Đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê tủy sống với morphin kết hợp bupivacain sau phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng ths vũ văn kim long; cộng sự cn châu mỹ duyên, đd trần anh thy

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG VỚI MORPHIN KẾT HỢP BUPIVACAIN SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT Đ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG

VỚI MORPHIN KẾT HỢP BUPIVACAIN SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI, TRỰC TRÀNG

THẠC SĨ BÁC SĨ CHUYÊN KHOA 2

VŨ VĂN KIM LONG

Cần Thơ – 2021

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG

VỚI MORPHIN KẾT HỢP BUPIVACAIN SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI, TRỰC TRÀNG

Chủ nhiệm đề tài: ThS.BSCK2 Vũ Văn Kim Long Cộng sự: 1 CN Châu Mỹ Duyên

2 ĐD Trần Anh Thy

Cần Thơ – 2021

a

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả nêu trong đề tài là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả thực hiện

Vũ Văn Kim Long

b

Để hoàn thành tốt đề tài “Đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê tủy sống với morphin kết hợp bupivacain sau phẫu thuật nội soi cắt đại, trực tràng”, trước tiên tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ đã giúp đỡ tận tình trong quá trình thực hiện kỹ thuật gây tê tủy sống với morphin cũng như thu thập số liệu Tôi xin cảm ơn các bác sĩ khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, các bác sĩ và điều dưỡng khoa Gây mê hồi sức, luôn nhiệt tình, giúp đỡ trong suốt quá trình thu thập số liệu của tôi

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình và bạn bè luôn ủng hộ tôi suốt quá trình thực hiện đề tài Thành công của đề tài là sự nỗ lực của cá nhân tôi và cũng là sự giúp đỡ rất nhiệt tình của tất cả mọi người Tôi xin tri ân tất cả

Tp Cần Thơ, năm 2021

Vũ Văn Kim Long

c

Phẫu thuật cắt đại, trực tràng được thực hiện bằng phương pháp nội soi ngày càng phổ biến, đặc biệt là tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ Phương pháp này có nhiều ưu điểm như ít đau sau phẫu thuật, phục hồi sớm, tránh được các biến chứng khác của phẫu thuật mở Mặc dù phẫu thuật nội soi

là một phẫu thuật ít đau, trong phẫu thuật nội soi đại, trực tràng vẫn có bóc tách nhiều tổ chức, đường mổ để lấy bệnh phẩm cũng khá dài nên cũng không tránh khỏi vấn đề đau sau phẫu thuật

Đau sau phẫu thuật gây đau khổ về thể chất và tinh thần, gây rối loạn giấc ngủ, ảnh hưởng đến tim mạch, tăng nhu cầu tiêu thụ oxy, chậm phục hồi nhu động ruột, ảnh hưởng chức năng hô hấp, hạn chế vận động làm tăng nguy

cơ huyết khối

Giảm đau sau mổ tốt là nhu cầu cần thiết trong thực hành lâm sàng ngày nay nhằm mang lại sự hài lòng của bệnh nhân Morphin tủy sống đã phần nào chứng minh được vai trò của nó Đã có rất nhiều nghiên cứu trong thực hành lâm sàng về gây tê tủy sống kết hợp với morphin trong phẫu thuật vùng bụng như sản phụ khoa, tiết niệu, gan - mật - tụy, chỉnh hình chi dưới, phẫu thuật lồng ngực, kể cả mổ mở hay mổ nội soi, các kết quả đều cho thấy mức độ giảm đau trong 24 giờ đầu sau mổ hiệu quả, rất ít bệnh nhân yêu cầu thêm thuốc giảm đau khác

Hiện tại, trong khu vực Đồng bằng Sông Cửu Long chưa có tác giả nào nghiên cứu về lợi ích cũng như tác dụng không mong muốn của morphin tủy sống trong mổ nội soi phẫu thuật cắt đại, trực tràng Vì vậy, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê tủy sống với

morphin kết hợp bupivacain sau phẫu thuật nội soi cắt đại, trực tràng”

với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê tủy sống với morphin kết hợp bupivacain sau phẫu thuật nội soi cắt đại, trực tràng

2 Khảo sát tác dụng không mong muốn của của gây tê tủy sống với morphin kết hợp bupivacain sau phẫu thuật nội soi cắt đại, trực tràng

d

Những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nội soi cắt đại, trực tràng và đồng ý tham gia nghiên cứu tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

từ tháng 05/2020-12/2020

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mô tả Cỡ mẫu n ≥

60, được tính theo công thức: 2 2

2 / 1

) 1 (

d

p p

Hiệu quả giảm đau và tác dụng không mong muốn được đánh giá sau

mổ thông qua bảng thu thập số liệu Số liệu thu thập sẽ được xử lý bằng phần mềm SPSS 23.0

3 CÁC KẾT QUẢ CHÍNH TRONG NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 5/2020 đến tháng 12/2020 trên 63 bệnh nhân

thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu Kết quả như sau:

e

3.2 Hiệu quả giảm đau

Liều 300µg morphin tủy sống kết hợp 5mg bupivacain đảm bảo được hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật nội soi cắt đại, trực tràng trong 24 giờ

- Hiệu quả giảm đau khi nghỉ đạt 95,2% với VAS ≤ 3

- Hiệu quả giảm đau khi vận động nhẹ đạt 88,9% với VAS ≤ 3

- Thời gian giảm đau hiệu quả là 27,1 ± 5,7 giờ

- Mức độ hài lòng của bệnh nhân rất cao, đạt 100% trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật

3.3 Tác dụng không mong muốn

Phương pháp gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain-morphin để giảm đau sau phẫu thuật nội soi cắt đại, trực tràng có ít tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật

- Tác dụng không mong muốn chủ yếu là buồn nôn và nôn sau phẫu thuật 6,3%; ngứa 1,6%

- Các tác dụng không mong muốn này có thể được kiểm soát và xử trí nhanh chóng thông qua việc theo dõi sát bệnh nhân trong 24 giờ đầu sau mổ

4 KẾT LUẬN

Liều 300µg morphin tủy sống kết hợp 5mg bupivacain sau phẫu thuật nội soi cắt đại, trực tràng trong 24 giờ có hiệu quả giảm đau khi nghỉ đạt 95,2% Hiệu quả giảm đau khi vận động nhẹ đạt 88,9% với VAS ≤ 3 Tỉ lệ tác dụng không mong muốn thấp chiếm 11,1%, chủ yếu là buồn nôn và nôn 6,3%; ngứa 1,6%; có cả hai tác dụng ngứa và buồn nôn: 3,2%

f

PHẦN 2 TOÀN VĂN CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan a Lời cảm ơn b Phần 1 Tóm tắt đề tài c Phần 2 Toàn văn công trình nghiên cứu f Mục lục

Danh mục chữ viết tắt, ký hiệu trong luận văn l Danh mục bảng n Danh mục hình p Danh mục biểu đồ q

Đặt vấn đề 1

Chương 1Tổng quan tài liệu 3

1.1 Đau sau phẫu thuật 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Cơ sở sinh lý của đau 3

1.1.3 Phân loại đau 5

1.1.4 Mức độ đau và các phương pháp đánh giá 6

1.2 Các thuốc tê và thuốc giảm đau sử dụng trong gây tê tủy sống 7

1.2.1 Thuốc tê 7

1.2.2 Dược động học của thuốc tê trong dịch não tủy 7

1.2.3 Thuốc giảm đau họ morphin 8

1.3 Lịch sử ra đời của kỹ thuật gây tê tủy sống và sử dụng morphin tủy sống 11

1.5 Sơ lược giải phẫu cột sống ứng dụng trong kỹ thuật gây tê tủy sống 13

1.5.1 Cột sống 13

1.5.2 Tủy sống 13

1.5.3 Dịch não tủy 15

1.5.4 Dây chằng 15

1.6 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về gây tê tủy sống với morphin kết hợp bupivacain 18

1.6.1 Tình hình nghiên cứu vấn đề trên thế giới 18

1.6.2 Tình hình nghiên cứu vấn đề ở Việt Nam 20

1.6.3 Phẫu thuật nội soi cắt đại, trực tràng 22

Chương 2Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.2 Tiêu chuẩn được chọn 23

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ mẫu 24

2.2.3 Kỹ thuật thực hiện 24

2.2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 31

2.2.5 Thời điểm thu thập số liệu 38

2.2.6 Xử lý số liệu 38

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 39

Chương 3Kết quả nghiên cứu 40

3.1 Đặc điểm chung 40

3.1.3 Bất thường cận lâm sàng trước phẫu thuật 42

3.1.4 Tiền sử nội, ngoại khoa 42

3.1.5 Phân loại ASA 43

3.1.6 Phương pháp phẫu thuật 43

3.1.7 Thời gian phẫu thuật và thời gian gây mê 44

3.1.8 Tổng liều fentanyl trong phẫu thuật 44

3.2 Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật 44

3.2.1 Thời gian giảm đau sau phẫu thuật hiệu quả (VAS ≤ 3) 44

3.2.2 Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật theo thang điểm VAS 44

3.2.3 Mức độ giảm đau 45

3.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả giảm đau: 45

3.3 Biến đổi tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong muốn 50

3.3.1 Biến đổi tuần hoàn và hô hấp sau phẫu thuật 50

3.3.2 Các tác dụng không mong muốn 51

3.3.3 Các yếu tố liên quan đến tác dụng không mong muốn 53

3.4 Sự hài lòng của người bệnh 54

3.4.1 Mức độ hài lòng 54

3.4.2 Các yếu tố liên quan đến sự hài lòng của người bệnh 55

Chương 4Bàn luận 56

4.1 Đặc điểm chung 56

4.1.1 Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu 56

4.1.2 Chiều cao, cân nặng trung bình 56

4.1.3 Giới tính 57

4.1.4 Nghề nghiệp 57

4.1.7 Phân loại ASA 58

4.1.8 Phương pháp phẫu thuật 59

4.1.9 Thời gian phẫu thuật 60

4.2 Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật 60

4.2.1 Thời gian giảm đau hiệu quả 60

4.2.2 Hiệu quả giảm đau theo thang điểm VAS 61

4.2.3 Mức độ giảm đau trong 24 giờ 64

4.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả giảm đau 64

4.3 Biến đổi tuần hoàn, hô hấp và tác dụng không mong muốn 67

4.3.1 Biến đổi tuần hoàn, hô hấp sau phẫu thuật 67

4.3.2 Các tác dụng không mong muốn 67

4.4.3 Mức độ ức chế vận động 70

4.3.4 Mức độ an thần 71

4.3.5 Nhu động ruột và trung tiện 72

4.3.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng không mong muốn 73

4.4 Mức độ hài lòng của bệnh nhân 73

Kết luận 75

Kiến nghị 76

Tài liệu tham khảo i

Phụ lục 1 Bệnh án nghiên cứu x

Hướng dẫn đánh giá sau mổ xiii

Phụ lục 2 Danh sách bệnh nhân xiv

4 CNVC Công nhân viên chức

5 COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi

tắc nghẽn mạn tính)

8 ERAS Enhanced Recovery After Surgery (Tăng cường phục

hồi sau phẫu thuật)

9 EtCO2 End tidal CO2 (CO2 cuối thì thở ra)

10 GTNMC Gây tê ngoài màng cứng

11 GTTS Gây tê tủy sống

12 HMNT Hậu môn nhân tạo

13 HTLĐ Hết tuổi lao động

14 I/E Inspiration/Expiration (Tỉ lệ thời gian hít vào/thở ra)

16 NMCT Nhồi máu cơ tim

17 PCA Patient Controlled Analgesia (Giảm đau bệnh nhân tự

kiểm soát)

18 PEEP Positive End Expiratory Pressure (Áp lực dương cuối

thì thở ra)

m

20 PRST Pressure, Rate, Sweating, Tear (Huyết áp, nhịp tim,

mồ hôi, nước mắt)

22 SpO2 Peripheral capillary oxygen saturation (Độ bão hòa

oxy trong máu mao mạch)

23 TDKMM Tác dụng không mong muốn

25 VAS Visual Analog Scale (Thang điểm nhìn đồng dạng)

27 Vt Tidal volume (Thể tích khí lưu thông)

28 WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

29 X̅ ± SD

(min-max)

Trung bình ± độ lệch chuẩn (giá trị nhỏ nhất-giá trị lớn nhất)

n

1.1 So sánh morphin tủy sống với các opioid khác 12

3.1 Đặc điểm tuổi, chiều cao, cân nặng và giới tính 40

3.7 Điểm VAS trung bình của bệnh nhân sau phẫu thuật 44

3.9 Giới tính ảnh hưởng đến hiệu quả giảm đau khi nghỉ 45 3.10 Giới tính ảnh hưởng đến hiệu quả giảm đau khi vận động 46 3.11 Chiều cao ảnh hưởng đến hiệu quả giảm đau khi nghỉ 46 3.12 Chiều cao ảnh hưởng đến hiệu quả giảm đau khi vận động 47 3.13 Nghề nghiệp ảnh hưởng đến hiệu quả giảm đau khi nghỉ 47 3.14 Nghề nghiệp ảnh hưởng đến hiệu quả giảm đau khi vận động 48 3.15 PPPT ảnh hưởng đến hiệu quả giảm đau khi nghỉ 48 3.16 PPPT ảnh hưởng đến hiệu quả giảm đau khi vận động 49 3.17 Tiền sử PT ảnh hưởng đến hiệu quả giảm đau khi nghỉ 49 3.18 Tiền sử PT ảnh hưởng đến hiệu quả giảm đau khi vận động 50

o

3.23 Giới tính ảnh hưởng đến từng tác dụng không mong muốn 53 3.24 Giới tính ảnh hưởng đến tác dụng không mong muốn chung 53 3.25 PPPT ảnh hưởng đến tác dụng không mong muốn 54

3.27 Mức độ hài lòng của người bệnh liên quan đến giới tính 55 3.28 Mức độ hài lòng của người bệnh liên quan đến nghề nghiệp 55

1.4 Chi phối cảm giác da theo khoanh tủy 17

q

3.2 Bất thường cận lâm sàng của bệnh nhân trước phẫu thuật 42

3.4 Biến đổi M, HA, SpO2, nhịp thở sau phẫu thuật 24 giờ 50

Hiện nay, giảm đau đa mô thức trong và sau phẫu thuật là một vấn đề rất đáng quan tâm trong chăm sóc chu phẫu đặc biệt là những phẫu thuật lớn Giảm đau tốt trong và sau phẫu thuật làm giảm sự tiêu tốn thuốc mê, hạn chế những tác động xấu do đau, đồng thời giúp bệnh nhân hồi phục sớm sau phẫu thuật [15] Do đó, vấn đề giảm đau đa mô thức luôn được đặt ra trong gây mê hồi sức hiện đại [2], [21], [48] Gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống có kết hợp morphin tủy sống hiện nay đang là một trong những phương pháp giảm đau trong và sau phẫu thuật [33], tuy nhiên, gây tê ngoài màng cứng cũng có những nhược điểm như nhức đầu, đau lưng, chi phí cao, kỹ thuật khó,… Bên cạnh đó, với sự phát triển của các kỹ thuật gây tê vùng khác, gây

tê ngoài màng cứng cũng giảm dần giá trị và ngày càng ít được thực hiện [48], nhất là đối với những phẫu thuật có mức độ đau không quá nhiều như phẫu thuật nội soi [1]

Gây tê tủy sống có kết hợp morphin tủy sống đã được chứng minh có tác dụng giảm đau sau phẫu thuật cho bệnh nhân phẫu thuật vùng bụng [70] Đã

có rất nhiều nghiên cứu trong thực hành lâm sàng về sử dụng morphin tủy sống có hoặc không có phối hợp thuốc tê bupivacain để giảm đau sau phẫu thuật vùng bụng như phẫu thuật sản - phụ khoa, phẫu thuật đường tiết niệu, phẫu thuật chỉnh hình chi dưới, kể cả phẫu thuật cắt gan, phẫu thuật cột sống, cắt thận, thậm chí phẫu thuật tim, các kết quả nghiên cứu đều cho thấy mức

độ giảm đau trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật là rất tốt, gần như rất ít bệnh nhân yêu cầu thêm thuốc giảm đau khác [78], [3], [16], [17], [37], [47], [71] Bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ là một trong những nơi thực hiện phẫu thuật nội soi cắt đại, trực tràng hàng đầu trong khu vực Đồng bằng Sông Cửu Long và vẫn áp dụng phương pháp giảm đau đa mô thức bằng cách phối hợp nhiều loại thuốc và nhiều kỹ thuật giảm đau khác khau Hiện tại, chưa có nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước thực hiện gây tê tủy sống sử dụng morphin kết hợp bupivacain để giảm đau sau phẫu thuật trong loại phẫu

thuật này Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê tủy sống với morphin kết hợp bupivacain sau phẫu thuật

nội soi cắt đại, trực tràng” với các mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả giảm đau của gây tê tủy sống với morphin kết hợp bupivacain sau phẫu thuật nội soi cắt đại, trực tràng

2 Khảo sát tác dụng không mong muốn của của gây tê tủy sống với morphin kết hợp bupivacain sau phẫu thuật nội soi cắt đại, trực tràng

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đau sau phẫu thuật

1.1.1 Định nghĩa

Theo Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau: “Đau là một trải nghiệm đau đớn liên quan tới tổn thương thực sự hay tiềm tàng của mô về cảm giác, cảm xúc, nhận thức và các khía cạnh xã hội” [15]

1.1.2 Cơ sở sinh lý của đau

1.1.2.2 Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống

Neuron 1 nằm ở hạch gai Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác (hướng tâm) gồm các loại sau:

Sợi Aα và Aβ (type I và II) là những sợi to, có bao myelin, tốc độ dẫn truyền nhanh, dẫn truyền cảm giác bản thể (cảm giác đau sâu và xúc giác) Các sợi Aδ (type III) và C là những sợi nhỏ và chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô Sợi Aδ có bao myelin mỏng nên dẫn truyền cảm giác đau nhanh hơn sợi C không có bao myelin Vì vậy, người ta gọi sợi

Aδ là sợi dẫn truyền cảm giác đau nhanh, còn sợi C là sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm [15], [14]

1.1.2.3 Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não

Hình 1.1 Đường dẫn truyền cảm giác đau

Nguồn: Ganong’s Review of Medical Physiology, 24 th ed (2018) [42]

Đường dẫn truyền cảm giác đau tổng quát gồm ba neuron:

- Neuron I: truyền cảm giác đau từ ngoại biên đến tủy sống, thân nằm tại hạch sống

- Neuron II: truyền cảm giác đau từ tủy sống lên đồi thị, hệ lưới và trung não, thường bắt chéo tại tủy sống, đi lên trong bó tủy đồi thị bên

- Neuron III: truyền cảm giác đau từ đồi thị, hệ lưới, hạ đồi, hệ viền đến vỏ não cảm giác [14]

1.1.2.4 Vai trò của các cấu trúc trên tủy trong nhận cảm đau

Hệ thống đồi thị - vỏ não cảm giác có vai trò nhận biết và phân tích cảm giác đau (tính chất, cường độ, thời gian, định vị)

Hệ thống gồm hệ lưới, vùng dưới đồi, đồi thị, hệ viền có vai trò gây chú

ý đến cảm giác đau, tạo xúc cảm khó chịu, thôi thúc cơ thể phản ứng Vì vậy, người ta hầu như không ngủ được khi đau nhiều Đôi khi cơn đau xảy ra không phải do kích thích các thụ thể đau ngoại biên mà xuất hiện sau tổn thương dây thần kinh ngoại biên hay các phần của hệ thần kinh trung ương liên quan đến việc dẫn truyền cảm giác đau [14]

1.1.3 Phân loại đau

1.1.3.1 Phân loại đau theo cơ chế gây đau

- Đau thực thể

- Đau do nguyên nhân thần kinh

- Đau do căn nguyên tâm lý

1.1.3.2 Phân loại đau theo thời gian và tính chất đau

Đau cấp tính (đau trong vòng 7 ngày) gồm: đau sau phẫu thuật, đau sau chấn thương, đau sau bỏng, đau sản khoa

Đau mạn tính (đau kéo dài trên 3 tháng): đau lưng và cổ, đau cơ, đau sẹo, đau mặt, đau khung chậu mạn tính, đau do nguyên nhân thần kinh [15]

1.1.4 Mức độ đau và các phương pháp đánh giá

Đau là một phức hợp triệu chứng nhiều chiều được xác định không chỉ bởi dấu hiệu tổn thương mô và cơ quan cảm nhận mà còn bởi trải nghiệm đau

từ trước, động cơ thúc đẩy, niềm tin cá nhân, môi trường và nhiều yếu tố khác Thông báo đau của bệnh nhân là căn cứ lượng giá tin cậy nhất về trải nghiệm đau mang tính chất cá nhân của bệnh nhân [15]

Các phương tiện tự đánh giá ước lượng có thể phân loại thành phương tiện đánh giá đau một chiều hoặc đa chiều tùy theo mục đích sử dụng

* Các phương pháp đánh giá đau [15]:

- Thang điểm mô tả bằng lời nói: là hình thức cũ nhất

- Thang điểm số (Numerical Rating Scales: NRSs): đơn giản nhất và được sử dụng phổ biến nhất

- Thang điểm nhìn đồng dạng (Visual Analogue Scale: VAS): được sử dụng nhiều trong nghiên cứu hơn là trong thực hành lâm sàng vì mất nhiều thời gian

- Các thang điểm tranh: mô tả sự thay đổi khác nhau về vẻ mặt Có thể

sử dụng kết hợp với thang điểm VAS giúp thuận lợi hơn để đánh giá đau [15]

1.1.5 Tác hại của đau sau phẫu thuật

Thần kinh - nội tiết: tăng dị hóa và đề kháng insulin làm tăng nguy cơ hóa sẹo và nhiễm khuẩn

Kích thích giao cảm: co mạch và tăng nhịp tim gây nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim

Hô hấp: có thể gây xẹp phổi dẫn tới thiếu oxy mô tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim

Thần kinh: kích động, suy giảm nhận thức và lo âu

Đau sau phẫu thuật khiến bệnh nhân không dám cử động, làm bất động lâu, tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch và kém phục hồi cơ năng [15], [35]

1.2 Các thuốc tê và thuốc giảm đau sử dụng trong gây tê tủy sống

1.2.1 Thuốc tê

Là các dược chất có đặc tính ngăn chặn luồng thần kinh dẫn truyền khi thuốc tê tiếp xúc với mô thần kinh ở nồng độ thích hợp Sau một thời gian, chức năng thần kinh phục hồi hoàn toàn, không có tổn thương hay di chứng ở các tế bào và sợi thần kinh Thuốc tê không làm mất ý thức, chỉ làm giảm hay mất cảm giác và mất vận động [36], [65], [80]

* Bupivacain

Bupivacain là thuốc tê nhóm Amino-amide, dẫn xuất của mepivacain bằng cách thay nhánh butyl vào nhóm methyl trên nhân piperidin Thuốc có pKa = 8,1, pH 4,5-5,5 Thời gian bán hủy là 3,5 giờ Là loại thuốc tê có tác dụng kéo dài, hoạt tính mạnh hơn lidocain 4 lần Bupivacain có hệ số phân bố giữa n-heptan và nước là 3, tỉ lệ gắn kết protein là 96% Thời gian tác dụng gây tê từ 2-3 giờ, giảm đau từ 4-6 giờ [23], [50]

Ở nồng độ 1,6μg/mL gây ngộ độc thần kinh, có thể gây ngoại tâm thu và rung thất, có thể gây ức chế hô hấp

1.2.2 Dược động học của thuốc tê trong dịch não tủy

Khi tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện, thuốc tê sẽ ngấm vào các rễ thần kinh TS và các nhánh nối giao cảm ở phía trên và dưới vùng chọc kim, ở đoạn từ tủy đi ra ngoài, chui qua khoang ngoài màng cứng, do đó có tác dụng cắt đứt đường dẫn truyền xung động thần kinh, xuất hiện nhanh chóng tình trạng liệt các dây thần kinh cảm giác, vận động và hệ thần kinh giao cảm chi phối cả hai chi dưới, thành bụng và cơ quan trong ổ bụng Sự di chuyển của thuốc tê và lan rộng của vùng tê được hạn chế bởi hiện tượng hấp thu thuốc tê vào các rễ thần kinh gặp gỡ dọc đường, thuốc tê bị lưu giữ và tiêu hao dần

dần qua mỗi đoạn đường và qua mỗi lần gặp gỡ với các rễ thần kinh TS, vì vậy càng lan xa chỗ chọc kim, lượng thuốc càng giảm sút đi nhiều, do đó, độ

tê sẽ ít hơn nơi tiêm [65], [23], [5]

Thuốc tê được phân thành 3 loại: ưu trọng, đẳng trọng và giảm trọng dựa vào tỉ trọng của thuốc tê lớn hơn, ngang bằng, hay thấp hơn tỉ trọng của dịch não tủy Hiện nay, đối với GTTS, các tác giả trong và ngoài nước hầu hết sử dụng bupivacain ưu trọng

1.2.3 Thuốc giảm đau họ morphin

Thuốc giảm đau họ morphin là thuốc giảm đau trung ương thường được

sử dụng trong phẫu thuật chia thành 2 loại:

- Loại có nhân piperidin-phenanthren gồm: morphin, codein, heroin, có tác dụng trên thần kinh trung ương

- Loại có nhân benzyl-isoquinolin không có tác dụng giảm đau, không gây ngủ nhưng làm dãn cơ trơn (mạch vành, phổi, cơ phế quản, ruột,…)

1.2.3.1 Tác dụng của morphin

- Tác dụng giảm đau:

Morphin là thuốc giảm đau mạnh do làm tăng ngưỡng nhận cảm giác đau, thuốc còn làm giảm các đáp ứng phản xạ với đau Tác dụng giảm đau của morphin là do thuốc kích thích trên thụ thể μ và k

Morphin ức chế tất cả các điểm chốt trên đường dẫn truyền cảm giác đau của hệ thần kinh trung ương như tủy sống, hành tủy, đồi thị và vỏ não Như vậy, vị trí tác dụng của các thuốc họ morphin chủ yếu nằm trong hệ thần kinh trung ương Khi dùng morphin, các trung tâm ở vỏ não vẫn hoạt động bình thường, nhưng cảm giác đau đã mất, chứng tỏ tác dụng giảm đau của morphin

là chọn lọc Khác với thuốc ngủ, khi tất cả các trung tâm ở vỏ não bị ức chế, bệnh nhân mới hết đau

Tác dụng giảm đau của morphin được tăng cường khi dùng cùng với thuốc an thần Morphin cũng có tính chất làm tăng tác dụng của thuốc tê

- Tác dụng trên hô hấp:

Morphin tác dụng trên receptor μ2 và ảnh hưởng trực tiếp đến trung tâm

hô hấp Morphin ức chế trung tâm hô hấp ở hành tủy, làm trung tâm này giảm nhạy cảm với CO2 nên cả tần số và biên độ hô hấp đều giảm Khi ngộ độc morphin, nếu chỉ cho thở O2 ở nồng độ cao có thể gây ngừng thở

- Tác dụng gây buồn nôn và nôn:

Morphin kích thích trực tiếp trung tâm nôn ở sàn não thất IV, gây cảm giác buồn nôn và nôn Khi dùng liều cao thuốc có thể ức chế trung tâm này

- Trên tim mạch:

Ở liều điều trị morphin ít tác dụng trên tim mạch Ổn định huyết động trong gây mê [59]

Liều cao làm hạ huyết áp do ức chế trung tâm vận mạch

- Trên cơ trơn:

Cơ trơn của ruột: trên thành ruột và đám rối thần kinh có nhiều thụ thể với morphin nội sinh Morphin làm giảm nhu động ruột, làm giảm tiết mật, dịch tụy, dịch ruột và làm tăng hấp thu nước, điện giải qua thành ruột, do đó gây táo bón Làm co cơ vòng (môn vị, hậu môn, ), co thắt cơ vòng Oddi Trên các cơ trơn khác: morphin làm tăng trương lực, tăng co bóp nên có thể gây bí tiểu (do co thắt cơ vòng bàng quang), làm xuất hiện cơn hen trên người có tiền sử bị hen (do co thắt khí quản)

- Trên da: với liều điều trị morphin gây dãn mạch da và ngứa, mặt, cổ, nửa thân trên bệnh nhân bị đỏ

- Trên chuyển hóa: làm giảm oxy hóa, giảm dự trữ base, gây tích lũy acid trong máu Vì vậy, với người nghiện, mặt sẽ dễ bị phù, móng tay và môi thâm tím [70], [59], [26], [49]

- Khi tiêm morphin vào tủy sống, sự khuếch tán thuốc vào khoang ngoài màng cứng là rất chậm, do đó làm nồng độ tăng chậm trong huyết tương Sự lan thuốc morphin từ vị trí tiêm về phía đầu trong dịch não tủy mất khoảng 30 phút sau khi tiêm thuốc Lượng morphin còn lại trong dịch não tủy sau 2 giờ tiêm thuốc là khoảng 4,5% và sau 3 giờ thì không còn morphin trong dịch não tủy [30]

1.2.3.2 Tác dụng của fentanyl

- Dược động học trong huyết tương: sau khi tiêm vào tĩnh mạch, sự phân

bố của fentanyl dưới dạng 3 thì Hai thì đầu rất ngắn, tương ứng với giai đoạn phân tán của thuốc trong máu và trong các tạng giàu mạch máu Thì 3 tương ứng giai đoạn thải trừ, thời gian này kéo dài hơn Khi dùng liều nhỏ fentanyl, thời gian tác dụng của thuốc rất ngắn nhưng do thuốc bị giữ lại trong các tổ chức khác đặc biệt là ở cơ và ở phổi tạo nên sự đào thải thuốc rất kéo dài Khi dùng liều cao hoặc tiêm nhắc lại, sẽ có hiện tượng tích lũy thuốc và kéo dài thời gian tác dụng

- Lứa tuổi là một trong những yếu tố gây thay đổi động học của thuốc, tuổi cao có thời gian bán hủy kéo dài hơn

- Hiện tượng ức chế hô hấp có thể xảy ra 4 giờ sau khi cho một liều lượng thông thường Cũng giống như morphin, fentanyl cũng gây buồn nôn

và nôn, tăng trương lực phế quản

- Trong phẫu thuật, dùng liều lượng 10µg/kg trong 3 giờ có thể vẫn đảm bảo bệnh nhân tự thở vào giai đoạn sau phẫu thuật và rút nội khí quản [24]

1.3 Lịch sử ra đời của kỹ thuật gây tê tủy sống và sử dụng morphin tủy sống

Ngày 16-8-1898, August Bier đã thực hiện gây tê tủy sống lần đầu tiên tại Kiel, Đức, để phẫu thuật ở cẳng chân cho người đàn ông 34 tuổi Ông đã tiêm 3ml dung dịch cocain 0,5% vào tủy sống để gây tê [67]

Năm 1901, một bác sĩ phẫu thuật người Rumani, Racoviceanu Pitesti, đã trình bày việc gây tê tủy sống với opioid Opioid tủy sống và ngoài màng cứng hiện nay là một phần của giảm đau sau phẫu thuật [38], [32]

Năm 1979, Wang mô tả sự thành công khi gây tê tủy sống với morphin cho một nhóm gồm 8 bệnh nhân bị bệnh ác tính Kể từ đó, số lượng báo cáo, các nghiên cứu và bài viết về chủ đề này đã tăng đều đặn, chia sẻ kinh nghiệm lâm sàng cũng như sự hiểu biết thần kinh, dược lý của tủy sống cũng như là một mục tiêu giảm đau hiện nay [30], [43]

Năm 2008, một nghiên cứu tại Anh về việc sử dụng gây tê tủy sống với opioids để giảm đau cho thấy: có 88,4% bác sĩ sử dụng opioid, trong đó sử dụng morphin tủy sống để giảm đau sau phẫu thuật chiếm 21,3% [45]

1.4 Gây tê tủy sống với morphin để giảm đau sau phẫu thuật: khuynh hướng hiện nay

Không giống như các loại thuốc tê, morphin hay các opioid khác dùng đường tủy sống thì không có liên quan đến sự yếu cơ cũng như không ảnh hưởng đến hệ giao cảm Chủ yếu giảm đau của morphin tủy sống là giảm đau

có chọn lọc

Gây tê tủy sống với morphin có kết hợp hay không kết hợp với thuốc tê

là một kỹ thuật giảm đau phổ biến trên khắp thế giới Gây tê tủy sống với morphin đơn thuần phối hợp với gây mê tổng quát được thực hiện cho các phẫu thuật lớn Gây tê tủy sống với morphin sử dụng liều lượng thấp nhưng mang lại hiệu quả cao, ít tác dụng phụ và không bị lệ thuộc thuốc

Gây tê tủy sống với morphin hiện nay có vai trò giảm đau trong phẫu thuật sản khoa, phẫu thuật cột sống, chỉnh hình, phẫu thuật tổng quát, tiết niệu

và cả phẫu thuật mở ngực GTTS với morphin làm giảm cường độ đau lúc nghỉ ngơi và vận động lên đến 24 giờ sau khi phẫu thuật lớn Giảm yêu cầu các thuốc giảm đau bổ sung khác, rõ rệt hơn ở phẫu thuật bụng [55]

Bảng 1.1 So sánh morphin tủy sống với các opioid khác

Opioids Thời gian khởi

phát (phút)

Thời gian tác dụng (giờ)

Thời gian ức chế hô hấp

Liều dùng lâm sàng

Nguồn: World Journal of Anesthesiology (2014) [55]

Có rất nhiều liều được sử dụng trước đây, tuy nhiên, không có bằng chứng đối với bất kỳ tác dụng có lợi hoặc có hại nào Cuối thế kỷ trước, liều rất lớn lên đến 4.000µg đã được sử dụng, trong khi ngày nay liều dùng từ 100-500µg, tùy thuộc vào loại phẫu thuật Trong một phân tích dựa trên các nghiên cứu về gây tê tủy sống morphin đã được chứng minh rằng việc sử dụng GTTS morphin ở liều < 300µg có tỉ lệ ức chế hô hấp không cao hơn so với nhóm giả dược được nhận opioid toàn thân

Đối với phẫu thuật tổng quát: GTTS morphin liều 75-100µg đã được sử dụng cho cắt túi mật nội soi mà không ghi nhận trường hợp ức chế hô hấp nào Trong một nghiên cứu khác, đối với phẫu thuật cắt đại tràng, liều 300µg morphin đã được xác định là có hiệu quả mà không có bất kỳ trường hợp ức chế hô hấp nào [55]

1.5 Sơ lược giải phẫu cột sống ứng dụng trong kỹ thuật gây tê tủy sống

1.5.2 Tủy sống

Tủy sống (TS) có dạng một cột trụ dẹt màu trắng xám, nặng khoảng 28g, dài 45cm ở nam và 42cm ở nữ, chiếm 2/3 trên của ống sống và nằm lọt trong ống sống Tủy sống bắt đầu từ bờ trên đốt sống cổ 1 (C1), nơi liên tục với hành não và tận cùng ở bờ dưới đốt sống thắt lưng 1 (L1) hay bờ trên đốt sống thắt lưng 2 (L2) kéo dài bằng những sợi thần kinh chùm đuôi ngựa Tủy sống có 31 đôi dây thần kinh: 8 đôi dây cổ, 12 đôi dây ngực, 5 đôi dây thắt lưng, 5 đôi dây cùng và 1 đôi cụt Các dây này xuất phát từ 2 bên TS, rễ trước

26-là rễ vận động, rễ sau 26-là rễ cảm giác, chúng hợp nhau thành dây thần kinh TS

và chui ra ngoài qua lỗ gian đốt sống [68]

TS được bao bọc bởi 3 lớp màng:

Màng cứng: dai, không đàn hồi, kéo dài từ quanh lỗ chẩm đến ngang

đốt sống cùng thứ hai, chứa mô mỡ và đám rối tĩnh mạch cột sống, bao bọc xung quanh các rễ thần kinh từ TS chui ra

Màng nhện: mỏng, trong suốt, áp sát mặt trong màng cứng

Hình 1.2 Giải phẫu cột sống

Nguồn: Richard L Drake, Gray’s Atlas of Anatomy third edition (2020) [68]

Màng mềm: cấu tạo bằng mô liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều vi mạch để

nuôi dưỡng não bộ và tủy gai cho nên được gọi là màng nuôi [20], [46]

Khoang dưới màng nhện: là khoang nằm giữa màng nuôi và màng nhện, chứa dịch não tủy, các rễ thần kinh và các dây chằng răng cưa Các rễ thần kinh trong khoang dưới nhện không được màng cứng bao bọc nên thuốc

tê dễ ngấm vào

1.5.3 Dịch não tủy

Dịch não tủy chứa trong các não thất và trong khoang dưới nhện, được tiết ra liên tục khoảng 450mL mỗi ngày, chủ yếu là từ các đám rối màng mạch trong các não thất và choáng đầy trong hệ thống não thất, khoang dưới nhện não bộ và TS Dịch não tủy trong suốt, không màu, tỉ trọng khoảng 1,003-1,009, thể tích 80-120mL, được đổi mới 4-5 lần/24 giờ [5], [77]

1.5.4 Dây chằng

Cột sống được gắn kết với nhau bởi các dây chằng chắc và dai [20]: Dây chằng trên gai: nối dính hai đầu mỏm gai

Dây chằng liên gai: nối giữa hai mỏm gai, tương đối chắc

Dây chằng dọc sau và dọc trước: ở phía sau và trước thân đốt sống Dây chằng vàng: nối hai bờ của bản sống, là sợi đàn hồi chắc, dày khoảng 2-5mm Ở người già dây chằng này bị vôi hóa nên cứng và khó đâm kim hơn so với người trẻ

Khi chọc dò GTTS, từ ngoài vào trong sẽ đi qua: da và tổ chức dưới da, dây chằng trên gai, liên gai, dây chằng vàng, màng cứng, màng nhện [5]

Hình 1.3 Các lớp chọc dò tủy sống

Nguồn: Clinical Anesthesiology, 5 th edition (2013) [52]

Phân bố cảm giác theo từng khoanh tủy [46], [39]:

C1-C4: chi phối cảm giác chi trên

C3-C5: chi phối cơ hoành

T4: ngang mức núm vú

T6: ngang mức hõm ức

T10: ngang mức rốn

T12: ngang mức mào chậu

Chi dưới: do các nhánh từ thắt lưng chi phối

Vùng tiểu khung và mặt sau đùi do các nhánh cùng cụt chi phối Cảm giác và vận động của các tạng do hệ thần kinh tự chủ chi phối Các nhánh chi phối cho tim nằm ở mức T4-T5

Các nhánh chi phối cho thận nằm ở mức T5-T6

Các nhánh chi phối cho bộ phận sinh dục nữ từ T10

Các nhánh chi phối cho cổ tử cung và thân tử cung từ T11-L1

Các sợi thần kinh tự chủ đều có kích thước nhỏ và là các sợi đầu tiên bị thuốc tê ức chế

Hình 1.4 Chi phối cảm giác da theo khoanh tủy

Nguồn: Netter's Atlas of Neuroscience (Third Edition), 2016 [39]

1.6 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về gây tê tủy sống với morphin kết hợp bupivacain

1.6.1 Tình hình nghiên cứu vấn đề trên thế giới

- Năm 2009, trong một phân tích tổng hợp của tác giả Meylan và cộng

sự [62] về những thuận lợi và nguy cơ của morphin tủy sống trên những bệnh nhân có phẫu thuật lớn trên 27 nghiên cứu, bao gồm 15 phẫu thuật tim mạch - lồng ngực, 9 phẫu thuật bụng và 3 phẫu thuật cột sống Có 645 bệnh nhân được nhận morphin tủy sống với liều lượng từ 100-500µg Qua phân tích, tác giả đã kết luận: tất cả các nghiên cứu trên đều cho thấy morphin tủy sống làm giảm điểm đau cả khi nghỉ và khi vận động đến 24 giờ sau các phẫu thuật lớn

- Năm 2009, tác giả Stamenkovic D và cộng sự [76] nghiên cứu morphin tủy sống phối hợp bupivacain và fentanyl trên 58 bệnh nhân phẫu thuật cắt trước thấp do ung thư trực tràng có kết hợp gây tê ngoài màng cứng

và gây mê toàn thân Tác giả kết luận rằng bupivacain và fentanyl không có tác dụng giảm đau sau phẫu thuật nhưng làm giảm nhu cầu thuốc giảm đau trong phẫu thuật và kéo dài thời gian yêu cầu giảm đau

- Năm 2011, Semra Karaman và cộng sự [74] nghiên cứu hiệu quả của morphin tủy sống đơn thuần, fentanyl đơn thuần hoặc morphin kết hợp fentanyl với bupivacain 0,5% 2mL trong gây tê tủy sống cho 60 bệnh nhân phẫu thuật lấy thai đã đưa ra kết luận: Chất lượng giảm đau sau phẫu thuật với morphin khi được sử dụng riêng lẻ là tốt hơn so với fentanyl Sự kết hợp của opioid khác không mang lại lợi ích gì so với sử dụng morphin đơn thuần

- Năm 2013, Sawi W và Choy Y C [73] đã thực hiện nghiên cứu so sánh về giảm đau sau phẫu thuật, tác dụng phụ và sự hài lòng của 60 bệnh nhân khi sử dụng gây tê tủy sống với fentanyl có và không có phối hợp 100µg trong phẫu thuật lấy thai Ông đã đưa ra kết luận: Có sự khác biệt đáng kể về

điểm đau thấp hơn, tỉ lệ tác dụng phụ cao hơn với sự hài lòng tổng thể của bệnh nhân tốt hơn ở nhóm morphin

- Năm 2016, tác giả Pervez Sultan và cộng sự [64] khảo sát trong một phân tích tổng hợp trên hiệu quả của liều morphin tủy sống trên 480 bệnh nhân phẫu thuật lấy thai được chia thành 2 nhóm: nhóm liều thấp 233 bệnh nhân (50-100µg) và nhóm liều cao 247 bệnh nhân (>100-250µg) Phân tích này đã đưa ra kết luận nhóm liều cao kéo dài thời gian giảm đau so với nhóm liều thấp sau phẫu thuật lấy thai Nghiên cứu này cũng khuyến cáo nên cân nhắc giữa những thuận lợi và tác dụng không mong muốn khi sử dụng liều

cao morphin tủy sống cho phẫu thuật lấy thai

- Năm 2017, Carvalho B và cộng sự [34] nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 120 bệnh nhân chọn hoặc không chọn morphin tủy sống sau phẫu thuật lấy thai với liều 100-200µg morphin tủy sống Tác giả này có kết luận: những bệnh nhân có chọn và chọn liều cao morphin tủy sống được tiên đoán mức độ đòi hỏi opioid sau phẫu thuật sẽ nhiều hơn nhóm chọn liều thấp Nhưng điều này đã không xảy ra, việc lựa chọn không ảnh hưởng đến việc sử dụng opioid và thang điểm đau sau phẫu thuật lấy thai

- Năm 2018, tác giả Basnet U [31] so sánh gây tê tủy sống bằng bupivacain có hoặc không có phối hợp morphin tủy sống cho giảm đau sau phẫu thuật ở 100 bệnh nhân cắt tử cung đường bụng Tác giả sử dụng 200µg morphin tủy sống trong nghiên cứu và đã đưa ra các kết luận: thêm morphin tủy sống vào thuốc tê bupivacain kéo dài thời gian giảm đau và cũng là nguyên nhân gây ức chế hô hấp sau phẫu thuật Các biến chứng khác như hạ huyết áp, mạch chậm, buồn nôn và nôn cũng như ngứa là không khác biệt so với nhóm sử dụng bupivacain đơn thuần

- Năm 2018, Amit Merchea và cộng sự [29] nghiên cứu kết quả của giảm đau tủy sống như một phần của ERAS trên 601 bệnh nhân phẫu thuật

đại, trực tràng kết luận rằng: giảm đau tủy sống bằng morphin an toàn và hiệu quả cho phẫu thuật đại, trực tràng; giảm biến chứng, chi phí và thời gian nằm viện; điểm đau thấp, giảm liệt ruột sau phẫu thuật

- Năm 2018, Mark V Koning và cộng sự [60] nghiên cứu sử dụng 300µg morphin tủy sống trong cắt đại tràng nội soi theo ERAS trên 56 bệnh nhân, kết luận morphin tủy sống hiệu quả giảm đau tốt hơn opioids đường tĩnh mạch trong phẫu thuật cắt đại tràng nội soi

- Năm 2019, tác giả Sri Ram Prudhvi và cộng sự [75] nghiên cứu trên

80 bệnh nhân được chia làm 2 nhóm, so sánh sử dụng liều 150µg và 250µg morphin tủy sống cho phẫu thuật cắt tử cung cho thấy: liều 250µg kéo dài thời gian giảm đau sau phẫu thuật hơn liều 150µg morphin tủy sống, đồng thời giảm chi phí điều trị cho phẫu thuật cắt tử cung đường bụng

- Năm 2019, tác giả Frederick Wilson và Chris N Jones [41] tổng quan

về giảm đau cho phẫu thuật bụng trên 241 bệnh nhân cũng đã đề cập đến những thuận lợi của morphin tủy sống trong phẫu thuật nội soi, đặc biệt điểm đau thấp hơn so với phương pháp PCA (Patient Controlled Analgesia - giảm đau bệnh nhân tự kiểm soát) Có thể so sánh phương pháp này với gây tê ngoài màng cứng về hiệu quả giảm đau sớm, tuy nhiên, nhu cầu về dịch truyền, tăng cân sau phẫu thuật cũng ít hơn, phục hồi chức năng ruột sớm hơn, cải thiện vận động sau phẫu thuật và giảm thời gian nằm viện

1.6.2 Tình hình nghiên cứu vấn đề ở Việt Nam

- Năm 2013, Nguyễn Trung Cường, Nguyễn Thị Thanh [9] nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ lấy thai của morphin trong khoang dưới nhện trên 60 bệnh nhân kết luận liều 100µg morphin dùng trong khoang dưới nhện thích hợp cho giảm đau trong vòng 24 giờ sau mổ lấy thai

- Năm 2014, Nguyễn Thị Kim Hà và cộng sự [11] nghiên cứu: Hiệu quả của gây tê tủy sống trong phẫu thuật lấy thai ở sản phụ tiền sản giật trên 124

bệnh nhân, sử dụng liều 7-8,5mg bupivacain, 15µg fentanyl và 100µg morphin đã đưa ra kết luận: Tê tủy sống phẫu thuật lấy thai ở sản phụ tiền sản giật là phương pháp vô cảm hiệu quả, ít tụt huyết áp, ít có tác dụng phụ, hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật đạt 94,4%

- Năm 2014, Võ Nguyên Hồng Phúc, Nguyễn Cao Cương [19] nghiên cứu: Hiệu quả gây tê tủy sống với bupivacain kết hợp sufentanil và morphin cho phẫu thuật nội soi phục hồi thành bẹn trên 67 bệnh nhân kết luận: Gây tê tủy sống với bupivacain kết hợp sufentanil và morphin phù hợp cho phẫu thuật phục hồi thành bẹn, giúp giảm đau hiệu quả cho bệnh nhân sau mổ

- Năm 2015, Nguyễn Thị Hồng Vân, Phan Thị Hồng Loan [25] đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ lấy thai có phối hợp morphin tiêm tủy sống tại bệnh viện quốc tế Đồng Nai năm 2015 trên 60 bệnh nhân cho kết luận morphin tê tủy sống có tác dụng giảm đau kéo dài khoảng 23 giờ sau mổ và giảm được các tác dụng không mong muốn

- Năm 2015, Nguyễn Văn Chinh và Trần Văn Đăng [6] nghiên cứu hiệu quả gây tê tủy sống bằng hỗn hợp bupivacain với sufentanil và morphin trong phẫu thuật thay chỏm xương đùi trên 53 bệnh nhân cho kết quả giảm đau tốt đạt 94,3% và ít tác dụng phụ

- Năm 2016, Phạm Hùng, Lê Sáu Nguyên, Vũ Thị Hồng Anh, Nguyễn Thái Học [13] đã tiến hành nghiên cứu trên 30 bệnh nhân: Đánh giá hiệu quả của gây tê tủy sống bằng bupivacain và morphin trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm Nghiên cứu đã đưa ra kết luận: Vô cảm bằng phương pháp GTTS bằng bupivacain và morphin trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm có hiệu quả tốt và an toàn cho bệnh nhân

- Năm 2019, Đào Khắc Hùng [12] nghiên cứu sử dụng liều 200 và 400µg morphin để gây tê tủy sống giảm đau sau mổ tầng bụng trên cho 180 bệnh nhân cũng đưa ra kết luận: liều 400µg morphin tê tủy sống có hiệu quả

giảm đau tốt hơn liều 200µg; tỉ lệ ngứa, buồn nôn và nôn không có sự khác biệt giữa hai nhóm sử dụng 200 và 400µg morphin tủy sống

Tất cả các nghiên cứu đều chỉ ra được lợi ích giảm đau sau mổ của morphin tủy sống như tác dụng giảm đau kéo dài, hạn chế sử dụng morphin tĩnh mạch sau mổ, tác dụng phụ ít hoặc không đáng kể và có thể kiểm soát tốt trong thời gian hậu phẫu thông qua việc theo dõi sát trong 24 giờ sau mổ

1.6.3 Phẫu thuật nội soi cắt đại, trực tràng

Phẫu thuật nội soi được thực hiện đầu tiên vào năm 1987 cho phẫu thuật cắt túi mật nội soi, kể từ đó, kỹ thuật này phát triển mạnh mẽ Tuy nhiên, so với phẫu thuật nội cắt túi mật và cắt ruột thừa thì cắt đại tràng khó khăn hơn do cấu trúc giải phẫu phức tạp, thời gian phẫu thuật lâu và trên bệnh nhân ung thư di căn nên có rất nhiều tranh cãi [44], [61]

Tác giả Marta Pascual (2016) trong một tổng quan về phẫu thuật nội soi đại trực tràng đã cho thấy: hiện tại tỉ lệ phẫu thuật nội soi cắt đại, trực tràng có tăng lên So với mổ mở, phẫu thuật nội soi có thời gian phẫu thuật lâu hơn Tuy nhiên, mất máu trong mổ mở nhiều hơn, phục hồi lâu hơn, thời gian nằm viện lâu hơn so với mổ nội soi Tỉ lệ biến chứng của hai kỹ thuật tương đương nhau Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng: phẫu thuật nội soi đại tràng có mức độ đau ít hơn, phục hồi nhu động ruột sớm hơn so với mổ mở [44], [61]

Năm 2003, tác giả Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự [1] nghiên cứu về cắt đại tràng nội soi trên 19 bệnh nhân có kết luận: Cắt đại tràng nội soi không quá khó về mặt kỹ thuật, kết quả bước đầu tốt, các tai biến và biến chứng không đáng kể

Năm 2014, tác giả Trần Ngọc Dũng [10] cũng đưa ra kết luận: phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng là phương pháp an toàn và hiệu quả trong nghiên cứu đánh giá kết quả sớm của phương pháp phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng ở 62 bệnh nhân