TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HỘI ĐỒNG TUYỂN SINH SĐH NĂM 2020 PHIẾU KHAI BÁO Y TẾ PHÒNG, CHỐNG DỊCH COVID 19 Chú ý Chỉ các thí sinh có yếu tố dịch tễ (theo định nghĩa trong Thông báo số 3 mời cần điền phiế[.]
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HỘI ĐỒNG TUYỂN SINH SĐH NĂM 2020
PHIẾU KHAI BÁO Y TẾ PHÒNG, CHỐNG DỊCH COVID-19
Chú ý: Chỉ các thí sinh có yếu tố dịch tễ (theo định nghĩa trong Thông báo số 3
mời cần điền phiếu này)
1 Thông tin cá nhân:
Số báo danh: ……… Phòng thi ………
Địa chỉ lưu trú (trong vòng 14 ngày qua) : ………
………
2 Khai báo Y tế: Đề nghị anh/ chị điền X vào ô tương ứng.
C1 Trong khoảng thời gian từ 10/8/2020 đến nay, anh/ chị có tiếp xúc với bệnh nhân hoặc người
từ nước ngoài về đang trong diện cách ly theo quy định không?
C2 Trong khoảng thời gian từ 10/8/2020 đến nay, anh/chị đến/ở/về từ các vùng có dịch
COVID-19 (ví dụ như Đà nẵng, Quảng Nam, Quảng Ngãi, TP Hải Dương và một số địa bàn cụm dân cư
bị phỏng toả ở các tỉnh/thành phố khác vì có ca chẩn đoán dương tính theo thông báo của Bộ Y tế) không?
C3 Trong khoảng thời gian từ 10/8/2020 đến nay, anh/ chị có tiếp xúc với bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã được xác định đang mắc COVID-19 không (bao gồm tham gia công tác khám chữa bệnh theo điều động của Bộ Y tế và Bệnh viện)?
C4 Nếu anh chị trả lời Có với một trong ba câu hỏi C1 – C3, anh chị đã làm xét nghiệm RT-PCR
ít nhất 2 lần cách nhau 24 giờ và đều cho kết quả âm tính chưa?
C5 Trong khoảng thời gian từ 26/7/2020 đến nay, anh/ chị có thuộc diện tiếp xúc gần với người tiếp xúc gần với bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã được xác định đang mắc COVID-19 không (hay nói khác đi anh/chị thuộc diện F2)?
C6 Nếu anh chị trả lời Có với câu C5, anh chị đã cách ly đủ 14 ngày chưa? Nếu trả lời Không với câu C5 thì không cần trả lời câu này
C7 Trong khoảng thời gian từ 10/8/2020 đến nay, anh chị có các biểu hiện như sốt, ho, khó thở hay không?
Tôi xin cam kết các thông tin khai báo nói trên là đúng sự thật Tôi xin chịu trách nhiệm trước Hội đồng tuyển sinh và các cơ quan hữu quan về những thông tin tôi cung cấp
Hà Nội, ngày … tháng 8 năm 2020
NGƯỜI THỰC HIỆN
(Ghi rõ họ tên)