Nghiên cứu tình hình sơ, cấp cứu và điều trị bệnh nhân chấn thương cột sống tại khoa cấp cứu bệnh viện lê văn thịnh năm 2021 2022

NGUYỄN PHI HOÀNG NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SƠ, CẤP CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN LÊ VĂN THỊNH... LỜI CẢM ƠN Đề tài luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp

NGUYỄN PHI HOÀNG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SƠ, CẤP CỨU

VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN LÊ VĂN THỊNH

NĂM 2021 – 2022

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

CẦN THƠ, 2022

NGUYỄN PHI HOÀNG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SƠ, CẤP CỨU

VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN LÊ VĂN THỊNH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất ký nơi nào

Tác giả luận văn

LỜI CẢM ƠN

Đề tài luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II quản lý y tế: " Nghiên cứu tình

hình sơ, cấp cứu và điều trị bệnh nhân chấn thương cột sống tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Lê Văn Thịnh năm 2021 – 2022” là kết quả của sự cố gắng không

ngừng của bản thân tác giả, cũng như sự giúp đỡ, động viên khích lệ của các thầy, bạn bè đồng nghiệp và người thân Qua trang viết này tác giả xin gửi lời cảm ơn tới những người đã giúp đỡ mình trong thời gian học tập - nghiên cứu khoa học vừa qua

Tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đối với thầy giáo GS.TS Phạm Văn Lình đã trực tiếp tận tình hướng dẫn cũng như cung cấp tài liệu thông tin khoa học cần thiết cho luận văn này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn ban giám hiệu Trường Đại học Y dược Cần Thơ, Khoa Y tế Công cộng, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài nghiên cứu khoa học này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Lê Văn Thịnh TP

Hồ Chi Minh và các anh/chị đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi tận tỉnh, chu đáo trong suốt thời gian thu thập số liệu tại bệnh viện

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến bạn bè, đồng nghiệp, đơn vị công tác đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Tác giả luận văn

NGUYỄN PHI HOÀNG

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ ĐỒ THỊ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Chấn thương cột sống 3

1.2 Sơ cấp cứu ngoại viện bệnh nhân chấn thương cột sống 8

1.3 Xử trí và điều trị bệnh nhân chấn thương cột sống 10

1.4 Một số nghiên cứu có liên quan 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 35

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 35

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Mô tả một số đặc điểm của người bệnh chấn thương cột sống 37

3.2 Xác định tình hình sơ cấp cứu ban đầu và kết quả điều trị bệnh nhân chấn thương cột sống 42

Chương 4 BÀN LUẬN 58

4.1 Mô tả một số đặc điểm của người bệnh chấn thương cột sống 58 4.2 Xác định tình hình sơ cấp cứu ban đầu và kết quả điều trị bệnh nhân chấn thương cột sống 63

KẾT LUẬN 75 KIẾN NGHỊ 77

DANH MỤC VIẾT TẮT

Viết tắt

ASIA American Spinal Injury Association Scale

Hiệp hội Tổn thương Tủy sống Hoa kỳ

CT Computed Tomography

Chụp cắt lớp vi tính CTCS Chấn thương cột sống

HSBA Hồ sơ bệnh án

ISS Injury Severity Score

Chỉ số lượng giá mức độ nặng của nạn nhân đa thương

KTC Khoảng tin cậy

MRI Magnetic resonance imaging

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Cơ chế chấn thương 12

Bảng 1.2 Phân độ theo Frankel (1969) 13

Bảng 1.3 Phân độ theo ASIA 13

Bảng 1.4 Định khu tổn thương tủy sống 14

Bảng 3.1 Mô tả đặc điểm người bệnh chấn thương cột sống 37

Bảng 3.2 Dấu sinh hiệu của bệnh nhân chấn thương cột sống 40

Bảng 3.3 Đặc điểm tổng trạng của bệnh nhân chấn thương cốt sống 40

Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân chấn thương cốt sống 41

Bảng 3.5 Đặc điểm cấp cứu người bệnh tại hiện trường 42

Bảng 3.6 Các phương án hỗ trợ cấp cứu người bệnh được tiếp nhận 43

Bảng 3.7 Đặc điểm vận chuyển người bệnh tới bệnh viện 45

Bảng 3.8 Đánh giá thực hiện sơ cấp cứu theo đặc điểm lâm sàng 46

Bảng 3.9 Đánh giá thực hiện sơ cấp cứu theo vị trí chấn thương 47

Bảng 3.10 Đánh giá thực hiện sơ cấp cứu theo đặc điểm chẩn đoán 48

Bảng 3.11 Phương pháp xử trí và kết quả điều trị 49

Bảng 3.12 Đánh giá kết quả sơ cấp cứu theo đặc điểm cấp cứu 50

Bảng 3.13 Đánh giá kết quả theo đặc điểm hỗ trợ cấp cứu 51

Bảng 3.14 Đánh giá kết quả sơ cứu vết thương mô mềm và gãy xương 52

Bảng 3.15 Đánh giá kết quả sơ cứu theo đặc điểm vận chuyển người bệnh 53 Bảng 3.16 Đánh giá kết quả theo phương pháp điều trị và đặc điểm sơ cứu ban đầu 54

Bảng 3.17 Đánh giá kết quả theo phương pháp điều trị và hỗ trợ cấp cứu 55

Bảng 3.18 Đánh giá cấp cứu vết thương mô mềm và gãy xương 56

Bảng 3.19 Đánh giá phương pháp điều trị liên quan đến đặc điểm vận chuyển người bệnh tới bệnh viện 57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.2 Phân bố trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.3 Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 39

Biểu đồ 3.4 Nguyên nhân tai nạn thương tích của đối tượng nghiên cứu 39

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ đối tượng thực hiện sơ cấp cứu ban đầu 43

Biểu đồ 3.6 Phương án xử trí sơ cấp cứu chấn thương mô mềm 44

Biểu đồ 3.7 Phương án xử trí sơ cấp cứu gãy xương 44

Biểu đồ 3.8 Phân bố thời gian được đưa đến bệnh viện 46

500.000 ca chấn thương cột sống mới mỗi năm [70] Chỉ riêng tại Hoa Kỳ, tỷ

lệ mắc tổn thương tủy sống (SCI) do chấn thương cốt sống hàng năm là khoảng 17.000 theo một báo cáo khác được công bố vào năm 2016 [66] Hiện nay có khoảng 300.000 người Mỹ phải sống chung với chứng tê liệt do SCI với chi phí

chăm sóc sức khỏe hàng năm 9,8 Tỷ USD [50] Tai nạn giai thông và té ngã là

2 nguyên nhân thường gặp nhất của CTCS trên toàn thế giới, tỷ lệ CTCS ở các nước có thu nhập trung bình và thấp thường cao hơn so với các nước có thu

nhập cao và những cải thiện trong việc cấp cứu người bệnh chấn thương có thể

cứu được ước tính khoảng 1.730.000–1.965.000 sự sống hàng năm [51],[57] Cấp cứu chấn thương là vấn đề cơ bản để giảm gánh nặng thương tật của các quốc gia ở mọi cấp độ kinh tế Cấp cứu là hoạt động nhằm can thiệp nhanh, kịp thời để cứu sống, hồi phục chức năng sống, hạn chế di chứng lâu dài cho nạn nhân

