tóm tắt tiếng việt: Nghiên cứu đột biến gen IDH, p53, Methyl hóa promoter gen MGMT và kết quả điều trị u tế bào thần kinh đệm bậc cao.

Nghiên cứu đột biến gen IDH, p53, Methyl hóa promoter gen MGMT và kết quả điều trị u tế bào thần kinh đệm bậc cao.Nghiên cứu đột biến gen IDH, p53, Methyl hóa promoter gen MGMT và kết quả điều trị u tế bào thần kinh đệm bậc cao.Nghiên cứu đột biến gen IDH, p53, Methyl hóa promoter gen MGMT và kết quả điều trị u tế bào thần kinh đệm bậc cao.Nghiên cứu đột biến gen IDH, p53, Methyl hóa promoter gen MGMT và kết quả điều trị u tế bào thần kinh đệm bậc cao.Nghiên cứu đột biến gen IDH, p53, Methyl hóa promoter gen MGMT và kết quả điều trị u tế bào thần kinh đệm bậc cao.Nghiên cứu đột biến gen IDH, p53, Methyl hóa promoter gen MGMT và kết quả điều trị u tế bào thần kinh đệm bậc cao.Nghiên cứu đột biến gen IDH, p53, Methyl hóa promoter gen MGMT và kết quả điều trị u tế bào thần kinh đệm bậc cao.Nghiên cứu đột biến gen IDH, p53, Methyl hóa promoter gen MGMT và kết quả điều trị u tế bào thần kinh đệm bậc cao.Nghiên cứu đột biến gen IDH, p53, Methyl hóa promoter gen MGMT và kết quả điều trị u tế bào thần kinh đệm bậc cao.Nghiên cứu đột biến gen IDH, p53, Methyl hóa promoter gen MGMT và kết quả điều trị u tế bào thần kinh đệm bậc cao.Nghiên cứu đột biến gen IDH, p53, Methyl hóa promoter gen MGMT và kết quả điều trị u tế bào thần kinh đệm bậc cao.Nghiên cứu đột biến gen IDH, p53, Methyl hóa promoter gen MGMT và kết quả điều trị u tế bào thần kinh đệm bậc cao.Nghiên cứu đột biến gen IDH, p53, Methyl hóa promoter gen MGMT và kết quả điều trị u tế bào thần kinh đệm bậc cao.Nghiên cứu đột biến gen IDH, p53, Methyl hóa promoter gen MGMT và kết quả điều trị u tế bào thần kinh đệm bậc cao.BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN ANH ĐỨC NGHIÊN CỨU ĐỘT BIẾN GEN IDH, P53, METHYL HÓA PROMOTER GEN MGMT VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U TẾ BÀO THẦN KINH ĐỆM BẬC CAO Chuyên ngành NGOẠI.

HỌC VIỆN QUÂN Y

TRẦN ANH ĐỨC

NGHIÊN CỨU ĐỘT BIẾN GEN IDH, P53, METHYL HÓA PROMOTER GEN MGMT VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U TẾ BÀO THẦN KINH

QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS TS Nguyễn Văn Ba

2 TS Nguyễn Đức Liên

Phản biện 1: PGS.TS Dương Đại Hà

Phản biện 2: PGS.TS Lương Thị Lan Anh

Phản biện 3: TS Hoàng Gia Du

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họptại Học viện Quân Y vào hồi:

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc gia

2 Thư viện Học viện Quân

ĐẶT VẤN ĐỀ

1 Tính cấp thiết

U tế bào thần kinh đệm là một trong những u não nguyên pháttrong trục hay gặp nhất, phân chia thành nhóm u bậc thấp (độ I và độII) và bậc cao (độ III và độ IV) theo tổ chức Y tế thế giới Tỉ lệ mắcmới hàng năm của u nguyên bào thần kinh đệm khoảng 3,2/100.000dân, chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại u não ác tính nguyên phát,bệnh tiến triển rất nhanh, người bệnh chỉ có thời gian sống trung bình

từ 6 tháng tới 1 năm mặc dù đã được điều trị rất tích cực và tỉ lệ sốngsau 5 năm chỉ ở mức 5,5%

Việc điều trị bệnh là sự phối hợp nhiều phương pháp (đa môthức), trong đó phẫu thuật, xạ trị và hóa trị vẫn là những phươngpháp cơ bản Phẫu thuật là lựa chọn đầu tiên, quan trọng nhất cho cáctrường hợp u tế bào thần kinh đệm bậc cao Mục đích của việc cắt bỏlà loại bỏ càng nhiều khối u càng tốt để giảm bớt ảnh hưởng của khối

u và thu được mô não để làm giải phẫu bệnh lý (tiêu chuẩn vàng) Xạtrị và hóa trị là hai phương pháp điều trị phối hợp, nhằm tiêu diệtnhững tế bào u còn lại và hạn chế sự tái phát của u

Trên thế giới, nghiên cứu về đột biến gen và giá trị của đột biếngen trong điều trị tiên lượng ở bệnh nhân UTBTKĐ đã được tiếnhành từ đầu những năm 2000 và ngày càng được mở rộng Kết quảcủa các nghiên cứu về các loại đột biến gen (IDH, p53, MGMT,EGFR,…) đã chỉ ra rằng có sự liên quan đến tiên lượng và phác đồ

điều trị hóa xạ trị ở những bệnh nhân u tế bào thần kinh đệm Các

nghiên cứu trong và ngoài nước chủ yếu đánh giá đơn lẻ giá trị và vaitrò từng loại đột biến gen và chưa có nghiên cứu nào đánh giá đặcđiểm và vai trò kết hợp của các loại đột biến gen thường gặp (IDH,p53, MGMT) ở bệnh UTBTKĐ bậc cao Chính vì vậy, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đột biến gen IDH, p53, Methyl hóa promoter gen MGMT và kết quả điều trị u tế bào thần kinh đệm bậc cao”.

2 Mục tiêu nghiên cứu

- Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cộng hưởng từ, đột biến gen IDH, p53, methyl hoá promoter gen MGMT u tế bào thần kinh đệm bậc cao.

- Đánh giá kết quả điều trị và liên quan của đột biến gen IDH, p53, methyl hoá promoter gen MGMT ở bệnh nhân u tế bào thần kinh đệm bậc cao được phẫu thuật kết hợp hóa, xạ trị

3 Ý nghĩa của đề tài

Kết quả đạt được qua nghiên cứu đóng góp cho chuyên ngànhngoại khoa nói chung và ngoại thần kinh, ung thư nói riêng nhữngđặc điểm về lâm sàng, cộng hưởng từ, đặc điểm đột biến gen IDH,

p53, methyl hóa promoter gen MGMT cũng như đánh giá được kếtquả điều trị gần sau phẫu thuật, kết quả điều trị sau theo dõi xa trênbệnh nhân u tế bào thần kinh đệm bậc cao

Đề tài có ý nghĩa khoa học, có giá trị thực tiễn góp phần nângcao chất lượng chẩn đoán, điều trị, tiên lượng về thời gian sống thêm

ở các bệnh nhân u tế bào thần kinh đệm bậc cao

4 Cấu trúc của luận án

Luận án có 142 trang, gồm các phần: Đặt vấn đề (3 trang),Chương 1 (Tổng quan tài liệu 39 trang), Chương 2 (Đối tượng vàphương pháp nghiên cứu 31 trang); Chương 3 (Kết quả nghiên cứu)

33 trang; Chương 4 (Bàn luận) 33 trang; Kết luận 2 trang

Luận án có 43 bảng, 10 biểu đồ, 21 hình và 155 tài liệu thamkhảo (4 tài liệu tiếng Việt, 151 tài liệu tiếng Anh)

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình nghiên cứu về đột biến gen IDH, p53 và methyl hóa MGMT

1.1.1 Trên thế giới

Các nghiên cứu về đột biến gen ở bệnh nhân u não đã đượcnghiên cứu từ những năm 80 của thế kỷ trước, tuy nhiên do kỹ thuậtgiải trình tự gen chưa phát triển, nên các nghiên cứu này xuất hiệnvới số lượng ít, nghiên cứu đơn lẻ trên một gen Từ năm đầu nhữngnăm 2000, nhờ sự phát triển của các kỹ thuật sinh học phân tử, cácnghiên cứu về đột biến gen ở bệnh nhân u não dần trở nên phổ biếnhơn Năm 2008, bản đồ gen ung thư lần đầu tiên xác định đột biếngen IDH trong mẫu u nguyên bào thần kinh đệm Sau đó, các nghiêncứu về đặc điểm, tỷ lệ, giá trị tiên lượng của các loại đột biến gen ở u

tế bào thần kinh đệm đã được tiến hành ở nhiều nghiên cứu trên thếgiới

1.2 Phân loại u tế bào thần kinh đệm

Năm 2016, WHO đã đưa ra bản cập nhật về phân loại u thầnkinh trung ương, có sự khác biệt lớn so với các phân loại trước đây;

đó là qui định cách gọi tên cho các loại khối u: bao gồm một tên môbệnh học, sau đó là các đặc tính di truyền, với các đặc điểm di truyềnsau dấu phẩy và tính từ, như: u tế bào thần kinh đệm hình sao lan tỏa,đột biến IDH… Bảng phân loại 2016 của WHO khuyến cáo sử dụngcho tất cả các cơ sở điều trị và nghiên cứu về não và thần kinh trungương, thay thế cho các phân loại trước.

1.3 Chẩn đoán u tế bào thần kinh đệm

1.4 Đặc điểm và vai trò của đột biến gen IDH, p53, methyl hóa promoter MGMT ở bệnh nhân u tế bào thần kinh đệm bậc cao

1.4.1 Đột biến IDH ở bệnh nhân UTBTKĐ bậc cao

1.4.2 Đột biến p53 ở bệnh nhân UTBTKĐ bậc cao

1.4.3 Đột biến gen MGMT ở bệnh nhân UTBTKĐ bậc cao

Qua các nghiên cứu trên thế giới về đột biến gen ở bệnh nhân

u tế bào thần kinh đệm, có thể thấy rằng sự xuất hiện của các loại độtbiến gen IDH, p53 và sự biểu hiện có tình trạng methyl hóa genMGMT là một yếu tố tiên lượng có lợi ở trong đáp ứng điều trị vàtăng thời gian sống còn so với nhóm bệnh nhân không có những độtbiến này

1.5 Các phương pháp điều trị u tế bào thần kinh đệm bậc cao

ung thư với mục tiêu phải đảm bảo liều tiêu diệt u nhưng ít tổnthương mô não lành và các cơ quan lân cận

Quan điểm điều trị u tế bào thần kinh đệm bậc cao có thayđổi lớn từ năm 2005, khi kết quả nhiều nghiên cứu cho thấy việc kếthợp xạ trị với Temozolomide góp phần kéo dài đáng kể thời giansống của bệnh nhân Temozolomide (TMZ) là một dẫn xuất củaimidazotetrazine và đã trở thành một trong những chất hóa trị liệuđược sử dụng phổ biến nhất cho u tế bào thần kinh đệm bậc cao

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 52 bệnh nhân được chẩn đoán xác định u tế bào thầnkinh đệm bậc cao được phẫu thuật, chẩn đoán mô bệnh học, làm xétnghiệm giải trình tự gen để xác định đột biến (IDH, p53, methyl hóapromoter gen MGMT) và được điều trị hóa xạ trị sau phẫu thuật tạibệnh viện K trong thời gian nghiên cứu từ 01/2019 đến 12/2020

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là u tế bào thần kinhđệm bậc cao qua kết quả giải phẫu bệnh, có thăm khám và ghi nhậnđầy đủ về triệu chứng lâm sàng, phim cộng hưởng từ có bơm thuốcđối quang từ, mô bệnh học, giải trình tự gen xác định các đột biến

- Được phẫu thuật lấy u và điều trị hóa xạ trị kết hợp.

- Không mắc các bệnh lý cấp tính, mạn tính đe dọa tínhmạng

- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có u tế bào thần kinh đệm bậc thấp, u não nhưngkhông đồng ý mổ, bệnh nhân không điều trị hóa xạ trị

- Bệnh nhân có tình trạng nặng, không đánh giá được cáctriệu chứng lâm sàng hay có các bệnh kết hợp nặng kèm theo

- Bệnh nhân không có kết quả mô bệnh học

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân bị thất lạc hồ sơ bệnh án, không đủ thông tin

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu kết hợpvới mô tả lâm sàng, không đối chứng

2.2.1 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.1.1 Thông tin chung bệnh nhân nghiên cứu

- Tuổi (năm, nhóm tuổi), giới (nam/nữ)

- Tiền sử sức khỏe, tiền sử bệnh kèm theo

- Triệu chứng lâm sàng tại thời điểm nhập viện: đau đầu,chóng mặt, rối loạn trí nhớ, liệt nửa người, động kinh, liệt dây thầnkinh sọ não, buồn nôn và nôn, giảm thị lực, rối loạn ngôn ngữ, rốiloạn tiểu tiện, hôn mê

- Đánh giá chức năng và lâm sàng của bệnh nhân trước mổtheo thang điểm Karnofsky

2.2.1.3 Đặc điểm một số chỉ số cận lâm sàng

* Hình ảnh chụp cộng hưởng từ

- Vị trí khối u: xác định vị trí khối u ở vùng nào của não

- Vị trí bán cầu: bên trái, bên phải, hai bán cầu

- Ranh giới khối u: ranh giới rõ hay ranh giới không rõ

- Đường kính khối u: Kích thước khối u

- Tín hiệu trên phim: tín hiệu đồng nhất, hay không đồngnhất

- Cấu trúc khối u: đặc hay hỗn hợp

- Đặc điểm chèn ép não thất: có hay không chèn ép não thất

- Đặc điểm về vôi hóa, chảy máu: có hay không có vôi hóa,

chảy máu.

- Hình ảnh cộng hưởng từ sau khi tiêm thuốc đối quang từ:

có bắt cản quang hay không bắt cản quang

- Mức độ đè đẩy đường giữa

* Kết quả mô bệnh học

* Kết quả xét nghiệm đột biến gen

Xác định tình trạng có hay không có đột biến gen IDH, p53và methyl hóa gen MGMT

2.3.1.4 Phẫu thuật lấy u

- Kết quả sau phẫu thuật lấy u bao gồm mổ lấy toàn bộ u, mổlấy gần hết u, chỉ sinh thiết

- Xác định thời gian phẫu thuật: < 120 phút, 120 - <240 phút,

240 - < 360 phút, 360 - 480 phút và > 480 phút, xác định thời gianphẫu thuật trung bình

* Tai biến, biến chứng trong và sau mổ

- Tai biến trong mổ

- Biến chứng sau mổ

2.2.2 Đánh giá kết quả điều trị

* Triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật

Đánh giá các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân sau 1tháng, 6 tháng, bao gồm các triệu chứng: Đau đầu, buồn nôn hoặcnôn, nhìn mờ hoặc mất thị lực, hội chứng tăng áp lực nội sọ, mất tậptrung, run chân tay, rối loạn trí nhớ, liệt nửa người, động kinh, rốiloạn thăng bằng, hôn mê, rối loạn tri giác, rối loạn ngôn ngữ

* Thay đổi chỉ số Karnofsky sau điều trị

Đánh giá thể trạng bệnh nhân trước và sau điều trị theo thangđiểm Karnofsky

* Đánh giá đáp ứng khách quan sau điều trị

Đánh giá sự thay đổi kích thước, tính chất khối u; xác địnhcác tỷ lệ đáp ứng theo phân loại RECIST và mối liên quan giữa đápứng điều trị thuốc với một số yếu tố

* Đánh giá tỷ lệ kiểm soát bệnh (Disease control rate): 2.2.3 Theo dõi bệnh nhân sau điều trị

* Thông tin bệnh nhân sau điều trị: còn sống hay đã chết.

* Đánh giá thời gian sống thêm

Đánh giá thời gian sống thêm bao gồm: thời gian sống thêmbệnh không tiến triển, sống thêm toàn bộ tính bằng tháng; liên quanthời gian sống thêm với một số yếu tố

- Sống thêm bệnh không tiến triển (PFS – Progression-freesurvival)

- Sống thêm toàn bộ (OS – Overall Survival)

2.3.4 Một số biến số nghiên cứu khác

- Mối liên quan giữa tuổi, giới tính, kích thước, tính chất khối

u và sự có hay không đột biến gen IDH, p53, sự methyl hóa promotergen MGMT.

- Phân tích mối liên quan giữa đáp ứng khách quan theo phân

độ RECIST và sự có hay không đột biến gen IDH, p53, sự methylhóa promoter gen MGMT

- Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa tỷ lệ kiểm soátbệnh và sự có hay không đột biến gen IDH, p53, sự methyl hóapromoter gen MGMT

2.3 Phương pháp xử lý số liệu

Nghiên cứu được xử lý theo phầm mềm SPSS 22.0

2.4 Đạo đức nghiên cứu

- Những bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được tư vấn đầy

đủ và đồng ý tham gia nghiên cứu

- Thông tin liên quan đến đối tượng tham gia nghiên cứuđược bảo mật

- Kết quả nghiên cứu không phục vụ cho mục đích thương mại

- Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu và có quyền tựđộng rút khỏi nghiên cứu mà không có bất cứ ràng buộc nào với nhànghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 52 trường hợp mắc u não tế bào thần kinh đệmbậc cao được phẫu thuật, hóa, xạ trị tại bệnh viện K trung ương,chúng tôi thu được kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cộng hưởng từ, đột biến gen IDH, p53, methyl hóa promoter gen MGMT của bệnh nhân u não tế bào thần kinh đệm bậc cao

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

-( * Fisher’s Exact Test; ** Pair sample T test) Nhận xét:

Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 45,2 ± 14,4 tuổi.Trong đó, nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 40 đến 49 tuổi chiếm26,9% và tuổi mắc bệnh thấp nhất là 7, tuổi cao nhất là 70 tuổi.Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp nam nhiều hơn nữ với tỷ lệtương ứng là 61,5% (32 bệnh nhân) so với 38,5% (20 bệnh nhân) (tỉ

lệ 1,6:1,0)

3.1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

* Đặc điểm khối u trên hình ảnh MRI

Kết quả về vị trí khối u cho thấy, phần lớn u nằm ở thùy trángồm 21 ca, chiếm 40,4%, ở thùy thái dương gồm 11 ca, chiếm21,2%; vị trí u xâm lấn nhiều thùy não có 15 ca chiếm 28,8% Ít gặpcác khối u ở thùy đỉnh (2 ca, chiếm 3,8%), thùy chẩm (2 ca, chiếm3,8% và chỉ có 1 khối u ở hố sọ sau (1,9%)

Bảng 3.2 Đặc điểm hình ảnh khối u trên phim chụp cộng hưởng từ Các đặc điểm khối u Số bệnh nhân

(n=52)

Tỷ lệ (%)

Ranh giới khối u Ranh giới rõRanh giới không rõ 2131 40,459,6Tín hiệu Đồng nhấtKhông đồng nhất 475 90,49,6

Bản chất khối u phần lớn là u dạng hỗn hợp (90,4%), còn lại9,6% là khối u dạng đặc

Các đặc điểm khác đi kèm khối u như phù não chiếm 84,6%;chèn ép não thất chiếm 65,4%; vôi hóa chiếm 1,9%, hoại tử chiếm -xuất huyết chiếm 26,9%; có hơn 86% khối u bắt thuốc đối quang từsau tiêm.

3.1.2.3 Đặc điểm mô bệnh học của khối u

Bảng 3.3 Tuýp mô bệnh học khối u ở bệnh nhân nghiên cứu

Độ ác

tính Giải phẫu bệnh

Số bệnh nhân (n=52)

Tỷ lệ (%)

u nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastoma)

Có 18 bệnh nhân (34,6%) có độ ác tính là độ 3, trong sốnhững bệnh nhân này, kết quả giải phẫu bệnh là u tế bào hình saokém biệt hóa (Anaplastic astrocytoma) và u tế bào thần kinh đệm ítnhánh kém biệt hóa (Anaplastic oligodendroglioma)

3.1.2.4 Đặc điểm kết quả đột biến gen ở bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.4 Đặc điểm về đột biến gen IDH (n=52)

cứu là 34,6% Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều được tiến hànhxét nghiệm đột biến gen IDH, kết quả cho thấy đối với những bệnhnhân độ III có tỉ lệ dương tính (66,7%) cao hơn so với tỉ lệ đột biếnnày ở những bệnh nhân có độ ác tính IV (17,6%) Sự khác biệt này là

có ý nghĩa thống kê với p<0,05

Bảng 3.5 Đặc điểm về đột biến gen p53 (n=52)

Đột biến gen p53 Độ III Mô bệnh học Chung n (%)

lệ dương tính ở bệnh nhân độ IV có tỉ lệ dương tính (44,1%) thấp hơn

so với tỉ lệ đột biến này ở những bệnh nhân có độ ác tính III (55,6%).Tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê với p>0,05

Bảng 3.6 Đặc điểm về tình trạng methyl hóa MGMT (n=52) Methyl hóa

về tỉ lệ methyl hóa promoter gen MGMT ở hai độ ác tính chưa có sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

3.1.3 Quá trình điều trị

Bảng 3.7 Kết quả lấy u Kết quả lấy u Số bệnh nhân (n=52) Tỷ lệ (%)

3.2 Kết quả điều trị và liên quan của đột biến gen IDH, p53, methyl hoá promoter gen MGMT ở bệnh nhân u tế bào thần kinh đệm bậc cao được phẫu thuật kết hợp hóa, xạ trị.

3.2.1 Đánh giá kết quả điều trị

Chúng tôi tiến hành đánh giá kết quả sau phẫu thuật 1 tháng đểđánh giá kết quả gần sau mổ và sau phẫu thuật 6 tháng, đây là thời điểmmà bệnh nhân đã hoàn thành phác đồ điều trị phẫu thuật và hóa xạ trịđồng thời, đang trong quá trình hóa trị bổ trợ và toàn bộ bệnh nhân vẫncòn sống sót sau điều trị, do đó đây là thời điểm thích hợp nhất để đánhgiá kết quả điều trị ở bệnh nhân Kết quả thu được như sau:

Bảng 3.8 Đáp ứng khách quan sau điều trị theo RECIST sau mổ 6

tháng

Đáp ứng khách quan sau điều trị Số lượng Sau phẫu thuật 6 tháng

(n=52) Tỉ lệ % Kiểm soát bệnh