Nghiên cứu một số vấn đề liên quan đến thuốc và hiệu quả can thiệp của dược lâm sàng trên chất lượng kê đơn thuốc ngoại trú cho người cao tuổi ở bến tre, năm 2021 2022

Nghiên cứu của Abeer Ahmad và cộng sự 2014 tại Amsterdam, Hà Lan trên đối tượng bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên cho thấy các vấn đề liên quan đến thuốc thường gặp nhất là liều dùng thấp, lự

LÊ BÙI THÙY DƯƠNG

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC

VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC LÂM SÀNG TRÊN CHẤT LƯỢNG KÊ ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ CHO NGƯỜI

Chuyên ngành: DƯỢC LÝ-DƯỢC LÂM SÀNG

quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Lê Bùi Thùy Dương

Em xin chân thành cảm ơn quý thầy cô trong hội đồng đã dành thời gian quý báu để nhận xét, đánh giá và góp ý giúp cho đề tài được hoàn thiện hơn

Em xin ghi nhớ sâu sắc sự quan tâm, giúp đỡ của anh Trịnh Phước Lộc,

em Lê Nguyễn Tú Quyên, bạn Nguyễn Thị Hữu Hiếu, Lâm Yến Huê, Nguyễn Minh Thùy và các bạn cao học khóa 2020 - 2022, các anh chị em cùng thực hiện nghiên cứu Sự động viên, sẻ chia kinh nghiệm của mọi người là nguồn động lực lớn giúp em hoàn thành đề tài này

Em xin chân thành cảm ơn

Tác giả luận văn

Lê Bùi Thùy Dương

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH, ĐỒ THỊ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về người cao tuổi 3

1.2 Các vấn đề về thuốc 7

1.3 Các yếu tố liên quan đến việc xuất hiện DRP 17

1.4 Sự can thiệp của dược sĩ trên các vấn đề liên quan đến thuốc 19

1.5 Tình hình nghiên cứu về các vấn đề về thuốc trên người cao tuổi 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 35

Chương 3 KẾT QUẢ 36

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 36

3.2 Các vấn đề liên quan đến thuốc trong kê đơn trước can thiệp 38

3.3 Các yếu tố liên quan đến DRP và hiệu quả can thiệp trên DRP chung 42 3.4 Hiệu quả can thiệp của dược sĩ 45

Chương 4 BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 48

4.2 Các vấn đề liên quan đến thuốc trong kê đơn trước can thiệp 50

4.3 Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện DRP 59

4.4 Hiệu quả can thiệp của dược sĩ 62

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3

PHỤ LỤC 4

ADE Adverse drug event Biến cố bất lợi của thuốc ADR Adverse drug reaction Phản ứng có hại của thuốc

PPI Proton pump inhibitors Thuốc ức chế bơm proton

Bảng 1.2 Các nguyên nhân gây ra DRP……… 9

Bảng 1.3 Bộ mã các vấn đề liên quan đến thuốc……… 11

Bảng 1.4 Bộ mã can thiệp của người làm công tác dược lâm sàng… 13

Bảng 1.5 Mười yếu tố nguy cơ góp phần vào sự xuất hiện của DRP 17

Bảng 2.1 Các mốc thời gian thực hiện nghiên cứu tại các BV……… 24

Bảng 2.2 Số lượng bác sĩ ở từng bệnh viện……… 26

Bảng 2.3 Nội dung và cách thực hiện các biện pháp can thiệp……… 31

Bảng 2.4 Đặc điểm đơn thuốc……… 33

Bảng 2.5 Các biến số của hiệu quả can thiệp……… 34

Bảng 3.1 Đặc điểm đơn thuốc trước can thiệp ……… 36

Bảng 3.2 Đặc điểm đơn thuốc sau can thiệp ……… 37

Bảng 3.3 So sánh đặc điểm đơn thuốc trước và sau can thiệp ……… 38

Bảng 3.4 DRP chung trong kê đơn trước can thiệp……… 38

Bảng 3.5 Các vấn đề liên quan đến thuốc trong kê đơn trước CT… 39 Bảng 3.6 Các nhóm thuốc thường xuất hiện DRP 40 Bảng 3.7 Các nhóm bệnh thường xuất hiện DRP 41 Bảng 3.8 Mối liên quan giữa giới tính và DRP 43 Bảng 3.9 Mối liên quan giữa số thuốc trong đơn và DRP 43 Bảng 3.10 Mối liên quan giữa số chẩn đoán và DRP 44 Bảng 3.11 Mối liên hệ giữa can thiệp, đặc điểm đơn thuốc và DRP 44 Bảng 3.12 DRP chung trong kê đơn sau can thiệp 45 Bảng 3.13 Từng loại DRP trong kê đơn sau can thiệp 45 Bảng 3.14 Hiệu quả can thiệp của dược sĩ trên DRP chung 46 Bảng 3.15 Hiệu quả can thiệp của dược sĩ trên từng loại DRP…… 47

MỞ ĐẦU

Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả là một trong các chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam [3] Tuy nhiên, cùng với sự xuất hiện của hàng loạt thuốc mới chính là mô hình bệnh tật c ng ngày càng đa dạng, phức tạp khiến tần suất xuất hiện các vấn đề liên quan đến thuốc (DRP) ngày càng tăng, dẫn đến điều trị thất bại, xuất hiện các phản ứng có hại hoặc độc tính trong quá trình sử dụng, thậm chí còn có thể gây tử vong cho bệnh nhân [49] Các vấn đề liên quan đến thuốc khi xảy ra trên người cao tuổi sẽ gây hậu quả nghiêm trọng hơn người trưởng thành ở một số trường hợp vì ở người cao tuổi đã có sự suy giảm chức năng các cơ quan, kéo theo dược động học của thuốc c ng từng thời biến thiên một cách phức tạp Bên cạnh đó, ở người cao tuổi c ng thường xuất hiện nhiều bệnh lý đi kèm khiến việc điều trị bắt buộc phải sử dụng nhiều thuốc cùng một lúc, gây nguy cơ tương tác cao hơn các nhóm tuổi còn lại [37]

Nghiên cứu của Berhane Yohannes Hailu và cộng sự (2020) tại một bệnh viện ở thiopia trên đối tượng lão khoa cho thấy có tới 82% bệnh nhân

có đơn thuốc có ít nhất một vấn đề liên quan đến thuốc [32] Nghiên cứu của Abeer Ahmad và cộng sự (2014) tại Amsterdam, Hà Lan trên đối tượng bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên cho thấy các vấn đề liên quan đến thuốc thường gặp nhất là liều dùng thấp, lựa chọn thuốc chưa hợp lý và tương tác thuốc Các vấn đề liên quan đến thuốc chủ yếu xảy ra ở những bệnh nhân e ngại về tác dụng không mong muốn của thuốc nhưng lại có kiến thức hạn chế về sử dụng thuốc [38] Tại Việt Nam, kết quả nghiên cứu của Nguyễn Ánh Nhựt (2019) tại một bệnh viện ở Cần Thơ cho thấy có tới 89% số đơn thuốc có ít nhất 1 vấn đề liên quan đến thuốc [8]

Tỉnh Bến Tre là một tỉnh có diện tích khá lớn thuộc vùng Đồng bằng Sông Cửu Long [51], với phần lớn dân số đã được bao phủ bảo hiểm y tế

Theo thống kê của Bộ Y tế năm 2019 cho thấy, tổng số lượt khám bệnh ở địa phương là 3.564.057 lượt, với 2720 giường bệnh nội trú [3] Tuy nhiên, việc nghiên cứu các vấn đề về thuốc tại đơn vị hiện tại chưa được nghiên cứu nhiều, đặc biệt là trên đối tượng bệnh nhân cao tuổi Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi nhận thấy việc giảm thiểu các vấn đề liên quan đến thuốc rất quan trọng trong việc điều trị bằng thuốc ở bệnh nhân cao tuổi Nhận rõ lợi ích của vấn đề này trong việc nâng cao chất lượng điều trị, chúng tôi thực hiện nghiên

cứu: “Nghiên cứu một số vấn đề liên quan đến thuốc và hiệu quả can thiệp của dược lâm sàng trên chất lượng kê đơn thuốc ngoại trú cho người cao tuổi ở Bến Tre, năm 2021-2022” với các mục tiêu:

1 Xác định tần suất và phân loại các vấn đề liên quan đến thuốc trong đơn thuốc ngoại trú cho người cao tuổi tại Bến Tre, năm 2021-2022

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến việc xuất hiện các vấn đề liên quan đến thuốc trong đơn thuốc ngoại trú cho người cao tuổi tại tại Bến Tre, năm 2021-2022

3 Đánh giá hiệu quả can thiệp của Dược sĩ trên tần suất xuất hiện các vấn đề liên quan đến thuốc trong kê đơn ngoại trú cho người cao tuổi tại Bến Tre, năm 2021-2022

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về người cao tuổi

1.1.1 Dịch tễ người cao tuổi

Định nghĩa về người cao tuổi: tiêu chuẩn mốc tuổi xác định người cao tuổi hiện nay chưa thống nhất giữa các quốc gia Ở hầu hết các nước phát triển, người từ 65 tuổi trở lên được xem là người cao tuổi, tuy nhiên, đối với các nước đang phát triển thì mốc tuổi này là chưa phù hợp Theo Tổ chức y tế thế giới (1963) và Hội nghị quốc tế về người già tại Áo (1982) đã quy định người từ 60 tuổi trở lên là người cao tuổi [1] Tại Việt Nam, luật người cao tuổi của Quốc hội (2009) quy định người cao tuổi là công dân từ đủ 60 tuổi trở lên [11]

Nâng cao tuổi thọ là một trong những thành tựu vĩ đại nhất của loài người Con người sống lâu hơn nhờ các điều kiện tốt hơn về chế độ dinh dưỡng, vệ sinh, tiến bộ y học, chăm sóc y tế, giáo dục và đời sống kinh tế Ước tính đến năm 2050 sẽ có 64 nước có trên 30% dân số già, quá trình biến đổi nhân khẩu học này không ngừng đem lại những cơ hội, c ng như dân số già hóa với sức khỏe, an sinh và năng động cả về kinh tế và xã hội có thể có những đóng góp không ngừng cho xã hội [12] Giai đoạn năm 2010-2015, tuổi thọ trung bình của các nước phát triển là 78 tuổi, và của các nước đang phát triển là 68 tuổi Đến những năm 2045-2050, dự kiến tuổi thọ trung bình

sẽ tăng lên đến 83 tuổi ở các nước phát triển và 74 tuổi ở các nước đang phát triển Năm 1950, toàn thế giới có 205 triệu người từ 60 tuổi trở lên Đến năm

2012, số người cao tuổi tăng đến gần 810 triệu người [12]

Tại Việt Nam, theo “Thông cáo báo chí kết quả tổng điều tra dân số và nhà ở năm 2019” của Tổng cục thống kê, tuổi thọ trung bình của người Việt Nam là 73,6 tuổi; trong đó, tuổi thọ của nam giới là 71,0 tuổi, của nữ giới là

76,3 tuổi Từ năm 1989 đến nay, tuổi thọ trung bình của Việt Nam liên tục tăng, từ 65,2 tuổi năm 1989 lên 73,6 tuổi năm 2019 Chênh lệch về tuổi thọ trung bình giữa nam và nữ qua hai cuộc Tổng điều tra gần nhất hầu như không thay đổi, duy trì ở mức khoảng 5,4 năm [52] Việt Nam đã bước vào thời kì “già hóa dân số” [1], điều này đặt ra những cơ hội và thách thức lớn lao trong việc chuẩn bị sẵn sàng nguồn lực để đón nhận, chăm sóc lượng người cao tuổi ngày càng tăng, từ kinh tế đến an sinh xã hội mà đặc biệt là lĩnh vực y tế

1.1.2 Sơ lược về đặc điểm sử dụng thuốc ở người cao tuổi

Bên cạnh việc tìm ra ngày càng nhiều các loại thuốc mới cùng với mô hình bệnh tật ngày càng đa dạng và phức tạp hơn, thêm vào đó việc người cao tuổi thường xuyên phải dùng nhiều thuốc cùng một lúc trong thời gian dài khiến việc sử dụng thuốc cần phải đặc biệt được chú ý đối với lứa tuổi này Bên cạnh đó, quá trình lão hóa khiến các chỉ số sinh lý của người cao tuổi thay đổi, dẫn đến sự thay đổi về tác dụng và độc tính, c ng như gây khó khăn cho việc sử dụng thuốc trên người cao tuổi [7]

Trong thực tế, tai biến do dùng thuốc ở độ tuổi 60-70 gấp đôi so với độ tuổi 30-40 Đó là do những tổn thương của các quá trình bệnh lý kéo dài trong suốt cuộc đời, dẫn đến giảm sút số lượng nhu mô và tế bào có hoạt tính khiến cho người cao tuổi nhạy cảm với độc tính của thuốc đồng thời c ng thay đổi các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc [7], [9] Bệnh nhân cao tuổi thường có nhiều bệnh lý cùng với đa triệu chứng, tuy nhiên kê một đơn thuốc có nhiều loại thuốc là điều nên hạn chế, vì sẽ đem đến những tương tác bất lợi, thậm chí gây nguy hiểm đến tính mạng Do đó, cần phải hết sức thận trọng trong việc phối hợp và sử dụng thuốc trên đối tượng này [9]

1.1.3 Các thay đổi sinh lý theo tuổi ảnh hưởng đến dược động học của người cao tuổi

1.1.3.1 Hấp thu

- Đường uống: sự tháo rỗng dạ dày ở người cao tuổi chậm hơn so với

người ở độ tuổi khác khiến thuốc viên dễ tan rã và hấp thu Người cao tuổi có lượng acid dạ dày giảm, khiến các loại thuốc acid yếu (aspirin, salicylate, barbiturate…) dễ phân ly làm giảm hấp thu, những thuốc ba-zơ yếu (theophylin, ephedrin,…) lại tăng hấp thu [9] Sự tưới máu ở ruột giảm đi, lượng tế bào ruột có hoạt tính c ng thấp dần, kéo theo diện tích khuếch tán thuốc qua màng bị thu hẹp, hạn chế sự hấp thu thuốc Tuy nhiên, vì nhu động ruột ở người cao tuổi kém kéo theo thời gian tiếp xúc của thuốc với niêm mạc ruột non bị kéo dài, nên một số thuốc sẽ hấp thu nhiều hơn [9] Tóm lại, hấp thu thuốc ở bộ máy tiêu hóa của người cao tuổi có thể nhanh hay chậm là tùy thuộc vào từng loại thuốc và từng trường hợp cụ thể Nhưng khuynh hướng chung là thời gian uống thuốc đến khi đạt nồng độ tối đa trong huyết tương sẽ chậm hơn, dẫn đến tác dụng dược lý mong muốn c ng chậm theo, nồng độ thuốc tối đa trong huyết tương c ng thấp hơn so với người trẻ tuổi Tuy nhiên tổng lượng thuốc hấp thu vào thì không đổi [9], [19]

- Đường tiêm bắp: ở người cao tuổi, khối cơ giảm, đồng thời sự tưới máu c ng giảm nên hấp thu theo đường này thấp và không ổn định [7]

- Đường qua da: da của người cao tuổi có thành phần lipid giảm, dẫn đến thuốc khó thấm qua da, hấp thu thuốc bị hạn chế [7]

1.1.3.2 Phân bố

Ở người cao tuổi, albumin huyết tương giảm về số lượng, trong khi globulin vẫn ổn định, hậu quả là các thuốc acid yếu (sulfamit, diazepam, phenobarbital ) khó gắn vào albumin huyết tương, làm tăng dạng tự do của thuốc trong huyết tương và gây độc tính [9] Lượng nước trong cơ thể ở phần

lớn người cao tuổi đều giảm, khiến các thuốc tan trong nước (digoxin, morphin, lithium…) bị giảm thể tích phân bố, dẫn đến tăng nồng độ các thuốc này trong máu và mô Mặt khác, dù tỉ lệ cơ bắp ở người cao tuổi giảm, nhưng

tỉ lệ mỡ lại tăng, nên đối với các thuốc tan trong chất béo (thiopental, diazepam, propranolol…) thì thể tích phân bố sẽ tăng lên và thời gian tác dụng của thuốc c ng kéo dài [9], [19] Sự thay đổi thể tích phân bố và khả năng liên kết của protein huyết tương với thuốc ở người cao tuổi chỉ có ý nghĩa khi dùng thuốc đơn liều hay ít liều, vì ở trạng thái ổn định, nồng độ thuốc trong huyết tương chủ yếu được quyết định bởi khả năng thải trừ của gan và thận [7]

1.1.3.3 Chuyển hóa

Ở người cao tuổi, không những khối lượng tương đối của gan giảm mà hoạt tính các enzyme chuyển hóa thuốc c ng giảm, đồng thời lượng máu qua gan c ng thấp hơn 40-45% so với người trẻ Như vậy 3 yếu tố ảnh hưởng đến chuyển hóa thuốc tại gan là khối lượng gan, hoạt tính enzyme gan và lượng máu đến gan đều suy yếu Nhiều thuốc thải trừ qua gan đã được chứng minh giảm thải trừ ở người cao tuổi Trong vấn đề này, sự thay đổi hình thái gan đóng vai trò quyết định hơn là hoạt tính enzyme gan [7]

1.1.3.4 Thải trừ

Ở người cao tuổi, số lượng nephron hoạt động giảm dần, thận trở nên

xơ cứng Mức lọc cầu thận giảm trung bình 35% so với người trẻ; điều này đặc biệt quan trọng đối với những thuốc thải trừ trên 60% ở dạng nguyên vẹn qua thận và các thuốc có độc tính cao (digoxin, methotrexate, kháng sinh nhóm aminoglycosid…) Lưu lượng máu qua thận chỉ còn 47-73% so với người trẻ, kết hợp với sự suy yếu chức năng thận là nguyên nhân dẫn đến giảm độ thanh thải của nhiều thuốc ở người cao tuổi Hậu quả là thời gian bán thải của nhiều thuốc kéo dài, tác dụng và độc tính c ng tăng theo [7]

Như vậy, ở người cao tuổi sự thay đổi các quá trình dược động học đã kéo theo sự thay đổi đáp ứng điều trị c ng như độc tính của thuốc Do đó cần phải điều chỉnh lại liều lượng, khoảng cách dùng thuốc và cần thiết nhất vẫn

là việc theo dõi việc sử dụng thuốc trên đối tượng bệnh nhân này [7], [9]

1.2 Các vấn đề về thuốc

1.2.1 Định nghĩa

Một “vấn đề về thuốc” được định nghĩa là một sự cố hoặc hoàn cảnh có liên quan đến việc sử dụng thuốc trong điều trị có thể thực sự gây hại hoặc tiềm ẩn nguy hại đối với sức khỏe người bệnh [38] Thuật ngữ “vấn đề liên quan đến thuốc” (DRP) được giới thiệu vào những năm 1990 [47], là một thuật ngữ rộng hơn các thuật ngữ “sự cố bất lợi của thuốc” (AD ), “phản ứng

có hại của thuốc” (ADR) hoặc “sai sót trong sử dụng thuốc” (M ) vì khác với các thuật ngữ trên, DRP còn thúc đẩy sử dụng thuốc an toàn và hợp lý, đồng thời tiết kiệm chi phí điều trị bằng thuốc Tuy ADR, ADE, ME và DRP thường được hiểu với ý nghĩa “tác hại”, song về bản chất, các định nghĩa có

sự khác biệt Bảng 1.1 tóm tắt sự khác biệt của ADE, ADR, ME, DRP [28]

Bảng 1.1 So sánh sự khác biệt giữa ADE, ADR, ME và DRP [28]

ADE Biến cố bất

lợi của thuốc

ADR Phản ứng có hại của thuốc

ME Sai sót liên quan tới thuốc

DRP Các vấn đề liên quan đến thuốc Định

có thể do phản ứng miễn dịch (dị ứng)

Những sai sót

có thể phòng ngừa được, gây

ra việc sử dụng thuốc không hợp lý hoặc gây nguy hại cho bệnh nhân

Sự kiện hoặc tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc thực sự hoặc có khả năng can thiệp vào kết quả sức khỏe bệnh nhân

Có thể xảy ra ở liều bình

thường, liều thấp hoặc liều cao

Có thể xảy ra ở liều bình thường, liều thấp hoặc liều cao

và không miễn dịch

Biến cố bất lợi trong quá trình thuốc được sử dụng cho bệnh nhân

Kết quả điều trị

và thái độ của bệnh nhân trong quá trình điều trị

Tăng nhận thức

về sử dụng thuốc an toàn

Chăm sóc dược

1.2.2 Nguyên nhân

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến DRP và sai sót trong dùng thuốc như:

kê đơn không phù hợp, cấp phát thuốc không đúng và bệnh nhân không tuân

thủ điều trị (trình bày ở Bảng 1.2) Trong đó, các nguyên nhân quan trọng nhất của DRP là kê đơn không phù hợp và bệnh nhân không tuân thủ [24]

Bảng 1.2 Các nguyên nhân gây ra DRP [38], [48]

Sao chép, cấp phát

thuốc

Sao chép, cấp phát không phù hợp nhóm thuốc hoặc hoạt chất dẫn đến sự khác biệt giữa thuốc trong đơn thuốc/ bệnh án và thuốc bệnh nhân đang thực sự dùng

Tuân thủ điều trị Bệnh nhân không tuân thủ các hướng dẫn điều

trị, sử dụng thuốc không theo đúng chỉ dẫn do không nhớ hoặc không hiểu biết

1.2.3 Hệ thống phân loại DRP

Phân loại DRP là cần thiết để mô tả và đánh giá các tác động lâm sàng, kinh tế và xã hội của DRP từ đó có thể có những biện pháp can thiệp thích hợp Trên thế giới có hơn 20 hệ thống phân loại khác nhau, trong đó phổ biến

là hệ thống PCNE [39], hệ thống của Cipolle et al, hệ thống iMAP phiên bản

Na Uy, hệ thống DOCUMENT và hệ thống Westerlund Hệ thống phân loại DOCUM NT và Westerlund thường được áp dụng để phân loại DRP trong nhà thuốc, hệ thống Cipolle et al và PCNE sử dụng để phân loại DRP trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe [17] Những công cụ phân loại này giúp làm nổi bật bản chất và tỉ lệ mắc DRP, tạo cơ sở dữ liệu cho cả nhà nghiên cứu và người thực hành Do đó, tùy vào mục tiêu nghiên cứu, các nhà nghiên cứu có thể lựa chọn hệ thống phân loại DRP phù hợp, có thể là hệ thống hiện có và

đề xuất thêm các tiêu chí để có được một công cụ tốt nhất

Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 3547/QĐ-BYT ngày 22/07/2021 về việc “Ban hành mẫu phiếu phân tích sử dụng thuốc”, trong đó Phụ lục 2 quy định rõ bộ mã các vấn đề liên quan đến thuốc và can thiệp của người làm công tác dược lâm sàng [4]

Trong nghiên cứu này, chúng tôi lựa chọn một số tiêu chí về nguyên nhân gây ra DRP trong kê đơn theo hệ thống phân loại của Quyết định 3547/QĐ-BYT (Phụ lục 2) vì một số lợi thế như: cấu trúc phân loại DRP với các phần chính và phần phụ chi tiết, mỗi loại DRP đều được mã hóa, trong đó DRP được phân loại theo loại và từng loại DRP được định nghĩa rõ ràng Đồng thời c ng góp phần đẩy mạnh dược lâm sàng tại cơ sở theo đúng định hướng của Bộ Y tế

Bảng 1.3 Bộ mã các vấn đề liên quan đến thuốc [4]

4 Sai thuốc (sai tên hoạt chất/tên thuốc/nồng độ/hàm lượng) T1.3

16 Hướng dẫn liều chưa phù hợp, chưa rõ ràng T2.6

18 Tuân thủ điều trị của người bệnh T3

19 Dùng thuốc không đủ liều như được kê đơn T3.1

20 Dùng thuốc cao hơn liều như được kê đơn T3.2

24 Vấn đề khác về tuân thủ của người bệnh T3.99

Bảng 1.3 Bộ mã các vấn đề liên quan đến thuốc [4]

Bảng 1.4 Bộ mã can thiệp của người làm công tác dược lâm sàng [4] STT Can thiệp của người làm công tác dược lâm sàng Mã

6 Thay đổi thuốc có tên thương mại khác có cùng hoạt chất C1.5

18 Hỗ trợ tính liều khuyến cáo/Hướng dẫn sử dụng thuốc C3.3

1.2.4 Các vấn đề về thuốc ở người cao tuổi

DRP rất phổ biến ở người cao tuổi, bao gồm việc dùng thuốc không hiệu quả, tác dụng phụ của thuốc, dùng quá liều, dùng chưa đủ liều và tương tác thuốc [9] Tác dụng không mong muốn của thuốc là những tác dụng gây khó chịu cho bệnh nhân, hoặc thậm chí còn gây nguy hiểm Các tác dụng không mong muốn thường gặp như an thần quá mức, nhầm lẫn, ảo giác, té ngã, và xuất huyết Theo Qato D M và cộng sự (2011) trong một nghiên cứu

ở Hoa Kỳ ở nhóm bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên cho thấy tác dụng bất lợi của thuốc xảy ra với tỉ lệ khoảng 50 lần/ 1.000 người/ năm [41] Tỉ lệ nhập viện

do các tác dụng bất lợi của thuốc cao hơn 4 lần ở bệnh nhân cao tuổi (17%) so với ở bệnh nhân trẻ tuổi (4%) [30] Tuy DRP có thể xảy ra ở bất kỳ bệnh nhân nào, lứa tuổi nào, nhưng ở nhóm bệnh nhân cao tuổi vì một số suy giảm nhất định về sinh lý, khả năng hấp thu, đào thải thuốc…khiến họ dễ bị tổn thương hơn, việc để xảy ra DRP có thể dẫn đến những hậu quả đáng tiếc cho sức khỏe bệnh nhân [9] Có nhiều nguyên nhân dẫn đến DRP ở người cao tuổi, nhưng nguyên nhân chính là do các tương tác thuốc-bệnh, tương tác thuốc-thuốc, việc lựa chọn thuốc không phù hợp, sử dụng không đúng liều và thiếu tương tác giữa người bệnh và người kê đơn là chủ yếu [9]

1.2.4.1 Tương tác thuốc-bệnh

Một loại thuốc được dùng để điều trị một bệnh có thể làm trầm trọng thêm căn bệnh khác bất kể tuổi của bệnh nhân, nhưng những tương tác đó cần được đặc biệt quan tâm ở người cao tuổi Nhiều loại thuốc có tác dụng phụ giống như triệu chứng của rối loạn thường gặp ở người cao tuổi hoặc thay đổi

do lão hóa Nghiên cứu của ÜÇok A và cộng sự (2008) đã chỉ ra tác dụng không mong đợi của các thuốc chống loạn thần có thể gây ra các triệu chứng giống với bệnh parkinson [24] Ở những bệnh nhân cao tuổi, các triệu chứng này có thể được chẩn đoán là bệnh parkinson và được điều trị, từ đó có thể

dẫn đến các phản ứng phụ từ các thuốc điều trị parkinson như hạ huyết áp tư thế đứng, mê sảng, buồn nôn [9]

1.2.4.2 Tương tác thuốc-thuốc

Theo nghiên cứu của Parekh N và cộng sự (2019) cho thấy người cao tuổi thường dùng nhiều loại thuốc cùng lúc, trung bình một người có thể dùng đến 5 loại thuốc cùng lúc trong thời gian dài, do đó họ rất dễ bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc-thuốc [36] Người cao tuổi c ng thường xuyên sử dụng dược liệu, chế độ ăn và các chất bổ sung khác và có thể không nói với bác sĩ của

họ Các loại thảo mộc có thể tương tác với các loại thuốc được kê đơn và dẫn đến các tác dụng có hại, chẳng hạn trong một nghiên cứu do Stoddard G J và cộng sự (2015) đã chỉ ra chiết xuất ginkgo biloba dùng cùng với warfarin có thể làm tăng nguy cơ chảy máu [25] Tương tác thuốc ở người cao tuổi không quá khác biệt so với các nhóm tuổi khác nói chung Tuy nhiên, cảm ứng chuyển hóa thuốc qua cytochrome P-450 (CYP450) của các loại thuốc nhất định (phenytoin, carbamazepine,…) có thể giảm ở người cao tuổi; do đó, việc tăng chuyển hóa thuốc có thể ít gặp ở người cao tuổi Nhiều loại thuốc khác

ức chế sự chuyển hóa của CYP450 và do đó làm tăng nguy cơ độc tính của thuốc mà phụ thuộc vào con đường đó để thải trừ Người cao tuổi thường sử dụng một số lượng lớn các thuốc khác nhau, do đó họ có nguy cơ cao hơn nhiều, khó dự đoán được tương tác qua CYP450 Đồng thời, sử dụng đồng thời nhiều hơn 1 thuốc có tác dụng phụ tương tự nhau có thể làm tăng nguy

cơ hoặc mức độ nghiêm trọng của các tác dụng phụ [9]

1.2.4.3 Theo dõi không đầy đủ

Người cao tuổi cần có sự giám sát chặt chẽ, đặc biệt là sau khi các loại thuốc mới được kê đơn, do sự suy giảm trí nhớ và việc khó khăn trong hoạt động khiến việc uống thuốc có thể không đúng giờ, uống quá liều, hay thấp hơn liều chỉ định hoặc quên uống thuốc, những việc này có thể làm tăng nguy

cơ tác dụng phụ và khiến việc điều trị không hiệu quả Các tiêu chí để tạo điều kiện giám sát việc sử dụng thuốc là việc cần làm để đảm bảo điều trị an toàn, hiệu quả đối với người cao tuổi [9]

1.2.4.4 Lựa chọn thuốc không phù hợp

Một loại thuốc là không phù hợp nếu nguy cơ gây hại lớn hơn lợi ích của nó Sử dụng thuốc không hợp lý có thể liên quan đến [9]: lựa chọn thuốc không hợp lý, liều lượng, tần suất dùng thuốc, hoặc thời gian điều trị; điều trị trùng lặp, không xem xét tương tác và hướng dẫn sử dụng đúng của thuốc, các loại thuốc phù hợp được tiếp tục sử dụng sai khi tình trạng cấp tính đã được giải quyết (có thể xảy ra khi bệnh nhân di chuyển từ một cơ sở y tế này sang nơi khác) Người cao tuổi thường được cho dùng các thuốc điển hình là thuốc giảm đau, thuốc chẹn thụ thể H2, hoặc thuốc nhuận tràng cho các triệu chứng nhẹ, thậm chí là để điều trị tác dụng phụ của thuốc khác, việc này nên được khắc phục bằng phương pháp không dùng thuốc hoặc bằng cách giảm liều thuốc gây tác dụng phụ Toàn bộ phác đồ dùng thuốc của bệnh nhân c ng cần được đánh giá thường xuyên để xác định lợi ích tiềm ẩn và nguy hại [9]

1.2.4.5 Tuân thủ điều trị kém

Hiệu quả của thuốc thường bị ảnh hưởng bởi sự kém tuân thủ điều trị của người cao tuổi điều trị ngoại trú Sự tuân thủ điều trị bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố nhưng thường là do tuổi tác Theo một nghiên cứu do Xiong T

và cộng sự (2014) thực hiện tại Trung Quốc cho thấy có đến 20,4% người cao tuổi bỏ sót liều, 13,8% tự ý dừng thuốc, 9,1% tự ý thay đổi liều, 4,94% dùng thuốc sai thời điểm, 3,3% dùng thuốc sai liều [49] Có một số nguyên nhân khiến người cao tuổi tuân thủ điều trị kém như việc hạn chế về tài chính và thể chất có thể làm cho việc mua thuốc trở nên khó khăn; các vấn đề về nhận thức có thể làm cho việc uống thuốc theo hướng dẫn gặp nhiều trở ngại, ngoài

ra họ còn phải sử dụng quá nhiều loại thuốc cùng lúc hoặc sử dụng các loại

thuốc phải uống nhiều lần trong ngày hoặc theo cách cụ thể cho từng loại khiến không nhớ rõ, dẫn đến việc nhầm lẫn [9]

1.3 Các yếu tố liên quan đến việc xuất hiện các vấn đề liên quan đến thuốc

Các vấn đề liên quan đến thuốc có thể hạn chế và ngăn chặn được nếu chúng ta xác định được các yếu tố liên quan dẫn đến việc xuất hiện của chúng Vì thế, các yếu tố nguy cơ cụ thể tạo điều kiện cho sự xuất hiện của các DRP rất đáng được quan tâm Các nghiên cứu trước đây đã xác định nhiều yếu tố nguy cơ đối với khả năng xảy ra các DRP [34] Trong nghiên cứu của Krähenbühl-Melcher A và cộng sự (2007), bệnh nhân nữ, sử dụng nhiều thuốc cùng lúc, dùng thuốc có phạm vi trị liệu hẹp, bệnh nhân trên 65 tuổi, sử dụng thuốc chống đông máu và thuốc lợi tiểu, được xác định là yếu tố nguy cơ liên quan đến ADE và ADR [49] Carole P và cộng sự (2014), thực hiện nghiên cứu “Xác định các yếu tố nguy cơ cho các vấn đề liên quan đến thuốc”, kết quả nhóm tác giả công bố danh sách xếp hạng của 10 yếu tố nguy

cơ góp phần vào sự xuất hiện của DRP được hội đồng chuyên gia đánh giá là

“quan trọng” (thang đo Likert: 4) được trình bày tại Bảng 1.5 [34]

Bảng 1.5 Mười yếu tố nguy cơ góp phần vào sự xuất hiện của DRP [34]

1 Sa sút trí tuệ, tình trạng nhận thức, IQ thấp, bệnh nhân lo lắng 4

5 Sự kết hợp của NSAID và thuốc chống đông đường uống 4

7 Thiếu thông tin, hiểu biết một phần về bệnh nhân, bệnh nhân

không hiểu mục tiêu của điều trị

4

Theo nghiên cứu của Carole P và cộng sự (2014) cho thấy yếu tố đầu tiên là sa sút trí tuệ được sự đồng thuận lên đến 4/4 Lý do nằm ở bệnh nhân cao tuổi, khi nhập viện họ thường không cung cấp được thông tin về những loại thuốc mà họ đang sử dụng vì nhiều trường hợp sa sút trí tuệ, tình trạng nhận thức suy giảm hơn so với nhóm đối tượng bệnh nhân người trưởng thành nên ảnh hưởng rất lớn đến quá trình kê thuốc và điều trị của bác sĩ [34]

Đối tượng người cao tuổi lại là đối tượng thường được kê nhiều thuốc (số lượng thuốc >5) vì tính chất mắc nhiều bệnh cùng lúc của họ, tác dụng phụ của thuốc này lại có thể bị nhầm lẫn là một chứng bệnh mới, và bác sĩ sẽ

kê thêm thuốc để điều trị chứng này Ngoài ra ở người cao tuổi, việc tự dùng các thuốc thảo dược và thực phẩm chức năng thường không được họ xem là thuốc, nên khi thăm khám rất ít trường hợp khai báo với người điều trị về các thuốc này [34]

Ở người cao tuổi các thuốc chống động kinh, chống đông máu, kết hợp của NSAID và thuốc chống đông đường uống, insulin là các thuốc thường được sử dụng, nhưng các thuốc này đồng thời c ng là các thuốc khó kết hợp,

có cửa sổ trị liệu hẹp và dễ xuất hiện các DRP [34]

Yếu tố tuân thủ c ng là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng trong việc xuất hiện DRP trên người cao tuổi Như chúng ta đã biết, ở người cao tuổi tình trạng sa sút trí tuệ đã xảy ra, đặc biệt ở những người cao tuổi neo đơn, sống một mình, không ai chăm sóc dễ dẫn đến tình trạng quên uống thuốc, nhầm lẫn tên thuốc, uống quá liều, hoặc không tái khám…đây là yếu tố dẫn đến kết quả của đợt điều trị thường giảm hiệu quả so với các nhóm đối tượng khác [34]

1.4 Sự can thiệp của dược sĩ trên các vấn đề liên quan đến thuốc

1.4.1 Đối tượng và nội dung can thiệp

Tuỳ theo mỗi giai đoạn điều trị và mỗi loại DRP, dược sĩ sẽ hướng đến các đối tượng can thiệp như bác sĩ, điều dưỡng hay bệnh nhân Sự can thiệp ở các cấp độ trên đều quan trọng trong việc góp phần mang lại hiệu quả tối ưu khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân Tuy nhiên, một nghiên cứu thường can thiệp hoặc trên bệnh nhân (tư vấn tuân thủ điều trị, tư vấn sử dụng thuốc), hoặc trên bác sĩ kê đơn (phối hợp với bác sĩ trong việc quản lý DRP trong đơn) [22] Các yếu tố liên quan đến người kê đơn, nhân viên y tế trong kê đơn

có thể được khắc phục bằng những biện pháp như: tập huấn cho người kê đơn, thực hiện việc đánh giá sử dụng thuốc,…

1.4.2 Đánh giá sử dụng thuốc

Đánh giá về thuốc gồm có nhiều biện pháp can thiệp có thể được thực hiện bởi người kê đơn (bác sĩ) hoặc các nhân viên y tế khác (thường là dược

sĩ và y tá), có thể tự đánh giá hoặc kết hợp đánh giá với những người khác, từ

đó cung cấp cho người kê đơn các khuyến nghị để cải thiện chất lượng của đơn thuốc và tăng sử dụng thuốc an toàn [18] Đánh giá về thuốc từ dược sĩ lâm sàng có thể có ảnh hưởng tích cực đến việc sử dụng thuốc [29]

1.4.3 Can thiệp về thuốc

Can thiệp về thuốc đề cập đến công việc trong thực hành lâm sàng của dược sĩ, thường có sự phối hợp của dược sĩ với bác sĩ, y tá và các nhân viên y

tế khác, để giải quyết hoặc ngăn ngừa các vấn đề liên quan đến thuốc Mục tiêu chính của hoạt động này là ngăn ngừa sai sót trong kê đơn, pha chế, quản

lý thuốc, đảm bảo kết quả điều trị và giảm thiểu các phản ứng bất lợi

1.4.4 Can thiệp giáo dục

Can thiệp giáo dục được thực hiện theo nhiều cách khác nhau, bao gồm các buổi hội thảo cho nhân viên y tế nhằm giảm sử dụng thuốc không hợp lý;

cung cấp tài liệu chuyên môn; đào tạo mở rộng kiến thức và kỹ năng cho bệnh nhân và nhân viên y tế [35], [37]

1.4.5 Các can thiệp khác

Trong một phân tích tổng quan hệ thống được thực hiện bởi Kaur và cộng sự (2009), tất cả các can thiệp liên quan đến các dịch vụ y khoa tại khoa lão đều mang lại sự cải thiện cho bệnh nhân [29] Các tác giả c ng nhấn mạnh

2 nghiên cứu trong báo cáo này về các biện pháp can thiệp điều trị nhằm làm giảm số lượng đơn thuốc có thể không phù hợp: (1) việc cung cấp thuốc dịch

vụ trở thành bắt buộc tại các viện dưỡng lão ở Canada và (2) nghiên cứu đánh giá tác động của các biện pháp được áp dụng trong Chương trình Phúc lợi về thuốc của Úc, trong đó liệt kê các loại thuốc theo toa được chính phủ trợ cấp [29] Như vậy, từ việc phân tích các can thiệp trên, có thể thấy mặc dù không thể xác định được cách nào là hiệu quả nhất, song, sự kết hợp các can thiệp có khả năng đem lại kết quả tốt hơn so với các can thiệp đơn độc [30]

1.5 Tình hình nghiên cứu về các vấn đề về thuốc trên người cao tuổi 1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Can thiệp để hạn chế các vấn đề về thuốc từ lâu đã là mối quan tâm của nhiều nhà nghiên cứu trên thế giới, đặc biệt là các can thiệp trên người cao tuổi, đối tượng được cho là có nhiều nguy cơ hơn người trưởng thành, và với

xu hướng già hóa của dân số thế giới, đối tượng người cao tuổi càng ngày lại càng được quan tâm nhiều hơn Theo nghiên cứu của Nightingale G và cộng

sự (2017) được thực hiện trên 142 bệnh nhân ung thư lão khoa tại Mỹ đã tiến hành đánh giá việc sử dụng thuốc bởi dược sĩ lâm sàng trong 15 tháng Kết quả cho thấy ở giai đoạn sau can thiệp, DRP đã giảm đến 20,5%, trong đó mức giảm trung bình về DRP ban đầu là 3 đã giảm còn 1,6 sau khi theo dõi

60 ngày [34] Nghiên cứu của Freyer J và cộng sự (2018) tiến hành ở Đức trên 80 người tại trung tâm phục hồi chức năng lão khoa c ng đánh giá sử

dụng thuốc bởi dược sĩ lâm sàng, đồng thời kết hợp với các cuộc họp của nhân viên y tế trong 18 tháng, kết quả thu được sau can thiệp, DRP giảm còn

64 trường hợp (39%, p < 0,05) [23] Nghiên cứu của Hamid A và cộng sự (2019) tiến hành trên 375 bệnh nhân tim mạch lão khoa tại Ả Rập Xê-út trong

36 tháng bằng các biện pháp như: đánh giá sử dụng thuốc bởi dược sĩ lâm sàng và nhắc nhở bác sĩ bằng email đã cho thấy ở giai đoạn sau can thiệp DRP đã giảm gần 50% [27]

1.5.2 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam

Tương tự như thế giới, việc can thiệp nhằm hạn chế các vấn đề về thuốc tại Việt Nam c ng là một vấn đề đang được quan tâm Tuy đã có nhiều nghiên cứu trên các đối tượng khác nhau như nghiên cứu trên bệnh nhân ngoại trú của Nguyễn Ánh Nhựt (2019) hoặc nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhi của Nguyễn Trung Kiên (2020) nhưng vẫn chưa có nghiên cứu trên đối tượng người cao tuổi từ 60 tuổi trở lên tại Việt Nam Theo nghiên cứu của Nguyễn Ánh Nhựt (2019) [8] về đánh giá hiệu quả can thiệp dược lâm sàng trên việc kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ cho thấy trong 3352 đơn thuốc được đánh giá trước can thiệp, số đơn có ít nhất 1 DRP chiếm đến gần 89%, 53,5% đơn có chỉ định không phù hợp khuyến cáo [8] Sau can thiệp, số đơn có ít nhất 1 DRP giảm còn 74,9% (p < 0,001), trong

đó can thiệp của dược sĩ đã có hiệu quả trên DRP về chỉ định, liều dùng, số lần và thời điểm dùng thuốc trong ngày [8] Tuy nhiên vẫn chưa có sự cải thiện đáng kể nào ở DRP về thời điểm dùng thuốc so với bữa ăn và tương tác thuốc [8] Nghiên cứu của Nguyễn Trung Kiên (2020) trên đối tượng bệnh nhân nhi ngoại trú tại một bệnh viện nhi ở Việt Nam Phương pháp nghiên cứu là đánh giá các vấn đề về thuốc và áp dụng can thiệp bởi dược sĩ lâm sàng, nghiên cứu được thực hiện trong 7 tháng Kết quả cho thấy tỉ lệ đơn thuốc có ít nhất 1 DRP đã giảm (từ 66,1% giảm xuống còn 45,5%, có ý nghĩa

thống kê) [31] Nghiên cứu của Nguyễn Thắng (2021) trên đối tượng bệnh nhân nhi ngoại trú tại Việt Nam Phương pháp nghiên cứu là đánh giá sử dụng thuốc và can thiệp của dược sĩ lâm sàng, nghiên cứu được thực hiện trong 6 tháng Kết quả cho thấy tỉ lệ đơn có ít nhất 1 DRP đã giảm từ 66,1% xuống còn 44,5% (p<0,001, có ý nghĩa thống kê), và hầu hết các DRP đều giảm đáng kể (p <0,05) Ngoài ra, hiệu quả, độ an toàn và tiết kiệm chi phí của các đơn thuốc sau can thiệp c ng tăng lên (p <0,001) [32]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Đơn thuốc điều trị ngoại trú của bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên có bảo hiểm y tế được thu thập từ phần mềm kê đơn điện tử tại tất cả các phòng khám ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Nguyễn Đình Chiểu, Bệnh viện đa khoa khu vực Cù Lao Minh, Bệnh viện đa khoa khu vực Ba Tri, tỉnh Bến Tre

Các bác sĩ khám bệnh tại các phòng khám ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Nguyễn Đình Chiểu, Bệnh viện đa khoa khu vực Cù Lao Minh, Bệnh viện đa khoa khu vực Ba Tri, tỉnh Bến Tre

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Đơn thuốc điều trị ngoại trú của bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên tại tất cả các phòng khám ngoại trú tại các bệnh viện nghiên cứu

Tất cả bác sĩ cơ hữu tại khoa khám bệnh, đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Các đơn thuốc của cùng một bệnh nhân với cùng chẩn đoán đến tái khám trong tháng; Các đơn thuốc không tiếp cận được trong quá trình thu thập thông tin và thiếu các thông tin cần thiết như tuổi, chẩn đoán bệnh chính, thuốc

Bác sĩ không thực hiện khám chữa bệnh ngoại trú kể từ thời điểm bắt đầu thực hiện nghiên cứu Bác sĩ không có lịch khám bệnh ngoại trú cố định

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: nhằm có cái nhìn tương đối toàn diện về tình hình kê đơn thuốc ngoại trú ở tỉnh Bến Tre, chúng tôi đã tiến hành khảo sát và chọn 3 địa điểm là: Bệnh viện đa khoa Nguyễn Đình Chiểu, Bệnh viện đa khoa khu vực Cù Lao Minh, Bệnh viện đa khoa khu vực Ba Tri Chúng tôi

chọn đồng thời 3 bệnh viện này là vì ở cả 3 địa điểm đều đã có hình thức kê đơn bằng hệ thống máy tính, đồng thời mỗi bệnh viện có vị trí địa lý đại diện cho mỗi vùng của tỉnh Bến Tre

Thời gian thực hiện nghiên cứu từ tháng 6/2020 đến tháng 5/2022 Thời

gian nghiên cứu cụ thể trong Bảng 2.1

Bảng 2.1 Các mốc thời gian thực hiện nghiên cứu tại các bệnh viện Các mốc thời gian

thực hiện nghiên

cứu

Bệnh viện Đa khoa Nguyễn Đình Chiểu

Bệnh viện Đa khoa Khu vực

Cù Lao Minh

Bệnh viện Đa khoa Khu vực

Ba Tri

Thời gian lấy mẫu

trước can thiệp

30/6/2020

30/6/2020

30/6/2020 Thời gian can thiệp

01/4/2020-chính

07/4/2022

01/4/2022-15/4/2022

08/04/2022-24/4/2022 Thời gian can thiệp

16/4/2022-nhắc lại

07/5/2022

08/4/2022-16/5/2022

16/4/2022-25/5/2022 Thời gian lấy mẫu

25/4/2022-sau can thiệp

07/5/2022

08/4/2022-15/5/2022

16/4/2022-25/5/2022

25/4/2022-2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có can thiệp

2.2.2 Cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ trong quần thể:

(*) Trong đó:

n: cỡ mẫu tối thiểu nghiên cứu cần có

Z: hệ số tin cậy, chọn Z = 1,96 với độ tin cậy 95%

p: tỷ lệ ở một quần thể tương tự Theo nghiên cứu của Alice Zacarin và cộng

sự (2021) trên đối tượng người cao tuổi tại Pháp cho thấy có 20% số đơn có ít nhất 1 DRP [15] nên chúng tôi chọn p = 0,2

c: khoảng sai lệch mong muốn giữa tỉ lệ thu được từ mẫu và tỉ lệ thật của quần thể, nhóm nghiên cứu chọn c = 2% Điều này có nghĩa là tỷ lệ thu được

từ kết quả nghiên cứu sẽ sai lệch với thực tế trong quần thể 2%

Thế số vào công thức (*), ta tính được n ≈ 1500

Thực tế quá trình nghiên cứu, ở giai đoạn trước can thiệp, chúng tôi chọn 1651 đơn Còn giai đoạn sau can thiệp, chúng tôi chọn 1538 đơn thuốc

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống ở cả 2 giai đoạn trước và sau can thiệp

- Ở giai đoạn trước can thiệp ta có:

k1: khoảng cách mẫu của giai đoạn trước can thiệp

X: tổng số đơn thuốc ngoại trú của giai đoạn trước can thiệp

Sau đó chọn 1 số ngẫu nhiên x (1  X  k1) Như vậy, người đầu tiên được chọn mang số thứ tự x Những người tiếp theo mang số thứ tự lần lượt là: X + k1, X + 2k1, X + 3k1,…

- Ở giai đoạn sau can thiệp ta có:

n2=1538 đơn/3 tháng = 512 đơn/tháng

Giả sử tổng số đơn thuốc ngoại trú trong thời gian lấy mẫu khoảng Y đơn thuốc, vậy ta chọn 512 đơn thuốc ngoại trú theo phương pháp chọn mẫu

hệ thống Sử dụng công thức: k2 =

Trong đó:

k2: khoảng cách mẫu của giai đoạn sau can thiệp

Y: tổng số đơn thuốc ngoại trú của giai đoạn sau can thiệp

Sau đó chọn 1 số ngẫu nhiên x (1  Y  k2) Như vậy, người đầu tiên được chọn mang số thứ tự x Những người tiếp theo mang số thứ tự lần lượt là: Y + k2, Y + 2k2, Y + 3k2,…

*Cỡ mẫu đối tượng nghiên cứu bác sĩ: chọn toàn bộ các bác sĩ thỏa

mãn tiêu chuẩn chọn mẫu Cụ thể được trình bày ở Bảng 2.2

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Giai đoạn trước can thiệp

Thu thập và phân tích các đơn thuốc, xác định và tính tỉ lệ các DRP có trong đơn thuốc Thông tin trong các đơn thuốc được thu thập từ phần mềm

kê đơn điện tử của từng Bệnh viện

- Bước 1: Thu thập các thông tin trong đơn thuốc bao gồm:

+ Thông tin bệnh nhân: tuổi, giới tính, dân tộc, bảo hiểm y tế

+ Thông tin về chẩn đoán bệnh theo mã ICD-10

+ Tên phòng khám

+ Thông tin về các thuốc trong đơn:

 Tên biệt dược, tên hoạt chất, nồng độ, hàm lượng, số lượng, số lần dùng, thời điểm dùng, thời điểm dùng thuốc so với bữa ăn

 Tổng số thuốc trong đơn

- Bước 2: Xác định các DRP trong đơn thuốc

* Cơ sở đánh giá: chúng tôi phân tích từng đơn thuốc và xác định các

DRP dựa trên các nguồn tài liệu tham khảo Bất kỳ sự không phù hợp nào đều được ghi nhận là DRP Trường hợp có sự khác biệt giữa các khuyến nghị, chúng tôi xem xét theo thứ tự ưu tiên như sau (1) > (2) > (3) Các khuyến nghị

có cùng thứ tự ưu tiên được xem là tương đương nhau Nếu có sự khác biệt giữa các khuyến nghị có cùng thứ tự ưu tiên, sự phù hợp với một trong các

khuyến nghị được coi là một đơn thuốc thích hợp

(1) Thứ tự ưu tiên hàng đầu (các tài liệu chuyên môn được Bộ Y tế ban hành) gồm có:

+ Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất

+ Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018

+ Phác đồ điều trị của bệnh viện (nếu có) hoặc Hướng dẫn chẩn đoán

và điều trị của Bộ Y tế cập nhật tại trang web của Cục quản lý khám chữa bệnh http://kcb.vn/

+ Quyết định của Bộ Y tế ban hành về cập nhật thông tin các thuốc đang lưu hành tại Việt Nam

+ Quyết định 5948/QĐ-BYT năm 2021 về việc ban hành Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [5]

(2) Thứ tự ưu tiên thứ 2 (gồm các nguồn tài liệu kham khảo tiếng Việt

có uy tín được chấp thuận bởi nhiều Hội đồng chuyên môn Việt Nam) gồm

các phác đồ điều trị tại cơ sở khám bệnh được nghiên cứu hoặc của các Bệnh viện tuyến đầu tại Việt Nam

(3) Thứ tự ưu tiên thứ 3 (các nguồn tài liệu nước ngoài): các cơ sở dữ liệu tra cứu về bệnh, thông tin thuốc và các tương tác thuốc tại trang web: http://www.drugs.com/ [50]

* Xác định các DRP trong đơn thuốc trên từng hoạt chất:

‒ Liều dùng 24h thấp: liều dùng trong 24h thấp hơn khuyến cáo

‒ Liều dùng 24h cao: liều dùngtrong 24h cao hơn khuyến cáo

DRP về số lần dùng thuốc trong ngày:

‒ Số lần dùng thuốc trong ngày thấp hơn khuyến cáo

‒ Số lần dùng thuốc trong ngày cao hơn khuyến cáo

DRP về thời điểm dùng thuốc: thời điểm dùng thuốc không phù hợp so

với khuyến cáo

‒ Thời điểm dùng thuốc trong ngày (sáng, trưa, chiều, tối)

‒ Thời điểm dùng thuốc so với bữa ăn

DRP về tương tác thuốc trong đơn: được xác định dựa vào kết quả tra

cứu tương tác thuốc bằng các phần mềm Drugs.com [50] Chỉ xét các tương

Phân tích đơn thuốc

DRP số lần thấp

DRP liều cao

DRP liều thấp

Tương tác thuốc nghiêm trọng

Đơn có ít nhất 1 DRP

DRP thời điểm trong ngày

DRP thời điểm so với bữa ăn

Thuốc được

chỉ định

Số lần dùng

Liều dùng

Thời điểm

Tương tác thuốc

DRP chỉ

định thuốc

DRP tương tác thuốc

DRP thời điểm dùng

DRP liều dùng

DRP số lần dùng

tác thuốc ở mức độ nghiêm trọng (chống chỉ định và cần theo dõi chặt chẽ) là

DRP

Các nhóm thuốc thường gặp DRP: các nhóm thuốc trong đơn có DRP được kí hiệu theo bộ mã ATC và thống kê bằng phần mềm excel

Các nhóm bệnh thường gặp DRP: các nhóm bệnh trong đơn có DRP

được kí hiệu theo bộ mã ICD-10 và thống kê bằng phần mềm excel

Hình 2.1 Các bước phân tích đơn thuốc

2.2.4.2 Giai đoạn can thiệp

Từ kết quả khảo sát của giai đoạn trước can thiệp, nhóm nghiên cứu đã xác định từng loại DRP và thực hiện can thiệp trên các DRP trong đơn thuốc ngoại trú với sự phối hợp của các dược sĩ lâm sàng tại bệnh viện

Đối tượng can thiệp: bác sĩ tại các phòng khám ngoại trú của bệnh viện Hình thức can thiệp:

(1) Tổ chức buổi báo cáo Dược lâm sàng tại bệnh viện:

‒ Trình chiếu thông tin bằng powerpoint

‒ Thời gian trình bày: khoảng 10-15 phút/buổi

‒ Nội dung: báo cáo số liệu khảo sát giai đoạn 1 (bao gồm tiêu chí chính

và các tiêu chí phụ)

(2) Thông tin về DRP được thể hiện dưới hình thức tờ thông tin DRP:

Nội dung:

‒ Trình bày các thuốc cụ thể trong từng trường hợp xảy ra DRP

‒ Trình bày các hướng xử trí mỗi loại DRP: nêu thông tin đúng theo khuyến cáo

‒ Ví dụ vài trường hợp kê đơn không theo khuyến cáo

nội dung chi tiết và cách thực hiện từng hình thức can thiệp được trình bày tại

Bảng 2.3

Bảng 2.3 Nội dung và cách thực hiện các biện pháp can thiệp

1 Báo cáo kết quả DRP trước can thiệp trong giao ban khoa

- Tình hình DRP trong đơn

thuốc ngoại trú tại bệnh viện, các

trường hợp cụ thể và sự ảnh hưởng

của DRP đến hiệu quả, an toàn

- Danh mục các hoạt chất theo

từng nhóm DRP cần lưu ý khi kê

đơn, kèm theo các thông tin khuyến

cáo tương ứng về lựa chọn thuốc, số

lần dùng, liều dùng,thời điểm dùng

thuốc, tương tác thuốc

- Một dược sĩ lâm sàng của bệnh viện báo cáo tình hình DRP bằng trình chiếu powerpoint và trình bày sơ lược

về danh mục các thuốc cần lưu ý khi

kê đơn sẽ cung cấp cho các bác sĩ

- Gửi tập san thông tin thuốc về DRP của tất cả bác sĩ

2 Cung cấp thông tin kê đơn phù hợp theo khuyến cáo

Danh mục các hoạt chất theo từng

nhóm DRP cần lưu ý khi kê đơn,

kèm theo các thông tin khuyến cáo

tương ứng về lựa chọn thuốc, số lần

dùng, liều dùng, thời điểm dùng

thuốc, tương tác thuốc của cả bệnh

viện và của riêng từng bác sĩ

Khoa dược gửi file qua email nội

bộ hoặc gửi qua zalo nhóm đến tất

2.2.4.3 Giai đoạn sau can thiệp

Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ trên việc xuất hiện DRP trong đơn thuốc của bệnh nhân ngoại trú Chúng tôi thu thập các đơn thuốc, tiến hành phân tích DRP, tính toán các tiêu chí tương tự như giai đoạn trước can thiệp

Dùng các phép phân tích thống kê để:

‒ So sánh tỷ lệ đơn thuốc có ít nhất I DRP ở giai đoạn trước và sau can thiệp

‒ So sánh tỷ lệ mỗi loại DRP ở giai đoạn trước và sau can thiệp

‒ Dựa trên kết quả phân tích thống kê, đưa ra những nhận xét về sự can thiệp của dược sĩ có ảnh hưởng như thế nào trên các DRP trong đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

Các đơn thuốc được thu thập từ phần mềm kê đơn điện tử của các bệnh viện tham gia nghiên cứu

2.2.6 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

Dùng Microsoft xcel để trình bày số liệu và IBM SPSS Statistics (version 23.0) để thực hiện phân tích thống kê

Để xác định hiệu quả của can thiệp dược lâm sàng trên việc xuất hiện DRPs, chúng tôi sử dụng mô hình hồi quy logistic đa biến, phương pháp đưa biến Enter Các biến đưa vào mô hình như sau:

- Biến phụ thuộc: DRP (có DRP, không có DRP)

- Các biến độc lập: sự can thiệp của dược sĩ (không - trước can thiệp, có - sau can thiệp), giới tính (nam, nữ), số bệnh chẩn đoán (≤2 chẩn đoán , >2 chẩn đoán) và số thuốc trong đơn (<5 thuốc, ≥ 5 thuốc)

Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê