Sa san thai ngoai tu cung

LÂM SÀNG Nhiều tình trạng có biểu hiện tương tự: Viêm phần phụ, viêm vòi TC Vỡ nang hoàng thể hay nang trứng Sảy thai tự nhiên hay dọa sảy thai Xoắn buồng trứng... CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

THAI NGOÀI TỬ CUNG

BSCK II HUỲNH VĂN NHÀN

BỆNH VIỆN TỪ DŨ

NĂM 2005

ĐẠI CƯƠNG

TNTC: mô tả lần đầu vào TK 11

John Bard PT điều trị TNTC thành công đầu tiên

tại New York (1759)

Tần suất:1-2% các thai kỳ

TL TỬ VONG: 200-400/10.000 ca

YẾU TỐ NGUY CƠ

Viêm vùng chậu: C.trachomatis, N.gonorrhoeae

Tiền căn TNTC (10-25%), nguy cơ tăng 7-13 lần

Tiền căn PT vòi TC (thắt vòi TC )

Hỗ trợ sinh sản: 15% (clomiphene citrate,

gonadotropin, IVF, IUI, GIFT), 1% nhiều vị trí (BT 1/30.000)

Dụng cụ TC: 14%

SINH BỆNH HỌC

LÂM SÀNG

Tam chứng kinh điển: 50% BN

Đau bụng, mất kinh, XHÂĐ

Nôn ói, vú căng, mệt mỏi, đau bụng dưới, vọp bẻ, đau vai, giao hợp đau

 “nhạy bén”: luôn cảnh giác những triệu chứng nàyhay chỉ có tăng đau vùng chậu, TC to, khối phần phụ

LÂM SÀNG

Nhiều tình trạng có biểu hiện tương tự:

 Viêm phần phụ, viêm vòi TC

 Vỡ nang hoàng thể hay nang trứng

 Sảy thai tự nhiên hay dọa sảy thai

 Xoắn buồng trứng

XÉT NGHIỆM - β hCG

Thai BT trong TC: gấp 2 mỗi 2 ngày (1,4-2,1 ngày)

Kadar et al (1994): 2 ngày tăng ít nhất 66%

Tăng < 66%: thai trong TC bất thường hay TNTC

 15% thai trong TC bình thường tăng < 66% và 13% TNTC tăng > 66%  cần kết hợp XN khác

 Khuyết: chẩn đoán thai kỳ bất thường chậm, khôngxác định vị trí TNTC

XÉT NGHIỆM Progesteron

Không phụ thuộc tuổi thai, khá hằng định trong 3 tháng đầu

XÉT NGHIỆM

Estradiol, inhibin, pregnancy-associated plasma protein A, pregnanediol glucuronide, placental proteins, creatinine kinase

Bộ tứ progesterone, β-hCG, estriol, và fetoprotein huyết thanh

alfa-CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Siêu âm

Túi thai (± tim thai) lòng TC: loại trừ TNTC

 Ngoại lệ: thai ở nhiều vị trí tự nhiên 1/4000 1/30.000

- Kích hoạt BT, trợ giúp sinh sản: thai nhiều vị trítăng gấp 10 lần (dù thấy được thai trong TC)

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Siêu âm

SÂ ngã ÂĐ: thấy khi túi thai 2-3mm

# thai 4 tuần1 ngày & 4 tuần 3 ngày

Túi thai: thấy đầu tiên - viền echo dày quanh khốiecho trống bên trong tương ứng với phản ứng màngrụng của lớp TB nuôi bao quanh khoang ối

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Siêu âm

Túi thai thật: lệch một bên trong TC

Túi giả: chứa đầy trong khoang NMTC, do XH lớp nộimạc màng rụng hóa, thường kết hợp với TNTC

Túi noãn hoàng: 5-5,5 tuần

Phôi: phần dầy lên của rìa túi noãn hoàng

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNHSiêu âm

Tim thai: Lý thuyết: 36 ngày

Thực tế: khi phôi dài 4-5mm

CÁC HÌNH ẢNH TNTC/SA

1. Túi thai nằm ngoài tử cung bên trong có phôi thai

(+/-) tim thai hoặc túi noãn hoàng Độ nhạy 8-34%, Độđặc hiệu 100%

2. Dấu hiệu hình vòng (Echogenic ring) ĐN: 40-68%,

TNTC sớm: vòng echo dày

Khối hỗn hợp có túi noãn hoàng nhỏ

Dấu hiệu vòng

TNTC CÓ PHÔI

Túi thai giả

DẤU HIỆU VÒNG TNTC

TNTC CÓ TÚI NOÃN HOÀNG

TNTC VÀ TÚI NOÃN HOÀNG

Nang hoàng thể có cục máu đông giống

XÉT NGHIỆM β-hCG

“Vùng phân biệt”: mức β-hCG mà SÂ phải quan sát được

tất cả thai trong TC

SÂ ngã bụng: 6000-6500 mUI/mL

SÂ ngã ÂĐ: 1500-1800 mUI/mL

 nếu không thấy thai trong TC có thể xem như TNTC

 Kadar et al (1994): đa thai cần > 2300 mUI/mL

KẾT HỢP SÂ - “VÙNG PHÂN BIỆT” CỦA β-HCG

Barnhart et al (1994,1200 BN): 78,8% chẩn đoán xác định ở mức β-hCG cao hơn VPB  nếu không tìm được thai trong TC cần nạo lòng TC / NS ổ bụng

β-hCG < VPB: XN mỗi 2 ngày

 SÂ khi β-hCG đạt đến VPB

 Tăng < 66% trong 2 ngày: nạo / NS ổ bụng để loại trừ TNTC (độ nhạy 100%, đặc hiệu 99,9%)

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNHGiá trị SÂ

Dịch tự do cùng đồ sau: không đặc hiệu cho TNTC vỡ vì có thể là dịch ổ bụng sinh lý / máu kinh ngượcdòng kèm TNTC chưa vỡ

Phát hiện các dấu hiệu khác của TNTC

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

 Thai thấy được trong TC: 90%  99%

CĐ sớm hơn dùng β-hCG

Xác định TNTC co hồi trong ĐT nội khoa

TNTC CÓ DẤU HIỆU VÒNG LỬA

TC CÓ THAI và TNTC phần phụ (T)

 β-hCG (+)

 TC trống

 Quan sát ĐM xoắn

 Dòng chảy thưa thớt

 Vận tốc đỉnh tâm thu cực thấp (< 6cm/s)

 Dòng chảy cuối tâm thu thấp/không có

 β-hCG (+)

 TC trống

 Quan sát ĐM xoắn

 Nhiều đốm màu

⇒ Thai trong TC rất sớm (< 5 tuần)

hoặc mới sảy thai

(a)

Thai/TC: (±) thấy dòng

chảy ĐM quanh nguyên

bào nuôi bên trong ĐM

xoắn: V đỉnh tâm thu >

8cm/s, tâm trương cao

(b)

THỦ THUẬT CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNHNạo lòng TC

Với BN không muốn giữ thai

Không thấy gai nhau  TNTC

Âm giả: thai nhiều vị trí

THỦ THUẬT CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Chọc dịch cùng đồ

Máu không đông  TNTC

Hiện các nước phát triển ít dùng:

 Âm giả cao 10-14%: TNTC chưa vỡ, vỡ nang hoàng thể, sảy thai không trọn, máu kinh ngược dòng

 SÂ và XN hormon có ĐN-ĐĐH cao hơn

THỦ THUẬT CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Nội soi ổ bụng

BN đau và/hoặc huyết động không ổn định

“Tiêu chuẩn”: Giúp CĐ xác định & phân biệt

Tiến hành ĐT ngay

Bỏ sót 4% TNTC GĐ sớm, và vì TNTC ngày càng

được CĐ sớm  dự đoán tỷ lệ âm giả NS sẽ càng tănglên

TNTC vòi trứng

ĐIỀU TRỊ

Nội khoa

Methotrexate: huyết động ổn định, không XH nội, SÂ thai < 3,5 cm, kết hợp β-hCG

BN có thể trở lại theo dõi, và sẵn sàng với nguy cơ

bị vỡ phần phụ

CCĐ: β-hCG > 15.000 UI/L, có tim thai, dịch cùng đồ

ĐIỀU TRỊ

Nội khoa

CCĐ methotrexate:

 Tăng nhạy với methotrexate

 Nuôi con bằng sữa mẹ

 Rối loạn khối lượng tuần hoàn, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu

 Bệnh phổi, loét dạ dày, suy gan thận

CHÂN THÀNH CẢM ƠN