Giai phau phan thuy gan va he thong mach mau gan

Gan chia thành 2 thùy: phải và trái 4 phân thùy: sau, trước, giữa, bên Các ống mật chia đôi mỗi phân thùy thành 8 vùng nhỏ area Thùy đuôi => Phân thùy lưng... Cách phân chia trường phái

Gi¶i phÉu ph©n thïy

vµ m¹ch m¸u gan

Giải phẫu của gan đã đ−ợc nghiên cứu từ lâu trên cả hai khía cạnh: cấu trúc phân thùy và hệ thống mạch máu.

ph©n thïy gan

phân thùy gan

Lịch sử:

1 Nghiên cứu giải phẫu gan đã xuất hiện trong lịch sử cổ đại

2 Năm 1888: Rex bơm chất màu vào TM cửa => gan người được phân

chia nhiều phần

3 Cantlie (1898) => gan là 1 tạng đối xứng qua khe giữa

4 Năm 1952: Hjortsjo làm tiêu bản ăn mòn => khe bên trái

5 Năm 1953: Healey và Schroy: bơm chất dẻo màu vào TM cửa, ĐM

gan và đường mật trong gan => gan có 2 nửa bằng nhau, cách nhaubởi khe giữa Còn có khe bên P, khe rốn

6 Năm 1954: Couinaud phân chia gan theo trường phái Pháp

7 Năm 1962: Tôn Thất Tùng báo cáo nghiên cứu giải phẫu gan

Các công trình đã tiến hành từ 1939

8 Năm 1972: Trịnh Văn Minh nghiên cứu giải phẫu gan bằng cách

bơm chất dẻo có màu vào hệ thống mạch mật trong gan

phân thùy gan

Quan niệm cổ điển.

2 thùy ở mặt trên: thùy phải và

thùy trái

4 thùy ở mặt dưới: thùy phải, thùy

trái, thùy vuông và thùy đuôi

=> dựa vào hình thể ngoài của

gan, không đáp ứng được yêu

cầu của thực hành lâm sàng.

ph©n thïy gan

Hjortsjo 1952

phân thùy gan

Healey và Schroy (1953)

Căn cứ vào phân chia đường mật

Các khe: giữa, bên phải, rốn

Gan chia thành

2 thùy: phải và trái

4 phân thùy: sau, trước, giữa, bên

Các ống mật chia đôi mỗi phân thùy

thành 8 vùng nhỏ (area)

Thùy đuôi => Phân thùy lưng

Khe gi÷a (TM gan gi÷a):

thïy ph¶i vµ thïy tr¸i

Khe bªn ph¶i (TM gan ph¶i):

ph©n thïy tr−íc vµ ph©n thïy sau

Khe rèn:

ph©n thïy gi÷a vµ ph©n thïy bªn

Thïy ®u«i ®−îc coi lµ mét ph©n thïy riªng biÖt.

ph©n thïy gan

Couinaud (1954).

Dùa vµo ph©n bè TM gan vµ

TM cöa.

phân thùy gan

Pháp vs Anh Mỹ

“Phân thùy Anh Mỹ" tương đương với "phân khu Pháp"

Cách phân chia của Couinaud không hợp lý bằng cách của Goldsmith

& Woodburne do không đảm bảo tính thực tế của cơ thể sống (in vivo) như Goldsmith & Woodburne

Cách phân chia trường phái Anh Mỹ không mô tả chi tiết các hạ phânthùy trong 1 phân thùy, nên không đáp ứng được theo những tiến bộcủa ngoại khoa

phân thùy gan

Bismuth 1982 phối hợp cả hai trường phái Anh Mỹ và Pháp,

hạ phân thùy ~ phân thùy của Couinaud

3 khe thẳng đứng và 1 khe nằm ngang

Tĩnh mạch gan giữa chia gan thành 2 nửa gan: phải - trái

Tĩnh mạch gan phải chia nửa gan phải thành 2 phân thùy: trước - sau

Tĩnh mạch gan trái chia nửa gan trái thành phân thùy bên và phân thùy

phân thùy gan

Bismuth 1982

Phân thùy bên gan trái: hạ phân thùy II và III

Phân thùy giữa gan trái: hạ phân thùy IVa và IVb,

Phân thùy trước gan phải: hạ phân thùy V và VIII,

Phân thùy sau gan phải: hạ phân thùy VI và VII

Tám hạ phân thùy được đánh số La mã như trên và sắp xếp theo chiều kim đồng hồ trong tư thế nhìn từ trước ra sau.

ph©n thïy gan

T«n ThÊt Tïng (1964)

Gan: chia thµnh gan ph¶i vµ gan tr¸i,

ng¨n c¸ch nhau bëi khe chÝnh hay khe

däc gi÷a

Mçi nöa gan: chia hai ph©n thïy

Gan ph¶i: ph©n thïy tr−íc vµ ph©n thïy

sau, ng¨n c¸ch nhau bëi khe bªn ph¶i

Gan tr¸i: ph©n thïy gi÷a vµ ph©n thïy

bªn, ng¨n c¸ch nhau bëi khe rèn

Riªng thïy ®u«i t¹o thµnh ph©n thïy

l−ng

ph©n thïy gan

T«n ThÊt Tïng (1964)

- Ph©n thïy bªn gan tr¸i: h¹ ph©n thïy II vµ III.

- Ph©n thïy gi÷a gan tr¸i: h¹ ph©n thïy IV.

- Ph©n thïy tr−íc gan ph¶i: h¹ ph©n thïy V vµ VIII.

- Ph©n thïy sau gan ph¶i: h¹ ph©n thïy VI vµ VII.

⇒ Gan: 2 thïy, 2 nöa gan, 5 ph©n thïy vµ 8 h¹ ph©n thïy

Tªn gäi c¸c ph©n thïy => Anh Mü,

Tªn gäi c¸c nöa gan vµ c¸c h¹ ph©n thïy => Ph¸p

Nội dung phân chia:

Nửa gan trái không chỉ chia hai bởi khe rốn (như Healy dựa theo đường mật) hoặc bởi khe bên trái (như Couinaud dựa theo tĩnh mạch cửa) mà chia thành ba phân thùy bởi cả hai khe (dựa theo sự phân chia của cả bộ ba trong bao Glisson)

Phân thùy trước không chỉ được chia hai như đại đa số các tác giả mà chia thành 3 hạ phân thùy (V, VIII trong và VIII ngoài), theo sự phân chia của cả bao xơ quanh mạch, cũng như theo từng yếu tố trong bao.

phân thùy gan

Thuật ngữ giải phẫu quốc tế mới năm 1997.

Trong phân loại này đã có sự quan tâm đối với cả 3 trường phái Anh Mỹ, Pháp và Việt nam

Về quan điểm giải phẫu chức năng và ngoại khoa: dựa

vào sự phân bố của cả bộ ba cửa.

phân thùy gan

Về danh pháp, không theo hoàn toàn bất kỳ trường phái nào đã có Các tên gọi mới sử dụng trục đối xứng của gan làm định hướng Cụthể, gan được chia thành:

- Ba phần gan (parts of liver) hay gan (liver): phải, trái và sau.(Phần) gan phải và trái tương ứng với các nửa gan phải và trái, (phần) gan sau tương ứng với thùy đuôi

- Bốn tiểu phần hay đơn vị phân chia (divisions): bên phải, giữa phải, giữa trái và bên trái, tương đương với các phân thùy sau, trước, giữa và bên

- Tám phân thùy hoàn toàn tương ứng với các phân thùy củaCouinaud 1957 và các hạ phân thùy của Tôn Thất Tùng, có thể gọitên theo số La mã như Couinaud, hoặc theo vị trí trước/sau của nửatiểu phần tương ứng

ph©n thïy gan

Ph©n thïy gan theo ThuËt ng÷ gi¶i phÉu quèc tÕ 1997.

Ph©n thïy gi÷a T

IV

Ph©n thïy gi÷a P tr−íc

V

Ph©n thïy gi÷a P sau

VIII

TiÓu phÇn gi÷a T

TiÓu phÇn gi÷a P

PhÇn gan T = Gan T

Ph©n thïy bªn T tr−íc

III

Ph©n thïy bªn P tr−íc

VI

Ph©n thïy sau

I

Ph©n thïy bªn T sau

II

Ph©n thïy bªn P sau

VII

TiÓu phÇn bªn T

TiÓu phÇn bªn P

PhÇn gan sau PhÇn gan P = Gan P

Tõ

Chøc n¨ng/

Ngo¹i khoa

Thïy ®u«iThïy tr¸i

Thïy ph¶i

Tõ gi¶i phÉu

ph©n thïy gan

ThuËt ng÷ gi¶i phÉu quèc tÕ míi n¨m 1997.

C¸ch ph©n lo¹i míi nµy khã sö dông, kh«ng thuËn tiÖn vµ râ rµng so víi hÖ thèng ph©n lo¹i cña T«n ThÊt Tïng

Nªn b¶o lưu danh ph¸p cò cña ViÖt nam theo gi¸o sư T«n ThÊt Tïng.

phân thùy gan

Tóm lại, sự phối hợp giữa các trường phái và các thuật ngữ đã tạo nên một hệthống phân chia phân thùy gan được sử dụng rộng rãi trên thế giới hiệnnay

Thuật ngữ:

Gan phải (right liver) (hay nửa gan phải = right hemiliver) Gan trái (left

liver) (hay nửa gan trái = left hemiliver)

của Couinaud

Phân thùy (segment) trước (anterior) - sau (posterior) - giữa (medial) - bên(lateral)

của Goldsmith & Woodburne

Hạ phân thùy (subsegment) của Bismuth, Tôn Thất Tùng, đánh số từ I đếnVIII tương đương với các phân thùy từ I đến VIII của Couinaud

ph©n thïy gan

Ph−¬ng ph¸p T«n ThÊt Tïng vÉn ®−îc sö dông réng r·i.

hÖ thèng

m¹ch m¸u gan

m¹ch m¸u gan

§éng m¹ch gan

TÜnh m¹ch cöa

TÜnh m¹ch gan

Động mạch gan

Đoạn ngoài gan.

ĐM gan chung

ĐM gan riêng

ĐM gan phải và trái

Đoạn ngoài gan của động

mạch gan có nhiều hình

thái khác nhau.

§éng m¹ch gan

§o¹n trong gan.

§M gan ph¶i vµ tr¸i: ®i tõ rèn gan vµo hai

nöa gan,

§éng m¹ch gan ph¶i ch¹y sau èng gan

chung, sang ph¶i, vµo nhu m« gan vµ

chia ra nh¸nh ph©n thïy tr−íc vµ nh¸nh

ph©n thïy sau Mçi nh¸nh ph©n thïy l¹i

chia ra c¸c nh¸nh nhá h¹ ph©n thïy trªn

vµ d−íi

§éng m¹ch gan tr¸i ®i lªn trªn vµ kÕt thóc

b»ng viÖc t¸ch ra nh¸nh ph©n thïy gi÷a

vµ nh¸nh ph©n thïy bªn vµ c¸c nh¸nh

ph©n thïy nµy, còng nh− bªn ph¶i, chia

ra c¸c nh¸nh nhá h¹ ph©n thïy trªn vµ

d−íi.

TÜnh m¹ch cöa

Lµ tÜnh m¹ch chøc phËn, ®−a m¸u tõ

bé tiªu hãa vÒ gan

TÜnh m¹ch cöa ®−îc t¹o thµnh ë ngay

sau cæ tôy bëi s− hîp nhÊt cña 3 tÜnh

m¹ch: m¹c treo trµng trªn, m¹c treo

trµng d−íi vµ l¸ch

TÜnh m¹ch cöa ch¹y chÕch sang ph¶i

qua hai l¸ m¹c nèi nhá, råi cïng

Tĩnh mạch cửa

Nhánh cửa phải to, ngắn, phân

nhánh vào gan phải

Nhánh cửa trái nhỏ và dài chạy

vào gan trái

Các nhánh tĩnh mạch cửa tiếp tục

phân chia tương tự các nhánh

động mạch gan vào các phân

thùy, hạ phân thùy và các tiểu

thùy gan, cùng với động mạch

gan, tĩnh và ống mật đi thành

bộ ba cửa có vỏ Glisson bao

bọc

TÜnh m¹ch cöa

TÜnh m¹ch gan

TÜnh m¹ch gan gi÷a n»m trong khe

däc gi÷a (khe chÝnh), dÉn lưu

m¸u cña phÇn dưíi ph©n thïy

gi÷a vµ ph©n thïy trưíc

TÜnh m¹ch gan ph¶i n»m trong khe

däc ph¶i dÉn lưu m¸u cña toµn

bé ph©n thïy sau vµ phÇn trªn

ph©n thïy trưíc

TÜnh m¹ch gan tr¸i n»m trong khe

däc tr¸i dÉn lưu m¸u cña toµn

bé ph©n thïy bªn vµ phÇn trªn

ph©n thïy gi÷a

TÜnh m¹ch gan

KhÝa c¹nh kü thuËt cña ph−¬ng ph¸p TOCE

Chôp §M th©n t¹ng vµ m¹c treo trµng

trªn:

=> cÊu tróc cña §M gan vµ t×nh tr¹ng TM cöa

Khía cạnh kỹ thuật của phương pháp TOCE

Sau khi đặt đầu ống thông vào gốc động mạch thân tạng, tiến hành chụpmạch số hóa xóa nền với 30 ml thuốc cản quang telebrix 350 mg%, tốc độ 6 ml/giây

Hình ảnh động mạch thân tạng và các nhánh được xác định trên hình

ảnh động 5 ảnh/giây

KhÝa c¹nh kü thuËt cña phư¬ng ph¸p TOCE

Trong pha sím: nh¸nh §M nu«i khèi u vµ tÝnh chÊt t¨ng sinh m¹ch trong khèi,

Trong pha muén: sù lưu th«ng cña TM cöa vµ c¸c nh¸nh cña

Khía cạnh kỹ thuật của phương pháp TOCE

ống thông Yashiro 5-6Fr => ĐM gan riêng, gan phải hoặc gan trái,

Trong trường hợp không thể dùng các ống này vì lý do giải phẫu và co thắt mạch, phải sử dụng ống nhỏ 3Fr đồng trục, đi trong lòng ống

thông lớn đặt ở gốc động mạch thân tạng

Các ống thông nhỏ này có khả năng đi vào các nhánh động mạch rấtnhỏ và đường đi phức tạp Nhờ đó, việc đưa ống thông vào các nhánh

động mạch phân thùy và hạ phân thùy là rất dễ dàng, giúp thực hiện

kỹ thuật TOCE ở mức phân thùy và hạ phân thùy, bảo toàn các vùnggan lành, không làm suy yếu chức năng gan

Trong trường hợp có nhiều khối u ở các vị trí khác nhau, ta có thể thựchiện nhiều lần như vậy, mỗi lần cho một nhánh động mạch nuôi u riêng biệt

KhÝa c¹nh kü thuËt cña ph−¬ng ph¸p TOCE

Chôp l¹i §M th©n t¹ng sau TOCE

Khèi u bÞ t¾c m¹ch hoµn toµn

xin ch©n thµnh c¸m ¬n sù

theo dâi cña c¸c b¹n !