Tại Việt Nam, thống kê của Bộ Y tế năm 2018, cả nước có 1.226.704 trường hợp mắc tai nạn thương tích, trong đó có 9.745 trường hợp tử vong [9] Chấn thương cốt sống có xu hướng ngày càng tăng do nhiều nguyên nhân như tai nạn giao thông, lao động, thể thao… Tỉ lệ nạn nhân có tổn thương tủy khi được đưa đến bệnh viện còn cao tại nước ta (40-60%), trong đó tổn thương tủy hoàn toàn không tiến triển sau điều trị khoảng 50% [19],[20] Công tác sơ cứu ban đầu và vận chuyển bệnh nhân CTCS từ nơi bị tai nạn đến cơ sở y tế chuyên khoa còn gặp nhiều khó khăn do thiếu nhân viên y tế có kinh nghiệp, trang thiết

bị và phương tiện vận chuyển Tỉ lệ người gặp tai nạn thương tích được sơ cấp

cứu ngoại viện chiếm tại nước ta chiếm khoảng 36,9-48,1% tùy thuộc vào nơi thực hiện khảo sát [22],[55] Tuy nhiên, chỉ có 17,4% trường hợp được sơ cứu đúng cách [22] Đối với người bệnh chấn thương cột sống, 43,5% được bất động cột sống trước khi vào viện và 51,0% được vận chuyển đến bệnh viện một cạc an toàn [20] Sơ cấp cứu và vận chuyển cấp cứu không đúng cách và không kịp thời là một trong những nguyên nhân làm tỷ lệ tử vong do tai nạn thương tích vẫn còn cao [8] Xây dựng mạng lưới sơ cấp cứu ngoại viện là một một trong những chương trình đã được triển khai trong những năm gần đây, tuy nhiên cần có những đánh giá thực trạng để đưa ra những biện pháp nhằm nâng cao chất lượng sơ cấp cứu từ đó nâng cao sức khỏe tinh thần và chất lượng cuộc sống của nạn nhân chấn thương cột sống

Để thực hiện tốt một quy trình sơ cấp cứu phải có sự hiểu biết, kinh nghiệm

và thống nhất của nhân viên y tế từ tuyến cơ sở đến trung ương Bệnh viện Lê Văn Thịnh một trong hai bệnh viện quận trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh được xếp hạng bệnh viện hạng I Là một trong những trạm cấp cứu vệ tinh trên địa bàn, nơi tiếp nhận ngày càng nhiều trường hợp tai nạn thương tích mỗi năm,

đó là lý do để chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu tình hình sơ, cấp cứu và điều trị bệnh nhân chấn thương cột sống tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Lê Văn Thịnh năm 2021 – 2022” với mục tiêu nghiên cứu như sau:

Mục tiêu tổng quát: Mô tả tình hình sơ, cấp cứu và điều trị bệnh nhân

chấn thương cột sống tại khoa Cấp cứu, bệnh viện Lê Văn Thịnh

Mục tiêu cụ thể:

1 Mô tả một số đặc điểm nhân khẩu và đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân chấn thương cột sống được sơ cấp cứu ngoại viện và được đưa vào khoa Cấp cứu, bệnh viện Lê Văn Thịnh Thành phố Hồ Chí Minh

2 Xác định tình hình sơ cấp cứu ban đầu và kết quả điều trị bệnh nhân chấn thương cột sống tại bệnh viện Lê Văn Thịnh Thành phố Hồ Chí Minh

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Chấn thương cột sống

1.1.1 Định nghĩa

Chấn thương cột sống (CTCS): Chấn thương cột sống là tổn thương

hệ thống đốt sống, đĩa đệm, dây chằng, có hệ quả nặng nề do các hệ quả thần kinh, và biến chứng gây ra [2] Chấn thương cột sống là một loại chấn thương thường gặp trong tai nạn giao thông, tai nạn lao động và gặp cả trong tai nạn thể thao Khi bị những tai nạn này, bệnh nhân cần được cấp cứu khẩn trương Tuy nhiên nhiều trường hợp do vội vàng, các chấn thương cột sống có thể bị

bỏ sót, hoặc các động tác cấp cứu và vận chuyển bệnh nhân không đúng làm cho các chấn thương cột sống nặng thêm

Phân loại chấn thương cột sống theo vị trí có 6 nhóm bao gồm: Chấn thương cột sống cổ cao chẩm gồm đốt sống cổ 1 đến cổ 2; Chấn thương cột sống cổ thấp từ đốt sống cổ 3 đến cổ 7; Chấn thương cột sống lưng gồm các đốt sống từ lưng 1 đến lưng 10; Chấn thương cột sống thắt lưng và thắt lưng gồm các đốt sống từ lưng 10 đến thắt lưng 2; Chấn thương cột sống thắt lưng

từ đốt sống thắt lưng 3 đến thắt lưng 5 và chấn thương cột sống cùng cụt [2]

1.1.2 Nguyên nhân chấn thương cột sống

Có rất nhiều nguyên nhân gây nên chấn thương cột sống Hàng đầu là các nguyên nhân do tai nạn giao thông chiếm 48-50%, tai nạn lao động như ngã

từ trên cao xuống gây vỡ, lún, xẹp đốt sống chiếm 16-23% Các nguyên nhân

do chấn thương ở các môn thể thao như đua xe đạp, đua ngựa chiếm 10-14%, còn lại là các vết thương cột sống do hỏa khí như đạn bắn, gãy CS cổ như ở các nạn nhân tự tử bằng thắt cổ Các nguyên nhân này gây ra tổn thương tại các

đốt sống như di lệch, vỡ, lún, chèn ép, chảy máu, phù nề, thậm chí làm đứt

ngang dây sống [2], [13], [29]

1.1.3 Sinh lý sau chấn thương cột sống

Quá trình bệnh lý sau chấn thương cột sống được chia làm hai giai đoạn nguyên phát và thứ phát Thương tổn nguyên phát theo cơ chế vật lý do lực kéo, lực nén tác động trực tiếp làm dập nát các tổ chức thần kinh, đồng thời mạch máu bị tổn thương với sự xuất huyết vùng xám trung tâm của tủy, làm tổn thương màng tế bào và phù nề tạo ra hàng rào máu tủy, gây thiếu máu cục

bộ, giải phóng các độc chất, làm thay đổi các chất điện giải [61]

Thương tổn thứ phát xảy ra sau chấn thương cơ học sẽ dẫn đến hoại tử

và chết tế bào, giảm chức năng các tế bào thần kinh lân cận Diễn biến sinh lý bệnh trong giai đoạn tổn thương thứ cấp làm trầm trọng hơn tổn thương ban đầu và tạo ra môi trường nội sinh ức chế quá trình sửa chữa, tái tạo, tái sinh tế bào Sự mất cân bằng nội môi làm tăng calci huyết, kích hoạt các protease, gây rối loạn chức năng ty thể dẫn đến các tế bào bị chết Phản ứng viêm đóng một vai trò quan trọng trong giai đoạn thứ phát sau chấn thương cột sống thông qua hàng loạt các tương tác tế bào và phân tử phức tạp [61]

Các tế bào viêm như đại thực bào, tế bào lympho T, bạch cầu trung tính… xâm nhập phá vỡ hàng rào máu tủy, giải phóng các cytokine gây viêm như TNF –α, interlekin (IL) -1α, IL-1β, IL- 6 từ 6 đến 12 giờ sau chấn thương và tiếp tục tăng lên sau 4 ngày [36] Giai đoạn cuối của sự biến đổi sau chấn thương cột sống được xác định là biến đổi về sinh lý bệnh với sự hình thành sẹo lồi, syrinx,

và chết theo chu trình [68]

Các giai đoạn chấn thương cột sống được chia thành giai đoạn cấp tính (từ 0 giờ đến 48 giờ), giai đoạn bán cấp (từ 2 đến 14 ngày) và giai đoạn trung gian (từ 2 tuần đến 6 tháng), mãn tính (>6 tháng) [61]

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của chấn thương cột sống

1.1.4.1 Lâm sàng

Chấn thương cột sống không tổn thương tủy

− Đau: đau khu trú ở đốt sống bị tổn thương, đau tăng khi sờ nắn cột sống hoặc có điểm đau nhói tại chỗ

− Hạn chế vận động: trong trường hợp gãy vững, người bệnh đau khi đi lại, giảm đau khi nằm nghỉ ngơi

− Biến dạng cột sống: khi người bệnh nằm nghiêng có thể thấy biến dạng cột sống gồ ra sau Nếu tổn thương ở cố, cổ sẽ hạn chế vận động và có thể nhìn ngắn lại

− Các dấu hiệu đụng dập, bầm tím vùng cột sống [13],[27]

Chấn thương cột sống có tổn thương tủy

− Tri giác: có thể rối loạn tri giác trong chân thương cột sống cổ có tổn thương tủy

− Thân nhiệt cơ thể giảm thấp từ 35-36oC do rối loạn khu vận mạch, trung khu điều hòa thân nhiệt

− Liệt: tứ chi (cột sống cổ), liệt 2 chi dưới (cột sống ngực trở xuống), rối loạn cơ hô hấp (cột sống cổ C1-C5), rối loạn cơ tròn, cương dương

− Mất/giảm vận động, cảm giác ở chi [13],[27]

Các dấu hiệu của nơ-ron vận động

− Tăng phản xạ gân cơ, đáp ứng duỗi của bàn chân (ngón chân cái),

− Chứng rung giật: thường gặp nhất ở mắt cá bằng cách gấp bàn chân lên nhanh

− Phản xạ Hoffman: phản ứng dương tính là sự gấp của đầu ngón tay cái sau khi búng nhẹ vào móng tay ngón giữa [29]

Các hội chứng tổn thương tủy sống

Hội chứng trung tâm: là tổn thương trung tâm tủy sống, thiếu cảm giác

chi trên nhiều hơn chi dưới, mất vận động gốc chi nhiều hơn ngọn chi, cảm giác bỏng rát ở hai chi trên [13],[33]

Hội chứng Brown-Sequard: là tổn thương một nửa tủy sống, mất vận

động và cảm giác sâu (nhận cảm rung, cảm giác bản thể) cùng bên, mất cảm giác đau và cảm nhận nhiệt độ đối bên với tổn thương tủy Hay gặp trong vết

thương xuyên thấu tủy sống hoặc u chèn ép ½ tủy sống [13],[33]

Hội chứng sừng trước (Hội chứng tủy trước): là tổn thương sừng trước

tủy sống, yếu hoặc liệt vật động cả 2 bên, mất cảm giác đau và cảm nhận nhiệt

ở vùng dưới vị trí tổn thương, còn cảm giác sâu (nhận cảm rung, cảm giác bản

thể) Thường do thương tổn cột trước tủy hay động mạch tủy trước [13],[33]

Hội chứng sừng sau (Hội chứng tủy sau): hiếm gặp, là tổn thương sừng sau tủy sống, mất cảm giác ở vừng dưới vị trí tổn thường, chức năng vận động

ít khi bị ảnh hưởng, thường bệnh nhân có đau sau cổ với rối loạn cảm giác sâu

[13],[33]

Hội chứng chóp tủy: là tổn thương tủy sống vùng cùng cụt, triệu chứng

bí tiểu do mất phản xạ bàng quang, mất vận động và mất cảm giác hai chi dưới

(nhiều mức độ) [13]

Hội chứng đuôi ngựa: là tổn thương các rễ thần kinh xuất phát từ cột

sống thắt lưng cùng, triệu chứng bí tiểu do mất phản xạ bàng quang, mất vận động và mất cảm giác hai chi dưới ( nhiều mức độ), mất phản xạ hai chi dưới

[13]

Hội chứng sốc tủy (spinal shock) là tổn thương tủy sống hoàn toàn, đại

tiện không tự chủ, bí tiểu, cương dương, tất toàn bộ phản xạ, cảm giác vận động dưới vị trí tổn thương, xuất hiện sau khi tổn thương tủy sống 24h [13]

Hội chứng sốc Thần kinh (Neurogenic shock): Là tổn thương tủy sống

từ đốt ngực 6 trở lên, mất trương lực giao cảm thành mạch và tụt huyết áp, nhịp tim bình thường hoặc chậm, có dẫu hiệu dãn mạch ngoại biên [13]

1.1.4.2 Cận lâm sàng

Ngoài các xét nghiệm thường quy, các thăm do chẩn đoán hình ảnh có giá trị lớn trong chẩn đoán và xử trí chấn thương cột sống

Chụp X quang tiêu chuẩn: tư thế thẳng, nghiêng chếch ¾ để xác định tổn

thương và chụp tư thế C2 há miệng nếu tổn thương đốt sống cổ cao Một số trường hợp nghi ngờ cần làm thêm tư thế nghiêng cúi và ngửa [13],[33],[42]

Chụp cắt lớp vi tính (chụp CT scan): Phát hiện chi tiết tổn thương xương và các

cấu trúc liên quan, đặc biệt ở vùng chẩm cổ và cổ ngực, đôi khi cho hình ảnh tổn thương cột sống rõ hơn MRI CT có bơm chất cản quang vào khoang màng nhện có thể chụp hình các thương tổn bên trong các màng tủy Cơ chế tái tạo ở mặt phẳng trán

và đứng dọc cũng như tái tạo hình ảnh 3D [33],[42]

Chụp công hưởng từ (chụp MRI): Phát hiện những trường hợp nghi ngờ

tổn thương tủy MRI hiện nay vẫn là kỹ thuật ghi hình tốt nhất và mới nhất giúp thấy được những tổn thương phần mềm như dây chằng, đĩa đệm, máu tụ phương pháp này có ưu điểm trong việc ghi hình theo nhiều bình diện không

gian và tránh được biến chứng khi dùng chất cản quang [33],[42]

Siêu âm phát hiện các tổn thương khác: Tràn dịch tràn máu màng phổi,

chấn thương tạng, tràn máu ổ bụng [13]

1.2 Sơ cấp cứu ngoại viện bệnh nhân chấn thương cột sống

Cấp cứu tại hiện trường: hay sơ cứu là việc xử lý với mục đích đảm bảo

tính mạng và hạn chế thấp nhất hậu quả của chấn thương cho nạn nhân trước khi có sự trợ giúp của nhân viên y tế [15] Với hoàn cảnh thiếu trang thiết bị và kinh nghiệm, việc sơ cứu cần quan niệm rằng: phòng ngừa CTCS là biện pháp

rẻ tiền và tốt nhất có thể có, do đó bất cứ những trường hợp nghi ngờ CTCS đều phải được cấp cứu như trường hợp CTCS Quy trình cấp cứu ngoại viện được tắt trong ba bước chính:

Hình 1.1 Quy trình cấp cứu bệnh nhân chấn thương cột sống

Bất động cột sống cổ: Nếu có dấu hiệu tổn thương cột sống cổ phải chèn túi cát (chăn, gối, ga giường, khăn tắm…)2 bên đầu và cố định bằng 1 băng vải

đi qua trán xuống ván cứng [15]

Bất động

cột sống Theo dõi ABCs

Vận chuyển

an toàn

Bất động toàn thân: Dùng dây cố định các vòng trán, ngực, bụng, trên xương mào chậu, 2 chân chặt trên cáng Lưu ý phải cố định thân mình của nạn nhân trước rồi mới cố định đầu [15]

1.2.2 Theo dõi ABCs:

− A: Airway: duy trì đường thở thông thoáng, kiểm tra CTCS cổ

+ Nạn nhân nói và thở dễ dàng hay khó khăn

+ Nếu tắc nghẽn tiến hành khai thông đường thở (lấy dị vật, đàm nhớt) Nếu nghi ngờ CTCS cổ: hai tay đặt hai bên mặt nạn nhan, giữ chặt 2 góc hàm dưới và nâng xương hàm dưới ra trước, 2 khuỷu tay người sơ cứu tựa trên mặt phẳng nạn nhân nằm Thủ thuật này giúp thông đường thở

mà ít gây di chuyển cột sống của nạn nhân [13],[15]

− B: Breathing: kiểm soát hô hấp, hỗ trợ hô hấp

+ Đánh giá sự thông thoáng đường thở và thở đầy đủ

+ Nếu thở không đủ, cần thực hiện kỹ thuật thông khi nhân tạo (thổi ngạt) [13],[15]

− C: Circulation: kiểm soát tuần hoàn, theo dõi huyết áp

+ Đánh giá mạch, huyết áp

+ Nếu bất thường: cầm máu vết thương, cố định chi tổn thưởng [13],[15]

− S: Spine: Kiểm tra toàn bộ CS cổ, ngực, thắt lưng

+ Nghi ngờ CTCS khi: đa chấn thương, chấn thường nhẹ kèm đau vùng

CS, có triệu chứng về cảm giác, vận động, tình trạng lơ mơ, chấn thương đầu [13],[15]

Lưu ý: Mặc dù nạn nhân có chấn thương, phải ưu tiên cấp cứu tim phổi trước rồi xử lý chấn thương sau [15]

1.2.3 Vận chuyển nạn nhân:

Khiêng bằng cáng cứng

− Phải có ít nhất 02 người khiêng cáng nạn nhân

− Nạn nhân nằm trên cáng với tư thế mặt phẳng, tay chân duỗi thẳng

− Nên khiêng theo hướng chân trước, đầu sau để dễ dàng theo dõi biểu hiện của nạn nhân

− Những người khiêng phải thống nhất nghe theo hiệu lệnh của 1 người, cùng nâng lên hoặc cùng hạ xuống, không dừng đột ngột, không đi đều

− Khi leo dốc người khiêng ở sau nâng cáng cao lên còn người khiêng trước

hạ cáng xuống, nếu xuống dốc thì ngược lại [15]

Những lưu ý:

− Không ẵm, bế, để ngồi trên xe, di chuyển nạn nhân ở tư thế gù lưng tôm

để phòng đứt tủy sống gây liệt

− Không chở nạn nhân bằng xe xích lô, xe máy

− Không kê gối dưới đầu nạn nhân làm cho cổ gập

− Chỉ khi cố định nạn nhân chắc chắn trên cáng mới được đưa nạn nhân đến nơi an toàn và vận chuyển đến bệnh viện

− Khi đến bệnh viện, chuyển bệnh nhân ra khỏi cáng cứng càng sớm càng tốt Bệnh nhân nằm cáng cứng lâu hơn 2 giờ có nguy cơ cao bị loét do tỳ

đè [2],[13],[15]

1.3 Xử trí và điều trị bệnh nhân chấn thương cột sống

1.3.1 Đánh giá lại toàn bộ bệnh nhân:

Tình trạng huyết động:

− Khi BN tụt huyết áp trong trường hợp sốc tuỷ, đứt dây thần kinh giao cảm nên dùng Dopamine để đạt HA tâm thu > 90 mmHg hơn là chuyền dịch

− Đặt đường truyền tĩnh mạch Trong trường hợp bệnh nhân nặng có thể đặt hai đường truyền lớn (14 – 16 G) hoặc đặt catheter TM trung tâm hoặc đường truyền trước xương chày - Truyền dịch tinh thể, dịch cao phân tử để

bù khối lượng tuần hoàn trong trường hợp sốc Truyền máu và các chế phẩm máu trong trường hợp mất máu nặng Khả năng có thể gây phù phổi nến chuyền dịch quá nhiều

− Cầm máu: băng ép, bất động chi gãy, garo …

− Nên đặt sond tiểu để theo dõi lượng nước tiểu và bí tiểu do chấn thương cột sống [2]

Tình trạng hô hấp: (đảm bảo đầy đủ FiO2 và thông khí)

− Trong trường hợp thông khí tốt, không có chỉ định đặt nội quản nên cho thở oxy qua sond mũi (nassal canula) hoặc mặt nạ

− Chỉ định đặt nội khí quản khi:

+ Chèn ép đường thở

+ Giảm thông khí như: liệt cơ liên sườn (chỉ thở bụng), liệt cơ hoành (hay gặp trong tổn thương C3, C4, C5)

+ Hôn mê (Glasgow < 9) [2]

Thận trọng lúc đặt nội khí quản tránh ngữa cổ khi có nghi ngờ chấn thương cột sống cổ Nên đặt nội khí quản theo đường mũi nếu nạn nhân còn tự thở và hạn chế khai khí quản vì có thể làm hỏng đường mổ trước bên vùng cổ [2] Tình trạng bất động cột sống: đã tốt và đầy đủ chưa, tư thế có thuận tiện cho việc đưa người bệnh đi thực hiện các chẩn đoán hình ảnh hay không [2]

1.3.2 Đánh giá thần kinh chi tiết:

Phần bệnh sử:

− Xác định cơ chế chấn thương

− Sự tiến triển của tri giác

− Sự xuất hiện rối loạn cảm giác sau chấn thương

− Tình trạng yếu liệt sau chấn thương [13]

Tủy bị kéo dãn và ép: chịu cả lực trực tiếp và thiếu máu tủy Tổn thương

Hay tổn thương tủy không hoàn toàn và tổn thưởng tủy trung tâm,

(Nguồn: Bệnh học ngoại khoa - tập 2 – NXB Y học)

Thăm khám: sờ tìm những điểm nhạy cảm đau dọc theo cột sống, vết lõm hay khoảng hở liên gai [13]

Bảng 1.2 Phân độ theo Frankel (1969) Phân độ theo Frankel (1969) [34]

Loại A Mất hoàn toàn vận động và cảm giác dưới thương tổn

Loại B Bệnh nhên chỉ còn cảm giác dưới thương tổn

Loại C Bệnh nhân giảm vận động và cảm giác dưới thương tổn

Loại D Chức năng vận động tốt nhưng chưa bình thường

Loại E Không có rối loạn vận động, cảm giác và cơ tròn

(Nguồn: Frankel classification,1969)

Bảng 1.3 Phân độ theo ASIA

A Hoàn toàn: mất hoàn toàn cảm giác hay vận động ở đoạn S4-S5

B Không hoàn toàn: còn cảm giác nhưng không có vận động dưới

tổn thương (bao gồm đoạn S4-S5)

C Không hoàn toàn: còn vận động dưới nơi tổn thương (trên 50%

các cơ chính dưới thương tổn <3)

D Không hoàn toàn: còn vận động dưới tổn thương (trên 50% các cơ

chính có sức cơ >=3)

E Bình thường: cảm giác và vận động bình thường

(Nguồn: American spinal Injury Association,1992)

Đánh giá cảm giác:

− Rối loạn cảm giác nông: tổn thương sừng trước cột sống

− Rối loạn cảm giác sâu: tổn thương sừng sau cột sống [13]

Đánh giá phản xạ:

− Phản xạ thường mất trong giai đoạn sốc tuỷ

− Phản xạ thường tăng trong giai đoạn tự động tuỷ [13]

Bảng 1.4 Định khu tổn thương tủy sống

C5 Cơ delta/nhún vai Dưới xương đòn Nhị đầu C6 Cơ nhị đầu/gấp khuỷu tay/ngửa

cổ tay

C7 Cơ tam đầu/ duỗi khuỷu tay Ngón giữa Tam đầu C8 Cơ gấp/gấp ngón tay Ngón út

T1 Gian đốt/ xòe ngón Mặt trong cánh tay

T4 Cơ gian sườn/hô hấp Núm vú

L1/L2 Cơ đái chậu/duỗi hông Vùng trên đùi

L3 Cơ tứ đầu/duỗi gối Vùng giữa đùi Bánh chè L4 Cơ tứ đầu/duỗi gối Ngón chân cái Bánh chè L5 Cơ duỗi ngón chân/gấp ngón

chân cái

Ngón giữa bàn chân

S1 Cơ nhị đầu và cơ dép/ duỗi bàn

chân

Ngón chân út Gân

Achilles S2/S3/S4 Cơ thắt hậu môn/ruột và bàng

Đánh giá sự mất chức nặng tự động

− Rối loạn bài tiết mồ hôi vùng dưới thương tổn: giảm tiết mồ hôi gây da khô

− Rối loạn cơ vòng: tiểu tiện không tự chủ

− Rối loạn cương cứng dương vật [13]

Đánh giá tổn thương hình ảnh qua X-quang, CT scan và MRI [13]

− X-Quang tiêu chuẩn: phim thẳng, nghiêng, chếch ¾ để xác định tổn thương xương Nếu nghi tổn thương đốt sống cổ phải chụp tư thế mồm há

− Chụp cắt lợp vi tính: phân tích tỉ mỉ tổn thương xương để xác định mức độ mất vững cột sống

− Chụp cộng hưởng từ: xác định thương tổn tủy

− Phục hồi chức năng vận động là khâu quan trọng trong chẩn đoán cột sống

Nhược điểm: tỉ lệ nhiễm trùng hậu phẫu cao và biến chứng xuất huyết dạ

dày Mặt khác, chỉ có những tủy sống bị phù nhẹ mới phục hồi tốt với corticoid, còn những tủy sống bị xuất huyết thì không thể phục hồi

− Điều trị bảo tồn

Phương pháp bảo tồn chủ yếu dành cho những trường hợp gãy không kèm liệt hoặc những bệnh nhân quá yếu không chịu nổi phẫu thuật Được thực hiện chủ yếu bằng 2 cách:

+ Nằm nghỉ trên giường 8 – 10 tuần, kết hợp với tập luyên cơ năng; + Bệnh nhân sau CTCS có thể bất động bằng bó bột [59] hoặc nằm bất động trong những ngày đầu [54] và đều được tập vận động sớm

1.3.5 Điều trị phẫu thuật

− Giải ép tủy sống

Phẫu thuật giải ép được chỉ định khi thân đốt sống vỡ mà tổn thương thần kinh, đặc biệt là khi có sự liên quan giữa tổn thương trên lâm sàng và hình ảnh chèn ép tủy trên phim cộng hưởng từ và CT Có hai phương thức giải áp là giải

áp trực tiếp và giải áp gián tiếp

− Giải ép gián tiếp

Kỹ thuật sử dụng nắn chỉnh mảnh xương trong ống tủy mà không can thiệp vào mảnh xương đó Theo Edwards giải ép gián tiếp nhằm các mục đích: Đem lại trục giải phẫu, giãn nẹp phía sau làm căng dây chằng dọc sau, 18 sẽ đẩy miếng xương vỡ ra phía trước, ưỡn tối đa cột sống để tăng cường đẩy miếng xương ra trước

− Giải ép trực tiếp gồm hai hình thức:

+ Giải ép trực tiếp qua đường mổ phía sau: được thực hiện bởi thủ thuật

mở cung sau phối hợp với lấy một phần thân đốt sống, đẩy mảnh xương chèn ép ra phía trước

+ Giải ép trực tiếp quan đường mổ phía trước: có nhiều tác giả cho rằng việc lấy mảnh xương chèn ép ở phía trước là an toàn và triệt để hơn Với những tổn thương vỡ nát thân đốt sống nếu chỉ định cố định và giải ép lối sau mà không tạo dựng lại được cột trụ giữa và trước thì sẽ gây ra gù cột sống

− Cố định, kết hợp xương

− Phẫu thuật đã được áp dụng rộng rãi nhất là phẫu thuật Harrington vì có thể tạo sự căng dây dọc sau để nắn xương tạo sự ưỡn và nắn giữ xương bằng 3 điểm Tuy nhiên áp dụng cho gãy cả 3 cột hoặc có đứt dây dọc sau có thể đưa tới căng giãn tủy sống quá mức; người ra phương pháp này không chống lại được lực xoay và rất hay bị biến chứng tuột móc

− Nẹp Roy Camille: Nẹp được bắt vào cuống cung sau khi nắn cột sống bằng cách cho ưỡn tối đa trên bàn mổ và nẹp chỉ giữ một cách thu động Khuyết điểm chính là nẹp và vít chống lại lực làm gập cột sống rất kém: các vít xa hay tuột ra hoặc gãy, vì vậy sau mổ bệnh nhân vẫn phải mang

áo nẹp phụ trợ bên ngoài

− Khung Hartchill: Dùng chỉ thép luồn dười bản sống và ngoài màng cứng

để buộc ép khung Hartchill là phương pháp rẻ tiền, nắn được cột sống bằng nhiều điểm Khuyết điểm chính là không chống lại lực dồn nén dọc trục khi bệnh nhân ngồi vì các mối chỉ có thể trượt theo hai thanh dọc của khung một cách dễ dàng

− Phẫu thuật kết hợp cả bản sống lẫn cuống cung: với ưu điểm như rất vững nên chỉ cần cố định một đoạn ngắn của cột sống; không cần mang nẹp bên ngoài và bệnh nhân có thể ngồi dậy ngay; dụng cụ có thể thích ứng với mọi tình huống, chống đỡ tốt lực gập, lực căng giãn hạy lực xoay

Ưu điểm của phương pháp phẫu thuật: Làm vững lại cột sống, giải phóng

chèn ép, giúp tập vận động sớm, giảm đau, thuận lợi chăm sóc, sớm trở lại công việc, tránh được các biến chứng muộn

Nhược điểm của phương pháp phẫu thuật: tỉ lệ phục hồi tổn thương tủy

thương tủy sống [65] Phần lớn (hơn 90%) tất cả các tổn thương tủy sống là

hậu quả của một tai nạn vật lý, có thể phòng tránh được, chẳng hạn như va chạm xe máy, ngã hoặc một hành động bạo lực [66]

Mỗi năm, có khoảng 11.000 người bị chấn thương tủy sống ở Hoa Kỳ.1 Mặc dù chấn thương có thể gây tử vong, nhưng chứng liệt dai dẳng và liệt thường phổ biến hơn, vì vậy khoảng 300.000 người Mỹ phải sống chung với chứng tê liệt do chấn thương tủy sống với chi phí chăm sóc sức khỏe hàng năm

9,8 tỉ USD [50] Tai nạn xe cơ giới là nguyên nhân phổ biến nhất gây chấn

thương tủy sống ở quốc gia này, chiếm 38,4% tổng số trường hợp Tiếp theo là

té ngã (30,5%), bạo lực (13,5%), sự cố liên quan đến thể thao (8,9%, 2/3 trong

số đó là liên quan đến lặn) và cuối cùng là sự cố y tế / phẫu thuật (4,7%) 4% trường hợp còn lại là do bệnh tật, ung thư, nhiễm trùng, hoặc các vấn đề bẩm

sinh [66]

Ở Anh, nơi tỉ lệ chấn thương tủy sống thấp hơn ở Mỹ, hai nguyên nhân hàng đầu của tổn thương tủy sống trái ngược lại- ngã là nguyên nhân số một với 41,7%, theo sau là tai nạn xe cơ giới với 36,8% [66]

Năm 2016, mỗi ngày ước tính có thêm 15,000 người trên khắp nước Úc

và hàng triệu người trên khắp thế giới đang sống với hậu quả sau chấn thương

cột sống Nguyên nhân: 39% tai nạn giao thông, 39% té ngã, 7% thể thao,… [64]

Một số nghiên cứu trên thế giới

Tổng cộng có 102 nghiên cứu được đưa vào tổng quan hệ thống và 19 nghiên cứu trong phân tích tổng hợp Tỉ lệ toàn cầu của CTCS là 10,5 trường hợp trên 100.000 người, dẫn đến ước tính có khoảng 768.473 (khoảng tin cậy 95%, 597.213 – 939.732) trường hợp CTCS mới hàng năm trên toàn thế giới

Tỉ lệ CTCS cao hơn ở các nước có thu nhập thấp và trung bình (8,72 trên 100.000 người) so với các nước có thu nhập cao (13,69 trên 100.000 người) Tai nạn giao thông đường bộ, sau đó là té ngã, là cơ chế phổ biến nhất của CTCS trên toàn thế giới Nhìn chung, 48,8% bệnh nhân CTCS yêu cầu phẫu

thuật [63]

Kết quả tổng hợp từ những nghiên cứu về tỉ lệ mắc bệnh cho thấy tỉ lệ tổn thưởng tủy sống cao nhất ở Hoa Kỳ (trên 906 triệu) và thấp nhất ở vùng Rhone-Alpes, Pháp (trên 250 triệu) và Helsinki, Phần Lan (trên 280 triệu) Tỉ lệ tổn thương tủy sống hàng năm là trên 50 phần trăm ở Quận Hoa Liên ở Đài Loan (56,1 phần triệu), khu vực miền trung Bồ Đào Nha (58 phần triệu), và Quận Olmsted ở Minnesota (54,8 phần triệu) và thấp hơn 20 phần triệu ở Đài Bắc, Đài Loan (14,6 phần triệu), vùng Rhone-Alpes ở Pháp (12,7 phần triệu), Aragon, Tây Ban Nha (12,1 phần triệu), Đông Nam Thổ Nhĩ Kỳ (16,9 phần triệu) và Stockholm, Thụy Điển (19,5 phần triệu) Tỉ lệ mắc toàn quốc cao nhất

là 49,1 phần triệu ở New Zealand, và tỉ lệ mắc thấp nhất là ở Fiji (10,0 phần triệu) và Tây Ban Nha (8,0 phần triệu) Phần lớn các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ nam cao hơn nữ và độ tuổi mắc bệnh cao nhất là dưới 30 tuổi Tai nạn giao thông thường là nguyên nhân phổ biến nhất của SCI, sau đó là do ngã ở người cao tuổi [67]

1.4.2 Việt Nam

Theo Bộ Y tế, vào 6 tháng đầu năm 2011, tại 53 Tỉnh/thành phố đã có 551.380 trường hợp TNTT với tỷ suất là 740,33/100.000 người, trong đó 4.665 trường hợp tử vong, chiếm 0,84% so với tổng số mắc ca TNTT Tỷ suất tử vong

do TNTT là 6,26/100.000 người Nhóm tuổi 15-19 có tỷ suất mắc và tử vong

do TNTT cao nhất là 1.312,44/100.000 người và 8,9/100.000 người; nhóm tuổi 0-4 có tỷ suất mắc và tử vong do TNTT thấp nhất tương ứng 401,07/100.000 người và 2,89/100.000 người Nam giới có tỷ lệ mắc và tử vong do TNTT (68,48% và 73,85%) cao hơn nữ giới (31,52% và 26,15%) Tỷ lệ mắc và tử vong do tai nạn giao thông (TNGT) đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây TNTT chiếm 39,46% và 52,75%; tai nạn lao động 14,36% và 5,83%, ngã 12,22% và 5,02%, Các bộ phận bị tổn thương do TNTT: tổn thương chi có tỷ

lệ mắc cao nhất 37,38%, tổn thương đầu mặt cổ gây tử vong cao nhất 42,04%

Tỷ lệ này tương tự so với cùng kỳ năm 2010 Địa điểm tai nạn: Tỷ lệ mắc và tử vong do TNTT trên đường đi chiếm tỷ lệ cao nhất (43,92% và 54,81%), chiếm

tỷ lệ cao thứ hai là tai nạn thương tích tại nhà với 22,09% và 13,80% Tai nạn thương tích tại trường học có tỷ lệ mắc và tử vong thấp nhất (4,62% và 2,12%) [7]

Thống kê của Bộ Y tế năm 2018, cả nước có 1.226.704 trường hợp mắc tai nạn thương tích, trong đó có 9.745 trường hợp tử vong, chiếm tỷ lệ 0,73%

so với tổng số mắc tai nạn thương tích Tử vong do tai nạn giao thông cũng là nguyên nhân hàng đầu, chiếm 47,91%, tiếp theo là đuối nước 12,31%, tự tử 11,45%, tai nạn lao động 6,81% Việt Nam là một trong số các nước có tỷ lệ tử vong do tai nạn thương tích cao trên thế giới Nâng cao chất lượng sơ, cấp cứu

được xác định là giải pháp quan trọng, góp phần giảm thiệt hại về người trong các vụ tai nạn giao thông [9]

Một số nghiên cứu tại Việt Nam

Một nghiên cứu cắt ngang được thực hiện tại bảy quận ở Hà Nội vào năm

2006 Nghiên cứu thực hiện trên 2800 hộ gia đình, 9 bệnh viện và một trung tâm dịch vụ cấp cứu Kết quả: tỉ lệ TNTT là 1134 / 100.000 và tỉ lệ tử vong do tai nạn thương tích là 23,7 /100.000 Không có sự khác biệt có ý nghĩa về tuổi hoặc giới tính giữa các mức độ nghiêm trọng của chấn thương (p> 0,05) Tai nạn giao thông đường bộ là nguyên nhân hàng đầu gây thương tích Nguyên nhân tử vong do tai nạn thương tích khác nhau giữa các nhóm tuổi khác nhau Chỉ 4% các trường hợp bị thương được chuyển đến bệnh viện bằng xe cứu thương, 52% nạn nhân không được sơ cứu tại chỗ Cấp cứu chấn thương trước khi nhập viện được cung cấp riêng bởi trung tâm dịch vụ cấp cứu và các bệnh viện Không có mạng lưới liên lạc giữa trung tâm dịch vụ cấp và bệnh viện, xe cứu thương và bệnh viện, hoặc giữa các bệnh viện khác nhau [62]

Năm 2012, kết quả nghiên cứu của Lê Thái Bình và cộng sự nghiên cứu tình hình tai nạn thương tích tại thị xã An Nhơn Tỉnh Bình Định cho thấy, 37,3% TNTT liên quan giao thông, sau đó là té ngã với 33,4% và đối tượng nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất 44,6% Đối tượng trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ 22,3% cao nhất Nghiên cứu còn cho thấy, 89,8% nạn nhân bị TNTT được sơ cứu tại chỗ sau tai nạn, người thực hiện công tác sơ cứu là người quen 35,5% (người thân, bạn bè, đồng nghiệp ), sau đó là cán bộ y tế 34,2%, tỷ lệ này là do phần lớn nạn nhân mắc TNTT được đưa đến cơ sở y tế điều trị (78,3%) Cách sơ cứu ban đầu cho nạn nhân khi bị TNTT phần lớn là băng bó vết thương (45,2%) Phương tiện vận chuyển người bệnh thường được sử dụng nhất là xe máy 69,2%, Tỷ lệ sử dụng xe cứu thương chỉ 3,5% Khoảng thời gian đưa đến cơ sở

y tế nhanh nhất là dưới 30 phút (41,9%) và từ 30 phút đến 1 giờ (42,3%) Phần lớn tổn thương do tai nạn gây ra là gãy xương/sai khớp (36,4%) Vị trí bị tổn thương nhiều nhất là ở tứ chi (66,3%), tổn thương thân mình chiếm 7,8% [3]

Dương Đại Hà và cộng sự năm 2013 thực hiện một nghiên cứu về kết quả

sơ cứu ban đầu, vận chuyển và xử trí bệnh nhân chấn thương cột sống cổ Kết quả nghiên cứu cho thấy tai nạn lao động và tai nạn giao thông lần lượt là 2 nguyên nhân hàng đầu với 45,8% và 41,9% Số người bệnh đã ghi nhận qua nghiên cứu là 262 người, trong đó có 203 nam (78,6%) và 56 nữ (21,4%) Tuổi trung bình 40,4 ± 14,80 tuổi (7- 90) Lứa tuổi lao động (25-59 tuổi) chiếm tỷ lệ cao 72,9% Chỉ có 114 bệnh nhân (43,5%) CTCS cổ của nghiên cứu được bất động cột sống cổ trước khi vào viện Phương tiện vận chuyển chủ yếu là xe ôtô cấp cứu (43,2%), tỷ lệ liệt tủy của CTCS cổ khi đến bệnh viện khá cao, chiếm 56,0% và 18,7% có tổn thương phối hợp đi kèm Trong nhóm CTCS cổ kết quả phục hồi tốt là 64,4%, không thay đổi là 30,1% và kết quả xấu là 6,5% [20]

Một nghiên cứu khác cũng của Dương Đại Hà vào năm 2015 về sơ cứu ban đầu, vận chuyển và thái độ xử trí bệnh nhân chấn thương cột sống ngực thắt lưng cho thấy bệnh nhân là nam giời chiếm đa số (63,2%) và nằm ở độ tuổi lao động 20-60 tuổi (77,8%), tai nạn lao động là nguyên nhân hàng đầu gây chấn thương (41,2%), sau đó là tai nạn giao thông (36,1%) Có đến 50,8% người bệnh không được bất động cột sống trước khi vào việc và chưa đến 50% người bệnh được vận chuyển từ nơi xảy ra tai nạn đến bệnh viện bằng xe chuyên dụng (46,4%) Tỷ lệ liệt tủy khi người bệnh được đưa đến bệnh viện khá cao chiếm 38,2% Trong nhóm CTCS ngực thắt lưng kết quả phục hồi tốt là 59,4%, không thay đổi là 37,1% và kết quả xấu là 3,5% [10]

Kết quả của Nguyễn Đức Chính tại bệnh viện Viêt Đức cho thấy tai nạn giao thông chiếm 60,4% và là nguyên nhân cao nhất Lứa tuổi từ 15 đến 60

chiếm tỉ lệ cao nhất (79,4%), chủ yếu bệnh nhân là nam giới 74,9% Tổn thương liên quan chính là chấn thương chi 53,2%, tiếp đến là đầu mặt cổ 39,2% [12]

Năm 2018, Lê Bảo Huy và cộng sự tiến hành nghiên cứu tiến cứu trên các BN chấn thương ngoại trú tại bệnh viện Thống Nhật, kết quả nghiên cứu cho thấy 58,8% bệnh nhân là nam giới điểm trung bình Glasgow lúc nhập viện

là 13,7 Điểm ISS 0-8 chiếm 83,89% Cơ chế hàng đầu là do tai nạn giao thông (45,5%) Đa số bệnh nhân chấn thương tự đến bệnh viên bằng phương tiện giao thông bình thường, không phải xe chuyên dụng Vùng bị chấn thương hàng đầu

là chi dưới (28%), chấn thương cột sống với 3,2% Tỉ lệ bệnh nhân đang hồi phục là 87,36% Điểm ISS càng cao thì điểm Glasgow càng thấp mức độ tàn phế càng cao [25]

Nghiên cứu của Mai Thị Huệ về tình trạng sơ cấp cứu chấn thương do tai nạn giao thông từ tháng 10 đến tháng12 năm 2108 tại sáu bệnh viện Tỉnh Thái Bình Kết quả cho thấy một nửa số bệnh nhân được nhận sự hỗ trợ cấp cứu ban đầu (48,1%) Trong số này, 56,7% được NVYT sơ cứu Đáng chú ý, chỉ 26,1% được sơ cứu trong 10 phút đầu Ngoài ra, chỉ 1/3 số bệnh nhân được

sơ cứu ngay tại hiện trường (31,5% Cấp cứu trước khi nhập viện hiếm khi được thực hiện bao gồm hỗ trợ hô hấp (1,5%), cố định cột sống cổ (4,0%) và hỗ trợ tuần hoàn (18,2%) Sơ cứu vết thương mô mêm và gãy xương thường được thực hiện hơn Tỉ lệ bệnh nhân gặp khó khăn về khả năng vận động (p=0,01),

tự chăm sóc mình có (p=0,01), hoạt động bình thường (p<0,05) và cảm giác đau/khó chịu (p<0,05) thấp hơn đáng kể ở những người được sơ cứu so với người không được Những người bị tổn thương mô mềm, chấn thương hàm mặt

và gãy xương có nhiều khả năng được sơ cứu hơn những người có chấm thương cột sống và đa chấn thương [55]

Giới thiệu về địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện quận 2 được thành lập theo Quyết định số 34/2007/QĐ-UBND ngày 27/02/2007 của Ủy ban nhân dân Thành phố Hồ Chí Minh, với quy mô ban đầu 60 giường bệnh Đến năm 2012, bệnh viện đã phát triển nhanh chóng lên quy mô bệnh viện đa khoa hạng III với 150 giường bệnh Năm 2014, bệnh viện được công nhận là bệnh viện đa khoa hạng II theo quyết định số 4047/QĐ-UBND ngày 15/8/2014 của Ủy ban nhân dân Thành phố Hồ Chí Minh, Quy mô

300 giường bệnh và hơn 450 nhân viên Trong những năm qua, nhằm tao điều kiện và phục vụ việc khám chữa bệnh tốt hơn, Bệnh viện Quận 2 thành lập phòng khám đa khoa vệ tinh tại trạm y tế phường Thảo Điền từ cuối năm 2018; phòng khám chuyên gia, phòng khám bác sĩ gia đình VIP; năm 2019 khai trương khu khám mắt kỹ thuật cao, ký kết hợp tác chuyên môn với Bệnh viện răng – hàm – mặt TP; triển khai đơn vị Ngoại thận – tiết niệu

Trải qua hơn 10 năm hình thành và phát triển Bệnh viện đã có sự phát triển vượt bật nhanh chóng Phát triển toàn diện về quy mô, cơ sở hạ tầng nguồn nhân lực và chất lượng khám chữa bệnh Hiện nay, Bệnh viện Quận được đổi tên thành Bệnh viện Lê Văn Thịnh, có hơn 800 nhân viên, trong đó có gần 300 bác sĩ; với 32 khoa và 09 phòng chức năng, với quy mô 500 giường, mỗi ngày trung bình bệnh viện tiếp nhận khoảng 2.500 - 3.500 lượt khám ngoại trú Trung bình mỗi năm, Bệnh viện Lê Văn Thịnh khám chữa bệnh cho hơn 450.000 lượt người, số lượng bệnh nhân đến khám chữa bệnh năm sau cao hơn năm trước trung bình 15,2% Bệnh viện đã thực hiện được nhiều kỹ thuật khó như: phẫu thuật nội soi, cắt gan, đại tràng, dạ dày, thay khớp gối, khớp háng, lồng ngực mạch máu, đặt máy tạo nhịp thở ở tim… góp phần giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên Nhiều kỹ thuật y khoa phức tạp đã được thực hiện ngay tại Bệnh viện giúp người dân tiết kiện chi phí khám chữa bệnh và giảm tải áp lực cho các bệnh viện tuyến trên

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả người bệnh được chẩn đoán xác định chấn thương cột sống vào cấp cứu tại khoa Cấp cứu, Bệnh viện Lê Văn Thịnh, thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

− Người bệnh được xác định chấn thương được đưa vào khoa Cấp cứu Bệnh viện Lê Văn Thịnh

− Người bệnh trên 18 tuổi

− Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

− Người bệnh tử vong trước khi được đưa vào khoa Cấp cứu

− Người bệnh cần được chuyển viện khẩn cấp, không thể hoàn thành được

bộ câu hỏi khảo sát

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

− Địa điểm nghiên cứu: tại khoa Cấp cứu, Bệnh viện Lê Văn Thịnh Tp Hồ Chí Minh

− Thời gian nghiên cứu: từ tháng 03 năm 2021 đến tháng 5 năm 2022

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu

Áp dụng phương pháp tính cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ

Nhằm mục tiêu mô tả tính hình sơ cấp cứu người bệnh chấn thương cột sống tại khoa Cấp cứu, một cỡ mẫu đủ lớn cần thiết để ước lượng đảm bảo độ chính xác Nghiên cứu đã áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ

để xác định lượng mẫu tối thiểu cần thu thập:

n =

Z2(1- α/2).p.(1-p)

d2

Trong đó:

n: Cỡ mẫu tối thiểu

Z = 1,96: Hệ số tin cậy, với xác suất sai lầm loại I là α= 0,05

p Tỷ lệ được xử trí sơ cấp cứu trước viện của Mai Thị Huệ (2018) [55] ,

do đó p = 0,48

d = 0,1: Là sai số tuyệt đối cho phép

Thay các giá trị trên ta tính được cỡ mẫu tối thiểu là n = 96 Cỡ mẫu được điều chỉnh thêm 20% để dự trù các trường hợp từ chối hoặc thu thập thông tin không đầy đủ, cỡ mẫu cần thu thập là 120 người Trong thực tế đã thu thập 120 người bệnh

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Nghiên cứu định lượng: Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện

Chọn lọc toàn bộ người bệnh có chấn thương cột sống được đưa vào khoa cấp cứu trong 24 giờ mỗi ngày dựa trên các tiêu chí chọn mẫu tại khoa Cấp cứu trong khoảng thời gian từ 1/3/2021- 31/5/2022

Hoạt động thu thập được thực hiện sau khi bệnh nhân đã được xử trí cấp cứu ban đầu tại khoa

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

− Nhóm tuổi: Là tuổi dương lịch từ bằng năm 2022 trừ đi năm sinh, có 6 nhóm:

− Giới tính: có hai giá trị là giới tính nam hay nữ

− Nơi ở: Là địa điểm người bệnh đang sinh sống

− Trình độ học vấn: Là bằng cấp cao nhất của người bệnh, có 7 nhóm:

2.2.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tại bệnh viện

− Nhịp tim: Là số nhịp tim của người bệnh tại thời điểm nhập cấp cứu (lần/ phút)

− Nhịp thở: Là số nhịp thở của người bệnh tại thời điểm nhập cấp cứu (lần/ phút)

− Huyết áp tối đa: Là thông số huyết áp tối đa của người bệnh tại thời điểm nhập cấp cứu (mmHg)

− Huyết áp tối thiểu: là thông số huyết áp tối thiểu của người bệnh tại thời điểm nhập cấp cứu (mmHg)

− Nhiệt độ: Là thông số nhiệt độ của người bệnh tại thời điểm nhập cấp cứu (oC)

− Độ bão hòa oxy: Là thông số SpO2 của người bệnh tại thời điểm nhập cấp cứu

− Tri giác: là phân loại tri giác của người bệnh được đánh giá theo thang điểm Glasgow

− Điểm ISS lúc nhập viện: Là mức độ nghiêm trọng của chấn thương được định lượng bằng cách sử dụng điểm số mức độ nghiêm trọng của chấn thương (ISS) do nhân viên y tế đánh giá

− Vị trí chấn thương cột sống được chẩn đoán xác định: là vị trí được chẩn đoán xác định là chấn thương chính trên cột sống:

+ Chấn thương chi trên,

+ Chấn thương chi dưới,

+ Chấn thương sọ não,

+ Chấn thương hàm mặt,

+ Chấn thương ngực,

+ Đa chấn thương

− Tổn thương tủy sống: là mức độ tổn thương tủy sống của người bệnh:

+ Liệt hoàn toàn

+ Liệt không hoàn toàn

+ Không liệt

+ Không xác định

2.2.4.3 Đặc điểm sơ cấp cứu trước khi nhập viện

− Được sơ cứu: Là người bệnh được sơ cấp cứu ngay sau khi gặp tại nạn, có

3 giá trị: Có/ Không/ Không nhớ, không rõ

− Thời gian sơ cứu: từ khi người bệnh bị tai nạn đến khi được sơ cấp cứu là:

+ Dưới 10 phút

+ Từ 10 đến 60 phút

+ Trên 60 phút

+ Không nhớ, không rõ

− Nơi sơ cứu: nơi người bệnh được hỗ trợ sơ cấp sau tai nạn là:

+ Tại hiện trường

+ Trạm y tế

+ Nhà dân

+ Không nhớ, không rõ

− Người sơ cấp cứu: người thực hiện sơ cấp cứu cho người bệnh là:

+ Người đi đường;

+ Người thân/bạn bè/đồng nghiệp;

+ Bản thân người gặp nạn;

+ Nhân viên y tế;

+ Không nhớ, không rõ

− Hỗ trợ hô hấp: Là mà người bệnh nhận được hỗ trợ hô hấp khi sơ cấp cứu có 2 giá trị: có/ không

− Cố định cột sống cổ: Là người bệnh nhận được hình thức cố định cột sống

cổ khi sơ cấp cứu: có/ không

− Hỗ trợ tuần hoàn: người bệnh nhận được thức hỗ trợ tuần hoàn khi sơ cấp cứu: Không/ Truyền dịch NaCl 0,9%

− Phương án xử trí sơ cấp cứu chấn thương mô mềm: Là hình thức xử trí vết thương mô mềm người bệnh nhận được khi sơ cấp cứu: