LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành đề tài “Khảo sát phân loại nguy cơ theo ASA 2019 trên bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2020 - 2021”, nhóm nghiên cứu xin chân
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Các bệnh nhân đã tham gia vào các ca phẫu thuật theo chương trình và phẫu thuật cấp cứu tại khoa Gây mê hồi sức đều đồng ý tham gia nghiên cứu và đáp ứng các tiêu chuẩn chọn mẫu Việc này đảm bảo tính hợp lệ của dữ liệu và nâng cao chất lượng nghiên cứu Chọn đúng đối tượng phù hợp giúp đảm bảo các kết quả mang tính chính xác và đáng tin cậy trong phân tích y học và cải thiện dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang Cỡ mẫu n ≥ 420, được tính theo công thức: 2
Phương pháp lấy mẫu: thuận tiện, được 528 trường hợp
Vào ngày phẫu thuật, bệnh nhân được đưa vào phòng mổ và đồng ý tham gia nghiên cứu triển khai, trong đó các kết quả cận lâm sàng và lâm sàng được ghi nhận dựa trên bảng thu thập dữ liệu đã chuẩn bị sẵn Dữ liệu nghiên cứu được thu thập trực tiếp bởi các bác sĩ và điều dưỡng gây mê theo dõi, ghi chép chính xác dựa trên phân loại bệnh nhân theo hệ thống ASA 2019.
Nghiên cứu được cho phép của Hội đồng Y Đức và sự đồng ý của bệnh nhân
Số liệu thu thập được xử lý trên phần mềm Microsoft Excel 2019
3 CÁC KẾT QUẢ CHÍNH TRONG NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 01/2021 đến tháng 09/2021 trên 528 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu Kết quả như sau:
- Phân loại theo phẫu thuật: chương trình chiếm 90,15%, cấp cứu chiếm 9,85%
Phân loại theo khoa lâm sàng cho thấy khoa Ngoại chiếm tỷ lệ lớn nhất với 39% Khoa Chấn thương chỉnh hình – thần kinh chiếm 25,38%, tiếp theo là Trung tâm Tiết niệu với 15,15% Các khoa khác bao gồm khoa Sản chiếm 6,82%, khoa Cấp cứu 7,77%, liên khoa Tai mũi họng – Răng hàm mặt 4,17%, khoa Ung bướu chiếm 1,33%, và khoa Nội với tỷ lệ nhỏ nhất là 0,38%.
3.2 Phân loại bệnh nhân theo tầng nguy cơ
- Tỉ lệ ASA: I (39,21%), II (33,52%), III (17,42%), I-E (6,06%), II-E (3,03%) và III-E (0,76%) Không ghi nhận bệnh nhân nào thuộc nhóm ASA IV/ IV-E hay V/ V-E
- Bệnh nhân nhóm ASA I/ I-E: Không có bệnh lý kèm theo
Bệnh nhân nhóm ASA II/II-E có thể có nhiều vấn đề y tế khác nhau ảnh hưởng đến phân loại tình trạng sức khỏe, trong đó các yếu tố chính bao gồm việc sử dụng rượu, hút thuốc lá và huyết áp cao được kiểm soát tốt Việc đánh giá chính xác các vấn đề này giúp lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trước khi phẫu thuật Mức độ kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp và thói quen sinh hoạt là yếu tố quan trọng để giảm thiểu rủi ro trong quá trình điều trị.
Bệnh nhân nhóm ASA II/II-E có các vấn đề về hút thuốc lá, uống rượu, béo phì, tăng huyết áp và đái tháo đường không kiểm soát Các bệnh lý hô hấp như hen phế quản, lao phổi cũ và COPD được ghi nhận Rất ít bệnh nhân mắc bệnh lý mạch vành hoặc mạch máu não, và không có bệnh nhân nào được chẩn đoán mắc bệnh lý chức năng thận.
3.3 Biến chứng trong phẫu thuật
Nghiên cứu ghi nhận 20 trường hợp biến chứng trong phẫu thuật, trong đó phổ biến nhất là tụt huyết áp chiếm 45%, theo sau là mạch chậm với 40%, tăng huyết áp chiếm 10%, và co thắt phế quản với 5% Tuy nhiên, tất cả các biến chứng này đều đã được kiểm soát ổn định ngay trong quá trình mổ, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
- ASA I: tụt huyết áp (0,97%) và nhịp tim chậm (1,45%)
- ASA II: tụt huyết áp (1,70%) và nhịp tim chậm (0,56%)
- ASA III: tăng huyết áp (2,17%), tụt huyết áp (2,17%) và nhịp tim chậm (4,34%)
- ASA I-E: co thắt phế quản (3,22%)
- ASA II-E: tụt huyết áp (6,25%)
- ASA III-E: tụt huyết áp (25%)
Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ ASA trên bệnh nhân phẫu thuật lần lượt là ASA I (39,21%), ASA II (33,52%), ASA III (17,42%), ASA I-E (6,06%), ASA II-E (3,03%) và ASA III-E (0,76%), không ghi nhận các mức ASA IV, V hay VI Trên cùng một bệnh nhân, có thể có nhiều vấn đề hoặc bệnh lý kèm theo, trong đó phổ biến gồm uống rượu, hút thuốc lá, và các bệnh lý liên quan đến chuyển hóa như đái tháo đường, béo phì, cùng nhóm bệnh lý tim mạch như tăng huyết áp, bệnh mạch vành, và các bệnh lý hô hấp như hen phế quản, lao phổi cũ, COPD Các biến chứng trong mổ thường gặp gồm tăng huyết áp, tụt huyết áp, mạch chậm, co thắt phế quản, và đều được kiểm soát ngay trong quá trình phẫu thuật Những biến chứng này xuất hiện ở các mức ASA I, II, và III, áp dụng cho cả bệnh nhân phẫu thuật chương trình và cấp cứu.
PHẦN 2 TOÀN VĂN CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
Phần 1 Tóm tắt đề tài
Phần 2 Toàn văn công trình nghiên cứu
Danh mục chữ, ký hiệu viết tắt
Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 PHÂN LOẠI TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ (ASA) 3
1.1.1 Sự ra đời của một tiêu chuẩn mang tính quốc tế 3
1.1.2 Vai trò của phân loại bệnh nhân phẫu thuật theo ASA 4
1.2 CÁC VÍ DỤ VỀ BỆNH LÝ TRONG PHÂN LOẠI ASA 6
1.2.1 Tình trạng hút thuốc lá 6
1.2.6 Suy thận mạn giai đoạn cuối 8
1.3 CÁC BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG
1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ PHÂN LOẠI ASA TRƯỚC MỔ 10
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13
2.3 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 20
2.4 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 20
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21
3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 21
3.1.2 Phân nhóm khoa lâm sàng 22
3.1.3 Đặc điểm tuổi của nhóm nghiên cứu 23
3.2 KẾT QUẢ PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN THEO ASA 2019 24
3.2.1 Kết quả phân loại chung theo ASA 2019 24
3.2.2 Kết quả phân loại ASA theo Khoa lâm sàng 25
3.2.3 Kết quả phân loại ASA theo nhóm tuổi 26
3.3 CÁC VẤN ĐỀ/BỆNH LÝ Ở CÁC NHÓM BỆNH NHÂN THEO ASA
3.3.1 Các vấn đề/bệnh lý trên bệnh nhân nhóm ASA II/II-E 27
3.3.2 Các vấn đề/bệnh lý trên bệnh nhân nhóm ASA III/III-E 28
3.4 BIẾN CHỨNG TRONG PHẪU THUẬT 29
3.4.1 Nhóm bệnh nhân phẫu thuật chương trình 29
3.4.2 Nhóm bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu 31
4.2 KẾT QUẢ PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN THEO ASA 34
4.3 CÁC VẤN ĐỀ BỆNH LÝ THEO ASA 35
4.4 BIẾN CHỨNG TRONG MỔ THEO PHÂN LOẠI ASA 37
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
1 ASA American Society of Anesthesiologists (Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ)
2 ADA American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường
3 BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
4 COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
5 CDC Centers for Disease Control (Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật)
7 CTCH-TK Chấn thương chỉnh hình – Thần kinh
8 DIC Disseminated Intravascular Coagulation (Đông máu nội mạch lan tỏa)
12 EF Ejection Fraction (Phân suất tống máu)
13 ESRD End-Stage Renal Disease (Suy thận mạn giai đoạn cuối)
14 EtCO2 End-tidal CO2 (Nồng độ CO2 cuối kì thở ra)
15 GFR Glomerular Filtration Rate (Tốc độ lọc cầu thận)
17 JNC Joint National Committee (Liên Ủy ban Quốc gia Hoa kì)
18 KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes (Nghiên cứu Toàn cầu về Các hiệu quả cải thiện lâm sàng trong điều trị Bệnh thận)
19 NMCT Nhồi máu cơ tim
21 SpO2 Saturation of Peripheral Oxygen (Độ bão hòa oxy trong máu ngoại vi)
22 RocA Royal College of Anaesthetists (Trường Gây mê hồi sức
Liên khoa Tai mũi họng – Răng hàm mặt
25 WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
1.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BMI 7 1.2 Các giai đoạn suy thận cấp theo KDIGO 2012 10
3.1 Tỉ lệ bệnh nhân theo phân loại ASA 2019 24
3.2 Phân loại bệnh nhân theo Khoa lâm sàng 25
3.3 Các vấn đề/bệnh lý trên bệnh nhân nhóm ASA II/II-E 27 3.4 Các vấn đề/bệnh lý trên bệnh nhân nhóm ASA III/III-E 28
3.5 Biến chứng trong phẫu thuật nhóm ASA I 29
3.6 Biến chứng trong phẫu thuật nhóm ASA II 30 3.7 Biến chứng trong phẫu thuật nhóm ASA III 30
3.8 Biến chứng trong phẫu thuật cấp cứu 31
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.2 Phân khoa bệnh nhân cấp cứu 22
3.3 Phân loại ASA ở các Khoa lâm sàng 22
3.5 Phân loại ASA theo nhóm tuổi 26 ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật và Gây mê hồi sức là hai ngành y học có mối liên hệ chặt chẽ trong điều trị ngoại khoa, đòi hỏi các bác sĩ gây mê phải thực hiện đánh giá tiền phẫu một cách kỹ lưỡng để đảm bảo quá trình phẫu thuật và hồi sức diễn ra an toàn và hiệu quả Trong quá trình đánh giá này, việc phân loại bệnh nhân theo hệ thống ASA đã trở thành tiêu chuẩn quốc tế, được sử dụng phổ biến trong suốt hơn 80 năm để xác định mức độ nguy cơ và lập kế hoạch điều trị phù hợp.
Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ đã giới thiệu Bảng phân loại ASA 2019, thang điểm mới nhất cập nhật năm 2019, gồm 6 cấp độ bệnh nhân với các định nghĩa đổi mới và ví dụ minh họa cho từng cấp độ Tại Việt Nam, việc phân loại nguy cơ phẫu thuật theo thang điểm ASA được thực hiện hàng ngày trên lâm sàng, và đánh giá ASA của bệnh nhân trước mổ là bắt buộc, phải ghi nhận vào hồ sơ bệnh án cũng như phiếu gây mê của bệnh nhân.
Nhiều nghiên cứu và công bố khoa học về gây mê hồi sức và phẫu thuật đều sử dụng phân loại ASA làm tiêu chuẩn chính để lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu Việc áp dụng phân loại ASA giúp đảm bảo tính khách quan và chính xác trong việc đánh giá mức độ nguy hiểm của bệnh nhân trước phẫu thuật Điều này hỗ trợ các bác sĩ trong việc xác định nguy cơ và lập kế hoạch điều trị phù hợp, góp phần nâng cao an toàn cho bệnh nhân Phân loại ASA luôn là công cụ quan trọng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu y học liên quan đến gây mê và phẫu thuật.
Hiện tại, tại Việt Nam chưa có các nghiên cứu độc lập về phân loại bệnh nhân theo hệ thống ASA hoặc đánh giá tỷ lệ biến chứng trong phẫu thuật dựa trên từng nhóm nguy cơ Điều này cho thấy cần thiết phải tiến hành các nghiên cứu để nâng cao khả năng dự báo và giảm thiểu các rủi ro trong phẫu thuật cho bệnh nhân Việt Nam.
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Khảo sát phân loại nguy cơ theo ASA
2019 trên bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2020 – 2021” với các mục tiêu:
1 Xác định tỉ lệ phân loại bệnh nhân theo 6 tầng nguy cơ của ASA 2019 trên bệnh nhân phẫu thuật
2 Khảo sát tỉ lệ các biến chứng trong phẫu thuật theo từng tầng nguy cơ
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 PHÂN LOẠI TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ (ASA)
1.1.1 Sự ra đời của một tiêu chuẩn mang tính quốc tế
Bảng phân loại tình trạng bệnh nhân theo ASA được giới thiệu đầu tiên vào năm 1941 bởi Saklad và CS., được phân thành độ 1, 2, 3,4 Nếu mổ cấp cứu, bệnh nhân ASA 1 và 2 sẽ thành ASA 5, bệnh nhân ASA 3 và 4 sẽ thành ASA 6 Tại thời điểm đó, có các mô tả minh họa cho từng phân độ giúp đánh giá từng tầng ASA
Sau 20 năm bảng phân loại đầu tiên ra đời, vẫn chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá vai trò của nó Cho đến 1961, khi Dripps và CS nghiên cứu tử suất sau phẫu thuật trên 33.224 bệnh nhân được phân loại dựa vào bản ASA 1941 Phiên bản ASA 1961 ra đời sau đó, có năm phân độ từ 1 đến 5, lượt bỏ các ví dụ minh họa Các bệnh nhân mổ cấp cứu được thêm chữ “E” vào cạnh con số phân độ Đến năm 1980, phân độ ASA 6 được thêm vào cho các bệnh nhân đã chết não, được phẫu thuật để hiến tạng Phiên bản 1980 được sử dụng cho đến gần đây, nhưng không được xem như là có giá trị chứng cứ Trong khoảng 60 năm, phân độ ASA được sử dụng để phân loại tình trạng bệnh nhân trước mổ nhưng sự đồng thuận là không cao vì chỉ phân độ theo định nghĩa [24]
Năm 2014, cảm hứng về “hệ thống dự đoán nguy cơ phẫu thuật” được khơi nguồn lại, dẫn đến nhiều nghiên cứu nhằm hoàn thiện “Bảng phân loại tình trạng bệnh nhân theo ASA” Phiên bản này gồm các ví dụ minh họa rõ ràng cho từng cấp độ nguy cơ ASA, giúp đánh giá chính xác hơn tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật Trong bản ASA 2014, ký tự “E” được thêm vào để chỉ các ca mổ cấp cứu, thể hiện mức độ nguy hiểm cao hơn trong quá trình chuẩn bị phẫu thuật.
Phiên bản 2014 nhận được nhiều đánh giá tích cực, được ghi nhận là giúp đánh giá mức độ nguy cơ ASA chính xác hơn cho cả nhóm bác sĩ chuyên ngành Gây mê hồi sức và nhóm bác sĩ không chuyên Nghiên cứu trên toàn cầu đã chứng minh giá trị, phương pháp đánh giá, thời điểm đánh giá và người thực hiện đánh giá ASA đã được nâng cao hiệu quả và độ chính xác sau khi áp dụng phiên bản này kể từ khi ra mắt.
1.1.2 Vai trò của phân loại bệnh nhân phẫu thuật theo ASA
Việc chăm sóc toàn diện bệnh nhân phẫu thuật hiện nay tập trung vào đánh giá trước mổ, lập kế hoạch xuất viện sớm và phục hồi chức năng sau mổ Bước chuẩn bị trước phẫu thuật yêu cầu bệnh nhân cần được đánh giá toàn diện Điều này đã dẫn đến sự thay đổi từ đánh giá trước mổ đơn giản sang việc thành lập phòng khám tiền mê tiêu chuẩn hóa Mục đích của phòng khám tiền mê là cho phép đánh giá lâm sàng cẩn thận và tối ưu hóa các tình trạng bệnh nhân trước mổ Từ đó tăng cường hiệu quả điều trị và giảm chi phí y tế không cần thiết Các nghiên cứu cho thấy kết quả của bệnh nhân được cải thiện như giảm tỉ lệ tử vong khi nhập viện và giảm chi phí do giảm số ngày hủy phẫu thuật
THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
Các thời điểm thu thập số liệu bao gồm: ngay khi vào phòng mổ, trong suốt cuộc mổ, thời gian bệnh nhân còn lưu lại phòng hậu phẫu
Số liệu được thu thập qua bệnh án nghiên cứu, nhập dữ liệu vào phần mềm Microsoft Excel
Các biến số được biểu diễn dưới dạng
- Giá trị trung bình và độ lệch chuẩn
- Giá trị nhỏ nhất - giá trị lớn nhất
Số liệu được xử lý trên phần mềm Microsoft Excel.
ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thông qua Hội đồng đạo đức trong Nghiên cứu Y sinh Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
Dữ liệu cá nhân của bệnh nhân được bảo mật tuyệt đối, đảm bảo quyền riêng tư và an toàn thông tin Bệnh nhân đều được giải thích rõ ràng về mục đích của nghiên cứu để họ hiểu rõ vai trò của mình Những bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu sẽ không bị phân biệt đối xử hoặc ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc y tế Toàn bộ dữ liệu nghiên cứu được ghi chép đầy đủ từ hồ sơ bệnh án gốc, sau đó điền vào bệnh án nghiên cứu một cách chính xác và đầy đủ.
Kết quả được công bố khi nghiên cứu hoàn thành.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU
Biểu đồ 3.1 Phân loại phẫu thuật Nhận xét:
Trong nghiên cứu, bệnh nhân được chia thành hai nhóm chính: nhóm phẫu thuật theo kế hoạch chiếm tỷ lệ 90,15%, còn nhóm phẫu thuật cấp cứu chiếm 9,85% Điều này phản ánh sự ưu tiên và phổ biến của phẫu thuật theo chương trình trong quá trình điều trị Phẫu thuật theo kế hoạch đóng vai trò quan trọng trong quản lý bệnh nhân, trong khi phẫu thuật cấp cứu cần được thực hiện nhanh chóng để giảm thiểu biến chứng Việc phân loại rõ ràng giữa hai nhóm giúp tối ưu hóa quy trình điều trị và nâng cao kết quả cho bệnh nhân.
Phẫu thuật chương trình Phẫu thuật cấp cứu
Biểu đồ 3.2 Phân khoa bệnh nhân cấp cứu Nhận xét:
Bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu phần lớn đến từ khoa Cấp cứu (79%), còn lại là từ khoa Ngoại (17%), khoa Sản (4%)
3.1.2 Phân nhóm khoa lâm sàng
Biểu đồ 3.3 Phân loại ASA ở các khoa lâm sàng
Khoa cấp cứu Khoa Ngoại Khoa Sản
Ngoại Chấn thương chỉnh hình – thần kinh
Sản Ung bướu Cấp cứu Liên khoa
Trong nghiên cứu này, bệnh nhân đến từ nhiều khoa khác nhau bao gồm Khoa Cấp cứu, các khoa thuộc hệ Ngoại và Khoa Nội Trong đó, số lượng bệnh nhân lớn nhất đến từ Khoa Ngoại, còn số lượng nhỏ nhất là từ Khoa Nội, cho thấy sự phân bổ đa dạng của bệnh nhân theo các khoa lâm sàng trong nghiên cứu.
3.1.3 Đặc điểm tuổi của nhóm nghiên cứu Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 49 ± 16,9 tuổi, cao tuổi nhất là 92 tuổi, trẻ nhất là 18 tuổi
Biểu đồ 3.4 Phân nhóm tuổi Nhận xét:
Bệnh nhân được chia thành 2 nhóm tuổi, trong đó có 72,2% bệnh nhân thuộc nhóm dưới 60 tuổi và 27,8% bệnh nhân thuộc nhóm từ 60 tuổi trở lên
KẾT QUẢ PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN THEO ASA 2019
3.2.1 Kết quả phân loại chung theo ASA 2019
Bảng 3.1 Tỉ lệ bệnh nhân theo phân loại ASA 2019
- Tỉ lệ ASA lần lượt là I (39,21%), II (33,52%), III (17,42%), I-E (6,06%), II-E (3,03%) và III-E (0,76%)
- Không ghi nhận bệnh nhân nào thuộc nhóm ASA IV/ IV-E hay V/V-E
3.2.2 Kết quả phân loại ASA theo Khoa lâm sàng
Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo Khoa lâm sàng
Khoa ASA I ASA II ASA III ASA I-E ASA II-E ASA III-E Tổng n % n % n % n % n % n % n %
- Các khoa lâm sàng có bệnh nhân trong nhóm phẫu thuật cấp cứu (E) gồm khoa Ngọai, khoa Sản và khoa Cấp cứu
- Khoa Nội có ít bệnh nhân nhất, nhưng cả 2 trường hợp từ khoa Nội đều phân loại ASA III
- Các bệnh nhân từ các khoa khác đều được phân loại ASA I, II và III
3.2.3 Kết quả phân loại ASA theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3.5 Phân loại ASA theo nhóm tuổi Nhận xét:
Có sự thay đổi về phân bố nhóm tuổi bệnh nhân theo từng phân loại ASA Bệnh nhân có phân loại ASA tăng dần theo nhóm tuổi
- Ở phân loại ASA I/I-E, số lượng bệnh nhân ở độ tuổi ≥ 60 chỉ khoảng 1/10 độ tuổi < 60
- Ở phân loại ASA II/II-E, số lượng bệnh nhân ở độ tuổi ≥ 60 lên đến khoảng 1/2 so với độ tuổi < 60
- Ở phân loại ASA III/IIIE, số lượng bệnh nhân ở độ tuổi ≥ 60 nhiều hơn đến 2 lần số bệnh nhân ở độ tuổi < 60
ASA I/I-E ASA II/II-E ASA III/III-E
3.3 CÁC VẤN ĐỀ/BỆNH LÝ Ở CÁC NHÓM BỆNH NHÂN THEO ASA
3.3.1 Các vấn đề/bệnh lý trên bệnh nhân nhóm ASA II/II-E
Bảng 3.3 Các vấn đề/bệnh lý trên bệnh nhân nhóm ASA II/II-E Vấn đề/bệnh lý ASA II (n7) ASA II-E (n) n % n % Đang hút thuốc 56 31,64 3 18,75
Béo phì (30 3 tháng 1 1,09 0
Có đặt máy tạo nhịp 0 0
Suy thận giai đoạn cuối có lọc thận định kì
Có 96 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được phân loại ASA III
- Bệnh nhân được ghi nhận các vấn đề về hút thuốc lá, uống rượu, béo phì, tăng huyết áp và đái tháo đường
- Bệnh lý hô hấp (COPD) cũng được ghi nhận
- Có tỉ lệ rất ít bệnh nhân có vấn đề về bệnh lý mạch vành, mạch máu não được phẫu thuật
- Không có bệnh nhân có bệnh lý chức năng thận được phẫu thuật trong nhóm đối tượng nghiên cứu.
BIẾN CHỨNG TRONG PHẪU THUẬT
Nghiên cứu ghi nhận 20 trường hợp có biến chứng trong mổ, chiếm tỉ lệ 3,78%
Tất cả các biến chứng được phát hiện đều được xử trí ngay trong lúc phẫu thuật Sau mổ, tất cả bệnh nhân đều được theo dõi ở Phòng hậu phẫu, không có bệnh nhân nào cần hồi sức tích cực tại ICU
3.4.1 Nhóm bệnh nhân phẫu thuật chương trình
Bảng 3.5 Biến chứng trong phẫu thuật nhóm ASA I
Các bệnh nhân ASA I ghi nhận 2 nhóm biến chứng trong mổ là tụt huyết áp (0,97%) và nhịp tim chậm (1,45%)
Bảng 3.6 Biến chứng trong phẫu thuật nhóm ASA II
Các bệnh nhân ASA II ghi nhận 2 nhóm biến chứng trong mổ là tụt huyết áp (1,70%) và nhịp tim chậm (0,56%)
Bảng 3.7 Biến chứng trong phẫu thuật nhóm ASA III
Các bệnh nhân ASA III ghi nhận 3 nhóm biến chứng trong mổ là tăng huyết áp (2,17%), tụt huyết áp (2,17%) và nhịp tim chậm (4,34%)
3.4.2 Nhóm bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu
Bảng 3.8 Biến chứng trong phẫu thuật nhóm cấp cứu
Biến chứng ASA I-E ASA II-E ASA III-E
Các bệnh nhân cấp cứu ghi nhận 2 nhóm biến chứng trong mổ là tụt huyết áp (ASA II-E 6,25%, ASA III-E 25%) và co thắt phế quản (ASA I-E 3,22%)
BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM CHUNG
Trong nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân là những trường hợp cần phẫu thuật theo chương trình, với số lượng 476 người chiếm tỷ lệ 90,15% Ngược lại, có 52 bệnh nhân (tương đương 9,85%) cần phẫu thuật cấp cứu Điều này cho thấy đa số bệnh nhân được điều trị qua phẫu thuật theo kế hoạch, đảm bảo quy trình chẩn đoán và chuẩn bị tốt hơn cho quá trình phẫu thuậtи.
Các bệnh nhân tham gia chương trình phẫu thuật là những bệnh nhân nội trú đang điều trị tại các khoa thuộc Bệnh viện, bao gồm khoa Sản, khoa Nội, và các khoa thuộc hệ ngoại như khoa Ngoại, khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình thần kinh (CTCH-TK), Trung tâm Tiết niệu, khoa Tai mũi họng – Răng hàm mặt (TMH-RHM), và khoa Ung bướu.
Bệnh nhân mổ chương trình được chuẩn bị trước mổ theo quy trình của Bệnh viện, được thăm khám tiền mê và hội chẩn trước phẫu thuật
Các bệnh nhân được xếp vào nhóm phẫu thuật cấp cứu theo định nghĩa của ASA, đặc biệt là những người cần mổ ngay để tránh nguy cơ ảnh hưởng đến tính mạng hoặc mất một phần cơ thể nếu không được xử lý kịp thời Nhóm này bao gồm cả bệnh nhân nhập viện qua khoa Cấp cứu và cần phẫu thuật cấp cứu ngay lập tức, cũng như những bệnh nhân từ các khoa lâm sàng khác có chỉ định phẫu thuật cấp cứu nhằm đảm bảo tính mạng và toàn vẹn của cơ thể.
Trong 52 bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu (9,85%), chúng tôi ghi nhận 41 trường hợp từ khoa Cấp cứu, 9 trường hợp từ khoa Ngoại và 2 trường hợp từ khoa Sản
Trong nghiên cứu, tuổi của bệnh nhân được chia thành hai nhóm chính: có tới 72,2% bệnh nhân dưới 60 tuổi và 27,8% bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên Độ tuổi trung bình của các bệnh nhân là 49 ± 16,9 tuổi, với bệnh nhân cao tuổi nhất nằm trong nhóm trên 60 tuổi.
92 tuổi, trẻ nhất là 18 tuổi
Vì phân loại bệnh nhân trước mổ theo ASA không đề cập hay liên quan đến tuổi của bệnh nhân; nên trong phạm vi của nghiên cứu, chúng tôi không phân tích sâu các vấn đề liên quan đến tuổi của bệnh nhân
Nghiên cứu cho thấy sự thay đổi rõ rệt trong phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân theo từng phân loại ASA Cụ thể, tỷ lệ bệnh nhân thuộc các nhóm ASA cao hơn tăng dần theo độ tuổi, cho thấy mức độ nguy cơ và mức độ bệnh nặng có xu hướng gia tăng cùng với tuổi tác Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá phân loại ASA phù hợp để đảm bảo quản lý và điều trị hiệu quả cho từng nhóm tuổi khác nhau.
KẾT QUẢ PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN THEO ASA
Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu được phân loại theo hệ thống ASA từ I đến III trong nhóm phẫu thuật theo kế hoạch và từ I-E đến III-E trong nhóm phẫu thuật cấp cứu, với tỷ lệ lần lượt là ASA I (39,21%), ASA II (33,52%), ASA III (17,42%), nhóm cấp cứu I-E (6,06%), II-E (3,03%) và III-E (0,76%) Không có bệnh nhân nào thuộc nhóm ASA IV, IV-E hoặc V/V-E, cho thấy phần lớn bệnh nhân có tình trạng sức khỏe ở mức trung bình đến nhẹ trước phẫu thuật.
ASA I được ghi nhận 39,21%, chiếm tỉ lệ cao nhất trong các bệnh nhân tham gia nghiên cứu Vì ASA không đề cập đến độ tuổi bệnh nhân trong cách phân loại, nên trong nhóm ASA I/I-E, vẫn có nhiều bệnh nhân ở độ tuổi ≥ 60 Nhưng vì bệnh nhân thỏa điều kiện phân loại theo ASA 2019 nên vẫn được xếp vào ASA I/I-E Đối với phẫu thuật chương trình, theo quy trình của bệnh viện, phần lớn bệnh nhân được thăm khám trước mổ tại khoa điều trị, được hội chẩn và điều trị để điều chỉnh các rối loạn và bệnh lý liên kèm theo trước khi được phẫu thuật Chính vì thế, các bệnh nhân phẫu thuật chương trình khi đến phòng mổ, các bệnh lý có trước đó đã được điều trị khỏi hoặc giảm trong thời gian nằm viện Bên cạnh đó, các bệnh nhân nặng, có sốc, rối loạn tri giác… không đủ điều kiện tham gia nghiên cứu theo tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ
Vì vậy, kết quả nghiên cứu không có bệnh nhân nào thuộc nhóm ASA IV hay ASA V là phù hợp với tình hình thực tế của bệnh viện
Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ hiện chưa thực hiện các phẫu thuật ghép tạng hoặc hiến tạng Do đó, bệnh viện không có bệnh nhân thuộc nhóm ASA VI trong phòng mổ.
CÁC VẤN ĐỀ BỆNH LÝ THEO ASA
Bệnh nhân được phân loại ASA I được định nghĩa là những bệnh nhân khỏe mạnh hoàn toàn Đó là những bệnh nhân khỏe mạnh, không hút thuốc, không uống rượu hoặc uống rượu rất ít [19], [29] Đối với các vấn đề kèm theo trên bệnh nhân cần phẫu thuật, phần lớn bệnh nhân liên quan đến hút thuốc lá và uống rượu gặp ở ASA II nhiều hơn ASA III
Hút thuốc lá liên quan trực tiếp đến các biến chứng trong và sau gây mê, như tăng nguy cơ co thắt đường thở và tiết dịch trong quá trình nội khí quản Đảm bảo khai thác kỹ tiền sử hút thuốc của bệnh nhân là bước quan trọng trong chuẩn bị phẫu thuật Tư vấn và hướng dẫn bệnh nhân ngưng thuốc lá trước và sau mổ giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứng và đảm bảo an toàn trong quá trình hậu phẫu.
Các bệnh nhân uống rượu cần được khai thác rõ về mức độ tiêu thụ để đánh giá tác động của rượu lên quá trình gây mê hồi sức Trong nhóm nghiên cứu, có những bệnh nhân uống rượu nhưng không mắc nghiện rượu, giúp hiểu rõ hơn về ảnh hưởng của rượu không gây nghiện đến MAC của thuốc mê hô hấp Uống rượu và nghiện rượu đều làm thay đổi MAC, thus ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình gây mê hồi sức, đòi hỏi phải đánh giá kỹ lưỡng trước phẫu thuật để đảm bảo an toàn.
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, các bệnh lý kèm theo chủ yếu liên quan đến đái tháo đường và tăng huyết áp, cho thấy tầm quan trọng của việc kiểm soát các bệnh nền này để giảm thiểu rủi ro Đồng thời, có sự khác biệt trong phân loại ASA, ảnh hưởng đến đánh giá mức độ rủi ro và quản lý điều trị của bệnh nhân Việc hiểu rõ mối liên quan giữa các bệnh lý này và phân loại ASA giúp nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe tổng thể.
Trong nhóm bệnh lý này, bệnh nhân được xếp loại ASA III khi có kiểm soát tốt chỉ số đường huyết hoặc huyết áp, trong khi những người không được điều trị hoặc kiểm soát không tốt được xếp loại ASA II Điều này cho thấy mức độ kiểm soát của các chỉ số sinh lý quan trọng ảnh hưởng đến phân loại ASA và quyết định quản lý bệnh nhân phù hợp.
Chỉ số đường huyết và HbA1c là những chỉ số gần nhất phản ánh tình trạng đường huyết của bệnh nhân trước phẫu thuật, giúp đánh giá chính xác mức độ kiểm soát bệnh đái tháo đường Chúng tôi thu thập thông tin về tiền sử bệnh và quá trình điều trị từ hồ sơ y tế và bệnh nhân cung cấp để xác định phân độ ASA là II hay III ở những bệnh nhân mắc đái tháo đường Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 2021 dựa trên đường huyết đói >7mmol/L hoặc các giá trị đường huyết bất kỳ vượt ngưỡng này.
Các bệnh nhân được chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp dựa trên tiêu chuẩn của JNC8, trong đó tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu từ 140mmHg trở lên hoặc huyết áp tâm trương từ 90mmHg trở lên.
Trong báo cáo có ghi nhận chỉ có 2 bệnh nhân béo phì với chỉ số BMI từ 30 đến dưới 40 Trong số đó, có 1 bệnh nhân thuộc nhóm ASA III-E, nhóm bệnh nhân có bệnh lý hệ thống nặng cần phẫu thuật cấp cứu Tình trạng béo phì kết hợp với các rối loạn chuyển hóa chu phẫu khiến quá trình phẫu thuật trở nên phức tạp hơn, đồng thời nguy cơ đặt nội khí quản khó khăn cũng cao hơn so với các nhóm bệnh nhân khác.
Với nhóm bệnh lý đường hô hấp, các bệnh nhân được ghi nhận tiền sử hen phế quản hoặc lao phổi cũ đã điều trị khỏi được phân nhóm ASA II (8 bệnh nhân) và ASA II-E (1 bệnh nhân), trong khi các bệnh nhân COPD được phân nhóm ASA III (3 bệnh nhân) Các bệnh nhân COPD được phân loại ASA III là bệnh nhân được quản lý tốt Không có bệnh nhân nào vào đợt cấp COPD cần phải phẫu thuật trong nghiên cứu Đối với bệnh nhân có tiền sử hen phế quản hoặc COPD, trong gây mê hồi sức cần chú ý cẩn thận khi tiếp cận đường thở bệnh nhân và sử dụng các thuốc trong gây mê hồi sức nhằm tránh khởi phát các cơn khó thở và co thắt khí phế quản [3]
Trong nghiên cứu, không ghi nhận bất kỳ bệnh nhân nào thuộc nhóm bệnh lý thận hoặc suy thận tại thời điểm đánh giá ASA Việc đánh giá bệnh lý thận của bệnh nhân dựa trên các chẩn đoán có sẵn, các điều trị hiện có, hoặc độ lọc cầu thận dựa trên thông tin trong hồ sơ bệnh án Chẩn đoán và phân giai đoạn suy thận tuân theo hướng dẫn của KDIGO, trong đó bệnh nhân được xác định là suy thận mạn giai đoạn cuối (ESRD) khi độ lọc cầu thận (GFR) giảm xuống mức thấp.
Đối với bệnh nhân có mức lọc cầu thận từ 15mL/ph/1,73m² hoặc có chỉ định chạy thận nhân tạo, họ có thể đã được điều trị nội khoa trước đó để ổn định trước khi phẫu thuật Những bệnh nhân mắc bệnh lý thận hoặc suy thận không được tiến hành phẫu thuật tại bệnh viện do thiếu đơn vị hồi sức chuyên biệt hoặc đơn vị thận nhân tạo, ảnh hưởng đến quyết định điều trị và kế hoạch chăm sóc.
Nghiên cứu cho thấy, trên cùng một bệnh nhân thường gặp nhiều vấn đề và bệnh lý nội khoa đi kèm, làm cho tình trạng bệnh trở nên phức tạp và đòi hỏi kiểm soát chặt chẽ trước, trong và sau phẫu thuật Khi bệnh nhân có các bệnh lý thuộc nhiều mức độ ASA khác nhau, chúng tôi phân loại theo mức ASA cao nhất để đảm bảo đánh giá chính xác mức độ nguy hiểm và lập kế hoạch điều trị phù hợp.
BIẾN CHỨNG TRONG MỔ THEO PHÂN LOẠI ASA
Trong quá trình đánh giá phân loại bệnh nhân trước mổ, có thể phát hiện nhiều vấn đề bệnh lý cùng lúc trên cùng một bệnh nhân, điều này làm tăng nguy cơ biến chứng trong và sau phẫu thuật liên quan đến gây mê hồi sức.
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 4 nhóm biến chứng chủ yếu trong mổ Đó là tăng huyết áp, tụt huyết áp, nhịp tim chậm và co thắt phế quản
Hầu hết các biến chứng liên quan đến tim mạch xuất hiện ở các bệnh nhân thuộc mọi phân loại ASA từ I đến III, trong cả phẫu thuật theo kế hoạch và cấp cứu Trong quá trình phẫu thuật, các biến chứng tim mạch thường gặp bao gồm tăng huyết áp, tụt huyết áp và nhịp tim chậm, đòi hỏi sự chú ý và xử lý kịp thời để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Trong quá trình phẫu thuật, biến chứng tăng huyết áp thường gặp ở các bệnh nhân thuộc tầng ASA III, nhóm bệnh nhân có huyết áp cao chưa được chẩn đoán hoặc kiểm soát chưa tốt Theo phân loại của JNC 8, những bệnh nhân này đều được đánh giá và phân độ tăng huyết áp rõ ràng trước khi vào phòng mổ, góp phần quan trọng trong việc quản lý và dự đoán các rủi ro liên quan đến huyết áp trong phẫu thuật.
- Người từ 60 tuổi trở lên: < 150/90 mmHg
- Người có bệnh đái tháo đường và/hoặc bệnh thận mạn với bất kỳ tuổi tác: < 140/90 mmHg
Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp có nguy cơ kiểm soát huyết áp trong mổ rất cao, đặc biệt nếu không đủ độ mê hoặc không điều trị đau đầy đủ Do đó, cần xây dựng phác đồ khởi mê và duy trì mê phù hợp với đầy đủ thuốc mê và biện pháp giảm đau cần thiết để đảm bảo an toàn trong quá trình phẫu thuật Các thuốc gây mê và kỹ thuật gây tê giảm đau đều có tác dụng giãn mạch và ức chế cơ tim, dẫn đến nguy cơ tụt huyết áp trầm trọng nếu tính liều không chính xác hoặc dò liều sai Vì vậy, đối với bệnh nhân tăng huyết áp đã biết trước, nếu không phải phẫu thuật cấp cứu, cần điều chỉnh huyết áp về mức bình thường theo hướng dẫn của JNC trước khi tiến hành phẫu thuật để giảm thiểu các biến chứng nguy hiểm.
Tụt huyết áp và chậm nhịp tim là 2 biến chứng trong mổ được ghi nhận ở tất cả các tầng ASA trong mẫu nghiên cứu, kể cả phẫu thuật cấp cứu và phẫu thuật chương trình Đây là hai biến chứng thường gặp do tác dụng phụ của thuốc và kỹ thuật gây mê hồi sức Tác dụng dãn mạch và ức chế cơ tim của các thuốc gây mê luôn cần được chú ý trong thực hành lâm sàng Với biến chứng tụt huyết áp, ngoài nguyên nhân gây mê hồi sức, nguyên nhân thường gặp trong mổ là giảm thể tích tuần hoàn trên bệnh nhân Các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu không ghi nhận tình trạng mất máu nặng, nên có thể nghĩ nhiều đến giảm khối lượng tuần hoàn do bệnh lý nội khoa, ngoại khoa và nhịn ăn uống trước mổ
Biến chứng hô hấp được ghi nhận ở một trường hợp bệnh nhân co thắt phế quản thuộc nhóm ASA I-E Nghiên cứu cũng ghi nhận 12 bệnh nhân có các bệnh lý hô hấp khác nhau, từ những trường hợp nhẹ như lao phổi cũ và tiền sử hen phế quản được kiểm soát tốt (ASA II), đến các bệnh lý nặng hơn như COPD (ASA III).
Trong các ca mổ cấp cứu với bệnh nhân nhóm ASA I-E khỏe mạnh hoàn toàn, việc xuất hiện co thắt phế quản sau khi đặt nội khí quản là biến cố thường gặp Các tác động từ quá trình gây mê nội khí quản, đặc biệt trong giai đoạn khởi mê và kết thúc mê, dễ kích thích đường thở và gây co thắt khí quản Ngoài ra, trong quá trình duy trì mê bằng thuốc mê hô hấp, khả năng co thắt đường thở vẫn có thể xảy ra Vì bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý hô hấp hoặc dị ứng, nguyên nhân chủ yếu là do phản ứng trực tiếp của thao tác đặt nội khí quản Để giảm thiểu nguy cơ này, cần khởi mê sâu, đặt nội khí quản khi bệnh nhân đã đạt mức mê đủ và giãn cơ, tuy nhiên, trong các ca phẫu thuật cấp cứu cần khởi mê nhanh và đặt nội khí quản gấp, gây nguy cơ cao hơn về các biến cố hô hấp.
Trong nghiên cứu, 9 bệnh nhân thuộc nhóm ASA II/II-E ghi nhận các bệnh lý phổi nhẹ, trong khi 3 bệnh nhân thuộc nhóm ASA III mắc COPD nhưng không xuất hiện biến chứng hô hấp trong quá trình mổ Các bệnh nhân này đều được khai thác kỹ về tiền sử bệnh lý, giúp các bác sĩ gây mê hồi sức chuẩn bị tốt hơn trước khi tiến hành gây mê.
Chúng tôi có đủ thời gian để lựa chọn phương pháp và kỹ thuật gây mê phù hợp, cũng như thuốc sử dụng trong gây mê hồi sức cho từng bệnh nhân Việc tùy chỉnh này giúp giảm thiểu tối đa các biến cố có thể xảy ra trong quá trình hồi sức, đảm bảo an toàn tối đa cho người bệnh.
Trong quá trình phẫu thuật, các biến chứng đã được kiểm soát hoàn toàn, không có trường hợp nào kéo dài đến giai đoạn hậu phẫu Bệnh nhân không cần lưu lại hậu phẫu lâu hơn hoặc phải điều trị tích cực tại khoa Hồi sức tích cực, đảm bảo an toàn và nhanh chóng hồi phục sau phẫu thuật.
Sau ca mổ, tất cả các bệnh nhân đều được chuyển về phòng bệnh sau thời gian hậu phẫu thông thường từ 2 đến 4 giờ Thời gian nằm hậu phẫu của bệnh nhân được đánh giá dựa trên tiêu chuẩn Aldrete, với mục tiêu đạt điểm tối thiểu là 10 điểm để đảm bảo an toàn trước khi xuất viện khỏi phòng hậu phẫu.
Thời gian nằm lại hậu phẫu của bệnh nhân trong nghiên cứu khác với tiêu chuẩn của RcoA, khi RcoA quy định các bệnh nhân có phân loại ASA từ III cần được theo dõi tại phòng hồi sức sau phẫu thuật (PACU) trong 24 giờ sau mổ Tuy nhiên, theo hướng dẫn của ASA, nếu bác sĩ gây mê hồi sức sau khi thăm khám và đánh giá bệnh nhân đồng ý, các bệnh nhân đủ điều kiện có thể chuyển về phòng bệnh sau khi rút ngắn thời gian nằm lại hậu phẫu.