NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ CHẨN ĐOÁN SỚM CHỬA NGOÀI TỬ CUNG docx

Định lượng β hCG huyết thanh, ở ngưỡng ≥ 700 mUI/ml, siêu âm buồng tử cung rỗng, phần phụ có khối nên soi ổ bụng SOB để chẩn đoán sớm CNTC.. Nếu β hCG tăng < 66% hoặc giảm nhẹ, siêu âm

Nghiên cứu một số yếu tố chẩn đoán sớm

chửa ngoài tử cung

Vương Tiến Hoà

Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Hà Nội

Nghiên cứu theo phương pháp cắt ngang mô tả 120 bệnh nhân nghi ngờ chửa ngoài tử cung (CNTC) được điều trị tại Khoa Phụ 1, Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh từ 1-1999

đến 11-2000 100 trường hợp được chẩn đoán đúng chiếm 83,3% Dấu hiệu ra huyết bất thường, đặc biệt những người ra huyết sớm hay đúng ngày so với ngày kinh dự kiến, khí hư bẩn, lẫn máu là dấu hiệu gợi ý rất có giá trị Chỉ có 65% đau nhẹ hạ vị sau đó khu trú lại bên có khối thai Phần phụ có đám nề hay khối ấn đau là dấu hiệu lâm sàng có giá trị

Định lượng β hCG huyết thanh, ở ngưỡng ≥ 700 mUI/ml, siêu âm buồng tử cung rỗng,

phần phụ có khối nên soi ổ bụng (SOB) để chẩn đoán sớm CNTC Nếu còn nghi ngờ thì phải định lượng β hCG trong huyết thanh sau 48 giờ Nếu β hCG tăng < 66% hoặc giảm nhẹ, siêu âm không có túi thai trong buồng tử cung phải SOB để chẩn đoán sớm CNTC

i Đặt vấn đề

Chửa ngoài tử cung (CNTC) hiện nay

đang là một vấn đề lớn của chăm sóc sức

khỏe sinh sản trong cộng đồng bởi sự gia

tăng về tần suất và là một trong những

nguyên nhân gây tử vong mẹ do chảy

máu Phát hiện sớm CNTC cho phép chọn

lọc các phương pháp can thiệp với những

tổn thương tối thiểu, bảo tồn được vòi tử

cung, hạn chế viêm dính vùng tiểu khung

sau mổ, tạo điều kiện thuận lợi cho việc

điều trị vô sinh trong tương lai, thời gian

nằm viện ngắn sẽ tiết kiệm về kinh tế Vì

vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với

mục tiêu:

Xác định những triệu chứng lâm sàng

và giá trị của định lượng β hCG (human

Chorionic Gonadotrophine) trong huyết

thanh, siêu âm, soi ổ bụng để chẩn đoán

sớm CNTC

ii Đối tượng và phương pháp

nghiên cứu

CNTC được gọi là chẩn đoán sớm khi

khối thai chưa vỡ hoặc rỉ máu nhưng khối

lượng máu trong ổ bụng không quá 50ml

120 bệnh nhân nghi ngờ CNTC điều trị tại Khoa Phụ I, Viện Bảo vệ Bà mẹ và trẻ sơ sinh mà hiện nay được gọi là Bệnh viện Phụ Sản Trung ương (BVPSTƯ) từ 1-1999

đến 11-2000, được thực hiện theo phương

pháp mô tả: khám lâm sàng, định lượng β

hCG trong huyết thanh và siêu âm đầu dò

đường âm đạo Nếu nồng độ β hCG trong huyết thanh ≥ 700 mUI/ml mà không có túi thai trong tử cung, bệnh nhân được soi ổ bụng (SOB) Nếu nồng độ β hCG trong huyết thanh < 700 mUI / ml nhưng hình

ảnh siêu âm nghi ngờ là CNTC thì bệnh nhân cũng được soi ổ bụng Nếu chưa rõ,

48 giờ sau lấy máu lần thứ hai để định lượng β hCG, đồng thời siêu âm lại bằng

đầu dò âm đạo Nếu β hCG tăng < 66 %

so với nồng độ lần xét nghiệm trước và vẫn không thấy túi thai trong tử cung, bệnh nhân sẽ được SOB

Cỡ mẫu tính theo công thức n =

2

)

2

/

1

(

d

q

p

z ư α được 117 và làm tròn 120

Xử lý số liệu theo chương trình

EPI-INFO.6, test χ 2 được sử dụng để tính toán

cho các biến với giá trị P ở ngưỡng 0,05,

tính độ nhạy (ĐN), độ đặc hiệu (ĐĐH), giá

trị tiên đoán dương tính (GTTĐDT), giá trị

tiên đoán âm tính (GTTĐÂT), OR

iii Kết quả

Với 120 bệnh nhân theo tiêu chuẩn trên, tỷ lệ chẩn đoán đúng của chúng tôi là

100 chiếm 83,33% và 16 trường hợp không phải CNTC (KCNTC) chiếm 16,67%

1 Thời điểm ra huyết

Bảng 1 Ra huyết bất thường so với ngày kinh dự kiến

Sớm Đúng ngày Chậm Không nhớ Chẩn đoán

Sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với P < 0,01 và OR = 10,45

Bảng 2 Tình trạng ra huyết ở âm đạo

Có Không Chẩn đoán

ĐN: 76,6 %; ĐĐH: 50 % GTTĐDT: 92,0% GTTĐAT: 40,0% So sánh với nhóm

KCNTC khác nhau có ý nghĩa với P < 0,01, OR = 7,6

2 Có huyết ở âm đạo

Bảng 3 Thăm trong có huyết ở âm đạo

Chẩn đoán

CNTC (100) 75 75 25 25 100 100

KCNTC (20) 11 55 9 45 20 100

ĐN: 75/86 = 87,2 % ĐĐH: 9/34 = 26,5 % GTTĐDT: 75 /100 = 75,0% GTTĐAT: 9/34 =

26,5% OR = 2,45; P > 0,05 Huyết âm đạo bao gồm dịch, khí hư đen lẫn máu, máu đen

hoặc đỏ, hoặc lẫn chất nhầy

3 Triệu chứng đau bụng

Bảng 4 Triệu chứng đau bụng

Chẩn đoán

CNTC (100) 65 65 34 34 1 1

KCNTC (20) 9 45 11 55 0 0

ĐN: 65/74 = 87,8 %; ĐĐH:11/45 = 24,4 % GTTĐDT: 65/99 = 65,6% GTTĐAT: 11/20 =

5,5% OR = 2,34, P < 0,05

4 Tình trạng tử cung và phần phụ

Tình trạng tử cung: Nhóm CNTC có 28/100 tử cung to hơn bình thường và nhóm

KPCNTC là 8/20 Triệu chứng tử cung to hơn bình thường có các giá trị chẩn đoán

ĐN:77,7 % ĐĐH: 40,0 % p > 0,05 OR = 0,58

Bảng 5 Tình trạng phần phụ

Có khối hoặc đám nề Bình thường Tổng Chẩn đoán

CNTC (100) 90 90 10 10 100 100

KCNTC (20) 14 70 6 30 20 100

Dấu hiệu có khối, đám nề ở phần phụ giữa hai nhóm khác nhau có ý nghĩa thống kê với

P < 0,05, OR = 3,86 và ĐN: 86,5% ĐĐH: 37,5% GTTĐDT: 90% GTTĐDT:70,0%

5 Tình trạng cùng đồ Douglas

Khám lâm sàng cùng Douglas cảm giác có dịch, đầy, đau hoặc không đau

Bảng 6 Tình trạng cùng đồ Douglas

Chẩn đoán

CNTC (100) 19 19 81 81 100 100

KCNTC (20) 4 20 16 80 20 100

ĐN: 82,6 % ĐĐH: 16,5% GTTĐDT: 19 % GTTĐDT: 69,5% Dấu hiệu cùng đồ đau có

độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu và GTTĐDT quá thấp vì khi có dấu hiệu này là đã chảy

máu nhiều không còn là CNTC sớm nữa (P > 0,05) và (OR = 0,94)

6 Kết quả xét nghiệm β hCG

Kết quả định lượng β hCG huyết thanh rất phân tán vì phân bố rời rạc Độ lệch chuẩn

nhóm CNTC cao hơn số trung bình, với p > 0,05 nên so sánh giữa các các trị số không có

ý nghĩa thống kê Tại các điểm cắt 500, 700, 1000 (mUI/ml), có các giá trị chẩn đoán như

sau:

Bảng 7 So sánh tại 3 điểm cắt

Điểm cắt ĐN ĐĐH GTTĐDT GTTĐAT OR p

≥ 700 53 75 91,3 75 3,38 < 0,05

< 1000 63 50 86,3 50 1,7 > 0,05

Sau khi so sánh các kết quả chúng tôi

nhận thấy ở điểm cắt 700 mIU/ml là có giá

trị nhất cả về lý thuyết lẫn thực tế lâm sàng Với điểm cắt này có độ nhạy là 53 %

và giá trị tiên đoán dương tính là 91,3%,

OR = 3,3 với P < 0,05

Có 20 trường hợp được xét nghiệm β

hCG sau 48 giờ: chỉ có 1 trường hợp tăng

gấp đôi (108,3%) sau 48 giờ, nhưng khi soi

đúng là CNTC Vì số lượng quá ít chúng tôi

không rút ra nhận xét có giá trị Tuy nhiên

so với tổng thể là 1% CNTC có biểu hiện

về β hCG giống như thai trong tử cung

Các trường hợp còn lại đều tăng hay giảm

không theo qui luật của thai trong tử cung

Có 01 trường hợp thai trong tử cung nhưng

tỷ lệ tăng sau 48 giờ chỉ có 31,17% Như

vậy số trường hợp thai trong tử cung nhưng

biểu hiện giống như CNTC là 1/11 chiếm

9% Có 3 trường hợp giảm theo qui luật

thời gian bán huỷ từ 24 đến 30 giờ Cả 3

trường hợp này là sau HĐHKN Có 1%

CNTC có tỷ lệ tăng gấp đôi giống thai

trong tử cung

7 Kết quả siêu âm

Bảng 8 Các giá trị chẩn đoán hình ảnh

siêu âm buồng tử cung

Buồng tử cung CNTC KCNTC

Không rỗng 7 7

Tổng số 100 20

ĐN: 93%; ĐĐH: 35,0% GTTĐDT:

87,7% GTCĐAT:50,0%,

Buồng tử được mô tả rỗng (không có túi

thai hoặc dịch ứ đọng trong buồng tử cung)

hay không rỗng So sánh giữa 2 nhóm, sự khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

và OR = 7,1

8 Hình ảnh siêu âm phần phụ

Bảng 9 Các giá trị chẩn đoán hình ảnh siêu âm phần phụ có khối

Siêu âm phần phụ CNTC KCNTC

Tổng

số

Có khối 72 12 84 Không có khối 28 8 3 Tổng số 100 20 120

ĐN: 72%; ĐĐH: 40,0%; GTTĐDT:

85,7%; GTCĐAT: 21,0% không có ý nghiã

thống kê (với P > 0,05); OR = 1,7 vì khối ở phần phụ có thể là khối thai nhưng cũng

có thể là nang hoàng thể hoặc là nang bọc noãn hay chính là buồng trứng cho nên phải mô tả hình ảnh có tính chất đặc hiệu của CNTC điển hình nhất là hình chiếc

nhẫn có một vòng

Những hình ảnh đặc hiệu bao gồm: hình nhẫn, khối có âm vang không đồng nhất vì

máu cục lẫn tổ chức rau thai bong ra và

đọng lại hoặc là một khối có vỏ dày do phản ứng của VTC không điển hình, còn thưa âm vang là do máu rỉ ra và đọng lại

Hình ảnh không đặc hiệu là những khối có

vỏ mỏng, âm vang thuần nhất thì có nghĩa

là đơn thuần chỉ có dịch, mà giống như

nang noãn đặc biệt là nang hoàng thể

Bảng 10 Giá trị chẩn đoán của các hình ảnh đặc hiệu trên siêu âm

CNTC (n = 72) KCNTC (n = 12) Hình ảnh

Hình ảnh đặc hiệu 56 77,7 4 33,3

Hình ảnh không đặc hiệu 16 22,3 8 66,7

ĐN: 56/72 = 77,6%,ĐĐH: 8/12 = 66,7%, GTTĐDT: 56/72 = 93%

9 Hình ảnh dịch cùng đồ

Bảng 11 Giá trị chẩn đoán của hỉnh ảnh siêu âm cùng đồ có dịch

Siêu âm cùng đồ CNTC KCNTC Tổng số

ĐN: 31%, ĐĐH: 75% GTTĐDT: 86,1%;

GTTĐDT: 15/84 = 17,9% Sự khác biệt của

hai nhóm không có ý nghĩa với P > 0,05 và

OR = 1,35

Cả 120 trường hợp đều được SOB

nhưng có 4 trường hợp phải chuyển

sang mổ mở vì vào ổ bụng dính nhiều

nên không tìm được khối thai Tất cả

đều tốt, không có tai biến

10 Tình trạng máu trong ổ bụng

Nhóm CNTC: Chỉ có 19% CNTC hoàn

toàn chưa rỉ máu Số có máu là 81chiếm

81% Nhóm KCNTC: không có trường hợp

nào có máu Lượng máu trung bình trong ổ

bụng: 0 ml = 19; ≥ 10 ml = 10; ≥ 20 - 30 ml

= 40; > 30 - 50 ml = 31

11 Số ngày chờ SOB và nằm viện

Số ngày chờ soi ổ bụng: 3,75 ± 2,81;

Số ngày nằm viện: 6,54 ± 2,3 Nếu bệnh

nhân được xét nghiệm β hCG và siêu âm

cùng ngày vào viện, ra viện sau khi soi ổ

bụng 24 giờ thì số ngày trung bình để chờ

SOB là 1,28 ± 0,69 và số ngày trung bình

nằm viện sẽ là 3,3 ± 0,71, với p < 0,05

iv Bàn luận

1 Dấu hiệu cơ năng:

- Ra huyết bất thường bao gồm ra huyết

trước hoặc đúng hoặc là chậm so với ngày

dự kiến hành kinh mà trước đây thường gọi

là rối loạn kinh nguyệt nhưng không giống

như hành kinh bình thường

- Có 36/98 (chiếm 37,7%) bệnh nhân ở nhóm CNTC ra máu trước hoặc đúng ngày

dự kiến so với 1/19 (chiếm 5%) của nhóm KCNTC Tỷ lệ ra huyết trước và đúng ngày

so với ngày dự kiến có kinh của nhóm CNTC cao hơn rất nhiều so với nhóm

KCNTC Tần suất bị CNTC của những người ra huyết trước hoặc đúng ngày dự kiến gấp 10,45 lần so với những người chỉ

chậm kinh đơn thuần (OR = 10,45) và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,01

- Tần suất mắc bệnh của những người

ra huyết gấp 7,6 lần so với người không ra huyết

- Triệu chứng đau bụng: chỉ có 65%

trường hợp thường đau âm ỉ vùng hạ vị sau

đó lệch về bên có khối thai Không có ai

đau dữ dội hoặc đau lan nhiều xuống dưới hay mót đi ngoài, vì đó là dấu hiệu CNTC

đã rõ ràng Tần suất bị CNTC của những người có đau bụng gấp 2,34 lần so với người không đau bụng Đau âm ỉ và mơ hồ

ở hạ vị rồi khu trú một bên có khối thai So sánh giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê

với p < 0,05

Về cơ năng, triệu chứng ra huyết bất thường so với ngày kinh dự kiến và đau hạ

vị là hai triệu chứng có giá trị bởi độ nhạy, giá trị tiên doán dương tính cũng như tần suất bị bệnh cao và sự khác nhau giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

2 Khám lâm sàng:

Dấu hiệu tử cung to hơn bình thường

không có giá trị vì thai còn bé, tử cung

chưa to và phụ thuộc vào chủ quan người

khám Có khối hoặc đám nề ở phần phụ có

giá trị cao nhất trong chẩn đoán với độ

nhạy là 86,5% và giá trị tiên đoán dương

tính tới 90% có tỷ suất chênh là 4,1 với p <

0,05 Như vậy dấu hiệu lâm sàng có giá trị:

Ra huyết bất thường Đau bụng vùng hạ vị

Có khối hoặc đám nề ở phần phụ Đó là

những dấu hiệu lâm sàng quan trọng nhất

để gợi ý chẩn đoán sớm CNTC đặc biệt là

dấu hiệu ra huyết bất thường và khối hoặc

đám nề ở phần phụ Dấu hiệu này phù hợp

với các nghiên cứu khác [1,4]

3 Định lượng β hCG huyết thanh

Kết quả định lượng β hCG huyết thanh

rất phân tán vì phân bố rời rạc Độ lệch

chuẩn nhóm CNTC cao hơn số trung bình,

với P > 0,05 nên so sánh giữa các trị số

không có ý nghĩa thống kê Nhóm CNTC

có β hCG huyết thanh với giá trị trung vị

thấp hơn rất nhiều so với nhóm không phải

CNTC (673,24 và 1.178,77 xấp xỉ bằng

1/2) Có 20 trường hợp được xét nghiệm β

hCG lần thứ hai, sau 48 giờ so với lần thứ

nhất So sánh kết quả giữa CNTC và

KCNTC có p > 0,05, không có ý nghĩa

thống kê Độ lệch chuẩn của cả hai nhóm

gấp đôi hoặc gần bằng trị số của nồng độ

trung bình nên không có giá trị trên lâm

sàng Sau khi so sánh các kết quả chúng

tôi nhận thấy ở điểm cắt 700 mIU/ml là có

giá trị nhất cả về lý thuyết lẫn thực tế lâm

sàng Với điểm cắt này có độ nhạy là 53 %

và giá trị tiên đoán dương tính là 91,3%,

OR = 3,3 với P < 0,05 Chỉ có 1% CNTC

có tỷ lệ tăng gấp đôi giống thai trong tử

cung, 9% thai trong tử cung tỷ lệ tăng

giống như CNTC Bản thân β hCG huyết

thanh chỉ có tính chất gợi ý chứ không phải quyết định mà phải kết hợp với siêu âm [2,5,6,8]

4 Hình ảnh siêu âm:

- Những người không có túi thai trong tử cung bị CNTC gấp 5,6 lần so với những người có túi thai hay có dịch trong buồng

tử cung Hình ảnh siêu âm không có túi thai trong tử cung có lẽ có giá trị nhất trong chẩn đoán CNTC vì chiếm tới 93% các trường hợp nhưng phải kết hợp với ngưỡng phân biệt của β hCG Những hình ảnh khối

ở phần phụ được mô tả điển hình của CNTC phải biệt lập với buồng trứng, được xác định từ góc của tử cung và nằm trên VTC mới có giá trị để chẩn đoán Tuy nhiên cũng không được quên rằng: có một

tỷ lệ nhỏ chửa tại buồng trứng thì cũng có hình ảnh đặc hiệu nếu quan sát kỹ Vì vậy phải kết hợp với lượng β hCG huyết thanh, buồng tử cung rỗng để quyết định soi ổ

bụng Chúng tôi cho rằng: trong những trường hợp không thấy khối biệt lập với buồng trứng nhưng lại có nhiều nang nhỏ ở buồng trứng thì nồng độ βhCG sẽ quyết

định cho chẩn đoán Hình ảnh dịch cùng

đồ không có giá trị vì khi đã có dịch nghĩa

là đã muộn

5 Soi ổ bụng

Chỉ có 4 trường hợp phải chuyển mổ mở vì quá dính không thấy khối thai Không có tai biến xảy ra Thời gian trung bình nằm viện đã rút ngắn rất nhiều phù hợp với các nghiên cứu khác [1,4,9]

v Kết luận

- Những dấu hiệu ra huyết sớm hoặc

đúng ngày so với ngày kinh dự kiến, huyết

ra giỏ giọt, thấm khăn vệ sinh hoặc khí hư

đen bẩn có giá trị gợi ý sớm CNTC Chỉ có 65% các trường hợp có đau bụng và đau nhẹ, mơ hồ ở hạ vị rồi lệch về bên có khối

thai Phần phụ có đám nề (dấu hiệu viêm

phần phụ) hoặc khối mềm ấn đau là dấu

hiệu

- Nồng độ β hCG huyết thanh ở ngưỡng

700 mUI/ml có giá trị để kết hợp với các

dấu hiệu lâm sàng và siêu âm để SOB

- Buồng tử cung rỗng ở ngưỡng β hCG

huyết thanh 700 mUI/ml, siêu âm có khối ở

phần phụ cần SOB để chẩn đoán sớm

CNTC

- Những trường hợp chưa rõ cần định

lượng β hCG huyết thanh sau 48 giờ Nếu

tăng hoặc giảm không theo qui luật nên

SOB

Tài liệu tham khảo

1 Vương Tiến Hoà (1996), "Nhận xét

202 trường hợp chửa ngoài tử cung được

chẩn đoán sớm ", Kỷ yếu công trình NKCH

Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 5, 49-58

2 Vương Tiến Hoà, Dương Thị Lưu,

Nguyễn Xuân Hợi (2001) Thông báo kết

quả bước đầu nghiên cứu β hCG trong

chửa ngoài tử cung Tạp chí y học thực

hành, Hà Nội (3), 52

3 Vương Tiến Hoà, (1996), "Giá trị

của phương pháp soi ổ bụng trong chẩn

đoán chửa ngoài tử cung", Kỷ yếu công

trình nghiên cứu khoa học, Trường Đại học

Y Hà Nội., Hà Nội 5, tr 42-48

4 Đỗ Thị Ngọc Lan, Đặng Minh Nguyệt, Nguyễn Đức Hinh (12/1999), "Một

số nhận xét về chẩn đoán và xử trí chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật nội soi",

Tạp chí thông tin y dược, Số chuyên đề

Sản Phụ khoa, Viện thông tin thư viện y học trung ương, Hà Nội

5 Braunstein D HCG testing (1996),

"A clinical guide for the testing of Human chorionic gonadotropin", Tài liệu hướng dẫn sử dụng kit định lượng bêta hCG của ABOTT Laboratories

6 Cacciarore B., Stenman U Ylostalo P (1990), "Diagnosis of ectopic pregnancy ultrasonography in combination with a discriminatory serum hCG level of

1000 IU/l (IRP) ", Brist J Obstet Gynecol

97, 904-908

7 Romeo R (1988), "The value of adnexa sonography findings in the

diagnosis of ectopic pregnancy" Am J Obste Gynecol 155, 52-55

8 Berthet J., Racinet C (1998), "La coelioscopie diagnostique de la grosesse extra-utérine Grosesse extra-utérine Doin Editeurs Paris 152-160

Summary

Study of factors which attributed of early

diagnsis of ectopic pregnancy

A cross-sectional study of 120 cases in order early diagnoses of ectopic pregnancy The abnormal hemorrhagic such as early or in time the date of expected menstrual, the vaginal charge attained mixes blood were the singes values for diagnosis There were

65% cases have complained presented a pain in hypogastric then located at the iliac hole which presented the ectopic pregnancy No amniotic sac in uterine cavity at the threshold

of serum β hCG ≥ 700 mUI/ml and presenting a mass in annex, it should be laparoscopy

to early diagnostic ectopic pregnancy