Đánh giá kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật longo và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện trường đại học y dược cần thơ và bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ năm 2021 – 2022

Năm 1998, tại hội nghị chuyên ngành ở Ý, phẫu thuật viên người Italia, Antonio Longo đã trình bày tổng kết phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh trĩ với nội dung cơ bản là cắt một khoanh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

VÀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

NĂM 2021 – 2022

Chuyên ngành: Ngoại Khoa

Mã số: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Nguyễn Văn Hai BS.CKII Trần Hiếu Nhân

Cần Thơ – Năm 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Lê Trung Hiếu

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Phòng Đào tạo Sau Đại học, Ban Giám đốc Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, Khoa Ngoại Tổng hợp, Khoa Gây mê Hồi sức, Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và bạn bè đã quan tâm giúp đỡ, tạo

điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến PGS.TS.BS Phạm Văn Năng, ThS.BS Nguyễn Văn Tuấn, ThS.BS Mai Văn Đợi, ThS.BS Nguyễn Văn Hiên đã cho tôi những ý kiến quý báu, tận tâm chỉ bảo, hướng dẫn tôi về kỹ thuật mổ Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin chân thành cảm ơn thầy, TS.BS Nguyễn Văn Hai, BS.CKII Trần Hiếu Nhân người đã trực tiếp hướng dẫn, rèn luyện, tạo mọi điều kiện thuận lợi và động viên tôi để tôi có thể hoàn thành luận văn này

Xin chân thành cảm ơn!

Tác giả luận văn

Lê Trung Hiếu

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

Danh mục các biểu đồ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu và sinh lý hậu môn - trực tràng 3

1.2 Sinh bệnh học bệnh trĩ và một số yếu tố liên quan 10

1.3 Chẩn đoán và phân loại trĩ 13

1.4 Điều trị bệnh trĩ 18

1.5 Các nghiên cứu về điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Một số đặc điểm chung 40

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan 42

3.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật 47

Chương 4 BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan 54

4.2 Đánh giá kết quả điều trị 60

KẾT LUẬN 70 KIẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Bảng đánh giá mức độ tiêu không tự chủ 32

Bảng 3.1 Phân bố BN theo tuổi và giới 40

Bảng 3.2 Các phương pháp điều trị trước phẫu thuật Longo 41

Bảng 3.3 Lý do vào viện 42

Bảng 3.4 Thời gian mắc bệnh 42

Bảng 3.5 Phân độ lâm sàng 43

Bảng 3.6 Phân loại trĩ theo vị trí giải phẫu 43

Bảng 3.7 Số lượng các búi trĩ 43

Bảng 3.8 Trĩ có biến chứng 44

Bảng 3.9 Triệu chứng phát hiện khi khám lâm sàng 44

Bảng 3.10 Phân bố bệnh nhân theo tổn thương phối hợp 45

Bảng 3.11 Quay video hậu môn khi đại tiện 45

Bảng 3.12 Nội soi đại tràng trước phẫu thuật 45

Bảng 3.13 Thói quen sinh hoạt của bệnh nhân 46

Bảng 3.14 Bệnh lý nội khoa kèm theo 46

Bảng 3.15 Tính chất phẫu thuật 47

Bảng 3.16 Thời gian phẫu thuật 48

Bảng 3.17 Xử trí bổ sung bệnh lý phối hợp 49

Bảng 3.18 Cảm giác đại tiện lần đầu sau phẫu thuật 51

Bảng 3.19 Tính chất phân lần đầu đại tiện sau phẫu thuật 51

Bảng 3.20 Thời gian hậu phẫu 52

Bảng 3.21 Thời gian trở lại công việc bình thường 52

Bảng 3.22 Mức độ hài lòng của bệnh nhân về kết quả phẫu thuật 53

Bảng 3.23 Phân loại kết quả điều trị theo Trịnh Hồng Sơn 53

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn - trực tràng 6

Hình 1.2 Động mạch vùng hậu môn - trực tràng 7

Hình 1.3 Tĩnh mạch vùng hậu môn - trực tràng 8

Hình 1.4 Phân loại trĩ theo giải phẫu 16

Hình 1.5 Phân độ trĩ nội 17

Hình 2.1 Bộ dụng cụ phẫu thuật Longo 34

Hình 2.2 nong hậu môn bằng dụng cụ 36

Hình 2.3 buộc chỉ cố định mối túi 37

Hình 2.4 Điều chỉnh máy trước khi bấm máy 37

Hình 2.5 Kiểm tra đường khâu 2 mép niêm mạc 38

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 41

Biểu đồ 3.2 Khâu tăng cường tại vị trí nối máy 48

Biểu đồ 3.3 Mức độ đau sau PT theo phân loại của Goligher 49

Biểu đồ 3.4 Bí tiểu sau phẫu thuật 50

Biểu đồ 3.5 Thời gian đại tiện lần đầu sau phẫu thuật 50

MỞ ĐẦU

Bệnh trĩ là một bệnh thường gặp và đã được biết đến từ lâu trong lịch sử Đây là bệnh lý lành tính nhưng lại ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc sống của người bệnh [58] Bệnh trĩ là tập hợp những rối loạn có liên quan đến biến đổi cấu trúc của mạng mạch trĩ và các tổ chức tiếp xúc với mạng mạch này

Bệnh trĩ chiếm khoảng 35-50% dân số, thường gặp ở người trên 50 tuổi [5] Chẩn đoán và phân độ bệnh trĩ tương đối đơn giản dựa vào thăm trực tràng và soi trực tràng Điều trị bệnh trĩ có thể bằng nội khoa, thủ thuật hay phẫu thuật Với những thể bệnh nặng hoặc đã điều trị nội khoa hay thủ thuật thất bại thì phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị hiệu quả Một số phương pháp phẫu thuật để điều trị bệnh trĩ được biết đến như phương pháp Milligan- Morgan, Parks A G., Ferguson J.A., Toupet A., Whitehead, [66], [55], [44], [4] Các phương pháp kinh điển này có hiệu quả chữa bệnh cao nhưng còn tồn tại nhược điểm là đau nhiều sau mổ, chăm sóc sau mổ phức tạp, thời gian điều trị sau mổ lâu Đó chính là lý do khiến bệnh nhân e ngại đến bệnh viện phẫu thuật

Năm 1998, tại hội nghị chuyên ngành ở Ý, phẫu thuật viên người Italia, Antonio Longo đã trình bày tổng kết phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh trĩ với nội dung cơ bản là cắt một khoanh niêm mạc, trên đường lược khoảng 3cm, nhằm kéo búi trĩ và niêm mạc trực tràng sa trở về vị trí cũ đồng thời loại

bỏ nguồn máu đi từ niêm mạc đến các búi trĩ [39]

Phẫu thuật Longo được đánh giá có nhiều ưu điểm như an toàn, hiệu quả,

kỹ thuật dễ thực hiện, đặc biệt ít đau sau mổ và bệnh nhân sớm trở về sinh

hoạt bình thường Hiện nay, phẫu thuật Longo được áp dụng ở hầu hết các trung tâm phẫu thuật tại các nước có nền kinh tế phát triển

Tại Việt Nam, đến nay, phương pháp phẫu thuật Longo đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều cơ sở y tế như: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức áp dụng từ năm

2001, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ … [4], [6], [18] Đã có nhiều đề tài, nghiên cứu theo dõi, đánh giá hiệu quả của phương pháp này tại các bệnh viện khác nhau Để góp phần đánh giá kết quả của phương pháp này và tìm hiểu mối liên quan của một số yếu tố đến kết quả điều trị, chúng tôi thực hiện đề tài:

“ Đánh giá kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo và một số

yếu tố liên quan tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2021 - 2022”

Với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan đến bệnh trĩ ở những bệnh nhân được điều trị trĩ bằng phẫu thuật Longo tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ giai đoạn 5/2021- 5/2022

2 Đánh giá kết quả sớm điều trị trĩ bằng phẫu thuật Longo tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu và sinh lý hậu môn - trực tràng

