Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh và kết quả can thiệp việc sử dụng kháng sinh chưa hợp lý theo quyết định số 5631

Việc kê đơn và sử dụng không hợp lý kháng sinh là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tình trạng đề kháng này tại các nhà thuốc và cơ sở điều trị.. Từ thực trạng trên Bộ Y tế đã

VÕ THỊ MỸ HẰNG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH CHƯA HỢP LÝ THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 5631/QĐ-BYT TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN VĨNH LỢI, TỈNH BẠC LIÊU

NĂM 2021-2022

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ - 2022

VÕ THỊ MỸ HẰNG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH VÀ KẾT QUẢ CAN THIỆP VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH CHƯA HỢP LÝ THEO QUYẾT ĐỊNH SỐ 5631/QĐ-BYT TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN VĨNH LỢI, TỈNH BẠC LIÊU

NĂM 2021-2022

Chuyên ngành: Dược lý-Dược lâm sàng

Mã số: 8720205.CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS DƯƠNG XUÂN CHỮ

CẦN THƠ - 2022

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Võ Thị Mỹ Hằng

tình của Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Nay tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình đến:

- Ban Giám hiệu, Khoa Dược, phòng Sau đại học, phòng Khoa học Công nghệ và Quan hệ đối ngoại trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn này

- Ban Giám đốc, các đồng nghiệp tại Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Lợi

đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi tiến hành nghiên cứu

- Các Thầy, Cô trong khoa Dược và các bạn đã động viên và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thu thập số liệu và hoàn thành luận văn này

- PGS.TS Dương Xuân Chữ, người thầy trực tiếp hướng dẫn, động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất để tôi hoàn thành luận văn

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình đến gia đình và bạn bè, những người đã động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện

và hoàn thành luận văn

Bằng tất cả tấm lòng, xin chân thành cảm ơn!

Tác giả luận văn

Võ Thị Mỹ Hằng

MỤC LỤC

Trang LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về kháng sinh 3

1.2 Quyết định 5631/QĐ-BYT Hướng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện 12

1.3 Ảnh hưởng của việc sử dụng kháng sinh không hợp lý 14

1.4 Tình hình sử dụng kháng sinh trên thế giới và tại Việt Nam 16

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 32

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 34

3.2 Tình hình sử dụng kháng sinh và một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng kháng sinh không hợp lý 41

3.3 Kết quả can thiệp đến sử dụng kháng sinh không hợp lý theo Quyết định số 5631/QĐ-BYT 51

Chương 4 BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 54

4.2 Tình hình sử dụng kháng sinh và một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng kháng sinh không hợp lý 574.3 Kết quả can thiệp đến sử dụng kháng sinh không hợp lý theo Quyết định

số 5631/QĐ-BYT 68KẾT LUẬN 72KIẾN NGHỊ 74TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại của thuốc ANSORP Asian Network for

Surveillance of Resistance Pathogens

Mạng lưới giám sát vi sinh vật kháng thuốc châu Á

DDD Defined Daily Dose Liều xác định hàng ngày GFR Glomerular Filtration Rate Độ lọc cầu thận

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học 5

Bảng 2 1 Phân loại chức năng thận theo GFR 25

Bảng 3 1 Đặc điểm của bác sĩ kê đơn tại khoa 39

Bảng 3 2 Tỷ lệ lượt chỉ định kháng sinh do bác sĩ kê đơn 40

Bảng 3 3 Các loại kháng sinh được sử dụng 41

Bảng 3 4 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theo đường dùng 43

Bảng 3 5 Mối liên quan giữa tuổi bác sĩ điều trị và việc sử dụng kháng sinh không hợp lý 46

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa thâm niên công tác của bác sĩ và việc sử dụng kháng sinh không hợp lý 47

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa tuổi của bệnh nhân và việc sử dụng 47

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa giới tính của bệnh nhân và việc sử dụng 48

Bảng 3 9 Mối liên quan giữa bệnh mắc kèm và việc sử dụng kháng sinh không hợp lý 48

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa bệnh nhiễm khuẩn và sử dụng kháng sinh không hợp lý 49

Bảng 3 11 Mối liên quan giữa số thuốc trong đơn và việc sử dụng kháng sinh không hợp lý 49

Bảng 3 12 Mối liên quan giữa loại kháng sinh được chỉ định trên đơn và việc sử dụng kháng sinh không hợp lý 50

Bảng 3 13 Mối liên quan giữa đường dùng và việc sử dụng kháng sinh không hợp lý 50

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 31

Biểu đồ 3 1 Đặc điểm tuổi bệnh nhân 34

Biểu đồ 3 2 Đặc điểm giới tính bệnh nhân 35

Biểu đồ 3 3 Đặc điểm độ lọc cầu thận của bệnh nhân 36

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm bệnh nền của bệnh nhân 37

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn 38

Biểu đồ 3 6 Phác đồ sử dụng kháng sinh được sử dụng 43

Biểu đồ 3 7 Tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh trước can thiệp 44

Biểu đồ 3 8 Tính hợp lý về liều dùng kháng sinh trước can thiệp 44

Biểu đồ 3.9.Tính hợp lý về số lần dùng kháng sinh trong ngày trước can thiệp 45

Biểu đồ 3.10 Tính hợp lý về thời gian sử dụng kháng sinh trước can thiệp 45

Biểu đồ 3 11 Tính hợp lý chung về sử dụng kháng sinh trước can thiệp 46

Biểu đồ 3 12 Tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh 51

Biểu đồ 3 13 Tính hợp lý về liều dùng kháng sinh 51

Biểu đồ 3 14 Tính hợp lý về số lần dùng kháng sinh trong ngày 52

Biểu đồ 3 15 Tính hợp lý về số ngày sử dụng kháng sinh 52

Biểu đồ 3 16 Tính hợp lý chung về sử dụng kháng sinh 53

MỞ ĐẦU

Hiện nay, tình trạng đề kháng kháng sinh được xem là vấn đề toàn cầu đã ảnh hưởng không nhỏ đến các quốc gia, đặc biệt là các quốc gia đang phát triển Trên thế giới đã xuất hiện các vi khuẩn kháng với hầu hết kháng sinh, còn gọi

là vi khuẩn siêu kháng thuốc Việt Nam cũng là một trong những nước có tỷ lệ

đề kháng kháng sinh cao với kết quả phân lập vi khuẩn với 71,4% kháng với penicillin và 92,1% kháng erythromycin [65]

Việc kê đơn và sử dụng không hợp lý kháng sinh là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tình trạng đề kháng này tại các nhà thuốc và cơ

sở điều trị Một số nghiên cứu dịch tễ tại Việt Nam gần đây cho thấy tỷ lệ vi khuẩn Gram âm kháng thuốc đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng Theo báo cáo về cập nhật kháng kháng sinh ở Việt Nam của tác giả Đoàn Mai Phương trình bày tại Hội nghị khoa học toàn quốc của Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam năm 2017, vi khuẩn Gram âm kháng thuốc đã xuất hiện trên cả

nước Căn nguyên chính phân lập được là E.coli, K pneumoniae, A baumannii

và P.aeruginosa Vi khuẩn A baumannii và P aeruginosa có tỷ lệ đề kháng

cao nhất, có những nơi đề kháng tới trên 90% Đồng thời, các nhóm vi khuẩn này đã mang hầu hết các loại gen mã hóa kháng thuốc [29] Từ thực trạng trên

Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 5631/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu

“Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” với mục đích nhằm nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhiễm trùng, giảm khả năng xuất hiện đề kháng của vi sinh vật gây bệnh và thúc đẩy chính sách sử dụng kháng sinh hợp lý

Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Lợi là Trung tâm Y tế đa chức năng hạng 3 với quy mô 100 giường bệnh có 04 phòng chức năng và 12 khoa chuyên môn Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Lợi rất quan tâm với việc sử dụng thuốc an toàn -

hợp lý và hiệu quả, trong đó có sử dụng kháng sinh Việc sử dụng thuốc nói chung, sử dụng kháng sinh nói riêng không an toàn và hợp lý sẽ dẫn đến kéo dài thời gian điều trị, tăng đáng kể chi phí cho bệnh nhân, kèm theo đó là gia tăng đáng kể tỷ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh Từ trước đến nay chưa có nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh điều trị tại Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Lợi Để cung cấp một số thông tin về tình hình sử dụng kháng sinh tại đơn vị, đảm bảo an toàn, giảm thiểu các biến cố bất lợi cho bệnh nhân, giảm chi phí nhưng không ảnh hưởng tới chất lượng điều trị, góp phần thực hiện tốt quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện theo Quyết định số 5631/QĐ-BYT

chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh và kết quả can thiệp việc sử dụng kháng sinh chưa hợp lý theo Quyết định số 5631/QĐ-BYT tại Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Lợi, tỉnh Bạc Liêu năm 2021-2022” với các mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ sử dụng kháng sinh không hợp lý và tìm hiểu một số yếu

tố liên quan đến việc sử dụng kháng sinh không hợp lý tại khoa Nội-Nhi-Nhiễm tại Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Lợi năm 2021-2022

2 Đánh giá kết quả can thiệp đến sử dụng kháng sinh không hợp lý theo Quyết định số 5631/QĐ-BYT tại khoa Nội-Nhi-Nhiễm tại Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Lợi năm 2021-2022

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về kháng sinh

1.1.1 Định nghĩa

Kháng sinh là những chất kháng khuẩn được tạo ra bởi các chủng vi sinh

vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi

sinh vật khác [6] Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn nguồn gốc tổng hợp như sulfonamid và quinolon

Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hưởng đến bệnh nhân mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng Với những nước đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc bệnh và

tỷ lệ tử vong [6]

1.1.2 Phân loại

Dựa trên cấu trúc hoá học kháng sinh được chia thành các nhóm sau [6]:

Nhóm beta-lactam là một họ kháng sinh rất lớn, bao gồm các kháng sinh

có cấu trúc hóa học chứa vòng beta-lactam: các penicillin, cephalosporin, cabapenem, monobactam và các chất ức chế beta-lactam Carbapenem gồm: imipenem, meropenem, doripenem và ertapenem là nhóm kháng sinh mới có phổ kháng khuẩn rộng, có hoạt tính rất mạnh trên vi khuẩn Gram-âm, nhóm này được tạo thành do biến đổi cấu trúc hóa học của penicillin, cephalosporin

Nhóm aminoglycosid: các aminosid có thể là sản phẩm tự nhiên phân lập

từ môi trường nuôi cấy các chủng vi sinh, cũng có thể là các kháng sinh bán tổng hợp Gồm có: kanamycin, gentamycin, tobramycin, netilmicin, amikacin Phổ kháng khuẩn nhóm này chủ yếu tập trung trên vi khuẩn Gram-âm

Nhóm macrolid: có thể chia nhóm này thành 3 phân nhóm dựa vào số

nguyên tử cacbon: erythromycin, olcandomycin, roxithromycin, clarithromycin, dirithromycin (14 nguyên tử cacbon); azithromycin (15 nguyên

tử cacbon); spiramycin, josamycin (16 nguyên tử cacbon) Macrolid có phổ kháng khuẩn hẹp, chủ yếu tập trung vào một số chủng vi khuẩn Gram-dương

và một số vi khuẩn không điển hình

Nhóm lincosamid: lincomycin, clindamycin Nhóm này có phổ kháng

khuẩn hẹp tương tự như macrolid nhưng có tác dụng tốt hơn trên một số chủng

vi khuẩn kỵ khí, đặc biệt là B fragilis Thuốc có tác dụng tương đối tốt trên C perfringens, nhưng có tác dụng khác nhau trên các chủng Clostridium spp khác

Nhóm phenicol: chloramphenicol, thiamphenicol Kháng sinh nhóm

phenicol có phổ kháng khuẩn rộng, bao gồm các cầu khuẩn Gram-dương, một

số vi khuẩn Gram-âm như H influenzae, N meningitidis, N gonorrhoeae, Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella, Shigella) Do đưa vào sử dụng đã rất lâu nên hiện nay phần lớn các chủng vi

khuẩn gây bệnh đã kháng các thuốc nhóm phenicol với tỷ lệ cao, thêm vào đó độc tính nghiêm trọng trong quá trình tạo máu dẫn đến không còn được sử dụng phổ biến trên lâm sàng

Nhóm tetracyclin: điển hình là tetracyclin, doxycyclin, minocyclin Các

kháng sinh nhóm này có phổ kháng khuẩn rộng trên cả các vi khuẩn Gram-âm

và Gram-dương, cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí Thuốc cũng có tác dụng trên các chủng vi khuẩn gây bệnh không điển hình nhưng do được đưa vào điều trị rất lâu nên hiện tỷ lệ kháng tetracyclin của vi khuẩn gây bệnh rất cao

Nhóm peptid: glycopeptid (vancomycin, teicoplanin) trên lâm sàng hai

thuốc này chủ yếu được sử dụng trong điều trị S.aureus kháng methicilin,

polypeptid (polymyxin B, colistin hay còn gọi là polymycin E) tập trung trên trực khuẩn Gram-âm do độc tính cao đặc biệt là trên thận nên polymyxin chỉ

dùng ngoài, còn colistin chỉ định hạn chế trong một số trường hợp vi khuẩn Gram-âm đa kháng

Nhóm quinolon: thế hệ 1 (acid nalidixic, cinoxacin) và các

fluoroquinolon thế hệ 2,3,4 Các kháng sinh trong nhóm này có phổ tác dụng không hoàn toàn giống nhau Theo phân loại Châu Âu có 4 nhóm, nhóm 1: norfloxacin tác động chủ yếu trên nhiễm trùng tiết niệu do vi khuẩn Gram–âm

họ Enterobacteriaceae; nhóm 2: enoxacin, ofloxacin, ciprofloxacin chỉ định rộng rãi hơn nhóm 1; nhóm 3: levofloxacin tác động mạnh hơn chống lại các vi khuẩn Gram-dương và tác nhân gây bệnh không điển hình; nhóm 4: moxifloxacin tác dụng cao hơn nữa chống lại các vi khuẩn kỵ khí

Các nhóm kháng sinh khác: sulfonamid, oxazolidinon, 5-nitroimidazol

và các dẫn chất của azol (miconazol, ketoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol)

Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học

1 Beta-lactam

Các penicilin Các cephalosporin Các beta-lactam khác Carbapenem

Monobactam Các chất ức chế beta-lactamase

2 Aminoglycosid

3 Macrolid

4 Lincosamid

5 Phenicol

6 Tetracyclin

Thế hệ 1 Thế hệ 2

7

Polypeptid Lipopeptid

1.1.3 Cơ chế tác động của kháng sinh

Có 4 cơ chế tác động của kháng sinh trên tế bào vi khuẩn [6], [7] như sau:

Ức chế sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn

Các kháng sinh nhóm beta-lactam, fosfomycin và vancomycin ngăn cản sinh tổng hợp lớp peptidoglycan nên không tạo được khung murein – tức là vách không được hình thành Tế bào con sinh ra không có vách, vừa không sinh sản được vừa dễ bị tiêu diệt hoặc bị li giải, đặc biệt ở vi khuẩn Gram-dương Như vậy, những kháng sinh này có tác dụng diệt khuẩn nhưng chỉ với những tế bào đang phát triển (degenerative bactericide)

Gây rối loạn chức năng màng bào tương

Chức năng đặc biệt quan trọng của màng bào tương là thẩm thấu chọn lọc; khi bị rối loạn các thành phần (ion) bên trong tế bào bị thoát ra ngoài và nước

từ bên ngoài ào ạt vào trong, dẫn tới chết, ví dụ polymyxin B, colistin Với cơ chế tác động này, polymyxin có tác dụng diệt khuẩn tuyệt đối (absolute bactericide), tức là giết cả tế bào đang nhân lên và cả tế bào ở trạng thái nghỉ - không nhân lên

Ức chế sinh tổng hợp protein

Tham gia sinh tổng hợp protein ngoài ribosom còn có các ARN thông tin và các ARN vận chuyển Điểm tác động là ribosom 70S của vi khuẩn: tại tiểu phần 30S ví dụ như aminoglycosid (nơi ARN thông tin trượt qua), tetracyclin (nơi ARN vận chuyển mang acid amin tới) hoặc tại tiểu phần 50S (nơi acid amin liên kết tạo polypeptid) như erythromycin, cloramphenicol, clindamycin Kết quả là các phân

tử protein không được hình thành hoặc được tổng hợp nhưng không có hoạt tính sinh học làm ngừng trệ quá trình sinh trưởng và phát triển

Ức chế sinh tổng hợp acid nucleic

Ngăn cản sự sao chép của ADN mẹ tạo ADN con, ví dụ do kháng sinh gắn vào enzym gyrase làm ADN không mở được vòng xoắn, nhờ nhóm quinolon Ngăn cản sinh tổng hợp ARN, ví dụ do gắn vào enzym ARNpolymerase nhờ rifampicin Ức chế sinh tổng hợp các chất chuyển hóa cần thiết cho tế bào: quá trình sinh tổng hợp acid folic – coenzym cần cho quá trình tổng hợp các purin

và pyrimidin (và một số acid amin) bị ngăn cản bởi sulfamid và trimethoprim

1.1.4 Chỉ định kháng sinh

Chỉ định kháng sinh thường phải căn cứ vào tình huống lâm sàng cụ thể, cũng như phải có hiểu biết sâu sắc về dược lý học cũng như về vi sinh học Trong điều trị, có các kiểu sử dụng kháng sinh như sau:

Điều trị theo kinh nghiệm:

Việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm được sử dụng khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học (do không có điều kiện nuôi cấy hoặc nuôi cấy không

có kết quả) nhưng có bằng chứng về nhiễm khuẩn Khi điều trị theo kinh

nghiệm phải lựa chọn kháng sinh phổ hẹp nhất nhưng gần với vi khuẩn hoặc tác nhân gây bệnh Thường xuyên cập nhật độ nhạy của vi khuẩn trong khu vực Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh [6]

Điều trị khi có bằng chứng về vi khuẩn học:

Theo hướng dẫn kê đơn kháng sinh của Cơ quan thuốc và sức khỏe Đan Mạch, việc lấy mẫu vi sinh được khuyến cáo trước khi bắt đầu sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân Khi có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc Việc phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu chứng minh được nhiễm nhiều loại vi khuẩn cần phối hợp kháng sinh mới đủ phổ tác dụng, hoặc vi khuẩn kháng thuốc, hoặc điều trị kéo dài cần phối hợp kháng sinh để giảm kháng thuốc [6], [40]

Điều trị dự phòng:

Chỉ định dùng kháng sinh dự phòng: Kháng sinh dự phòng phẫu thuật được chỉ định cho tất cả các trường hợp thuộc loại sạch nhiễm Đối với phẫu thuật thuộc loại nhiễm và bẩn: kháng sinh đóng vai trò điều trị, kháng sinh không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã có phát triển

Lựa chọn loại kháng sinh dự phòng: kháng sinh có phổ tác dụng trên chủng

vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng kháng sinh tại địa phương Kháng sinh ít hoặc không gây tác dụng phụ Chi phí cho kháng sinh phẫu thuật phải ít hơn chi phí cho kháng sinh điều trị [6]

Liều kháng sinh dự phòng: liều kháng sinh dự phòng tương đương với liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh đó [6] Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng

sử dụng kháng sinh phẫu thuật của Hiệp Hội dược sỹ Mỹ thì cần phải lưu ý điều chỉnh liều đối với bệnh nhân béo phì [51]

1.1.5 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

Có 6 nguyên tắc sử dụng kháng sinh như sau [6]:

1.1.5.1 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

Các tác nhân gây bệnh cho người có thể là vi rút, vi khuẩn, nấm, sinh vật đơn bào hoặc ký sinh vật (giun, sán ) Các kháng sinh thông dụng chỉ có tác dụng với vi khuẩn, không có kháng sinh có tác dung với virus, nấm gây bệnh, sinh vật đơn bào Mỗi nhóm kháng sinh lại chỉ có tác dụng với một số loại vi khuẩn nhất định; do đó trước khi quyết định sử dụng một loại kháng sinh nào

đó cần phải làm các bước sau:

- Thăm khám lâm sàng, bao gồm việc đo nhiệt độ bệnh nhân, phỏng vấn

và khám bệnh Đây là bước quan trọng phải làm với mọi trường hợp

- Sốt là dấu hiệu điển hình khi bị nhiễm khuẩn nên việc đo nhiệt độ góp phần quan trọng để khẳng định nhiễm khuẩn Sốt do vi khuẩn thường gây tăng thân nhiệt trên 390C, trong khi sốt do virus chỉ có nhiệt độ khoảng 38-38,50C Tuy nhiên, những trường họp ngoại lệ như nhiễm khuẩn ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân già yếu thì có thể sốt nhẹ Trái lại, bệnh nhân nhiễm virus quai bị, thuỷ đậu, sốt xuất huyết, bại liệt… có thể thân nhiệt tăng trên 390C

1.1.5.2 Lựa chọn kháng sinh phải phù hợp

Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào 3 yếu tố:

- Độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh đối với kháng sinh: Mỗi kháng sinh

có tác dụng tốt trên một số loài vi khuẩn khác nhau, để đánh giá độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh tốt nhất dựa vào kháng sinh đồ, vì nhiều lý do nên không phải trường hợp nào cũng làm xét nghiệm vi khuẩn được, do đó thăm khám lâm sàng để định hướng mầm bệnh giúp ta lựa chọn kháng sinh thích hợp

- Vị trí nhiễm khuẩn: muốn điều trị thành công, kháng sinh phải thấm vào được vị trí nhiễm khuẩn, như vậy phải nắm được các đặc tính dược động học của thuốc mới có thể chọn được kháng sinh thích hợp

- Cơ địa bệnh nhân: những khác biệt về sinh lý ở trẻ nhỏ, người cao tuổi hoặc phụ nữ có thai… và những thay đổi về bệnh lý như suy giảm miễn dịch, bệnh gan, thận nặng làm giảm rõ rệt chuyển hoá và xuất các loại thuốc để ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc kháng sinh Vì vậy lựa chọn kháng sinh phù hợp với từng cá thể bệnh nhân cũng là một vấn đề rất quan trọng trong nguyên tắc lựa chọn kháng sinh

1.1.5.3 Dùng kháng sinh phải đúng liều, đúng cách

Sử dụng kháng sinh không đúng liều làm tăng nguy cơ chọn lọc biến chủng kháng thuốc, sử dụng kháng sinh không đúng cách làm tăng nguy cơ tác dụng phụ, giảm tác dụng của thuốc, mất hoạt lực của thuốc…

1.1.5.4 Dùng kháng sinh đúng thời gian

Tuỳ theo loại bệnh và tình trạng bệnh, thời gian dùng kháng sinh có khi dài hoặc ngắn nhưng thông thường không dưới 5 ngày Chỉ ngừng kháng sinh khi không còn các triệu chứng lâm sàng Tuy nhiên, nếu liệu trình quá dài mà vẫn chưa cải thiện các triệu chứng lâm sàng rõ ràng thì phải kiểm tra lại mức

độ nhạy cảm thuốc của vi khuẩn, liều dùng, cách dùng thuốc…

1.1.5.5 Chỉ phối hợp kháng sinh khi cần thiết

Phối hợp kháng sinh để điều trị bệnh nhiễm khuẩn nhằm mục tiêu sau:

- Giảm khả năng xuất hiện chủng vi khuẩn đề kháng

- Điều trị các nhiễm khuẩn hỗn hợp

- Để tăng khả năng diệt khuẩn

- Để giảm độc tính của một số thuốc

Tuy nhiên tuỳ trường hợp cụ thể, đường dùng kháng sinh cụ thể và các nhiễm khuẩn bởi các loại vi khuẩn cụ thể mà phối hợp

Hai kháng sinh phối hợp không thuộc cùng một cơ chế tác dụng hoặc không gây độc trên cùng một cơ quan

Hai kháng sinh phối hợp không kích thích sự đề kháng

1.1.5.6 Phòng ngừa bằng thuốc kháng sinh phải thật sự hợp lý

Chỉ có những trường hợp đặc biệt, thầy thuốc mới cho dùng kháng sinh gọi là phòng ngừa Ví dụ, dùng kháng sinh phòng ngừa trong phẫu thuật và kháng sinh ngừa tái viêm nội tâm mạc tim

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong dự phòng nhiễm khuẩn

Kháng sinh dự phòng là sử dụng kháng sinh để phòng nhiễm khuẩn hoặc ngăn ngừa nhiễm khuẩn tái phát Tuy nhiên, việc dùng kháng sinh dự phòng dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc nên chỉ dùng kháng sinh dự phòng trong một số trường hợp nhất định: phòng bội nhiễm do phẫu thuật, phòng nguy cơ viêm màng tim do liên cầu khuẩn trong bệnh thấp khớp

1.1.6 Phối hợp thuốc kháng sinh

Phối hợp kháng sinh thường được chỉ định trong những trường hợp sau:

- Điều trị theo kinh nghiệm khi tác nhân nhiễm khuẩn chưa xác định

- Khi điều trị nhiều vi khuẩn gây bệnh cùng một lúc

- Tăng cường hiệu lực kháng khuẩn

Để phối hợp thuốc cần phải hiểu rõ hiệu quả của sự tương tác giữa các kháng sinh Sự tương tác này có thể ảnh hưởng đến tác nhân gây bệnh, bệnh nhân hoặc có khi cả hai Các kháng sinh có cơ chế tác động khác nhau có thể tăng cường hay hạn chế tác động của nhau Có khi sự kết hợp thuốc lại làm tăng

độc tính

Các trường hợp phối hợp được khuyến khích trên lâm sàng:

- Phối hợp vì lý do mầm bệnh: nhiễm lao, bệnh do Brucella, nhiễm tụ cầu khuẩn, nhiễm trực khuẩn gram âm

- Phối hợp kháng sinh vì lý do vị trí nhiễm khuẩn: viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn thần kinh màng não, nhiễm khuẩn trong ổ bụng, ổ nhiễm khuẩn tiết niệu

– sinh dục, nhiễm khuẩn xương khớp, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết

- Phối hợp kháng sinh vì lý do cơ địa của bệnh nhân

- Phối hợp kháng sinh vì lý do bản chất thuốc được dùng

Tuy có nhiều ưu điểm nhưng nếu lạm dụng việc phối hợp kháng sinh sẽ gây tăng độc tính của thuốc, gây bội nhiễm, tăng chi phí điều trị hoặc gặp phải phối hợp đối kháng nếu phối hợp kháng sinh không đúng

1.2 Quyết định 5631/QĐ-BYT Hướng dẫn quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện

Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện được xem là chìa khóa để đảm bảo đồng thời các mục tiêu điều trị hiệu quả, an toàn, và giảm đề kháng, bảo tồn những kháng sinh còn lại trong tương lai [42], [53], [63] Chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện mang lại lợi ích về tài chính và cải thiện việc chăm sóc sức khỏe bệnh nhân [48], [49], [61]

Có nhiều yếu tố tham gia quyết định việc thực hiện chương trình này thực

sự có hiệu quả [57], [58], [59], [64] Trung tâm kiểm soát nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (Centers of Disease control and Prevention-CDC) (2014) đã khuyến cáo 7 yếu

tố chính cần thiết để triển khai chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm [55]:

- Lãnh đạo đơn vị điều trị hỗ trợ triển khai chương trình

- Một bác sĩ chịu trách nhiệm giải trình

- Một dược sỹ phụ trách chuyên môn dược

- Thực hiện ít nhất một can thiệp như “Thời gian xem xét đơn kê kháng sinh” để cải thiện kê đơn

- Theo dõi kê đơn và kiểu đề kháng

- Đào tạo cho các nhân viên y tế

Tại Việt Nam, ngày 31/12/2020, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 5631/QĐ-BYT Hướng dẫn thực hiện Quản lý sử dụng kháng sinh tại cơ sở khám, chữa bệnh, thay thế cho quyết định số 772/QĐ-BYT đã ban hành năm

2016 với một số thay đổi, cập nhật để phù hợp với thực tiễn áp dụng cho các bệnh viện và tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay [9]

1.2.1 Mục đích

Nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhiễm trùng

Đảm bảo an toàn, giảm thiểu các biến cố bất lợi cho người bệnh

Giảm khả năng xuất hiện đề kháng của vi sinh vật gây bệnh

Giảm chi phí nhưng không ảnh hưởng tới chất lượng điều trị

Thúc đẩy chính sách sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn [9]

Kiểm tra, giám sát và tiến hành các can thiệp

Đánh giá, tổng kết và báo cáo kết quả sử dụng kháng sinh và mức độ đề kháng của vi sinh vật gây bệnh tại đơn vị [9]

1.2.3 Nội dung thực hiện

6 nhiệm vụ cốt lõi của chương trình quản lý kháng sinh trong bệnh viện như sau:

Thành lập Ban quản lý sử dụng kháng sinh của bệnh viện

Xây dựng các quy định về sử dụng kháng sinh tại bệnh viện

Giám sát sử dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh tại bệnh viện

Triển khai các can thiệp nâng cao chất lượng sử dụng kháng sinh trong bệnh viện

Đào tạo, tập huấn cho nhân viên y tế trong bệnh viện

Đánh giá thực hiện, báo cáo và phản hồi thông tin [9]

1.2.4 Các biện pháp can thiệp Dược lâm sàng

Các chương trình quản lý kháng sinh có thể giúp giảm thiểu việc kê đơn không phù hợp và việc sử dụng thuốc kháng sinh trên diện rộng, cải thiện kết quả lâm sàng cho toàn bộ dân số, làm chậm sự xuất hiện của tình trạng kháng thuốc và bảo tồn các nguồn lực chăm sóc sức khỏe Dược sĩ là một phần không thể thiếu của đội ngũ quản lý và có vai trò quan trọng trong việc giải quyết tình trạng kháng thuốc kháng sinh [38], [47]

Để triển khai hoạt động dược lâm sàng, nhiều hình thức can thiệp đã được

áp dụng như cung cấp tài liệu, hội thảo tập huấn, khảo sát và phản ảnh, nhắc nhở, gặp mặt có chủ đích, quảng bá, can thiệp thông qua bệnh nhân làm trung gian và can thiệp dựa vào quan điểm nhà lãnh đạo [41], [50], [56]

1.3 Ảnh hưởng của việc sử dụng kháng sinh không hợp lý

Gia tăng sự đề kháng thuốc kháng sinh

Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý có thể dẫn đến nhiều hệ lụy, nhất

là tình trạng đề kháng kháng sinh, đã và đang là vấn đề được quan tâm mang tính toàn cầu Việc sử dụng rộng rãi kháng sinh cho người, động vật và cả trong nông nghiệp đã tạo điều kiện cho vi khuẩn kháng thuốc, thậm chí kháng những kháng sinh cũng chỉ mới đưa vào điều trị Đã có nghiên cứu chỉ ra rằng sử dụng

piperacillin-tazobactam làm tính kháng của Enterobacteriaceae thuộc hệ vi

khuẩn đường ruột của bệnh nhân gia tăng từ 0,6% (trước điều trị) lên 12,2% (sau 1-2 tuần điều trị) (p<0,001) [39], [51] Tương tự, việc sử dụng

ceftriaxon/metronidazol làm gia tăng tính kháng của Enterobacteriaceae với

ceftriaxon từ 2,6% (trước điều trị) lên đến 17,1% sau điều trị (p<0,001) Các

nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng ngày càng xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn gram âm có khả năng tiết ESBL (Extended Spectrum Beta - Lactamase) - men beta-lactamase phổ rộng, kháng lại rất nhiều các kháng sinh thường dùng [39], một vấn đề đặc biệt là có sự tồn tại của vi khuẩn kháng lại toàn bộ kháng sinh hiện có [46] Nghiên cứu tại bệnh viện Bình Dân (2019) của tác giả Trương Anh Dũng [14] với tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL là 28,3% Số lượng chủng sinh

ESBL nhiều nhất là E coli 59%; Klebsiella 20%; Enterobacter 19% và Proteus

2% Nhóm vi khuẩn sinh ESBL cũng đề kháng với các kháng sinh khác như fluoroquinolon, aminoglycosid trừ amikacin Nghiên cứu cắt ngang của Lê Thị

Hồng Châu (2021) [10] với kết quả Klebsiella pneumoniae đề kháng cao với

β -lactam, fluoroquinolon và colistin Tỷ lệ Enterobacteriaceae tiết ESBL là

23,5%, tỷ lệ kháng carbapenem là 38,8%, tỷ lệ đa kháng là 62,2% Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hiền (2021) [15] tại khoa ICU bệnh viện Chợ Rẫy cho kết quả 71,8% chủng vi khuẩn phân lập được là MRSA

Gia tăng chi phí, kéo dài thời gian điều trị

Bên cạnh hậu quả làm gia tăng tính kháng thuốc, kết quả các phân tích kinh tế y tế cho thấy việc sử dụng kháng sinh không hợp lý còn gây ra lãng phí

về mặt kinh tế Chi phí sử dụng kháng sinh hàng năm tăng lên một cách đáng

kể do xu hướng sử dụng kháng sinh phổ rộng đắt tiền Ngày nay, kháng sinh là nhóm thuốc tiêu tốn ngân sách nhất trong bệnh viện, chiếm khoảng 20-50% tổng chi phí [60] Trong đó, các kháng sinh tiêm được coi là nhóm kháng sinh đắt tiền nhất Hơn nữa, bệnh nhân sử dụng kháng sinh tiêm thường phải nằm viện lâu và việc chuyển sang dùng kháng sinh uống có thể ra viện sớm hơn và tiết kiệm chi phí hơn

Các nghiên cứu cũng đã cho thấy, can thiệp làm giảm thời gian kéo dài

sử dụng kháng sinh bất hợp lý, không sử dụng kháng sinh khi không có nhiễm khuẩn, chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống hợp lý, giảm liều

trên bệnh nhân suy thận, lựa chọn kháng sinh phù hợp với chủng vi khuẩn gây bệnh - tránh lạm dụng kháng sinh phổ rộng là những biện pháp làm giảm rõ rệt chi phí điều trị cho bệnh nhân [43]

Ngoài ra, còn có mối liên quan chặt chẽ giữa việc gia tăng kháng thuốc

và gia tăng số ngày điều trị cũng như chi phí điều trị Nghiên cứu của Robert

và cộng sự tại một số bệnh viện ở Chicago - Mỹ [45] cho thấy số ngày điều trị dài hơn rõ rệt (23,8 ± 20,3 ngày so với 12,8 ± 10,2 ngày, p<0,01) và tổng chi phí điều trị trung bình cho một bệnh nhân cũng cao hơn rất nhiều (53,863 ± 60,720 USD so với 24,794 ± 23,231 USD) khi so sánh giữa nhóm bệnh nhân gặp và không gặp vi khuẩn kháng thuốc

Gia tăng các phản ứng có hại (ADR) cho bệnh nhân

Các thuốc kháng sinh, khi sử dụng bất hợp lý, có thể gây nhiều phản ứng

có hại (ADR) cho bệnh nhân Một số nghiên cứu về ADR của kháng sinh trên lâm sàng như kéo dài khoảng QT gây loạn nhịp nghiêm trọng, đe dọa tính mạng (khi sử dụng các macrolid, ketolid, fluoroquinolon), tương tác thuốc nguy hiểm

do các kháng sinh ức chế CYP-P450 (các azol, macrolid, ketolid), hội chứng Steven-Johnson (do cotrimoxazol), độc tính trên thận (do aminoglycosid, amphotericin B), phản ứng phản vệ đe dọa tính mạng (do beta-lactam), nhiễm

Clostridium difficile (do tất cả các loại kháng sinh)…

1.4 Tình hình sử dụng kháng sinh trên thế giới và tại Việt Nam

1.4.1 Trên thế giới

Sử dụng kháng sinh cần tuân thủ nguyên tắc lựa chọn kháng sinh phổ hẹp nhất, có tác dụng trên chủng vi khuẩn gây bệnh nhằm mục đích giảm thiểu chi phí cho bệnh nhân, đồng thời giảm nguy cơ xuất hiện các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây lại chỉ ra thực tế ngược lại Các kháng sinh phổ rộng như cephalosporin thế hệ 3, các quinolon, được sử dụng rất phổ biến Tại Tây Ban Nha, tỷ lệ này là 66% [62] Nghiên cứu khác tại

Uganda cũng cho thấy ceftriaxon được sử dụng nhiều nhất 66% sau đó là metronidazol 41% [54]

Tại Châu Âu, cephalosporin thế hệ 3 được chỉ định nhiều nhất (18%) [37] Nghiên cứu khác được thực hiện tại Mỹ, với cơ sở dữ liệu của 183 bệnh viện, quinolon là nhóm thuốc kháng sinh được sử dụng nhiều nhất chiếm 14,1%, các glycopeptid (12,2%), các penicillin phối hợp (11%), các cephalosporin thế hệ

3 (10,5%) [37]

Sử dụng kháng sinh đơn độc (monotherapy) cũng là một khuyến cáo đối với hầu hết các trường hợp điều trị nhằm làm giảm tương tác thuốc Một nghiên cứu cắt ngang tại một thời điểm trên qui mô 21 quốc gia cho thấy tỷ lệ phối hợp kháng sinh trong điều trị rất cao (37%) [37]

Kháng sinh được sử dụng với 2 mục đích chính là mục đích điều trị (xảy

ra khi có nhiễm khuẩn) và dự phòng phẫu thuật (chưa có nhiễm khuẩn) Khi sử dụng với mục đích dự phòng phẫu thuật, thời gian sử dụng kháng sinh thông thường không quá 24 giờ Theo nghiên cứu của U Hadi tại Indonesia năm

2002, các chỉ định của kháng sinh được phân loại điều trị 53%, dự phòng phẫu thuật 15% tuy nhiên có 35% chưa rõ ràng [52]

Tại Thổ Nhĩ Kỳ, 62,6 % chỉ định kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm và chỉ có 5,4% chỉ định kháng sinh dựa trên kết quả vi sinh [67]

Tổng quan hệ thống của tác giả Peter Davey năm 2017 trên Thư viện Cochrane cho thấy nhiều nghiên cứu trên thế giới đã khẳng định rằng các biện pháp can thiệp có hiệu quả trong việc tăng cường tuân thủ sử dụng kháng sinh

và giảm thời gian điều trị, các can thiệp quản lý kháng sinh có thể làm giảm thời gian nằm viện 1,12 ngày (CI 95%: 0,7 đến 1,54 ngày) [44]

1.4.2 Tại Việt Nam

Tương tự như trên thế giới, tình hình sử dụng kháng sinh tại Việt Nam cũng là một vấn đề đáng quan tâm Với tình hình dịch bệnh như hiện nay đặc

biệt là các bệnh nhiễm khuẩn thì kháng sinh là một thuốc không thể thiếu trong phác đồ điều trị Kháng sinh là thuốc được dùng với tần suất nhiều nhất tại các bệnh viện, chiếm khoảng 1/3 tổng kinh phí mua thuốc Điều đó cho thấy mô hình bệnh tật tại Việt Nam có tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giá tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến Tại các bệnh viện, việc kháng sinh được sử dụng phổ biến có thể do các bác sĩ kê đơn theo kinh nghiệm và đôi khi còn kê đơn kháng sinh nhằm mục đích phòng bệnh, theo kiểu điều trị bao vây Lý tưởng nhất khi kê đơn kháng sinh phải dựa vào kết quả kháng sinh đồ - là một xét nghiệm chưa được dùng phổ biến tại Việt Nam do tốn kém và thời gian chờ đợi kết quả lâu (từ 3 đến 5 ngày) Chính điều này đã tạo nên thói quen kê thuốc kháng sinh phổ rộng, phối hợp nhiều thuốc kháng sinh trong một đợt điều trị Nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện phụ sản Thanh Hóa năm 2012 của tác giả Bùi Thị Cẩm Nhung cho thấy số bệnh nhân điều trị nội trú có sử dụng kháng sinh chiếm tới 88,5% trong khi tỷ lệ thực hiện xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh và thử kháng sinh đồ chỉ có 2% Nghiên cứu của Trương Anh Thư năm 2012 cho một số kết quả đáng lưu ý: 67,4% bệnh nhân nội trú được chỉ định điều trị kháng sinh, trong đó xấp xỉ 1/3 bệnh nhân sử dụng kháng sinh không hợp lý [66] Do vậy, việc quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý đã trở thành vấn đề có tính cấp thiết, đòi hỏi các nhà quản lý ở các nước phát triển cũng như các nước đang phát triển phải vào cuộc Một số nghiên cứu dịch tễ tại Việt Nam gần đây hơn cho thấy tỷ lệ vi khuẩn gram âm kháng thuốc đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng Theo báo cáo

về cập nhật kháng kháng sinh ở Việt Nam của tác giả Đoàn Mai Phương trình bày tại Hội nghị khoa học toàn quốc của Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam năm 2017, vi khuẩn gram âm kháng thuốc đã xuất hiện trên cả nước Căn

nguyên chính phân lập được là E.coli, K pneumoniae, A baumannii và P.aeruginosa Vi khuẩn A baumannii và P aeruginosa có tỷ lệ đề kháng cao

nhất, có những nơi đề kháng tới trên 90% Đồng thời, các nhóm vi khuẩn này

đã mang hầu hết các loại gen mã hóa kháng thuốc Bao gồm các gen mã hóa sinh ESBL như TEM, SHV, CTX-M, OXA, PER hay gen mã hóa sinh carbapenemase như blaKPC, OXA, NDM-1, VIM, IMP, GIM [29]

Nghiên cứu của Trần Ngọc Hoàng [16] tại bệnh viện đa khoa Văn Bàn tỉnh Lào Cai năm 2018 nhằm phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh cho thấy nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là các cephalosporin thế hệ 3 chiếm 48,47% và thứ hai là penicilin chiếm 35,92% Tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2015 tương đối cao (89,08%) Phác đồ không phù hợp nhiều nhất là cephalosporin thế hệ 3

Nghiên cứu của Đỗ Đình Vinh năm 2019 [34] cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý khi điều trị theo kinh nghiệm là 37,0% và 10,5% khi điều trị với kết quả kháng sinh đồ dương tính Kháng sinh được sử dụng chưa hợp lý về liều chủ yếu là meropenem, levofloxacin, teicoplanin Đa số các kháng sinh được

sử dụng chưa hợp lý về liều đều có liên quan đến chức năng thận với liều dùng cao hơn khuyến cáo

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoàng Yến năm 2020 [36] đã khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh và sự tuân thủ phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng trên bệnh nhân nội trú tại bệnh Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi Tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý theo phác đồ điều trị và theo kết quả kháng sinh đồ lần lượt là 36,46% và 47,17%

Nghiên cứu của Lê Thị Hồng Châu năm 2021 [10] cho thấy tỷ lệ chỉ định hợp lý loại kháng sinh kinh nghiệm là 44,4% và kháng sinh điều trị là 77,8% Nghiên cứu của Nguyễn Thiên Dung năm 2021 [13], Khảo sát việc sử dụng kháng sinh, đánh giá tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh và xác định các yếu

tố liên quan đến khả năng thất bại điều trị trên bệnh nhân viêm phổi cộng đồng

tại một bệnh viện hạng I, TP.Hồ Chí Minh, cho thấy tỷ lệ hợp lý chung của kháng sinh kinh nghiệm là 35,1% cho thấy có khoảng cách khá lớn giữa các hướng dẫn điều trị tham khảo và thực hành lâm sàng Cụ thể, 49,9% bệnh nhân được lựa chọn loại kháng sinh kinh nghiệm phù hợp Tỷ lệ kháng sinh sử dụng không hợp lý về liều là 26,6%, trong đó phần lớn là levofloxacin (91,4%) được

sử dụng với liều cao hơn mức liều khuyến cáo

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Thành (2022) tại khoa Nội hô hấp, Bệnh viện Thống Nhất, tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng kháng sinh kinh nghiệm hợp lý ở cả 2 giai đoạn trước và sau can thiệp là 84,8% Sự can thiệp của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh và dược lâm sàng giúp làm tăng có ý nghĩa thống kê tỷ lệ sử dụng kháng sinh kinh nghiệm hợp lý (90,8% so với 78,8%) [32]

Nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Thuý An năm 2022, đánh giá hiệu quả của công tác dược lâm sàng và chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu tại khoa Ngoại - Tiết niệu, Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh, kháng sinh nhóm β-lactam và quinolon được sử dụng nhiều nhất Tỷ lệ hợp lý chung sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ở giai đoạn 2 cao hơn giai đoạn 1 (63,8% so với 52,5% p = 0,03) Tỷ lệ bác sĩ chấp thuận can thiệp của dược sĩ là 45,8% Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính đa biến cho thấy giai đoạn có can thiệp của dược sĩ lâm sàng và chương trình quản lý sử dụng kháng sinh là yếu tố liên quan tới giảm thời gian nằm viện (β = -1,589, CI

= - 3,161 – -0,016, p = 0,048) [1]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú có chỉ định sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi-Nhiễm Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Lợi năm 2021-2022

Nội-Bác sĩ tham gia khám, điều trị kê đơn sử dụng kháng sinh

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nhập viện trực tiếp tại khoa Nội-Nhi-Nhiễm, bệnh án từ các khoa khác chuyển đến nằm viện tại khoa Nội-Nhi-Nhiễm được chẩn đoán bệnh có chỉ định sử dụng kháng sinh đến hết đợt điều trị, ra viện Mẫu được thu qua 2 giai đoạn:

- Giai đoạn 1 (trước can thiệp từ 01/01/2021-30/06/2021): lấy mẫu đợt 1 chọn hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được bác sĩ chỉ định sử dụng kháng sinh

- Giai đoạn 2 (sau can thiệp từ 01/01/2022 - 31/07/2022): sau thời gian can thiệp tiến hành lấy mẫu đợt 2, lấy mẫu và số lượng mẫu giống đợt 1, để đánh giá lại kết quả can thiệp lên việc kê đơn sử dụng kháng sinh tại khoa Nội-Nhi-Nhiễm, Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Lợi

Bác sĩ tham gia khám, điều trị kê đơn sử dụng kháng sinh tại khoa Nhi-Nhiễm (08 bác sĩ)

Nội-2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân sử dụng kháng sinh có thời gian nằm viện dưới 2 ngày

Hồ sơ bệnh án Nhi

Bác sĩ đang theo học các khóa đào tạo trong khoảng thời gian nghiên cứu

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Khoa Nội - Nhi - Nhiễm, Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Lợi, tỉnh Bạc Liêu

Thời gian nghiên cứu từ tháng 01/01/2021 đến 31/07/2022 Được chia làm

03 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Trước can thiệp từ 01/01/2021 đến 30/06/2021 Khảo sát tỷ

lệ sử dụng kháng sinh hợp lý và không hợp lý Thực hiện đánh giá và phân tích

số liệu thu thập được

- Giai đoạn 2: Tiến hành can thiệp trong thời gian từ 01/07/2021 đến 31/12/2021

- Giai đoạn 3: Sau can thiệp từ 01/01/2022 đến 31/07/2022 Khảo sát tỷ lệ

sử dụng kháng sinh hợp lý và không hợp lý

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có can thiệp

n: cỡ mẫu nghiên cứu

Theo công thức tính cỡ mẫu tối thiểu n = 279 Để đảm bảo cho nghiên cứu, chúng tôi lấy thêm 6% dự phòng (16 hồ sơ bệnh án có sử dụng kháng sinh) Vì vậy, chúng tôi chọn 295 hồ sơ bệnh án có sử dụng kháng sinh là số mẫu nghiên cứu cho mỗi giai đoạn Trong đó với 295 hồ sơ bệnh án trước can thiệp, có 305 lượt chỉ định kháng sinh, 295 hồ sơ bệnh án sau can thiệp có 306 lượt chỉ định kháng sinh

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu liên quan đến HSBA

Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống

Cách tiến hành như sau:

Cỡ mẫu tối thiểu cần lấy là 295 hồ sơ bệnh án có chỉ định dùng kháng sinh trong 06 tháng tương đương với 24 tuần, tiến hành chia đều số mẫu cần lấy cho

24 tuần Như vậy, mỗi tuần cần lấy tối thiểu là 13 HSBA thoả mãn tiêu chuẩn

Từ tổng HSBA có chỉ định kháng sinh theo bảng kê xuất sử dụng kháng sinh

từ các kho nội trú được nhóm theo tên bệnh nhân mỗi tuần, trích xuất từ phần mền bệnh viện, đánh số từ 1 đến N tiến hành lấy ngẫu nhiên 13 HSBA, sử dụng công thức:

x + 2k, x + 3k, x + 4k,…

Những HSBA đã chọn sẽ được đưa vào mẫu nghiên cứu nếu thoả tiêu chuẩn chọn mẫu Đối với trường hợp, HSBA được chọn thuộc tiêu chuẩn loại trừ, sẽ tiến hành chọn HSBA liền kề nếu thoả điều kiện

Cỡ mẫu liên quan đến bác sĩ

Tất cả các bác sĩ tại khoa trong thời gian nghiên cứu (08 bác sĩ)

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

Đặc điểm của bệnh nhân

- Tuổi: được tính bằng cách lấy năm nhập viện trừ năm sinh của bệnh

nhân Sau đó, chúng tôi chia làm 2 nhóm tuổi:

Tỷ lệ % được tính bằng cách chia số bệnh nhân thuộc từng nhóm cho tổng

số bệnh nhân được khảo sát, nhân 100

- Phân bố bệnh nhân theo chức năng thận G1, G2, G3a, G3b, G4, G5

Chức năng thận (ở thời điểm trước khi bắt đầu điều trị) thông qua trị số độ lọc cầu thận (GFR) [8] GFR được đánh giá dựa vào hệ số thanh lọc creatinin theo công thức Cockcroft Gault:

Đối với nam giới: CrCl = (140−𝑡𝑢ổ𝑖)𝑥 𝑐â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔

72 𝑥 𝑆𝐶𝑟

Đối với nữ giới: CrCl = = (140−𝑡𝑢ổ𝑖)𝑥 𝑐â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔 𝑥 0,85

72 𝑥 𝑆𝐶𝑟

Trong đó:

CrCl: độ thanh thải creatinin ước tính (ml/phút)

SCr: nồng độ creatinin trong huyết thanh (mg/dl)

Cân nặng (kg)

Tuổi (năm)

Bảng 2 1 Phân loại chức năng thận theo GFR

Phân lọai theo GFR

- Nhóm bệnh nhiễm khuẩn tại khoa: sự phân bố của các nhóm bệnh lý

nhiễm khuẩn gặp trong mẫu nghiên cứu

Tỷ lệ % được tính bằng cách chia số bệnh nhân thuộc từng nhóm cho tổng số bệnh nhân được khảo sát, nhân 100

Đặc điểm của bác sĩ thuộc khoa Nội - Nhi - Nhiễm

- Tuổi các bác sĩ: được tính bằng năm hiện tại trừ năm sinh của bác sĩ

Sau đó chúng tôi chia thành 2 nhóm tuổi bác sĩ:

+ Sau đại học (bác sĩ chuyên khoa I)

Tỷ lệ % được tính bằng cách chia số lượt chỉ định kháng sinh của bác sĩ thuộc từng nhóm cho tổng số lượt chỉ định kháng sinh khảo sát, nhân 100

- Thâm niên công tác của bác sĩ: được tính bằng năm hiện tại trừ đi năm

bác sĩ được nhận vào làm việc, có các giá trị:

+ ≤ 5 năm

+ > 5 năm

Tỷ lệ % được tính bằng cách chia số lượt chỉ định kháng sinh của bác sĩ thuộc từng nhóm cho tổng số lượt chỉ định kháng sinh khảo sát, nhân 100

2.2.4.2 Tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa Nội - Nhi - Nhiễm

- Danh mục các kháng sinh sử dụng tại khoa: tần số và tỷ lệ dùng từng

loại kháng sinh Tỷ lệ % được tính bằng cách chia tần số thuộc từng nhóm cho tổng số lượt chỉ định kháng sinh khảo sát, nhân 100

- Số lượng, tỷ lệ kháng sinh theo đường dùng:

Tỷ lệ % được tính bằng cách chia số bệnh nhân thuộc từng nhóm cho tổng số bệnh nhân khảo sát, nhân 100

Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh

- Lựa chọn kháng sinh hợp lý, có 2 giá trị:

+ Hợp lý

+ Không hợp lý

Hợp lý: khi đúng theo Dược thư Quốc gia 2018 [8], Hướng dẫn điều trị kháng

sinh ban hành năm 2015 [6], tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất

Không hợp lý: khi khác với các hướng dẫn trên

- Liều dùng hợp lý, có 2 giá trị

+ Hợp lý

+ Không hợp lý

Hợp lý: khi đúng theo Dược thư Quốc gia, Hướng dẫn điều trị kháng sinh

ban hành năm 2015 và tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất

Không hợp lý: khi khác với các hướng dẫn trên (thấp hơn khuyến cáo, cao

hơn khuyến cáo)

- Số lần dùng hợp lý, có 2 giá trị:

+ Hợp lý

+ Không hợp lý

Hợp lý: khi đúng theo Dược thư Quốc gia, Hướng dẫn điều trị kháng sinh

ban hành năm 2015 và tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất

Không hợp lý: khi khác với các hướng dẫn trên (nhiều hơn so với khuyên

cáo và ít hơn so với khuyến cáo)

- Thời gian sử dụng kháng sinh hợp lý, có 2 giá trị:

+ Hợp lý

+ Không hợp lý

Hợp lý: khi đúng theo Dược thư Quốc gia, Hướng dẫn điều trị kháng sinh

ban hành năm 2015 và tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất

Không hợp lý: khi khác với các hướng dẫn trên (dài hơn so với khuyên

cáo và ngắn hơn so với khuyến cáo)

- Tiêu chí chính để đánh giá kháng sinh sử dụng hợp lý chung khi đáp

ứng đầy đủ các yếu tố sau:

+ Lựa chọn hợp lý

+ Liều dùng hợp lý

+ Số lần dùng thuốc

+ Thời gian dùng thuốc

Kháng sinh được gọi là không hợp lý khi không đáp ứng một trong các tiêu chí trên

2.2.4.3 Một số yếu tố liên quan đến sử dụng kháng sinh không hợp lý

Các yếu tố thuộc về cán bộ y tế:

- Tuổi của bác sĩ: được tính bằng năm hiện tại trừ năm sinh của bác sĩ

Chúng tôi chia thành 2 nhóm tuổi bác sĩ:

+ ≤ 30 tuổi

+ > 30 tuổi

- Trình độ chuyên môn của các bác sĩ, có các giá trị:

+ Đại học (bác sĩ đa khoa)

+ Sau đại học (bác sĩ chuyên khoa I)

- Thâm niên công tác của bác sĩ, được tính bằng năm hiện tại trừ đi năm

bác sĩ được nhận vào làm việc, có các giá trị:

+ ≤ 5 năm

+ > 5 năm

Các yếu tố thuộc về bệnh nhân:

- Tuổi: được tính bằng cách lấy năm nhập viện trừ năm sinh của bệnh

nhân Sau đó, chúng tôi chia thành 2 nhóm tuổi với các giá trị:

- Loại bệnh nhiễm khuẩn

+ Nhiễm khuẩn hô hấp

+ Các bệnh nhiễm khuẩn khác (tiêu hoá, tiết niệu,…)

- Số thuốc sử dụng trong hồ sơ bệnh án, có các giá trị:

lý tại khoa Nội-Nhi-Nhiễm của Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Lợi, nhóm nghiên cứu tiến hành đề ra các biện pháp can thiệp với nội dung như sau:

- Đề xuất với Hội đồng thuốc và điều trị Trung tâm, tổ chức một cuộc báo cáo ngắn về kết quả các mặt tồn tại khi chỉ định sử dụng kháng sinh

- Chủ nhiệm đề tài lên kế hoạch, phân công và luân phiên cùng Dược sĩ thuộc bộ phận Dược lâm sàng - Thông tin thuốc của khoa Dược, phối hợp với bác sĩ lâm sàng trong việc chỉ định, theo dõi sử dụng kháng sinh và triển khai quyết định 5631 của Bộ Y tế

- Thời gian tham gia can thiệp, cùng làm việc với các bác sĩ là 06 tháng

- Hình thức can thiệp: thông qua các buổi báo cáo, sinh hoạt chuyên đề, trao đổi, thông tin cho bác sĩ những nội dung cần thiết, liên quan đến việc nâng cao tỷ lệ sử dụng hợp lý kháng sinh trên bệnh nhân nội trú (căn cứ kết quả giai đoạn 1: trước can thiệp)

- Nội dung can thiệp: triển khai quyết định 5631/QĐ-BYT

- Đối tượng can thiệp: bác sĩ công tác tại khoa Nội-Nhi-Nhiễm

- Sau thời gian 06 tháng, nhóm nghiên cứu tiến hành lấy mẫu giai đoạn 2

để đánh giá lại tỷ lệ sử dụng kháng sinh không hợp lý Chúng tôi thu thập các bệnh án, tiến hành phân tích, tính toán các tiêu chí giống như giai đoạn trước can thiệp, bao gồm

Sơ đồ nghiên cứu được tóm tắt bằng Hình 2.1

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

2.2.5 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu

- Nhóm nghiên cứu soạn nội dung phiếu thu thập số liệu, triển khai hướng

dẫn cho cộng sự cách thu thập thông tin

- Tại khoa khi có bệnh nhập viện thuộc nhóm đối tượng nghiên cứu, cộng

sự ghi nhận và tiến hành ghi các nội dung nghiên cứu vào phiếu thu thập số liệu

từ hồ sơ bệnh án khi kết thúc đợt điều trị

- Sau khi kết thúc thời gian thu thập số liệu, người nghiên cứu tổng hợp lại tất cả các phiếu nghiên cứu của từng bệnh nhân và kiểm tra lại các nội dung nghiên cứu trước khi nhập vào máy tính

Thu thập số liệu, hồ sơ bệnh án trước can thiệp từ 01/01/2021-30/06/2021 Xác định tỷ lệ sử dụng kháng sinh không hợp lý và các yếu tố liên quan đến

việc sử dụng kháng sinh không hợp lý

Can thiệp triển khai Quyết định 5631 của Bộ Y tế

từ 01/07/2021 đến 31/12/2021

Thu thập số liệu, hồ sơ bệnh án sau can thiệp từ 01/01/2022 đến 31/07/2022

Xác định lại tỷ lệ sử dụng kháng sinh không hợp lý

Đánh giá hiệu quả sau can thiệp