chu trình cắt ngược chiều kim đồng hồ và thuận theo chiều kim đồng hồ, trâm sẽ quay 1 vòng tròn (360 độ) Phương pháp này đã chứng minh

là an toàn hơn 4 lần và nhanh hơn gấp 3 lần so với sử dụng nhiều trâm quay để đạt được cùng một hình dạng cuối cùng Bên canh đó, sự luân chuyển liên tục này tạo ra áp lực bên trong lòng ống tủy ít và đồng thời lấy các mảnh ngà mùn

ra ngoài ống tủy [50]

Hình 1.6 Động tác xoay trâm qua lại WaveOne Gold

(Nguồn: Clifford J Ruddle (2016) [49]

- Tốc độ quay là 350 vòng/phút được thiết lập sẵn trên máy nội nha nên ta không phải lo lắng về việc điều chỉnh đúng tốc độ hay không

- Hệ thống trâm WaveOne Gold có thiết kế góc cắt đặc biệt: trâm là chuỗi xoắn ngược với hai diện cắt khác nhau dọc theo chiều dài làm việc do có mặt cắt

ngang hình bình hành Nghiên cứu đã cho thấy mặt cắt ngang mới này cải thiện tính an toàn, tăng hiệu quả cắt

- Hệ thống trâm WaveOne Gold có thiết kế độ xoắn thay đổi dọc theo chiều dài làm việc, để giảm số lượng bề mặt cắt dọc theo chiều dài làm việc của trâm giảm nguy cơ gãy, kẹt dụng cụ

- Trâm WaveOne Gold là hệ thống trâm sử dụng một lần do cán trâm WaveOne Gold làm bằng nhựa và sẽ bị biến dạng khi vô trùng, làm sạch, không thể lắp lại vào tay cầm motor

Hệ thống trâm WaveOne Gold có 4 trâm: Cả 4 trâm có 3 chiều dài khác nhau 21mm, 25mm và 31mm thích hợp cho từng chiều dài mỗi ống tủy

Hình 1.7 Kích thước đầu trâm của hệ thống WaveOne Gold

(Nguồn: Clifford J Ruddle (2016) [49]

- Trâm WaveOne Gold cỡ nhỏ: sử dụng cho các ống tủy nhỏ, cong và dài có kích thước đầu típ là 20 với độ thuôn biến đổi ở đầu chóp là 7%, ở giữa là 6%, còn lại là 3%

- Trâm WaveOne Gold chính: dùng cho hầu hết các ống tủy, kích thước đầu típ

là 25 với độ thuôn biến đổi ở đầu chóp là 7%, ở giữa là 6%, còn lại là 3%

- Trâm WaveOne Gold cỡ trung bình: được sử dụng cho ống tủy có kích thước lớn hơn, có kích thước đầu típ là 35 với độ thuôn là 6%

- Trâm WaveOne Gold cỡ lớn: có kích thước đầu típ là 45 với độ thuôn là 5%

1.3.3 Trám bít hệ thống ống tủy

Hệ thống ống tuỷ được trám bít kín theo ba chiều không gian nhằm mục đích: tránh sự thẩm thấu và rò dịch rỉ viêm từ vi kẽ mô chóp răng vào lòng khoang tuỷ, tránh tái nhiễm và xâm nhập vi khuẩn vào mô chóp răng và tạo môi trường sinh hoá thích hợp cho sự phục hồi các tổn thương có nguồn gốc tuỷ răng [18]

Vật liệu trám bít ống tuỷ: Gutta – percha

Kỹ thuật trám bít ống tuỷ: có nhiều kỹ thuật trám bít ống tủy nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi sẽ áp dụng phương pháp lèn ngang với Gutta – percha nguội và xi măng trám bít

1.4 Một số nghiên cứu đã thực hiện

1.4.1 Các kết quả nghiên cứu điều trị nội nha ở nước ngoài

Martin, J N R và các cộng sự (2018) [45], nghiên cứu về đặc điểm ống tủy của người châu Á và người da trắng bằng CBCT cho kết quả 100% răng cửa giữa và răng cửa bên hàm trên đều có 1 chân và đều là loại I ở cả người châu Á và người da trắng

Versiani và cộng sự [53], tiến hành nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính của ống tủy hình oval với sự sửa soạn bằng Self - Adjusting File (SAF), Reciproc, WaveOne và Protaper Universal Kết quả cho thấy, tất cả các hệ thống đều cho hình côn trơn nhẵn, khu vực ảnh hưởng chủ yếu là 1/3 giữa, ở phía mặt lưỡi của ống tủy

Kamel và cộng sự [41], đã thực hiện nghiên cứu so sánh hiệu quả làm sạch khi có sử dụng và không sử dụng Canal Brush trong lớp bẩn và ngà mùn

từ dụng cụ sử dụng Wave One và Protaper trên máy quét kính hiển vi điện tử Nghiên cứu được thực hiện trên 40 răng đã được nhổ, chia ngẫu nhiên thành 4 nhóm: Protaper và Protaper kèm Canal Brush; Wave One và Wave One kèm Canal Brush Kết quả cho thấy, nhóm sử dụng Wave One kèm Canal Brush cho

ít mảnh vụn ngà mùn hơn và Wave One cho kết quả vượt trội hơn so với Protaper

Kansal và cộng sự [42] đánh giá sự thiệt hại của ngà răng khi sửa soạn ống tủy ở 120 răng đã được nhổ ra Nhóm chứng gồm 30 răng, 90 răng còn lại được chia làm 3 nhóm: nhóm 1 dùng trâm WaveOne, nhóm 2 dùng trâm Protaper Universal F2 với chuyển động đối ứng, nhóm 3 dùng Protaper Universal F2 quay liên tục Các mặt cắt được quan sát dưới kính hiển vi điện

tử để phát hiện vi nứt của ngà ở vị trí cắt cách 3 mm, 6 mm, 9 mm từ chóp răng Kết quả cho thấy sự vi nứt xuất hiện ở nhóm chứng và 3 nhóm nghiên cứu là 0%, 15%, 26% và 53%

Nghiên cứu của Silvani và cộng sự [51] ở 28 ống tủy trên 18 bệnh nhân được tạo hình bằng hệ thống trâm WaveOne, trám bít ống tủy bằng Thermafil Kết quả cho thấy 26/28 ống tủy (92,86%) được trám bít đến đúng vị trí giải phẫu, một ống tủy trám bít cách chóp trên 2mm, một ống tủy trám bít quá chóp Không ghi nhận trường hợp nào có gãy dụng cụ

1.4.2 Các kết quả nghiên cứu điều trị nội nha ở Việt Nam

Trần Thị Kim Liên (2017) [19] nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị nội nha bằng trâm máy NiTi WaveOne và máy X Smart Plus so với tạo hình ống tủy bằng hệ thống trâm tay truyền thống Nghiên cứu 62 bệnh nhân với 32 bệnh nhân điều trị nội nha bằng trâm xoay NiTi WaveOne và 30 bệnh nhân điều trị nội nha bằng trâm tay truyền thống Kết quả và kết luận cho thấy tạo hình ống tủy tốt bằng trâm WaveOne đạt 98%, thời gian tạo hình chỉ còn 40% so với kĩ thuật truyền thống, tạo hình ống tủy đạt kết quả tốt bằng hệ thống trâm tay cổ điển là 90%

Ngô Thị Hương Lan (2017) [18] nghiên cứu điều trị tuỷ răng cối nhỏ thứ

nhất hàm trên với hệ thống trâm NiTi WaveOne Qua nghiên cứu 61 răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên trên thực nghiệm và 81 răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên

trên lâm sàng, các ống tủy được sửa soạn bằng trâm xoay WaveOne và trám bít kín bằng Thermafil hoặc sửa soạn bằng Protaper Universal và trám bít kín bằng gutta percha với kỹ thuật lèn ngang nguội đã rút ra một số kết luận sau: trên nghiên cứu thực nghiệm, thời gian sửa soạn ống tủy bằng trâm xoay WaveOne (trung bình 77,40 ± 1,88 giây) ít hơn hẳn so với Protaper Universal (trung bình 167,72 ± 12,23 giây) ở các nhóm răng có số lượng ống tủy tương ứng, cả hai loại dụng cụ trâm xoay WaveOne và Protaper Universal đều có sự dịch chuyển

lỗ chóp sau tạo hình ống tủy ở mức độ nhẹ nhưng nhóm tạo hình ống tủy bằng trâm xoay WaveOne ít gây ra sự dịch chuyển lỗ chóp hơn so với nhóm tạo hình ống tủy bằng trâm xoay Protaper Universal, nhưng sự khác biệt này không có

ý nghĩa thống kê; kết quả điều trị trên lâm sàng ghi nhận sau điều trị 12 tháng,

tỷ lệ điều trị thành công của nhóm tạo hình bằng WaveOne là 95,2% và nhóm tạo hình bằng Protaper Universal là 95,0% và tỷ lệ điều trị thành công ở các thời điểm sau 1 tháng, 6 tháng và 12 tháng giữa hai nhóm, có sự khác biệt không

có tỉ lệ thành công ở nhóm WaveOne Gold là 96,7% và nhóm Protaper là 93%

và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Răng cửa hàm trên có chỉ định điều trị tủy của bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2020-2022

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên

- Các răng cửa hàm trên vĩnh viễn bị bệnh lý tủy có hoặc không có tổn thương quanh chóp răng < 1 cm trên phim quanh chóp răng có chỉ định nội nha bao gồm: viêm tủy cấp, viêm tủy mạn, hoại tử tủy, viêm quanh chóp cấp, viêm quanh chóp mạn, áp xe quanh chóp cấp, áp xe quanh chóp mạn theo phân loại của Hiệp hội Nội nha Hoa Kỳ [31]

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân bị bệnh tâm thần

- Bệnh nhân đang mang thai

- Răng có tổn thương quanh chóp răng > 1cm trên phim quanh chóp răng

- Răng đã điều trị nội nha

- Răng có chân răng dị dạng, bị nứt dọc, chưa đóng chóp, bị canxi hóa ống tủy, răng có u nang không do răng

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 5/2020 đến tháng 10/2022

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả có can thiệp không nhóm chứng

Z: Trị số phân phối chuẩn tương ứng 1,96 với 𝛼= 0.05 (độ tin cậy 95%)

p: Tỉ lệ tạo hình ống tủy đạt kết quả tốt với hệ thống trâm WaveOne là 98% theo nghiên cứu của Trần Thị Kim Liên (2017) [19]

d: Độ sai lệch so với sự thật, chọn d=0.04

Như vậy:

𝒏 = 𝟏, 𝟗𝟔𝟐𝟎, 𝟗𝟖 (𝟏 − 𝟎, 𝟗𝟖)

𝟎, 𝟎𝟒𝟐 = 𝟒𝟕

Thêm 20% tỉ lệ mất mẫu ta được cỡ mẫu là 56 răng

Nghiên cứu thu thập được 58 mẫu

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, chọn các bệnh nhân đến khám và có các răng cửa hàm trên được chỉ định điều trị nội nha thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2020-2022

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Thông tin chung

- Tuổi: được tính bằng cách lấy năm lúc phỏng vấn trừ đi năm sinh trong chứng

mình nhân dân của bệnh nhân

- Giới tính: lấy theo giới tính ghi trong chứng minh nhân dân của bệnh nhân

- Vị trí răng: gồm 2 giá trị: răng cửa giữa hàm trên, răng cửa bên hàm trên

- Nguyên nhân: thăm khám lâm sàng và hỏi bệnh sử để ghi nhận nguyên nhân

của bệnh lý tủy và quanh chóp, bao gồm 5 giá trị: sâu răng, chấn thương khớp cắn, chấn thương cơ học, mòn răng, các nguyên nhân khác

- Thời gian từ lúc bắt đầu có triệu chứng cơ năng đầu tiên gồm 3 giá trị: chưa

từng có triệu chứng trước đây, đã có triệu chứng dưới 12 tháng, đã có triệu chứng trên 12 tháng

- Triệu chứng đau: hỏi khai thác bệnh bao gồm 3 giá trị: đang đau, đã từng đau,

chưa từng đau

- Tính chất cơn đau: thông qua hỏi bệnh ghi nhận 4 mức độ đau theo Von Arx

(2007) [54] tại thời điểm khám răng gồm: điểm 0: không đau, điểm 1: đau âm

ỉ từng cơn, điểm 2: đau âm ỉ kéo dài, điểm 3: đau dữ dội

- Đổi màu răng: quan sát và so sánh màu răng bệnh với răng kế cận ghi nhận 2

giá trị: có và không

- Độ lung lay: thăm khám lâm sàng ghi nhận tính trạng lung lay theo tiêu chuẩn

của Miller gồm 4 giá trị: không lung lay; độ I: lung lay theo chiều ngang <1mm;

độ II: lung lay theo chiều ngang >1mm; độ III: lung lay quá mức theo chiều ngang và chiều dọc

- Ngách lợi: thăm khám lâm sàng, ghi nhận tình trạng của ngách lợi tại vị trí

răng cần điều trị, bao gồm 3 giá tri: ngách lợi bình thường, ngách lợi nề đỏ viêm tấy, ngách lợi sưng phồng

- Lỗ dò: qua thăm khám lâm sàng ghi nhận bệnh nhân có lỗ dò hay không và vị

trí lỗ dò bao gồm 3 giá tri: không có lỗ dò, lỗ dò ra ngách hành lang, lỗ dò vào phía trong

- Gõ dọc: thăm khám lâm sàng dùng cán gương gõ theo chiều dọc của răng ghi

nhận đáp ứng của bệnh nhân bao gồm 2 giá tri: đau, không đau

Đặc điểm cận lâm sàng:

- Thử nghiệm điện: dùng máy điện thử tủy ghi nhận 2 giá trị: đáp ứng và không

đáp ứng

- X-quang vùng quanh chóp răng của răng tổn thương trước điều trị: được

chụp bằng kĩ thuật chụp phim song song ghi nhận các tổn thương ở vùng quanh chóp răng gồm 3 giá trị: bình thường, giãn dây chằng nha chu, có tổn thương vùng quanh chóp răng

Chẩn đoán bệnh lý

- Chẩn đoán bệnh lí tủy: dựa trên thăm khám lâm sàng và phim quanh chóp

răng chẩn đoán bao gồm 6 giá trị theo phân loại của Hiệp hội Nội nha Hoa Kỳ [31]: viêm tủy không hồi phục (VTKHP), hoại tử tủy, viêm quanh chóp cấp (VQC cấp), viêm quanh chóp mạn (VQC mạn), áp xe quanh chóp cấp (áp xe

QC cấp), áp xe quanh chóp mạn (áp xe QC mạn)

Các biến số trong quá trình điều trị

- Số lượng ống tủy: kết hợp phim quanh chóp răng chẩn đoán và sau khi mở

tủy dùng trâm 08, 10, 15 thăm dò ống tủy xác định số lượng ống tủy gồm 3 giá trị: 1 ống, 2 ống, 3 ống

- Tình trạng ống tủy: dùng trâm 8, 10, 15 đi vào ống tủy để ghi nhận tình trạng

ống tủy bào gồm 3 giá tri: ống tủy thông suốt (trâm 15 đi hết chiều dài làm việc

ngay từ đầu), ống tủy hẹp (ban đầu chỉ đưa được trâm 8 hay trâm 10 đến hết chiều dài làm việc), ống tủy tắc (ngay từ đầu không thể đi hết chiều dài làm việc)

- Hình dạng ống tủy: dựa trên phim quanh chóp răng đo chiều dài, đánh giá

hình thái ống tủy: chọn một điểm A ngay tại vị trí lỗ tủy, điểm C ngay tại vị trí

lỗ chóp, điểm B ngay tại vị trí khi ống tủy đổi hướng Kẻ đường thẳng AB và

BC, nếu góc tạo bởi AB và BC nhỏ hơn 200 thì ống tủy thẳng, nếu góc này trên

200 thì ống tủy cong [14] ghi nhận 2 giá trị: thẳng, cong

2.2.4.3 Đánh giá kết quả điều trị nội nha các cửa hàm trên bằng hệ thống trâm WaveOne Gold

Đánh giá trong lúc điều trị

- Thời gian tạo hình ống tủy: tính bằng phút, dùng đồng hồ bấm giờ khi bắt đầu

thực hiện tạo hình ống tủy với hệ thống trâm WaveOne Gold Thời gian tính đến lúc kết thúc quá trình tạo hình ống tủy, không tính thời gian bơm rửa

- Tai biến trong quá trình sửa soạn ống tủy: qua thăm khám lâm sàng kết hợp

với phim CBCT ngay khi vừa bít tủy bao gồm 4 giá trị: không có tai biến, gãy dụng cụ, thủng thành ống tủy, làm sai lệch giải phẫu ống tủy (như tạo khấc, đi sai đường)

Đánh giá kết quả với CBCT:

- Chiều dài trám bít: được đánh giá dựa trên lát cắt đứng dọc của răng trên phim

CBCT gồm 3 tiêu chí: đủ chiều dài (cách chóp ≤ 1mm), bít thiếu 1-2mm hoặc quá chóp ≤ 1mm, thiếu chóp > 2mm hoặc quá chóp >1mm

- Tương quan giữa chất trám bít và thành ống tủy (sự khít sát giữa khối trám bít và thành ống tủy): khảo sát trên lát cắt đứng dọc và 3 lát cắt ngang chân

răng ở đoạn 1/3 cổ, 1/3 giữa và 1/3 Gồm 3 tiêu chí sau:

+ Bít kín hệ thống ống tủy: lỗ hổng không xuất hiện giữa khối trám bít và thành ống tủy từ cổ răng đến chóp răng

+ Bít không kín ở 2/3 trên ống tủy: lỗ hổng xuất hiện ở đoạn 1/3 cổ hoặc 1/3 giữa hoặc xuất hiện ở cả 2 đoạn 1/3 cổ và 1/3 giữa

+ Bít không kín trên toàn bộ ống tủy: xuất hiện lỗ hổng giữa khối trám bít và thành ống tủy ở cả 3 đoạn: đoạn 1/3 cổ, 1/3 giữa và 1/3 chóp

- Hình dạng ống tủy sau sửa soạn: được đánh giá dựa vào sự thuôn liên tục của

thành ống tủy trong quá trình tạo hình được thể hiện trên lát cắt đứng dọc của phim CBCT, trong đó ống tủy thuôn dần từ lỗ tủy đến chóp răng và thành ống tủy không bị khấc Gồm 3 tiêu chí:

+ Thuôn liên tục và thành ống trơn nhẵn

+ Không thuôn liên tục và thành ống không trơn nhẵn

+ Gãy dụng cụ, đi sai đường, thủng thành ống tủy

- Số lượng ống tủy được bít: đánh giá dựa trên lát cắt ngang răng trên phim

CBCT, gồm 2 tiêu chí: bít đủ số lượng ống tủy, bít thiếu số lượng ống tủy

Đánh giá kết quả điều trị sau khi bít ống tủy 1 tuần: qua thăm khám

lâm sàng đánh giá theo 3 mức độ: tốt, trung bình, kém dựa vào 3 biến số:

- Triệu chứng đau: không đau; đau nhẹ khi nhai; đau tự nhiên

- Tình trạng ngách lợi: không sưng; đỏ, nề, ấn đau

- Gõ răng: không đau; đau nhẹ; đau nhiều

Đánh giá kết quả điều trị sau khi bít tủy 3 tháng và 6 tháng: qua thăm

khám lâm sàng và phim quanh chóp răng đánh giá 4 biến số:

- Triệu chứng đau: không đau, đau nhẹ khi nhai, đau tự nhiên

- Tình trạng ngách lợi: không sưng; đỏ, nề, ấn đau hoặc có lỗ dò

- Gõ răng: không đau; đau nhẹ hoặc cảm giác khó chịu; đau nhiều

- X-quang quanh chóp răng: gồm 3 tiêu chí: tổn thương quanh chóp răng giảm

hoặc hồi phục hoàn toàn hoặc không xuất hiện tổn thương mới ở răng không

có tổn thương ban đầu; tổn thương quanh chóp răng không thay đổi hoặc không

đánh giá được tiến triển của tổn thương; tổn thương quanh chóp răng nặng hơn, xuất hiện tổn thương mới hoặc răng phải nhổ

2.2.5 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu

2.2.5.1 Công cụ thu thập số liệu

- Bệnh án nghiên cứu

- Bộ khay khám gồm gương, thám trâm, kẹp gấp, ống hút nước bọt, găng tay, khăn phủ ngực, ống tiêm sắt, kim gây tê, thuốc tê, máy định vị chóp Propex II (Densply Maillefer), thước đo nội nha, mũi khoan mở tủy và tạo lối vào ống tủy, mũi Gates Glidden (số 2 đến số 4), các trâm K số 08, 10, 15, 20, 25; trâm gai, hệ thống trâm WaveOne Gold, máy X-Smart Plus (Maillefer-Dentsply), gel EDTA, dung dịch bơm rửa NaOCl 2,5%, dung dịch H2O2, bơm tiêm bơm rửa ống tủy, kim bơm rửa nội nha, thuốc sát trùng ống tủy canxi hydroxyt, dụng

cụ trám bít, côn gutta percha WaveOne Gold, côn phụ, AH plus, đồng hồ bấm giờ

- Máy chụp CBCT PaX i3D Smart (hãng Vatech), máy chụp X-quang quanh chóp, phim quanh chóp

2.2.5.2 Các bước tiến hành

Bước 1: Thu thập các thông tin về phần hành chính: họ tên, tuổi, giới,

nghề nghiệp, số điện thoại liên lạc, ngày đến khám và lí do đến khám

Bước 2: Khám lâm sàng và cận lâm sàng răng nguyên nhân để thu thập:

vị trí răng cần khám, nguyên nhân, thời gian từ lúc bắt đầu có triệu chứng cơ năng đầu tiên, triệu chứng đau, sự đổi màu răng, độ lung lay, tình trạng ngách lợi, lỗ dò, gõ dọc, thử nghiệm điện

Bước 3: Chụp 1 phim quanh chóp răng để chẩn đoán tổn thương quanh

chóp răng bằng kỹ thuật chụp song song với dụng cụ giữ phim Sử dụng phim X-quang quanh chóp có kích thước 32x41 mm với thời gian chuẩn, tất cả các phim được đọc trên đèn đọc phim và được chính nghiên cứu viên đọc

Cách đo đường kính tổn thương quanh chóp răng: ước lượng và chọn điểm O cố định là tâm vùng thấu quang, kẻ đường thẳng đi qua O và cắt đường viền vùng thấu quang tại 2 điểm A, B sao cho đoạn AB dài nhất thì AB là đường

kính lớn nhất của tổn thương Khi kích thước AB < 1cm thì chọn vào mẫu

Bước 4: Chẩn đoán bệnh lí tủy và vùng quanh chóp răng dựa vào phân

loại của Hiệp hội Nội nha Hòa Kỳ năm 2013 [31], [12] gồm: Viêm tủy không hồi phục, hoại tử tủy, viêm quanh chóp cấp, viêm quanh chóp mạn, áp xe quanh chóp cấp, áp xe quanh chóp mạn

Bước 5: Các bước điều trị bằng hệ thống trâm WaveOne Gold

Dùng đồng hồ bấm giờ khi bắt đầu thực hiện tạo hình ống tủy với hệ thống trâm WaveOne Gold Thời gian tính đến lúc kết thúc quá trình tạo hình, không tính thời gian bơm rửa

Trình tự sử dụng hệ thống trâm WaveOne Gold [28]:

- Tạo đường vào ống tủy thẳng: Sau khi mở tủy, xác định vị trí các miệng lỗ ống tủy, lấy sạch tổ chức tủy trong lòng ống tủy, làm thẳng đường vào ống tủy bằng Gate-Gliden

- Thăm dò hệ thống ống tủy và tạo đường trượt: Thăm dò hệ thống ống tủy bằng trâm K số 8, số 10 để đi hết chiều dài làm việc ống tủy một cách thuận lợi Trâm K số 8, số 10 có thể đi qua lỗ chóp mà không làm rộng lỗ chóp

- Lựa chọn trâm WaveOne Gold:

+WaveOne Gold cỡ nhỏ (20/07, vạch màu vàng), được sử dụng cho các trường hợp: khi trâm K số 10 di chuyển khó khăn đến hết chiều dài làm việc

Sử dụng cho ống tủy cong nhiều, ống tủy hẹp

+ WaveOne Gold chính (25/07, vạch màu đỏ), được sử dụng cho các hầu hết các trường hợp: khi trâm K số 10, số 15 di chuyển hết chiều dài làm việc rất dễ dàng Sử dụng cho đa số các ống tủy (chiều dài ống tủy trung bình, cong vừa phải ở đoạn chóp và đoạn giữa ống tủy)

+ WaveOne Gold trung bình (35/06, vạch màu xanh), được sử dụng cho các trường hợp: khi trâm K số 25 đi hết chiều dài làm việc Sử dụng để tạo hình ống tủy lớn dễ dàng hơn

+ WaveOne Gold cỡ lớn (45/05, vạch màu trắng), được dùng cho các trường hợp ống tủy cỡ lớn khi trâm K lớn số 25 đi hết chiều dài làm việc

- Chuẩn bị tạo hình ống tủy với trâm WaveOne Gold đã được lựa chọn, đặt nút stop với chiều dài khoảng 2/3 chiều dài làm việc hoặc là ngắn hơn chiều dài làm việc khoảng 3mm Lắp trâm WaveOne Gold vào máy, chạy trâm theo chiều dài đã chọn với lực ấn rất nhẹ nhàng

- Sau mỗi lần chạy trâm WaveOne Gold, lấy bỏ mùn ngà trên rãnh cắt của trâm

- Bơm rửa sau mỗi lần sử dụng trâm, dùng trâm K số 10, 15 hoặc 20 đi hết chiều dài làm việc, dùng trâm WaveOne Gold tạo hình đến hết chiều dài làm việc

- Kiểm tra lại kích thước vùng chóp răng bằng trâm tay có kích thước bằng kích thước của trâm WaveOne Gold, nếu vừa thì việc sửa soạn hoàn tất, nếu kích thước vùng chóp còn rộng thì tạo hình với trâm WaveOne Gold lớn hơn Luôn bơm rửa ống tủy và kiểm tra lại bằng trâm K với chiều dài làm việc Đo lại chiều dài làm việc bằng trâm K và thử bằng côn giấy Nếu thấy đủ chiều dài làm việc, côn giấy không thấm dịch máu, tiến hành trám bít ống tủy

Bước 6: Trám bít ống tủy

- Thử côn chính: Dùng côn Gutta percha chuẩn của hệ thống trâm WaveOne Gold có số tương ứng với trâm hoàn tất cuối cùng Cây côn này phải đạt được chiều dài làm việc, khít sát với ống tủy ở 1/3 chóp, đánh dấu chiều dài làm việc trên côn Chụp phim thử côn

- Trộn AH Plus theo tỉ lệ 1:1

- Trám bít ống tủy theo phương pháp lèn ngang: Làm khô ống tủy bằng côn giấy, phết một lớp mỏng chất trám bít lên côn chính, đưa từ từ côn chính vào

ống tủy đến hết chiều dài đánh dấu, dùng cây lèn tay lèn và đưa thêm côn phụ vào ống tủy cho đến khi cây lèn chỉ còn đi được vào ống tủy 2mm, cuối cùng cắt bỏ phần côn thừa trong buồng tủy bằng nhiệt và dùng cây nhồi dọc nhồi phần côn còn lại cho đến khi kín chặt

- Chụp phim quanh chóp răng vừa trám bít để đánh giá kết quả trám bít của răng theo 2 chiều trong không gian như: chiều dài chất trám bít, sự khít sát của khối trám bít và thành ống tủy, số lượng ống tủy được bít và đánh giá sơ bộ hình dạng ống tủy sau sửa soạn

- Ghi nhận trong quá trình điều trị: số lượng ống tủy, hình dạng ống tủy, tình

trạng ống tủy, thời gian tạo hình ống tủy, tai biến trong quá trình điều trị

Bước 7: Chụp phim CBCT để đánh giá kết quả điều trị trên phần mềm

Vatech Ez3D-i Endo Feature năm 2021 do chính nghiên cứu viên đọc phim

- Chụp tổng cộng 4 lát cắt trong đó có: 3 lát cắt ngang chân răng tại 1/3 cổ, 1/3 giữa, 1/3 chóp và 1 lát cắt đứng dọc từ thân răng đến chóp răng

- Mục đích khảo sát răng vừa được trám bít theo 3 chiều trong không gian dựa vào việc đánh giá các nội dung sau:

+ Chiều dài trám bít: đánh giá trên lát cắt đứng dọc răng

+ Số lượng ống tủy được bít: đánh giá trên lát cắt ngang ở 1/3 giữa chân răng

+ Sự khít sát của khối trám bít và thành ống tủy: đánh giá trên cả 3 lát cắt ngang (ở 1/3 cổ, 1/3 giữa, 1/3 chóp) và lát cắt đứng dọc

+ Hình dạng ống tủy sau sửa soạn có thuôn liên tục hay không: đánh giá trên lát cắt đứng dọc

- Nếu cone WaveOne Gold quá chóp hoặc khối trám bít quá lỏng lẻo không đạt yêu cầu thì phải tháo chất trám bít ra và làm lại

Bước 8: Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị sau 1 tuần qua thăm khám

lâm sàng và kết quả điều trị sau 3 tháng và 6 tháng qua thăm khám lâm sàng và chụp phim quanh chóp răng

2.2.5.3 Đánh giá kết quả

Đánh giá kết quả điều trị ngay sau khi trám bít bằng X-quang: tham khảo

tiêu chuẩn được sử dụng trong nghiên cứu của các tác giả Hoàng Mạnh Hà (2013) [7], Lê Thị Kim Oanh (2013) [25] và Bùi Huy Hoàng (2018) [15], đồng thời cải thiện thêm một vài tiêu chí phát sinh trong quá trình nghiên cứu của chúng tôi trong bảng 2.1 gồm 3 mức độ: tốt, trung bình, kém

Bảng 2.1 Tiêu chí đánh giá X-quang ngay sau bít ống tủy [7], [25], [15]

Tốt

Ống tủy được trám bít thuôn đều hình côn

Trám bít đủ số lượng, đủ chiều dài ống tủy

Không được tạo khấc trong lòng ống tủy

Khối chất trám bít đặc, không có khoảng trống

Trung

bình

Ống tủy được trám bít không thuôn đều hình côn

Trám bít đủ số lượng, thiếu chiều dài ống tủy < 2mm hoặc chỉ có

xi măng trám bít quá chóp

Tạo khấc trong lòng ống tủy, đặc biệt là vùng ống tủy cong, loe rộng lỗ chóp răng

Khối chất trám bít có khoảng trống

Kém Có tai biến xảy ra như: gãy dụng cụ, thủng ống tủy, đi sai đường

Bít sót ống tủy, thiếu chiều dài ống tủy >2mm hoặc cone quá chóp

Đánh giá kết quả bằng CBCT: sử dụng phần mềm Vatech Ez3D-i Endo Feature năm 2021 để đánh giá kết quả ở 3 mức độ dựa vào bảng 2.2

Bảng 2.2 Tiêu chí đánh giá kết quả trám bít ống tủy bằng CBCT [14]

Hình

dạng ống

tủy

Thuôn đều và thành ống trơn nhẵn

Không tạo được độ thuôn liên tục và thành ống không trơn nhẵn

Gãy dụng cu, đi sai đương, thủng ống tủy; rách lỗ chóp

Sự khít

sát

Bít kín hệ thống ống tủy

Bít không kín ở 2/3 trên ống tủy

Bít không kín trên toàn bộ ống tủy

Đánh giá kết quả sau bít ống tủy 1 tuần: kết quả được đánh giá bằng cách

thăm khám lâm sàng sau bít ống tủy 1 tuần ở lần trám kết thúc, đánh giá theo 3

mức độ dựa vào bảng 2.3

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng sau bít ống tủy 1 tuần [14]