Hậu môn có vai trò khá đặc biệt, đảm bảo cho việc đại tiện được điều hoà, khi thì phải giữ kín phân và hơi trong cơ thể, khi khác lại phải tống được phân

ra dễ dàng, thuận lợi (không đau, không phải rặn nhiều, không ứ đọng phân ) Tất cả những phẫu thuật, thủ thuật nhằm điều trị các bệnh ở vùng hậu môn ngoài việc chữa khỏi bệnh đều cần phải đảm bảo tôn trọng các cấu trúc giải phẫu và chức năng sinh lý của hậu môn, sao cho sau khi điều trị người bệnh vẫn có được tự chủ hậu môn

1.1.1 Giải phẫu hậu môn - trực tràng

Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, dài khoảng 12cm, chia làm hai đoạn: Đoạn trên phình to là bóng trực tràng, nằm trong tiểu khung được phúc mạc phủ Đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn, là phần thấp nhất của trực tràng, nằm trong đáy chậu và không có phúc mạc phủ

1.1.1.1 Giải phẫu ống hậu môn

Ống hậu môn là phần trực tràng đi ngang qua phần sau của tầng sinh môn Ranh giới giữa OHM và trực tràng được mô tả khác nhau giữa các nhà giải phẫu và phẫu thuật Theo các nhà giải phẫu, ranh giới giữa OHM và trực tràng là đường lược Còn theo các nhà phẫu thuật OHM được giới hạn ở trên bởi dải mu - trực tràng của cơ nâng hậu môn, phía dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài Ống hậu môn hợp với phần thấp của trực tràng một góc 90o - 100o, chạy xuống dưới ra sau và đổ ra da ở lỗ hậu môn Ống hậu môn dài 4 - 5 cm theo các nhà phẫu thuật, đường kính khoảng 3 cm, đóng mở chủ động [7], [33], [28] Từ ngoài vào trong, ống hậu môn được cấu tạo bởi các lớp cơ, lớp niêm mạc và hệ thống mạch máu thần kinh

1.1.1.2 Cơ vùng hậu môn

Ống hậu môn có hai cơ vòng là cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và một cơ dọc Các cơ vùng hậu môn có tác dụng nâng và thắt ống hậu môn

Cơ thắt trong thuộc hệ cơ trơn, là phần tiếp nối của cơ vòng trực tràng, bắt

đầu từ chỗ vòng HM-TT Cơ thắt trong hậu môn kéo dài xuống bên dưới và dày lên tới 5 – 8mm, bao quanh 3/4 trên ống hậu môn và tận hết ở ngang mức đường trắng Cơ thắt trong hậu môn cũng giống như cơ mu trực tràng, luôn co thắt hay còn gọi là có trương lực lúc nghỉ

Cơ thắt ngoài thuộc hệ cơ vân, bao quanh toàn bộ chiều dài của ống hậu

môn, gồm có 3 phần là phần dưới da, phần nông và phần sâu Ở chỗ nối tiếp HM-TT, cơ mu- trực tràng, phần sâu cơ thắt ngoài và cơ thắt trong cùng phối hợp tạo một vòng cơ HM-TT có chức năng quan trọng trong tự chủ hậu môn

Cơ dọc của trực tràng đi từ trên xuống, đến chỗ nối tiếp hậu môn- trực

tràng hoà lẫn với các sợi mu- cụt của cơ nâng hậu môn và các mô sợi đàn hồi

tạo nên cơ dọc kết hợp nằm giữa các cơ thắt trong và ngoài Từ cơ dọc kết

hợp của ống hậu môn có các sợi xơ – cơ xuyên qua cơ thắt trong rồi bám chặt vào lớp biểu mô của niêm mạc ống hậu môn ở vùng lược Các sợi xơ- cơ này được gọi là dây chằng Parks, phân cách vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc ống hậu môn (khoang dưới niêm mạc) và vùng lỏng lẻo dưới da hậu môn (khoang quanh hậu môn) làm cho các đám rối tĩnh mạch trĩ trong không thông nối với đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài

1.1.1.3 Lớp niêm mạc hậu môn

Niêm mạc phần dưới trực tràng màu hồng tái và bán trong suốt, qua đó có thể nhìn thấy kiểu phân nhánh tận của các mạch trực tràng trên Từ OHM trở lên trên niêm mạc có hình trụ Từ giữa dưới OHM trở xuống niêm mạc trở thành niêm mạc tầng Niêm mạc này không bài tiết và khô Nếu niêm mạc của

trực tràng sa xuống tận đoạn dưới OHM thì bệnh nhân sẽ rất khó chịu vì tổ chức này liên tục bị kích thích tiết ra dịch chất nhầy

Phần niêm mạc trụ do đó bị kích thích sẽ thành viêm kinh niên, trong khi đó niêm mạc tầng không bị ảnh hưởng như vậy

Niêm mạc trực tràng có thể sa xuống phần dưới ống hậu môn vì sa trực tràng, vì trĩ hoặc do phẫu thuật (như phẫu thuật theo phương pháp Whitehead không đúng cách)

Lòng ống hậu môn được phủ bởi lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần từ trong ra ngoài, thực chất đây là sự chuyển tiếp giữa niêm mạc trực tràng và da quanh lỗ hậu môn, bắt đầu bằng lớp tế bào trụ đơn giống biểu mô tuyến của trực tràng chuyển dần qua biểu mô vuông tầng, lát tầng và kết thúc là biểu mô giả da ở đoạn cuối cùng của ống hậu môn Bên cạnh sự chuyển tiếp cấu trúc

là sự thay đổi về chức năng sinh lý trong lòng ống hậu môn

Đường lược: là mốc quan trọng trong phẫu thuật hậu môn- trực tràng, cách

rìa hậu môn da khoảng 1,5 - 2 cm, đường lược chia ống hậu môn làm hai phần trên van và dưới van có sự khác biệt mô học rõ rệt

Phần trên van niêm mạc lỏng lẻo có màu đỏ thẫm Lớp dưới niêm mạc có

đám rối tĩnh mạch trĩ trong, gồm ba bó ở vị trí 3h, 8h và 11h, khi đám rối này

bị giãn sẽ tạo ra búi trĩ nội

Phần dưới van gọi là niêm mạc Herman, ở dưới có đám rối tĩnh mạch trĩ

ngoại Phần dưới van lại chia làm hai vùng: vùng lược và vùng da Niêm mạc Herman có cấu trúc 3 - 6 lớp tế bào, rất giàu các đầu mút thần kinh là các thụ thể cảm giác tự do (Meissner, Golgi, Pacini, Krauss) để nhận cảm với các tác nhân đau, nóng, lạnh, áp lực và nhận biết tính chất phân (rắn, lỏng, khí) Do vậy vùng niêm mạc này rất quan trọng trong việc duy trì chức năng sinh lý của ống hậu môn

Vùng lược là vùng nằm dưới đường lược khoảng 15mm hay còn được gọi

là vùng chuyển tiếp Biểu mô của nó có nhiều tầng và có bề dày trung gian giữa biểu mô niêm mạc của phần trên ống hậu môn và biểu mô da ở phần dưới, song khác da là không có tuyến mồ hôi

Vùng chuyển tiếp tận hết bởi một vùng hẹp lượn sóng gọi là đường trắng

Ở người sống đường này có màu hồng, phớt xanh và hiếm khi có thể nhận biết được trên đại thể Nó có ý nghĩa là nằm ở khoảng giữa phần dưới da của

cơ thắt ngoài và bờ dưới của cơ thắt trong Thăm khám bằng ngón tay ở người sống có thể sờ thấy một rãnh gian cơ thắt hậu môn ở khoảng đó

Phần dưới của OHM: 8mm cuối ở dưới đường trắng, được phủ bởi da thực

sự, có màu xám xỉn hoặc nâu xỉn có chứa các tuyến mồ hôi và tuyến bã

Ở vùng các xoang hậu môn có các tuyến hậu môn tiết ra chất nhầy (mucin),

đổ vào những chỗ lõm của lớp phủ ống hậu môn gọi là các hốc hậu môn Các tuyến này quan trọng về mặt lâm sàng vì có thể bị nhiễm trùng, gây nên áp xe hoặc dò Các tuyến khá thay đổi về số lượng và chiều sâu Chúng có thể ăn sâu vào lớp dưới niêm mạc ở trên chỗ tiếp giáp HM-TT Nhiều trường hợp chúng có thể ăn thẳng tận vào cơ thắt trong

(Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người, 2015 [15])

Hình 1 1 Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn - trực tràng

1.1.1.4 Mạch máu của hậu môn – trực tràng

Động mạch: có ba động mạch cấp máu cho vùng này:

- Động mạch trực tràng trên (động mạch trĩ trên): là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới Động mạch này chia 3 nhánh; nhánh phải trước, nhánh phải sau và nhánh trái bên (trùng với vị trí ba búi trĩ chính thường gặp trên lâm sàng) 11h, 8h, 3h Các nhánh này nối thông với nhau và nối thông với các tĩnh mạch qua shunt [33], [65]

- Động mạch trực tràng giữa (động mạch trĩ giữa): động mạch trực tràng giữa bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch hạ vị, cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên của ống hậu môn

- Động mạch trực tràng dưới (động mạch trĩ dưới): động mạch trực tràng dưới bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch thẹn trong cấp máu cho hệ thống cơ thắt, các nhánh tận cấp máu cho 1/3 dưới hậu môn và vùng da hậu môn

(Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người, 2015 [15])

Hình 1 2 Động mạch vùng hậu môn - trực tràng

Tĩnh mạch: gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong và đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài:

- Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong được dẫn

về tĩnh mạch trực tràng trên, đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới Khi đám rối tĩnh mạch trĩ trong dãn tạo nên trĩ nội

- Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài đổ vào tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi đổ vào tĩnh mạch hạ vị qua tĩnh mạch thẹn Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài giãn tạo ra trĩ ngoại

Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks, khi dây chằng này thoái hoá mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩ nội sẽ liên kết với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp Khi trĩ hỗn hợp to ra, không nằm riêng lẻ nữa mà liên kết nhau tạo nên trĩ vòng [5], [6]

( Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người, 2015 [15] )

1.1.1.5 Thần kinh

Hậu môn - trực tràng được chi phối bởi thần kinh sống và thần kinh thực vật Hoạt động bài xuất phân thực hiện được tự chủ thông qua sự chi phối của hai hệ thần kinh này

Hình 1 3 Tĩnh mạch vùng hậu môn - trực tràng

Thần kinh sống: hệ thần kinh sống có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây

cùng III và dây cùng IV Dây này vận động cơ thắt hậu môn và cảm giác vùng quanh lỗ hậu môn, tổn thương dây này sẽ gây nên mất tự chủ khi đại tiện

Thần kinh thực vật: hệ thần kinh thực vật có các sợi thần kinh tách từ đám

rối hạ vị Các dây giao cảm từ các hạch giao cảm thắt lưng.Các sợi phó giao cảm xuất phát từ hai nguồn

Các sợi tận cùng của dây thần kinh X vận động và chỉ huy việc tiết dịch trực tràng [6]

Các dây cương tách ra từ đoạn cùng của tuỷ sống và mượn đường đi của rễ trước thần kinh cùng II, III, IV tới đám rối hạ vị chi phối cho các tạng niệu dục, điều này giải thích cho việc rối loạn tiểu tiện ở các bệnh nhân có phẫu thuật ở vùng HM-TT do sự chi phối của thần kinh thực vật

1.1.2 Sinh lý hậu môn - trực tràng

Chức năng sinh lý của ống hậu môn

Chức năng sinh lý của ống hậu môn là đào thải phân bằng động tác đại tiện, bình thường đây là một hoạt động tự chủ Đại tiện, trung tiện là chức năng sinh lý đặc biệt quan trọng của hậu môn Chức năng tự chủ của hậu môn phụ thuộc vào nhu động đẩy phân của đại tràng, sự co giãn của bóng trực tràng, vai trò của hoành chậu hông, bó mu trực tràng của cơ nâng hậu môn, động tác rặn làm thẳng góc giữa trực tràng và ống hậu môn, cuối cùng là sự đáp ứng của hệ thống cơ thắt hậu môn với kích thích về áp lực Áp lực trong bóng trực tràng trung bình 5-20mmHg, cao hơn áp lực ở đại tràng sigma nên phân được tập trung ở đại tràng sigma, phân chỉ bị đẩy xuống trực tràng khi có những cơn co bóp mạnh đặc biệt Theo Nguyễn Đình Hối và Nguyễn Mạnh Nhâm, khả năng tự chủ của HM do áp suất cao trong OHM lúc nghỉ (25-120 mmHg) tạo ra rào cản chống lại áp suất trong trực tràng (5-20 mmHg) Khi phân tụt

xuống trực tràng làm tăng áp lực ở đó, kích thích những bộ phận nhạy cảm áp lực phát động một chuỗi phản xạ giúp tự chủ hậu môn bao gồm phản xạ ức

chế và phản xạ bảo vệ Phản xạ ức chế bắt đầu bằng việc cơ thắt trong giãn ra

để phân tiếp xúc với các tế bào nhạy cảm ở phần trên ống hậu môn, từ đó cơ

thể nhận cảm được khối lượng và tính chất phân Phản xạ bảo vệ được mở

đầu bằng việc cơ tròn ngoài co thắt không cho phân ra ngoài, sau đó cơ thể đã nhận biết sự xuất hiện của phân nên chỉ đạo cơ tròn ngoài tiếp tục co thắt, đồng thời trực tràng giãn ra để làm giảm áp lực và cảm giác buồn đại tiện triệt tiêu do các bộ phận nhận cảm không còn bị kích thích Nhưng nếu phân nhiều, áp lực mạnh vượt khả năng chứa của trực tràng, cơ tròn ngoài chỉ có thể chống đỡ được một thời gian ngắn (40-60 giây) tạo điều kiện chuẩn bị đại tiện Theo Toupet, lúc này có một ức chế do phản xạ hậu môn - đại tràng sigma làm giảm áp lực ở đại tràng sigma hỗ trợ thêm Khi áp lực trong trực tràng đến ngưỡng (45mmHg) sẽ gây cảm giác muốn đại tiện, nếu cơ thể quyết định đại tiện sẽ gây phản xạ ức chế cơ tròn ngoài và bó mu trực tràng của cơ nâng hậu môn, làm giảm góc hậu môn - trực tràng Theo Parks A.G góc hậu môn - trực tràng bình thường là 90o, khi áp lực ổ bụng tăng, bó mu trực tràng

co lại làm thành trước và thành sau của trực tràng ép chặt vào nhau, đóng đầu trên ống hậu môn lại, Parks A.G gọi đó là hiệu ứng van; khi đại tiện, động tác rặn gây tăng áp lực trong ổ bụng tác động đẩy phân xuống, kết hợp với tư thế đùi gấp 90o, hiệu ứng van sẽ bị triệt tiêu, áp lực trong TT lên rất cao từ 100-

200 mmHg, vượt quá sức cản của OHM, phân bị tống ra ngoài

1.2 Sinh bệnh học bệnh trĩ và một số yếu tố liên quan

1.2.1 Sinh bệnh học bệnh trĩ

Kết quả các công trình nghiên cứu về mạch máu và mô học cho thấy trĩ là một cấu trúc mạng mạch bình thường được nhiều tác giả công nhận Tác giả

Thomson W.H (1975) cho rằng trĩ có vai trò trong việc khép kín lòng HM và tìm ra lớp đệm hậu môn, đó chính là vị trí các búi trĩ có độ dày không đều sắp xếp không đối xứng tại các vị trí 3 giờ - 8 giờ - 11 giờ (tư thế sản khoa) Trĩ tạo ra lớp đệm vùng OHM có vai trò trong cơ chế tự chủ hậu môn Khi lòng OHM rỗng, xẹp thì các búi trĩ tạo thành chữ Y lộn ngược Sự sắp xếp này là lý tưởng để lớp dưới niêm mạc có thể thích nghi được kích thước luôn thay đổi của OHM Trong một số điều kiện bệnh lý nào đó, một trục động mạch bị tắc nghẽn chẳng hạn thì mạng mạch trĩ sẽ đóng vai trò bù trừ mà bình thường vai trò của nó ít được biết đến Khi mất khả năng bù trừ đó sẽ sinh ra khủng hoảng mạch trĩ và xuất hiện triệu chứng chảy máu gặp trong bệnh trĩ

Hiện nay có hai thuyết về cơ chế phát sinh bệnh trĩ được nhiều người chấp nhận là thuyết tuần hoàn và thuyết cơ học [14]

