Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi túi mật tại khoa ngoại tiêu hoá bệnh viện việt nam thuỵ điển uông bí năm 2022

Những biến chứng nếu không được phát hiện và xử lý kịp thời sẽ gây ảnh hưởng rất lớn đến quá trình hồi phục cũng như sức khỏe sau này của người bệnh NB, điều này đòi hỏi người ĐD phải có

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TRƯƠNG THỊ KIỀU OANH

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI TÚI MẬT TẠI KHOA NGOẠI TIÊU HOÁ BỆNH VIỆN

VIỆT NAM THUỴ ĐIỂN UÔNG BÍ NĂM 2022

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TRƯƠNG THỊ KIỀU OANH

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI TÚI MẬT TẠI KHOA NGOẠI TIÊU HOÁ BỆNH VIỆN VIỆT NAM THUỴ ĐIỂN UÔNG BÍ NĂM 2022

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TRƯƠNG THỊ KIỀU OANH

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI TÚI MẬT TẠI KHOA NGOẠI TIÊU HOÁ BỆNH VIỆN VIỆT NAM THUỴ ĐIỂN UÔNG BÍ NĂM 2022

Chuyên ngành: Ngoại người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

Giảng viên hướng dẫn: TTƯT.ThS.BS: Trần Việt Tiến

NAM ĐỊNH - 2022

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, thực hiện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp, tôi

đã nhận được sự hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ rất tận tình của quý Thầy Cô Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến:

Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề Đặc biệt là TTƯT.ThS.BS Trần Việt Tiến, người Thầy kính mến đã tận tâm giúp đỡ, hướng dẫn cho tôi thực hiện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp

Tôi cũng xin cảm ơn Ban Giám đốc, Lãnh đạo và toàn thể nhân viên khoa Ngoại Tiêu hoá bệnh viện Việt Nam Thuỵ Điển Uông Bí đã nhiệt tình giúp đỡ, hỗ trợ

và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình làm chuyên đề tốt nghiệp

Xin chân thành cảm ơn quỷ Thầy Cô trong Hội đồng chấm chuyên đề tốt nghiệp và rất mong nhận được những đóng góp quý báu của quý Thầy Cô để tôi hoàn thành chuyên đề tốt hơn

Sau cùng xin cảm ơn những người thân trong gia đình và bạn bè đã động viên chia sẻ về tinh thần, công sức, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, thực hiện và hoàn thành chuyên đề này

Quảng Ninh, ngày tháng 07 năm 2022

Học viên

Trương Thị Kiều Oanh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi Nội dung trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất cứ một công trình nào khác Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của giáo viên hướng dẫn Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

NGƯỜI LÀM BÁO CÁO

Trương Thị Kiều Oanh

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Error! Bookmark not defined DANH MỤC CÁC HÌNH Error! Bookmark not defined.i ĐẶT VẤN ĐỀ Error! Bookmark not defined Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN Error! Bookmark not defined I Cơ sở lý luận Error! Bookmark not defined 1 Giải phẫu túi mật Error! Bookmark not defined 2 Chức năng sinh lý của túi mật 7

3 Sỏi túi mật, nguyên nhân hình thành và các phương pháp điều trị 8

4 Nguyên nhân và sinh bệnh học của viêm TM 9

5 Triệu chứng lâm sàng……… 10

II Cơ sở thực tiễn Error! Bookmark not defined 1 Các phương pháp điều trị sỏi túi mật Error! Bookmark not defined 2 Quy trình chăm sóc NB sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật Error! Bookmark not defined 3 Tình hình mắc sỏi túi mật trên thế giới và Việt Nam Error! Bookmark not defined Chương 2 LIÊN HỆ THỰC TIỄN Error! Bookmark not defined 1 Đặc điểm chung của khoa Ngoại Bệnh viện Việt Nam Thuỵ Điển Uông Bí Error! Bookmark not defined 2 Thực trạng thực hiện chăm sóc NB sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật: 20

Chương 3 BÀN LUẬN……….27

3 Các ưu điểm, nhược điểm Error! Bookmark not defined 3.1 Ưu điểm 28

3.2 Nhược điểm 28

3.3 Nguyên nhân 29

4 ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP KHẢ THI Error! Bookmark not defined 4.1 Đối với điều dưỡng 30

4.2 Đối với Bệnh viện, khoa phòng 30 4.3 Đối với người bệnh và gia đình người bệnh 30 KẾT LUẬN 31

1 Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại khoa Ngoại Bệnh viện Việt Nam Thuỵ Điển Uông Bí năm 2022: …… 31

2 Giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại khoa Ngoại Bệnh viện Việt Nam Thuỵ Điển Uông Bí năm 2022.32 TÀI LIỆU THAM KHẢO Error! Bookmark not defined.2

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐD Điều dưỡng

NB Người bệnh

TM Túi mật DHST Dấu hiệu sinh tồn OMC Ống mật chủ

DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1: Giải phẫu túi mật Error! Bookmark not defined Hình 2: Hình thể trong túi mật Error! Bookmark not defined Hình 3: Những dạng của ống túi mật……… 6 Hình 4: Hình ảnh viêm túi mật do sỏi ….10 Hình 5: Bệnh viện Việt Nam Thuỵ Điển Uông Bí Error! Bookmark not defined Hình 6: Điều dưỡng hỗ trợ người bệnhtư thế nằm sau phẫu thuật 21 Hình 7 : Điều dưỡng Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn 21 Hình 8: Điều dưỡng giúp NB tập vận động sau phẫu thuật 22 Hình 9: Điều dưỡng thay băng chăm sóc vết mổ Error! Bookmark not defined Hình 10: Điều dưỡng tư vấn giáo dục sức khỏe Error! Bookmark not defined.

ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi TM là bệnh lý khá phổ biến trên thế giới đặc biệt ở các nước Âu - Mỹ Sỏi trong TM thường là dạng sỏi cholesterol (chiếm 80%), nguyên nhân gây sỏi TM khi nồng độ cholesterol trong dịch mật tăng cao bất thường Theo Giáo sư Tôn Thất Tùng: sỏi đường mật ở Việt Nam gặp chủ yếu là sỏi ống mật chủ và sỏi trong gan chiếm sấp

xỉ 80%, sỏi TM chiếm 10,8% - 11,4%,ngược lại ở Châu Âu sỏi TM chiếm 63,8% [12], [13] Trong vài thập kỷ trở lại đây cùng với sự phát triển của siêu âm và sự thay đổi trong khẩu phần ăn của người Việt Nam (tăng chất béo, protein…), tỷ lệ bệnh lý

do sỏi TM có chiều hướng tăng cao [3]

Cắt TM là phương pháp điều trị bệnh lý TM đã được thực hiện từ trước thập kỷ

80 và được coi là phương pháp kinh điển trong điều trị ngoại khoa bệnh lý TM Phẫu thuật nội soi (PTNS) từ khi ra đời đã cho thấy những ưu điểm vượt trội và đã dần thay thế phương pháp cắt TM kinh điển Phương pháp này được công nhận khi Philippe Mouret tại Lyon, Pháp (năm 1987) thực hiện cắt TM nội soi thành công Từ đó tới nay, phẫu thuật cắt TM nội soi đã trở thành phương pháp điều trị ngoại khoa thường qui

Ở Việt Nam phẫu thuật cắt TM nội soi được tiến hành lần đầu tiên tại Bệnh viện Chợ Rẫy vào năm 1992, Bệnh viện Việt Đức Năm 1993 và nhanh chóng được áp dụng ở các trung tâm ngoại khoa trên toàn quốc

Phẫu thuật cắt TM nội soi hiện nay đã được thừa nhận với các ưu điểm ít đau, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khỏe nhanh và đạt yêu cầu về thẩm mỹ [6] Tuy nhiên vẫn có thể có biến chứng như chảy máu, nhiễm khuẩn, tổn thường đường mật, rò mật Những biến chứng nếu không được phát hiện và xử lý kịp thời sẽ gây ảnh hưởng rất lớn đến quá trình hồi phục cũng như sức khỏe sau này của người bệnh (NB), điều này đòi hỏi người ĐD phải có trình độ chuyên môn cao cùng với kinh nghiệm phong phú về thực tiễn lâm sàng để có thể phát hiện và xử lý kịp thời các tai biến đồng thời nâng cao chất lượng chăm sóc NB sau phẫu thuật

Bệnh viện Việt Nam – Thuỵ Điển Uông Bí đã triển khai phẫu thuật nội soi cắt

TM từ nhiều năm nay, đây là một trong những phẫu thuật thường qui và đem lại kết quả tốt, NB giảm thời gian nằm điều trị, đỡ tốn kém về kinh tế

Về triệu chứng, phương pháp điều trịbệnh đã được nhiều nghiên cứu đề cập đến Tuy nhiên nghiên cứu về công tác chăm sóc NB sau phẫu thuật cắtTM nội soi còn

được ít đề cập Chính vì vậy để đóng góp vào sự thành công của quá trình điều trị, giảm biến chứng sau phẫu thuật chúng tôi tiến hành chuyên đề:

“Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soitúi mật tại Bệnh viện Việt Nam – Thuỵ Điển Uông Bí năm 2022”

Chương 1

CƠ SƠ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

I CƠ SƠ LÝ LUẬN

1 Giải phẫu và sinh lý TM, đường mật[5],[7], [9]

1.1 Giải phẫu cấu trúc TM

1.1.1 TM

Hình 1: Giải phẫu TM

- TM là một thành phần của đường dẫn mật ngoài gan, là nơi dự trữ và cô đặc dịch mật trước khi đổ vào tá tràng TM có hình quả lê, nằm ờ mặt dưới gan, ngay phía ngoài thùy vuông, trong một diện lòm rộng gọi là hố TM Phúc mạc che phủ mặt dưới gan và mặt tự do của TM TM ô phía dưới liên quan với đại tràng và tá tràng TM bình thường dài 8 - 10cm, rộng 3 - 4cm, dung tích trung bình chứa khoảng 20 - 60 ml dịch mật TM được chia làm 3 phần:

- Đáy TM: ô phía trước, ngay chỗ khuyết của bờ trước gan (khuyết TM) Đáy TM tròn, mịn, là phần duy nhất của TM bao giờ cũng được phúc mạc bao bọc toàn bộ, nó liên quan trực tiếp với thành bụng trước

- Thân TM: chạy từ trên xuống dưới, ra sau và gang trái, có 2 mặt: mặt trên và mặt dưới

- Cổ TM : đầu trên cổ TM nối và sấp với thân TM tạo nên phình ra tạo thành một bể con (còn gọi là bề Hartman)

- Mặt trong của TM không phẳng, có nhiều nếp niêm mạc để TM có thể co giãn được, có nếp niêm mạc lòm xuống tạo thành các hốc (gọi là túi Luschka) ở hai đầu của phễu TM có hai van do các nếp niêm mạc nổi sờ lên, van này được tạo nên do chỗ sấp

của thân TM vào cổ TM và cổ TM vào dường TM

Hình 2: Hình thể trong TM 1.1.2 Ống cổ TM

- Ống cổ TM nối từ cổ tui mật tới ống mật chủ (OMC), dài khoảng 1 – 3cm, đường kính 2,5mm chạy chếch xuống dưới, sang trái và hơi ra sau, rất gần ống gan, phình ra thành phễu con, đầu trên tạo với thân một góc mở ra trước

- Sự thay đổi về giải phẫu ống cổ TM gây lên những khó khăn cho phẫu thuật viên, đôi khi sự thay đổi này là nguồn gốc những tai biến trong phẫu thuật cắt TM Ống cổ

TM có các dạng thay đổi chủ yếu sau

+ Ống cổ TM đổ trực tiếp vào ống gan phải, đây là thể nguy hiểm nhất, cần phải phát hiện nhanh chóng trong khi phẫu thuật, dạng này gặp khoảng 2%

+ Ống cổ TM dài bắt chéo phía sau hoặc phía trước và đổ vào bờ trái ống mật chủ dạng thay đổi này gặp 7%

+ Ống cổ TM hợp cùng với một ống mật phụ từ gan phải cùng đổ vào ống mật chủ dạng thay đổi này gặp 2 - 9%

1.1.3 Động mạch TM: Là một nhánh của động mạch gan riêng, vị trí và kích thước rất thay đổi, động mạch đi trong tam giác Calot được xác định bởi: ống gan chung ở trong, ống cổ TM ở ngoài, động mạch TM Động mạch đi từ dưới lên trên, sang phải,

ra trước chia nhánh cho ống cổ TM và TM, đặc biệt có trường hợp động mạch TM xuất phát từ nhánh động mạch hạ phân thuỳ V hoặc VI đi xuống trong mạc treo TM 1.1.4 Thần kinh: Chi phối TM là các nhánh thần kinh xuất phát từ đám rối tạng, đi dọc theo động mạch gan, trong đó có nhánh vận động xuất phát từ dây thần kinh X

1.2 Tam giác gan mật, tam giác Calot

- Tam giác gan mật: Ống TM, ống gan chung và rãnh ngang của rốn gan tạo nên tam

giác gan mật, trong tam giác này có động mạch TM chạy ngang qua

- Tam giác Calot: Đã được Calot mô tả năm 1891 Tam giác Callot là tam giác được giới hạn bởi ống gan chung ở trong, ống TM ở ngoài, động mạch TM ở trên Tam giác Calot hay thay đổi do những bất thường của động mạch TM Vị trí nguyên ủy của động mạch TM trong tam giác chiếm khoảng 72% Những biến đổi được ghi nhận về mặt nội soi của động mạch TM khoảng 22% và có một động mạch TM chạy dưới ống TM là 6%

- Trong phẫu thuật nội soi cắt TM thì tam giác gan mật thường hằng định và rất hữu ích cho việc xác định vùng phẫu thuật Tam giác Calot hay thay đổi hơn do những bất thường của động mạch TM

- Trong tam giác Calot có những động mạch Calot, đó là những nhánh nhỏ xuất phát

từ động mạch TM, cung cấp máu cho ống TM, mặc dù không quan trọng trong phẫu thuật phẫu thuật mở cắt TM, nhưng những nhánh này có thể chảy máu gây khó khăn trong khi phẫu tích nội soi vùng tam giác gan mật

1.3 Những biến đổi về giải phẫu [15]

1.3.1 Biến đổi giải phẫu TM

- Những biến đổi bất thường về giải phẫu của TM thường liên quan đến số lượng, hình dạng và vị trí của TM

+ Các trường hợp không có TM bẩm sinh là rất hiếm, tỷ lệ này gặp trong phẫu thuật xác là khoảng 0,03%

+ Ngoài ra các trường hợp hiếm gặp khác như TM trong gan hay TM nằm ở bên trái dây chằng tròn

+ TM đôi với hai buồng riêng biệt và hai ống TM riêng là khoảng 1/4000 TM phụ

có thể gặp ở bên trái và ống TM của nó thường đổ vào ống gan trái

- TM có thể tìm thấy ở những vị trí bất thường khác nhau đặc biệt có ý nghĩa trong cắt TM nội soi như: TM “lơ lửng” tự do trong ổ bụng khi TM hoàn toàn được bao bọc bởi phúc mạc mà không được treo vào gan Trong một vài trường hợp rất hiếm mà TM dính rất ít vào gan thì phúc mạc bọc quanh túi và tạo nên một mạc như một mạc treo, treo thân TM vào gan, cổ của TM ở giữa hai lá của mạc nối nhỏ, hai lá này nối cổ TM vào gan và tạo thành một mạc treo rõ rệt Trong mạc treo có động mạch TM, thân và đáy gần như tự do Tình trạng này gặp khoảng 5% trường hợp và thường dễ dẫn đến xoắn gây hoại tử TM Trường hợp khác TM cũng có thể nằm một phần hoặc hoàn toàn trong gan liên quan đến gia tăng tỷ lệ sỏi TM

