THĂM DÒ CHỨC NĂNG TIẾT NIỆU - DỊCH VÀ ĐIỆN GIẢI docx

Trình bày được các xét nghiệm thăm dò chức năng bài tiết và tái hấp thu của ống thận và ứng dụng được trên lâm sàng.. C = U * V / P Một chất được lọc hoàn toàn qua cầu thận, không THT

THĂM DÒ CHỨC NĂNG TIẾT NIỆU - DỊCH VÀ ĐIỆN GIẢI

ThS Trần Thái Thanh Tâm

Bộ môn Sinh lý Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

 Thăm dò chức năng thận: thăm dò chức năng nephron, thăm dò chức năng từng thận.

 Thăm dò chức năng tiết niệu ngoài thận: thăm dò hoạt động niệu quản, bàng quang, niệu đạo

 Thăm dò đánh giá gián tiếp chức năng hệ tiết niệu qua các xét nghiệm về dịch và điện giải

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN

Mục tiêu

1 Trình bày được các xét nghiệm thăm dò chức năng lọc cầu thận và ứng dụng được trên lâm sàng.

2 Trình bày được các xét nghiệm thăm dò chức năng bài tiết

và tái hấp thu của ống thận và ứng dụng được trên lâm sàng.

3 Trình bày được các phương pháp thăm dò chức năng từng thận riêng biệt.

THĂM DÒ CHỨC NĂNG NEPHRON

ĐỘ THANH THẢI HUYẾT TƯƠNG

Là khả năng của thận bài xuất sạch những chất khác nhau cho một thể tích huyết tương (mL/ phút)

C = U * V / P

Một chất được lọc hoàn toàn qua cầu thận, không THT hay bài tiết bởi ống thận, thì C đúng bằng mức lọc cầu thận

 Thăm dò chức năng của nephron: TDCN lọc của cầu thận, và chức năng bài tiết và tái hấp thu của ống thận

TIÊU CHUẨN CỦA MỘT CHẤT ĐO GFR

 Lọc hoàn toàn qua tiểu cầu thận

 Không được tái hấp thu và bài tiết bởi ống thận

 Không chuyển hóa trong cơ thể

 Không dự trữ trong cơ thể, nên không bị hao hụt đi

 Không gắn với protein

 Không độc đối với cơ thể

 Không có ảnh hưởng gì đến mức lọc tiểu cầu

 Dễ dàng định lượng trong huyết tương và nước tiểu

CÁC KỸ THUẬT ĐO GFR

Inuline và ĐTL inuline

- Polymer của đường fructose

chiết xuất từ phần củ của cây

Jerusalem artichoke, hoa

hướng dương và cây chickory

CÁC KỸ THUẬT ĐO GFR

Kỹ thuật đo ĐTL Inuline của Homer Smith.

 Sau 1 đêm nhịn đói, BN được uống 2 lít nước vào buổi sáng

 Inuline được truyền TM liên tục trong qtrình đo

 Sau truyền TM 1 giờ, định lượng nồng độ inulin trong máu và trong nước tiểu để tính độ thanh lọc

 Cộng TB 4 lần đo → ĐTL inuline

 Với độ chuẩn xác cao → tiêu chuẩn vàng

 Chỉ dùng trong nghiên cứu

CÁC KỸ THUẬT ĐO GFR

Creatinine huyết thanh và ĐTL creatinine

Cơ vân → creatine → creatinin, 113daltons

Cre được bài tiết thêm tại ống thận

Cre được định lượng bằng pứ động học Jaffe/mt kiềm

Cre/ht: 0,8-1,2 mg%, thay đổi theo tuổi, giới tính, cân nặng

Creatinin huyết thanh không nhạy trong phát hiện suy thận sớm

CÁC KỸ THUẬT ĐO GFR

Công thức ước đoán Cockcroft- Gault:

(140 – tuổi) x cân nặng (kg)/ (72 x creatinin ht)

Nếu là nữ : x 0,85

Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study)

GFR Ưđ (ml/ph/1,73m 2 )= 1,86 x (cre ht) -1,154 x (tuổi) -0,203

Nhân với 0,742 nếu là nữ

Nhân 1,21 nếu là Mỹ gốc Phi

Ví dụ

Bệnh nhân nữ 27 tuổi, diện tích da: 1,28 m2, creatinin huyết tương 1,2mg/dL, creatinin nước tiểu: 1,4g/24h, thể tích nước tiểu: 1,7l/24h

Vậy bệnh nhân này có hệ số thanh lọc creatinin là bao

nhiêu? (GFR bình thường từ: 100-130ml/phút/1,73m2)

Ví dụ

BN nữ, 62 tuổi, cao 1,55m, nặng 49kg, cre ht = 1,1mg% Tính GFR theo Cockcroft-Gault? Hiệu chỉnh theo S da

Ví dụ

Bệnh nhân nam, quê Sóc Trăng, 22 tuổi, cao 1,68m, 2

ngày trước CN 65 kg, hiện tại CN 68kg DHLS: M: 84 l/p, HA: 150/100mmHg, NT: 22 l/p, T: 380C

Chọn CT tính GFR phù hợp?

CÁC CHẤT KHÁC DÙNG ĐỂ ĐO ĐLCT

DƯỢC CHẤT PHÓNG XẠ (DCPX)

Gồm 2 phần: chất phóng xạ (phát ra tia gamma) và chất gắn (định hướng chất phóng xạ vào cơ quan cần nghiên cứu)

DCPX trong đánh giá ĐLCT gồm: 99m Technetium-DTPA, 51 Cr-EDTA,

125 Iod- Iothalamate.

Chất PX sau tiêm sẽ được lọc qua cầu thận, định lượng chất px trong máu và trong nước tiểu trong nhiều thời điểm khác nhau, áp dụng

CT clearance chất PX để tính GFR.

NGUYÊN LÝ

n

MÁY TÍNH HÌNH ẢNH

Tc-99m Diethylene-triamine-pentacetic-acid (Tc-99m DTPA)

Dược động học của DTPA

 Tc-99m DTPA: Sau tiêm tĩnh mạch, đạt được hấp thu đỉnh ở vùng vỏ thận trong vòng 3-4 phút Khoảng 5 phút sau, đài bể thận có thể được nhìn thấy Bàng quang

được nhìn thấy trong 10-15 phút Thời gian đào thải để còn lại 50% đỉnh hoạt độ phóng xạ ở thận (T1/2) là 15-

20 phút

 Tc-99m DTPA được lọc hoàn toàn qua cầu thận, mà

không có bài tiết ống thận hoặc tái hấp thu ( đo GFR)

Một số ứng dụng lâm sàng của xạ hình thận: 

các chỉ định thường gặp

 Xạ hình thận động:

 Đánh giá chức năng thận, đo độ lọc cầu thận

 Đánh giá tắc nghẽn đường bài niệu

Một số chất khác giúp đánh giá GFR

 Cystatin C

 NGAL

SCr 1/SCr ĐTL CR ƯĐ ĐTL Cre ĐTL DCPX ĐTL Inuline

PHÂN CHIA GĐ SUY THẬN

Giai đoạn IIIa

Giai đoạn IIIb

Giai đoạn IV

12060-4140-2120-1110-06

£ 5

44-106

< 130130-299300-499500-900

> 900

0,8-1,2

< 1,51,5-3,43,5-3,96,0-10

> 10

Những thay đổi sinh lý của GFR

 Ảnh hưởng của nhịp ngày đêm

 Ảnh hưởng của tuổi, giới và kích thước cơ thể

 Lúc thai 28 tuần tuổi, GFR 5 ml/phút/m 2 da Sau khi sanh, GFR tăng nhanh và có thể đạt tối đa sau 2 tuần Đến 1 hoặc 2 tuổi GFR bằng với người trưởng thành

 Sau 40 tuổi thì GFR giảm dần

 Ảnh hưởng của thai kỳ

 Thay đổi do vận động

 Ảnh hưởng bởi thức ăn

 Thuốc điều trị tăng huyết áp

Thăm dò chức năng bài tiết của ống thận- Đo dòng

huyết tương thận (Renal plasma Flow: RPF)

Tiêu chuẩn

 Lọc hoàn toàn qua tiểu cầu thận.

 Được bài tiết hoàn toàn bởi ống thận.

 Không bị tái hấp thu bởi ống

 Không chuyển hóa trong cơ thể

 Không dự trữ trong cơ thể

 Không ảnh hưởng dòng máu thận, dòng huyết tương thận.

 Không gắn với protein

 Không độc đối với cơ thể.

 Dễ dàng định lượng trong huyết tương và nước tiểu.

Thăm dò chức năng tái hấp thu của ống thận

Tiêu chuẩn

 Được lọc hoàn toàn qua tiểu cầu thận

 Được tái hấp thu bởi ống thận

 Không được bài tiết bởi ống

Nguyên lý và ý nghĩa: qua quá trình tái hấp thu và bài tiết, dich lọc

cầu thận sẽ được cô đặc, hoà loãng để APTT dịch lọc ngang với mức thẩm thấu huyết tương (# 300 mosmol/kg nước)

 BT, nước tiểu cô đặc gấp 2 - 3 lần (600 - 1200 mosmol/kg nước).

 Tổn thương ống thận và kẽ thận, NT không được cô đặc → tỷ trọng

NT giảm → chức năng ống thận giảm sút → ứng dụng phát hiện:

 Bệnh ống thận và kẽ thận: hoại tử ống thận cấp, viêm kẽ thận do uống nhiều thuốc giảm đau, viêm thận - bể thận cấp và mãn, bệnh nang tủy thận

Các PP đánh giá chức năng cô đặc của ống thận

 So sánh lượng nước tiểu trong ngày và đêm

Lấy nước tiểu 9 giờ sáng đến 9 giờ tối và từ 9 giờ tối đến 9 giờ sáng ngày hôm sau Bình thường lượng nước tiểu ban ngày gấp hai lần ban đêm Nếu ban đêm nhiều hơn → ứ nước và suy thận.

 Đo tỷ trọng nước tiểu 3 giờ 1 lần (PP Zimmiski).

BT tỷ trọng thay đổi tuỳ theo lượng nước uống vào Trong suy thận tỷ trọng ít thay đổi và thấp.

 Nghiệm pháp gây đái nhiều của Vaquez Cottet

Cho uống một lượng nước 600ml trong vòng 4 giờ Lượng nước tiểu bài tiết ra bằng hoặc lớn hơn lượng nước uống vào, tỷ trọng thay đổi từng lúc Trong suy thận, lượng nước tiểu ít hơn và tỷ trọng

giảm, không thay đổi.

Nghiệm pháp pha loãng của Volhard

 Nhịn đói, thông bàng quang, lấy hết nước tiểu Sau đó cho uống 1,5 lít nước trong vòng 30p Cứ 30p lấy nước tiểu 1 lần để định số lượng và tỷ trọng, làm trong 4g liền

 Kết quả:

Bình thường: tỷ trọng lúc thấp nhất dưới 1,002 lượng nước tiểu bài tiết trong 4g bằng hoặc lớn hơn lượng nước uống vào

Suy thận: số lượng nước bài tiết ra ít hơn lượng núơc uống vào Tỷ trọng lúc thấp nhất trên 1,002 PP này chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố ngoài thận như gan, tim…

 Chống chỉ định khi có phù hoặc suy hoàn toàn

Các PP đánh giá chức năng cô đặc của ống thận

Nghiệm pháp cô đặc của Vohard

 Nằm nghỉ trên giường suốt 24 giờ, ăn khô không uống nước Nước đưa vào cơ thể trong 24 giờ tối đa là 500ml Cứ 3 giờ lấy nước tiểu một lần, định tỷ trọng

và số lượng, làm trong 24 giờ.

 Kết quả:

Bình thường: thận bài tiết từ 300 – 700ml nước tiểu

Tỷ trọng 1,025 đến 1,035 tỷ trọng lúc cao nhất tối thiểu phải 1,025.

Suy thận: tỷ trọng giảm dưới 1,025.

 Pp này bị ảnh hưởng của các yếu tố: ra mồ hôi nhiều, tiêu chảy, nôn.

 Các bệnh ảnh hưởng đến chuyển hoá nước và điện giải: suy tim, suy gan, phù niêm (myxoedème), thoái hoá thận dạng tinh bột, Basedow, Addison Ngoài các trường hợp trên nó có giá trị đánh giá suy thận, nhất là urê máu bình thường

 Nhịn uống sẽ kích thích bài tiết nhềiu hormon chống bài niệu của tuyến yên làm tăng tái hấp thu của ống thận.

Các PP đánh giá chức năng cô đặc của ống thận

 Nghiệm pháp làm thay đổi tỷ trọng nước tiểu bằng tinh chất thùy sau tuyến yên

ADH có tác dụng làm tăng THT của ống thận do đó đái ít đi

PP này rất có giá trị để thăm dò chức năng ống thận Nếu chỉ có cầu thận tổn thương mà ống thận không tồn thương thì nghiệm pháp này bình thường

Chống chỉ định: có thai, tăng huyết áp, có cơn đau thắt ngực

Các PP đánh giá chức năng cô đặc của ống thận

Những phương pháp thăm dò từng thận riêng lẻ

Chụp thận có chất cản quang qua đường TM

* Mục đích : Để thăm dò thay đổi hình thái và chức năng

của thận

* Chỉ định

Trong tất cả những trường hợp bệnh lý của thận, tiết niệu như: sỏi thận, lao thận, ung thư thận, đái ra máu chưa rõ nguyên nhân, đái dưỡng chấp…

Để chẩn đoán phân biệt thận với một khối u ổ bụng

THĂM DÒ CHỨC NĂNG TIẾT NIỆU NGOÀI THẬN

SƠ LƯỢC VỀ QUÁ TRÌNH DẪN LƯU VÀ

DỰ TRỮ NƯỚC TIỂU

Sự v/c NT qua NQ: P trong bể thận tăng làm xuất hiện nhu động xuất phát từ bể thận và đi xuống dưới dọc theo NQ, đẩy NT vào BQ KT Σ giao cảm→ giảm tần

số và cường độ sóng nhu động pΣ → tăng tần số và cường độ sóng nhu động.

P/BQ tăng lên từ 40-60 mmHg giúp đẩy NT vào NĐ

Cổ BQ: cơ thắt trơn và cơ thắt vân V/NT 30-50 ml,P tăng 5-10 cm nước V/NT 200-300 ml P chỉ tăng rất ít V/NT > 300-400 ml → P↑ rất nhanh,

→ áp suất cơ sở → sóng tiểu tiện gây ra do phản xạ tiểu tiện

pΣ → cơ chóp bàng quang → tống thoát NT

Σ → cổ BQ và đoạn NĐ sau → đóng

cổ BQ và dãn thân BQ

TK bản thể điều khiển có chủ ý cơ vân của cơ thắt ngoài NĐ giúp khởi động việc tiểu tiện và ngưng có chủ ý của tia nước tiểu trong lúc đang tiểu Trung tâm kiểm soát việc tiểu tiện nằm ở thân não

SOI BÀNG QUANG NIỆU ĐẠO

MĐ : tìm bất thường trong BQ / giúp PT bên trong đường

NT đường niệu thấp đang tiến triển.

Phì đại TLT lành tính có kích thước to.

Lao BQ.

U vùng tiểu khung có chèn ép tắc nghẽn đường niệu.

NIỆU ĐỘNG LỰC HỌC

Niệu ĐLH: PP duy nhất giúp tiếp cận chức năng của

BQ và NĐ, giúp đánh giá chính xác chức năng của

ba nhóm cơ đặc biệt cấu tạo nên đường tiểu dưới →

NN của rối loạn đi tiểu từ BQ: tăng hoạt động, giảm hoạt động, kích thước nhỏ,… hay niệu đạo: co thắt

cơ niệu đạo, bất tương hợp BQ – NĐ.

CHỈ ĐỊNH

 Thất bại với PT điều trị tiểu không KS.

 Tiển căn có PT ở vùng chậu.

 Có các triệu chứng của tiểu không KS hỗn hợp.

 Khám không thấy các dấu hiệu khách quan của tiểu không KS.

 Khám có dấu hiệu BT của nội TK (hội chứng chùm đuôi ngựa).

 Tiền căn có bệnh lý về TK.

NĐL học: dùng một catheter nhỏ để đo áp lực trong bq và trong niệu đạo, nên thực hiện ở tư thế đứng Áp lực đồ bq rất quan trọng để đánh giá tình trạng ổn định của bq khi được đổ đầy NT, giúp phát hiện bq không ổn định.

ĐO ÁP LỰC BÀNG QUANG - CYSTOMETRY

Tăng độ dãn nở BQ: gặp

trong ứ đọng NT mạn tính do bất kỳ nguyên nhân nào.

Giảm độ dãn nở BQ: viêm

BQ mạn tính, viêm BQ do xạ trị, viêm BQ kẽ, carcinoma BQ.

Tăng hoạt cơ chóp - do

nguyên nhân TK hoặc không - biểu hiện bởi dung tích BQ thể hiện trên áp lực đồ dưới 200

ml và không có khả năng ức chế sự co bóp cơ chóp

Không co bóp cơ chóp -

không thấy sự co bóp cơ chóp khi đo áp lực BQ

NIỆU DÒNG ĐỒ - UROFLOWMETRY

PP thông dụng nhất, duy nhất không xâm lấn dùng tầm soát về chức năng đường tiểu dưới

Cách tiến hành: bệnh nhân đi tiểu một lượng nước tiểu thích hợp vào phễu hứng của máy đo đã được gắn kết với một máy biến năng, trọng lượng của nước tiểu sẽ được chuyển thành dung tích và ghi lại

thành biểu đồ với tốc độ ml/giây

ĐO ÁP LỰC NIỆU ĐẠO URETHRAL PROFILOMETRY

Giúp phát hiện suy chức năng của niệu đạo Áp lực đóng bình thường của niệu đạo > 40 cm nước Khi áp lực đóng này < 20 cm nước thì niệu đạo kém chức năng Ngoài ra, phải đo áp lực đồ bàng quang để xác định được áp lực của bàng quang khi có rỉ nước tiểu Khi áp lực bàng quang nhỏ hơn 60cm nước mà có rỉ nước tiểu thì chức năng niệu đạo rất kém

ĐO ĐIỆN CƠ CƠ VÂN ĐÁY CHẬU

ELECTROMYOGRAPHY

Mắc các điện cực vào nhóm cơ vùng đáy chậu để ghi nhận khả năng hoạt động của cơ thắt vân niệu đạo Riêng

điện cơ đồ có thể cung cấp thông tin hữu ích về hoạt

động cơ thắt trơn, nhưng nếu phối hợp đồng thời với

phép đo áp lực bàng quang thì sẽ rất có giá trị

XÉT NGHIỆM DỊCH VÀ ĐIỆN GIẢI

Người trưởng thành: 50kg Dịch cơ thể (30lít # 60%) ICF(20 l # 40%)

Plasma (3,3 l # 6,6%)

♦ Phân bố

- Chất không điện giải: ưu thế

- Chất đgiải:qđịnh tính thẩm thấu/dịch body

ECF(10 l # 20%)

Dịch kẽ (6,7 l # 13,3%)

♦ Hai nhóm:

Đo áp lực thẩm thấu

 Nước sẽ được thấm sang bên dung dịch có nồng độ muối cao Sức hút đó của muối hoà tan được gọi là hiện tượng thẩm thấu

 Khi dung dịch thẩm thấu đã đạt đến một mức độ nhất định sẽ sinh ra một áp lực nhất định Do vậy ASTT được định nghĩa là áp lực thuỷ tĩnh trên một đơn vị diện tích của màng bán thấm

ALTT máu: 280 -295 mOsm

Nồng độ TT huyết tương có thể tính theo công thức:

OSMcal = 2 x [Na+] + [glucose]/18 + [BUN]/2,8

Trong TĐ không kiểm soát được, sự tăng cao quá mức của glucose sẽ dẫn đến tăng ALTT và TLHT, kéo nước từ trong tế bào ra DNB.

Trương lực huyết tương quyết định tình trạng nước trong TB, đồng thời cũng quyết định V TB, đặc biệt tế bào não Các trường hợp làm tăng áp lực thẩm thấu máu: mất nước, nhiễm trùng, sốt, bỏng, tiểu đường không kiểm soát.

Các trường hợp làm giảm áp lực thẩm thấu máu: uống nhiều nước, hạ natri máu, hội chứng SIADH

OSMOLAL GAP

Là khoảng chênh lệch giữa ASTT đo được do tính toán và ASTT đo được bằng máy.

OSM GAP = OMS MEAS – OSM CALC

Khi OSM GAP trên 10 mOsm/L là bất thường, gợi ý một chất ngoại sinh nào đó đã làm tăng đáng kể áp lực thẩm thấu mà chất này không được đưa vào công thức tính áp suất thẩm thấu OSM GAP

có giá trị chẩn đoán trong các trường hợp uống ethanol, methanol, isopropanol, mannitol, sorbitol, ethylen glycol.

ĐO ALTT NIỆU

Đo ALTT niệu → CN thận → nguyên nhân đa niêu, thiểu niệu

ALTT nước tiểu có thể thay đổi từ 500-1400 mOsm/kg nước (500-800 mOsm/kg nước) ÁLTT nước tiểu lúc đói buổi sáng > 3 lần ALTT huyết tương Sau 12-14 giờ nhịn nước, áp lực thẩm thấu nước tiểu

> 850 mOsm/kg nước Ap lực thẩm thấu một mẫu nước tiểu bất kỳ thường trung bình từ 300-900 mOsm/kg nước

 Các trường hợp làm tăng áp lực thẩm thấu niệu: mất nước, hội

chứng SIADH, tăng natri máu, đường niệu.

 Các trường hợp làm giảm áp lực thẩm thấu niệu: uống nước quá nhiều, suy thận cấp, viêm cầu thận.

 CÁC NP ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG ĐH NƯỚC CỦA CƠ THỂ

 ION ĐỒ

 PHÂN TÍCH XÉT NGHIỆM NƯỚC TIỂU

 PHÂN TÍCH DỊCH NÃO TỦY

THE END