Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân mắc hội chứng thực bào máu có nhiễm EBV và đánh giá đáp ứng điều trị

Hội chứng thực bào tế bào máu (Hemophagocytic lymphohistiocytosis – HLH) là một rối loạn nằm trong hội chứng mô bào đặc trưng do sự kích hoạt và tích lũy bất thường các tế bào lympho, đại thực bào đơn nhân và các tế bào đuôi gai. Hội chứng này có khả năng đe dọa tính mạng và đặc trưng bởi sốt kéo dài, gan lách to, giảm bạch cầu và có hiện tượng thực bào. Có 2 loại HLH. HLH tiên phát là do di truyền (một số đột biến gen đã được công nhận. HLH thứ phát được ghi nhận sau nhiễm virus: Epstein Barr-virus (EBV) cytomegalovirus (CMV): parovirus, herpes simplex, varicella-zoster, sởi cũng như HIV hoặc các vi trùng như: Brucella, vi khuẩn gram âm, lao, kí sinh trùng và nhiễm nấm trong đó đứng hàng đầu là EBV. Theo nghiên cứu của Lâm Thị Mỹ và cộng sự tại Bệnh viện Nhi đồng I tỷ lệ nhiễm EBV là 19/33 (57,6%). Theo nghiên cứu của Lã Thị Bích Hồng tại Bệnh viện Nhi Trung ương tỷ lệ nhiễm EBV cao hơn là 46/53 (75,5%). Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Toàn, Trần Thị Mộng Điệp về một số yếu tố tiên lượng tử vong ở trẻ mắc HLH thì tiên lượng của HLH không phụ thuộc vào bệnh nhân có nhiễm virus hay không. Theo nghiên cứu của Lã Thị Bích Hồng tại Bệnh viện Nhi Trung ương nhiễm EBV có xu hướng gặp ở nhóm tử vong cao hơn nhóm sống (OR = 1,29). Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Qua phân tích trên câu hỏi nghiên cứu được đặt ra: Bệnh nhân mắc Hội chứng thực bào tế bào máu có nhiễm EBV có đặc điểm gì khác và đáp ứng điều trị như thế nào so với bệnh nhân không nhiễm EBV. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục đích: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân mắc Hội chứng thực bào máu có nhiễm EBV. 2. Đánh giá đáp ứng điều trị bệnh nhân mắc Hội chứng thực bào máu có nhiễm EBV.

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỐNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.1 Khái niệm: 2

1.2 Phân loại: 2

1.3 Nguyên nhân: 3

1.4 Dịch tễ học: 5

1.5 Cơ chế bệnh sinh: 5

1.6 Biểu hiện lâm sàng 7

1.7 Cận lâm sàng 9

1.7.1 Xét nghiệm sinh hóa máu: 10

1.7.2 Xét nghiệm miễn dịch học:

1.7.3 Mô bệnh học:

1.7.4 Sinh học phân tử trong HLH: 12

1.8 Đánh giá các nhiễm trùng phối hợp: 12

1.9 Chẩn đoán: 13

1.10 Điều trị: 16

1.11 Xác định giai đoạn bệnh: 18

1.12 Tiên lượng 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3 Sai số và loại trừ sai số 30

2.4 Xử lý số liệu nghiên cứu 30

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30

3.1.1 Sự phân bố bệnh theo tuổi 32

3.1.2 Sự phân bố bệnh theo giới 32

3.1.3 Sự phân bố bệnh theo địa dư

3.1.4.Tiền sử 33

3.1.5 Chẩn đoán của tuyến dưới và chẩn đoán lúc nhập viện

3.1.6 Thời gian khởi phát và chẩn đoán HLH 33

3.2 Đặc điểm lâm sàng 33

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện 33

3.2.2 Đặc điểm sốt trước khi nhập viện 33

3.2.3 Đặc điểm lách to 34

3.2.4 Biểu hiện xuất huyết 34

3.2.5 Các biểu hiện thần kinh 35

3.3 Biểu hiện cận lâm sàng 35

3.3.1 Sự thay đổi các dòng máu ngoại vi 35

3.3.2 Sự thay đổi các xét nghiệm đông máu 37

3.3.3 Sự thay đổi một số chỉ số sinh hóa

3.3.5 Tủy đồ 37

3.3.4 Biểu hiện rối loạn chức năng các cơ quan 38

3.4 Nhận xét kết quả điều trị 38

3.4.1 Tỷ lệ tử vong 38

3.4.2 Thời gian tử vong 39

3.4.3 Nguyên nhân tử vong 39

3.4.4 Kết quả điều trị giai đoạn tấn công sau 4 và 8 tuần 39

3.4.5 Liên quan giữa một số yếu tố với kết quả điều trị 40

4.2 Đặc điểm lâm sàng 47

4.3 Biểu hiện cận lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán xác định 50

4.4 Nhận xét kết quả điều trị 58

4.5 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 60

KẾT LUẬN 63

KIẾN NGHỊ 65

Tài liệu tham khảo

Phụ lục

Danh sách BN

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh của các đột biến gen trong HLH 7

Hình 1.2: Lưu đồ sử dụng xét nghiệm ferritin máu trong chẩn đoán khi nghi ngờ HLH 11

Hình 1.3: Hình ảnh tế bào thực bào má

Biểu đồ 3.1: Sự phân bố bệnh theo giớ 32 Biểu đồ 3.2: Biểu hiện lâm sàng lúc nhập việ

Biểu đồ 3.3: Số lượng các tạng suy trên BN HLH có suy đa tạn

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ tử vong sau điều trị sau tấn công 8 tuầ 38

Biểu đồ 3.5: Thời gian tử vong của BN HL 39

Bảng 1.2: Biểu hiện lâm sàng điển hình của HLH 8

Bảng 1.3: Một số đặc điểm cận lâm sàng HLH 9

Bảng 3.1: Sự phân bố bệnh theo tu 32

Bảng 3.2: Phân bố bệnh theo địa

Bảng 3.3: Tiền sử của 33

Bảng 3.4: Chẩn đoán của tuyến dư

Bảng 3.5: Chẩn đoán lúc nhập vi

Bảng 3.6: Thời gian khởi phát và thời gian trẻ được chẩn đoán H 33

Bảng 3.7: Đặc điểm sốt trước nhập vi 33

Bảng 3.8: Đặc điểm của lách 34

Bảng 3.9: Biểu hiện xuất huy 34

Bảng 3.10: Các biểu hiện thần ki 35

Bảng 3.11: Giảm các dòng máu ngoại 35

Bảng 3.12: Sự thay đổi Hb m 35

Bảng 3.13: Sự thay đổi số lượng bạch cầu trung tí 36

Bảng 3.14: Sự thay đổi số lượng tiểu c 36

Bảng 3.15: Sự thay đổi các xét nghiệm đông m 37

Bảng 3.16: Sự thay đổi một số chỉ số sinh h

Bảng 3.17: Đặc điểm tủy đồ trong H 37

Bảng 3.18: Xét nghiệm vi si 38

Bảng 3.19: Rối loạn chức năng các cơ qu 38

Bảng 3.20: Nguyên nhân gây tử vo 39

Bảng 3.21: Kết quả điều trị giai đoạn tấn công 1-4 tu 39

Bảng 3.22: Kết quả điều trị giai đoạn tấn công 4-8 tu 40

Bảng 3.23: Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng với kết quả điều t 40

Bảng 3.24: Liên quan giữa xét nghiệm đông máu và kết quả điều t 42

Bảng 3.25: Liên quan giữa nhiễm virus EBV, CMV với kết quả điều t 42

Bảng 3.26: Liên quan giữa một số rối loạn sinh hóa và kết quả điều t 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng thực bào tế bào máu (Hemophagocytic lymphohistiocytosis –HLH) là một rối loạn nằm trong hội chứng mô bào đặc trưng do sự kích hoạt và tíchlũy bất thường các tế bào lympho, đại thực bào đơn nhân và các tế bào đuôi gai

Hội chứng này có khả năng đe dọa tính mạng và đặc trưng bởi sốt kéo dài,gan lách to, giảm bạch cầu và có hiện tượng thực bào

Có 2 loại HLH HLH tiên phát là do di truyền (một số đột biến gen đãđược công nhận HLH thứ phát được ghi nhận sau nhiễm virus: Epstein Barr-virus (EBV) cytomegalovirus (CMV): parovirus, herpes simplex, varicella-zoster, sởi cũng như HIV hoặc các vi trùng như: Brucella, vi khuẩn gram âm,lao, kí sinh trùng và nhiễm nấm trong đó đứng hàng đầu là EBV

Theo nghiên cứu của Lâm Thị Mỹ và cộng sự tại Bệnh viện Nhi đồng I tỷ

lệ nhiễm EBV là 19/33 (57,6%) Theo nghiên cứu của Lã Thị Bích Hồng tạiBệnh viện Nhi Trung ương tỷ lệ nhiễm EBV cao hơn là 46/53 (75,5%)

Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Toàn, Trần Thị Mộng Điệp về một sốyếu tố tiên lượng tử vong ở trẻ mắc HLH thì tiên lượng của HLH không phụthuộc vào bệnh nhân có nhiễm virus hay không Theo nghiên cứu của Lã ThịBích Hồng tại Bệnh viện Nhi Trung ương nhiễm EBV có xu hướng gặp ở nhóm

tử vong cao hơn nhóm sống (OR = 1,29) Tuy nhiên sự khác biệt không có ýnghĩa thống kê

Qua phân tích trên câu hỏi nghiên cứu được đặt ra: Bệnh nhân mắc Hộichứng thực bào tế bào máu có nhiễm EBV có đặc điểm gì khác và đáp ứng điềutrị như thế nào so với bệnh nhân không nhiễm EBV Vì vậy chúng tôi tiến hànhnghiên cứu này nhằm 2 mục đích:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân mắc Hộichứng thực bào máu có nhiễm EBV

2 Đánh giá đáp ứng điều trị bệnh nhân mắc Hội chứng thực bào máu cónhiễm EBV

CHƯƠNG 1 TỐNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm:

HLH lần đầu tiên được Scott và Rob Smith mô tả vào năm 1939 [53], đây

là một rối loạn huyết học nặng, nằm trong bệnh cảnh của hội chứng mô bào, dobất thường trong sự hoạt hóa, tăng sinh và tích lũy các tế bào lympho, đại thựcbào đơn nhân và tế bào đuôi gai dẫn tới hiện tượng thực bào và tổn thương đa cơquan

Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng chủ yếu trong HLH là do sự kíchhoạt bất thường của tế bào lympho T và các đại thực bào, làm sản xuất liên tụccác cytokine tiền viêm gây ra đáp ứng viêm hệ thống, có thể tiến triển nhanhchóng tới suy đa tạng

1.2.2 HLH thứ phát:

HLH thứ phát chiếm tỷ lệ cao hơn HLH tiên phát, hầu hết các trường hợpkhông thấy có sự thiếu hụt của hệ thống miễn dịch

- Tác nhân ngoại sinh (nhiễm khuẩn các cơ quan, nhiễm độc)

- Các sản phẩm nội sinh (tổn thương mô, các sản phẩm chuyển hóa)

- Các bệnh lý tự miễn: Hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS), lupus ban

đỏ hệ thống

- Các bệnh lý ác tính: u lympho, bạch cầu cấp, bệnh Hogdkin

- BN có suy giảm miễn dịch hoặc ghép tạng

Hai thể HLH tiên phát và thứ phát khó phân biệt với về mặt lâm sàng.Nhiễm trùng là tác nhân phổ biến khởi phát cho cả hai thể HLH và tỷ lệ tử vongrất cao nếu không được điều trị thích hợp Vì vậy, việc đánh giá mối liên quangiữa HLH và nhiễm trùng là thực sự cần thiết

1.3 Nguyên nhân:

Mô tả ban đầu của HLH là một hội chứng có nguyên nhân di truyền, trong đó

có hiện tượng thực bào tế bào hồng cầu trong máu được gọi là FHL hay HLH cótính chất gia đình, là bệnh di truyền theo gen lặn trên NST thường, chiếmkhoảng 25% các trường hợp HLH [43] AHL hay HLH thứ phát không có tínhchất gia đình liên quan với tác nhân như nhiễm trùng, bệnh lý ác tính, hoặc bệnh

lý toàn thân, rối loạn sau điều điều trị một số bệnh lý như ghép tạng, HIV/AIDS

Bảng 1.1: Nguyên nhân của hội chứng thực bào máu [42]

Vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis, Brucella

Ký sinh trùng Plasmodium spp., Leishmania spp.

khác, quan hệ huyết thống là một yếu tố nguy cơ quan trọng Ở châu Á, FHLchiếm tỷ lệ thấp hơn Khoảng 70% các trường hợp FHL biểu hiện bệnh dưới 1tuổi [45] và 85% trước 2 tuổi [11] Cũng đã có những ghi nhận bênh xuất hiện ởtrẻ nhỏ và người lớn Nếu không được điều trị, hầu hết các trường hợp FHL sẽ

tử vong Những dữ liệu về tỷ lệ mắc AHL còn hạn chế, nhưng tỷ lệ mắc AHLnhiều hơn đáng kể so với FHL Bất kỳ kích thích nào cũng có thể gây ra đáp ứngmiễn dịch quá mức nhưng không hiệu quả và gây ra AHL Nhiễm Epstein-Barrvirus (EBV), đặc biệt trên cơ địa suy giảm miễn dịch là thể lâm sàng phổ biếnnhất của AHL

Ngoài ra, còn có nghiên cứu HLH liên quan đến các tác nhân khởi phátbệnh trên những cơ địa suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải [17] Khởiphát của bệnh có thể liên quan đến sử dụng hóa trị liệu, ghép mô hoặc sau điềutrị thuốc kháng virus liều cao trên cơ địa suy giảm miễn dịch (người HIV) [38].Trái với FHL, ALH có xu hướng xảy ra ở trẻ lớn và thanh thiếu niên [17].AHL có thể tự giới hạn và phục hồi khi được hỗ trợ, nhưng sự thuyên giảm bệnhmột cách lâu dài ít gặp ở người trên 30 tuổi và những người có biểu hiện triệuchứng thần kinh trung ương [42]

1.5 Cơ chế bệnh sinh:

Khi hệ thống miễn dịch ở một cơ thể khỏe mạnh bị kích hoạt, các mô bào,

tế bào NK và các tế bào lympho T độc tế bào sẽ được hoạt hóa Có sự tác độngqua lại giữa các tế bào này thông qua các thụ thể nhận cảm gây bài tiết cáccytokine và chemokin Ở người khỏe mạnh, sự bài tiết cytokine và chemokinedẫn đến tiêu diệt các tế bào nhiễm, loại bỏ các kháng nguyên và cuối cùng làhoàn thành quá trình đáp ứng miễn dịch Trong HLH, các dấu hiệu và triệuchứng là do nồng độ cao, kéo dài của các cytokine và chemokin được sản xuất

do kích hoạt không kiểm soát được của tế bào lympho T, tế bào đơn nhân, đặcbiệt là các đại thực bào, lưu hành trong hệ tuần hoàn [11] Nồng độ cao của yếu

tố hoại tử khối u (TNF-α) interleukin (IL)-1β, IL-6, IL-10, IL-12, IL-18,) interleukin (IL)-1β, IL-6, IL-10, IL-12, IL-18,

interferon-gamma (IFN-γ) và thụ thể chuỗi IL-2 alpha hòa tan (CD25) đã được) và thụ thể chuỗi IL-2 alpha hòa tan (CD25) đã đượctìm thấy trong huyết tương của BN HLH [5] Những cytokine tiền viêm gópphần vào sự biểu hiện lâm sàng của HLH như sốt, tăng lipid máu, kích hoạt nội

mô, rối loạn đông máu, thâm nhiễm tế bào lympho, mô bào vào các mô, viêmmạch thần kinh trung ương, tăng sản hoặc bất sản tủy Thực bào tế bào máu làdấu hiệu chỉ ra rằng các đại thực bào bị kích hoạt quá mức Hầu hết các nghiêncứu về sinh bệnh học của HLH cho thấy rằng có sự khiếm khuyết trong quátrình điều hòa và tác động của tế bào lympho T dẫn đến đáp ứng miễn dịchkhông kiểm soát được của cơ thể Khiếm khuyết về gen mã hóa cho perforin- làmột chất gây độc trung gian đã được xác định trong HLH [56], [57] Perforin làmột protein tiết ra bởi tế bào lympho T có tác dụng gây độc tế bào và hoạt hóa tếbào diệt tự nhiên (NK), có vai trò rất quan trọng, gây ra sự tự chết của các tế bàođích nhiễm bệnh [54], [56]

Khiếm khuyết của perforin dẫn đến tác nhân gây bệnh nội bào không bịtiêu diệt, hệ thống miễn dịch kích thích và sự mất cân bằng của các tế bàolympho trong cơ thể Bởi vậy, việc ngăn ngừa sự chết tế bào theo chương trìnhcủa tế bào lympho T sau kích thích của hệ miễn dịch đã bị hạn chế [54]

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh của FLH [45]

Tuy nhiên, có những BN có sự khiếm khuyết của tế bào gây độc trung giannhưng có biểu hiện peforin bình thường và các protein khác có khả năng gâyđộc thì cũng có thể có biểu hiện HLH

1.6 Biểu hiện lâm sàng

FHL và AHL khó có thể phân biệt một cách chính xác khi chỉ dựa trêncác biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm hoặc mô bệnh học Triệu chứng lâm sàng rấtkhác nhau ở từng BN, nhưng sốt cao kéo dài, gan lách to, giảm các dòng tế bàomáu là những triệu chứng nổi bật của HLH [3] Một số các triệu chứng khác ítgặp hơn như phát ban, vàng da, hạch to, triệu chứng hô hấp và rối loạn tiêu hóa[12], [33], [34] Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm thường xuất hiện nổi bật nhấtvào ngày 6-10 của bệnh, mặc dù cũng có những thay đổi đáng kể trên lâm sànggiữa các BN khác nhau

Bảng 1.2: Biểu hiện lâm sàng điển hình của HLH [12], [17], [31], [33], [43].

Triệu chứng lâm sàng tại thời

Biểu hiện sốt có thể thay đổi, nhưng hầu hết các BN đều có sốt, sốtthường kéo dài, hay gặp nhất là từ 4 đến 6 tuần Tính chất sốt, thường là sốt liêntục, cũng có khi sốt thất thường Gan to, lách to chiếm khoảng hơn 90% trườnghợp, gan lách to thay đổi theo từng giai đoạn hoạt động của bệnh [11], [17],[31] Ban đỏ dạng dát sẩn hoặc ban xuất huyết thường xuất hiện thoáng qua và

có liên quan với sốt cao [33] Hạch bạch huyết to xuất hiện ở khoảng 50% đến70% BN, thường biểu hiện rất rõ [33] Triệu chứng tiêu hóa bao gồm nôn, tiêuchảy và đau bụng, xảy ra ở khoảng 40% BN [17]

Biểu hiện thần kinh: Triệu chứng thần kinh có thể xuất hiện đột ngột trongquá trình tiến triển của bệnh Các dấu hiệu và triệu chứng thần kinh bao gồmkích thích, co giật, liệt dây thần kinh sọ, thất điều, rung giật nhãn cầu, rối loạnthị giác, liệt nửa người hoặc liệt tứ chi, chậm phát triển vận động tinh thần vàcác dấu hiệu của tăng áp lực nội sọ Dịch não tủy BN HLH thường biểu hiệntăng bạch cầu lympho, bạch cầu mono và protein Hiện tượng thực bào có thể

quan sát thấy trong các tế bào dịch não tủy đã ly tâm, đây là bằng chứng đặchiệu hơn so với hiện tượng thực bào được quan sát thấy ở một vài vị trí ngoài hệthần kinh trung ương [29] Trong một số nghiên cứu, các tổn thương thần kinhđược mô tả trên MRI thường thấy ở chất trắng vỏ não và tiểu não Hoại tử vàmất nhu mô não cũng đã được mô tả Teo não cũng có thể xuất hiện và có xuhướng trở nên rõ rệt hơn khi điều trị corticoid kéo dài Chụp cộng hưởng từ(MRI) nhạy hơn chụp CT scanner trong việc xác định các tổn thương viêm và sựthoái hóa myelin

Tăng bạch cầu lympho trong dịch não tủy 52–91

1.7.1 Xét nghiệm sinh hóa máu:

Các xét nghiệm cận lâm sàng ở BN HLH bao gồm giảm các dòng tế bàomáu, tăng triglyceride, tăng ferritin, tăng billirubin, tăng men gan và giảmfibrinogen máu Giảm tiểu cầu thường dai dẳng và hay gặp nhất, sau đó là dònghồng cầu và bạch cầu Giảm hai dòng tế bào máu gặp ở 80-90% BN Số lượngtiểu cầu là một chỉ điểm hữu hiệu cho rằng bệnh đang trong giai đoạn hoạt động,

bởi vì số lượng tiểu cầu tăng rất sớm khi bệnh thuyên giảm và số lượng tiểu cầugiảm khi bệnh tái phát [17] Rối loạn đông máu xảy ra ở phần lớn BN HLH.Trong một nghiên cứu, 94% BN HLH cần phải truyền 1 trong số các chế phẩmmáu [39] Men gan thường tăng ít nhất gấp 3 lần bình thường, mức độ bấtthường men gan có thể biểu hiện giai đoạn của bệnh và nguy cơ tử vong [17].Tất cả BN HLH cần được đánh giá nồng độ ferritin, lactate dehyrogenase (LDH)máu Ferritin thường tăng trong máu trong vòng 24 giờ sau khởi phát, rất có íchtrong những trường hợp nghi ngờ HLH Trong một nghiên cứu về mức độferritin trên những BN nhi đã chứng minh rằng điểm cắt của ferritin là10.000Œg/L có độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 96% cho chẩn đoán HLH Bởi vậytrong những trường hợp nghi ngờ giữa nhiễm trùng và HLH thì nồng độ ferritintrong máu là một chỉ điểm rất hữu hiệu Nồng độ ferritin lớn hơn 500 Œg/L có độđặc hiệu 80% cho chẩn đoán HLH [10] Freeman và cộng sự (2010) [24] đã đưa

ra lưu đồ sử dụng xét nghiệm ferritin máu trong chẩn đoán khi nghi ngờ HLH(Hình 1.3) Trong HLH, tăng LDH cũng khá thường gặp, nguyên nhân tăngLDH là do hoạt động của hiện tượng thực bào Mức độ tăng LDH phản ánh mức

độ tổn thương các mô trong cơ thể Tăng triglycerid máu do sự ức chế hoạt độngcủa men lipase bởi sự hoạt hóa quá mức của các interleukin Giảm natri máu vàgiảm protein, albumin, tăng bilirubin máu rất thường gặp trong HLH [33] Mức

độ tăng CD25 hòa tan có giá trị tiên lượng bệnh Trong một nghiên cứu trên 74

BN HLH, nồng độ CD25 hòa tan trong máu > 10.000 U/mL có nguy cơ tử vongcao hơn nhóm có nồng độ CD25 hòa tan < 10.000 U/ml, mặc dù tất cả những

BN này đều đã được điều trị tích cực bằng hóa trị liệu CD25 hòa tan tăng rấtcao rất đặc hiệu trong HLH, hầu như không gặp trong các bệnh lý khác ngoàiHLH, giá trị bình thường của CD25 hòa tan thay đổi theo lứa tuổi: cao nhất ởtuổi nhũ nhi và thấp hơn ở trẻ lớn và người trưởng thành [36]

Hình 1.2: Lưu đồ sử dụng xét nghiệm ferritin máu trong chẩn đoán khi

nghi ngờ HLH [24]

1.7.2 Sinh học phân tử trong HLH:

Có 3 đột biến gen đặc biệt quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của HLH đãđược xác định [43], [46]

Perforin 1 (PRF1): Năm 1999, đột biến gen perforin đã được phát hiện

lần đầu tiên ở BN FHL Sau đó, các phân tích di truyền phân tử đã phát hiệnđược đột biến gen này ở khoảng 20-40% BN FHL Perforin nằm trên nhánh dài

Trẻ có sốt, rối loạn đông máu,

giảm 3 dòng máu ngoại vi ?

đoán HLH Có thể là HLH, cần xét nghiệmfibrinogen, LDH, solube CD25

hoặc chức năng tế bào NK

Rất nhiều khả năng là HLH, cần phải có sự chăm sóc đặc biệt

của nhiễm sắc thể số 10 (10q21) Bình thường perforin gắn với granule B trongcác hạt của tế bào lympho T gây độc tế bào Khi có mặt canxi, perforin đi quamàng tế bào, hình thành các lỗ rò dẫn đến các hạt độc đi vào trong tế bào Áplực thẩm thấu trong tế bào tăng sẽ gây ly giải và hủy hoại tế bào đích dẫn đếnquá trình chết tế bào theo chương trình Khi có sự đột biến gen perforin, sự chết

tế bào theo chương trình không xảy ra

hMunc 13-4: Năm 2003, đột biến gen hMunc 13-4 đã được chứng minh

là nguyên nhân gây HLH Gen HMunc 13-4 nằm trên cánh dài của nhiễm sắcthể số 17 (17q25), cần thiết cho sự khởi phát quá trình bài tiết các hạt độc tế bàolàm tan màng tế bào, gây chết tế bào

STX 11(Syntaxin 11): Các nghiên cứu gần đây đã phát hiện gen thứ ba

liên quan đến HLH là đột biến trên gen STX 11 Gen STX 11 nằm trên cánh dàinhiễm sắc thể số 6 (6q24) mã hóa cho protein t-SNARE Syntaxin có vai tròquan trọng trong sự truyền đạt thông tin nội bào Tuy nhiên, vai trò chính xáccủa STX11 vẫn chưa được chứng minh rõ ràng

Ngoài ra, trong hội chứng XLP thì 60-70% BN có đột biến gen SAP Gennày nằm trên nhiễm sắc thể giới tính X, điều hòa quá trình nhận các tín hiệu của

tế bào lympho T và tế bào NK Một số những đột biến gen khác đã được pháthiện như gen LYST trong hội chứng Chédiak-Higashi, đột biến hai gen ở vị trí15q21 là RAB27a và MYO5a trong hội chứng Griscelli

1.8 Đánh giá các nhiễm trùng phối hợp:

Nhiễm trùng thường là tác nhân khởi phát HLH Các căn nguyên gâynhiễm trùng có thể do nhiều loại vi khuẩn khác nhau như Pseudomonas

aeruginosa, Candida tropicalis và staphylococcus aureus, đặc biệt hay gặp hơn ở

trẻ nhỏ và những trẻ có giảm bạch cầu trung tính kéo dài [23] Để chẩn đoánsớm các nhiễm trùng phối hợp này, BN HLH nên được tiến hành những xétnghiệm thường quy như cấy máu, cấy nước tiểu và nếu có thể nên cấy dịch nãotủy Chụp X-quang ngực cũng nên thực hiện thường quy Đánh giá tình trạng

nhiễm virus bằng các xét nghiệm với bệnh phẩm lấy từ ngoáy họng và trựctràng Huyết thanh chẩn đoán EBV, CMV, parvovirus B19, HSV-6 và HIV cũngnên cân nhắc thực hiện Xét nghiệm nucleic acid-base có thể cho phép thực hiệnbởi vì các tự kháng thể để chẩn đoán có thể không đáng tin cậy nếu BN có sựđiều hòa miễn dịch hoặc BN mới được truyền yếu tố miễn dịch Đánh giá xem

BN có nhiễm nấm hay không dựa vào cấy máu, test kháng nguyên hoặc huyếtthanh học Đặc trưng về mặt dịch tễ học của các yếu tố như tiếp xúc với ngườimắc bệnh lao, đi du lịch và tiếp xúc với các loại động vật sẽ gợi ý cho việc chỉđịnh các xét nghiệm

1.9 Chẩn đoán:

1.9.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Tiêu chuẩn chẩn đoán HLH-2004 [35]: Chẩn đoán HLH khi có một trong hai tiêu chuẩn dưới đây:

A Sinh học phân tử chẩn đoán HLH

B Chẩn đoán HLH khi có ít nhất 5 trong 8 tiêu chuẩn dưới đây:

Lâm sàng:

- Sốt

- Lách to

Cận lâm sàng:

- Giảm các dòng tế bào máu ( 2/3 dòng tế bào máu)

Hemoglobin < 9 g/dl; tiểu cầu < 100 G/L; bạch cầu trung tính < 1 G/L(ở trẻ nhỏ dưới 4 tuần: Hemoglobin < 10 g/dL)

- Tăng triglyceride máu và/hoặc giảm fibrinogen máu

(triglyceride máu  3,0mmol/l, fibrinogen  1,5 g/l)

- Giảm hoặc mất hoạt động của tế bào NK

- Ferritin  500 Œg/L

- CD25 hòa tan (Soluble IL-2 receptor)  2400 U/mL

Chẩn đoán xác định là FHL khi trẻ có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán HLH và cótiền sử gia đình có người bị bệnh Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp HLHthường không có tiền sử gia đình bởi vì bệnh di truyền gen lặn Đặc biệt, theophác đồ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HLH 2004, khi trẻ chỉ có tiêu chuẩn vềsinh học phân tử thì trẻ vẫn được chẩn đoán HLH dự các tiêu chuẩn khác khôngđầy đủ

Có 3 tiêu chuẩn thêm vào hướng dẫn chẩn đoán ban đầu là giảm hoặc mấthoạt động của tế bào NK, nồng độ ferritin huyết thanh > 500 Œg/L và CD25 hòatan > 2400 U/mL

Để hỗ trợ cho việc chẩn đoán nhanh HLH, hiệp hội mô bào đã đề xuất tiêuchuẩn chấn đoán HLH 2009 Với kinh nghiệm trong chẩn đoán HLH, tiêu chuẩn

về tiền sử gia đình cũng như sinh học phân tử không được đưa vào có thể thayđổi tạm thời chẩn đoán HLH và hỗ trợ cho chẩn đoán ban đầu

Tiêu chuẩn chẩn đoán HLH 2009 bao gồm [22]:

1 Sinh học phân tử chẩn đoán HLH hoặc XLP

c Tăng CD25 hòa tan (theo tuổi)

d Mất hoặc giảm chức năng tế bào NK

4 Những tiêu chuẩn khác hỗ trợ chẩn đoán:

a Tăng triglyceride máu

b Giảm fibrinogen máu

c Giảm natri máu

1.9.2 Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt của HLH rất rộng bởi vì các biểu hiện lâm sàng rất đadạng, rối loạn chức năng đa cơ quan với bệnh cảnh lâm sàng không đặc hiệu nhưsốt, gan lách to, giảm các dòng tế bào máu Bệnh cảnh này có thể là biểu hiệncủa nhiễm khuẩn huyết, suy đa tạng Chẳng hạn như, các bất thường về huyếthọc có thể gợi ý bệnh cảnh của bạch cầu cấp, u lympho, thiếu máu bất sản, hộichứng loạn sản tủy [42] Những rối loạn mô bào khác, bệnh mô bào Langerhans

có thể cân nhắc đặc biệt trong trường hợp các triệu chứng thần kinh nổi bật [34].Bệnh cảnh HLH có thể liên quan tới một số hội chứng suy giảm miễn dịchkhác như hội chứng tăng sinh tế bào lympho liên quan tới nhiễm sắc thể X, hộichứng thiếu hụt miễn dịch nặng, hội chứng Chédiak-Higashi và hội chứng

Griscelli cũng như các rối loạn tự miễn khác Tóm lại chẩn đoán HLH là chẩn

đoán loại trừ

Hội chứng hoạt hóa đại thực bào (Macrophage activation syndrome-MAS):lần đầu tiên được mô tả vào năm 1985 MAS xảy ra ở trẻ em và người lớn cóbệnh lý tự miễn, phổ biến nhất là viêm khớp thanh thiếu niên, bệnh Still; hiếmxảy ra ở bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và các bệnh lý thực thể khác Triệu chứnglâm sàng của MAS là do hoạt động và tăng sinh quá mức của các đại thực bào,

tế bào lympho T trên những trẻ có rối loạn tự miễn [28] MAS có những đặcđiểm giống AHL về lâm sàng và xét nghiệm [14] MAS cũng có thể có biểu hiệnlâm sàng lúc khởi phát bệnh giống như các bệnh lý tự miễn khác Sinh lý bệnhcủa MAS cũng có những điểm chung với HLH, BN khởi phát bệnh với biểuhiện viêm khớp tự miễn thanh thiếu niên cũng được chỉ ra là có thiếu hụt chứcnăng tế bào NK, giảm biểu lộ perforin và thụ thể nhận cảm mức độ hemoglobin

máu Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm được đặc trưng bởi sốt dai dẳng, ganlách to, bất thường thần kinh, giảm đáng kể các dòng tế bào máu, giảmfibrinogen máu Tốc độ máu lắng thường giảm Hiện tại, số liệu về tỉ lệ mắcMAS vẫn chưa được biết đến nhưng có khoảng 100 trường hợp bệnh đã đượccông bố Tỉ lệ tử vong trong MAS khoảng 10-20% [13], [14].

1.10 Điều trị:

1.10.1 Hóa trị liệu và thuốc ức chế miễn dịch:

Quyết định điều trị HLH dựa vào mức độ nặng của bệnh, tuổi khởi phát,thể lâm sàng là AHL hay FHL [44] Nếu không được điều trị HLH sẽ tiến triển

tự nhiên đến suy đa tạng, thời gian sống trung bình chỉ 2 tháng với FHL [33].AHL cũng có tỷ lệ tử vong rất cao, đặc biệt khi có nhiễm EBV Chưa có thửnghiệm điều trị nào kiểm soát được HLH Tuy nhiên, phác đồ điều trị HLH 2004

do hiệp hội mô bào phát triển đã được sử dụng như một hướng dẫn điều trị chotất cả các trường hợp FHL và ALH thể nặng, dai dẳng hoặc tái phát Phác đồnày kết hợp giữa hóa trị liệu và thuốc ức chế miễn dịch [32]

Mục đích chính của điều trị là ức chế phản ứng viêm tiến triển, làmthuyên giảm bệnh Hiện tại điều trị ban đầu của FHL và AHL thể nặng bao gồmcác thuốc etoposid, glucocortiod, cyclosporine A (CSA) trong 8 tuần Với những

BN không đáp ứng với điều trị ban đầu, có thể tiếp tục điều trị tấn công vớietoposid, glucocorticoid và CSA, cân nhắc có thể tiêm tủy sống Các thuốc này

có vài trị kiểm soát HLH bằng cách làm chết tế bào lympho theo chương trình,

ức chế các sản phẩm của cytokine và chemokine Ghép tế bào gốc được chỉ địnhtrong trường hợp bệnh tái phát, hoạt động dai dẳng hoặc FHL [32]

Biện pháp điều trị cuối cùng với BN HLH là ghép tế bào gốc Trong mộtbáo cáo, có 60% trẻ HLH nhận ghép tế bào gốc từ anh chị em sinh đôi sốngđược 5 năm, so sánh với nhóm chỉ điều trị hóa trị liệu đơn thuần kết quả là 10%trẻ sống 5 năm Một số trường hợp ghép tế bào từ người cho không cùng huyết

thống và từ các thành viên trong gia đình cùng haploid đã đạt được kết quả rấttốt.

Đáp ứng với điều trị HLH rất khác nhau ở những BN được điều trị đơn độchoặc phối hợp truyền tĩnh mạch immunoglobulin, glucocorticoid, globulin khángtuyến ức [17] Liệu pháp điều trị này chỉ nên cân nhắc ở những BN ALH thể nhẹ.Hóa trị liệu gây độc tế bào không chỉ định cho BN MAS, HLH có liên quan vớinhiễm HIV và BN có suy giảm miễn dịch

Các nghiên cứu đánh giá điều trị HLH có liên quan đến nhiễm EBV chỉ rarằng việc kết hợp điều trị giữa etoposid và CSA sớm sẽ cải thiện khả năng sốngcho BN Hơn thế nữa, hiệu quả điều trị của hóa trị liệu gây độc tế bào, etoposidcòn có thể ức chế tổng hợp kháng nguyên nhân của EBV, do đó ngăn chặn sựlây nhiễm EBV sang các tế bào lympho T khác Sử dụng etoposid có thể điềuchỉnh được sự giảm bạch cầu hạt, do vậy sẽ làm giảm nguy cơ nhiễm trùng ở

BN HLH Ghép tế bào gốc rất cần thiết trong phần lớn các trường hợp, đặc biệtkhi BN có biểu hiện tái phát bệnh

Điều trị HLH đòi hỏi thật sự tích cực, chăm sóc hỗ trợ với nhiều biệnpháp như truyền máu, kháng sinh, dinh dưỡng [32] Theo dõi chặt chẽ các nhiễmkhuẩn hoặc nhiễm nấm thứ phát, cũng như phân bố tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tửvong Một khi BN đã được xác định là có nhiễm trùng thì việc điều trị nhiễmtrùng cần thực hiện ngay Acyclovir không có tác dụng ở BN HLH nhiễm EBV[23]

1.10.2 Phác đồ điều trị [35]:

Điều trị ban đầu 8 tuần:

- Etoposid: 150 mg/m2, 2 lần/tuần (tuần 1-2), sau đó 1 lần/tuần

- Dexamethasone:

+ 10 mg/m2 hàng ngày (tuần 1-2)

+ 5 mg/m2 hàng ngày (tuần 3-4)

+ 2,5 mg/m2 hàng ngày (tuần 5-6)

+ 1,25 mg/m2 hàng ngày (tuần 7), giảm dần rồi ngừng ở tuần 8

- CSA: 6mg/kg uống hàng ngày, chia 2 lần, nếu chức năng thận bìnhthường Mục đích duy trì nồng độ cyclosporin A khoảng 200 Œg/L

- Tiêm tủy sống: chỉ bắt đầu khi các triệu chứng thần kinh tiến triển hoặcnếu các bất thường về dịch não tủy không cải thiện Thường chỉ sử dụng tối đa

là 4 lần, 1 lần/tuần và bắt đầu điều trị ở tuần thứ 3

+ Liều Methotrexate theo tuổi: < 1 tuổi là 6 mg, 1-2 tuổi là 8 mg, 2-3 tuổi

+ IVIG (0,5g/kg truyền tĩnh mạch) mỗi 4 tuần

+ Có thể dựng thuốc bảo vệ dạ dày từ tuần 1-9

Điều trị từ tuần 9-40:

- Etoposide: 150 mg/m2, 2 tuần/lần, bắt đầu từ tuần 9

- Dexamethasone: 10 mg/m2 hàng ngày, 3 ngày/tuần, bắt đầu từ tuần 10

- CSA: uống hàng ngày, duy trì nồng độ CSA ở ngưỡng 200 Œg/L

 Không tăng triglyceride (< 3 mmol/l)

 Không tăng ferritin máu ( 500 Œg/l)

 Dịch não tủy bình thường (BN trước đó dịch não tủy bất thường)

 Giảm CD25 hòa tan (trong trường hợp có thể thực hiện được xét nghiệmnày)

1.11.3 Bệnh hoạt động:

BN không có đủ tiêu chuẩn của bệnh thuyên giảm như định nghĩa trên

1.11.4 Bệnh tái phát: có tiêu chuẩn A hoặc B

A BN có các biểu hiện thuyên giảm nhưng sau đó lại xuất hiện  3 trong 8 dấuhiệu sau [35]:

Sốt

Lách to

Tiểu cầu  100 G/l

Tăng triglyceride máu kéo dài  3 mmol/l

Giảm fibrinogen máu  1,5 g/l

Hiện tượng thực bào máu

Tăng ferritin huyết thanh

CD25 hồ tan  2400 U/ml

B Sự xuất hiện các biểu hiện mới của tổn thương thần kinh trung ương là đủ đểchẩn đoán bệnh tái phát

1.12 Tiên lượng

1.12.1 Diễn biến tự nhiên

Nếu không được điều trị, hầu hết BN HLH tiên phát đều có thể tử vongnhanh chóng, thời gian sống trung bình nếu không có bất cứ điều trị nào là 2tháng sau khởi phát [43] Tiến triển tự nhiên thường đặc trưng bởi sốt dai dẳng,gan lách to, giảm các dòng tế bào máu Trong nhiều trường hợp bệnh có cáctriệu chứng thần kinh trung ương tiến triển [12], [33], [43] Với HLH thứ phát

có thể điều trị khỏi kể cả có hoặc không điều trị đặc hiệu Đặc biệt trong trườnghợp BN được ưu tiên điều trị thuốc ức chế miễn dịch, kiểm soát được tình trạngnhiễm trùng hoặc bệnh lý nền thì khả năng hồi phục khá tốt [45] HLH khôngliên quan đến nhiễm EBV nếu được điều trị thì tỷ lệ hồi phục là 60-70 %, nhưng

tỷ lệ này sẽ giảm đi ở người trên 30 tuổi Khả năng sống 2 năm là 100% trongmột nghiên cứu trên 113 trường hợp mắc HLH ở 21 nước trên thế giới Trongnghiên cứu này, 62% BN ghép tủy sống 3 năm Trong số 32% BN có các triệuchứng thần kinh có 67% đáp ứng với điều trị ban đầu Theo những dữ liệu từphác đồ HLH 1994, có 55% trẻ sống 3 năm với chỉ với hóa trị liệu, 55% sống 4năm sau ghép tế bào gốc [32]

1.12.2 Các yếu tố tiên lượng

Trong HLH tiên phát, yếu tố tiên lương quan trọng đó là chẩn đoán sớm.Nguyên nhân tử vong do sai lầm trong chẩn đoán dẫn đến thiếu điều trị thíchhợp Hơn thế nữa, chẩn đoán và điều trị muộn sẽ làm tăng nguy cơ và mức độnặng của các biến chứng Biến chứng thần kinh thứ phát do thâm nhiễm mô bàovào hệ thần kinh [31] Hóa trị liệu trước ghép tế bào gốc là rất cần thiết, đáp ứngtốt trong 8 tuần đầu có tiên lượng sống tốt hơn Ghép tế bào gốc với người chophù hợp sẽ có tiên lượng tốt có thể chữa khỏi bệnh Nhiễm EBV liên quan đếnHLH nếu được điều trị sớm với etoposid sẽ có tiên lượng tốt [41]

Tổng quan về Epstein Barr virus

1.1 Lịch sử

Epstein Barr virus (EBV) được phát hiện vào năm 1964 khi phân tích mộtmẩu sinh thiết của khối u bằng kính hiển vi điện tử Virus này được đặt tên đểvinh danh của Michael Anthony Epstein và học trò của mình Yvone Barr Mốiquan hệ nhân quả giữa EBV và tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn lần đầutiên được quan sát vào năm 1968 khi tiến sỹ Henle và nhóm nghiên cứu của ôngthành lập trung tâm các bệnh truyền nhiễm và virus Epstein Barr Họ quan sátthấy nhân viên phòng thì nghiệm của họ có tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng

và chuyển đổi huyết thanh virus Các nghiên cứu về sau đã chứng minh EBV lànguyên nhân gây tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn

1.2 Cấu trúc

EBV là một Gamma herpesvirus trong họ Herpes vividae cấu trúc ADNsợi kép, đường kính từ 150 – 200nm EBV có 192.000 cặp base, chứa 85 gen.Nhiễm EBV là rất phổ biến và thường xảy ra ở trẻ em hoặc tuổi trưởng thành.Thực tế có 95% người dân Mỹ đã từng nhiễm EBV EBV gây nhiễm trùng tăngbạch cầu đơn nhân (bạch cầu mono) và gây nên các triệu chứng lâm sàng: sốt,đau họng, hạch to, lách to

Nặng hơn EBV đóng vai trị quan trọng trong một số bệnh ung thư: ungthư mũi họng, u lympho Hogkin và có thể gây nên HLH

1.3 Đường lây lan

Triệu chứng của nhiễm EBV thường nhẹ và bị giới hạn nhưng virus tồntại trong cơ thể suốt đời, nó có thể kích hoạt lặng lẽ vì vậy những người khỏemạnh có thể lây lan virus qua tiếp xúc, âu yếm con cái, qua hơn, chơi cùng đồchơi, qua quan hệ tình dục và truyền máu

1.4 Chẩn đoán

Trước đây người ta sử dụng 3 tiêu chuẩn phòng thí nghiệm:Lymphocytosis: 10% hoặc nhiều tế bào Lympho không điển hình ở lam máu

ngoại vi và một xét nghiệm dương tính huyết thanh học cho EBV cùng với triệuchứng lâm sàng điển hình thì chẩn đoán nhiễm EBV cấp tính Hiện nay phươngpháp cận lâm sàng chủ yếu chứng minh EBV là PCR (EBV) Nhiễm trùng cấptính EBV DNA phát hiện trong máu bằng kỹ thuật PCR và có mối tương quangiữa mức độ lây bệnh và độ nghiêm trọng của bệnh Chẩn đoán xác định khilượng copy của EBV > 103 copies/ml.

1.5 Tại sao EBV lại gây HLH

EBV là loại virus truyền nhiễm lây lan từ người này sang người khác,virus chứa ADN sợi kép và nhân lên trong tế bào lympho và các tế bào khác(niêm mạc miệng, lưỡi, mũi) Hệ thống miễn dịch của con người có khả năngkhống chế virus hiệu quả nhưng không loại được virus Virus sống và tồn tạitrong một dòng tế bào lympho Thỉnh thoảng virus lại nhân lên (kích hoạt)nhưng điều này không gây ra triệu chứng từ khi hệ thống miễn dịch của conngười hoạt động không đúng Tế bào lympho B đóng vai trị quan trọng trong lâynhiễm Nhiễm EBV lần đầu, 20% lympho B lưu thông có thể bị lây nhiễm,nhiều tế bào lympho B bị nhiễm EBV sẽ bất tử và EBV DNA hiện diện tronghạt nhân của những tế bào này Hầu hết các tế bào lympho không điển hình đặctrưng bởi nhiễm trùng tăng bạch cầu mono được kích hoạt cụ thể là EBV - T gâyđộc Tại thời điểm nhiễm EBV cấp tính các tế bào này có thể chiếm đến 30%các tế bào +CD8 trong máu Những kháng nguyên bạch cầu người (HLA) hạnchế T gây độc tiêu diệt tế bào lympho B nhiễm EBV do đó ức chế sự bài tiết cácglobulin miễn dịch Tế bào diệt tự nhiên (NK) sẽ gây ra dung giải các lymphonhiễm EBV

Khi nhiễm EBV EBV sẽ kích hoạt tế bào lympho T và đại thực bào mộtcách bất thường làm tăng sản xuất cytokin tiền viêm dẫn đến viêm hệ thống

Điều trị HLH có nhiễm EBV hay không đều như nhau nhưng người takhuyến cáo dựng Etoposid sớm (cơ chế Etoposid làm giảm kích hoạt đại thựcbào nên điều hòa miễn dịch) Ở các nước tiên tiến người ta điều trị HLH có liên

quan EBV bằng thuốc Rituximab Cơ chế là Rituximab làm phá hủy các tế bào

B bị nhiễm EBV

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu: gồm tất cả BN được chẩn đoán HLH theo tiêuchuẩn của hiệp hội mô bào (Henter 2004) điều trị tại bệnh viện Nhi Trung ươngtrong thời gian từ tháng 8 năm 2010 đến tháng 7 năm 2011 và từ tháng 11/2012đến tháng 7/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN:

Tất cả các BN có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán HLH theo tiêu chuẩn của hiệphội mô bào (Henter 2004) [35]

Chẩn đoán HLH khi có một trong hai tiêu chuẩn dưới đây:

A Sinh học phân tử chẩn đoán HLH

B Chẩn đoán HLH khi có ít nhất 5 trong 8 tiêu chuẩn dưới đây:

Lâm sàng:

- Sốt

- Lách to

Cận lâm sàng:

- Giảm các dòng tế bào máu (2/3 dòng tế bào máu)

Hemoglobin < 9 g/dL; tiểu cầu < 100 G/L; bạch cầu trung tính < 1 G/L(ở trẻ nhỏ dưới 4 tuần: Hemoglobin < 10 g/dL)

- Tăng triglyceride máu và/hoặc giảm fibrinogen máu

(triglyceride máu  3,0mmol/L, fibrinogen  1,5 g/L)

- Mô bệnh học:

Có hiện tượng thực bào máu trong tủy xương, lách hoặc hạch lympho

Không có bằng chứng của bệnh lý ác tính

Tiêu chuẩn mới

- Giảm hoặc mất hoạt động của tế bào NK

- Ferritin  500Œg/L

- CD25 hòa tan (solube IL-2 receptor)  2400 U/mL

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Tất cả những BN không đủ 1 trong 2 tiêu chuẩn trên đều bị loại trừ khỏinghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp với nghiên cứu tương quan

2.2.2 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu:

Các BN có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán HLH điều trị tại bệnh viện Nhi trungương được chọn vào mẫu nghiên cứu sẽ được khám lâm sàng tỷ mỷ, tiến hànhcác xét nghiệm và ghi nhận các chỉ số nghiên cứu theo một mẫu bệnh án nghiêncứu thống nhất

2.2.3 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu:

Chọn mẫu nghiên cứu theo phương thức chọn mẫu thuận tiện, tất cả những

BN đủ tiêu chuẩn chẩn đoán HLH nhập viện nhi trung ương trong thời gian nóitrên

2.2.4 Nội dung nghiên cứu: Các biến số và chỉ số nghiên cứu:

 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng: tuổi, giới, địa chỉ, tiền sử

- Biểu hiện các cơ quan: hô hấp, tuần hoàn, tiêu hóa, thần kinh

- Biểu hiện khác (nếu có)

 Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm tế bào máu: Hb, TC, BC, BCĐNTT

- Xét nghiệm đông máu cơ bản: PT, APTT, fibrinogen

- Xét nghiệm sinh hóa:

+ Ferritin, triglycerid, LDH, CRP, điện giải đồ

+ Chức năng gan: AST, ALT, protid, albumin, bilirubin

+ Chức năng thận: ure, creatinin

- Tủy đồ: số lượng tế bào tủy, hình ảnh tế bào thực bào máu

- Xét nghiệm vi sinh: PCR CMV, EBV, cấy máu

2.2.5 Các tiêu chuẩn áp dụng

Tuổi: tính theo tháng và chia thành các nhóm tuổi

Giới: chia thành 2 nhóm nam và nữ

Địa chỉ: theo tỉnh hoặc thành phố

Chẩn đoán của tuyến dưới, chẩn đoán lúc vào viện

Lâm sàng

- Sốt: nhiệt độ đo ở nách  37.80C

- Gan, lách, hạch to: mức độ

- Xuất huyết: vị trí (da, niêm mạc, nội tạng), mức độ (nặng, vừa, nhẹ)

- Biểu hiện thần kinh: có thay đổi tri giác (đánh giá theo thang điểmGlassgow), co giật, hội chứng màng não, liệt khu trú

- Biểu hiện suy tuần hoàn: nhịp tim, mạch, huyết áp, refill

- Biểu hiện suy hô hấp: thở nhanh (theo tuổi), thở gắng sức, SPO2 giảm

- Rối loạn tiêu hóa: khi có tiêu chảy hoặc táo bón

- Tiền sử gia đình: khi có anh chị em ruột được chẩn đoán HLH hoặc tửvong với bệnh cảnh tương tự

- Tiền sử bản thân: bệnh lý đã mắc

Cận lâm sàng[3], [4], [9]:

Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: Sử dụng máy Beckman coulter LH

780, tiến hành tại khoa Xét nghiệm huyết học Bệnh viện Nhi Trung ương

- Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (G/l): được coi là giảm khi < 1 G/lvới trẻ từ 2 tuần đến 1 tuổi và < 1,5 G/l với trẻ trên 1 tuổi.

- Hemoglobin (g/dl): theo tổ chức y tế thế giới chia thành các mức độthiếu máu: nhẹ khi 9 < Hb < 11 g/dL, vừa 6 < Hb < 9 g/dLl, nặng Hb < 6 g/dL

- Số lượng tiểu cầu (G/l): bình thường 150 – 400 G/l, giảm khi < 150 G/l,tăng khi > 600 G/l

Phân loại các mức độ giảm tiểu cầu:

+ Giảm nhẹ: SLTC từ 100 – 150 G/l

+ Giảm vừa: SLTC từ 50 – 99 G/l

+ Giảm nặng: SLTC từ 20 – 49 G/l

+ Giảm rất nặng: SLTC < 20 G/l

Xét nghiệm đông máu: Sử dụng máy ACL Elite Pro, tiến hành tại khoa

Xét nghiệm huyết học Bệnh viện Nhi Trung ương

- Prothrombin:

Tỷ lệ PT bình thường > 70%, giảm khi < 70%

Thời gian PT khác nhau giữa các loại thuốc thử, bình thường khi tỷ số PTBN/PT chứng = 0,9 -1,1

- Fibrinogen (g/l): bình thường 2- 4 g/l, giảm khi  1,5 g/l

- APTT (tính bằng giây): bình thường 30-40 giây, APTT được gọi là kéodài khi trị số này dài hơn 8 – 10 giây so với nhóm chứng [9]

Xét nghiệm sinh hóa máu:

- Ferritin (Œg/l): Sử dụng máy ADVIA Centaur theo phương pháp miễndịch hóa phát quang trực tiếp Giá trị bình thường theo tuổi của trẻ: trẻ < 2 -12tháng là 20-200 Œg/l, > 12 tháng là 15 -140 Œg/l

- Các xét nghiệm khác sử dụng máy Olympus AU 2700

 Natri (mmol/l): điện cực chọn lọc ion, giảm khi Natri  130 mmol/l

 CRP (mg/l): phương pháp đo độ đục Bình thường CRP < 5 mg/l, tăngkhi > 10 mg/l

 Các xét nghiệm sinh hóa khác: phương pháp đo mật độ quang

 Triglyceride (mmol/l): theo hiệp hội tim mạch Mỹ giá trị bình thường củaferritin trong huyết thanh của trẻ 2- 12 tháng là  1,9 mmol/L, của trẻ > 12tháng là  1,8 mmol/l

 AST, ALT, LDH (UI/l): giá trị bình thường của AST và ALT là 10 – 50UI/L, LDH là dưới 450 UI/l

 Billirubin toàn phần (Œmol/l): giá trị bình thường < 17 Œmol/l

 Protid toàn phần (g/l): giá trị bình thường theo tuổi ở trẻ 1 tháng là 46 –

Chẩn đoán xác định DIC: Theo ISTH, chẩn đoán DIC bằng cách cho điểm:

[48], [59]

1) Đánh giá nguy cơ: BN có rối loạn gây nên DIC đã được xác định

2) Các xét nghiệm (số lượng tiểu cầu, PT, fibrinogen, fibrin monomer hòatan SFM, hoặc sản phẩm giáng hóa của fibrin FDPs)

3) Cho điểm dựa vào kết quả xét nghiệm

o Số lượng tiểu cầu (> 100 G/l = 0, <100 G/l =1, < 50 G/l =2)

o Tăng FDPs hoặc SFM (không tăng =0, tăng trung bình = 2, tăng nhiều =3)

o PT kéo dài (< 3s = 0, > 3 và < 6s = 1, > 6s =2)

o Nồng độ fibrinogen (> 1g/l = 0, < 1g/l = 1)

4) Tính điểm

5) Nếu tổng điểm ≥ 5: chẩn đoán xác định DIC rõ; nểu tổng điểm <5 là DICkhông rõ, cần làm lại các xét nghiệm sau 1-2 ngày.

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy đa tạng: Rối loạn chức năng ít nhất 2 hệ thống

cơ quan ở BN có bệnh lý cấp tính mà không thể duy trì sự cân bằng nội môi nếu

không có can thiệp điều trị Tiêu chuẩn chẩn đoán theo IPSCC-2005 [26] (xem

bảng phụ lục 1)

Điều trị: Nhận xét kết quả điều trị theo phác đồ HLH 2004:

+ Lúc 2-4 tuần: có đáp ứng hay không đáp ứng

+ Sau 8 tuần: bệnh hoạt động hay không hoạt động

+ Khỏi/tử vong/bệnh hoạt động

+ Nguyên nhân tử vong

+ Các giai đoạn tử vong

Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị:

- Liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đến kết quả điềutrị (sống, tử vong)

2.3 Sai số và loại trừ sai số

- Sai số chọn: Ít xảy ra do các BN khi nhập viện đã có chẩn đoán xácđịnh

- Sai số thu thập thông tin: Khi trả lời có thể cha mẹ, người thân hoặc BNkhông nhớ chính xác thông tin Khắc phục bằng câu hỏi gợi mở qua các sự kiện

để cha mẹ BN nhớ lại

2.4 Xử lý số liệu nghiên cứu

- Các số liệu được làm sạch trước khi nhập bằng phần mềm của chươngtrình Epi - Info 6.04

- Xử lý số liệu bằng phần mềm của chương trình SPSS 15.0

- Sử dụng các test thống kê thích hợp cho các biến số chọn của nghiên cứu

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu