Tuy nhiên sau điều trị 1 tháng tỷ lệ bệnh nhân có hồi phục là khá cao: 100% bệnh nhân suy thận độ I, độ II và 72,8% suy thận độ III có hồi phục chức năng thận hoàn toàn hoặc một phần.. V
Trang 1Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm cầu thận lupus type IV
Đỗ Thị Liệu
Bộ môn Nội tổng hợp - Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu 46 bệnh nhân viêm cầu thận lupus type IV được điều trị tại Khoa thận bệnh viện Bạch Mai cho thấy biểu hiện thận thường nặng và đa dạng: phù gặp ở 100% bệnh nhân, tăng huyết áp 45,7%, hội chứng cầu thận cấp 34,8%, hội chứng thận hư 56,5%, đặc biệt suy thận gặp ở 95,7% trong đó suy thận nặng độ III và độ IV là 26,1% bệnh nhân
Tuy nhiên sau điều trị 1 tháng tỷ lệ bệnh nhân có hồi phục là khá cao: 100% bệnh nhân suy thận độ I, độ II và 72,8% suy thận độ III có hồi phục chức năng thận hoàn toàn hoặc một phần
I Đặt vấn đề
Viêm cầu thận lupus tăng sinh lan toả
type IV là loại tổn thương nặng nhất và
hay gặp nhất của bệnh lupus ban đỏ có
biểu hiện thận Theo nhiều tác giả thì tỷ lệ
viêm cầu thận lupus type IV dao động từ
40-64% tổng số bệnh nhân lupus biểu
hiện thận [2] Với tổn thương mô bệnh
học thận là tăng sinh lan toả tế bào trong
cuộn mao mạch, biểu hiện lân sàng của
viêm cầu thận lupus type IV rất đa dạng
và nặng Diễn biến lâu dài dẫn đến suy
thận mạn giai đoạn cuối cũng gặp tỷ lệ
cao nhất ở type này Chúng tôi đặt vấn đề
nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu tìm
hiểu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng của bệnh, từ đó rút ra một số yếu tố
tiên lượng bệnh
II Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: gồm 46
bệnh nhân được chẩn đoán là viêm cầu
thận lupus type IV điều trị tại khoa thận
bệnh viện Bạch Mai Tất cả các bệnh
nhân đều đã được sinh thiết thận và chẩn
đoán mô bệnh học tại bộ môn Giải phẫu
bệnh trường Đại học Y Hà Nội do PGS
Tiến sĩ Lê Đình Roanh đọc Các bệnh
nhân này đều được điều trị tại bệnh viện ít nhất 1 tháng
- Phương pháp nghiên cứu:
Là nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang
Tất cả các bệnh nhân đều được đánh giá các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm sau:
+ Xác định các triệu chứng trong 11 tiêu chuẩn chẩn đoán lupus ban đỏ của Hội khớp học Mỹ (ARA) năm 1982
+ Xác định các biểu hiện thận của viêm cầu thận lupus
+ Đánh giá mức độ dương tính của kháng thể kháng nhân và kháng thể kháng ADN
+ Đánh giá khả năng phục hồi chức năng thận sau 1 tháng điều trị ở những bệnh nhân có suy thận lúc nhập viện Các kết quả nghiên cứu được xử lý trên máy vi tính theo chương trình phần mềm SPSS
III Kết quả nghiên cứu
Nghiên cứu gồm 46 bệnh nhân trong
đó có 3 bệnh nhân nam và 43 bệnh nhân nữ tuổi từ 16 đến 80
Trang 23.1 Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học
Bảng 1: Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng theo 11 tiêu chuẩn của ARA - 1982
3 Tăng cảm thụ ánh sáng 5 10,9
4 Loét niêm mạc miệng, họng 8 17,3
5 Viêm khớp không tổn thương 33 71,7
Biểu hiện huyết học
6
7 Tràn dịch màng phổi, màng tim 19 41,3
8 Biểu hiện thận protein niệu ≥ 0,5 g/24 giờ 46 100
9 Biểu hiện thần kinh tâm thần 3 6,5
10 Rối loạn miễn dịch (Hargraves, KT kháng DNA) 39 84,8
11 Kháng thể kháng nhân 46 100
Nhận xét:
Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất
là thiếu máu (84,8 %), đau khớp (71,7 %),
ban đỏ cánh bướm (60,7 %) Tiếp theo
sau là tràn dịch màng tim và (hoặc) màng