Theo thuyết tuần hoàn sự rối loạn điều hoà thần kinh vận mạch gây phản

ứng quá mức điều chỉnh bình thường của mạng mạch trĩ và vai trò của các shunt động tĩnh mạch; khi các yếu tố khởi bệnh tác động làm các shunt mở rộng, máu động mạch chảy vào ồ ạt làm các đám rối tĩnh mạch bị đầy giãn quá mức; nếu lúc đó lại có một nguyên nhân gây cản trở máu về (như rặn mạnh vì táo bón) thì các mạch máu phải tiếp nhận một lượng máu quá khả năng chứa đựng nên giãn ra (xung huyết) và nếu quá trình này tiếp tục sẽ gây chảy máu

Thuyết cơ học lại cho rằng, dưới tác dụng của áp lực tăng cao khi rặn đại

tiện, các bộ phận nâng đỡ tổ chức trĩ bị giãn dần và trở nên lỏng lẻo; các búi trĩ sa xuống dưới và dần dần nằm ở ngoài lỗ hậu môn, luồng máu tĩnh mạch trở về bị cản trở, trong khi đó luồng máu từ động mạch vẫn tới do áp lực cao Quá trình đó tạo thành một vòng luẩn quẩn, lâu dài làm mức độ sa giãn trĩ càng nặng lên

Có một số yếu tố thuận lợi làm phát sinh bệnh trĩ như rặn mạnh khi đại tiện do táo bón, rặn tiểu do u phì đại tuyến tiền liệt, ho mạn tính; ngồi lâu, đứng lâu, mang vác nặng, làm công việc nặng nhọc, thể thao nặng; chèn ép khung chậu do mang thai, u sinh dục, ung thư đại trực tràng …

1.2.2 Một số yếu tố liên quan

Nguyên nhân bệnh trĩ chưa được xác định một cách rõ ràng Nhiều yếu tố được coi là nguyên nhân thuận lợi phát sinh bệnh trĩ [67]

- Rối loạn tiêu hóa và lưu thông đường ruột

Táo bón, tiêu lỏng, bệnh lỵ, mót rặn nhiều Đặc biệt trong viêm đại tràng mạn tính và táo bón kinh niên, những bệnh nhân này phải rặn nhiều khi đi cầu, khi rặn áp lực trong trực tràng sẽ tăng lên rất nhiều Parks cho rằng đây là một nguyên nhân quan trọng gây nên trĩ

Theo khảo sát dịch tễ học của Burkitt, chế độ ăn nhiều tinh bột và ít chất

xơ sẽ gây bón và làm tăng áp lực trong xoang bụng và trong trực tràng và cuối cùng gây nên bệnh trĩ Theo nghiên cứu của Peery A.F và cộng sự (2015) việc tránh táo bón, ăn thức ăn có nhiều chất xơ làm giảm nguy cơ mắc bệnh trĩ [47]

- Đứng lâu - ngồi lâu

Hệ thống tĩnh mạch ở hậu môn đổ về tĩnh mạch trĩ trên rồi từ đó vào tĩnh mạch trực tràng dưới và tĩnh mạch chi dưới

Tất cả các tĩnh mạch này đều không có van nên áp lực thủy tĩnh trong tĩnh mạch cao khi đứng Taylor và Egbert chứng minh được áp lực tĩnh mạch trĩ ở người đang nằm là 23-25 cmH2O Ngược lại vị trí ngồi thì trị số này đạt tới 60-75 cmH2O [7]

Trên lâm sàng, bệnh nhân bị trĩ lúc nằm thì bớt khó chịu hơn khi đứng Khi thăm khám, bệnh nhân nằm hoặc nằm đầu thấp thì trĩ cũng nhỏ đi

- Tăng áp lực trong xoang bụng

Những bệnh nhân viêm phế quản mãn tính, dãn phế quản, phải ho nhiều; những bệnh nhân làm việc nặng như khuân vác, phải tăng áp lực trong xoang bụng, do đó cũng làm bệnh trĩ dễ xuất hiện

- Một số hình thức lao động, thể dục thể thao

Cần phải gắn sức mạnh, làm mất cân bằng đột ngột của tuần hoàn tại chỗ vùng hậu môn - trực tràng, hoặc làm việc tĩnh, ngồi nhiều, đứng nhiều, ít đi lại, vận động như nhân viên bán hàng, thư ký văn phòng, thợ may dễ bị trĩ

- Chèn ép tĩnh mạch

Ung thư trực tràng, u bướu vùng tiểu khung, thai nhiều tháng sẽ làm cản trở máu tĩnh mạch trở về tim cũng là những yếu tố nguyên nhân của trĩ

- Một số giai đoạn sinh lý của cơ thể

Nhất là phụ nữ ( hành kinh, có thai, sau sinh đẻ) Trĩ thường gặp ở phụ nữ đang mang thai hoặc có tiền sử mang thai, bệnh trĩ đều nặng hơn Theo Parks, phụ nữ trẻ và thai kỳ là nguyên nhân gây bệnh trĩ nhiều nhất

Béo phì, đái tháo đường, Gout

1.3 Chẩn đoán và phân loại trĩ

1.3.1 Chẩn đoán

1.3.1.1 Lâm sàng

Ba triệu chứng thường gặp:

Đại tiện có máu: là triệu chứng sớm nhất và thường gặp nhất Hình thức

chảy máu thường biểu hiện ở các mức độ khác nhau như chảy thành tia, nhỏ giọt, dính máu theo phân hoặc giấy vệ sinh, nếu mất máu kéo dài gây tình trạng thiếu máu mãn tính

Sa trĩ: búi trĩ sa ra ngoài ống hậu môn là mức độ nặng của trĩ nội Trĩ nội

lúc đầu nằm hoàn toàn trong ống hậu môn Tuỳ theo độ lớn của búi trĩ, trương lực của cơ thắt hậu môn, tình trạng của mô nâng đỡ và dây chằng parks mà búi trĩ lòi ra ngoài ít hoặc nhiều Sa từng búi hay sa cả vòng trĩ khi đi ngoài hoặc gắng sức, búi trĩ sa nặng nhẹ tùy mức độ có thể tự co được, phải dùng tay đẩy vào hậu môn, hoặc sa tụt hẳn ra ngoài lỗ hậu môn [36]

Đau hậu môn: bình thường trĩ không gây đau, đau là do biến chứng tắc

mạch sa nghẹt búi trĩ Khoảng 15% số bệnh nhân có những đợt tắc mạch Dấu hiệu thiếu máu:

Phần lớn bệnh nhân đến khám có chảy máu khi đại tiện, nhưng do số lượng máu mất ít và chưa kéo dài nên dấu hiệu thiếu máu chưa rõ ràng

Một số ít bệnh nhân có chảy máu kéo dài sẽ có biểu hiện da xanh, niêm mạc nhợt nhạt; thấy rõ ở lòng bàn tay, bàn chân, kết mạc mắt; có những BN thiếu máu nặng, có chảy máu khi đại tiện lúc đứng dậy sẽ cảm thấy hoa mắt Trĩ tắc mạch:

Trĩ ngoại tắc mạch: kích thước búi trĩ thường nhỏ đơn độc, nằm dưới da

hậu môn, đa số tự tiêu để lại miếng da thừa ở rìa hậu môn

Trĩ nội tắc mạch: biểu hiện bằng những cơn đau dữ dội trong ống hậu môn

Sa trĩ tắc mạch: đau dữ dội vùng hậu môn, khó có thể đẩy búi trĩ vào

lòng hậu môn, thường kèm theo phù nề nếu tiếp tục tiến triển sẽ hoại tử

1.3.1.2 Thăm khám

Thăm trực tràng: thăm HM-TT rất khó xác định búi trĩ nhưng là một thăm

khám bắt buộc để loại trừ các bệnh khác như ung thư hậu môn- trực tràng hay nhận định biến chứng tắc mạch, đánh giá tình trạng cơ thắt hậu môn

Dùng ngón trỏ đè nhẹ lên thành ống hậu môn và miết nhẹ theo chu vi, cùng chiều kim đồng hồ rồi ngược lại, về lý thuyết có thể nhận biết được khi sờ chạm búi trĩ mềm, ấn vào thì xẹp, nhưng thực tế khó xác định, phải là thầy thuốc nhiều kinh nghiệm

Soi hậu môn - trực tràng: soi hậu môn là động tác bắt buộc khi lâm sàng có

triệu chứng gợi ý là bệnh trĩ mà không thể khẳng định bằng nhìn, bằng thăm HM-TT Hiện nay có nhiều phương tiện soi hậu môn - đại trực tràng hiện đại cho phép đánh giá tổn thương trĩ, các tổn thương phối hợp và sinh thiết những thương tổn nghi ngờ vùng HM-TT chính xác hơn

Soi hậu môn – trực tràng là phương pháp tốt nhất, có giá trị nhất để chẩn đoán trĩ nội độ I

Soi trực tràng là bắt buộc để phát hiện hoặc loại trừ ung thư trực tràng Cần đặc biệt lưu ý những ung thư trực tràng vị trí trên cao làm bệnh nhân mót rặn, đại tiện nhiều lần, làm dãn đám rối tĩnh mạch trĩ Khi đó dễ bỏ sót thương tổn chính là ung thư, chỉ quan tâm điều trị trĩ và hậu quả có nhiều trường hợp ung thư đến bệnh viện trong giai đoạn muộn

1.3.2 Phân loại bệnh trĩ

1.3.2.1 Theo nguyên nhân, bệnh sinh

Trĩ triệu chứng: trĩ là hậu quả của một bệnh đã được biết rõ như tăng áp lực tĩnh mạch cửa, ung thư trực tràng…

Trĩ bệnh: còn gọi là trĩ vô căn

1.3.2.2 Theo vị trí giải phẫu

Theo vị trí giải phẫu lấy đường lược làm mốc chia ra:

Trĩ nội: gốc búi trĩ ở trên đường lược, niêm mạc tuyến của trực tràng phủ

búi trĩ

Trĩ ngoại: gốc búi trĩ ở dưới đường lược, da ống hậu môn phủ búi trĩ Trĩ hỗn hợp: có cả búi trĩ ở trên, dưới đường lược và có sự thông thương

với nhau

Trĩ vòng: thông thường vị trí của búi trĩ là vị trí của các đám rối tĩnh mạch

trĩ Lúc mới phát sinh, các búi trĩ còn nhỏ, phân cách riêng biệt Về sau, giữa các búi trĩ chính có búi trĩ phụ tụt ra và gặp nhau tạo thành trĩ vòng Tuy là vòng nhưng có chỗ to, chỗ nhỏ Chỗ to chỗ nhỏ là dấu hiệu tốt để phân biệt trĩ vòng với sa trực tràng

(Nguồn Maingot’s Abdominal Operations, 2019 [33])

1.3.2.3 Theo mức độ sa (áp dụng với trĩ nội)

Độ 1: trĩ ở giai đoạn khởi đầu, búi trĩ nổi lên ở trong ống hậu môn, khi đại tiện hoặc rặn thì búi trĩ cương to lên, nhưng chưa lòi ra khỏi ống hậu môn, dễ chảy máu

Hình 1 4 Phân loại trĩ theo giải phẫu

Độ 2: trĩ to thành búi rõ rệt, búi trĩ lòi ra khỏi lỗ hậu môn khi đại tiện hoặc rặn, khi thôi rặn tự co vào được, có chảy máu hậu môn

Độ 3: các búi trĩ khá lớn, sa ra ngoài khi gắng sức hoặc rặn, không tự co vào được, phải đẩy lên; có búi trĩ phụ, có chảy máu hậu môn, có thể thiếu máu toàn thân

Độ 4: các búi trĩ lớn, ngoài các búi chính còn có các búi phụ, sa thường xuyên nằm ngoài ống hậu môn, các búi trĩ liên kết với nhau tạo thành vòng trĩ; có thể chảy máu gây thiếu máu mãn tính

( Nguồn Hemorrhoids: diagnosis and treatment options, 2018 [41])

1.3.2.4 Theo tiến triển và biến chứng

- Trĩ chảy máu kéo dài gây thiếu máu: là biến chứng hay gặp, nhiều bệnh

nhân đến viện với các triệu chứng thiếu máu nặng

- Trĩ có huyết khối và viêm tắc tĩnh mạch trĩ: do ứ máu, chấn thương búi trĩ

- Vỡ búi trĩ: gây tụ máu cấp tính ở rìa hậu môn, màu đỏ sẫm và đau dữ dội

Hình 1 5 Phân độ trĩ nội

- Trĩ nghẹt: do trĩ nội sa ra ngoài, cơ thắt co bóp làm nghẹt, phù nề thiếu máu

nuôi dưỡng dẫn tới hoại tử, viêm và chảy máu

- Trĩ có rối loạn chức năng cơ thắt:

Yếu cơ thắt hậu môn: do trĩ sa lâu ngày, sa thường xuyên làm yếu cơ thắt

và bệnh nhân không giữ được phân, hơi (trung - đại tiện mất tự chủ)

Tăng trương lực cơ thắt: gây co thắt dẫn tới đau hậu môn

- Trĩ có các bệnh kèm theo: nứt kẽ hậu môn, viêm nhiễm hậu môn – trực tràng

ở các hốc tuyến, áp xe quanh hậu môn, rò hậu môn…

1.4 Điều trị bệnh trĩ

Việc điều trị trĩ có triệu chứng phải được cân nhắc trên từng bệnh nhân cụ thể Mục tiêu điều trị là:

- Chỉ điều trị trĩ bệnh lý

- Làm mất đi các triệu chứng của bệnh mà không để lại các biến chứng

- Khi có ảnh hưởng đến sinh hoạt, lao động

Chỉ phẫu thuật khi điều trị nội và làm thủ thuật thất bại hay có biến chứng

1.4.1 Điều trị nội khoa

- Thuốc có tác dụng điều hòa lưu thông ruột: Chống táo bón bằng thuốc

nhuận tràng, chế độ ăn chống táo bón, kiêng ớt, rượu, bia… Chống tiêu lỏng

- Thuốc đạn và mỡ: đặt hoặc bôi ở hậu môn, có tác dụng che phủ bảo vệ

niêm mạc búi trĩ, chống viêm, giảm phù nề và bôi trơn cho phân đi qua dễ

- Thuốc làm tăng trương lực, bền vững thành mạch: Daflon, Ginkor–fort…

- Y học cổ truyền: Các bài thuốc uống, thuốc ngâm trĩ, thuốc bôi ngoài

- Thể dục liệu pháp: đại tiện theo giờ nhất định, tránh ngồi lâu…

1.4.2 Điều trị bệnh trĩ bằng thủ thuật và các liệu pháp vật lý

Điều trị bệnh trĩ bằng can thiệp thủ thuật chủ yếu áp dụng cho trĩ độ 2 và

độ 3 có búi riêng rẽ (nhỏ) Điều trị ngoại trú, thao tác dễ, nhanh, không đau

hay đau rất ít, kết quả tốt 70 – 90% Nhược điểm là không điều trị được trĩ ngoại, trĩ mức độ nặng (độ 3, độ 4) và tỉ lệ tái phát cao hơn phẫu thuật Mục đích của điều trị bệnh trĩ bằng thủ thuật và các liệu pháp vật lý là nhằm giải quyết búi trĩ bằng cách tấn công vào cuống mạch cấp máu cho búi trĩ và giải quyết sa búi trĩ bằng cách tạo nên tổ chức xơ cố định lớp niêm mạc ống hậu môn Một số phương pháp thường dùng gồm tiêm xơ búi trĩ, thắt búi trĩ bằng vòng cao su, liệu pháp lạnh, đốt tia hồng ngoại, liệu pháp đốt điện, chiếu tia laser Nd – YAG hoặc laser CO2 và dòng điện cao tần [22], [5]

1.4.2.1 Thắt búi trĩ bằng vòng cao su (phương pháp Barron, 1963)

Năm 1958, Blaisdell mô tả kỹ thuật này để thắt búi trĩ nội Đến năm 1963, Barron cải tiến và chứng minh hiệu quả của cách điều trị này Qua ống soi hậu môn, dùng máy hút búi trĩ và đặt một vòng cao su vào cổ búi trĩ sẽ gây nghẹt, thiếu máu cục bộ, hoại tử và rụng sau 5-7 ngày [69], [56]

+ Nguyên tắc: Dây thun thắt vào gốc búi trĩ ngay vùng niêm mạc sẽ gây thiếu máu, hoại tử và hóa xơ trong vài ngày

+ Kỹ thuật: Soi hậu môn kẹp búi trĩ và cột dây thun bằng dụng cụ cột ngay gốc búi trĩ ở vùng niêm mạc Nên cột mỗi lần một búi Và sau 2– 4 tuần sẽ làm tiếp Khi đã loại trừ được các bệnh lý nội và ngoại khoa vùng HM-TT thì đây là phương pháp tốt

+ Biến chứng: Đau nếu cột không đúng kỹ thuật ( khi cột phía dưới đường lược) Ngoài ra, nhiễm trùng và chảy máu cũng có thể xảy ra Chảy máu thường xảy ra vào ngày thứ 7 đến ngày thứ 10

+ Chỉ định: Trĩ nội độ 2 và 3

1.4.2.2 Tiêm thuốc gây xơ hóa búi trĩ.

Năm 1916, Terrell tường trình kết quả tiêm xơ hóa búi trĩ với 128 bệnh nhân trĩ trong vòng 3 năm và mô tả rõ phương pháp tiêm Đây là người có

công đưa phương pháp tiêm xơ trĩ thành một phương pháp trị bệnh có căn cứ khoa học Khi đưa thuốc vào tổ chức dưới niêm mạc sẽ kích thích gây phản ứng viêm làm xơ hóa, niêm mạc và hạ niêm mạc dính chắc với nhau Kết quả: tránh xuất huyết, chảy máu và sa búi trĩ Các thuốc sử dụng: dung dịch quuinin-urê 5%, dung dịch phenol 5% pha trong dầu hạnh nhân, cồn 70%, huyết thanh nóng, aetoxisclerol (polydocanol), kinurea, anusclerol, PG 60, tiêu linh trĩ [22]

+ Nguyên tắc: là tiêm dung dịch hoá học gây xơ vào lớp dưới niêm mạc vào mô đệm lỏng lẻo phía trên búi trĩ, thuốc sẽ gây viêm, xơ hóa và lành sẹo + Kỹ thuật: Soi hậu môn, lấy 2ml dung dịch gây xơ tiêm phía trên đường lược ngay gốc búi trĩ nội vào lớp dưới niêm mạc

+ Biến chứng: Loét, áp-xe, viêm tiền liệt tuyến và dị ứng với thuốc

+ Chỉ định: Trĩ nội độ 1 và 2

1.4.2.3 Áp lạnh (Lewis, 1969) bằng Ni tơ lỏng.

Dưới tác dụng của nhiệt độ thấp (-1960C) gây cho các búi trĩ bị hóa băng, hoại tử lạnh, xơ hóa và teo đi

+ Nguyên tắc: Gây đông lạnh làm hoại tử búi trĩ

+ Kỹ thuật: Soi hậu môn, đưa cryoprobe giữ lấy búi trĩ, mở máy phát ra nhiệt độ lạnh bằng CO2 hoặc N2O tới -600 -1500C trong vòng 10 – 15 phút

Có thể làm tất cả các búi trĩ trong một lần

+ Biến chứng: Bất tiện chính là chảy dịch ở hậu môn sau thủ thuật 3 giờ và

có thể kéo dài 4 - 6 tuần lễ Kế đó là biến chứng chảy máu Ngoài ra kết quả tốt chỉ đạt từ 45% - 88%

+ Chỉ định: Trĩ nội độ 1 và 2

1.4.2.4 Tia hồng ngoại (Neiger, 1979).

Chiếu tia hồng ngoại vào vùng búi trĩ làm đông đặc niêm mạc và búi trĩ

1.4.2.5 Đốt điện với máy đốt hai cực.

Nguyên tắc là dùng dòng điện làm đông đốt mò tại điểm tiếp xúc với điện cực áp vào búi trĩ Vì là máy đốt hai cực nên không cần gắn dây mát vào bệnh nhân Phương pháp hữu hiệu với trĩ độ 3 hay trĩ nhẹ hơn Điện cực được áp vào búi trĩ, có thể áp dụng nhiều lần nếu cần

1.4.2.6 Đốt điện với máy đốt một cực hay dòng điện trực tiếp.

Để áp dụng phương pháp này cần có một điện cực đặc biệt Lúc đầu đặt áp điện cực vào búi trĩ và sau đó đặt vào trong búi trĩ Dòng điện đến 16 mmA được cho chạy trong thời gian 10 phút Vì thế, phương pháp không được ưa chuộng so với các cách điều trị khác tiện dụng hơn

1.4.2.7 Tiêm nước nóng.

Nguyên tắc là tiêm nước đang đun sôi vào trong búi trĩ sau khi tiêm tê tại chỗ Phương pháp này đã được thực hiện tại Bệnh viện Việt Đức

1.4.2.8 Cột mạch trĩ qua siêu âm Doppler.

Phương pháp này được gọi là DGHAL (Doppler guided ultrasound hemorrhoid artery ligation) Năm 1995, Kazumasa Morinaga (Nhật Bản) dùng siêu âm Doppler hướng dẫn để nhận diện mạch máu cung cấp cho các búi trĩ rồi khâu lại Điều đáng ngạc nhiên là qua siêu âm thường thấy có 06 mạch vào các búi trĩ thay vì 03 như kinh điển [9]

1.4.3 Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật điều trị bệnh trĩ có từ rất sớm đây là phương pháp điều trị triệt

để nhất có tỉ lệ tái phát thấp

1.4.3.1 Phẫu thuật cắt trĩ theo từng búi riêng lẻ

Phẫu thuật Milligan - Morgan (1937): PT cắt bỏ một cách hệ thống 3 búi trĩ chính ở vị trí 3 giờ, 8 giờ và 11 giờ Điều cơ bản trong PT này là để lại các cầu da - niêm mạc giữa các diện cắt, để tái tạo lại niêm mạc OHM sau này

Phẫu thuật Parks (1956): Parks A.G trình bày kỹ thuật cắt trĩ dưới niêm mạc với mục đích giảm đau sau PT, điểm chính của kỹ thuật này là rạch niêm mạc ống hậu môn từ trong ra ngoài theo hình chữ Y lộn ngược, phẫu tích cắt

bỏ búi trĩ sau đó khâu phủ lại niêm mạc trong ống hậu môn [44]

Phẫu thuật Ferguson (1959): Ferguson J.A và Heaton J.R đề xuất phẫu thuật này năm 1959 Đây là phẫu cắt trĩ kiểu búi rời nhưng sau đó khâu kín toàn bộ vết rạch nên còn được gọi là cắt trĩ kín; sau khi cắt bỏ các búi trĩ như phương pháp Milligan –Morgan thì khâu kín lại niêm mạc ở ống hậu môn

1.4.3.2 Phẫu thuật cắt bỏ vòng niêm mạc ống hậu môn

Phẫu thuật Whitehead (1882): nội dung cơ bản của phương pháp là cắt một vòng tròn niêm mạc ống hậu môn, đường cắt trên vào niêm mạc, đường cắt dưới vào da.Toàn bộ niêm mạc giữa hai đường cắt được lấy bỏ, ở đó có các búi trĩ Sau đó kéo niêm mạc từ trên xuống khâu với da bằng mũi rời

Phẫu thuật Buie (1932): rạch da hai bên búi trĩ, sau đó rạch vòng theo đường lược đến vị trí 6 giờ và 12 giờ Bên đối diện cũng tương tự, hai đường rạch này không được liên tục nhau Từ hai bên, bóc tách niêm mạc ra khỏi cơ thắt và lên cao đến khi hết trĩ, khâu niêm mạc phía trên vào đường lược Phẫu thuật Toupet A (1969): cải biên phương pháp Whitehead, điểm cơ bản là đường rạch ở trên cao ngay trên đường lược Bảo tồn vùng nhận cảm của ống hậu môn

1.4.3.3 Phẫu thuật cắt bỏ một khoanh niêm mạc trên đường lược

Phẫu thuật Longo (1998): năm 1998 tại hội nghị chuyên ngành ở Ý, Antonio Longo đã trình bày tổng kết một phương pháp PT để điều trị bệnh trĩ cho 144 bệnh nhân từ năm 1993 đến 1996 Nội dung cơ bản của phương pháp này là cắt một khoanh niêm mạc, dưới niêm mạc trực tràng trên đường lược

khoảng 3 cm bằng kỹ thuật khâu nối máy, nhằm kéo búi trĩ và niêm mạc trực tràng sa trở về vị trí cũ đồng thời loại bỏ nguồn máu tới các búi trĩ [39]

Tháng 7/2001 tại Missillac, Pháp, các chuyên gia ở New-York, Chicago, Florida, Illinois, Weston, Burlinton (Mỹ), Italia, Pháp, Thụy Điển, Anh, Đức, Thụy Sỹ, Singapore, Scotland và Australia đã thống nhất và đưa ra chỉ định, chống chỉ định của phương pháp điều trị trĩ bằng phương pháp Longo Hội

nghị thống nhất không dùng thuật ngữ ”Stapled hemorrhoidectomy” mà đặt tên cho kỹ thuật là ”Stapled Hemorroidopexy” vì phẫu thuật này không phải

là phẫu thuật cắt trĩ Cũng có thể gọi tên phẫu thuật này là ”Kỹ thuật Longo” Hội nghị đã thống nhất:

Chỉ định: trĩ vòng, trĩ độ nội III độ IV, trĩ nội độ II đã được điều trị các

phương pháp khác thất bại, trĩ kèm theo những bệnh vùng hậu môn khác cần phẫu thuật như (nứt kẽ hậu môn, da thừa, rò hậu môn, u nhú, trĩ tắc mạch, sa niêm mạc trực tràng …)

Chống chỉ định: áp xe hậu môn, hoại thư hậu môn, hẹp hậu môn, sa toàn bộ

trực tràng

1.4.3.4 Biến chứng sau phẫu thuật

Đau sau phẫu thuật:

Có nhiều tác nhân gây đau sau PT: tổn thương mô trong quá trình cắt trĩ, co thắt hậu môn hoặc do viêm mô vùng hậu môn Đau sau phẫu thuật cũng ảnh hưởng đến những biến chứng khác như bí tiểu, đi cầu khó Đau dữ dội sau phẫu thuật có thể do khối máu tụ ở vùng hậu môn

Chảy máu sau phẫu thuật

Chảy máu sau PT cắt trĩ có thể xảy ra sớm hay muộn với tỷ lệ 0,6-5,4% Chảy máu sớm trong vòng 24 giờ thường do lỗi kỹ thuật khi PT kiểm soát

không tốt cuống mạch máu trĩ Chảy máu muộn thường xảy ra ở 7-14 ngày sau phẫu thuật, nguyên nhân được cho là do hoại tử cuống mạch máu [36]

Bí tiểu

Bí tiểu là biến chứng thường gặp sau phẫu thuật trĩ Tỉ lệ của biến chứng này từ 3-20%, có nhiều nguyên nhân gây ra tình trạng bí tiểu sau PT: gây tê tủy sống, truyền dịch quá nhiều, co thắt hậu môn, thuốc, Nhiều nghiên cứu cho thấy, việc truyền dịch < 1000 ml trong và ngay sau phẫu thuật giúp giảm

tỷ lệ bí tiểu từ 20% xuống thấp hơn 10% [25]

1.5 Các nghiên cứu về điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo

1.5.1 Nghiên cứu trên thế giới

Trong thời gian từ tháng 9/2001 đến 3/2003 Jai Bikhchandani (Ấn Độ) và cộng sự đã điều trị trĩ độ 3 và độ 4 cho 84 bệnh nhân được chia làm 2 nhóm (nhóm 1 phẫu thuật theo PP Longo, nhóm 2 phẫu thuật theo PP Milligan - Morgan), kết quả thu được: phẫu thuật Longo đơn giản, an toàn trong điều trị,

là phẫu thuật ít xâm hại, ít đau sau phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn hơn so với phẫu thuật theo phương pháp Milligan – Morgan

Theo tác giả Watson A J M et al năm 2014, ghi nhận rằng tỉ lệ tái phát ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật theo phương pháp Longo cao hơn so với

nhóm bệnh nhân phẫu thuật theo phương pháp Milligan-Morgan ( 32% so với

14 % sau 12 tháng theo dõi và 42% so với 25% sau 24 tháng theo dõi )

Năm 2004, Lienert M., người Đức, nghiên cứu hồi cứu 219 trường hợp được phẫu thuật Longo, thời gian theo dõi trung bình là 281 ngày Theo dõi cho thấy hẹp hậu môn ở 9 bệnh nhân chiếm 3,1%

Tác giả Ashwin D P năm 2017 nghiên cứu 3130 bệnh nhân phẫu thuật Longo tại Ấn Độ ghi nhận tất cả các bệnh nhân trở lại làm việc hoàn toàn sau

5 ngày 0,93% bệnh nhân có biến chứng nứt kẽ hậu môn, 0,93% bệnh nhân hẹp hậu môn sau phẫu thuật Tỉ lệ tái phát sau theo dõi 1 năm là 0,23% [23] Theo nghiên cứu của Zanella S và cộng sự năm 2014, thấy tuổi trung bình

ở 320 bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng PP Longo là 45 ± 11,5 tuổi

1.5.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, năm 2001, giáo sư Descottes phẫu thuật trình diễn phương pháp Longo trên 3 bệnh nhân tại bệnh viện Việt Đức Cho đến nay phần lớn

cơ sở y tế trong nước áp dụng phẫu thuật Longo

Nguyễn Mạnh Nhâm (2004), cải tiến kỹ thuật Longo khâu gấp niêm mạc trực tràng trên đường lược 2 - 3 cm, đồng thời buộc cố định một phần niêm mạc (bị sa ra ngoài) có tác dụng sửa chữa cả sa niêm mạc Theo tác giả kết quả điều trị hậu phẫu nhẹ nhàng, bệnh nhân đau ít

Thông báo của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự (2005) về kết quả bước đầu trong điều trị trĩ bằng phẫu thuật Longo tại bệnh viện Việt Đức, 100% bệnh nhân có trĩ nội độ 3 hoặc độ 4 Kết quả bước đầu của phẫu thuật tốt, bệnh nhân đau rất ít, thời gian nằm viện ngắn (trung bình 2 ngày), không có biến chứng chảy máu hoặc đại tiện không tự chủ

Trịnh Hồng Sơn và cộng sự (2007) báo cáo kết quả điều trị các trường hợp trĩ tắc mạch cấp cứu bằng phẫu thuật Longo, điểm nổi bật trong nghiên cứu

này tác giả không can thiệp lấy bỏ búi trĩ tắc mạch, không lấy máu cục của búi trĩ Theo dõi sau mổ dài nhất 14 tháng, ngắn nhất hơn 1 tháng thấy kết quả tốt, không bệnh nhân nào trở lại viện vì ngứa hậu môn, không đau hậu môn, không tiêu máu, không hẹp hậu môn, không sa niêm mạc trực tràng và không són phân [16]

Nguyễn Thành Quang (2012) nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật Longo trên 90 bệnh nhân tại Bệnh viện Việt Đức từ 21/07/2005 - 18/03/2010 Thấy thời gian nằm viện trung bình 2,13 ± 0,1 ngày, tỉ lệ khám lại đạt 83,3%,

tỉ lệ tái phát trĩ là 4,0% [14]

Huỳnh Bảo Tâm (2015) nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật Longo trên

64 bệnh nhân tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện

Đa khoa Trung ương Cần Thơ thấy 96,87% kết quả tốt, 100% bệnh nhân tự chủ đại tiện hoàn toàn [18]

Hoàng Lê Minh (2015) nghiên cứu đánh giá kết quả sau phẫu thuật Longo trên 120 bệnh nhân ghi nhận 93,8% kết quả tốt, 100% bệnh nhân đại tiện tự chủ hoàn toàn, thời gian trở lại công việc bình thường trung bình là 6,3 ± 1,9 ngày [11]

Mạc Xuân Huy và cộng sự 2017, nghiên cứu 85 bệnh nhân bị bệnh trĩ được điều trị bằng phẫu thuật Longo ghi nhận tuổi trung bình mắc bệnh là 44,43 tuổi, tỉ lệ nam/nữ là 1.66/1 Trĩ độ 2 chiếm 22,35%, độ 3 chiếm 52.94%, độ 4 chiếm 24,71% Các bệnh phối hợp tại HM gồm trĩ ngoại 28,2%, da thừa HM 28,2%, polyp HM-TT 7,1% Thời gian PT trung bình là 36.94 phút, có 40%

BN cần khâu cầm máu tăng cường trong PT, thời gian nằm viện trung bình là 3,8 ngày Biến chứng sau PT gồm bí tiểu chiếm tỉ lệ 12.94%, chảy máu chiếm

tỉ lệ 2.35% [8]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm các bệnh nhân bị bệnh trĩ được điều trị bằng phẫu thuật Longo tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Các bệnh nhân được phẫu thuật Longo từ 16 tuổi trở lên với chẩn đoán trĩ nội độ 2 , độ 3, trĩ vòng, trĩ hỗn hợp

Bệnh nhân có thể kèm theo trĩ tắc mạch, nứt kẽ hậu môn, da thừa hậu môn, polyp hậu môn

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có các bệnh kèm theo: áp xe hậu môn, rò hậu môn, hoại thư hậu môn, hẹp hậu môn, sa toàn bộ trực tràng ( sa trực tràng và sa hậu môn - trực tràng), trĩ triệu chứng, ung thư đại trực tràng

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

- Thời gian: từ tháng 5/2021 đến tháng 5/2022

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Sử dụng công thức : 𝑛 = Z2.𝑝.(1−𝑝)

d2

n = cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu

Z = với mong muốn tin cậy 95% , tính được Z = 1.96

p = kết quả sớm điều trị bằng phương pháp Longo theo nghiên cứu của Huỳnh Bảo Tâm, Luận án tốt nghiệp chuyên khoa II ngoại khoa, Đại học Y Dược Cần Thơ 2015, kết quả tốt là 96,87 % do đó p = 0,968

d = sai số cho phép trong nghiên cứu là 5% do đó d = 0,05

Thay vào công thức tính ra cỡ mẫu n = 48, vậy cỡ mẫu dự kiến tối thiểu là

48 Thực tế có 55 bệnh nhân tham gia nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Nội dung nghiên cứu cho mục tiêu 1

Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi và giới: ghi nhận theo hồ sơ bệnh án, phân chia theo các nhóm tuổi:

Từ 16-24 tuổi , 25 -49 tuổi, ≥ 50 tuổi

- Nghề nghiệp: phân chia theo các nhóm nghề; cán bộ, hưu trí, công nhân, làm ruộng, học sinh- sinh viên (HS-SV), tự do

- Tiền sử: thời gian bị bệnh trĩ (năm) và các phương pháp điều trị trước khi được phẫu thuật

- Một số yếu tố liên quan tới phát sinh bệnh trĩ như táo bón, viêm đại tràng, sinh đẻ, thói quen ăn ít chất xơ, thức ăn cay, uống ít nước, bệnh hô hấp mạn tính, hút thuốc lá, nghiện rượu…

Đặc điểm lâm sàng:

- Lý do vào viện: sa búi trĩ, đau hậu môn, chảy máu khi đại tiện…

- Thời gian mắc bệnh: thời gian xuất hiện các triệu chứng như sa búi trĩ hoặc tiêu máu, gồm các giá trị ≤5 năm, 6-10 năm, 11-20 năm

- Triệu chứng toàn thân: dấu hiệu thiếu máu

- Triệu chứng cơ năng:

+ Chảy máu khi đại tiện: máu đỏ tươi dính theo phân, giấy vệ sinh, nhỏ giọt, thành tia

+ Búi trĩ sa: sờ thấy búi trĩ mềm, trơn láng lồi ra ở hậu môn khi đi đại tiện sau khi đại tiện, búi trĩ không tự tụt lên mà phải dùng tay đẩy lên Hoặc búi trĩ

xa nằm ngoài hậu môn thường xuyên, gây khó chịu

- Triệu chứng thực thể

- Vị trí, số lượng búi trĩ

- Phân độ sa trĩ qua thăm khám HM-TT, chúng tôi ghi nhận các triệu chứng thực thể căn cứ vào bệnh án, mô tả trong quá trình phẫu thuật, phân loại trong phẫu thuật của phẫu thuật viên Cụ thể trĩ nội được phân làm 4 độ:

Độ 1: búi trĩ không bị sa

Độ 2: búi trĩ sa khi đại tiện nhưng tự co lên được

Độ 3: búi trĩ sa khi đại tiện và phải đẩy vào

Độ 4: búi trĩ sa và không thể đẩy vào

- Các tổn thương khác kèm theo: polyp hậu môn, da thừa hậu môn, nứt hậu môn…

- Chỉ định phẫu thuật bệnh trĩ được ghi nhận theo hồ sơ bệnh án: phẫu thuật

có kế hoạch, phẫu thuật cấp cứu

- Lý do phẫu thuật cấp cứu: chảy máu búi trĩ, tắc mạch trĩ

Yếu tố liên quan bệnh trĩ:

- Rối loạn tiêu hóa và lưu thông đường ruột

- Thói quen sinh hoạt ( ngồi lâu - được định nghĩa là không thay đổi tư thế hơn 2 giờ tại một thời điểm [45], đứng lâu - đứng liên tục hơn 1 giờ hoặc đứng hơn 4 giờ một ngày [46], vận động mạnh, khuân vác nặng )

- Bệnh lý gây tăng áp lực trong xoang bụng ( viêm phế quản, dãn phế quản, suy tim, xơ gan, u xơ tiền liệt tuyến )

- Khối u vùng chậu ( khối u vùng trực tràng, u bướu vùng tiểu khung)

- Một số giai đoạn sinh lý của cơ thể ( đang trong thời kỳ mang thai, sau sinh )

- Thói quen ăn uống ( ăn cay- nóng, cà phê,uống rượu - bia, hút thuốc lá)

- Dị ứng tại chỗ ( dùng kháng sinh, kháng viêm thoa, đặt hậu môn, thuốc đông y)

- Gia đình và di truyền ( gia đình có người mắc bệnh trĩ, không có người mắc bệnh trĩ)

2.2.4.2 Nội dung nghiên cứu cho mục tiêu 2

Kết hợp với cắt da thừa hậu môn

Kết hợp với cắt bên cơ thắt trong điều trị nứt hậu môn

Kết quả từ sau khi phẫu thuật đến khi bệnh nhân ra viện

- Chảy máu sau mổ: được coi là có biến chứng chảy máu sau mổ khi bệnh nhân có triệu chứng đại tiện ra máu tươi lẫn máu cục sau mổ Chúng tôi ghi nhận lại và đánh giá: chảy máu trước 24 giờ, từ 24-48 giờ, trên 48 giờ

Chảy máu chỉ can thiệp điều trị nội khoa

Chảy máu phải can thiệp phẫu thuật lại để cầm máu

- Rối loạn tiểu tiện sau phẫu thuật, chúng tôi ghi nhận lại và chia thành các mức độ : không bí tiểu, phải chườm nóng, phải thông tiểu

- Đau sau mổ: dựa theo phân loại 5 mức độ đau sau mổ của tác giả Goligher J.E Chúng tôi dựa trên nhận xét mức độ đau trong bệnh án và loại thuốc giảm đau đã dùng để chia làm 5 mức độ

Độ A: không đau

Độ B: đau nhẹ Bệnh nhân chịu được, dùng thuốc giảm đau dạng uống

Độ C: đau vừa Khó chịu, cần dùng một liều thuốc giảm đau dạng tiêm loại không gây nghiện

Độ D: đau nhiều Khó chịu, cần dùng trên 2 liều thuốc giảm đau dạng tiêm loại không gây nghiện

Độ E: đau dữ dội Bệnh nhân đau nhiều cần dùng thuốc giảm đau thuộc nhóm á phiện

- Đại tiện lần đầu sau phẫu thuật: chúng tôi chia làm các nhóm < 24 giờ, 24–48 giờ, >48 giờ

- Tính chất phân: lỏng, thành khuôn Phân kèm theo máu tươi hay kèm máu nâu đen

- Thời gian điều trị hậu phẫu (ngày): tính từ ngày phẫu thuật đến khi ra viện Kết quả sau khi ra viện

- Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường (ngày): tính từ ngày phẫu thuật đến khi bệnh nhân tự đi lại, sinh hoạt, ăn uống vệ sinh cá nhân, còn đau nhẹ khi đại tiện và đi lại

- Trĩ tái phát sau mổ: tái xuất hiện các búi trĩ có kèm theo triệu chứng bệnh trĩ: khối sa hậu môn, chảy máu khi đại tiện, đau rát hậu môn…