Công trình " Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản trên bằng phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tại bệnh viện 198

Đã có một số nghiên cứu trong và ngoài nước về hiệu quả điều trị BV bằng Metronidazole và cho kết quả khỏi bệnh cao, song thuốc có nhiều tác dụng phụ ở đường tiêu hóa và chống chỉ định với phụ nữ mang thai ba tháng đầu. Clidamycin là thuốc đã được WHO đưa vào danh sách các thuốc được sử dụng cho phụ nữ có thai [4] và đã có một số nghiên cứu nước ngoài đánh giá về hiệu quả và an toàn của thuốc này trong điều trị BV cho kết quả rất khả quan. Tại Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả điều trị của BV bằng Clindamycin. Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn bằng Clindamycin” với mục tiêu: 1. Khảo sát tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương từ 3 – 9/2012. 2. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn bằng Clindamycin.

HỒNG THỊ ÁI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM ÂM ĐẠO

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm âm đạo do vi khuẩn (Bacterial vaginosis – BV) là nhiễm trùng âm

đạo gây ra chủ yếu bởi các vi khuẩn nội sinh như Gardnerella Vaginalis,

Mycoplasma hominis và vi khuẩn kị khì Bệnh gây ra do sự thay thế vi khuẩn

có lợi Lactobaccilli bằng sự phát triển quá mức của vi khuẩn yếm khì

Trên thế giới và Việt nam, viêm âm đạo do vi khuẩn là bệnh phổ biến trong các bệnh lý nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản Viêm âm đạo gặp ở tất cả các chủng tộc Tần suất cao nhất của viêm âm đạo do vi khuẩn là người da đen 23%, và thấp nhất là châu Á 6% Tại Hoa

Kỳ, theo khảo sát của Y tế Quốc gia thí tỉ lệ mắc BV chiếm 29% phụ nữ tuổi

từ 14-49 và 50% ở người Mĩ gốc Phi [34] [29]

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thời Loạn tại Viện Da liễu Quốc gia (2003) tỷ lệ nhiễm BV trên tổng số bệnh nhân có HCTDAĐ là 32,95% [14] Nghiên cứu của Phạm Ngọc Cường tại Thanh Hóa thí tỷ lệ nhiễm

BV trong các nhiễm trùng âm đạo là 25,2% [6]

Viêm âm đạo do vi khuẩn thường biểu hiện bằng các dấu hiệu khì hư, mùi rất hơi, ngứa và khó chịu ở âm đạo Tuy nhiên, một số bệnh nhân không có các triệu chứng trên

Thông thường bệnh nhân khi mắc bệnh tự mua thuốc về điều trị hoặc đến các phòng khám tư nhân nên việc chẩn đoán một trường hợp BV chủ yếu chỉ dựa vào lâm sàng (hỏi bệnh sử, quan sát tình chất khì hư), chỉ có một số ìt được cho làm xét nghiệm soi tươi nhưng kết quả rất ìt khi được trả lời có sự hiện diện của tế bào Clue (Clue cells) Viêm âm đạo do vi khuẩn là nhiễm trùng nội sinh, không cần điều trị cho bạn tính Tuy nhiên, nếu người bệnh không được phát hiện và điều trị kịp thời thí có thể đưa đến nhiều biến chứng nguy hiểm như: nhiễm trùng nội mạc tử cung, nhiễm trùng vùng chậu, làm tăng nguy cơ sẩy

thai, vỡ túi nước ối sớm, đẻ non, chửa ngoài tử cung và tăng nguy cơ mắc các bệnh lây truyền qua đường tính dục [34], [53], [62], [67]

Về điều trị, các thuốc thường được sử dụng để điều trị viêm âm đạo do vi khuẩn bao gồm một số kháng sinh như Metronidazole, Clindamycin, Amocixilin, Doxycyclin, Erythromycin [34], [56] Đã có một số nghiên cứu trong và ngoài nước về hiệu quả điều trị BV bằng Metronidazole và cho kết quả khỏi bệnh cao, song thuốc có nhiều tác dụng phụ ở đường tiêu hóa và chống chỉ định với phụ nữ mang thai ba tháng đầu Clidamycin là thuốc đã được WHO đưa vào danh sách các thuốc được sử dụng cho phụ nữ có thai [4]

và đã có một số nghiên cứu nước ngoài đánh giá về hiệu quả và an toàn của thuốc này trong điều trị BV cho kết quả rất khả quan Tại Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả điều trị của BV bằng Clindamycin

Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh

viêm âm đạo do vi khuẩn bằng Clindamycin” với mục tiêu:

1 Khảo sát tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương từ 3 – 9/2012

2 Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn bằng Clindamycin

Chương 1 TỔNG QUAN

- Hội chứng tiết dịch âm đạo (HCTDAĐ): là một hội chứng lâm sàng thường gặp mà người bệnh than phiền là có dịch âm đạo (khì hư) và kèm theo một số triệu chứng khác như ngứa, đau rát ở vùng sinh dục, đái khó, đau khi giao hợp , nếu không điều trị có thể gây biến chứng như viêm tiểu khung, thai ngoài tử cung, thậm chì vô sinh

Mọi trường hợp viêm âm hộ - âm đạo và viêm cổ tử cung đều đưa đến tiết dịch âm đạo

Căn nguyên thường gặp của viêm âm hộ, âm đạo và cổ tử cung:

+ Nấm men candida gây viêm âm hộ - âm đạo

+ Trùng roi âm đạo gây viêm âm đạo

+ Bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn

+ Lậu cầu gây viêm ống cổ tử cung

+ Chlamydia trachomatis gây viêm ống cổ tử cung

- Viêm âm đạo do vi khuẩn: là một viêm âm đạo không đặc hiệu gây ra chủ

yếu bởi sự thay thế vi khuẩn có lợi Lactobaccilli bằng sự phát triển quá mức của vi khuẩn yếm khì Gardnerella vaginalis, vi khuẩn kị khì, Mycoplasma

hominis

1.2 Giải phẫu - Sinh lý của âm đạo

Âm đạo có cấu trúc là ống cơ - sợi, lót bởi lớp niêm mạc là biểu mô lát tầng không sừng hóa, là phần tiếp nối từ cổ tử cung đến âm hộ, tạo sự thông suốt liên tục của đường sinh dục Các tế bào bề mặt của biểu mô có chứa nhiều glycogen và chịu ảnh hưởng tính trạng nội tiết sinh dục

Trụng âm đạo, khơng có cấu trúc tuyến, tuy nhiên có một số tuyến ảnh hưởng đến chức năng sinh lý của âm đạo như tuyến cổ tử cung, tuyến Bartholin, tuyến Skène, tuyến mồ hôi ở vùng âm hộ

Dịch tiết âm đạo bao gồm: dịch tiết từ buồng tử cung, cổ tử cung và các tuyến vùng âm hộ, các tế bào bề mặt bị bong trúc của biểu mô âm đạo, phần dịch thẩm thấu từ các lớp phìa dưới biểu mô lát niêm mạc âm đạo Dịch tiết này gọi là dịch tiết sinh lý hay chất nhày sinh lý và thường màu trắng, trong, dai, không mùi

