Tóm Tắt La Tiếng Việt Bs Lương 10.10.2022.Docx

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐƯỜNG HOÀNG LƯƠNG NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY KÍN CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY BẰNG ĐINH METAIZEAU Chuyên ngành Ngoại k[.]

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐƯỜNG HOÀNG LƯƠNG

NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY KÍN CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY

BẰNG ĐINH METAIZEAU

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số : 9 72 01 04

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Trần Đình Chiến

2 PGS.TS Nguyễn Thái Sơn

Phản biện 1: PGS.TS Võ Thành Toàn

Phản biện 2: PGS.TS Lưu Hồng Hải

Phản biện 3: PGS.TS Phạm Đăng Ninh

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Học viện Quân y

2 Thư viện Quốc gia

ĐẶT VẤN ĐỀ

1 Tính cấp thiết của đề tài

Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay gặp ở mọi lứa tuổi haygặp ở người già và thanh thiếu niên Đây là loại gãy xươnggần khớp, nắn chỉnh và cố định rất khó khăn Điều trị gãy cổphẫu thuật xương cánh tay không tốt sẽ để lại di chứng ảnhhưởng tới chức năng khớp vai Đối với những trường hợp gãykhông di lệch hoặc di lệch ít thì điều trị bảo tồn nắn chỉnh bóbột ngực vai cánh bàn tay hoặc cố định bằng áo Desaultnhưng thời gian bất động lâu sẽ ảnh hưởng đến vận độngkhớp vai…

Điều trị phẫu thuật kết xương được áp dụng phổ biến ởcác cơ sở là mổ mở kết hợp xương nẹp vít, đinh nội tuỷ cóchốt, đinh Kirschner Các phương pháp kết xương này đều

có nhược điểm phải mở ổ gãy với đường mổ dài từ 6-15

cm, làm thương tổn phần mềm, màng xương, nguy cơ gâythương tổn thần kinh mũ, chóp xoay, nhiễm khuẩn, chậmliền xương, để lại sẹo dài và thời gian điều trị lâu Để khắcphục những nhược điểm của mổ mở, một số tác giả chủtrương áp dụng phẫu thuật ít xâm lấn, cố định ổ gãy bằngđinh đàn hồi kín như đinh Rush, đinh Ender, đinh Metaizeau…dựa trên nguyên lý kết xương ba điểm tỳ, cân bằng lực dohai đinh được luồn đối xứng với nhau tạo nên một hệ thốngkết xương có tính đàn hồi, tạo thuận lợi cho quá trình liềnxương Kiểu kết xương này cho thấy một số ưu điểm nhưkhông phải bộc lộ ổ gãy, không gây tổn hại phần mềm nhiều,

ít mất máu, hạn chế sử dụng kháng sinh, ngày điều trị ngắn,tạo ra được hệ thống kết xương vững theo ý muốn nhờ kiểmsoát dưới màn tăng sáng, liền xương nhanh, sớm phục hồichức năng

Trên thế giới đã có một số tác giả giới thiệu về quytrình, kỹ thuật đóng đinh Metaizeau không mở ổ gãy cổphẫu thuật xương cánh tay Tuy nhiên, không có một quytrình, kỹ thuật nào thống nhất được áp dụng cho mọi trườnghợp Mỗi quy trình, kỹ thuật đều có ưu và nhược điểm riêng

và còn một số điểm chưa được rõ như kỹ thuật đóng đinhqua ổ gãy và luồn đinh trong ống tủy, kỹ thuật nắn chỉnh,

sử dụng đinh, cố định đầu đinh vào vùng hành xương Trong

những năm gần đây ở Việt Nam, một số cơ sở áp dụng quytrình kỹ thuật điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh taybằng đinh Metaizeau nhưng còn nhỏ lẻ, nhiều vấn đề chưathống nhất như đường vào, kĩ thuật nắn chỉnh, chụp màntăng sáng, sử dụng đinh như thế nào để đinh không bị kẹt vàgây di lệch mở góc, ứng dụng quy trình kỹ thuật này như thếnào cho phù hợp Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi nghiên

cứu đề tài:“Nghiên cứu quy trình kỹ thuật điều trị phẫu thuật gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng đinh Metaizeau”

3 Ý nghĩa thực tiễn và đóng góp của luận án

Luận án là một công trình nghiên cứu có ý nghĩa khoahọc, ý nghĩa thực tiễn lâm sàng, đáp ứng được các yêu cầu

về tính cần thiết và tính thời sự Trên thế giới các tácgiả S.W.Wachtl, B.C.Marti; Naoshi Ogiwara; Wiselaw Pospula;Jin Soo Park đã công bố các quy trình nghiên cứu điều trịgãy cổ xương cánh tay bằng đinh đàn hồi, tuy nhiên chưa cómột quy trình nào trong nước đề cập tới vấn đề này

Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu áp dụng quy trình

kỹ thuật điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay bằngđinh đàn hồi Metaizeau nhưng còn nhỏ lẻ, nhiều vấn đề chưathống nhất, tuy nhiên việc áp dụng quy trình và đánh giá kếtquả điều trị một cách có hệ thống thì chưa có nghiên cứunào

4 Bố cục của luận án

Luận án có 127 trang, bao gồm các phần: đặt vấn đề (02trang), tổng quan (33 trang), đối tượng và phương phápnghiên cứu (27 trang), kết quả (31 trang), bàn luận (31trang), kết luận (02 trang), kiến nghị (01 trang) Luận án có

39 bảng, 3 biểu đồ, 26 hình, 111 tài liệu tham khảo trong đó

có 14 tài liệu tiếng Việt, 2 tài liệu tiếng pháp, 95 tài liệu tiếngAnh

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY.

1.1.1 Đầu trên xương cánh tay

Đầu trên của xương cánh tay bao gồm có chỏm xươngcánh tay, cổ giải phẫu, mấu động lớn, mấu động bé và cổphẫu thuật Cổ phẫu thuật là phần tiếp nối của thân xươngvới mấu động lớn mấu động bé chỏm xương cánh tay

1.1.2 Cấp máu cho đầu trên xương cánh tay

Các động mạch nuôi vùng cổ phẫu thuật và chỏm baogồm: Động mạch mũ trước, động mạch mũ sau, động mạchnuôi đầu xương

1.1.3 Biên độ vận động khớp vai

Chức năng của cánh tay được đánh giá chủ yếu qua tầmvận động của khớp khuỷu và khớp vai Khớp vai có tầm vậnđộng rộng nhất trong cơ thể cử động với mọi bình diện

1.2 PHÂN LOẠI GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY

1.2.1 Đặc điểm tổn thương giải phẫu gãy đầu trên xương cánh tay

1.2.1.1 Đặc điểm đường gãy

1.2.1.2 Đặc điểm di lệch đầu trên xương cánh tay 1.2.1.3 Tổn thương phần mềm

1.2.2 Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay

1.2.1 Theo AO

Chia ra ba nhóm (A, B, C) dựa trên mức độ tổn thương vànguy cơ hoại tử chỏm

1.2.2 Phân loại theo Neer C.S.

Bảng phân loại này dựa trên hình ảnh chụp X-quang quiước khớp vai ở hai tư thế thẳng và nghiêng để xác định mức

độ di lệch của từng phần riêng rẽ (mấu động lớn, mấu độngnhỏ, cổ phẫu thuật và chỏm xương) Bảng phân loại của NeerC.S được cho là có giá trị trong đánh giá mức độ di lệch vàtiên lượng nguy cơ tiêu chỏm xương do thiếu nuôi dưỡng

1.3 ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY 1.3.1 Điều trị bảo tồn

Gãy cổ PT xương cánh tay được điều trị bảo tồn vớikết quả liền xương 90% trở lên Đặc biệt là các gãy không dilệch phức tạp hay di lệch ít

1.3.2 Điều trị phẫu thuật

1.3.2.1 Kết xương bằng nẹp vít AO

Phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít AO được ápdụng phổ biến tại các cơ sở điều trị ở nước ta cho gãy cổ PTxương cánh tay, vì cho phép các phẫu thuật viên nắn chỉnh ổgãy tốt về mặt giải phẫu, trực tiếp kiểm tra đánh giá mạchmáu thần kinh Mặt khác ngoài khả năng cố định vững chắc

ổ gãy, một số loại nẹp còn có tác dụng nén ép các mặt gãyvới nhau, tạo điều kiện liền xương nhanh, tập phục hồi chứcnăng sớm

1.3.3.2 Kết xương bằng nẹp khoá

Nẹp khóa được AO đầu tiên chế tạo và nghiên cứu sửdụng năm 1995 ở thân xương, sau đó nẹp khóa đã được sửdụng ở đầu xương Có 2 kỹ thuật mổ là mổ kết xương nẹpkhóa với đường mổ thông thường như nẹp vít và mổ kếtxương nẹp khóa với đường mở tối thiểu Nẹp khóa có cấutrúc giải phẫu phù hợp với đầu xương và mũ vít có ren bắtchặt vào nẹp nên góc giữa nẹp và vít cố định Nẹp khóa nhưmột cố định ngoài nằm trong da

1.3.3.3 Kết xương bằng đinh nội tủy

Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay có nhiều phươngpháp kết xương bằng đinh nội tủy khác nhau như đinhEnder, đinh nội tuỷ có chốt, kết xương kín gãy hai và baphần cổ xương cánh tay bằng đinh Schanz screw, đinhJ.nail, phương pháp nắn chỉnh kín kết xương qua da bằngchùm đinh Kirschner kĩ thuật Kapandji, mổ mở nắn chỉnh

và kết xương gãy 3-4 phần cổ xương cánh tay bằngphương tiện khớp nối trung tâm bên trong ống tuỷ (intra-focal distraction)

1.3.3.4 Phẫu thuật thay khớp nhân tạo

Thay khớp vai nhân tạo chỉ đinh cho loại gãy phức tạpkèm theo trật khớp Tuy nhiên phương pháp cũng có biếnchứng là: lỏng chuôi, liền xương lệch, can xương lạc chỗ,nhiễm khuẩn sâu, tổn thương mạch máu thần kinh

1.4 KẾT HỢP XƯƠNG BẰNG ĐINH METAIZEAU

1.4.1 Cấu tạo và tính năng ưu việt của đầu đinh

Metaizeau.

 Cấu tạo đinh Metaizeau

+ Chất liệu: Đinh Metaizeau được thiết kế từ vật liệu titan

có độ đàn hồi cao hơn nhiều so với thép không gỉ Đinh được

sử dụng có đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 4 mm Tính chấtquan trọng của đinh Metaizeau là đàn hồi.

+ Hình dáng của đinh: Đinh có hình dáng với một đầucong và đuôi hình nón Sự hiểu biết tốt về vai trò của đầuđinh và đầu đinh cong là cần thiết Đầu cong được thiết kế

để giúp định hướng cho đinh về phía vỏ xương đối diện với lỗvào và sau đó thuận lợi cho đinh đi vào ống tủy Bán kínhcong của đinh có thể tăng ít hoặc giảm để phù hợp với giảiphẫu của bệnh nhân Chiều dài đầu cong của đinh không nênvượt quá chiều dài hình chiếu đường trung trực từ eo đếnống tủy, nếu không đinh sẽ lùi vào thành xương

 Tính năng ưu việt của đinh Metaizeau

Đinh Metaizeau có hình dạng tròn, đầu đinh được thiết kếcong hình lưỡi mác, chiều dài đầu cong của đinh > 2,2 lầnđường kính đinh Nếu đầu đinh thẳng nhọn có thể xuyên qua

vỏ xương đối diện, nếu đầu cong quá dài đinh sẽ bị cài vàothành xương khi đóng đinh

Đầu đinh có những ưu việt như sau: Giúp đinh trượt dễdàng trong lòng ống tủy Định hướng cho đinh về phía ốngtủy trung tâm Để nắn chỉnh ổ gãy trong một số trường hợpkhó nắn Cố định đầu đinh vững chắc vào vùng hành xương đểchống di lệch xoay

1.4.2 Cơ sinh học của đinh Metaizeau

Theo Lascombes P nghiên cứu và cho thấy rằng: + Mụcđích ban đầu của cố định ''đàn hồi'' bằng đinh Metaizeau cũnggiống như cố định ''cứng nhắc'' là nhanh chóng phục hồi chứcnăng chi thể Tuy nhiên, có một sự khác biệt lớn giữa cố địnhđàn hồi và cố định cứng nhắc là:

- Cố định đàn hồi nhanh chóng phục hồi chức năng chithể là do nhanh liền xương thông qua việc phát triển tối đacan ngoại vi Trong khi cố định cứng nhắc (rigid), phục hồichức năng nhanh là do phương tiện kết hợp xương tạo nên

Cố định trong đàn hồi do có sự chuyển động nhỏ tại ổ gãynên đã thúc đẩy quá trình hình thành can xương ngoại vi,đây là can xương sinh lý nhanh nhất và có cơ sinh học mạnhnhất

- Cố định cứng nhắc là điều quan trọng để liền xương kỳđầu và hình thành can xương cứng nhưng lại không pháttriển được can ngoại vi

+ Mục đích thứ hai bao gồm: Làm giảm những nguy cơnhư: nhiễm khuẩn sâu, viêm xương, khớp giả mà điều trịphẫu thuật kinh điển thường gặp Đường mổ nhỏ ít xâm lấn,giảm nguy cơ truyền máu Làm giảm đến mức tối thiểu cácphát triển xương quá mức sau gãy xương, nhanh chóng phụchồi chức năng bình thường cho bệnh nhân, không cần cốđịnh thêm và thời gian liền xương là rất ngắn

1.4.3 Nguyên lý của phương pháp

Kết hợp xương bằng đinh Metaizeau dựa theo nguyên lý 3điểm tỳ và cân bằng lực khi có hai đinh được luồn từ hai vị tríđối diện nhau ở vùng hành xương và hai đầu đinh xòe ra trênmặt phẳng ngang khi cố định vào vùng hành xương Khi luồnmột đinh sẽ tạo ra lực có xu hướng gây di lệch gập góc tại vịtrí gãy, nhưng không nhiều do còn có sự co kéo đối lập củacác cơ Sau khi luồn đinh thứ hai cũng có 3 điểm tiếp xúcxương ở vị trí đối diện với đinh thứ nhất thì đạt được một cấutrúc cân bằng hai đinh tạo thành hai đường cong đối xứng Cảhai đinh giữ vai trò làm vững chắc ổ gãy, triệt tiêu lực cắt, chỉcòn lại lực nén ép và lực căng giãn xuất hiện tại ổ gãy Lực nén

ép xuất hiện tại vị trí lõm, lực căng giãn xuất hiện tại vị trí lồi,hai lực này luân phiên nhau tại ổ gãy có tác dụng kích thích tạocan ngoại vi nhằm thúc đẩy quá trình liền xương Nguyên lý kếtxương này đã tạo nên một hệ thống kết xương vững chắc, giữđược trục xương, chống di lệch đặc biệt là di lệch xoay

1.5 NGHIÊN CỨU, SỬ DỤNG ĐINH ĐÀN HỒI

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 55 trường hợp, tuổi từ 19-79 tuổi, được chẩn đoángãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay di lệch, điều trị phẫuthuật kết hợp xương kín bằng đinh đàn hồi Metaizeau không

mở ổ gãy dưới màn tăng sáng tại khoa Chấn thương chỉnhhình Bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội, trong thời gian từ tháng4/2015 đến tháng 12/2018

* Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bao gồm những trường hợp gãy kín cổ phẫu thuậtxương cánh tay di lệch chưa được điều trị hoặc đã được điềutrị bảo tồn nhưng thất bại Tuổi trên 18 tuổi Có đủ điều vàtình trạng cho phép tiến hành phẫu thuật Thời gian từ khichấn thương đến lúc phẫu thuật tối đa 14 ngày Hình tháigãy: Theo phân loại của Neer chúng tôi lựa chọn các kiểugãy theo Neer III, Neer IV gãy ba phần

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Gãy xương bệnh lý như: nang xương, u xương, xươngthuỷ tinh… Gãy cổ PT kèm theo tổn thương mạch máu, thầnkinh Ống tuỷ xương cánh tay biến dạng do bệnh bẩm sinh,

do đã từng gãy xương cánh tay từ trước Gãy xương cánh tay

ở chi sẵn có dị tật hoặc di chứng chấn thương ảnh hưởng đếnđánh giá chức năg khớp vai, khớp khuỷu Gia đình khôngđồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang không nhómchứng Nghiên cứu y văn liên quan thiết kế xây dựng quytrình điều trị của các tác giả trong và ngoài nước Kỹ thuậtnắn chỉnh, đóng đinh, số lượng đinh, tập luyện sau mổ, chỉđịnh cho loại gãy Neer III, IV gãy 3 phần để điều trị gãy kín

cổ phẫu thuật xương cánh tay người Việt Nam bằng đinh đànhồi Metaizeau không mở ổ gãy dưới sự hỗ trợ của màn tăngsáng (C-arm)

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

+ Tiếp nhận người bệnh, thăm khám tình trạng toàn thân,tại chỗ

+ Lập kế hoạch điều trị Chỉ định các xét nghiệm cận lâmsàng thường qui: Chụp CT dựng hình 3 D…

+ Phân loại gãy theo Neer C.S Chỉ định phẫu thuật Lựachọn kỹ thuật nắn chỉnh và kết hợp xương Lựa chọn thờiđiểm phẫu thuật khi tình trạng người bệnh ổn định Đo kíchthước eo ống tủy trên phim chụp CLVT tại vị trí 1/3G-D xươngcánh tay để lựa chọn đinh đàn hồi Metaizeau có đường kínhphù hợp Lựa chọn hai hoặc ba đinh đàn hồi Metaizeau cóđường kính nhỏ hơn đường kính eo ống tủy 1mm sau khi tínhtoán để đinh có thể trượt dễ dàng trong ống tủy mà không bị

kẹt Giải thích cho người bệnh về chỉ định, ưu điểm củaphương pháp, tai biến, biến chứng có thể xảy ra và hướnggiải quyết Cần có sự phối hợp giữa thầy thuốc và gia đìnhngười bệnh trước, trong và sau phẫu thuật

+ Tham gia phẫu thuật, điều trị Theo dõi đánh giá kếtquả, chăm sóc sau phẫu thuật Chụp X quang sau phẫu thuật

để đánh giá kết quả nắn chỉnh và kỹ thuật kết hợp xương.Đánh giá kết quả liền xương, phục hồi chức năng và các biếnchứng Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0

2.2.3 Chọn cỡ mẫu thuận tiện

Chọn mẫu không xác xuất, sử dụng phương pháp chọnmẫu thuận tiện Chọn các trường hợp từ 19-79 tuổi đượcchẩn đoán gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay Neer III, IVgãy ba phần điều trị phẫu thuật kết xương bằng đinh đàn hồiMetaizeau không mở ổ gãy từ thời điểm nghiên cứu cho đếnkhi đủ cỡ mẫu

2.2.4 Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu

Bàn mổ chi trên Máy C-arm dùng trong các thì kéo nắn

và kết xương Đinh Metaizeau: Sử dụng đinh Metaizeau vớichất liệu là hợp kim Titan có đường kính 3mm, 3,5mm, có độdài khác nhau từ 440mm đến 450mm, do hãng GPC MedicalLtd sản xuất tại Ấn Độ Bộ dụng cụ đóng đinh đàn hồi: Dùixương đường kính 3-4 mm Kìm giữ đinh, cắt đinh, Búa,pince, dồn đinh Các mũi khoan đường kính 3-4m

2.3 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

2.3.1 Chỉ định phẫu thuật kết xương bằng đinh Metaizeau

Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay có di lệch theo phânloại Neer III,IV gãy 3 phần

2.3.2 Quy trình kỹ thuật mổ kết xương cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng đinh đàn hồi Metaizeau

* Bước 1: Lựa chọn người bệnh theo tiêu chuẩn:

Tuổi: Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay trong độ tuổi từ

19-79 tuổi Vị trí gãy: Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay Kiểugãy: Lựa chọn gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay độ III, IVgãy ba phần theo phân loại Neer

* Bước 2: Chuẩn bị phương tiện: Bàn mổ chi trên Máy

C-arm Bộ dụng cụ đóng đinh Đinh Metaizeau có đường kính

3 mm và 3,5 mm, có độ dài khác nhau từ 350mm đến

450mm Dựa vào đường kính ống tủy xương cánh tay củabệnh nhân để chọn đinh có đường kính phù hợp Áo chì chophẫu thuật viên.

* Bước 3: Tiến hành phẫu thuật: Vô cảm bằng mê nội

khí quản hoặc tê đám rối thần kinh cánh tay Phẫu thuật nắn

chỉnh kín và đóng đinh Metaizeau dưới sự hỗ trợ của màn tăngsáng (C-arm) thực hiện theo quy trình phẫu thuật đã xâydựng, áp dụng cho nghiên cứu

- Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm ngửa trên bàn mổ,vai bên có xương cánh tay gãy được chặn bằng một cọc đỡ ởnách giúp cho kéo nắn

- Bố trí màn hình tăng sáng bên tay gãy sao cho thuậntiện trong quá trình phẫu thuật:

- PTV chính và phụ, người đưa dụng cụ đứng cùng bêntay gãy Nắn chỉnh thử trước trước kiểm tra ổ gãy nắn cóthẳng trục gập góc hay không sau đó mới đi vào thì phẫuthuật chính

Kỹ thuật kết hợp xương gồm 5 thì

- Thì 1: Nắn chỉnh

Phẫu thuật viên có thể kéo nắn thử trước khi sát khuẩn

và kéo nắn điều trị sau khi sát khuẩn, trước khi kết hợpxương kéo theo dọc trục chi để sửa di lệch chồng, sau đónắn sửa di lệch gấp góc đẩy đầu trung tâm ra sau nâng đầungoại vi ra trước dựa theo nguyên tắc nắn di lệch đầu ngoại

vi theo đầu trung tâm trên màn hình tăng sáng theo haichiều thẳng nghiêng Nếu nắn hết di lệch thì người phụ giữtay để người chính sát khuẩn chi mổ và trải săng

Sát khuẩn vùng mổ bằng Betadin hoặc cồn Iode, trảisăng vô khuẩn, tiến hành phẫu thuật

trên lồi cầu trong và ngoài hoặc mặt sau trên hố khuỷu 1,5-2cm.

Dùng pince tách cân vào thành xương mỏm trên lồi cầutrong, ngoài hoặc mặt sau ngay trên hố khuỷu, định vị dướic-arm

- Thì 3: Tạo đường hầm qua thành xương cánh tay

Mục đích: Tạo đường hầm đủ rộng để xuyên đinh

Metaizeau 3.0 hoặc 3.5 qua đường mở xương bằng dùi hoặcmũi khoan 3-4 mm vào ống tủy xương cánh tay để luồn đinhkết xương và cố định ổ gãy theo ý muốn Đường mở xươngphải bảo đảm các yêu cầu sau: Đủ rộng thường là 3-4 mm đủcho một đinh đi qua Đường mở xương thường chếch với trụcống tủy khoảng 450 theo hướng xuyên đinh vào ống tủy đểthuận lợi cho mục đích này Không tạo thành điểm yếu chỗ

mở xương vì có thể gây gãy xương thứ phát Đủ phần mềm

để che phủ đầu đinh sau khi hoàn thành kết xương

Mở thành xương ở đầu dưới xương cánh tay:

+ Tách hoặc vén cơ tam đầu cánh tay sau khi đã rạch

da đối với đường rạch thứ ba mặt sau trên hố khuỷu, táchvén gân hai bên mỏm trên lồi cầu trong và ngoài đối vớiđường rạch mặt bên Dùng pince thường để thực hiện saocho mũi pince tách được gân cơ và đầu pince chạm đượcvào thành của xương nhằm định hướng dùng dùi hoặc mũikhoan mở đường để khoan thành xương

+ Tạo mốc trên thân xương bằng dùi nhọn có đường kính3-4 mm Vị trí của mốc này phải được xác định kiểm tra bằngmàn tăng sáng Thường vị trí này trên hình nghiêng củaxương cánh tay là mỏm trên lồi cầu và mỏm trên ròng rọchoặc mặt sau trên của hố khuỷu 1,5-2 cm ở thành sau củaxương cánh tay

+ Khoan mở thành xương Dùng dùi nhọn đường kính 3-4

mm đối với xương người cao tuổi (>61T) dùng mũi khoanxương đường kính 3-4 mm đối với xương người trưởng thành(25-40T) vì thành xương cứng Dùi hoặc khoan được bắt đầuvào đúng vị trí mở thành xương, chếch so với trục ống tủy

450, tạo đường vào ống tủy

- Thì 4 Đóng đinh

Yêu cầu của thì này là bảo đảm nắn xương thẳng trục vàluồn cho được hai hoặc ba đinh Metaizeau vào ống tủy đoạnngoại vi qua ổ gãy vào được đầu trung tâm tạo thành một hệthống kết xương đàn hồi cân bằng lực

- Luồn đinh đàn hồi thứ nhất: Từ mỏm trên lồi cầu ngoàiđưa đầu cong của đinh đàn hồi theo hướng thẳng góc với thànhxương tại lỗ xương vừa mới được dùi mở vào ống tủy

Xoay đinh theo trục 1800 để đưa đầu đinh hướng vào ốngtủy Dùng kìm cặp đinh để xoay đinh như vừa mô tả và đẩyđinh vào ống tủy Trong quá trình đinh luồn vào ống tủy thìdùng kìm cặp đinh xoay đinh sao cho đầu nhọn của đinhkhông bị ghim và húc vào thành xương, đinh được luồn đến ổgãy

* Nắn chỉnh và cố định ổ gãy

Kéo nắn để giữ thẳng trục xương gãy Đinh được luồn qua

ổ gãy sau khi vượt qua ổ gãy được đẩy tiếp lên đến đầutrung tâm (chỏm xương cánh tay), đầu đinh sẽ quay vềthành ngoài của đầu trung tâm cách chỗ dừng của đầu đinhtheo dự kiến 1,5-2 cm Sau khi cắt đinh sẽ dồn đinh tiếp tụcđến vị trí mong muốn Kiểm tra dưới màn tăng sáng

- Luồn đinh thứ hai: Việc luồn đinh thứ hai cũng có cácđộng tác tương tự như đinh thứ nhất Bắt đầu từ mỏm trênlồi cầu trong đưa đầu đinh vuông góc với lỗ mở thànhxương, sau đó quay một góc 1800 để đầu đinh hướng vềphía ống tủy, tiếp tục nắn chỉnh ổ gãy thẳng trục trên 2bình diện thẳng nghiêng dưới C-arm đóng đinh thứ hai qua

ổ gãy vào tâm chỏm XCT, quay đầu đinh hướng thànhtrong đầu trung tâm đối lập với đinh thứ nhất đảm bảo 2đinh đối xứng cân bằng lực và chống xoay

Trường hợp ống tuỷ rộng, đóng hai đinh chưa chỉnh hết dilệch trục, ổ gãy còn di lệch mở góc thì tiến hành mở thànhxương mặt sau, điểm vào ở trên hố khuỷu từ 1,5-2 cm sau đóluồn đinh thứ 3 vào ống tuỷ theo hướng vào nằm giữa haiđinh thứ nhất và thứ hai Luồn đinh thứ ba như hai đinh đãđóng trước, khi đến gần vị trí ổ gãy tiếp tục nắn chỉnh hết dilệch trên hai bình diện T-N dưới C-arm thì đóng đinh qua ổgãy vào đầu trung tâm xoay đầu đinh theo hướng đối diệnvới hai đầu đinh kia tạo thành hình tam giác chống xoay.(hình 2.11)

Hai điểm khác biệt so với luồn đinh thứ nhất: Một là việcluồn đinh thứ hai, thứ ba cũng sẽ khó hơn do ống tủy trở nênchật hơn, do đó phải xoay và lựa cho đầu đinh đi theo đường

đi mà khi đóng đinh cảm thấy đinh dễ chuyển động nhất,tránh trường hợp đinh thứ 2, thứ 3 xoắn quanh đinh thứ nhất.Hai là do các đầu xương gãy đã được nắn và cố định bởi đinhthứ nhất nên việc xuyên đinh thứ hai, thứ ba qua ống tủy dễhơn so với đinh thứ nhất Lưu ý, khi đinh thứ 2, thứ 3 đượcđóng đến vị trí cần thiết: đầu đinh cách chỗ cần dừng 1,5 - 2

cm và chiều cong của đinh quay theo hướng đối diện với đinhthứ nhất nhằm mục đích hai, ba đầu đinh găm vào hai, bathành đối diện nhằm cố định xương tốt hơn, chống xoay củaxương và tạo cân bằng lực của đinh theo cơ chế cân bằng lựccủa hai, ba đinh đàn hồi đặt ngược chiều nhau

Thì 5 Cắt đinh và dồn đinh

Khi hai, ba đầu đinh được đưa đến dưới vị trí gãy khoảng

từ 1,5-2 cm thì dừng lại Phẫu thuật viên dùng dụng cụ uốncong phần đinh còn lại một góc khoảng 30-400

Tiến hành cắt đầu đinh sát da, sau đó dùng dụng cụ dồnđinh dồn từng đầu đinh sao cho đầu đinh này đến đúng vị trí(cách khe khớp thành xương từ 2-3mm) Lúc đấy đầu đinh tạivết mổ cũng sẽ được đặt sát thành xương, không bị nhô ranông ảnh hưởng đến phần mềm khi cử động chi

Đóng vết mổ bằng một hoặc hai mũi chỉ Chụp kiểm tra dướimàn tăng sáng chi gãy ở hai tư thế thẳng nghiêng để bảo đảmxương đến kết xương tốt

So sánh với kỹ thuật đóng đinh trong y văn đã thamkhảo, trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng hai kỹ thuậtđóng đinh trong ống tủy:

- Kỹ thuật 1: Đóng đinh thứ nhất đến cách ổ gãy 1cm,nắn chỉnh giải phẫu và đóng đinh qua ổ gãy cố định đầu đinhvào chỏm xương cánh tay, tiếp theo đóng đinh thứ 2-3 qua ổgãy sau đó xoay đầu đinh đến vị trí cố định ở chỏm xươngcánh tay theo ba hướng khác nhau Kỹ thuật đóng đinh nàyđược ứng dụng trong trường hợp gãy kiểu Neer III, ổ gãy dễnắn chỉnh (Kỹ thuật theo y văn)

- Kỹ thuật 2: Đóng 2-3 đinh cùng lúc đến cách ổ gãy khoảng

1 cm, đầu đinh trong ống tủy cách nhau 1cm cho dễ phânbiệt đinh phía ngoài, phía trong Đinh phía sau hố khuỷuxoay đầu đinh về phía đối lập với đinh phía trong và ngoài

Người phụ nắn chỉnh ổ gãy, đồng thời phẫu thuật viên dùng

3 đinh Metaizeau làm đòn bẩy để nắn chỉnh đoạn ngoại vitheo đoạn trung tâm Đóng đinh thứ nhất qua ổ gãy vàochỏm xương cánh tay, sau đó đóng đinh thứ hai, ba qua ổgãy đến vùng chỏm xương cánh tay theo 2-3 hướng khácnhau để cố định (kỹ thuật cải biên) đối với gãy Neer IV khónắn chỉnh

* Các biến số đánh giá quy trình kỹ thuật trong mổ

Đánh giá kết quả nắn chỉnh kết xương dưới C-arm dựavào các tiêu chí:

+ Ổ gãy được nắn chỉnh hết di lệch trên hai bình diệnthẳng và nghiêng hoặc còn di lệch mở góc trên hai bình diệnthẳng và nghiêng từ 5 - 150: kết quả nắn chỉnh đạt yêu cầu.+ Còn di lệch mở góc lớn >150 trên hai bình diện thẳng

và nghiêng, ống tuỷ còn rộng: kết quả nắn chỉnh không đạtyêu cầu, cần đóng thêm đinh thứ 3 đối diện với góc di lệch

để nắn chỉnh di lệch mở góc

+ Đầu đinh cố định vào vùng chỏm xương cánh tay theo

ba hướng khác nhau đạt yêu cầu kỹ thuật

+ Thời gian mổ được tính từ khi rạch da đến khi đóngxong vết mổ, thời gian được tính bằng phút

+ Số lần phát tia được tính là tổng số lần chụp C-arm từlúc nắn chỉnh đến khi kiểm tra lại sau mổ ở hai tư thế thẳngnghiêng ở các thì: Thì nắn chỉnh Thì dùi lỗ Thì đóng đinh.Thì kiểm tra sau cùng

* Bước 4: Điều trị sau phẫu thuật

 Chăm sóc sau phẫu thuật

+ Theo dõi tình trạng sốt, thiếu máu, sưng nề vùng đầutrên xương cánh tay

+ Chi gãy sau phẫu thuật thường được cố định tạm thời

bằng một băng treo vai-cánh tay đơn giản 3-5 ngày Trườnghợp xương gãy vụn nhiều mảnh nhỏ kèm loãng xương có thểtăng cường bằng áo Desault để chống xoay trong vòng 3-4tuần đầu

+ Nếu gãy kín cổ pt xương cánh tay đơn thuần dùngkháng sinh theo phác đồ: Kháng sinh dự phòng trước trongsau mổ, kết hợp thuốc giảm đau và giảm phù nề Nếu cónhiều tổn thương phối hợp và tùy thuộc tình trạng của tổnthương điều trị thêm 3-5 ngày

+ Chụp Xquang kiểm tra xương cánh tay ở hai tư thếthẳng và nghiêng để đánh giá kết quả kết xương.

+ Ngày đầu hướng dẫn cho người bệnh tập gồng cơ chủđộng, tập vận động tĩnh cơ ngay ngày sau phẫu thuật, tậpvận động nhẹ nhàng khớp vai, khuỷu tay, cổ tay, bàn taytrong tuần đầu

+ Ngày thứ hai, người bệnh được kết hợp tập vật lý trịliệu tại giường bệnh, tập vận động khớp vai, khớp khuỷu vớibiên độ từ từ tăng dần

+ Ngày thứ ba, người bệnh xuất viện và được hẹn táikhám định kỳ

2.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

2.4.1 Đánh giá tính khả thi qui trình điều trị

- Đánh giá chỉ định theo phân loại Neer III, IV gãy baphần (MĐL)

- Phương pháp vô cảm: Mê NKQ và tê ĐRTKCT

- Khả năng nắn chỉnh và đóng đinh kín không mở ổ gãy:kết quả thẳng trục, di lệch ít <15 độ, di lệch nhiều >15 độ

- Kĩ thuật đóng đinh, vị trí từ mỏm trên lồi cầu trong, ngoài,sau hố khuỷu

- Đánh giá những biến chứng xảy ra: gãy đinh, kẹt đinh,xoắn đinh, vỡ thành xương, tổn thương mạch máu thần kinh

- Đánh giá cách sử dụng hai đinh, ba đinh, đường kínhđinh 3.0, 3.5

- Đánh giá tập luyện và phục hồi chức năng: thời gian bấtđộng, tập vận động thụ động và chủ động

- Đánh giá những điểm chưa hợp lý khi thực hiện quitrình, từ đó rút ra những điều chỉnh cần thiết

2.4.2 Đánh giá kết quả điều trị

2.4.2.1 Kết quả gần

Đánh giá kết quả gần: Đánh giá kết quả gần trong thời

gian nằm viện và ba tháng đầu:

+ Diễn biến tại vết mổ: Vết mổ liền kì đầu, vết mổ nhiễmkhuẩn nông, nhiễm khuẩn sâu

+ Tình trạng cơ năng của chi gãy, chủ yếu là đánh giátình trạng hoạt động của các khớp vai, khớp khuỷu

+ Kết quả kết hợp xương, chụp X quang xương cánh tayvào ngày thứ hai để đánh giá kết quả kết hợp xương TheoNeer C.S Nếu ổ gãy thẳng trục trên hai bình diện thẳng vànghiêng hoặc còn di lệch mở góc trên hai bình diện thẳng và