phổi (41,3%).Tỷ lệ bệnh nhân có kháng thể kháng nhân và kháng thể kháng ADN rất cao (100% và 84,8%).Protein niệu (+) gặp ở 100% bệnh nhân vì bệnh nhân
được chọn là viêm cầu thận lupus
3.2 Các biểu hiện thận
Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng
(n = 46)
Tỷ lệ (%)
Hội chứng cầu thận cấp 16 34,8
Nhận xét:
Biểu hiện lâm sàng thận của viêm cầu
thận lupus type IV rất đa dạng và nặng
Hội chứng cầu thận cấp gặp ở 34,8 %
bệnh nhân, hội chứng thận hư 56,5 %
bệnh nhân Đặc biệt là suy thận gặp ở tỷ
lệ rất cao (95,3% bệnh nhân), từ suy thận
độ I đến suy thận độ IV Tăng huyết áp cũng gặp ở một tỷ lệ cao (45,7%)
Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng thận của nhóm bệnh nhân suy thận nặng
Các hội chứng kèm theo Số bn suy thận với Creatinin
máu > 300àmol/lit (n=12) Tỷ lệ %
Hội chứng cầu thận cấp 5 41,7
Trang 3Nhận xét:
ở 12 bệnh nhân suy thận nặng với
Creatinin máu > 300 àmol/l) tỷ lệ bệnh
nhân có kèm theo tăng huyết áp rất cao
(83,3%) 7/12 bệnh nhân (53,8%) có kèm hội chứng thận hư và 5/12 bệnh nhân (41,7%) có hội chứng cầu thận thấp
Bảng 4: Đặc điểm tổn thương mô bệnh học
Đặc điểm tổn thương Số bệnh nhân (n=46) Tỷ lệ (%)
Mức độ tăng sinh tế bào
Phân bố xâm nhập viêm kẽ 43 93,5
Tăng sinh lan toả tế bào trong cuộn mao mạch cầu thận là đặc điểm của viêm cầu
thận lupus type IV Mức độ tăng sinh tế bào thường là trung bình và nặng (39,1% và
43,5%) Có 17,4% bệnh nhân xơ hóa cầu thận
3.3 Khả năng hồi phục chức năng thận sau 1 tháng điều trị
Bảng 5 Khả năng hồi phục chức năng thận theo nồng độ Creatinin máu lúc nhập viện
Bệnh nhân phục hồi chức năng thận HPHT HPKHT
Nồng độ Creatinin
máu àmol/l
Số bênh nhân (n=46) Số bn Tỷ lê (%) Số bn Tỷ lê (%)
< 130
130 - 299
300 - 900
> 900
16
18
11
1
16
13
3
0
100 72,2 27,3
0
5
5
0
27,8 45,5
0
- HPHT : Hồi phục hoàn toàn
- HPKHT: Hồi phục không hoàn toàn
Khả năng hồi phục chức năng thận ở
bênh nhân có suy thận nhẹ với Creatinin
máu trong khoảng 110 - 130àmol/l rất
cao (100%) và hồi phục hoàn toàn ở suy
thận với mức Creatinin 130 - 300àmol/l
100% bệnh nhân có hồi phục chức năng
thận nhưng chỉ có 13/18 bênh nhân
(72,2%) là hồi phục chức năng thận hoàn
toàn ở suy thận nặng hơn với Creatinin
máu > 300àmol/l tỷ lệ bênh nhân có có
hồi phục chức năng thận sau 1 tháng
điều trị thấp hơn: 3/11 bệnh nhân (27,3%)
hồi phục hoàn toàn, 5/11 bệnh nhân
(45,4%) hồi phục không hoàn toàn Có 1 bệnh nhân suy thận nặng với Creatinin máu > 900 àmol/l lúc nhập viện không hồi phục chức năng và phải chuyển lọc máu chu kỳ sau 8 tháng điều trị
IV Bàn luận:
Viêm cầu thận lupus type IV là type tổn thương mô bệnh học thường gặp
Biểu hiện lâm sàng thận đa dạng và nặng Theo nhiều tác giả thì tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng thận hư gặp khoảng 60-75% và thường phối hợp với đái máu
vi thể Suy thận và tăng huyết áp gặp ở khoảng 50% bệnh nhân Tuy nhiên người
ta cũng ghi nhận có những trường hợp rất
Trang 4tiềm tàng về lâm sàng [2] Trong nghiên
cứu này hội chứng thận hư gặp ở 56,5%,
hội chứng cầu thận cấp 34,8%, tăng
huyết áp 45,7% bênh nhân Đặc biệt là
suy thận lúc nhập viện gặp ở một tỷ lệ rất
cao (95,7%) trong đó suy thận nặng với
Creatinin máu > 300àmol/l gặp ở 26,1%
tổng số bệnh nhân Tình trạng suy thận
và suy thận nặng lúc nhập viện ở nhóm
bệnh nhân này cao hơn nhận xét của
nhiều tác giả khác có lẽ do bệnh nhân
được chuyển đến quá muộn trong bệnh
cảnh của viêm cầu thận lupus có đợt kịch
phát và nhiều trường hợp có sử dụng
thuốc nam
Nhiều nghiên cứu đi sâu tìm hiểu
những yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh
nhân viên cầu thận lupus type IV Tăng
sinh lan toả có kèm tăng sinh ngoại mạch
hình liềm là thể tổn thương mô bệnh học
nặng nhất của type này [9] Về lâm sàng
các biểu hiện tăng huyết áp, suy thận
ngay lần nhập viện đầu tiên và giới nam
có thể là những yếu tố tiên lượng xấu [7,
8] Tình trạng mức sống thấp cũng là một
yếu tố tiên lượng xấu cho tiến triển của
bệnh [5] Tuy nhiên nếu chọn được phác
đồ điều trị thích hợp thì cũng có một tỷ lệ
lui bệnh cao [3, 4] Austin HA III và cộng
sự theo dõi dọc 26 bệnh nhân viêm cầu
thận lupus type IV trong thời gian 89 ±74
tháng cho thấy có tới 80% bệnh nhân đạt
được lui bệnh, 1 bệnh nhân tử vong và 4
bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối phải
lọc máu chu kỳ [1] Gunnarsson I và
cộng sự nghiên cứu dọc cho 18 bệnh
nhân VCT lupus type IV có được sinh
thiết lại sau liệu trình điều trị bằng
Coticoid và Cyclophosphamid cho thấy
có 9/18 bệnh nhân (50%) có biểu hiện hồi
phục trên mức độ tổn thương mô bệnh
học [6] Như vậy tuy VCT lupus type IV là
một thể bệnh nặng nhất nhưng được điều tri sớm và đúng, theo dõi được lâu dài vẫn
có khả năng đạt được lui bệnh và duy trì
được được chức năng thận Có khoảng 50% số bênh nhân bị suy giảm nặng chức năng thận sau 10 năm [2] Trong nghiên cứu này, tìm hiểu đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân suy thận nặng với Creatinin máu lúc nhập viện > 300àmol/l chúng tôi thấy tỷ lệ bệnh nhân
có tăng huyết áp rất cao (83,3%) Vì vậy
có lẽ huyết áp cũng là một yếu tố tiên lượng xấu
Đánh giá khả năng hồi phục chức năng thận sau 1 tháng điều trị tấn công ở bệnh nhân có suy thận lúc nhập viện cho thấy: 100% bệnh nhân suy thận nhẹ với Creatinin máu < 130àmol/l hồi phục chức năng thận hoàn toàn ở suy thận với Creatinin 130 - 300àmol/l 72,2% bệnh nhân hồi phục chức năng thận hoàn toàn
và 27,8% hồi phục không hoàn toàn ở bệnh nhân suy thận nặng hơn với Creatinin máu > 300àmol/l lúc nhập viện thì thì tỷ lệ phục hồi chức năng thận thấp hơn, chỉ có 27,3% bệnh nhân hồi phục hoàn toàn và 45,5% bệnh nhân hồi phục không hoàn toàn chức năng thận Khả năng hồi phục chức năng thận sau điều trị chứng tỏ có tình trạng suy thận cấp hoặc có đợt cấp ở những bệnh nhân này Tình trạng suy thận cấp có thể xảy ra ngay đợt diễn biến bệnh đầu tiên Nhận xét này phù hợp với nhận xét của một số tác giả khác [10]
V Kết luận:
Nghiên cứu 46 bệnh nhân viêm cầu thận Lupus type IV được điều trị ít nhất 1 tháng tại bệnh viện chúng tôi thấy:
- Các biểu hiện lâm sàng thận rất nặng: hội chứng cầu thận cấp gặp ở 34,8
Trang 5%, hội chứng thận hư 56,5%, đặc biệt là
suy thận lúc nhập viện gặp ở 95,7% tổng
số bệnh nhân trong đó 26,1% bệnh nhân
suy thận nặng độ III và độ IV
- Sau 1 tháng điều trị tấn công khả năng
hồi phục chức năng thận rất cao: 100%
bệnh nhân suy thận độ I và độ II hồi phục
chức năng thận hoàn toàn hoặc gần hoàn
toàn ở suy thận độ III vẫn có tới 27,3%
bệnh nhân hồi phục hoàn toàn và 45,5%
bệnh nhân hồi phục không hoàn toàn chức
năng thận chứng tỏ có tình trạng suy thận
cấp hoặc có đợt cấp ở những bệnh nhân
này
Bệnh án minh hoạ:
Bệnh nhân: Nguyễn Đình PH - 37 t
Vào viện: 23/10/98
- Sinh thiết thận: Có 8 cầu thận : cả 8 cầu thận có tăng sinh lan toả trong cuộn mao mạch, 6/8 cầu thận có liềm tế bào ống thận có chứa trụ trong hoặc trụ hạt Mô kẽ xâm nhập viêm nặng
Ra viện : 28/11/98
* Chẩn đoán: Viêm cầu thận lupus
type IV
* Lâm sàng: 9/98: Sốt, phù, đái ít
300-400ml/24h, tăng huyết áp, tràn dịch màng
phổi mức độ trung bình, tràn dịch màng
ngoài tim số lượng dịch ít
* Xét nghiệm:
- Máu: HC: 2,16 T/l Hb: 60 G/l
BC: 6,8 G/l sau đó giảm xuống 2,7 G/l
Tiểu cầu: 289 G/l
Urê máu: 43-58-78 mmol/l Creatinin máu: 254-400-916-1178 àmol/l Kháng thể kháng nhân: dương tính (+++) Kháng thể kháng DNA: dương tính: (+++)
- Nước tiểu:
Protein niệu: 2g-3g/24h
Hồng cầu niệu: dương tính (+++)
- Siêu âm hai thận kích thước hơi to hơn bình thường
Thận phải: 12,0 x 5,5 cm Thận trái: 11,9 x 5,6 cm
Bệnh nhân được điều trị liều tấn công: Corticoid 1,5mg/kg/24h trong 2 tháng Cyclophosphamid 2mg/kg/24h trong 2 tháng
* Diễn biến:
Sau 2 tháng điều trị chức năng thận không hồi phục mà tình trạng suy thận nặng dần: Creatinin máu lúc vào là 254 àmol/l tăng lên cao nhất 1178 àmol/l Bệnh nhân phải chuyển lọc chu kỳ sau 8 tháng điều trị
Ảnh 1: Bệnh nhân Nguyễn Đình PH - Viêm cầu thận lupus type IV (có file ảnh kèm theo)
Tài liệu tham khảo
1 Austin HA III, Muenz LR et al
Prognostic factors in lupus nephritis,
contribution of renal histologic data AMJ
Med 1993 75- 382-391
2 Cameron SJ Systemic lupus
erythematosus In: Nellson EG, Conser WG
(eds.) Immunologic Renal Diseases New
York: Lippincott Raven, 1997; 1055- 1098
3 Fieln C, Hajjar Y, Mueller K, Waldherr R, Ho AD, Andrassy K
Improved clinical outcome of lupus nephritis during the past decade: Importance of early diagnosis and treatment Ann Rheum Dis 2003; 62: 435-439
4 Flanc RS, Roberts MA, Strippoli
GF, Atkins RC Treatment of diffuse
Trang 6prolifferative lupus nephritis: a
meta-analysis of randomized control trials Am
J Kidney Dis 2004; 43: 197-208
5 Graham Barr R, Gerald B et al
Prognosis in proliferative lupus nephritis:
the role of socio-economic status and
race/ethnicity Nephrol Dial Transplant
(2003) 18: 22039-2046
6 Gunnarsson I, Sundelin B, Heim
Burger M, et al Repeated renal biopsy
in proliferative lupus nephritis- predictive
role of serum C1q and albuminuria J
Rheumatol 2002 Apr; 29(4): 693-9
7 Lim CS, Chin HJ, Jung YC, et al
Prognostic factors of diffuse proliferative
lupus nephritis Clin Nephrol 1999 Sep;
52(3): 139-47
8 Lee A Hebert Management of Lupus
nephropathy Nephron Basel: Jan 2003 Vol 93, Iss 1; pg C7 6Pgs
9 MacGowan J R, Ellis S, Griffiths M and Isenberg D A Retrospective
analysis of outcome in a cohort of patients with lupus nephritis treated between 1977 and 1999 Rheumatology 2002; 41:
981-987
10 Plake K, Trachtman H, Nicastri A, Chen CK, Tejani A Acute renal failure
as the initial manifestation of systemic lupus erythematosus in children J Pediatr 1984; 105: 38-41
Summary
Clinical and laboratory findings of type IV lupus
glomerulonephritis
Our study of clinical and laboratory findings was realised on 46 patients who were diagnosed a type IV lupus glomerulonephritis The obtained results showed that: the clinical features are severe with: 45,7% patients had hypertension, 34,8% patients had acute nephritis syndrome and 56,5% had nephrotic syndrome Especially, there were 95,7% patients with renal insufficiency, among them 26,1% had a severe renal failure (Creatininemia > 300µmol/l) But after 1 month of treatment, 100% of renal insufficiency patients with Creatininemia < 300µmol/l and 72,8% of renal failure patients with Creatininemia > 300µmol/l had improvement of renal function
