Biến chứng tim trong suy thận mạn giai đoạn III Đỗ Do∙n Lợi 1 , Nguyễn Ngọc Tước 2 1 Bộ môn Tim mạch, Đại học Y Hà Nội 2 Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai Nhằm xác định "ngưỡn
Trang 1Biến chứng tim trong suy thận mạn giai đoạn III
Đỗ Do∙n Lợi 1
, Nguyễn Ngọc Tước 2
1
Bộ môn Tim mạch, Đại học Y Hà Nội
2
Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai
Nhằm xác định "ngưỡng tim mạch" trong chỉ định lọc máu cho các bệnh nhân suy thận nặng, các tác giả đã nghiên cứu các triệu chứng lâm sàng, sinh hóa, huyết học và các thông số siêu âm Doppler tim ở 51 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn III so sánh với 109 người bình thường và 117 bệnh nhân suy thận giai đoạn IV Kết quả nghiên cứu đã cho thấy: Nhóm suy thận giai đoạn III có những biến đổi rõ rệt so với nhóm chứng: nhĩ trái giãn; thất trái giãn, phì đại, giảm chức năng tâm thu thể tăng cung lượng và rối loạn chức năng tâm trương; tăng áp lực động mạch phổi Suy thận giai đoạn IV có rất nhiều khác biệt so với suy thận giai đoạn III: nhĩ và thất trái giãn hơn, phì đại thất trái nhiều hơn, chức năng tâm thu kém hơn, rối loạn chức năng tâm trương mức độ cao hơn và áp lực động mạch phổi cao hơn Phân nhóm suy thận mạn giai đoạn IIIb nặng nề hơn nhóm suy thận giai đoạn IIIa và gần tương đương với nhóm suy thận giai đoạn IV Do vậy, giai đoạn IIIa
có thể là "ngưỡng tim mạch" để chỉ định điều trị lọc máu cho bệnh nhân, nhằm bảo vệ tim, kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân và chuẩn bị cho những biện pháp điều trị cao hơn, như ghép thận: một giải pháp hiện nay được ứng dụng rộng rãi trên thế giới
i Đặt vấn đề
Những nghiên cứu gần đây của các tác
giả nước ngoài về các biến đổi hình thái,
chức năng và huyết động học của tim
trong suy thận mạn giai đoạn IV (STM4)
đã xác định được: cả hai nhóm STM4 chưa
lọc máu và STM4 chạy thận nhân tạo
(TNT) chu kỳ đều đã có những biến đổi tim
mạch khá nặng nề [5, 6, 10] Cũng như
các tác giả khác trên thế giới, nghiên cứu
của chúng tôi cho thấy: so với bệnh nhân
STM4 chưa lọc máu thì nhóm TNT bị tổn
thương tim mạch nặng hơn ít nhiều: các
buồng tim giãn hơn, chỉ số khối lượng cơ
thất trái lớn hơn, chức năng tâm trương thất
trái rối loạn mức độ cao hơn và áp lực tâm
thu động mạch phổi cao hơn [3] Song
chức năng tâm thu ở cả hai nhóm đều
giảm mức độ như nhau, các tổn thương van tim và màng ngoài tim gần như gặp ở tần xuất tương đương nhau Điều này là khá bất ngờ, thực sự hoàn toàn khác với suy đoán của chúng tôi trước đây là nhóm TNT chắc sẽ bị biến chứng tim mạch nặng
nề hơn nhiều so với nhóm STM4 chưa lọc máu
*
Những điểm nói trên chứng tỏ khi bệnh nhân STM4 được chỉ định điều trị lọc máu thì họ cũng đã có những biến đổi tim mạch
đáng kể Trong khi đó, một trong những mục tiêu của chúng ta cần đạt được khi
điều trị bệnh nhân suy thận mạn là “giữ bệnh nhân trong tình trạng tim mạch, xương khớp và dinh dưỡng tốt khi họ bắt
đầu được chỉ định điều trị lọc máu hoặc ghép thận” [9] Phải chăng bệnh nhân bắt c
Nghiên cứu được thực hiện tại Bộ môn Tim mạ h - Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch
và Khoa Thận - Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai năm 2001-2002
Trang 2đầu lọc máu ở giai đoạn IV đã là chậm về
phương diện tim mạch
Với hy vọng tìm được “ngưỡng tim
mạch” cho chỉ định điều trị thay thế trong
suy thận (thận nhân tạo, lọc màng bụng
hoặc ghép thận) chúng tôi đặt vấn đề tiếp
tục nghiên cứu những giai đoạn suy thận
mạn sớm hơn, bước đầu là nhóm suy thận
giai đoạn III, nhằm các mục tiêu:
1 Đánh giá các biến đổi về hình thái,
chức năng tim và huyết động học ở những
bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn III bằng
siêu âm Doppler
2 Xác định sự khác biệt trong những biến
đổi trên siêu âm Doppler tim ở nhóm bệnh
nhân này với nhóm suy thận mạn giai đoạn IV
ii Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu
1 Đối tượng nghiên cứu
+ Nhóm chứng: người khỏe mạnh bình
thường (NC)
+ Nhóm bệnh nhân suy thận mạn giai
đoạn III (STM3)
+ Nhóm bệnh nhân suy thận mạn giai
đoạn IV (chưa lọc máu chu kỳ) (STM4)
Để có được số liệu nghiên cứu tương
đối thuần nhất, chúng tôi chỉ chọn các
bệnh nhân được chẩn đoán là viêm cầu
thận mạn hoặc viêm thận bể thận mạn, bởi
vì: suy thận mạn có thể là hậu quả của
nhiều nguyên nhân khác nhau, trong số đó
có một số bệnh mà ngay từ lúc chưa gây
suy thận đã có thể gây ra những biến đổi
về tim mạch: ví dụ bệnh hệ thống
(lupus ), bệnh chuyển hoá (đái tháo
đường), bệnh tăng huyết áp tiên phát
2 Phương pháp nghiên cứu
+ Chọn bệnh nhân suy thận mạn giai
đoạn III và IV dựa trên cơ sở khám lâm sàng và một số xét nghiệm cơ bản (máu: công thức máu, urê, creatinin, điện giải đồ
và protein niệu ), mức lọc cầu thận (theo phương pháp tính theo độ thanh thải Creatinin nội sinh)
+ Chụp X quang tim phổi thẳng, điện tâm
đồ 12 chuyển đạo, siêu âm thận - tiết niệu + Làm siêu âm tim theo mẫu nghiên cứu
để xác định các thông số siêu âm 2D, TM, Doppler nhằm đánh giá những biến đổi về hình thái, chức năng và huyết động học của tim theo các phương pháp đo đã được công
nhận rộng rãi [2, 4, 9]
Xử lý thống kê:
Chúng tôi đã sử dụng phần mềm thống kê: EPI-Info 2000 và SPSS 10.0 để phân tích các kết quả nghiên cứu
Các số liệu được phân tích theo 2 kiểu giữa mỗi nhóm (intra-group) và giữa các nhóm với nhau (inter-group), trong đó: các
tỷ lệ được so sánh bằng kiểm định χ bình phương (χ2
), các số liệu liên tục được kiểm
định bằng phép kiểm tra ANOVA và sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p<0,05
iii Kết quả
Chúng tôi đã nghiên cứu được 51 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn III và so sánh các số liệu với nhóm chứng gồm 109 người khỏe mạnh bình thường và 117 bệnh nhân suy thận giai đoạn IV chưa lọc máu chu kì Kết quả được biểu thị trong các bảng và biểu đồ sau:
Trang 3
Bảng 1 Đặc điểm chung của các nhóm nghiên cứu
NC
(n=109)
p1 STM3
(n=51)
p2 STM4
(n=117)
p3
Tuổi 39,8 ± 14 k 41,2 ± 12,5 k 39,2 ± 13,5 k
Hồng cầu (106
/mm3 ) - - 3,2 ± 0,7 - 2,17 ± 0,58 **** Hemoglobine (g/l) - - 92,0 ± 23,9 - 64,1 ± 19,0 **** Hematocrite % - - 28,8 ± 6,6 - 18,1 ± 5,13 **** Urê (mmol/l) - - 28,1 ± 7,2 - 54,1 ± 18,1 ** Creatinine (àmol/l) - - 495 ± 135 - 1287 ± 391 * Mức lọc cầu thận
(ml/1’/1,73m2
)
- - 15,7 ± 8,6 - 2,76 ± 1,4 *
p 1 : giữa NC và STM3; p 2 : giữa NC và STM4; p 3 : giữa STM3 và STM4
k: p>0,05; * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001; **** p<0,0001
Các nhóm nghiên cứu có tuổi và giới tương tự nhau, điều này cho phép phân tích các
số liệu một cách khách quan hơn Các xét nghiệm về sinh hóa và huyết học cho thấy nhóm STM4 có những biến đổi nặng hơn nhiều so với nhóm STM3
115,6
HA tâm thu (mmHg)
50 100
150
200
115,6
HA tâm thu (mmHg)
50 100
150
200
Biểu đồ 1 So sánh huyết áp tâm thu giữa các nhóm nghiên cứu
Huyết áp tâm thu và tâm trương ở cả hai nhóm bệnh nhân cao hơn rõ rệt so với nhóm chứng với ý nghĩ thống kê lớn (p<0,0001), nhưng không có sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh với nhau
Trang 4Bảng 2 Các thông số siêu âm Doppler ở nhóm suy thận mạn giai đoạn III (STM3)
so sánh với nhóm chứng (NC) và nhóm suy thận giai đoạn IV (STM4)
NC
(n=109)
p1 STM3
(n=51)
p2 STM4
(n=117)
p3
Nhĩ trái (mm) 30,0 ± 3,5 *** 33,0 ± 6,25 **** 37,4 ± 6,2 ****
Dd (mm) 45,9 ± 3,2 **** 49,2 ± 6,2 **** 53,9 ± 6,3 **** csVd (ml/m2
) 63,6 ± 9,7 **** 78,2 ± 21,9 **** 97,4 ± 25,2 **** csKLCTT (g/m2) 84,2 ± 15,7 **** 130,8 ± 47,9 **** 161,2 ± 41,4 **** Phân số tống máu(%) 65,9 ± 6,1 *** 60,9 ± 10,2 **** 55,6 ± 10,3 ** Chỉ số tim (l/ph/m2
) 2,91 ± 0,6 **** 3,8 ± 0,9 **** 3,98 ± 0,9 *
VE/VA hai lá 1,43 ± 0,41 **** 1,09 ± 0,4 ** 1,22 ± 0,48 *
áp lực tâm thu ĐMP 24,2 ± 4,1 * 35,3 ± 8,5 **** 41,9 ± 11,7 *
Dd: đường kính cuối tâm trương thất trái; csVd chỉ số thể tích thất trái; csKLCTT: chỉ số khối lượng cơ thất trái; VE, VA vận tốc sóng E và A qua van hai lá; ĐMP: động mạch phổi
p 1 : giữa NC và STM3; p 2 : giữa NC và STM4; p 3 : giữa STM3 và STM4
k: p>0,05; * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001; **** p<0,0001
Bảng 2 cho thấy nhóm suy thận giai đoạn III (STM3) có những biến đổi rõ rệt so với nhóm chứng: nhĩ trái giãn; thất trái giãn, phì đại, giảm chức năng tâm thu thể tăng cung lượng và rối loạn chức năng tâm trương; tăng áp lực động mạch phổi Đồng thời các thông
số siêu âm Doppler tim của nhóm này cũng khác biệt có nghĩa thống kê so với nhóm suy thận giai đoạn IV
Thử chia tiếp nhóm STM3 thành 2 phân nhóm theo cách phân loại kinh điển: suy thận mạn giai đoạn IIIa (STM3a, n=30) và giai đoạn IIIb (STM3b, n=21), chúng tôi đã thu được các kết quả biểu diễn ở bảng 3: giữa hai phân nhóm cũng có những sự khác biệt khá rõ rệt
Bảng 3 So sánh giữa hai phân nhóm suy thận mạn giai đoạn IIIa và IIIb
NC (n=109)
p1 STM3a
(n=30)
p2 STM3b
(n=21)
p3
HA tâm thu (mmHg) 115,6 ± 8,7 **** 141,9 ± 26 * 155,2 ± 25,4 * Nhĩ trái (mm) 30,0 ± 3,5 k 31,5 ± 4,4 k 35,1 ± 7,7 k
Dd (mm) 45,9 ± 3,2 k 47,3 ± 5,6 * 51,9 ± 6,1 ** Chỉ số (csVd - ml/m2
) 63,6 ± 9,7 * 72,4 ± 19,7 * 86,4 ± 22,6 * Chỉ số KLCTT (g/m2
) 84,2 ± 15,7 **** 115,3 ± 43,7 * 153,1 ± 45,7 ** Nam < 130 g/m2
89,7 ± 14,7 k 129,9 ± 53,0 k 161,8 ± 56,7 k Nữ < 100 g/m2
75,2 ± 13,1 k 106,8 ± 36,2 * 146,6 ± 36,8 ** Phân số tống máu 65,9 ± 6,1 *** 60,8 ± 9,5 k 60,9 ± 11,2 k Chỉ số tim (l/ph/m2
) 2,91 ± 0,6 **** 3,5 ± 0,72 * 4,1 ± 0,98 *
VE/VA hai lá 1,43 ± 0,41 *** 1,1 ± 0,38 *** 1,08 ± 0,44 k
áp lực tâm thu ĐMP 24,2 ± 4,1 k 31,7 ± 8,4 * 37,6 ± 8,2 *
Trang 5p 1 : giữa NC và STM3a; p 2 : giữa NC và
STM3b; p 3 : giữa STM3a và STM3b
k: p>0,05; * p<0,05; ** p<0,01; ***
p<0,001; **** p<0,0001
iv Bàn luận
Bảng 2 cho thấy bản thân nhóm STM3
cũng đã có nhiều biến đổi so với nhóm
chứng Song kết quả nghiên cứu cũng cho
thấy những biến đổi tim mạch trong suy
thận giai đoạn IV có rất nhiều khác biệt so
với suy thận giai đoạn III: nhĩ và thất trái
giãn hơn, phì đại thất trái nhiều hơn, chức
năng tâm thu kém hơn, rối loạn chức năng
tâm trương mức độ cao hơn và áp lực động
mạch phổi cao hơn Tất cả các thông số so
sánh giữa 2 nhóm bệnh đều khác biệt có ý
nghĩa thống kê Qua đó chúng tôi cho rằng
có một khoảng cách khá xa trong các biến
đổi về tim mạch giữa hai giai đoạn suy
thận: III và độ IV
Trong thực tế, 100% các bệnh nhân của
chúng ta chỉ bắt đầu chạy TNT chu kỳ ở
giai đoạn IV, tuy rằng từ trước tới nay
chúng ta vẫn lấy giai đoạn IIIb là ngưỡng
để bắt đầu chỉ định lọc máu và giai đoạn
IV là chỉ định bắt buộc [7] Phải chăng
trong điều kiện kinh tế hiện nay đã cải
thiện hơn và trên cơ sở những nhận xét về
tổn thương tim mạch nặng nề ở giai đoạn
IV, chúng ta nên chỉ định lọc máu sớm
hơn?
Chúng tôi muốn so sánh những kết quả
nghiên cứu của mình với các tác giả khác
trên thế giới và trong nước, nhưng rất tiếc
là không tìm thấy tài liệu nào, có thể là
chưa có nghiên cứu tương tự trong nước,
còn các tác giả nước ngoài không nghiên
cứu các nhóm suy thận giai đoạn III và giai
đoạn IV riêng rẽ mà gộp cả hai giai đoạn
đó thành "suy thận giai đoạn cuối - end
stage renal failure" để chỉ định điều trị lọc máu sớm [4, 7, 9]
So sánh hai phân nhóm suy thận giai
đoạn IIIa và IIIb cho thấy: số lượng bệnh nhân còn quá ít để các thống kê có ý nghĩa chặt chẽ nhưng chúng tôi sơ bộ thấy là nhóm STM3a có nhiều thông số tuy khác biệt ít nhiều so với nhóm chứng nhưng vẫn còn nằm trong hoặc gần giới hạn cao của bình thường, ví dụ: nhĩ trái, Dd, csVd, chỉ số KLCTT, phân số tống máu Trong khi đó nhóm STM3b thì khác biệt nhiều hơn: nhĩ trái lớn hơn 35 mm, Dd lớn hơn 50 mm, chỉ
số KLCTT cũng vượt xa ngưỡng bình thường (theo nghiên cứu Framingham [4]: nam là131 g/m2
, nữ là100 g/m2
), áp lực tâm thu ĐMP trên 35 mmHg
Dựa vào những số liệu còn hạn chế nói trên, chúng tôi nghĩ rằng suy thận mạn giai
đoạn IIIa có thể là “điểm ngưỡng về tim mạch”, là thời điểm để chuẩn bị điều kiện cho bệnh nhân sẽ lọc máu khi bước vào giai đoạn IIIb: ví dụ điều trị tốt các biến chứng khác, khống chế huyết áp, điều trị thiếu máu và tạo thông động - tĩnh mạch (fistula) nếu bệnh nhân sẽ chạy TNT hoặc
đào tạo bệnh nhân tự lọc màng bụng tại nhà nếu phương án này sẽ được ứng dụng hoặc ghép thận nếu có điều kiện Điều này cũng phù hợp với xu thế chung trên thế giới: các tác giả đều gọi suy thận từ giai đoạn IIIb trở lên là “suy thận giai đoạn cuối”
Tuy nhiên số lượng bệnh nhân ở hai phân nhóm còn quá ít, nên có nhiều thông
số khác biệt đáng kể giữa các phân nhóm nhưng không có ý nghĩa thống kê Do đó, trong thời gian tới, cần có những nghiên cứu rộng hơn với các phân nhóm suy thận giai đoạn III và các nhóm suy thận nhẹ hơn: giai đoạn I và II để có dữ liệu đầy đủ
Trang 6về các biến chứng tim mạch trong suy thận
mạn, mà kể cả trong y văn thế giới hiện
nay, các thông tin này còn tản mạn và
không đầy đủ [7, 8, 9]
v Kết luận
Nghiên cứu các thông số siêu âm
Doppler tim ở 51 bệnh nhân suy thận mạn
giai đoạn III so sánh với người bình thường
và nhóm bệnh nhân suy thận giai đoạn IV,
chúng tôi có thể kết luận:
+ Nhóm suy thận giai đoạn III có những
biến đổi rõ rệt so với nhóm chứng: nhĩ trái
giãn; thất trái giãn, phì đại, giảm chức năng
tâm thu thể tăng cung lượng và rối loạn
chức năng tâm trương; tăng áp lực động
mạch phổi
+ Suy thận giai đoạn IV có rất nhiều
khác biệt so với suy thận giai đoạn III: nhĩ
và thất trái giãn hơn, phì đại thất trái nhiều
hơn, chức năng tâm thu kém hơn, rối loạn
chức năng tâm trương mức độ cao hơn và
áp lực động mạch phổi cao hơn Phân
nhóm suy thận mạn giai đoạn IIIb nặng nề
hơn nhóm suy thận giai đoạn IIIa và gần
tương đương với nhóm suy thận giai đoạn
IV Do vậy, giai đoạn IIIa có thể là "ngưỡng
tim mạch" để chúng ta chỉ định điều trị lọc
máu cho bệnh nhân, nhằm bảo vệ tim, kéo
dài tuổi thọ cho bệnh nhân và chuẩn bị
cho những biện pháp điều trị cao hơn, như
ghép thận: một giải pháp hiện nay được
ứng dụng rộng rãi trên thế giới
Tài liệu tham khảo
1 Appleton C.P., Jensen J.L., Hatle
L.K., Oh J.K (1997), “Doppler evaluation
of left and right ventricular diastolic
function: a technical guide for obtaining
optimal flow velocity recording” J Am
Soc Echocardiogr 10, pp 271-279
2 Cassidy M.J., Ter Hee P.M (1998),
“Assessment and initial management of
the patient with failing renal function”,
Oxford textbook of Clinical Nephrology,
Oxford, pp 1790-1813
3 Đỗ Doãn Lợi, Đinh Thị Kim Dung, Khổng Nam Hương, Nguyễn Ngọc Tuớc, Nguyễn Lân Việt, Phạm Gia Khải, Nguyễn Văn Xang, Trần Đỗ Trinh (2001), “Siêu âm tim ở các bệnh nhân suy thận mạn giai
đoạn IV (chưa lọc máu chu kỳ)” Tạp chí Tim mạch học Việt nam, số 27 tháng 9-
2001, tr 25-29 4 Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas E.M (1986),
”Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to
necropsy findings” Am J Cardiol 57, pp
450-458
5 Foley R.N., Parfrey P.S., Harnett J.D (1996), “Impact of hypertension on cardiomyopathy, morbidity and mortality in
end-stage renal disease” Kidney Int., 49,
pp.1379-1285
6 Johnson D.W (2001) “Maintaining clearance in peritoneal dialysis”
Nephrology 6 (6), pp 243-249
7 Kessler M (1998), “Insuffisance
rénale chronique”, La revue du praticien,
48, pp.1457-1463
8 Levin A., Thompson C.R., Ethier J
(1999), “Left ventricular mass increase in early renal disease: impact of decline in
hemoglobin” Am J Kidney Dis., 34(1), pp
125-134
9 Parfrey P.S (2000), “Cardiac disease
in dialysis patient” Nephol Dial Transplant., 15(suppl.), pp 58-68
10 Tukek T., Yildiz A., Akkaya V
(2002), “Systolic time intervals in hemodialysis patients with normal ejection fraction: An echocardiographic study”
Nephrology, 7, pp.43-49
Trang 7Summary Cardiac complications in stage III renal failure
Up today studies have shown the important echocardiographic changes in hemodialysis patients There are however limited data on echographically determined morphologic and functional cardiac performance in the stage III renal failure This prospective study was carried out to investigate clinical and echocardiographic findings in patients in renal failure stage III and to define the "cardiac threshold" for the hemodialysis indication
A group of 51 patients in stage III renal failure was compared with a group of 109 normal subjects and a group of 117 patients in stage IV renal failure: in clinical, ECG, chest X-ray, biochemical and echocardiographic findings
Based on Framingham criteria, the study has shown: LV hypertrophy, LV dilatation, high cardiac output systolic dysfunction and pulmonary hypertension There were significant LV diastolic disorders as shown by Doppler investigation The cardiac disorders
in stage IIIb renal failure are much more severe than in stage IIIa
This study suggests the "cardiac threshold" for hemodialysis indication would be stage IIIa
of renal failure in order to protect the heart before the best intervention - renal
transplantation could be done
