Khảo sát nguy cơ huyết khối, một số yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp tại bệnh viện đa khoa c

NGUYỄN KHÁNH DUY KHẢO SÁT NGUY CƠ HUYẾT KHỐI, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO CẤP TẠI B

NGUYỄN KHÁNH DUY

KHẢO SÁT NGUY CƠ HUYẾT KHỐI, MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

CÀ MAU NĂM 2020-2021

Chuyên ngành: Nội Khoa

Mã số: 8720107.CK

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu

và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và hoàn toàn khách quan Chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

NGUYỄN KHÁNH DUY

Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến:

Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, quý thầy cô của Khoa

Y, Bộ môn Nội, Phòng Nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế, Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

TS.BS Nguyễn Thị Diễm là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tận tình

cho tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

TS.BS Lê Văn Minh là người thầy đã đưa ra ý tưởng về nghiên cứu Quý Thầy Cô Bộ môn Nội đã tận tình dạy dỗ trong thời gian qua

Tôi xin gởi lời cảm ơn chân tình đến:

Ban Giám Đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, cùng tập thể bác sỹ, nhân viên Khoa Hồi sức tích cực–chống độc, Khoa Nội Thần kinh và các khoa Cận lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Cà Mau, luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn

Và trên hết con xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến cha, mẹ đã sinh thành, nuôi nấng dạy dỗ con nên người

Xin dành tất cả tình cảm yêu thương đến vợ con, các anh chị trong gia đình và bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên tôi vượt qua nhiều khó khăn trở ngại, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi an tâm học tập và hoàn thành luận văn này

Cần Thơ, ngày 20 tháng 12 năm 2021

NGUYỄN KHÁNH DUY

Lời cam đoan

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các sơ đồ-biểu đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU……….3

1.1 Đột quỵ………3

1.2 Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, yếu tố nguy cơ theo thang điểm Wells cải tiến và một số yếu tố nguy cơ liên quan……….6

1.3 Điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu bằng thuốc Enoxaparin……18

1.4 Các nghiên cứu trong nước, ngoài nước về huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và điều trị dự phòng……….20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………25

2.1 Đối tượng……… 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu……… 27

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu……….41

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……… 43

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu 43

3.2 Đặc điểm yếu tố nguy cơ theo thang điểm Wells cải tiến và một số yếu tố nguy cơ liên quan trong nghiên cứu 49

3.3 Kết quả dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới bằng Enoxaparin…57 Chương 4 BÀN LUẬN……… 62

4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 62

4.3 Kết quả dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới bằng Enoxaparin 77

KẾT LUẬN………81 KIẾN NGHỊ……… 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

HKTMSCD Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

AIS Acute ischemic stroke Đột quỵ do thiếu máu cục

thrombocytopenia

Giảm tiểu cầu do heparin

DVT Deep vein thrombosis Huyết khối tĩnh mạch sâu INR International normalized

NPV Negative predictive value Giá trị tiên đoán âm

PPV Positive predictive value Giá trị tiên đoán dương

VTE Venous thromboembolism Huyết khối tĩnh mạch

Bảng 1.1 Thang điểm Wells cải tiến 13

Bảng 1.2 Thang điểm Padua 13

Bảng 1.3 Thang điểm Caprini 13

Bảng 1.4 So sánh thang điểm Wells cải tiến , Caprini và Padua 14

Bảng 1.5 Giá trị thang điểm Wells cải tiến, Caprini và Padua 14

Bảng 2.1 Thang điểm IMPROVE đánh giá nguy cơ chảy máu 29

Bảng 2.2 Bảng 4T đánh giá nguy cơ bị HIT 34

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi 43

Bảng 3.2 Thời gian bất động 44

Bảng 3.3 Một số yếu tố liên quan đến nguy cơ HKTMS 44

Bảng 3.4 Đặc điểm phân nhóm BMI 45

Bảng 3.5 Đặc điểm thang điểm Glasgow và NIHSS 45

Bảng 3.6 Các thông số về huyết học trước khi điều trị 46

Bảng 3.7 Tỷ lệ phân nhóm D-dimer 47

Bảng 3.8 Kết quả ECG 47

Bảng 3.9 Tỷ lệ các vùng nhồi máu 48

Bảng 3.10 Đặc điểm lâm sàng của thang điểm Wells cải tiến 49

Bảng 3.11 Giá trị của thang điểm Wells cải tiến 49

Bảng 3.12 Liên quan giữa giới tính với nguy cơ HKTMSCD 50

Bảng 3.13 Liên quan giữa tuổi với yếu tố nguy cơ HKTMSCD 50

Bảng 3.14 Đặc điểm một số yếu tố tiền sử liên quan với nguy cơ HKTMSCD51 Bảng 3.15 Liên quan một số đặc điểm chung về lâm sàng với yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 52

Bảng 3.16 Liên quan một số đặc điểm chung cận lâm sàng với yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 53

Bảng 3.18 Liên quan phân nhóm điểm NIHSS với yếu tố nguy cơ huyết khối

tĩnh mạch sâu chi dưới 54

Bảng 3.19 Liên quan giữa phân nhóm BMI với yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 55

Bảng 3.20 Liên quan giữa vùng nhồi máu não với yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 55

Bảng 3.21 Liên quan giữa phân nhóm mức độ D-dimer với yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới………56

Bảng 3.22 So sánh trung bình của điểm Glasgow và điểm NIHSS trước và sau khi dự phòng 57

Bảng 3.23 So sánh tỷ lệ và trung bình một số cận lâm sàng liên quan kết quả điều trị 57

Bảng 3.24 Tỷ lệ giảm tiểu cầu sau dự phòng Enoxaparin 58

Bảng 3.25 Tỷ lệ biến chứng xuất huyết khi dự phòng bằng Enoxaparin 58

Bảng 3.26 Liên quan giữa giới tính với biến chứng xuất huyết 59

Bảng 3.27 Liên quan giữa tuổi với biến chứng xuất huyết 59

Bảng 3.28 Liên quan sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu với biến chứng xuất huyết 60

Bảng 3.29 Liên quan tình trạng HIT với biến chứng xuất huyết 60

Bảng 3.30 Liên quan tình trạng giảm tiểu cầu với sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu 61

Sơ đồ 1.1 Tam giác Virchow cơ chế hình thành huyết khối 9

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ trong nghiên cứu 42

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ về giới ………43

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu 48

DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Hệ thống tĩnh mạch sâu chi dưới (chi dưới bên phải) 8

Hình 1.2 Huyết khối hình thành trong lòng tĩnh mạch sâu 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ nhồi máu não chiếm 80%-85% trong các trường hợp đột quỵ Ở các nước Châu Âu, Mỹ và các nước đang phát triển, tỷ lệ tử vong do đột quỵ đứng hàng đầu trong các bệnh lý thần kinh và đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và bệnh tim mạch, chiếm khoảng 20% các bệnh lý nội khoa [7] Gánh nặng

do đột quỵ não liên tục gia tăng, với tỷ lệ tử vong chiếm 75,2% toàn thế giới, trong đó có Việt Nam Vì vậy mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật luôn mang tính thời sự cao và thách thức lớn

Bệnh nhân bị đột quỵ nhồi máu não cấp tính có thể liên quan đến nguy

cơ tăng huyết khối tĩnh mạch sâu là do bất động, nhưng hầu hết trong số đó được phát hiện là không có triệu chứng [19] Chỉ 20%-40% bệnh nhân có xuất hiện triệu chứng Có thể xảy ra sớm vào ngày thứ hai sau nhồi máu não cấp

Đầu tiên huyết khối tĩnh mạch sâu chỉ được biết đến và nghiên cứu qua

tử thiết các trường hợp tử vong trong bệnh viện [1] Tiếp theo, huyết khối tĩnh mạch sâu chủ yếu được khảo sát ở bệnh nhân nằm viện, mà chủ yếu là bệnh nhân ngoại khoa như phẫu thuật vùng hông, phẫu thuật chỉnh hình và các đại phẫu vùng bụng Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa không thấp hơn so với bệnh nhân ngoại khoa [3], [13]

Do đó huyết khối tĩnh mạch là một vấn đề nghiêm trọng đặc biệt ở bệnh nội khoa cấp tính như: suy tim, nhồi máu cơ tim, suy thận, nhiễm trùng huyết, các bệnh nặng nằm điều trị tại đơn vị chăm sóc đặc biệt, bệnh ác tính đang tiến triển, di truyền hoặc mắc phải tình trạng tăng đông [9], [10] Tỷ lệ bị huyết khối tĩnh mạch sâu nhóm không dự phòng và nhóm có dự phòng bằng heparin trọng lượng phân tử thấp ở bệnh nhân bệnh nội khoa cấp tính là 43,7% và 13,4% [12]

Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu không triệu chứng ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não ở Việt Nam được ghi nhận qua nghiên cứu khoảng 14% [4] Hiện

tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch

ở bệnh nhân nhập viện vì đột quỵ nhồi máu não cấp [4], [15]

Biến chứng cấp tính nguy hiểm nhất của huyết khối tĩnh mạch chi dưới

là thuyên tắc động mạch phổi, nếu huyết khối lớn làm tắc các nhánh động mạch phổi lớn gây thuyên tắc phổi diện rộng nguy cơ tử vong rất cao

Các yếu tố nguy cơ lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới có triệu chứng đã được nghiên cứu và báo cáo tốt trong khi huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới không triệu chứng ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp thì ít được nghiên cứu [47]

Sự cần thiết phải tầm soát huyết khổi tĩnh mạch sâu chi dưới định kỳ và lợi ích của điều trị dự phòng ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp còn nhiều bàn cãi Các công cụ dự đoán để xác định bệnh nhân có triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cần phải được khám phá thêm

Do đó, mong muốn nghiên cứu này dùng thang điểm Wells cải tiến để khảo sát nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, đánh giá giữa lợi ích và nguy cơ điều trị dự phòng sớm bằng thuốc của bệnh lý này chúng tôi tiến hành

thực hiện đề tài: “Khảo sát nguy cơ huyết khối, một số yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp tại bệnh viện đa khoa Cà Mau năm 2020-2021” với các mục tiêu nghiên cứu sau:

1 Xác định nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới theo thang điểm Wells và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp tại bệnh viện đa khoa Cà Mau năm 2020-2021

2 Đánh giá kết quả điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới bằng thuốc kháng đông Enoxaparin ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp tại bệnh viện đa khoa Cà Mau năm 2020-2021

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đột quỵ

1.1.1 Định nghĩa đột quỵ

Định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) về đột quỵ: “Là một hội chứng lâm sàng bao gồm các dấu hiệu lâm sàng xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh khu trú hoặc toàn thể, tồn tại quá 24 giờ hoặc dẫn đến tử

vong Không có nguyên nhân rõ ràng ngoài nguyên nhân mạch máu” [7]

Đột quỵ được chia thành đột quỵ do thiếu máu cục bộ (do tắc hoặc hẹp mạch máu) và đột quỵ xuất huyết (do vỡ mạch dẫn đến xuất huyết trong nhu

mô và/ hoặc dưới nhện) Huyết khối xoang tĩnh mạch trung tâm là một dạng đột quỵ hiếm gặp xảy ra là huyết khối của các xoang tĩnh mạch màng cứng

Thiếu máu cục bộ não vùng giáp ranh là tổn thương não ở những vùng cấp máu chung của các nhánh tận của hệ động mạch não Cơ chế của loại nhồi

máu này thường là do cung cấp máu lưu lượng thấp [6]

1.1.2 Dịch tễ học đột quỵ

1.1.2.1 Tình hình đột quỵ não trên thế giới

Đột quỵ là nguyên nhân thứ ba gây tử vong sau bệnh ung thư và bệnh tim mạch Tại Hoa Kỳ tỷ lệ mắc đột quỵ là 794/100.000 dân, 5% dân số trên

65 tuổi bị đột quỵ, hằng năm có hoảng 400.000 bệnh nhân được ra viện sau điều trị đột quỵ Hằng năm ở Châu Âu có khoảng một triệu bệnh nhân bị đột quỵ mới Ở Châu Á tỷ lệ mắc bệnh trung bình hàng năm ở các nước có sự khác biệt Cao nhất ở Nhật Bản 340-532/100.000 dân Trung Quốc 219/100.000 dân, riêng thủ đô Bắc Kinh là 370/100.000 dân [7]

1.1.2.2 Tình hình đột quỵ não tại Việt Nam

Tại Việt Nam tỷ lệ đột quỵ mới mắc khoảng 45-85/100.000 dân, hay gặp ở lứa tuổi trung niên trở lên Đột quỵ não cấp xảy ra ở bất kỳ giờ nào trong ngày và bất cứ mùa nào trong năm, song thường xảy ra 1-10 giờ sáng và vào các tháng nóng nhất (tháng 7, 8) hay lạnh nhất (tháng 12, 01) Theo Hoàng Khánh ở Huế

tỷ lệ xuất huyết não là 39,42%, nhồi máu não 60,58% Tỷ lệ tử vong do đột quỵ

trong bình hàng năm 1,92/100.000 dân [7]

1.1.3 Phân loại đột quỵ do nhồi máu não cấp

Hệ thống phân loại đột quỵ của Oxford [27]

Các nhóm đột quỵ do thiếu máu cục bộ được phân loại theo vùng bị nhồi máu:

Nhồi máu hệ tuần hoàn trước toàn phần

Hội chứng nhồi máu hệ tuần hoàn trước một phần

Nhồi máu lỗ khuyết

Nhồi máu hệ tuần hoàn sau

1.1.4 Các triệu chứng biểu hiện đột quỵ nhồi máu não cấp

Các triệu chứng biểu hiện của đột quỵ rất khác nhau tùy theo cơ chế và

vị trí đột quỵ

Các triệu chứng đột quỵ hệ tuần hoàn trước thường gặp nhất là: yếu chi

và/hoặc mặt, dị cảm hoặc tê cứng, nói khó khăn, đau đầu, mất thị lực một mắt

Đột quỵ hệ tuần hoàn sau thường biểu hiện với: mất thị lực hoặc nhìn

đôi, lú lẫn, chóng mặt, buồn nôn, rối loạn về vận động và/ hoặc cảm giác

Bóc tách động mạch biểu hiện với: đau cổ hoặc đau mặt

Đột quỵ lỗ khuyết thường biểu hiện với: yếu chi và/hoặc mặt (thường ảnh hưởng như nhau đến mặt, chân và cánh tay), nói khó, thất điều, dị cảm hoặc

tê cứng (thường ảnh hưởng như nhau đến mặt, chân và cánh tay)

1.1.5 Khám lâm sàng và đánh giá thần kinh

Đánh giá ban đầu, cần tập trung đánh giá đường thở, suy hô hấp, và tuần

hoàn cần xem xét có cần điều trị khẩn cấp không

Khám toàn thân để tìm kiếm bằng chứng về các yếu tố nguy cơ như rối loạn nhịp tim hoặc bệnh van tim Rối loạn nhịp, âm thổi, và phù phổi có liên

quan đến bệnh lý tim mạch kèm theo khiến bệnh nhân bị đột quỵ

Đánh giá thần kinh: giống như các triệu chứng cơ năng, các triệu chứng

thực thể của đột quỵ biến đổi tùy theo cơ chế và vị trí đột quỵ

Đột quỵ hệ tuần hoàn trước thường liên quan đến:

Mất cơ lực một phần hoặc hoàn toàn ở mặt và các chi trên và/hoặc dưới Rối loạn chức năng diễn đạt và/hoặc tiếp thu ngôn ngữ (thất ngôn)

Mất cảm giác ở mặt và các chi trên và/hoặc dưới (liên quan đến mất cảm

giác nếu đột quỵ bán cầu đại não không ưu thế)

Liệt liếc (thường theo chiều ngang và theo một hướng duy nhất) Lệch mắt sai hướng (nghĩa là lệch liếc khỏi hướng tổn thương não, về phía nửa bên

bị liệt) cần nhanh chóng để ý đến tình trạng co giật nhưng cũng có thể xảy ra

do đột quỵ ảnh hưởng đến các cầu não hoặc đồi thị Hội chứng Horner gợi ý

bóc tách động mạch cảnh cùng bên

Đột quỵ hệ tuần hoàn sau thường liên quan đến:

Suy yếu dây thần kinh sọ não đặc hiệu: như yếu lưỡi một bên, song thị

Hội chứng Horner (tam chứng gồm bị đồng tử bị thu hẹp, sụp mí mắt, và

giảm tiết mồ hôi mặt xảy ra ở một nửa cùng bên)

Mất thị lực, loạn vận ngôn, khó khăn phối hợp vận động tinh vi và dáng

đi, thay đổi tri giác và hôn mê

Đột quỵ lỗ khuyết liên quan đến:

Liệt vận động nửa người hoàn toàn, liệt cảm giác nửa người hoàn toàn,

thất điều Triệu chứng thực thể vận động và cảm giác kết hợp, loạn vận ngôn

Để đảm bảo đánh giá thần kinh đúng lúc và đầy đủ trong đột quỵ cấp tính, Thang điểm đột quỵ NIHSS là công cụ hữu ích để đo lường mức độ suy

yếu liên quan đến đột quỵ

1.1.6 Cận lâm sàng của đột quỵ não

Xét nghiệm ban đầu:

Sau khi hỗ trợ cứu sống ban đầu bao gồm xử trí đường thở, hít thở, và tuần hoàn, mục tiêu trước mắt tiếp theo là nhanh chóng chụp não, thường là

chụp CT đầu không có chất cản quang, để loại trừ xuất huyết não

Trong lúc vận chuyển bệnh nhân đi chụp CT/MRI, cần đồng thời đặt đường truyền tĩnh mạch và lấy mẫu máu để: Công thức máu, glucose máu, điện giải đồ, urê và creatinine, thời gian prothrombin và thời gian thromboplastin

bán phần (với tỷ lệ đã được chuẩn hóa quốc tế), men tim

Cần thực hiện ECG để loại trừ rối loạn nhịp tim hoặc thiếu máu cục bộ, tương đối thường gặp trong đột quỵ do thiếu máu cục bộ Quy trình chẩn đoán hiện nay gợi ý ECG theo dõi tối thiểu 24 giờ sau khi đột quỵ do thiếu máu cục

bộ để loại trừ rung nhĩ

1.1.7 Chẩn đoán xác định

Dựa vào thời gian khởi phát, triệu chứng, thăm khám lâm sàng và đánh giá thần kinh Từ đó chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang hoặc chụp cộng hưởng từ sọ não để chẩn đoán xác định

1.2 Huyết khối tĩnh mạch sâu, yếu tố nguy cơ theo thang điểm Wells cải tiến và một số yếu tố nguy cơ liên quan

1.2.1 Định nghĩa

Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là sự tiến triển của huyết khối trong tĩnh mạch sâu lớn ở chân, đùi, vùng chậu, hoặc bụng, có thể làm lưu lượng máu tĩnh mạch suy giảm và hậu quả là chân bị phù và đau Thuyên tắc huyết khối

tĩnh mạch là thuật ngữ rộng, bao gồm HKTMS và thuyên tắc động mạch phổi

Nghiên cứu này tập trung vào HKTMS chi dưới

1.2.2 Dịch tễ học

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (HKTM) là một vấn đề y khoa khá thường gặp với tỷ lệ mắc mới mỗi năm khoảng 1 trong 1000 người lớn [113] Khoảng hai phần ba tổng số ca bệnh là HKTMS, và một phần ba là thuyên tắc động mạch phổi, với 5% đến 10% ca bệnh có biểu hiện các triệu chứng của cả hai Theo ước tính, có khoảng 300.000 trường hợp tử vong mỗi năm do HKTM (chủ yếu là do thuyên tắc động mạch phổi) Tỷ lệ mắc mới tăng cao theo hàm

mũ của tuổi, tỷ lệ mắc mới ở nam và nữ tương đương nhau Tỷ lệ mắc mới HKTMS trong thời gian mang thai hoặc sau khi sinh là khoảng 1 ca bệnh trên mỗi 1000 ca sinh nở còn sống Các đặc điểm lâm sàng khác cho thấy tỷ lệ mắc HKTMS có biến động lớn Trong khi tỷ lệ mắc mới ở bệnh nhân bị bệnh cấp tính là khoảng 0,5% đến 6%, tùy theo phương pháp chẩn đoán, bao gồm HKTM không có triệu chứng so với chỉ có triệu chứng, mức độ sử dụng biện pháp dự phòng bằng thuốc và thời gian theo dõi [48] Ở bệnh nhân bệnh nặng, đã có báo cáo tỷ lệ mắc mới lên tới 37,2% Theo dự kiến, tỷ lệ lưu hành HKTM tại Hoa

Kỳ có thể lên tới trên 1,8 triệu ca/năm đến năm 2050

1.2.3 Đại cương huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

1.2.3.1 Giải phẫu học hệ thống tĩnh mạch chi dưới

Hệ thống tĩnh mạch (TM) chi dưới bao gồm mạng lưới TM nông, mạng lưới TM sâu và các TM xuyên TM nông nằm ngay bên dưới da TM sâu nằm sâu bên trong các lớp cơ ở chân Máu chảy từ TM nông vào TM sâu qua các

TM xuyên nhỏ Các TM nông và TM xuyên có hệ thống van một chiều giúp

cho máu chảy theo một chiều về tim

Mạng lưới tĩnh mạch nông: vận chuyển khoảng 10% lượng máu TM chi dưới trở về tim Mạng lưới TM này bao gồm TM hiển lớn, TM hiển bé và các

nhánh phụ

Mạng lưới tĩnh mạch sâu: vận chuyển 90% lượng máu TM chi dưới trở

về tim TM sâu chi dưới đi cùng với động mạch (ĐM) cùng tên bao gồm TM đùi chung, TM đùi nông, TM đùi sâu, TM khoeo, TM chày trước, TM chày sau

và TM mác

Tĩnh mạch xuyên: gắn kết các TM nông và các TM sâu Giữa 2 nhóm

TM nông và sâu và giữa 2 TM của nhóm nông có rất nhiều nhánh nối với nhau gọi là TM xuyên (TM nối, TM thông) Các nhánh nối này đóng vai trò rất quan

trọng trong tuần hoàn tĩnh mạch

Hình 1.1 Hệ thống tĩnh mạch sâu chi dưới (chi dưới bên phải)

Nguồn: tham khảo [14]

Máu di chuyển trong lòng TM theo chiều từ nông vào sâu và từ dưới lên trên để trở về tim nhờ hệ thống van TM mở ra khi máu đi về trung tâm, đóng lại không cho máu chảy ngược và nhờ lực hút do hoạt động của cơ hoành, sức

hút của tim, áp lực âm vùng trung thất, lực đẩy do hoạt động của hệ thống cơ 1.2.3.2 Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu

Quá trình đông máu rất phức tạp và được điều hòa bởi nhiều yếu tố Những rối loạn nhỏ trong các hệ thống điều hòa quá trình đông máu có thể dẫn

đến chảy máu hoặc huyết khối Ba yếu tố, có thể riêng lẻ hay kết hợp, gây ra phần lớn các ca HKTMS là tổn thương mạch máu, ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch,

và kích hoạt hệ thống đông máu (bộ ba Virchow) Do đó, nhiều bệnh nhân bị HKTMS có yếu tố khởi phát gây ra đông máu (ví dụ: phẫu thuật hoặc chấn thương dẫn đến kích hoạt hệ thống đông máu), bất động trong thời gian kéo dài dẫn đến ứ máu, hoặc thuốc hay bệnh tật (như ung thư, hội chứng kháng phospholipid) có thể kích thích gây đông máu [60] Độ nhạy cảm với huyết khối là qua trung gian di truyền Một số biến thể gen trong chính hệ thống đông máu (như đột biến yếu tố V Leiden) Tất cả các yếu tố này có thể tương tác,

làm tăng thêm nguy cơ HKTMS

Sơ đồ 1.1 Tam giác Virchow cơ chế hình thành huyết khối [34]

Phần lớn các cục máu đông tiến triển trong hệ tĩnh mạch sâu của chân bắt đầu hình thành ngay phía trên và phía sau van tĩnh mạch [37] Các cục máu đông thường tự tan Huyết khối có xu hướng phát triển ra xung quanh và theo lòng tĩnh mạch Thậm chí khi toàn bộ lòng mạch dường như bị tắc, vẫn có thể

có dòng chảy lưu lượng nhỏ ở phía ngoại vi của cục máu đông Nhiều HKTMS khởi phát trong tĩnh mạch bắp chân và lan rộng ra xung quanh

Tuy nhiên, trong một số trường hợp như trong khi mang thai hoặc sau khi tạo hình khớp háng toàn phần, ban đầu cục máu đông có thể hình thành ở vùng tĩnh mạch ở bẹn hoặc xương chậu Những HKTMS này có thể lan ra tĩnh mạch xa hơn HKTMS có thể đồng thời khởi phát trong nhiều đoạn tĩnh mạch

tách biệt Huyết khối cấp tính bắt đầu tự tan nhờ hệ thống tiêu Fibrin của cơ thể ngay khi bắt đầu hình thành cục máu đông Do đó, các sản phẩm do thoái hóa Fibrin liên kết chéo, nhất là D-dimer, xuất hiện trong máu ngay sau khi bắt đầu hình thành cục máu đông Xét nghiệm D-dimer là một yếu tố quan trọng dựa

trên bằng chứng để chẩn đoán nghi ngờ HKTMS [30]

Hình 1.2 Huyết khối hình thành trong lòng tĩnh mạch sâu

Nguồn: theo Dauzat M (1997) [44]

1.2.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

1.2.4.1 Tiền sử và triệu chứng lâm sàng huyết khối tĩnh mạch sâu

Tiền sử là thông tin quan trọng, dù không phải là yếu tố trong hầu hết các mô hình đánh giá nguy cơ, các yếu tố nguy cơ khác làm tăng nguy cơ mắc HKTMS bao gồm độ tuổi, mang thai, béo phì, hội chứng tăng đông máu mắc phải và di truyền, bệnh nội khoa cấp tính kèm theo (đặc biệt là các bệnh liên quan đến viêm, nhiễm trùng và bất động), di chuyển bằng máy bay trong thời gian dài gần đây, tiền sử gia đình bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [108] và

sử dụng một số loại thuốc, bao gồm thuốc tránh thai đường uống chứa oestrogen hoặc progestogen thế hệ thứ ba, tamoxifen, raloxifen, thalidomide hoặc

erythropoietin

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới thường gây triệu chứng sưng, đỏ và đau ở chân bị ảnh hưởng Bệnh thường xảy ra ở một chân, cảm giác đau tăng khi co gập chân Triệu chứng tùy thuộc vị trí và kích thước của huyết khối, bao gồm sưng, đau tức, đau chân nặng hơn lúc đi đứng, cảm giác nóng, da đổi màu xanh hoặc đỏ Hầu hết HKTMS không có triệu chứng, các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng thường không đặc trưng để chẩn đoán Phù một bên chân là dấu

hiệu quan trọng chỉ điểm huyết khối ở 70% BN [43]

Cũng có trường hợp không có triệu chứng gì ở chân đang bị HKTMS, bệnh chỉ được phát hiện khi đã gây biến chứng TTP Khi bị tắc nghẽn mạch phổi, xuất hiện các triệu chứng: khó thở, đau ngực và ngất Đây là biến chứng nguy hiểm cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời TTP lớn thường dẫn đến tử

vong trong thời gian rất ngắn

1.2.4.2 Khám lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu

Đánh giá sưng nề một bên chân và đùi bằng cách đo chu vi của chân dưới lồi củ xương chày 10cm Chênh lệch chu vi giữa chân có triệu chứng và không

có triệu chứng làm tăng xác suất mắc HKTMS, và chênh lệch chu vi giữa hai

chi >3cm càng làm tăng thêm xác suất

Biểu hiện đau khi chạm dọc theo tĩnh mạch sâu (chèn ép sau bắp chân, chèn ép hố xương khoeo, và chèn ép dọc theo bên trong phía trước bắp đùi từ

háng đến ống cơ khép) Trong hai nghiệm pháp khám lâm sàng trước đây, Biểu

hiện đau khi gập bàn chân (dấu hiệu Homans) hoặc đau bắp chân (dấu hiệu Pratt), tuy nhiên, các nghiệm pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, và không

phải là một thành phần của mô hình đánh giá rủi ro hiện tại [71]

Các dấu hiệu của HKTMS cũng có thể là biểu hiện của các bệnh lý khác, như nang vùng khoeo lớn hoặc vỡ (nang Baker), viêm mô tế bào lặp lại, và chấn thương hoặc thương tổn cơ xương (chảy máu bắp chân hoặc khối tụ máu, đứt gân Achilles hoặc gân gan bàn chân) [73] Trong nhiều ca bệnh, dễ dàng

chẩn đoán viêm mô tế bào hoặc thương tổn cơ xương, nhưng HKTMS cùng tồn

tại với các tình trạng này

1.2.4.3 Cận lâm sàng chẩn đoán

Định lượng D-dimer: là sản phẩm thoái hóa của Fibrin liên kết chéo, nếu

có cục máu đông cấp tính, khả năng mức dimer sẽ tăng [43] Xét nghiệm dimer định lượng hoặc độ nhạy cao là xét nghiệm hữu ích để loại trừ HKTMS cấp tính Tuy nhiên, mức D-dimer tăng không đặc hiệu và thường dương tính

D-ở bệnh nhân lớn tuổi, bị bệnh cấp tính, bệnh gan nền, nhiễm trùng, hoặc đang mang thai Có nhiều phương pháp xét nghiệm D-dimer, nhưng xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzyme độ nhạy cao là phương pháp tốt nhất Mỗi

phương pháp xét nghiệm trên thị trường có giá trị ngưỡng bình thường riêng

Để giảm thiểu độ đặc hiệu thấp của D-dimer đã đưa vào giá trị sử dụng ngưỡng hiệu chỉnh dựa trên độ tuổi của bệnh nhân (tuổi x 10 đơn vị D-dimer ở bệnh

nhân >50 tuổi)

Siêu âm Doppler tĩnh mạch chân với nghiệm pháp ấn: siêu âm đánh giá

sự hiện diện của huyết khối thông qua tình trạng ấn xẹp và lưu lượng tĩnh mạch bằng Doppler Tuy nhiên, tĩnh mạch ấn không xẹp là dấu hiệu duy nhất phù hợp với giá trị dự đoán dương tính cao so với chụp X-quang tĩnh mạch Chẩn đoán cục máu đông cấp tính dựa trên việc không xẹp hoàn toàn khi sử dụng đầu

dò ấn lên thành tĩnh mạch trên mặt cắt ngang (huyết khối cản lại lực ấn) Các phát hiện khác bao gồm lưu lượng tự nhiên giảm hoặc không có, không có tình trạng thay đổi theo hô hấp, khoảng trống siêu âm trong lòng mạch hoặc các bất

thường của dòng màu

1.2.5 Chẩn đoán xác định

Dựa vào triệu chứng lâm sàng, khai thác yếu tố nguy cơ thúc đẩy, đánh giá nguy cơ HKTMS chi dưới trên lâm sàng, từ đó siêu âm Doppler tĩnh mạch với nghiệm pháp ấn để chẩn đoán xác định

1.2.6 Thang điểm Wells cải tiến so với một số thang điểm khác trong tiên đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HKTMS là bằng chụp hệ tĩnh mạch cản quang, đây là kỹ thuật đắt tiền và xâm lấn Siêu âm Doppler tĩnh mạch với nghiệm pháp ấn cũng có độ nhạy và đặc hiệu cao trong chẩn đoán HKTMS

Tuy nhiên, cũng giống chụp hệ tĩnh mạch cản quang, Siêu âm Doppler tĩnh mạch với nghiệm pháp ấn không phải lúc nào cũng có sẵn Do đó, nhiều

hệ thống tính điểm được phát triển để tiên đoán nguy cơ bị HKTMS Phương pháp tính điểm này là thiết thực và an toàn dễ sử dụng cũng như hiệu quả về mặt điều trị và chi phí Hệ thống tính điểm hiện tại là thang điểm Wells cải tiến, Caprini và Padua, một số thang điểm khác

Do có nhiều thang điểm nên để chọn thang điểm phù hợp, đơn giản, dễ nhớ, dễ sử dụng, độ nhạy và độ đặc hiệu cao Nghiên cứu năm 2018 của Gatot

D và Mardia A I tại Bệnh viện H Adam Malik ở Medan, Indenosia sẽ phần nào làm sáng tỏ vấn đề này

Bảng 1.1 Thang điểm Wells cải tiến (Phụ lục 6)

Nguồn: tham khảo [111]

Bảng 1.2 Thang điểm Padua (Phụ lục 7)

Nguồn: tham khảo [29]

Bảng 1.3 Thang điểm Caprini (Phụ lục 8)

Nguồn: tham khảo [62]

Kết quả nghiên cứu thu được tóm tắc bảng sau:

Bảng 1.4 So sánh thang điểm Wells cải tiến, Caprini và Padua Thang điểm

(trung bình ± độ lệch chuẩn) HKTMS (+) HKTMS (-) Giá trị p

Wells 3,33±1,07 1,69±0,79 <0,001 Caprini 4,86±1,25 4,31±1,19 0,030

Nhận xét:

Nghiên cứu này cho thấy thang điểm Wells cải tiến có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác tốt hơn so với thang điểm Caprini và thang điểm điểm Padua trong chẩn đoán HKTMS

Theo khuyến cáo của hội tim mạch Việt Nam năm 2016 dùng thang điểm Wells cải tiến đánh giá nguy cơ HKTMS chi dưới Nên nghiên cứu của chúng tôi dùng thang điểm Wells cải tiến

1.2.7 Một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp

Nhập viện trong 2 tháng qua: khoảng 20% biến cố thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tiến triển trong khi nằm viện hoặc trong vòng 2 tháng sau khi nằm viện trên 4 ngày [9] Nguyên nhân là do bệnh nhân phải bất động kết hợp với các bệnh đồng mắc cấp tính và mạn tính liên quan đến sự tiến triển biến cố HKTMS, như nhiễm khuẩn cấp tính, suy tim, đột quỵ, suy hô hấp và các bệnh

lý viêm [17], [37] Sử dụng ống thông tĩnh mạch sẽ dẫn đến HKTMS trong

bệnh viện, cả ở chi trên và chi dưới [41]

Đại phẫu trong vòng 3 tháng: khoảng 18% các ca biến cố thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch xảy ra trong vòng 3 tháng sau khi đại phẫu Lý do bao gồm tình trạng bất động sau phẫu thuật, viêm, bệnh đồng mắc tiềm ẩn và thương

tổn hệ tĩnh mạch trong các ca bệnh chọn lọc [76]

Ung thư đang hoạt động: nhiều bệnh ác tính làm tăng nguy cơ huyết khối qua nhiều cơ chế khác nhau, bao gồm kích hoạt hệ thống đông máu và hạn chế lưu thông máu cho chèn ép tĩnh mạch Bệnh nhân ung thư có tỷ lệ mắc HKTMS cao gấp 4 đến 7,5 lần so với dân số nói chung [33] và những bệnh nhân mắc

ung thư di căn tại thời điểm chẩn đoán có nguy cơ đặc biệt cao

Chấn thương chi dưới: các thương tổn ở chi dưới cần phẫu thuật như gãy xương chân, xương đùi, hoặc xương chậu, có nguy cơ đặc biệt cao, do thương

tổn tĩnh mạch kết hợp với các ảnh hưởng do bất động và phẫu thuật [114] Các thương tổn không cần phẫu thuật (ví dụ như gãy xương chỉ cần bó bột) cũng làm tăng nguy cơ Bệnh nhân bị chấn thương nặng, thường được xác định là có điểm mức độ nặng của chấn thương từ 15 điểm trở lên, có nguy cơ HKTMS

tăng, ngay cả khi chi dưới không bị ảnh hưởng [53]

Tuổi ngày càng tăng: nguy cơ huyết khối, đặc biệt là đợt đầu tiên, tăng theo cấp số nhân với độ tuổi [78] Lý do có thể bao gồm các bệnh đồng mắc tăng, khả năng vận động giảm và những thay đổi trong hệ thống đông máu do

tuổi tác

Mang thai: tỷ lệ biến cố thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch quan sát được

ở phụ nữ mang thai tăng so với phụ nữ không mang thai cùng độ tuổi [63]

Yếu tố V Leiden: đột biến yếu tố V Leiden (FVL) tạo ra yếu tố biến thể

V kháng protein C hoạt hóa Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận rằng nguy cơ tương đối gây tiến triển biến cố thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (nhất là HKTMS) cao hơn khoảng 3 đến 4 lần ở bệnh nhân có 1 đột biến dị hợp tử so với những

bệnh nhân không có đột biến này [115]

Đột biến gen Prothrombin G20210A: đột biến gen prothrombin cũng là một đột biến tăng chức năng do dạng đa hình đơn nucleotide (G20210A) gây

ra Bệnh nhân bị bệnh sẽ sản sinh ra lượng prothrombin quá mức Nguy cơ tương đối gặp thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cao gấp khoảng 4 lần so với

nhóm không bị bệnh

Thiếu hụt Protein C hoặc S: thiếu hụt Protein C và S là các rối loạn không

đồng nhất với hơn 100 biến thể gen cho mỗi loại Bệnh nhân được xác định chính xác là thiếu hụt protein C hoặc S có nguy cơ tiến triển biến cố thuyên tắc

huyết khối tĩnh mạch cao gấp 5 đến 6 lần [67]

Thiếu hụt Antithrombin (AT) là rối loạn không đồng nhất với trên 100 biến thể gen, một số dẫn đến mức Antithrombin trong huyết thanh thấp và một

số có mức Protein rối loạn chức năng bình thường Xét nghiệm AT thường bị

ảnh hưởng sẽ thấp hơn khi có đang điều trị Heparin không phân đoạn [82]

Hội chứng kháng thể kháng Phospholipid: hội chứng kháng thể kháng phospholipid thường bị chẩn đoán quá mức, là do tiêu chí chẩn đoán tương đối phức tạp và khả năng xét nghiệm trong phòng thí nghiệm cho kết quả dương tính giả Người ta đã cập nhật và làm rõ các tiêu chí, ở bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn về hội chứng kháng thể kháng Phospholipid, nguy cơ biến cố thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái phát khi không sử dụng liệu pháp chống đông máu không được xác định rõ, nhưng thường được giả định là cao gấp khoảng hai lần

[38]

Bệnh phối hợp: các báo cáo ca bệnh và nghiên cứu loạt bệnh nhỏ cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở bệnh nhân có bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm, bệnh viêm ruột, bệnh Behcet, HIV, tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát, tăng Lipid máu, đái tháo đường, bệnh tăng sinh tủy xương, và các bệnh

lý khác, bao gồm Lupus ban đỏ hệ thống [87]

Một số tình trạng rối loạn nội khoa, đặc biệt là suy tim, bệnh đường hô hấp, đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính và nhiễm trùng cấp tính có liên quan đến HKTMS trong bệnh viện, mặc dù tỷ lệ mắc mới HKTMS tiếp tục tăng lũy

tiến trong ít nhất một tháng sau khi nhập viện [71]

Bệnh gan, ngay cả khi bệnh làm kéo dài thời gian đông máu, cũng làm

tăng nguy cơ huyết khối Rất khó điều trị do nguy cơ xuất huyết cao [28]

Thở máy có liên quan đến tỷ lệ HKTMS tăng trong nhiều nghiên cứu ở bệnh nhân bị bệnh nặng, mặc dù đó là dấu hiệu chỉ báo độ nặng của bệnh và

bệnh đường hô hấp tiềm ẩn [28]

Sử dụng các loại thuốc: tất cả các dạng bào chế của thuốc tránh thai đều

chứa oestrogen, thành phần này liên quan đến nguy cơ thuyên tắc huyết khối

tĩnh mạch [37] Khi được sử dụng với chỉ định thay thế hormone, đường dán

da có nguy cơ thấp hơn đường uống [91] Hóa chất điều trị ung thư Thalidomide thường gây HKTMS nhiều nhất Nhiều chất hóa trị liệu ung thư khác cũng làm tăng nguy cơ này Nên tiến hành điều trị dự phòng đồng thời cho một số bệnh

và phác đồ nhất định Bệnh nhân hiện diện các kháng thể kháng Adalimumab (chất ức chế yếu tố hoại tử khối u alpha) thường tiến triển huyết khối tĩnh mạch [25] Thuốc kháng viêm không steroid đã cho thấy liên quan đến tỷ lệ HKTMS tăng Các loại thuốc này được phân loại vào một nhóm, tuy nhiên mối liên hệ riêng của từng kháng viêm không steroid khác nhau với HKTM chưa được xác định rõ [98] Bên cạnh đó, người ta cũng chưa hiểu rõ được cơ chế tồn tại của

mối liên hệ này

Béo phì: cả hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên và nghiên cứu thuần tập hồi cứu cho thấy rằng chỉ số khối cơ thể cao (>30kg/m²) liên quan đáng kể với

cao [74]

Tiền sử gia đình: mắc HKTMS có thể làm tăng nguy cơ [107]

1.3 Điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu bằng thuốc Enoxaparin 1.3.1 Chiến lược chung trong dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu

Bước 1: đánh giá nguy cơ thuyên tắc HKTMS của các BN nhập viện dựa vào thang điểm Wells cải tiến, một số YTNC và tình trạng bệnh lý của BN

Bước 2: đánh giá nguy cơ chảy máu, chống chỉ định của chống đông

Bước 3: tổng hợp các nguy cơ, cân nhắc lợi ích của việc dự phòng và nguy cơ chảy máu khi phải dùng chống đông, đặc biệt chú ý tới chức năng thận,

BN cao tuổi

Bước 4: lựa chọn biện pháp dự phòng, và thời gian dự phòng phù hợp

1.3.2 Biện pháp dự phòng huyết khối tĩnh mạch bằng thuốc Enoxaparin

Ngoài biện pháp chung là khuyến khích ra khỏi giường bệnh vận động sớm và thường xuyên

Các biện pháp cơ học như: máy bơm hơi áp lực ngắt quãng, tất áp lực y khoa Thì biện pháp dùng thuốc kháng đông, đặc biệt ưu tiên lựa chọn là heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin) được khuyến cáo IB

Đại cương về enoxaparin: được bào chế bằng cách khử polyme heparin

từ 2000 đến 9000Dalton, trung bình 4500Da) [95]

Cơ chế tác dụng: heparin gắn vào antithrombin, làm tăng rõ rệt khả năng

ức chế nội sinh của antithrombin đối với các yếu tố đông máu, đặc biệt là các yếu tố (IIa=thrombin), (Xa=yếu tố Stuart) và (XIIa=yếu tố Hageman) Do vậy, heparin có hoạt tính chống đông tức thời, mạnh, không chỉ phụ thuộc vào nồng

độ heparin mà còn vào nồng độ antithrombin và các yếu tố đông máu

Dược động học [95]

Sinh khả dụng: >90% tiêm dưới da

Phân bố: ít gắn protein huyết tương

Chuyển hóa: chủ yếu ở gan, thải trừ ở thận

Thời gian bán hủy: 4 giờ, tỷ lệ Xa/IIa: 3,3–5,3

Nguy cơ: chảy máu, giảm tiều cầu và loãng xương

Thời gian điều trị dự phòng:

Khuyến cáo bắt đầu sớm nhất là 48 giờ sau khi bị đột quỵ kéo dài thời gian điều trị dự phòng tới khi bệnh nhân ra viện, hoặc đi lại được

Thời gian dự phòng 10±4 ngày (nhưng không quá 6 tuần) [5]

Các bước xử trí biến chứng chảy máu do Enoxaparin:

Ngừng ngay thuốc chống đông đang dùng, xác định thời gian và liều dùng cuối cùng Tìm vị trí chảy máu, xem xét cầm máu tại chỗ nếu thuận lợi

Trong trường hợp chảy máu nặng sử dụng chất trung hòa, có thể bằng protamine sulfate Nếu enoxaparine được dùng trong vòng 8 giờ, liều protamine

là 1mg cho 1mg enoxaparine, nếu quá 8 giờ, liều protamine sulfate là 0,5mg cho 1mg enoxaparine [5]

Điều trị hỗ trợ: bù khối lượng tuần hoàn bằng dung dịch đẳng trương, truyền chế phẩm máu nếu cần thiết

1.4 Các nghiên cứu trong nước, ngoài nước về huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và điều trị dự phòng

Tỷ lệ HKTMS trên bệnh nhân nội khoa khá cao, nhiều nghiên cứu tử thiết cho thấy 70-80% các trường hợp tử vong trong bệnh viện do thuyên tắc phổi không có liên quan đến phẫu thuật mà do bệnh nhân nội khoa Tại Hoa

Kỳ, hằng năm có hơn 200.000 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị HKTMS, trong đó có đến 36% các trường hợp là bệnh nhân nội khoa [68]

Nghiên cứu INCIMEDI đối tượng 503 BN nội khoa cấp tính tỷ lệ HKTMS 22 % sau 2 lần siêu âm [10] Đặng Vạn Phước, Nguyễn Văn Trí và cs đối tượng 304 BN nội khoa cấp tính tỷ lệ HKTM 28% [9] Huỳnh Văn Ân và

cs đối tượng 54 BN điều trị tại ICU tỷ lệ HKTM 63% sau 2 lần siêu âm [2] Nguyễn Trung Hiếu có 57 BN đột quỵ nhồi máu não tỷ lệ HKTM 14% [4]

Heijboer H và cộng sự đã nghiên cứu trên 625 bệnh nhân HKTMS trong

15 năm cho thấy tỷ lệ HKTMS ở bệnh nhân nhập viện vì bệnh nội khoa cấp tính và phẫu thuật hầu như bằng nhau (22%-24%) Meyer Michel Samana và cộng sự thực hiện nghiên cứu về hiệu quả dự phòng HKTMS trên 1.102 bệnh nhân nội khoa cho thấy tỷ lệ HKTMS trên nhóm không được điều trị dự phòng

là 14,9% Các nghiên cứu khác cũng cho thấy, tỷ lệ HKTMS trên bệnh nhân

nội khoa không có dự phòng huyết khối thay đổi từ 10% đến 26% [97]

HKTMS không triệu chứng ở bệnh nhân nội khoa có tỷ lệ cao Emmanuel Oger Luc Bressollette và cộng sự nghiên cứu 211 bệnh nhân nội khoa nội trú, tất cả bệnh nhân được siêu âm tĩnh mạch 2 lần Lần thứ nhất thực hiện ngay lúc nhập viện Lần thứ hai thực hiện sau đó 5 ngày, cho thấy tỷ lệ

HKTMS không triệu chứng là 17% [84]

HKTMS ở BN đột quỵ 55%, HKTMS ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim là 24%, trên bệnh nhân suy tim tỷ lệ HKTM là 40% và tăng đến 100% trên bệnh

nhân có tổn thương tuỷ sống [72] Joynt GM và cộng sự nghiên cứu tỷ lệ

HKTMS trên bệnh nhân nội khoa nằm ở khoa chăm sóc tích cực tại Trung Quốc, chẩn đoán bằng siêu âm doppler cho thấy tỷ lệ HKTMS là 19%, trong

đó chỉ có 27% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng của HKTMS, 73% bệnh nhân

có HKTMS mà không có triệu chứng Thomas ST Li và cộng sự đã nghiên cứu tại khoa HSCC bệnh viện Hồng Kông, trong thời gian nghiên cứu 9 tháng bằng cách siêu âm 80 bệnh nhân thì có 15 bệnh nhân (19%) bị HKTMS (khoảng tin

cậy 95%, 14-23%), trong đó có 9/15 (60%) bệnh nhân bị HKTMS dưới khớp gối [86]

Tỷ lệ mắc HKTMSCD không triệu chứng thậm chí còn cao hơn Trong báo cáo quan sát lớn nhất Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM và cộng sự đã đánh giá 5632 bệnh nhân bất động bị đột quỵ não cấp bằng siêu âm, HKTMS

đã được phát hiện trong vòng 10 ngày 11% [30]

Nghiên cứu Landi G, D'Angelo A, Boccardi E và cộng sự BN bị liệt nửa người có xu hướng phát triển HKTMS [81] Trong một báo cáo bao gồm 542 bệnh nhân bị HKTMS và một chân yếu, HKTMS với chân yếu ở 73%, đối nghịch ở 11% và hai bên là 16% [30]

Điều trị dự phòng HKTMS ở bệnh nhân HSCC đã làm giảm tỷ lệ HKTMS Trên thế giới đã có những nghiên cứu chứng minh, có các nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, so sánh dự phòng HKTMS bằng heparin với giả dược cho thấy tỷ lệ HKTMS ở nhóm có dự phòng là thấp hơn

so với nhóm giả dược bất kể các thuốc dự phòng huyết khối được sử dụng là heparin không phân đoạn hay heparin trọng lượng phân tử thấp

Theo ACCP (2012) khuyến cáo dự phòng huyết khối để phòng thuyên tắc huyết khối ở bệnh nhân khoa HSCC (IA: khuyến cáo mạnh với các bằng chứng rõ ràng) Sự bỏ sót không dự phòng HKTMS trong vòng 24 giờ đầu nhập HSTC có liên quan làm tăng nguy cơ tử vong tại HSTC [74]

Ở những bệnh nhân phẫu thuật tổng quát và bệnh nhân nội khoa, điều trị dự phòng HKTM bằng heparin trọng lượng phân tử thấp và heparin không phân đoạn có hiệu quả và an toàn như nhau [42] Những bệnh nhân suy tim hoặc bệnh hô hấp nặng dự phòng HKTM bằng enoxaparin 40mg x 1 lần/ngày hiệu quả tương tự dùng heparin không phân đoạn 5000 UI x 3 lần/ngày [80]

Nghiên cứu PROTECT là nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên trên 3.764 bệnh nhân HSCC, so sánh điều trị dự phòng HKTM bằng heparin không phân đoạn với heparin trọng lượng phân tử thấp, trừ những bệnh nhân có nguy cơ

bị chảy máu rất cao, trong đó có 90% bệnh nhân thở máy BN nghiên cứu được phân ngẫu nhiên: 1 nhóm dùng 5,000 dalteparin tiêm dưới da 1 lần/ngày cùng với giả dược mỗi ngày một lần, một nhóm dùng 5000 UI heparin không phân đoạn tiêm dưới da 2 lần/ngày Dùng siêu âm doppler mạch có ép

để chẩn đoán HKTMS trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện, và sau đó siêu âm lại hai lần một tuần hoặc trong trường hợp lâm sàng nghi ngờ Cho kết quả, tỷ

lệ HKTMS không có sự khác biệt giữa 2 nhóm: dùng dalteparin (5.1%) so với 5.8% ở nhóm dùng heparin không phân đoạn (p = 0.57) Tuy nhiên, tỷ lệ nhồi

máu phổi ở nhóm dùng dalteparin (1,3%) thấp hơn so với nhóm dùng heparin không phân đoạn (2,3%) (p = 0,01) [58]

Cook và cộng sự (2013) đã nghiên cứu và phân tích 7 thử nghiệm ngẫu nhiên với 7.266 bệnh nhân dự phòng HKTM với heparin không phân đoạn so với placebo cho thấy điều trị dự phòng làm giảm tỷ lệ bị HKTM có ý nghĩa (p<0,0001) Khi so sánh với điều trị dự phòng bằng heparin trọng lượng phân

tử thấp cho thấy tỷ lệ bị HKTMS tương đương nhau, nhưng tỷ lệ nhồi máu phổi

ở nhóm dùng dự phòng bằng heparin trọng lượng phân tử thấp, thấp hơn khi dùng điều trị dự phòng bằng heparin chưa phân đoạn có ý nghĩa thống kê và tỷ

lệ chảy máu và tử vong là tương đương nhau giữa 2 nhóm [20]

Trong một tổng quan hệ thống năm 2007 của Kamphuisen PW, Agnelli

G về các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh việc sử dụng sớm heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin không phân đoạn với kiểm soát (giả dược hoặc không điều trị) để phòng ngừa HKTMS ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính, heparin liều thấp được cung cấp tỷ lệ lợi ích/ rủi ro tốt nhất trong điều trị dự phòng HKTMS Heparin trọng lượng phân tử thấp làm giảm nguy cơ cả HKTMS chi dưới (OR=0,34, 95% KTC; 0,19-0,59) và thuyên tắc phổi (OR=0,36, 95% KTC; 0,15-0,87), không tăng nguy cơ xuất huyết nội

sọ hoặc ngoại sọ [75] Heparin không phân đoạn liều thấp (≤15.000UI/ngày) làm giảm nguy cơ HKTMS nhưng không có tác dụng đáng kể đối với nguy cơ thuyên tắc phổi và không ảnh hưởng đáng kể đến nguy cơ xuất huyết nội sọ hoặc ngoài sọ

Trong một phân tích tổng hợp của ba thử nghiệm ngẫu nhiên của Shorr

AF, Jackson WL, Sherner JH, Moores LK với hơn 2000 bệnh nhân bị đột quỵ

do thiếu máu cục bộ, heparin trọng lượng phân tử thấp (Enoxaparin trong hai thử nghiệm và Certoparin trong một thử nghiệm) đã vượt trội so với heparin không phân đoạn phòng ngừa HKTMS (OR=0,54, 95% KTC; 0,41-0,70) [100]

Như vậy việc điều trị dự phòng HKTM là có hiệu quả và heparin TLPTT hiệu quả hơn heparin chưa phân đoạn Theo ACCP (2012) khuyến cáo sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin không phân đoạn dự phòng huyết khối ở những bệnh nhân HSCC với nguy cơ HKTM trung bình và heparin trọng lượng phân tử thấp đối với những bệnh nhân HSCC có nguy cơ HKTM cao (nhóm IB) [74]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp nhập viện nằm tại khoa hồi sức tích cực-chống độc và khoa nội thần kinh tại Bệnh viện Đa khoa Cà Mau từ tháng 06/2020 đến tháng 07/2021 thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩn nhận bệnh và không

có bất kỳ tiêu chuẩn loại trừ nào

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Những BN hội đủ 5 tiêu chuẩn sau đây sẽ được chọn vào nghiên cứu:

2.1.2.1 Tiêu chuẩn lâm sàng

Tuổi ≥18 tuổi

Có triệu chứng thần kinh khu trú tồn tại >24giờ

Triệu chứng đó xảy ra đột ngột

Không bị chấn thương sọ não

2.1.2.2 Tiêu chuẩn cận lâm sàng

Kết quả chụp CLVT sọ não có tổn thương não dạng thiếu máu cục bộ với ổ giảm đậm độ và không có hình ảnh XHN

2.1.2.3 Tiêu chuẩn chọn đột quỵ do thiếu máu cục bộ giai đoạn cấp

Bệnh nhân bị tuần đầu khi khởi phát (từ ngày thứ 2 đến thứ 7 sau khi khởi phát)

2.1.2.4 Bệnh nhân được điều trị cơ bản

Theo khuyến cáo xử trí sớm đột quỵ trong giai đoạn cấp của Hội Tim mạch Hoa Kỳ và khuyến cáo điều trị nhồi máu não của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam (phụ lục 9)

2.1.2.5 Có điểm Wells ≥2

Đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi được giải thích rõ mục tiêu, tiến trình và tác dụng không mong muốn của thuốc trong giai đoạn nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Có bằng chứng HKTMS khi đang tầm soát hoặc bằng chứng đang XH Tổn thương nhồi máu não diện rộng trên CT Scan Sọ não hoặc MRI

Có bằng chứng hoặc bệnh sử XH trong sọ, giảm tiều cầu do Heparin Gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng, chọc dò tủy sống trong 24 giờ Điều trị tan huyết khối trong vòng 24 giờ trước

Hôn mê khi đang tầm soát (Điểm NIHSS ≥2 về mức độ tri giác)

Có phình mạch hoặc dị dạng mạch máu não

Có bệnh ác tính làm tăng nguy cơ xuất huyết hoặc cản trở việc theo dõi hay đánh giá kết cục

Giảm khả năng cầm máu, như số lượng tiểu cầu <100.000k/µL, aPTT cao hơn 1,5 lần giới hạn trên của trị số bình thường, hoặc INR >1,5

Có thiếu máu nặng

Dị ứng hoặc có tiền sử dị ứng với heparin

Tăng huyết áp động mạch không được kiểm soát (HATT >180mmHg hoặc HATTr >100mmHg)

Bệnh suy gan nặng hoặc suy thận (thanh thải creatinin <30mL/phút trong

ít nhất là hai lần đo)

Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Khoa Hồi sức Tích Cực-Chống Độc và khoa Nội thần kinh Bệnh viện

Đa khoa Cà Mau

Thời gian từ tháng 06/2020 đến tháng 07/2021

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang và theo dõi dọc

p : Nghiên cứu của Nguyễn Trung Hiếu (2010), tỷ lệ HKTMS chi dưới

ở Bn đột quỵ não 14% [4] Nghiên cứu Mai Đức Thảo (2020), tỷ lệ bị HKTMS chi dưới ở bệnh nhân bệnh nội khoa cấp tính khi điều trị dự phòng bằng enoxaparin là 13,4% Vậy tỷ lệ ước lượng p=0,14

d: Là độ sai số Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn d=0,09

Tính theo công thức n=57,10 Vậy cỡ mẫu trong nghiên cứu là n=58, đây

là số lượng bệnh nhân ít nhất để nghiên cứu có ý nghĩa

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện không xác xuất

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu

- Tuổi: tuổi tính theo năm

- Nhóm tuổi:

+ Dưới 65 tuổi + Từ 65 đến 85 tuổi + Trên 85 tuổi

- Giới:

+ Giới nam + Giới nữ Tiêu chuẩn bất động và cách tính thời gian bất động [55]

Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN được đánh giá là bất động khi có toàn bộ thời gian của ngày (24giờ/ngày) trên giường bệnh, ngoại trừ thời gian thực hiện các sinh hoạt cá nhân như đại tiện, tiểu tiện

- Tiền sử gia đình bị HKTMS: Cha, mẹ, hoặc anh, chị em ruột bị bệnh

- Đái tháo đường: có bị bệnh hoặc không bị bệnh Bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường theo Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (2011) chẩn đoán bệnh đái tháo đường và/hoặc đang uống, tiêm thuốc hạ đường huyết [24]

+ HbA1c ≥6,5%

+ Glucose lúc đói ≥126mg/dL (7mmol/L) sau nhịn đói 8 giờ + Các triệu chứng đái tháo đường (uống nhiều, đái nhiều, mệt mỏi, sụt cân, ) và glucose máu bất kỳ ≥200mg/dL

- Hút thuốc lá: Đánh giá có hay không có hút thuốc lá, nhưng nếu bỏ hút thuốc lá >5 năm thì được coi như không hút thuốc lá

- Tiền sử nhập viện trong 2 tháng qua, nằm viện ≥4 ngày

- Tiền sử bị suy tim đang điều trị (Theo tiêu chuẩn Framingham) [93]

- Tiền sử bị COPD (Theo GOLD) [61]

- Rối loạn lipid máu (Theo tiêu chuẩn ESC/EAS) [57]

- Đang uống thuốc ngừa thai hoặc đang liệu pháp hormome Estrogen thay thế

- Bệnh nhân được cân và đo chiều cao, qua đó tính BMI (Body Mass Index-Chỉ số khối cơ thể) của BN được tính như sau:

BMI = Trọng lượng cơ thể

Chiều cao x Chiều cao Trọng lượng cơ thể: tính bằng kg Chiều cao: tính bằng m

Bệnh nhân được xếp loại BMI theo tiêu chuẩn dành cho người châu Á

+ <18,5 nhóm thấp cân + 18,5–22,9 nhóm bình thường + 23–24,9 nhóm thừa cân + 25–29,9 nhóm béo phì Bệnh nhân được tính thang điểm Improve đánh giá nguy cơ xuất huyết Thang điểm có 13 yếu tố, các yếu tố được cho điểm tùy theo mức độ nếu Improve <7 là nguy cơ xuất huyết thấp

Bảng 2.1 Thang điểm IMPROVE đánh giá nguy cơ chảy máu

Chảy máu trong vòng 3 tháng trước nhập viện 4

Suy thận nặng (MLCT <30ml/phút/1,73m2) 2,5

Nguồn: tham khảo [46]

Đánh giá tình trạng ý thức bằng thang điểm Glasgow

+ Từ 3 đến 5: rất nặng