Dịch tiết sinh lý không bao giờ gây triệu chứng cơ năng như kìch thìch, ngứa, đau khi giao hợp hay gây tổn thương đường sinh dục Chỉ khi dịch tiết

âm đạo có sự thay đổi về số lượng, màu, mùi hoặc có sự hiện diện của các tác nhân gây bệnh thí khi đó gọi là dịch tiết bệnh lý hay còn gọi là khì hư

1.3 Đặc điểm vi sinh vật ở đường sinh dục nữ [33], [18], [74]

Bính thường, trong môi trường âm đạo có nhiều loại vi sinh vật tồn tại tạo nên hệ sinh thái của môi trường âm đạo

* Các vi sinh vật trong môi trường âm đạo có thể là:

Trực khuẩn Gram dương: Lactobacilli, Diphteroids

Cầu khuẩn Gram dương: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus

aureus, Betahemolytic streptococci, Streptococci nhóm D, các Streptococci khác

Vi khuẩn Gram âm: Escherichia coli Klebsiella spp,

Vi khuẩn kỵ khì: Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp, Bacteroids spp,

Bacteroids flagilis, Clostridium spp, Fusobacterium spp, Veillonella spp

Bính thường các chủng vi khuẩn trong âm đạo sống chung một cách hòa bính và không gây tác hại cho âm đạo Khi mối cân bằng giữa các nhóm vi khuẩn bị phá vỡ, viêm nhiễm âm đạo sẽ dễ xảy ra

* Vai trò của Lactobaccilli:

Lactobacilli là trực khuẩn Gram dương dài, mảnh, chiếm đa số (50 – 70%) trong hệ vi sinh vật âm đạo bính thường ở phụ nữ Trong quá trính chuyển hóa, nhóm vi khuẩn này sử dụng glycogen của lớp tế bào bề mặt âm đạo tạo thành acid lactic và tạo nên môi trường acid (3,8 – 4,5) âm đạo Ở thời

kỳ tiền kinh nguyệt biểu mô âm đạo có rất ìt glycogen Sau tuổi dậy thí, glycogen phủ lên bề mặt biểu mô âm đạo dưới sự kiểm soát của estrogen Estrogen được chế tiết từ vỏ nang trong của nang noãn, là nền móng cho

Lactobaccilli sinh ra acid lactic Glucose cung cấp năng lượng cho sự phát

triển của Lactobacilli trong âm đạo Ở những người kém hoạt động của buồng trứng như phụ nữ mãn kinh, người bị cắt bỏ buồng trứng, glycogen bị thiếu

hụt không đủ glucose cho sự chuyển hóa của Lactobacilli, âm đạo sẽ teo mỏng và độ pH âm đạo tăng lên, mật độ Lactobacilli giảm xuống thấp và

năng lượng dành cho quá trính bong và tăng sinh biểu mô bị ảnh hưởng làm rối loạn hệ sinh vật âm đạo [74]

Lactobacilii có vai trò diệt khuẩn do có khả năng sinh acid lactic giữ cho

môi trường âm đạo ổn định, chống lại các vi sinh vật gây bệnh Đồng thời, chủng vi khuẩn này còn tạo ra H2O2 (oxy già) có tác dụng gây độc cho các vi

sinh vật nhờ tình oxy hóa mạnh Sự có mặt của Lactobacilli trong môi trường

âm đạo góp phần làm cho lậu cầu khỉ tồn tại được trong môi trường này do

Lactobacilli sinh H2O2

sinh ra oxy phân tử khi có mặt của lậu cầu làm giảm sialylation và giảm sự kết nối của lậu cầu vào tế bào đìch Ví thế lậu cầu ìt gây viêm âm đạo

Các chủng vi khuẩn trong âm đạo sống chung một cách hòa bính và không gây tác hại cho âm đạo Khi mối cân bằng giữa các nhóm vi khuẩn bị phá vỡ, viêm nhiễm âm đạo sẽ dễ xảy ra

1.4 Căn nguyên viêm âm đạo do vi khuẩn

1.4.1 Do Gardnerella vaginalis (G vaginalis)

Leopol (1953) đầu tiên phân lập là vi khuẩn Gram âm hính que, đa dạng không có vỏ Sau 2 năm (1955) Gardner và Duke [47] phân lập được

Gardnerella Vaginalis và gọi chúng là Haemophilus vaginalis

Brewer và Heltai cũng phân lập được những vi sinh vật khác ngoài

Haemophilus vaginalis và cho rằng chúng không phải là nguyên nhân duy

nhất gây viêm âm đạo không đặc hiệu

Năm 1963, Zinneman và Turner đề cập đến loại vi khuẩn Gram dương có hai cực hính hạt Những nghiên cứu trên kình hiển vi điện tử bởi Geyn và cộng

sự chỉ ra thành tế bào sinh vật giống Gram dương Ngược lại những nghiên cứu trên kình hiển vi điện tử của Griswell chỉ ra chúng giống Gram âm hơn

Năm 1980, Green Wood và Rickett chứng minh Gardnerella vaginalis

có thành tế bào mỏng, phản ứng Calatese dương tình

Ngày nay, nhiều tác giả cho rằng G vaginalis phối hợp với vi khuẩn kị khì, Mycoplasma hominis gây viêm âm đạo không đặc hiệu

* Clue cells: Gardner và Duke đầu tiên mô tả Clue cells là những tế bào

biểu mô lát âm đạo bị bao phủ bởi rất nhiều vi khuẩn (chủ yếu là Gadnerella

vaginalis) đến mức bờ của tế bào không còn được rõ ràng và có giá trị cao

trong chẩn đoán viêm âm đạo do vi khuẩn [73]

Bacteroides spp (Prevotella và Prophyrnomonass) và Peptostreptococcus Sự

có mặt của các loài vi khuẩn kỵ khì có mối tương quan trực tiếp đến sự giảm Lactate, tăng Succinate và Acetate trong dịch âm đạo

Pavonen đã khẳng định sự hiện diện của Succinate và acid hữu cơ chuỗi ngắn trong dịch âm đạo của phụ nữ BV Sau khi điều trị bằng Metronidazole,

vi khuẩn Gram âm kỵ khì, Peptostreptococcus không xuất hiện trong dịch âm

đạo và lactate, acid hữu cơ trong dịch âm đạo trở lại bính thường

Qua nhiều nghiên cứu, Spiegel đã kết luận vi khuẩn kỵ khì phối hợp

Gardnerella gây BV

Những nghiên cứu trong những năm đầu thập niên 1980 chỉ ra rằng các

vi sinh vật kỵ khì khác gây BV là Mobiluncus Spiegel đã nhận biết sinh vật

này bằng nhuộm Gram trực tiếp dịch âm đạo Năm 1984 Spiegel và Robert đã

đề xuất tên nhóm Mobiluncus cho trực khuẩn hính que di động Có 2 loài đã được mô tả là Mobiluncus curtisii và Mobiluncus mulieris [75], [80]

1.4.3 Do Genital Mycoplasma

Các Mycoplasma và vi sinh vật thuộc nhóm Mollicutes chuyển tiếp từ vi khuẩn kị khì (clostridia) bằng phân đoạn gen Trong 16 loài Mycoplasma ở

người có 6 loài xuất hiện ở hệ tiết niệu sinh dục

M hominis được phát hiện đầu tiên bởi Nocard và Roux năm 1898 Năm

1937 Edsarr và Dienes lần đầu tiên phân lập được Mycoplasma ở tuyến Bartholin và đặt tên là M hominis

M hominis là những vi khuẩn rất nhỏ không di động, không sinh nha

bào, hính thể rất đa dạng (hính thoi, hính gậy, hính cầu), không bắt màu Gram, rất khó nhuộm và dễ biến dạng [1]

Năm 1958, Hunter và Long KR lưu ý mối liên quan giữa Mycoplasma

sinh dục với viêm âm đạo, ông phát hiện vi khuẩn kiểu viêm màng phổi

(Pleuropneumonia like organisms: PPLO) từ 39 phụ nữ viêm âm đạo Gần đây, PPLO được ghi nhận như là Mycoplasma

Năm 1970, Mendel thông báo đã phân lập được Mycoplasma từ gần

nửa số bệnh nhân bị viêm âm đạo do Gardnerella hoặc Trichomonas Taylor – Robinson và Mc Cormack (1980) cho rằng Mycoplasma hominis có vai trò trong viêm âm đạo không đặc hiệu hoặc đơn độc hoặc phối hợp Gardnerella

hoặc phối hợp các vi sinh vật khác [51]

Pheiter và cộng sự ủng hộ giả thuyết này bằng sự phát hiện Mycoplasma

hominis từ 63% phụ nữ bị viêm âm đạo do vi khuẩn Năm 1982, Paavonen và

cộng sự đã báo cáo mối liên quan giữa BV với M Hominis và Gardnerella

vaginalis với dịch âm đạo [70]

1.4.4 Một số vi sinh vật khác

Nhóm Streptococcus adidominimus và Streptococcus mobillorum thấy xuất hiện khá nhiều trong BV Còn các loại như Escherichia coli, liên cầu

nhóm B, tụ cầu tan máu, vi khuẩn giả bạch hầu (diphtheroids) và hầu hết các

loài streptococcus viridans không thấy tăng trong âm đạo của bệnh nhân BV Một phân tìch về bốn loại vi sinh vật Mobiluncus spp, vi khuẩn kị khì Gram

âm, G Vaginalis và M Hominis thấy rằng: tỉ lệ một trong bốn loại vi sinh vật

tăng lên ở bệnh nhân BV Độ tập trung của một trong bốn loại vi sinh vật này

ở phụ nữ BV gấp 100-1000 lần phụ nữ bính thường và Lactobacilli giảm trầm

trọng ở phụ nữ bị BV

1.5 Sinh lý bệnh của viêm âm đạo do vi khuẩn

Các cơ chế bảo vệ tự nhiên của âm đạo [22]:

Môi trường acid âm đạo: do Lactobacilli chuyển hóa glycogen thành

acid lactic Quá trính này sẽ duy trí pH âm đạo trong khoảng 3,8 - 4,5 Ở điều kiện này hầu hết các vi sinh vật khác đều bị ức chế hoạt động

Lớp biểu mô lát dày của âm đạo: đây là một hàng rào sinh lý ngăn chặn

hữu hiệu nhiễm trùng Sự bong ra liên tục của lớp tế bào biểu mô và sự phát triển tái tạo dưới hoạt động của hormon sinh dục đã là hàng rào tự nhiên ngăn chặn sự xâm nhập của vi sinh vật Ở phụ nữ mãn kinh, do lượng hormon giảm nên lớp biểu mô sinh dục này mỏng đi dẫn đến dễ chấn thương và nhiễm trùng

Các chất tiết từ các tuyến: các chất tiết từ các tuyến cổ tử cung và

Bartholin có tác dụng làm sạch âm đạo do có tình kháng khuẩn Tình kháng khuẩn của các chất tiết chịu sự chi phối của các nội tiết tố Các estrogen sẽ làm giảm tình kháng khuẩn trong khi progestatif lại có tác dụng tăng lên khả năng kháng khuẩn

Bính thường âm đạo dễ dàng tự bảo vệ chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn bằng các cơ chế kể trên Khi sự cân bằng của môi trường âm đạo bị phá

vỡ thí viêm nhiễm âm đạo sẽ xảy ra trong đó có BV

Các nguyên nhân của sự mất cân bằng hệ vi sinh vật trong môi trường

âm đạo dẫn đến BV bao gồm:

+ Rối loạn nội tiết: như thiếu hụt estrogen dẫn đến tăng pH âm đạo gây đảo lộn hệ vi sinh vật

+ Dựng thuốc kéo dài và các bệnh mãn tình: dựng kháng sinh kéo dài

làm chết hệ vi sinh vật cộng sinh có lợi, đặc biệt gây chết Lactobacilli Dựng

corticoid kéo dài, bệnh tiểu đường làm suy giảm miễn dịch tạo điều kiện thuận lợi cho vi sinh vật phát triển gây bệnh

+ Các nhiễm trùng lây truyền qua đường tính dục và các bệnh lây truyền

qua đường tính dục như Lậu cầu, Candida, Chlamydia trachomatis,

Trichomonas Người ta đã tím thấy lậu cầu và Chlamydia trachomatis trong

BV [54]

+ Các yếu tố bên ngoài: Nhiễm các vi sinh vật từ các thủ thuật y tế không

vô trùng như thủ thuật sản khoa, nạo hút, thăm khám phụ khoa Các sản phẩm vệ sinh phụ nữ, thụt rửa âm đạo, thuốc âm đạo làm phá vỡ hàng rào bảo

vệ âm đạo gây viêm âm đạo do vi khuẩn

Trong viêm âm đạo do vi khuẩn, lượng Lactobaccilli giảm và sự phát

triển quá mức của vi khuẩn yếm khì đã sản xuất ra các enzym phân hủy protein thành các acid amin, cadaverine và trimethylamine Trong môi trường kiềm các acid amin biến đổi thành dạng hơi và tạo nên mùi cá ươn

1.6 Tình hình viêm âm đạo do vi khuẩn trên thế giới và Việt Nam

* Trên thế giới:

Bệnh phổ biến nhất trong viêm âm đạo ở Mỹ là BV [34]

Một số nghiên cứu của các tác giả trên thế giới như Donders tại khoa sản

và phụ khoa Antwerpen, Bỉ thông báo tỷ lệ nhiễm BV của bệnh nhân nữ ở đây là 11% [36]

Demba và cộng sự tại phòng xét nghiệm MRC, Fajara, Gambia Tây Phi

đã xét nghiệm cho 230 phụ nữ có hội chứng tiết dịch âm đạo, đã phát hiện

Nghiên cứu của Jacobson tại khoa sản phụ Viện sức khoẻ phụ nữ và trẻ

em Sahlgrenska Thuỵ Điển cho thấy trong số 924 bệnh nhân nữ có thai được nghiên cứu thí có 15,6% số bệnh nhân bị nhiễm BV [55]

Nghiên cứu của Marrazzo tại Trường đại học Washington tác giả cho thấy tỷ lệ nhiễm BV ở phụ nữ đồng tình luyến ái là 11,6% [63]

* Ở Việt Nam:

Tỷ lệ mắc bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn khác nhau theo từng địa phương Theo Lê Thị Oanh, Lê Hồng Hinh (2001) viêm âm đạo do vi khuẩn ở nội thành Hà Nội 25,57%, ngoại thành Hà Nội 18,18%, ven biển Thái Bính 26,8%, vùng chiêm chũng Hà Nam 18,75%, vùng núi Nghệ An 28,74%, Hải Dương 8,7% [21]

Nghiên cứu của Trần Văn Cường và Trần Thị Phương Mai (1998) tại Viện Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh Hà Nội trên 134 trường hợp nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới cho thấy tỷ lệ viêm âm đạo do vi khuẩn là 4,47% [5] Trong một nghiên cứu khác của Nguyễn Thị Thọ và cộng sự (1997) tại

Đà Nẵng [23], trên 273 bệnh nhân mắc bệnh STIs tại phòng khám STIs có

148 trường hợp viêm âm đạo do vi khuẩn, chiếm 54,2%

1.7 Triệu chứng lâm sàng của BV

Bệnh nhân ra khì hư nhưng không có biểu hiện đau, một số bệnh nhân thấy ngứa bứt dứt Đặc trưng của khì hư là có mùi hôi rất khó chịu nhất là sau khi giao hợp có mùi cá ươn, và đó là lý do khiến người bệnh đi khám

Một số BN không có triệu chứng trên

Khám âm đạo: thấy khì hư màu trắng xám đồng nhất như kem phết vào thành âm đạo một lớp mỏng và không có tình chất của nhiễm trùng

1.8 Biến chứng

BV làm tăng khả năng nhiễm HIV gấp 2 lần và các bệnh lây truyền qua đường tính dục

BV gây nhiễm trùng nội mạc tử cung, nhiễm trùng vùng chậu

BV ở phụ nữ mang thai: làm tăng nguy cơ sẩy thai, vỡ túi nước ối sớm,

đẻ non, chửa ngoài tử cung

1.9 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán BV hiện nay có thể dựa vào hai phương pháp: phương pháp Amsel và phương pháp Nugent

1.9.1 Tiêu chuẩn của Amsel

Amsel (1983) và cộng sự đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán BV, các tiêu chuẩn này đã được WHO khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán BV như là tiêu chuẩn vàng [28] [82] Chẩn đoán BV dựa vào ìt nhất 3 trong 4 tiêu chuẩn sau:

Dịch âm đạo màu trắng xám đồng nhất dình vào thành âm đạo

pH âm đạo >4,5

Thử nghiệm amine (test Sniff) có mùi cá ươn

Có tế bào chỉ điểm clue (clue cells)

1.9.2 Tiêu chuẩn của Nugent

Thang điểm của Nugent là sử dụng hệ thống điểm hính thái vi khuẩn bằng nhuộm Gram dịch âm đạo để chẩn đoán

Thang điểm được tình từ 0 đến 10 dựa vào ba hính thái:

- Hính thái trực khuẩn Gram dương lớn là hính ảnh của Lactobacilli

- Hính thái Gram âm nhỏ (biến thể đa dạng) gồm Gardnerella và vi

khuẩn kị khì

- Hính thái trực khuẩn hính que cong Gram âm lớn hơn hính thái

Gardrella, hai đầu bắt màu đậm hơn là hính ảnh của Mobiluncus

Chấm điểm hính thái theo bảng sau

Bảng 1.1 Hình thái vi khuẩn bằng nhuộm Gram

Điểm

Hính thái vi khuẩn Trực khuẩn

1.10 Chẩn đoán phân biệt

1.10.1 Viêm âm đạo do nấm Candida

- Biểu hiện lâm sàng:

+ Bệnh nhân ngứa dữ dội, đôi khi có cảm giác rát bỏng vùng âm đạo, âm hộ + Khì hƣ màu trắng đục nhƣ váng sữa, không hơi

+ Có thể kèm theo đi tiểu khó, đau khi giao hợp

+ Khám: âm hộ, âm đạo bị viêm đỏ, có thể xây xước do gói, trường hợp nặng bị viêm cả vùng tầng sinh môn và đùi bẹn Khì hư màu trắng như váng sữa, thành mảng dày dình vào thành âm đạo, ở dưới có vết trợt đỏ

- Xét nghiệm: Soi tươi hoặc nhuộm Gram dịch âm đạo thấy có nấm Candida

1.10.2 Viêm âm đạo do Trùng roi

- Biểu hiện lâm sàng:

+ Ra khì hư nhiều, lỏng có bọt, mùi tanh

+ Có thể kèm theo ngứa, đi tiểu khó, đau khi giao hợp

+ Khám: âm hộ, âm đạo, cổ tử cung phù nề, viêm đỏ, có nhiều khì hư màu vàng xanh lỏng và có bọt ở cùng đồ

- Xét nghiệm: Soi tươi dịch âm đạo thấy trùng roi di động vừa quay tròn, vừa giật lùi

1.10.3 Viêm cổ tử cung do Lậu

- Biểu hiện lâm sàng:

+ Tiết dịch mủ đặc màu vàng từ trong ống cổ tử cung và âm đạo

+ Có thể đi tiểu khó và đau

- Xét nghiệm: Nhuộm Gram dịch âm đạo thấy song cầu khuẩn hính hạt cà phê bắt màu Gram (-) đứng trong và ngoài tế bào bạch cầu đa nhân thoái hóa

1.10.4 Viêm cổ tử cung do Chlamydia trachomatis

- Biểu hiện lâm sàng:

+ Có thể có tiết dịch âm đạo, đái buốt hoặc đi tiểu khó, đau bụng dưới, đau khi giao hợp

+ Khám: Có dịch nhày từ cổ tử cung, ìt khi có màu vàng hoặc xanh Cổ

tử cung viêm

- Xét nghiệm: Chlamydia (+)

1.11 Điều trị :

Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị viêm âm đạo do vi khuẩn như dựng thuốc tại chỗ hoặc đường toàn thân Các thuốc thường dùng là Metronidazole, Clindamycin, Amoxicillin, Doxycyclin, Erythromycin

1.11.1 Metronidazol [2] [25]

Là thuốc kháng sinh được sử dụng rộng rãi trong điều trị BV trên thế giới

và Việt Nam Theo nghiên cứu của các tác giả trên thế giới như Edelman [43], Brenner [30] về hiệu quả điều trị viêm âm đạo do vi khuẩn bằng Metronidazol thấy rằng tỉ lệ khỏi bệnh từ 88% đến 95%

Thuốc có nhiều dạng như: viên nén 250 mg, 500 mg; thuốc đạn 500 mg,

là 8 microgam/ml hoặc thấp hơn đối với hầu hết các động vật nguyên sinh và các vi khuẩn nhạy cảm Nồng độ tối thiểu ức chế (MIC) các chủng nhạy cảm khoảng 0,5 microgam/ml Một chủng vi khuẩn khi phân lập được coi là nhạy cảm với thuốc khi MIC không quá 16 microgam/ml

Thận trọng:

Metronidazol có tác dụng ức chế alcol dehydrogenase và các enzym oxy hóa alcol khác Thuốc có phản ứng nhẹ kiểu disulfira

nhƣ nóng bừng mặt, nhức đầu, buồn nôn, nôn, co cứng bụng và ra mồ hôi

Thời kỳ mang tha

Metronidazol qua hàng rào nhau thai khá nhanh, đạt được một tỷ lệ nồng độ giữa cuống nhau thai và huyết tương mẹ là xấp xỉ 1 Mặc dù hàng nghín người mang thai đã dựng thuốc, nhưng chưa thấy có thông báo về việc gây quái thai Tuy nhiên cũng có một số nghiên cứu đã thông báo nguy cơ sinh quái thai tăng khi dựng thuốc vào 3 tháng đầu của thai kỳ Do đó không nên dùng trong thời gian đầu khi mang thai, trừ khi bắt buộc phải dựng

Tác dụng không mong muốn:

Tác dụng không mong muốn thường gặp nhất khi uống Metronidazol là buồn nôn, nôn, ỉa chảy, nhức đầu, chán ăn, khô miệng, có vị kim loại rất khó chịu có thể xảy ra tới 25%

Liều dựng:

Đặt âm đạo: Metronidazole 500mg , 1 viên/ngày x 10 ngày hoặc

Uống : Metronidazole 500mg 2 viên/ngày x 7 ngày

Không uống rượu bia và không giao hợp trong thời gian điều trị

1.11.3 Clindamycin

Clindamycin là thuốc được lựa chọn để điều trị BV có hiệu quả tương đương với Metronidazole Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa

kỳ (CDC) đã đưa ra phác đồ điều trị viêm âm đạo do vi khuẩn là Metronidazole hoặc Clindamycin, và đã có một số nghiên cứu trên thế giới về hiệu quả điều trị BV bằng Clindamycin như nghiên cứu của Greaves WL và cộng sự (1988) [46] thí tỉ lệ khỏi ở bệnh nhân BV là 94% khi điều trị bằng Clidamycin đường uống Nghiên cứu của Livengood (1990) [61] cho thấy tỉ

lệ điều trị khỏi BV bằng Clindamycin là 95%

Tác dụng của Clindamycin là liên kết với tiểu phần 50S của ribosom,

do đó ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn Clindamycin có tác dụng kím khuẩn ở nồng độ thấp và diệt khuẩn ở nồng độ cao Cơ chế kháng khuẩn của

vi khuẩn đối với Clindamycin là methyl hóa RNA trong tiểu phần 50S của ribosom vi khuẩn; kiểu kháng này thường qua trung gian plasmid

Các đặc tính dược lực học

Có sự kháng chéo giữa Clindamycin và Erythromycin, ví những thuốc này tác dụng lên cùng 1 vị trì của ribosom vi khuẩn Trên vitro, Clindamycin

có tác dụng chống lại những dòng phân lập của những vi khuẩn sau đây:

- Cầu khuẩn gram(+) hiếu khì gồm: Staphylococcus aureus,

Staphylococcus epidermidis (dòng sinh và không sinh penicillinase), liên cầu

khuẩn (ngoại trừ S.faecalis), phế cầu

- Trực khuẩn Gram(-) kỵ khì gồm: các loại Bacteroides (gồm nhóm

B.fragilis, B.melaninogenicus), các loại Fusobacterium

- Trực khuẩn gram(+) kỵ khì, không sinh bào tử gồm: Propionibacterium,

Eubacterium, các loại Actinomyces

- Cầu khuẩn Gram(+) kỵ khì và hiếu khì gồm: các loại Peptococcus, các loại Peptostreptococcus, liên cầu khuẩn hiếu khì, các loại Clostridium

- Các loại vi khuẩn khác: Chlamydia trachomatis, Toxoplasma gondii,

gardnerella vaginalis, Plasmodium falciparum và Pneumocystis carinii

Các vi khuẩn sau thường đề kháng với Clindamycin: trực khuẩn gram(-)

hiếu khì, Streptococcus faecalis, các loại Nocardia, Nesseria meningitidis, các dòng Staphylococcus aureus đề kháng methicillin và dòng Haemophillus

iffluenzae đề kháng tùy theo khu vực Sự đề kháng chéo giữa lincomycin và

clindamycin đã được chứng tỏ

Hình 1.1: Cấu trúc phân tử của Clindamycin

Các tên biệt dược có trên thị trường của Clindamycin

Dalacin, Dalcin, Lincocin, Zeclax, Clintaxin, Unilimadia, Cleocin, Fullgram, Sobelin, Fabacin C, Climycin, Sobelin, Tidac, Fleninosan

Chỉ định:

- Nhiễm khuẩn đường hô hấp: viêm phổi, viêm mủ màng phổi, áp xe phổi

- Nhiễm khuẩn da & mô mềm, xương, khớp

- Nhiễm khuẩn phụ khoa, ổ bụng

- Nhiễm khuẩn nặng do các vi khuẩn yếm khì nhạy cảm hay do liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn, phế cầu khuẩn Ðặc biệt nhiễm khuẩn ở mô mềm, tuyến

bó nang lông (mụn, nhọt)

Chống chỉ định: Có tiền sử quá mẫn với Clindamycin

Tác dụng không mong muốn (ADR)

- Clindamycin có nguy cơ gây viêm đại tràng giả mạc do độc tố của

Clostridium difficile tăng quá mức Ðiều này xảy ra khi những vi khuẩn

thường có ở đường ruột bị clindamycin phá hủy (đặc biệt ở người cao tuổi và những người có chức năng thận giảm)

Viêm đại tràng giả mạc được đặc trưng bởi: đau bụng, ỉa chảy, sốt, có chất nhày và máu trong phân Soi trực tràng thấy những mảng trắng vàng trên niêm mạc đại tràng

- Tác dụng không mong muốn ở đường tiêu hóa chiếm khoảng 8% người bệnh

- Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, ỉa chảy do Clostridium difficile

- Da: Mày đay

- Khác: Phản ứng tại chỗ sau tiêm bắp, viêm tắc tĩnh mạch sau tiêm tĩnh mạch

Sử dụng cho phụ nữ có thai và cho con bơ:

- Thời kỳ mang thai: sử dụng khi cần thiết

- Thời kỳ cho con bơ: Clindamycin được bài tiết vào sữa mẹ (khoảng 0,7

- 3,8 µg/ml), ví vậy nên tránh cho con bơ trong thời gian điều trị thuốc

Các đặc tính dược động học:

- Hấp thu: Clindamycin dựng đường uống được hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn (90%) Sau khi uống 150 mg, ở người lớn, nồng độ đỉnh trong huyết thanh là 2,5 µg/ml đạt được trong vòng 45 phút Sau 3 giờ, nồng độ kháng sinh trong huyết thanh là 1,5 µg/ml, và sau 6 giờ là 0,7 µg/ml Sự hấp thu clindamycin uống không bị ảnh hưởng đáng kể của thức ăn trong dạ dày, tuy nhiên về việc hấp thu có chậm đi

- Phân phối: Khoảng 40 - 90% liều sử dụng gắn kết với protein huyết tương Không thấy có sự tìch tụ thuốc qua đường uống Clindamycin dễ dàng xâm nhập vào các dịch và mô cơ thể Tuy nhiên clindamycin không xâm nhập

được vào dịch não tủy ngay cả khi trong trường hợp viêm não

- Chuyển hóa: Clindamycin có thời gian bán hủy là 1,5 - 3,5 giờ Thời

gian bán hủy hơi tăng ở bệnh nhân suy gan hay suy thận

- Thải trừ: thuốc được thải trừ qua nước tiểu khoảng 10% dưới dạng chuyển hóa hay không chuyển hóa, và khoảng 4% bài tiết qua phân Tuổi tác không làm thay đổi dược động học của thuốc nếu chức năng gan thận

bính thường

Liều lượng và cách dùng:

Clindamycin 300mg uống 2 viên/ngày x 7 ngày

1.12 Phòng bệnh

Tính dục an toàn và tư vấn STD có thể giúp giảm tỷ lệ tái nhiễm

Vệ sinh thìch hợp, tránh thụt rửa ví có thể lây lan nhiễm trùng âm đạo hoặc cổ tử cung vào tử cung, tăng khả năng viêm tiểu khung (PID), thụt rửa cũng có thể gây viêm nội mạc tử cung

Phát hiện sớm các triệu chứng và đi khám sớm

Điều trị đúng và đủ liều các bệnh nhiễm khuẩn đường sinh sản

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

- Nghiên cứu tính hính bệnh viêm âm đạo do vi khuẩn: Tất cả bệnh nhân

nữ có HCTDAĐ trong lứa tuổi từ 18-49 đến khám tại Bệnh Viện Da liễu Trung Ương từ tháng 3/2012 – 9/2012

- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị BV bằng Clindamycin: bệnh nhân nữ được chẩn đoán xác định là BV dựa theo thang điểm Nugent ở lứa tuổi từ 18-49 đến khám tại Bệnh Viện Da liễu Trung Ương từ 3/2012-9/2012

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán BV: (xem mục 1.9.2)

Chẩn đoán BV dựa vào thang điểm của Nugent là sử dụng hệ thống điểm hính thái vi khuẩn bằng nhuộm Gram dịch âm đạo để chẩn đoán

Thang điểm được tình từ 0 đến 10 dựa vào ba hính thái:

- Hính thái trực khuẩn Gram dương lớn là hính ảnh của Lactobacilli

- Hính thái Gram âm nhỏ (biến thể đa dạng) gồm Gardnerella và vi

khuẩn kị khì

- Hính thái trực khuẩn hính que cong Gram âm lớn hơn hính thái

Gardrella, hai đầu bắt màu đậm hơn là hính ảnh của Mobiluncus

Trong đó,

0-3 điểm: bính thường

4-6 điểm: nghi ngờ BV hay BV tiềm tàng

7-10 điểm: BV thật sự

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Nhóm nghiên cứu tình hình viêm âm đạo do vi khuẩn:

+ Bệnh nhân nữ có HCTDAĐ

+ Tuổi từ 18 đến 49 đã có quan hệ tính dục

+ Tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu

- Nhóm nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị viêm âm đạo do vi khuẩn:

+ Bệnh nhân có chẩn đoán xác định là BV theo thang điểm hính thái vi khuẩn

+ Tuổi từ 18 đến 49 đã có quan hệ tính dục

+ Bệnh nhân không có tiền sử dị ứng với Clindamycin

+ Tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân đang hành kinh hoặc ra huyết âm đạo

- Bệnh nhân đặt thuốc hay thụt rửa âm đạo trong vòng 48 giờ trước đó

- Bệnh nhân đang có thai, đang uống thuốc tránh thai steroid

- Bệnh nhân không hợp tác hoặc mắc bệnh tâm thần

- Bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường, nhiễm HIV và các bệnh suy giảm miễn dịch khác

- Những người viêm âm đạo do các nguyên nhân khác ngoài BV và đồng nhiễm

- Bệnh nhân có các chống chỉ định dựng thuốc Clindamycin

2.2 Vật liệu nghiên cứu:

* Thuốc Clindamycin: viên nén 150, 300mg, do Công ty cổ phần dược

- Mỏ vịt, thăng đựng mỏ vịt khử khuẩn ban đầu

- Tăm bụng vô khuẩn

- Lam kình, lá kình vô khuẩn

- Quickstick one Chlamydia SD

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu tính hính, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Mô tả cắt ngang, tiến cứu

- Nghiên cứu hiệu quả điều trị của Clindamycin: Thử nghiệm lâm sàng

tự so sánh kết quả trước - sau điều trị

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: cỡ mẫu thuận

tiện, chọn toàn bộ bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn đến khám trong thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu hiệu quả điều trị:

Cỡ mẫu nghiên cứu được tình theo công thức sau:

2 2

/ 1

d

p p

Z

 Trong đó:

n: Cỡ mẫu

α: Mức ý nghĩa thống kê, lấy giá trị là 0,05

p : Tỷ lệ phụ nữ nhiễm BV trong số phụ nữ có HCTDAĐ

(ước lượng 10%)

Z(1-α/2): HÖ sè giìi h¹n tin cËy ë møc x¸c suÊt 95% (= 1,96)

d : §é chÝnh x¸c mong muèn gi÷a kÕt qu¶ nghiªn cøu

và thực tế (=8%)

Theo công thức trên, cỡ mẫu tình được là 54 bệnh nhân BV Tuy nhiên chúng tôi chọn được 60 bệnh nhân có chẩn đoán BV đáp ứng đủ tiêu chuẩn điều trị vào nghiên cứu

2.3.3 Biến số nghiên cứu:

- Tuổi, nghề nghiệp

- Tính trạng hôn nhân

- Thói quen vệ sinh

- Triệu chứng cơ năng

- Đặc điểm tình chất khì hư

- Tỉ lệ nhiễm BV/tổng số BN có HCTDAĐ

- Tỉ lệ các tác nhân gây nhiễm trùng đường sinh dục nữ

- Tỷ lệ nhiễm phối hợp các tác nhân với BV

2.3.4 Các bước tiến hành

2.3.4.1 Khảo sát tình hình, một vài đặc điểm dịch tễ viêm âm đạo do vi khuẩn

Được thực hiện trên 400 bệnh nhân có hội chứng tiết dịch âm đạo và 69 bệnh nhân BV đến khám và điều trị tại BV Da liễu TW, theo các bước sau:

- Hỏi bệnh

Phỏng vấn để thu thập các thông tin cần thiết và loại trừ các đối tượng không đủ tiêu chuẩn nhiên cứu như: Tên, tuổi, địa chỉ, tính trạng hôn nhân hoặc quan hệ tính dục, có đang hành kinh hoặc xuất huyết âm đạo không? có đặt thuốc hoặc thụt rửa âm đạo trong 48 giờ gần đây không

- Khám và xét nghiệm:

Bệnh nhân được khám phụ khoa và làm đồng bộ các xét nghiệm để chẩn đoán và phát hiện đồng nhiễm BV với các căn nguyên khác: Soi tươi tím nấm, trùng roi, tế bào Clue, nhuộm Gram và soi trực tiếp để chẩn đoán BV và vi

khuẩn lậu, làm kỹ thuật miễn dịch sắc ký Chlamydia trachomatis

- Kỹ thuật xét nghiệm và đánh giá kết quả:

- Soi tươi dịch âm đạo: Dựng tăm bông vô khuẩn lấy dịch âm đạo tại

cùng đồ sau hoặc dịch bám vào thành âm đạo dàn lên lam kình đã có 1 giọt NaCl 0,9%, đậy la men và soi ngay dưới kình hiển vi quang học với độ phóng đại 10x đến 40x để phát hiện các tác nhân:

+ Trùng roi: là những đơn bào hính quả mơ dài khoảng 10µm, rộng 7µm, có 5 đôi roi (4 đôi quay về phìa trước, một đôi quay về phìa sau) di động theo kiểu vừa quay vừa giật lùi

+ Tế bào Clue: là tế bào biểu mô âm đạo bị phủ hoặc che lấp toàn bộ bởi

vi khuẩn dày đặc, không thấy bờ tế bào

+ Nấm Candida: là những tế bào hính tròn hoặc hính ovan có hoặc

không có chồi, có thể thấy sợi giả

- Nhuộm Gram dịch âm đạo để nhận định hính thái của vi khuẩn gây

ra viêm âm đạo, ngoài ra còn phát hiện được song cầu lậu và nấm candida

Kỹ thuật nhuộm: Lấy dịch âm đạo tại các vị trì như cùng đồ, cổ tử cung

bằng tăm bông vô khuẩn, dàn đều bệnh phẩm lên lam kình có vòng tròn có đường kình 1cm, để khô tự nhiên.Cố định bệnh phẩm bằng cách hơ cắt trên ngọn lửa đèn cồn 4 đến 5 lần và tiến hành nhuộm gram

Thực hiện nhuộm Gram theo thứ tự các bước sau:

- Phủ kìn bệnh phẩm trên tiêu bản bằng dung dịch tìm gentian, để 1 phút

- Rửa tiêu bản dưới vòi nước chảy nhỏ giọt

- Nhỏ dung dịch lugol để 30 giây

- Rửa nước

- Tẩy màu bằng cồn: dựng cồn 700 nhỏ vào tiêu bản cho tới khi thấy màu tìm trên phết bệnh phẩm phai hết rồi rửa nước ngay

- Nhỏ dung dịch fuchsin để 1 phút

- Rửa nước kỹ để khô tự nhiên

- Soi dưới vật kình dầu 100x

Nhận định kết quả:

* Chẩn đoán BV dựa vào thang điểm hính thái vi khuẩn của Nugent

trên tiêu bản nhuộm Gram (quan sát trên 10 vi trường) và chẩn đoán xác định

BV khi đạt từ 7 – 10 điểm

Từ 0 – 3 điểm cho các trường hợp sau:

+ Hính thái trực khuẩn Gram dương lớn (Lactobacilli) chiếm đa số (>30), không có cầu trực khuẩn Gram âm nhỏ (Gardnerella và vi khuẩn kỵ khì) và không có trực khuẩn hính que cong Gram âm lớn (Mobiluncus)

+ Hính thái trực khuẩn Lactobacilli từ 16 – 30, Gardnerella và vi khuẩn

Từ 4 – 6 điểm cho các trường hợp sau:

+ Hính thái trực khuẩn Lactobacilli từ 6 – 15, Gardnerella và vi khuẩn kỵ khì từ 6 – 15 hoặc trực khuẩn Lactobacilli từ 6 – 15 và Mobiluncus từ 16 - 30 + Hính thái trực khuẩn Lactobacilli từ 1 – 5 và Gardnerella từ 6 – 15 hoặc trực khuẩn Lactobacilli từ 1 – 5 và Mobiluncus từ 16 - 30

+ Không có trực khuẩn Lactobacilli và Gardnerella từ 6 – 15 hoặc

Mobiluncus từ 16 - 30

Từ 7 – 10 điểm cho các trường hợp sau:

+ Không có trực khuẩn Lactobacilli và Gardnerella từ 16 – 30

+ Trực khuẩn Lactobacilli từ 1 – 5 và Gardnerella lớn hơn 30

+ Không có trực khuẩn Lactobacilli và tiêu bản toàn bộ là Gardnerella hoặc Mobiluncus

* Song cầu lậu: là những song cầu hính hạt cà phê, 2 mặt dẹt úp vào

nhau, bắt màu Gram(-) nằm trong hoặc ngoài bạch cầu đa nhân trung tình thoái hóa

* Nấm Candida: là các tế bào bắt màu gram dương hính tròn hoặc hính

ovan, có hoặc không có chồi, có thể thấy sợi giả

- Xét nghiệm phát hiện Chlamydia trachomatis (sử dụng Quickstick

one Chlamydia SD của Hàn Quốc):

Dựng tăm bông đưa sâu vào trong cổ tử cung khoảng 1,5cm, xoay nhẹ tăm bông để lấy dịch và tế bào biểu mô ở cổ tử cung, lấy ra cho vào ống nghiệm Nhỏ 5 giọt Buffer A vào ống nghiệm có sẵn mẫu thử, xoay nhẹ tăm bụng 10 lần Giữ trong 2 phút rồi nhỏ thêm 7 giọt Buffer B, tiếp tục xoay tăm bông 10 lần Giữ trong 5 phút rồi vắt kiệt đầu tăm bông và rút ra, đậy nút có đầu nhỏ giọt lại Nhỏ vào thanh thử 5 giọt dung dịch trên rồi đợi 10 phút sau đọc kết quả

+ Nếu trên thanh thử xuất hiện 1 vạch màu hồng ở vị trì “C” là âm tình + Nếu trên thanh thử xuất hiện 2 vạch màu hồng ở vị trì “T” và “C” là dương tình

2.3.4.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BV

Được thực hiện trên 60 bệnh nhân viêm âm đạo do vi khuẩn được chẩn đoán theo thang điểm hính thái vi khuẩn của Nugent, sau khi đã loại trừ 9 trường hợp BV phối hợp với các nguyên nhân khác

Khám và làm các xét nghiệm để thu thập thông tin cần thiết (xem phụ lục)

- Tên, tuổi, nghề nghiệp

- Tính trạng hôn nhân

- Thói quen vệ sinh

- Các biểu hiện triệu chứng cơ năng: ngứa, rát, mùi hôi, đau bụng dưới

- Triệu chứng thực thể:

+ Số lượng dịch âm đạo: ìt, nhiều

Dịch ìt: bám vào thành âm đạo và đọng lại ở cùng đồ sau, chỉ thấy khi

- Đo pH dịch âm đạo: Sử dụng dải giấy pH có kèm theo bảng mầu chuẩn (bảng màu chuẩn có chỉ số pH từ 1 đến 14) Sau khi mở mỏ vịt, áp giấy quỳ vào thành âm đạo rồi so sánh đối chiếu với bảng màu chuẩn để xác định độ

pH của dịch âm đạo

- Làm test Sniff (amine test): Nhỏ 1 giọt dung dịch KOH 10% lên lam

kình, bằng tăm bông vô khuẩn lấy dịch ở cùng đồ âm đạo qua mỏ vịt và hồ đều vào giọt KOH trên lam kình, ngửi ngay, nếu có mùi hôi như cá ươn là dương tình

Sau khi khám và xét nghiệm, ghi nhận xét về dịch tiết âm đạo và kết quả xét nghiệm của bệnh nhân BV vào mẫu phiếu điều tra (Phụ lục)

2.3.4.3 Đánh giá kết quả điều trị BV bằng Clindamycin

- Liều lượng: Clindamycin 300mg uống 2 viên/ngày x 7 ngày ( uống

sau ăn)

- Không phải điều trị cho các bạn tính là nam giới

- Hẹn khám lại sau 10 ngày

- Đánh giá hiệu quả điều trị

Bệnh nhân được làm lại xét nghiệm nhuộm Gram dịch âm đạo và đánh giá kết quả dựa vào thang điểm hính thái vi khuẩn của Nugent, kết quả điều trị được đánh giá như sau:

* Đánh giá theo mức độ: tốt, trung bình và không đáp ứng

>30 hoặc 16 - 30 0 hoặc 1 - 5 0 hoặc 1 - 15

- Trung bính (4-6 điểm):

Trực khuẩn

Lactobacilli

Vi khuẩn Gardnerella, vi khuẩn kỵ khì Mobiluncus

Mobiluncus

0 hoặc 1 - 5 16 – 30 hoặc >30 16 – 30 hoặc >30

* Đánh giá theo khỏi bệnh

- Khỏi bệnh: từ 0 – 3 điểm

- Không khỏi: từ 4 – 10 điểm

- Theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc

+ Buồn nôn, nôn

+ Đau bụng, ỉa chảy

+ Sốt, có chất nhày và máu trong phân

+ Nổi mày đay trên da

+ Tác dụng phụ khác

2.4 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Khám bệnh, khoa Xét nghiệm Bệnh viện Da liễu Trung ƣơng

2.5 Thời gian tiến hành nghiên cứu

Từ tháng 03/2012- 9/2012

2.6 Phương pháp xử lý số liệu

- Các số liệu thu thập đƣợc xử lý theo thuật toán thống kê trên máy vi tình sử dụng phần mềm SPSS 16.0

- Để so sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ % chúng tôi sử dụng test Z và c2

- Các test thống kê được kiểm định với sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.7 Đạo đức nghiên cứu

- Tất cả các bệnh nhân tự nguyện tham gia và được giữ bì mật riêng tư

- Những bệnh nhân bị viêm âm đạo do các nguyên nhân khác ngoài BV

và đồng nhiễm hoặc không tham gia nghiên cứu vẫn được khám, tư vấn và điều trị theo các căn nguyên gây bệnh

2.8 Hạn chế của đề tài

Nghiên cứu điều trị là nghiên cứu mở, tự so sánh trước sau; chưa so sánh hiệu quả điều trị với các thuốc khác

Thời gian điều trị ngắn, chưa theo dõi được tái phát

Nghiên cứu được thực hiện tại một địa điểm và số lượng bệnh nhân không lớn nên không đại diện được cho toàn bộ cộng đồng

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Tình hình, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm âm đạo

chuẩn vào nghiên cứu, trong đó có 69 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán BV dựa vào

thang điểm hính thái vi khuẩn của Nugent

Bảng 3.1 Tỉ lệ bệnh nhân BV/ tổng số bệnh nhân RTIs

82.75%

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân BV/400 trường hợp có HCTDAĐ

Nhận xét bảng 3.2 và biểu đồ 3.1: Tỷ lệ viêm âm đạo do vi khuẩn chiếm 17,25% /

BV Lậu cầu Nấm Cadida Trùng roi Chlamydia

Biểu đồ 3.2: Tác nhân gây hội chứng tiết dịch âm đạo

Nhận xét bảng 3.3 và biểu đồ 3.2:

Trong các căn nguyên gây nhiễm trùng đường sinh dục nữ thí nhiễm

nấm Candida chiếm tỷ lệ cao nhất (34,0%), lậu cầu chiếm tỷ lệ 3,75%,

Chlamydia chiếm tỷ lệ 2% và không có ai nhiễm trùng roi Các trường hợp

nhiễm các loại tác nhân khác chiếm 44%

Bảng 3.4 Tỉ lệ nhiễm phối hợp của các tác nhân với BV

Phối hợp Candida với BV 6 8,69

Phối hợp Lậu cầu với BV 2 2,89

Phối hợp Chlamydia trachomatis với BV 1 1,45

Phối hợp Trichomonas với BV 0 0,0

Phối hợp Candida, Trichomonas, Lậu,

Nhận xét bảng 3.4:

Trong các tác nhân nhiễm phối hợp với BV thí Candida chiếm tỉ lệ cao

nhất (8,69%) Tỷ lệ nhiễm phối hợp với lậu cầu là 2,89% Tỷ lệ nhiễm BV

phối hợp với Chlamydia trachomatis là 1,45% Tỷ lệ nhiễm BV phối hợp với

nhiều tác nhân là không có

3.1.1.2 Một số đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân viêm âm đạo do vi khuẩn

Bảng 3.5 Phân bố viêm âm đạo do vi khuẩn theo nhóm tuổi (n=69)

Bảng 3.7 Phân bố nhiễm BV theo trình độ học vấn (n=69)

Bảng 3.8 Phân bố nhiễm BV theo tình trạng hôn nhân (n=69)

Bảng 3.9 Phân bố nhiễm BV theo thói quen rửa vệ sinh phụ nữ (n=69)

<2 lần/ngày 37 53,62

Nhận xét bảng 3.9:

Tỉ lệ những người có thói quen rửa vệ sinh <2 lần/ngày và những người có

thói quen rửa vệ sinh ≥ 2 lần/ ngày mắc BV có tỉ lệ gần tương đương nhau

Bảng 3.10 Phân bố nhiễm BV theo thói quen thụt rửa sâu âm đạo (n=69)

Có thụt rửa sâu vào âm đạo 47 68,12

Không thụt rửa sâu âm đạo 22 32,88

68.12%

32.88%

0 10 20 30 40 50

Thụt rửa sâu âm đạo Không thụt rửa sâu

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ thói quen thụt rửa sâu âm đạo ở bệnh nhân BV

Nhận xét bảng 3.10:

Tỉ lệ những phụ nữ có thói quen thụt rửa sâu vào âm đạo mắc BV cao hơn nhiều (68,12%) so với những người không có thói quen thụt rửa sâu vào

âm đạo (32,88%)

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm âm đạo do vi khuẩn

Được thực hiện trên 60 bệnh nhân viêm âm đạo do vi khuẩn được chẩn đoán theo thang điểm hính thái vi khuẩn của Nugent, sau khi đã loại trừ 9 trường hợp BV phối hợp với các nguyên nhân khác

3.1.2.1.Đặc điểm lâm sàng:

Bảng 3.11 Triệu chứng cơ năng (n=60)

Hầu hết bệnh nhân mắc viêm âm đạo do vi khuẩn đều có biểu hiện khì

hư mùi hôi 95%, triệu chứng ngứa chiếm 46,67% Các biểu hiện khác chiếm

tỉ lệ rất thấp như rát 3,33%, đau bụng dưới 1,67%