Nghiên cứu đặc điểm huyết đồ ở trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp tại khoa sơ sinh tại bệnh viện nhi đồng cần thơ năm 2020 2021

Những bệnh lý hemoglobin bất thường về số lượng và cấu trúc dễ dàng gây tan máu, làm tăng bilirubin gián tiếp với nhiều mức độ khác nhau, có thể diễn tiến nặng, kéo dài và ảnh hưởng đến

LÊ YẾN LY

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HUYẾT ĐỒ Ở TRẺ SƠ SINH VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP TẠI KHOA SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ NĂM 2020 - 2021

Chuyên ngành: Nhi khoa

Tôi xin cam đoan kết quả nghiên cứu này là của riêng tôi và không trùng lặp với kết quả của bất kỳ một nghiên cứu nào khác

Cần Thơ, ngày tháng năm 2021

Tác giả luận văn

Lê Yến Ly

Trong quá trình học tập và thực hiện luận văn tôi đã nhận được sự giúp

đỡ và tạo điều kiện tốt nhất của nhà trường và đơn vị, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời chân thành cám ơn:

- Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, KhoaY Trường Đại học Y dược Cần Thơ

- PGS.TS Nguyễn Thị Kiều Nhi và ThS.BS Nguyễn Thị Thu Ba đã tận tình hướng dẫn, đóng góp ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện luận văn này

- Quý Thầy Cô Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tận tình hướng dẫn

và truyền đạt những kiến thức quý báo trong suốt thời gian học tập

- Ban lãnh đạo Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ đã nhiệt tình hỗ trợ trong quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin cảm ơn quý đồng nghiệp, bạn bè, gia đình, các điều tra viên và những người cộng sự cùng tôi trong quá trình thực hiện luận văn

Mặc dù đã có nhiều cố gắng trong tổng hợp, phân tích số liệu để hoàn thành luận văn, tuy nhiên trong quá trình thực hiện luận văn không tránh khỏi thiếu sót Rất mong được sự góp ý của quý Thầy Cô và các bạn học viên

Trân trọng cám ơn

Cần Thơ, ngày tháng năm 2021

Tác giả luận văn

Lê Yến Ly

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương 3

1.2 Đặc điểm vàng da do tăng bilirubin gián tiếp 5

1.3 Chẩn đoán vàng da do tăng bilirubin gián tiếp 6

1.4 Đặc điểm máu trẻ sơ sinh/ xét nghiệm huyết đồ 12

1.5 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về vàng da tăng bilirubin gián tiếp 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 27

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhi được nghiên cứu 30

3.2 Đặc điểm lâm sàng 32

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 35

Chương 4: BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 47

4.2 Đặc điểm lâm sàng 50

4.3 Đặc điểm huyết đồ và các cận lâm sàng khác 52

4.4 Mối liên quan giữa biến dạng hình thái hồng cầu bất thường trên huyết đồ với lâm sàng và cận lâm sàng khác 59

KẾT LUẬN 64

KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: Phiếu thu thập số liệu

PHỤC LỤC 2: Danh sách bệnh nhi tham gia nghiên cứu

Viết tắt Thuật ngữ tiếng Anh Thuật ngữ tiếng Việt

hemoglobin concentration

Nồng độ hemoglobin trung bình hồng cầu

Bảng 1.1 Đánh giá lâm sàng về mức độ vàng da nặng 7

Bảng 1.2 Ước tính nồng độ bilirubin máu theo vị trí vàng da 7

Bảng 1.3 Nồng độ bilirubin toàn phần trong máu 8

Bảng 1.4 Các chỉ số hồng cầu theo ngày tuổi sơ sinh 13

Bảng 1.5 Đánh giá lâm sàng về mức độ vàng da nặng 19

Bảng 1.6 Nồng độ bilirubin toàn phần trong máu 19

Bảng 3.1 Ngày tuổi nhập viện 31

Bảng 3.2 Phương pháp sinh 31

Bảng 3.3 Ngày xuất hiện vàng da 32

Bảng 3.4 Phân loại sơ sinh theo cân nặng và tuổi thai 33

Bảng 3.5 Phân bố vùng vàng da theo cân nặng lúc sinh 34

Bảng 3.6 Phân loại sơ sinh theo cân nặng tuổi thai 34

Bảng 3.7 Phân loại trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp 35

Bảng 3.8 Phân loại trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin theo ngày mắc bệnh 35

Bảng 3.9 Phân loại nồng độ bilirubin theo nhóm sơ sinh 36

Bảng 3.10 Phân loại nồng độ CRP 36

Bảng 3.11 Phân loại số lượng hồng cầu ở trẻ vàng da 37

Bảng 3.12 Phân loại dung tích hồng cầu (Hct) ở trẻ vàng da 38

Bảng 3.13 Số lượng bạch cầu ở trẻ vàng da 39

Bảng 3.14 Số lượng tiểu cầu ở trẻ vàng da 39

Bảng 3.15 Hình thái hồng cầu ở trẻ vàng da tăng bilirubin gián tiếp 39

Bảng 3.16 Phân loại trạng thái hồng cầu ở trẻ vàng da 40

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa biến dạng hình thái hồng cầu với thời gian xuất hiện vàng da và thời gian kéo dài vàng da 41

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa biến dạng hình thái hồng cầu với số lượng hồng cầu 42 Bảng 3.20 Mối liên quan giữa biến dạng hình thái hồng cầu với mảnh vỡ hồng cầu 43 Bảng 3.21 Mối liên quan giữa biến dạng hình thái hồng cầu với số lượng bạch cầu, tiểu cầu 43 Bảng 3.22 Mối liên quan giữa biến dạng hình thái hồng cầu với thể tích

trung bình hồng cầu 44 Bảng 3.23 Mối liên quan giữa biến dạng hình thái hồng cầu với nồng độ hemoglobin 44 Bảng 3.24 Mối liên quan giữa biến dạng hình thái hồng cầu với dung tích hồng cầu 45 Bảng 3.25 Liên quan giữa biến dạng hình thái hồng cầu với nồng độ

bilirubin 45

Biểu đồ 1.1 Phân loại sơ sinh của WHO theo cân nặng và tuổi thai 11

Biểu đồ 1.2 Biểu đồ Lubchenco cân nặng theo tuổi thai 11

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới tính 30

Biểu đồ 3.2 Phân loại tuổi thai lúc sinh 30

Biểu đồ 3.3 Phân loại cân nặng lúc sanh 31

Biểu đồ 3.4 Thời gian kéo dài vàng da 32

Biểu đồ 3.5 Phân loại vàng da theo quy tắc Kramer 33

Biểu đồ 3.6 Phân loại nồng độ hemoglobin (g/dl) ở trẻ vàng da 37

Biểu đồ 3.7 Phân loại thể tích trung bình hồng cầu ở trẻ vàng da 38

Biểu đồ 3.8 Hình thái hồng cầu ở trẻ vàng da (n=66) 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vàng da tăng bilirubin gián tiếp là một hiện tượng thường gặp ở trẻ sơ sinh, có thể chiếm tới 85% số trẻ sơ sinh sống, do đặc điểm về chuyển hóa bilirubin của trẻ trong những ngày đầu sau sinh

Tỷ lệ trẻ sơ sinh tăng bilirubin gián tiếp bệnh lý ở các nước Châu Âu và

Hoa Kỳ chiếm khoảng 4 – 5% tổng số trẻ sơ sinh, ở Châu Á khoảng 14 – 16%

Có nhiều nguyên nhân gây vàng da tăng bilirubin gián tiếp thời kỳ sơ sinh, tan máu là một trong những nguyên nhân đó Một số nguyên nhân tan máu được ghi nhận thời kỳ sơ sinh: miễn dịch mẹ - thai hệ Rhesus, hệ ABO; miễn dịch

mẹ – thai trong hệ thống ngoài nhóm máu; bướu máu; hấp thu máu sau những

tổn thương xuất huyết; thiếu enzymes hồng cầu bẩm sinh (G6PD, pyruvat kinase); bất thường hemoglobin [5]

Những bệnh lý hemoglobin bất thường về số lượng và cấu trúc dễ dàng gây tan máu, làm tăng bilirubin gián tiếp với nhiều mức độ khác nhau, có thể diễn tiến nặng, kéo dài và ảnh hưởng đến phát triển thể chất, tinh thần vận động cho trẻ sau này Trong bệnh lý hemoglobin bẩm sinh, hồng cầu méo mó, biến dạng nên sức bền hồng cầu kém gây dễ vỡ làm tăng phóng thích bilirubin gián

tiếp Vì bệnh lý hemoglobin mang tính chất bẩm sinh nên hiện tượng tan máu

sẽ tồn tại lâu dài trong đời sống của trẻ ngoài giai đoạn sơ sinh Trong khi những

nguyên nhân gây tan máu khác như bất đồng nhóm máu mẹ – con hệ ABO hoặc

Rhesus hay những nguyên nhân khác chỉ tồn tại trong giai đoạn sơ sinh Đó là

sự khác nhau giữa vàng da tăng bilirubin gián tiếp nguyên nhân tan máu trong bệnh lý hemoglobin bẩm sinh và tan máu do nguyên nhân khác Vậy ngay những ngày đầu sau sinh trước một bệnh cảnh vàng da tăng bilirubin gián tiếp làm thế nào hướng đến nguyên nhân tan máu do bệnh lý hemoglobin bẩm sinh hay không do nguyên nhân này là rất cần thiết Điều này thật sự hữu ích vì sẽ giúp cho các nhà lâm sàng vạch ra chiến lược theo dõi, chăm sóc lâu dài cho trẻ khi lớn lên Vàng da tăng bilirubin gián tiếp, nguyên nhân do bệnh lý hemoglobin sẽ có biến đổi hình thái hồng cầu trong huyết đồ và dấu ấn này xuất hiện ngay những ngày đầu tiên sau sinh Xuất phát từ thực tiễn đó, tôi tiến hành

thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm huyết đồ ở trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp tại khoa Sơ sinh tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm

2020 – 2021 ” được tiến hành nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh vàng da tăng bilirubin gián tiếp thời

kỳ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2020 – 2021

2 Mô tả đặc điểm huyết đồ và các xét nghiệm cận lâm sàng khác của bệnh vàng da tăng bilirubin gián tiếp thời kỳ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2020 – 2021

3 Tìm hiểu các mối liên quan giữa biến dạng hình thái hồng cầu với lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh vàng da tăng bilirubin gián tiếp thời kỳ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2020 – 2021

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương

1.1.1 Định nghĩa vàng da

Vàng da là do có sự gia tăng của chất bilirubin trong máu Khi nồng độ bilirubin máu tăng trên 120 µmol/l da trẻ sơ sinh sẽ có màu vàng, có thể tăng loại gián tiếp (bilirubin tự do) không tan trong nước với nồng độ cao có thể gây nhiễm độc thần kinh, hoặc tăng loại kết hợp (bilirubin trực tiếp) tan trong nước, đào thải ra ngoài qua đường thận (nước tiểu) và đường mật (qua phân) [26] Vàng da tăng bilirubin ở trẻ sơ sinh là một hiện tượng tự nhiên, liên quan tới đặc điểm chuyển hóa bilirubin trong cơ thể trẻ ở những ngày đầu sau sinh, nói chung đó là một hiện tượng sinh lý bình thường Tuy nhiên do nhiều nguyên nhân khác nhau, trẻ có thể bị vàng da quá mức, trở thành vàng da bệnh lý [25]

1.1.2 Chuyển hoá bilirubin

1.1.2.1 Sự chuyển hóa

Quá trình chuyển hóa bilirubin trải qua 4 giai đoạn

- Giai đoạn 1: sự chuyển hóa bilirubin xảy ra trong hệ thống liên võng nội

mô, hemoglobin được chia thành hem và globine, hem được chuyển thành biliverdin Dưới tác dụng của biliverdin reductase, biliverdin được biến thành bilirubin gián tiếp đưa vào máu lưu thông Bilirubin có trọng lượng phân tử nhỏ nên dễ dàng thấm qua các màng và dễ hòa tan trong mỡ thường thấm vào phủ tạng có nhiều photpholipid như: da, niêm mạc, não [11], [23], [25]

- Giai đoạn 2: xảy ra trong máu, bilirubin gián tiếp trong máu vận chuyển chủ yếu dưới dạng liên kết với albumin, sự kết hợp này làm giảm tác dụng độc hại của bilirubin gián tiếp và để vận chuyển bilirubin về gan Nơi kết hợp này không chuyên biệt nên có thể bị cạnh tranh bởi những phân tử khác Sự gắn kết này Albumin- Bilirubin thường hồi phục, tuy nhiên nếu quá trình liên hợp

bilirubin trong máu kéo dài, một phần nhỏ liên kết này sẽ không hồi phục, nó vẫn tồn tại trong huyết thanh một thời gian và nó phản ánh thời gian phân hủy của albumin [22], [25].

- Giai đoạn 3: xảy ra trong tế bào gan với sự tham gia của hai men chính

là Ligandin và Glucuronyl Tranferase Bilirubin trong các phức hợp Albumin- Bilirubin sẽ được giữ lại ở tế bào gan nhờ men Ligandin Sau đó dưới tác dụng của men Glucuronyl Tranferase, có 1 hoặc 2 phân tử đường kết hợp với nhóm – COOH của acid propinic chuỗi S của bilirubin gián tiếp trong một liên kết este, tạo thành monoglucuronic, diglucuronic Hiện tượng este hóa làm phá vỡ các liên kết hydro, qua đó làm bilirubin kết hợp hòa tan trong nước, cho phép bài tiết qua mật xuống ruột [24], [25]

- Giai đoạn 4: xảy ra trong ống tiêu hóa, sau khi bài tiết vào đường mật và chuyển đến ruột, cuối cùng bilirubin được chuyển hóa do vi khuẩn ở đại tràng Phần lớn bilirubin được thải ra trong phân dưới dạng Stercobilinogen (90%), một phần rất ít 10-15% Urobilinogen hấp thu vào máu, thải ra nước tiểu dạng Urobilin Một phần nhỏ bilirubin trực tiếp có thể bị tác dụng ngược lại của men Glucuronidase trở lại dạng bilirubin gián tiếp về gan, còn gọi là chu trình gan ruột [25], [26]

1.1.2.2 Chuyển hóa bilirubin ở trẻ sơ sinh

Sau khi sinh, xuất hiện hiện tượng tăng tan máu do đời sống hồng cầu của trẻ sơ sinh ngắn (do thành phần hemoglobin là hemoglobin bào thai được chuyển dần thành hemoglobin người trưởng thành) Gần 75% bilirubin được tạo ra từ hemoglobin khoảng 25% được tạo thành từ các nguồn khác Nếu tính theo cân nặng, nồng độ heme oxygenase trong gan của trẻ cao gấp 6 lần người lớn Bilirubin được sản xuất do tan máu của trẻ sơ sinh là 14.5 µmol/ngày (gấp đôi người lớn).Tại ganbilirubin tách khỏi albumin và thấm qua màng tế bào gan, ở trẻ sơ sinh bilirubin có thể vận hành qua màng kể cả hai chiều, trong khi

người lớn chỉ có thể đi vào gan mà không thể quay ngược lại Sự giáng hóa bilirubin ở ruột kém hoặc không có do thiếu các chủng vi khuẩn ruột, pH kềm tại ruột non và sự có mặt của beta-glucuronidase đã duy trì chu trình ruột gan làm tăng tái hấp thu bilirubin Trẻ sơ sinh do có những đặc điểm riêng ở lứa tuổi này, nên vàng da sinh lý có thể có nồng độ bilirubin cao hơn các lứa tuổi khác [23], [26]

1.1.3 Đặc điểm bilirubin gián tiếp

Bilirubin ở dạng gián tiếp trong máu có công thức dạng IX - alpha (4Z,15Z), đó là dạng đồng phân liên kết hydro nội nguyên tử và có điện tích

âm, giải thích được bản chất ưa lipid của bilirubin, khi lưu hành trong máu bilirubin được gắn với albumin [19] Do có điện tích và ưa lipid nên bilirubin gián tiếp dễ dàng vượt qua màng phospholipid, vì vậy mà bilirubin có thể xâm nhập qua màng tế bào, màng nhau thai, hàng rào máu não, nếu như không gắn được với albumin máu Bilirubin gián tiếp là chất độc tiềm năng, cho nên khi vào máu được gắn với albumin một cách nhanh chóng rồi được chuyển đến gan, phần không gắn với albumin còn lại rất ít, không đủ gây hại cho cơ thể [23], [26]

Bilirubin gián tiếp là chất duy nhất trong cơ thể có khả năng hấp thu ánh sáng Trong quá trình hấp thu ánh sáng một sản phẩm mới được hình thành là lumirubin (phụ thuộc vào cường độ ánh sáng), có cấu trúc như bilirubin nhưng khác nhau về tính chất lý hóa, nên chúng được bài tiết không qua chuyển hóa

và không có khả năng ngấm qua màng tế bào nên không gây độc tế bào Đây là

có sở cho việc điều trị vàng da bằng chiếu đèn [24]

1.2 Đặc điểm vàng da do tăng bilirubin gián tiếp

1.2.1 Vàng da tăng bilirubin gián tiếp sinh lý

Vàng da tăng bilirubin gián tiếp sinh lý: phổ biến và thường xuất hiện sau

24 giờ tuổi, đạt đỉnh cao vào ngày thứ 3-4 ở trẻ sơ sinh đủ tháng và ngày thứ 7

ở trẻ sơ sinh non tháng, và thường biến mất vào ngày thứ 14 [26] Chủ yếu là

do tăng bilirubin gián tiếp và không vượt quá 15 mg/dl (250 µl/l) Phần lớn do gan còn yếu trong tổng hợp bilirubin trực tiếp và tình trạng kém dinh dưỡng cũng góp phần [25] Da trẻ vàng nhạt, sáng màu và chủ yếu ở vùng mặt ngực

và bụng, toàn trạng trẻ vẫn bình thường, phân vàng nước tiểu trong hoặc hơi vàng Theo toán đồ của Maisel và Gifford (1994) khi nồng độ bilirubin toàn phần trong máu từ 10- 14.8 mg/dl (170- 250 µl/l) ở trẻ đủ tháng và < 10mg/dl (< 170µl/l) ở trẻ sinh non ở ngày thứ 3 – 5 sau đẻ, vàng không quá vùng 2, tốc

độ bilirubin toàn phần trong máu không quá 5mg/dl (85µl/l) trong 24 giờ được gọi là vàng da sinh lý [12] Trẻ vàng da sinh lý vẫn ăn ngủ, phát triển bình thường và không cần điều trị cũng tự khỏi [12], [24]

1.2.2 Vàng da tăng bilirubin gián tiếp bệnh lý

Vàng da tăng bilirubin gián tiếp bệnh lý: theo Maisel và Gifford thấy triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện sớm (trước 24 giờ), vàng da tăng nhanh và

có thể vàng toàn thân da vàng sáng hoặc vàng đậm Vàng da kéo dài trên 1 tuần

ở trẻ đủ tháng hoặc trên 2 tuần ở trẻ đẻ non Xét nghiệm nồng độ bilirubin trong máu tăng >14.8mg% ở trẻ đủ tháng hoặc lớn hơn 10mg% ở trẻ non tháng [9], [25]

1.3 Chẩn đoán vàng da do tăng bilirubin gián tiếp

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

- Vàng da:

+ Quan sát màu da dưới ánh sáng tự nhiên sẽ thấy, để rõ hơn ta ấn nhẹ lên da

2 giây rồi thả ra

+ Vàng da thường xuất hiện đầu tiên ở mặt, lan xuống bụng rồi đến bàn chân + Đánh giá tình trạng vàng da dựa vào thời gian và vị trí xuất hiện trên da

- Các triệu chứng khác: Trẻ cần được khám toàn diện để phát hiện các triệu

chứng của đẻ non, thấp cân, đầu nhỏ, xuất huyết, thiếu máu, gan lách to, nhiễm trùng rốn, viêm hắc võng mạc, suy giáp bẩm sinh [8], [14]

1.3.2 Cận lâm sàng

- Giai đoạn đầu:

+ Xét nghiệm bilirubin toàn phần, bilirubin gián tiếp và bilirubin trực

tiếp trong máu

+ Hematocrit, hemoglobin, hồng cầu lưới

+ Nhóm máu ABO và Rh của trẻ và mẹ

Thứ 2 Cánh tay và cẳng chân

Thứ 3 và sau đó Bàn tay và bàn chân

+ Nghiệm pháp Coombs nếu mẹ có nhóm máu O hoặc mẹ có Rh (-)

- Giai đoạn sau:

+ Làm phiến đồ máu đếm tế bào lưới nếu nghi bệnh tan máu, hình dạng

hồng cầu

+ Hiệu giá kháng thể kháng hồng cầu con trong máu mẹ

+ Phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu, cấy máu

+ Protid máu toàn phần và albumin máu

+ Chức năng tuyến giáp, men G6PD

+ Điện di hemoglobin

+ Siêu âm hay sinh thiết gan; các xét nghiệm trong bệnh nhiễm trùng,

chuyển hóa hay nội tiết,…[13], [29]

1.3.3 Chẩn đoán

Theo TCYTTG năm 2003, chẩn đoán vàng da tăng bilirubin gián tiếp dựa vào các tiêu chuẩn sau [54]:

- Vàng da ở bất kỳ bộ phận nào của cơ thể ngày thứ 1; ở cẳng tay, cẳng chân

ngày thứ 2; bàn tay, bàn chân ≥ 3 ngày tuổi (bảng 1.2)

- Và/ hoặc xét nghiệm bilirubin toàn phần:

Bảng 1.3 Nồng độ bilirubin toàn phần trong máu [54]

1.3.4 Nguyên nhân tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh

Vàng da sinh lý: vàng da do gan chưa trưởng thành

Thiếu máu tan máu:

- Bệnh hồng cầu bẩm sinh:

+ Khuyết tật ở màng hồng cầu: hồng cầu hình cầu di truyền, hồng cầu bầu dục, hồng cầu hình răng cưa, hồng cầu dày đặc

+ Bệnh về hemoglobin: thalassemia, hemoglobin bệnh

+ Thiếu hụt enzym hồng cầu (hồng cầu không hình cầu): thiếu enzym chu

kỳ Embden- Meyerhof như: pyruvate kinase; mạch nối hexose monophosphat: G6PD

Thuốc: penicillin; Chuyển hóa: ngạt, thiếu oxy, sốc, nhiễm toan, thiếu vitamin E ở trẻ đẻ non, hạ đường máu, [5]

Tụ máu: tụ máu đầu, dưới màng nhện, dưới màng cứng, trong não thất,

trong não, tụ máu dưới bao gan, chảy máu trong ruột [5], [11]

Thiếu liên hợp:

- Giảm bilirubin glycuronyl transferase: Crigler – Najar, bệnh Gilbert

- Ức chế bilirubin glycuronyl transferase: do thuốc như novobiocin, sữa

mẹ, gia đình

Chuyển hóa: thiểu năng giáp, mẹ tiểu đường, galactose máu

Tắc ruột: hẹp môn vị, tụy nhẫn, teo tá tràng

Tăng bilirubin GT ở máu mẹ: bệnh hồng cầu hình liềm đồng hợp tử Không rõ nguyên nhân

Có rất nhiều nguyên nhân gây vàng da do tăng bilirubin gián tiếp thời kỳ

sơ sinh Dù bất kỳ nguyên nhân gì cũng nên tìm hiểu rõ để có hướng xử trí và theo dõi bệnh một cách sao cho hợp lý nhất [5], [11]

1.3.5 Phân loại sơ sinh

1.3.5.1 Theo giai đoạn

- Giai đoạn sơ sinh sớm: Từ 1 – 7 ngày tuổi

- Giai đoạn sơ sinh muộn: Từ 8 – 28 ngày [12], [54]

1.3.5.2 Theo tuổi thai và cân nặng của Tổ chức y tế thế giới

Cân nặng

tương ứng

tuổi thai

Cân nặng thấp so tuổi thai

Cân nặng lớn

so tuổi thai

Biểu đồ 1.1 Phân loại sơ sinh của WHO theo cân nặng và tuổi thai [49]

Biểu đồ 1.2 Biểu đồ Lubchenco cân nặng theo tuổi thai

(Nguồn: Pediatrics, 1963) [49]

❖ Sơ sinh đủ tháng (SSĐT)

- Sơ sinh đủ tháng cân nặng tương ứng tuổi thai: Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Tuổi thai 38 – 42 tuần, cân nặng ≥ 2500 gram, chiều cao tương ứng tuổi thai trên biểu đồ Lubchenco từ mức 10th – 97th), vòng đầu tương ứng tuổi thai trên biểu đồ Lubchenco [49], [54]

- Sơ sinh đủ tháng cân nặng thấp so tuổi thai và / hoặc suy dinh dưỡng bào thai: Tiêu chuẩn chẩn đoán: Tuổi thai 38 – 42 tuần, cân nặng < 2500 gram

và chiều cao và / hoặc vòng đầu dưới mức tuổi thai đối chiếu trên biểu đồ Lubchenco (có ít nhất 2 chỉ số dưới mức 10th) [49], [54]

- Sơ sinh đủ tháng cân nặng lớn so tuổi thai (sơ sinh quá dưỡng): Tiêu

chuẩn chẩn đoán: Tuổi thai 38 – 42 tuần, cân nặng > 4000 gram (trên mức 90th của biểu đồ Lubchenco) [49], [54]

❖ Sơ sinh đẻ non (SSĐN)

- Sơ sinh đẻ non < 37 tuần cân nặng tương ứng tuổi thai: Tiêu chuẩn

chẩn đoán: Tuổi thai theo tiêu chuẩn sản khoa và nhi khoa tương ứng theo tuần tuổi thai, cân nặng tương ứng tuổi thai [49], [54]

- Sơ sinh đẻ non < 37 tuần cân nặng thấp so tuổi thai: Tiêu chuẩn chẩn

đoán: Tuổi thai theo tiêu chuẩn sản khoa và nhi khoa 33 – 37 tuần, cân nặng thấp hơn so tuổi thai đối chiếu trên biểu đồ Lubchenco [49], [54]

❖ Sơ sinh già tháng (SSGT)

Tiêu chuẩn chẩn đoán: Tuổi thai ≥ 42 tuần, da bong khi miết nhẹ hoặc bong tự nhiên, rốn héo vàng hoặc xanh thẫm phân su, móng tay, móng chân

dài, vàng úa hoặc xanh thẫm phân su [49], [54]

1.4 Đặc điểm máu trẻ sơ sinh/ xét nghiệm huyết đồ

1.4.1 Đặc điểm máu ngoại biên trẻ sơ sinh

➢ Hồng cầu, Hemoglobin, các chỉ số hồng cầu

Số lượng hồng cầu thay đổi tùy theo tuổi Sơ sinh đủ tháng mới sinh, số lượng hồng cầu rất cao từ 4,5 – 6 × 1012/l Sau đó số lượng hồng cầu bắt đầu giảm nhanh vào ngày thứ 2, 3 sau sinh bắt đầu có hiện tượng vàng da sinh lý,

là lúc hồng cầu bị vỡ một số, số lượng hồng cầu giảm dần, đến hết thời kỳ sơ sinh hồng cầu còn khoảng 4,0 – 4,5 × 1012/l [5], [14], [39]

Số lượng Hemoglobin cũng thay đổi theo tuổi Lúc mới sinh lượng Hb có thể từ 170 – 190 g/l, sau đó giảm dần

Thể tích trung bình hồng cầu (MCV) ở trẻ sơ sinh thay đổi lớn, trên 100

fl Hình thái hồng cầu ngoại biên không đồng đều, hồng cầu to nhỏ khác nhau, nhiều hồng cầu to nhất là thời kỳ sơ sinh Đường kính trung bình hồng cầu sơ

sinh khá lớn: Khoảng 8,6 µm, lúc 10 ngày khoảng 8,3 µm, 1 tháng 8,1 µm [5],

[14], [39]

Lượng Hb trung bình hồng cầu (MCH) ở trẻ nhỏ cũng thay đổi song song với lượng Hb, sơ sinh khoảng 34 – 36 pg

Nồng độ Hb trung bình hồng cầu (MCHC) ít thay đổi, từ 300 – 330 g/l

(Theo hằng số sinh học người Việt Nam 1975)

Bảng 1.4 Các chỉ số hồng cầu theo ngày tuổi sơ sinh

Tuổi

Hb (g/l)

TB - 2SD

Hct (%)

TB - 2SD

HC (1012/l)

TB - 2SD

MCV (fl)

TB - 2SD

MCH (pg)

TB - 2SD

MCHC (g/l)

TB - 2SD Mới sinh

Số lượng bạch cầu thay đổi tùy theo tuổi

Sơ sinh mới sinh SLBC rất cao thay đổi từ 10 × 109/l đến 100 × 109/l Sau

24 giờ tuổi SLBC bắt đầu giảm, sau 7 – 15 ngày tuổi, SLBC giảm còn 10 – 12

× 109/l, giống số lượng bạch cầu ở trẻ bú mẹ [5], [35]

➢ Tiểu cầu:

Số lượng tiểu cầu nói chung ít thay đổi

Sơ sinh số lượng tiểu cầu từ 100 – 400 × 109/l

1.4.2 Xét nhiệm huyết đồ

Huyết đồ là tiến hành làm tiêu bản máu đàn Rất giúp ích cho chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu do tan máu Trên tiêu bản máu đàn có thể biết thiếu máu nhược sắc, hồng cầu nhỏ, hồng cầu bình thường hay hồng cầu to Đồng

thời trên tiêu bản máu đàn còn cho biết các hình dạng bất thường của hồng cầu [33], [35]

➢ Bất cầu thường kích thước hồng [5], [17]:

- Hồng cầu nhỏ nhược sắc: MCV bé < 85 µm: Thalassemia, mang HbE

- Hồng cầu to: MCV > 85 µm: Thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ, tăng sinh hồng cầu, thiểu năng giáp

- Hồng cầu bình thường: 8,5 – 9 µm

➢ Bất thường về hình dáng hồng cầu đặc hiệu [5], [35]:

- Hồng cầu hình bia bắn (tăng tỷ lệ bề mặt/ thể tích): Thalassemia, Hemoglobin bệnh (Hb AC hay CC, Hb SS, SC, S- Thalassemia, HbE-Thalassemia), Hb E (đồng hợp tử và dị hợp tử)

- Hồng cầu hình cầu: (giảm tỷ lệ bề mặt/thể tích, tăng độ dày MCHC lớn) bệnh hồng cầu hình cầu di truyền, bất đồng ABO (màng hồng cầu phủ kháng thể), tan máu tự miễn (màng hồng cầu phủ kháng thể), bệnh SS (Hb S đồng hợp tử)

- Hồng cầu hình bầu dục (elliptocyte): hồng cầu hình bầu dục, ít hơn 1% hồng cầu: bệnh hồng cầu hình cầu di truyền, bệnh Hb SS, Thalassemia thể nặng, người mang HbSA

- Hồng cầu hình giọt nước (teardrop cells): hồng cầu hình giọt nước, thường nhỏ, nhược sắc: Thalassemia thể nặng [5], [35], [48]

- Hồng cầu hình miệng (Stomatocytes): hồng cầu có vùng trung tâm nhạt màu hình khe: bệnh hồng cầu hình miệng di truyền, Thalassemia

- Hồng cầu có nhân: thiếu máu tan máu nặng Thalassemia, bệnh Hb SS

- Hồng cầu hình mụn nước (blister cell): dưới màng hồng cầu có vùng không có Hb, như một mụn nước: thiếu G6PD trong giai đoạn tan máu, bệnh

Hb SS [5], [34], [35]

Một kết quả huyết đồ bao gồm: công thức máu, nhận xét về số lượng, hình thái, kích thước, tính chất bắt màu của tế bào trên tiêu bản nhuộm Giemsa

1.4.2.1 Công thức máu

- Dòng hồng cầu: bao gồm các chỉ số, số lượng hồng cầu (RBC), lượng

huyết sắc tố (HGB), dung tích hồng cầu (HCT), thể tích trung bình hồng cầu (MCV), lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH), nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC), độ phân bố kích thước hồng cầu (RDW) [14], [35]

- Dòng bạch cầu: bao gồm các chỉ số, số lượng bạch cầu (WBC), phân

loại bạch cầu (NEU, LYM, EOS, BASO, MONO) [41], [50]

- Dòng tiểu cầu: số lượng tiểu cầu, thể tích trung bình của tiểu cầu (MPV) 1.4.2.2 Nhận xét kết quả và kết luận

- Hồng cầu: Số lượng hồng cầu: bình thường, tăng, giảm, mức độ tăng,

giảm Đặc điểm phân bố hồng cầu (bình thường, chuỗi tiền, ngưng kết) Kích thước hồng cầu: To, nhỏ hay bình thường Đẳng sắc, ưu sắc hay nhược sắc Kích thước đồng đều hay không Nếu không đồng đều thì hồng cầu to hay nhỏ chiếm ưu thế Hình thái có bình thường hay không Nếu không bình thường cần

mô tả hình thái, mức độ nhiều hay ít của các tế bào bất thường (Hình giọt nước, Oval, hình bia, hình liềm,…), có bất thường trong hồng cầu hay không (thể Jolly, vòng Cabot,…) Có hồng cầu non hay không, loại nào là chủ yếu [27], [35]

- Bạch cầu: Số lượng bạch cầu bình thường, tăng hay giảm; mức độ tăng

giảm? Nhận xét từng loại bạch cầu quan sát được trên tiêu bản về số lượng và hình thái Đặc biệt lưu ý đến các loại bạch cầu có hình thái bất thường, có phải blast hay không, thuộc loại bạch cầu nào?

- Tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu bình thường, tăng hay giảm? Độ tập trung

tiểu cầu tăng hay giảm (nếu tiêu bản làm từ máu đã chống đông sẽ không đánh

giá được mức độ tập trung tiểu cầu)? Kích thước tiểu cầu bình thường, to hay nhỏ? Có tiểu cầu khổng lồ hay không? Trong trường hợp nghi ngờ sinh máu ngoài tủy cần xem xét có mẫu tiểu cầu ở máu ngoại vi hay không?

- Các bất thường khác: Ký sinh trùng sốt rét, ấu trùng giun chỉ,[14], [35] 1.4.3 Đặc điểm huyết đồ trong một số bệnh bẩm sinh hemoglobin

- Anisocytose: các tế bào hồng cầu có kích thước không đồng đều Bình

thường các tế bào hồng cầu có hình đĩa đường kính 6,2µm Trong thể bệnh này trên huyết đồ ghi nhận kích thước hồng cầu lớn hoặc nhỏ hơn kích thước bình thường hoặc cả lớn và nhỏ hơn bình thường

- Poikilocytosis: các tế bào hồng cầu có hình dạng khác nhau: hồng cầu

hình cầu, hồng cầu bị chẻ, hồng cầu hình bia bắn [30], [35]

- Dù bất cứ bệnh lý nào về bất thường cấu trúc hoặc số lượng hemoglobin đều có bất thường về hình dạng hồng cầu trên lam kính soi tươi của huyết đồ những ngày đầu sau sinh: kích thước to, nhỏ không đều, hình cầu, hình liềm, hình giọt nước, hình bia bắn

- Điện di hemoglobin những bệnh lý hemoglobin bẩm sinh chỉ phát hiện bất thường khi trẻ > 6 tháng tuổi Giai đoạn sơ sinh điện di hemoglobin chưa phát hiện được bất thường

- Xét nghiệm huyết đồ tìm hình dạng bất thường của hồng cầu là xét nghiệm duy nhất gợi ý bất thường hemoglobin giai đoạn sơ sinh

- Tóm lại trong thực hành lâm sàng trước một trường hợp vàng da tăng Bilirubin gián tiếp giai đoạn sơ sinh sớm cần hướng đến nguyên nhân tan máu

do bất thường về số lượng hoặc chất lượng Hb Dù bất thường nào ở Hb cũng đều biểu hiện về hình dáng bất thường nhiều hay ít trên lâm kính soi mô tả hình dáng, tính chất tế bào hồng cầu Đó là giá trị của biến đổi huyết đồ trong bước đầu hướng đến chẩn đoán nguyên nhân tan máu gây vàng da tăng bilirubin gián tiếp [5], [29], [53]

1.5 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về vàng da tăng bilirubin gián tiếp

1.5.1 Một số nghiên cứu trong nước

Tác giả Nguyễn Thị Thanh Bình, Trần Thị Phương Thảo, Phan Hùng Việt (2017) nghiên cứu mô tả trên 124 trẻ dưới 28 ngày tuổi có vàng da tăng bilirubin gián tiếp: kết quả ghi nhận 66,9 % trẻ đủ tháng bị vàng da, tỷ lệ nam / nữ là 1,3/1, 73,4 % trẻ bắt đầu vàng da trong khoảng 24- 72 giờ tuổi; 66,7% đã vàng da toàn thân khi đã được đưa vào phòng sơ sinh, [1] Tại thành phố Hồ Chí Minh, năm 2005 tác giả Lê Minh Quý và Lê Thị Ngọc Dung nghiên cứu trên 87 ca vàng da tăng bilirubin gián tiếp được thay máu tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 thấy 82,8% trẻ nhập viện trong tuần đầu sau sinh; ngay lúc nhập viện, 80,9% trẻ đã có triệu chứng lâm sàng của vàng da nhân và 93,1% trẻ có chỉ định thay máu; 100% trẻ nghi có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con có Test Coombs âm tính từ lúc 3 ngày tuổi và 22,7% số trẻ này có nồng độ Hb < 13g/dL; tỷ lệ tử vong chung ở trẻ vàng da nặng được thay máu là 6,9%, trong

đó tỷ lệ tử vong do thay máu là 2,3% [15] Tại Cần Thơ 2014, tác giả Nguyễn

Võ Trúc Giang nghiên cứu mô tả 130 trẻ sơ sinh thấy có 19,2% trẻ có dấu hiệu vàng da nhân lúc nhập viện và nguyên nhân do tan huyết chiếm 11,5% đứng hàng thứ 2 trong 7 nhóm nguyên nhân lớn gây vàng da ở trẻ sơ sinh [4]

1.5.2 Một số nghiên cứu ngoài nước

Một nghiên cứu gần đây của các tác giả C G Scrafford et al trên 249 trẻ

sơ sinh nhập viện tai Bệnh viện Nhi Nepal với bilirubin > 25mg/dL cho thấy, nguy cơ bị vàng da nhân ở trẻ bị bệnh tán huyết thay đổi tùy theo nguyên nhân, các yếu tố sinh học quan trọng hơn là nồng độ bilirubin huyết tương đối với bệnh sinh của bệnh vàng da nhân Bất đồng nhóm máu hệ Rh (tỷ suất chênh – OR: 48,6) và nhiễm trùng (tỷ suất chênh – OR: 20,6) làm gia tăng đáng kể nguy

cơ bị bệnh não bilirubin cấp và vàng da nhân, nhưng nồng độ bilirubin huyết

tương liên quan kém với sự hiện diện hay vắng mặt của bệnh não bilirubin cấp hay vàng da nhân ở những bệnh nhân này [47]

Nghiên cứu của tác giả Mohammad Kazem Sabzehei về căn nguyên của tăng bilirubin máu không liên hợp kéo dài ở trẻ sơ sinh nhập viện sơ sinh nghiên cứu trên 100 trẻ sơ sinh được chẩn đoán mắc chứng tăng bilirubin trong máu giai đoạn sơ sinh được đưa vào nghiên cứu này, bao gồm 49 trẻ sơ sinh nam và 51 trẻ sơ sinh nữ với tuổi trung bình là 20 ± 1 ngày và mức bilirubin trung bình là 17,5 ± 4,0 mg / dL Nguyên nhân chính của tăng bilirubin máu là nhiễm trùng đường tiết niệu, không tương thích ABO, suy giáp và thiếu hụt glucose-6-phosphat dehydrogenase ở 14%, 5%, 6% và 5% trẻ sơ sinh, tương ứng Hơn nữa, các nguyên nhân chưa biết, chẳng hạn như cho con bú, đã được phát hiện ở 70% trẻ sơ sinh được nghiên cứu [46]

Một nghiên cứu khác của tác giả Hasan M Isa et al về tăng bilirubin máu gián tiếp ở trẻ sơ sinh và thiếu hụt glu cose-6-phosphat dehydrogenase, kết quả nghiên cứu ghi nhận trong số 1.129 bệnh nhân ở sơ sinh tăng bilirubin gián tiếp được nhập viện, trong đó 646 (57%) là nam giới Trong số 1.046 bệnh nhân được xét nghiệm, 442 (42%) thiếu G6PD Bệnh nhân thiếu men G6PD chủ yếu

là nam giới (P < 0,0001) và có mức Hb thấp hơn (P <0,0001) và mức bilirubin tối đa cao hơn (P = 0,001) [34]

Christensen RD, Yaish HM, Lemons RS trình bày các đặc điểm hình thái của tế bào hồng cầu trên phết máu ngoại biên giúp phân loại các trường hợp vàng da tán huyết ở trẻ sơ sinh Kiểm tra phết máu không chỉ là phương tiện xác định rối loạn huyết học gây vàng da tan máu mà còn có thể là một biện pháp cắt giảm chi phí đáng kể trong việc đưa ra chẩn đoán chính xác Các tác giả còn dự đoán rằng bằng cách sử dụng các nguyên tắc này, thuật ngữ vàng da

sơ sinh 'vô căn' sẽ trở nên ít phổ biến hơn vì các nguyên nhân cơ bản đã được xác định [28]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả trẻ sơ sinh nhập viện điều trị nội trú tại khoa Sơ sinh, Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ năm 2020 – 2021 được chẩn đoán vàng da tăng bilirubin gián tiếp

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Trẻ sơ sinh được chẩn đoán vàng da tăng bilirubin gián tiếp theo TCYTTG

năm 2003, dựa vào các tiêu chuẩn sau [54]:

+ Quan sát màu da dưới ánh sáng tự nhiên sẽ thấy vàng, để rõ hơn ta ấn

nhẹ lên da 2 giây rồi thả ra

+ Vàng da thường xuất hiện đầu tiên ở mặt, lan xuống bụng rồi đến bàn

chân

+ Đánh giá tình trạng vàng da dựa vào thời gian và vị trí xuất hiện trên da

Bảng 1.5 Đánh giá lâm sàng về mức độ vàng da nặng [54]

+ Và/ hoặc xét nghiệm bilirubin toàn phần trong máu:

Bảng 1.6 Nồng độ bilirubin toàn phần trong máu [54]

Tuổi

Nồng đồ bilirubin toàn phần Trẻ khỏe mạnh Trẻ có yếu tố nguy cơ*

Ngày 1,2 ≥ 15 ≥ 260 ≥ 13 ≥ 220

*Trẻ có yếu tố nguy cơ (CNLS < 2500g; ĐN <37 tuần thai)

+ Và bilirubin trực tiếp ≤ 20% so với bilirubin toàn phần

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Trẻ vàng da do tăng bilirubin trực tiếp được chẩn đoán dựa vào đặc điểm lâm sàng, kết quả xét nghiệm nồng độ bilirubin trong máu và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

Trẻ có bệnh lý khác kèm theo (ngạt, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng bào thai…)

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 5 năm 2020 đến tháng 5 năm 2021

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu

Tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu quan sát mô tả và quan sát phân tích

- p: tỷ lệ trẻ vàng da do tăng bilirubin gián tiếp từ nghiên cứu trước Theo nghiên cứu của Lâm Thị Mỹ và Phạm Diệp Thùy Dương trong 3 năm 2009 –

2011 tại Bệnh viện Nhi đồng II, tỷ lệ trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin gián tiếp chiếm 14,98 % Do đó chúng tôi chọn p = 0,15 %, 1- p = 0.85 [7]

bệnh nhân đủ tiêu chuẩn từ lúc bắt đầu nghiên cứu đến khi đủ số lượng

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của trẻ vàng da tăng bilirubin gián tiếp

- Giới tính: là biến định tính, gồm 2 giá trị:

+ Thai già tháng ≥ 42 tuần

+ Thai non tháng < 37 tuần

- Phương pháp sinh: cách thức trẻ được sinh ra gồm 2 giá trị:

+ Sinh thường + Sinh mổ

- Cân nặng lúc sinh (gam) là biến định tính gồm 3 giá trị:

Thân dưới rốn đùi, cánh tay

Cẳng tay, cẳng chân

Bàn tay, bàn chân

- Thời gian kéo dài vàng da: tính từ lúc phát hiện vàng da đến lúc nhập viện

được chia làm 2 giá trị:

+ < 5 ngày

+ ≥ 5 ngày

- Phân loại sơ sinh theo cân nặng và tuổi thai

+ SSĐT cân nặng tương ứng với tuổi thai Tiêu chuẩn chẩn đoán: tuổi thai

38 – 42 tuần, cân nặng ≥ 2500 gram, chiều cao tương ứng tuổi thai trên biểu

đồ Lubchenco từ mức 10th – 90th), vòng đầu tương ứng tuổi thai trên biểu đồ Lubchenco [54]

+ SSĐT cân nặng tương ứng thấp so tuổi thai và / hoặc suy dinh dưỡng bào thai Tiêu chuẩn chẩn đoán: tuổi thai 38 – 42 tuần, cân nặng < 2500 gram và

chiều cao và / hoặc vòng đầu dưới mức tuổi thai đối chiếu trên biểu đồ Lubchenco (có ít nhất 2 chỉ số dưới mức 10 th) [54]

+ SSĐT cân nặng lớn so với tuổi thai (sơ sinh quá dưỡng): Tiêu chuẩn chẩn

đoán: tuổi thai 38- 42 tuần, cân nặng > 4000g (trên mức 90th của biểu đồ Lubchenco) [54]

+ SSĐN < 37 tuần cân nặng tương ứng với tuổi thai Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Tuổi thai theo tiêu chuẩn sản khoa và nhi khoa <37 tuần, cân nặng tương ứng tuổi thai trên biểu đồ Lubchenco từ mức 10th – 90th [54]

+ SSĐN < 37 tuần cân nặng thấp hơn so với tuổi thai Tiêu chuẩn chẩn

đoán: Tuổi thai theo tiêu chuẩn sản khoa và nhi khoa < 37 tuần, cân nặng thấp

so tuổi thai đối chiếu trên biểu đồ Lubchenco [54]

+ SSGT ≥ 42 tuần: Tiêu chuẩn chẩn đoán: Tuổi thai ≥ 42 tuần, da bong khi

miết nhẹ hoặc bong tự nhiên, rốn héo vàng hoặc xanh thẩm phân su, móng tay, móng chân dài, vàng úa hoặc xanh thẫm phân su [54]

2.2.4.3 Đặc điểm cận lâm sàng

- Nồng độ bilirubin trong máu: bilirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp là biến

định lượng, giá trị bình thường:

+ Bilirubin toàn phần: ≤ 17 µmol/l

+ Bilirubin trực tiếp: ≤ 3,4 µmol/l

+ Bilirubin gián tiếp: ≤ 12,7 µmol/l

- Nồng độ CRP là biến định tính được chia làm 2 giá trị

2.2.5.2 Phết máu ngoại biên: nhận xét về hình thái, số lượng, kích thước

- Biến dạng hình thái hồng cầu bất thường:

+ Có : hình dạng kích thước thay đổi (+) to nhỏ không đều

+ Không: hình dạng kích thước thay đổi không thay đổi hoặc thay đổi ít

2.2.6 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu

2.2.6.1 Phương pháp thu thập số liệu

Bước 1: Hỏi bệnh sử của trẻ bằng phương pháp phỏng vấn trực tiếp người

mẹ hoặc người nuôi dưỡng trực tiếp trẻ bằng phiếu thông tin của mẫu nghiên cứu

Bước 2: Tiến hành thăm khám lâm sàng trên trẻ

Bước 3: Ghi nhận các kết quả cận lâm sàng trong hồ sơ bệnh án

Bước 4: Tổng hợp các dữ kiện từ kết quả của quá trình hỏi bệnh, khám bệnh

và các kết quả các cận lâm sàng để tìm mối liên quan giữa biến dạng hồng cầu với lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh vàng da tăng bilirubin gián tiếp thời kỳ sơ sinh

2.2.6.2 Công cụ thu thập dữ kiện

- Bộ câu hỏi phỏng vấn đã soạn sẵn

- Ống nghe, giấy, viết

- Xét nghiệm huyết đồ gồm công thức máu và phết máu ngoại biên

+ Công thức máu được phân tích trên máy AMP Acoss 5110 (sản xuất tại

Úc năm 2006) và máy EXELL 2280 (sản xuất tại Mỹ năm 2000)

+ Phết máu ngoại biên: Tế bào máu ngoại vi được cố định trên lam kính

bằng cồn 90- 990 và nhuộm Giemsa Quan sát tiêu bản bằng kính hiển vi quang học để nhận định về hình thái tế bào máu ngoại vi, về số lượng, hình dạng, kích thước và những bất thường của dòng tế bào máu Từ đó nhận định kết quả [14] Hồng cầu: số lượng hồng cầu bình thường tăng hay giảm, mức độ tăng , giảm? Kích thước đồng đều hay không, nếu không đều thì hồng cầu to hay hồng cầu nhỏ chiếm ưu thế? Hồng cầu ưu sắc, đẳng sắc hay nhược sắc? Hình thái có bình thường hay không? Nếu không bình thường mô tả hình thái cụ thể (hình bia bắn, hình cầu, hình giọt nước, hình oval, hồng cầu to ) Các thể bất thường trong hồng cầu: thể Jolly, vòng Cabot, Có hồng cầu nhân hay không? Mảnh

vở hồng cầu có hay không?

Bạch cầu: số lượng bạch cầu bình thường, tăng hay giảm? Nhận xét từng loại bạch cầu quan sát được trên tiêu bản về số lượng và hình thái Nếu bạch cầu có hình thái bất thường, có phải plast hay không? [14]

Tiểu cầu: số lượng tiểu cầu bình thường, tăng hay giảm? Độ tập trung của tiểu cầu tăng hay giảm? Kích thước tiểu cầu bình thường, to hay nhỏ? Có tiểu cầu khổng lồ hay không? [14]

Các bất thường khác: ký sinh trùng sốt rét, ấu trùng giun chỉ [14]

- Định lượng nồng độ bilirubin toàn phần và trực tiếp trong máu được thực

hiện trên máy sinh hóa tự động Beckman Coulter AU 2700/ AU 640, nguyên

lý tạo ra phản ứng với muối Diazo, bilirubin toàn phần đo ở bước sóng 540 nm với thuốc thử OSR 6212 (Olympus), bilirubin trực tiếp đo ở bước sóng 570 nm với thuốc thử OSR 6211 (Olympus) Bilirubin gián tiếp là hiệu số của bilirubin toàn phần và trực tiếp

2.2.6.3 Phương pháp kiểm soát sai số

Thiết kế bộ câu hỏi đúng mục tiêu, rõ ràng, chính xác, và ngôn từ dễ hiểu Thu thập đủ thông tin, khách quan, trung thực, không gợi ý thêm

Khảo sát thử 10 đối tượng, sau đó kiểm tra lại nhằm điều chỉnh bộ câu hỏi phù hợp hơn

2.2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

2.2.7.1 Xử lý số liệu

Làm sạch số liệu mỗi bộ câu hỏi và bảng kiểm được kiểm tra ngay sau khi phỏng vấn và quan sát về sự hoàn tất và tính hợp lý Trường hợp bỏ sót ý, chưa hoàn tất thì phỏng vấn bổ sung So sánh hai tần số, 2 tỷ lệ trong cùng 1 giá trị, xác định p có ý nghĩa khi <0,05

Xác định mối liên quan giữa biến dạng hình thái hồng cầu bất thường trên xét nghiệm huyết đồ với lâm sàng và cận lâm sàng ở trẻ vàng da tăng bilirubin gián tiếp qua so sánh giá trị hai tỷ lệ, hai trung bình

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện khi có sự đồng ý của Ban Giám đốc và Lãnh đạo

khoa Sơ Sinh bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ

- Nghiên cứu được tiến hành sau khi thông qua Hội đồng Y đức của Trường

Đại Học Y Dược Cần Thơ

- Giải thích rõ cho bố mẹ đối tượng về mục đích nghiên cứu, trách nhiệm của

người nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ được tiến hành trên những bệnh nhân mà bố mẹ đối tượng

hoàn toàn tự nguyện, không ép buộc, trên tinh thần hợp tác

- Nghiên cứu không ảnh hưởng đến sức khỏe cũng như không làm cản trở việc

điều trị của bệnh nhi, số liệu thu thập dựa vào bộ câu hỏi soạn sẵn, số liệu từ

hồ sơ bệnh án và quá trình thăm khám bệnh nhân

- Nghiên cứu phải đảm bảo tính bí mật, giữ kín các thông tin cá nhân của người

tham gia nghiên cứu, không tạo ra sự phân biệt giới tính, dân tộc, tôn giáo

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Sơ sinh chẩn đoán vàng da tăng bilirubin

Tìm hiểu các mối liên quan giữa biến dạng hình thái hồng

cầu với lâm sàng và cận lâm sàng

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhi được nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới tính

Nhận xét:

Tỷ lệ trẻ nam cao hơn nữ, với nam chiếm 59,5% và nữ là 40,5%

Biểu đồ 3.2 Phân loại tuổi thai lúc sinh

Nhận xét:

Tỷ lệ trẻ sinh đủ tháng ≥ 37 tuần chiếm 89,9 %

n=4759,5%

n=3240,5%

NamNữ

Thai đủ tháng ≥ 37 - < 42 tuầnThai non tháng < 37 tuần

n=8 10.1%

n=71 89.9%