1.3.2 Biến đổi giải phẫu ống TM

- Các dạng hợp nhất của ống TM với ống gan chung có thể là tạo góc, song song hoặc xoắn

+ Dạng tạo góc thường gặp nhất chiếm khoảng 75% trường hợp

+ Ống TM có thể chạy song song với ống gan chung và dính vào ống gan chung khoảng 20% trường hợp

+ Ống TM xoắn trước hoặc sau rồi đổ vào đường mật chính bên trái gặp khoảng 5%

- Ngoài ra có thể gặp các dạng khác hiếm gặp hơn như: ống TM đổ vào ống gan phải, ống TM đổ vào mặt trước ống gan chung, ống TM có ống gan phụ đổ vào hoặc có hai TM đổ cùng một ống hay hai ống TM

Hình 3: Những dạng của ống TM 1.3.3 Biến đổi giải phẫu động mạch TM, động mạch gan

- Những bất thường của động mạch gan và động mạch TM gặp khoảng 50% trường hợp

+ Động mạch gan phải xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên chiếm 20% trường hợp Khoảng 5% trường hợp có hai động mạch gan, một xuất phát từ động mạch gan chung và một xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên Động mạch gan phải có thể bị tổn thương trong phẫu thuật cắt TM Đặc biệt khi nó chạy song song và dính vào ống TM hoặc khi nằm trong mạc treo TM (gặp 6-16%) Trong trường hợp động mạch gan phải chạy ngoằn nghèo tạo thành những khúc uốn có thể nhầm với động mạch TM và có thể bị cặp cắt trong cắt TM nội soi Động mạch gan thường cho nhiều nhánh nhỏ nuôi TM Trong phẫu thuật nội soi khi thấy một động mạch TM to

bất thường cần phải thận trọng khi phẫu tích vì có thể nhầm với động mạch gan

+ Động mạch gan phụ gặp 8% trường hợp, thường chạy phía dưới gần với ống TM

+ Có hai động mạch TM chiếm 15-25% trường hợp và cả hai xuất phát từ động mạch gan phải hoặc một có thể xuất phát từ vị trí bình thường

1.3.4 Ống gan phụ lạc

Sự có mặt của ống gan phụ lạc được ghi nhận khoảng 15% các trường hợp Ống lớn thường đơn độc, có thể đi từ một phân thuỳ gan phải hoặc gan trái đổ vào ống mật chủ hay ống cổTM Những ống nhỏ (ống Luschka) thường đổ trực tiếp từ gan vào TM Trong phẫu thuật, nếu không chú ý tới những ống này khi cắt TM thì đây chính là nguyên nhân gây rò mật sau phẫu thuật

- Chức năng dự trữ và cô đặc dịch mật: đây là chức năng chủ yếu, đảm bảo cho

áp lực đường mật không bị tăng lên, cấu trúc về giải phẫu và mô học cho thấy rõ chức năng này TM hấp thu qua niêm mạc chủ yếu là nước và một số muối vô cơ, đây là nơi có độ hấp thu cao nhất cơ thể nếu tính trên một đơn vị diện tích Nước và điện giải như Na+, Cl-, K+, Ca++ được hấp thu mạnh Dịch mật ở đây có đậm độ sắc

tố mật, muối mật và cholesterol cao gấp 10 lần so với dịch mật ở trong gan

- Chức năng bài tiết: dịch mật bài tiết khoảng 20ml/24h, dịch này do những tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ TM tiết ra, nó có vai trò bảo vệ niêm mạc TMvà làm cho dịch mật

qua cổ một cách dễ dàng Tuy nhiên, khi dịch này tăng lên sẽ làm tăng nguy cơ tạo sỏi TMvì nó đóng vai trò kết dính trong việc tích tụ các tinh thể cholesterol

- Chức năng vận động: Khi ăn TM co bóp đẩy dịch mật xuống tá tràng ngay từ những phút đầu của quá trình tiêu hoá Sự vận động này thường nhịp nhàng với sự mở của cơ Oddi Chức năng này thực hiện được nhờ kích thích của dây thần kinh X và chất cholecystokinin

3 Quá trình tạo sỏi TM

- Dịch mật bình thường được cấu tạo bởi nhiều yếu tố: cholessterol, muối mật, sắc tố mật, prrotein, chất béo, nước và các chất diện giải như Na+, CL, K+, Ca, bình thường các thành phần này cân bằng với nhau và hòa tan trong dịch mật Do ảnh hưởng của các nguyên nhân khác nhau các thành phần này kết tủa lại và tạo thành sỏi Sỏi TM được hình thành do các nguyên nhân sau:

- Do nhiễm trùng: nhiễm trùng gây viêm thành TM và ống mật, niêm mạc TM viêm hấp thu các acid mật và làm giảm sự hòa tan cholesterol Các tế bào viêm, phù nề, hoại

tử lan tỏa vào mật cùng với các chất vô cơ lắng đọng tạo khả năng kết tủa và hình thành sỏi

- Do ứ đọng: khi ống TM chít hẹp sẽ gây hiện tượng tăng sự hấp thu nước và muối mật ở thành TM làm cô đọng cholesterol và sắc tố mật trong dịch mật từ đó hình thành sỏi

- Quá bão hòa cholesterol trong dịch mật là điều kiện tiên quyết để hình thành sỏi, bởi vì các phân tử cholesterol dư thừa sẽ có xu hướng tích tụ lại tạo nên các tinh thể cholesterol Từ những tinh thể nhỏ này lại tích tụ và lớn lên tạo thành sỏi cholesterol, thường hay gặp ở những NB béo phì, đái tháo đường, phụ nữ mang thai, thiểu năng tuyến giáp…

- Tuy nhiên, người ta thấy rằng khoảng 50% người bình thường có sự bão hòa cholesterol trong dịch mật nhưng lại không hình thành sỏi, do vậy có thể nói rằng hiện tượng bão hòa cholesterol trong dịch mật chỉ là một điều kiện, bản thân nó chưa đủ để hình thành sỏi, nếu kết hợp với sự ứ trệ và sự tăng tiết niêm dịch của TM thì sỏi mới hình thành

- Ba thành phần chiếm 80-90% tổng toàn bộ chất rắn tan trong mật là muối mật liên hợp, lecithin và cholesterol Sự thúc đẩy tạo các tinh thể nhỏ có thể xảy ra bởi vì tăng tiết mật của các tinh thể cholesterol (hoặc thiếu hụt các yếu tố chống tạo nhân) hoặc

chậm làm rống TM Các yếu tố tạo nên sỏi sắc tố là do xơ gan, ứ mật và tan máu mãn tính

4 Nguyên nhân và sinh bệnh học của viêm TM [4], [14]

- Nguyên nhân gây viêm TM cấp vẫn còn là sự phỏng đoán, hầu hết các trường hợp viêm TM đều thấy có sự tắc nghẽn ống TM Khi có sự tắc nghẽn thi áp lực trong lòng

TM tăng lên làm giãn các tĩnh mạch và làm phù nề thành TM, áp lực thẩm thấu trong

TM tăng do đó làm TM căng lên và thành của nó phù rõ rệt Các xoang Rokitanski - Ashoff đi từ trong TM đến thanh mạc lànhững vị trí yếu về mặt cơ học và có thể bị vỡ

do quá căng Tăng áp lực trong TM có thể làm bóp nghẹt thành của mạch máu và gây nên nhồi máu hoặc hoại tử Tuy nhiên, sự tắc nghẽn này không phải luôn gây viêm TM cấp Trên các động vật thí nghiệm làm tắc nghẽn ổng TM thì không thấy xuất hiện viêm TM trừ khi TM chứa đầy mật cô đặc hoặc mật bão hoà với cholesterol

- Ở Việt Nam, những NB bị giun chui ống mật hoặc có sỏi ống mặt do giun, vi khuẩn dễ gây viêm TM, có khi giun chui vào TM gây thủng TM Cũng có thể do nhiễm trùng toàn thân như nhiễm khuẩn huyết do liên cầu tan huyết hoặc viêm TM không do sỏi do một loại virút thuộc nhóm virút Herpes (Cytomegalovirus) gây nên trên những NB nhiễm HIV

- Viêm TM không có sỏi hay gặp ở người có tuổi, già yếu, phụ nữ có thai, sức đề kháng kém (mắc bệnh cúm, bệnh đường ruột ) Một số nghiên cứu cho thấy viêm TM cấp không do sỏi là do nhịn đói kéo dài gây co thắt cơ oddi, hoặc sau một phẫu thuật không liên quan tới đường mật như phẫu thuật tim hở, ghép tuỷ xương, bỏng, thở máy, truyền máu số lượng lớn gây huỷ hoại huyết cầu tố, sử dụng thuốc gây nghiện, dùng kháng sinh kéo dài, dùng hoá trị liệu như viêm TM cấp trên những NB được nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hoá Các rối loạn đông máu, làm tắc mạch máu nuôi dưỡng gây hoại tử thành TM, trong điều kiện nào đó do tắc nghẽn hoặc ứ đọng có thể đóng một vai trò quan trọng gây nên viêm TM cấp không do sỏi

- Khi viêm TM có sỏi, trong TM đầy ắp mủ, ống TM bị sỏi bịt chặt hoặc bị tắc, đó là viêm TM mủ Khi có mảng mục phát triển do sỏi đè ép vào thành TM và khi TM dính với một tạng rồng có thể hình thành sự lưu thông giữa chúng, đó là lỗ rò mật trong Thông thường viêm TM kết hợp với viêm đường mật (viêm ống mật, viêm ống TM), trường hợp viêm TM đơn thuần thường hiếm gặp Điều trị viêm gây ra bởi các nhân tố khác Việc kết hợp xâm nhập lamblia và viêm TM được gọi là “bệnh lamblia, viêm

TM"

- Viêm TM trên NB AIDS gần đây cũng đã có thông báo, tình trạng viêm không có sỏi và như là một biến chứng do nhiễm HIV Xét nghiệm bệnh học những TM bị cắt trong các trường hợp này cho thấy vật lây nhiễm là Cytomegalovirus (CMV) hay Cryptosporidium Trường hợp cá biệt nhiễm Mycobacterium avium cũng đã được tim thấy

- Một số bệnh viêm TM hiểm gặp khác do Schistosomiasis (bệnh nhiệt đới do sản Schistosoma ký sinh trong máu gây ra), Amip, bệnh Crohn

do các sỏi nhỏ hơn dường như gây triệu chứng nhiều hơn sỏi lớn

- Triệu chứng nhẹ nhất và hay gặp nhất là từng lúc bị các cơn đau gọi là cơn đau quặn mật ở phần bụng trên hay lệch sang phải, cũng có thể đau nặng và xiên ra sau lưng, lan lên vai trái, đổi tư thế hay có trung tiện vẫn không giảm đau, có thể nôn hay buồn nôn, đau kéo dài một vài giờ (nếu đau kéo dài hơn, có thể là viêm TM cấp hay một tình trạng khác nặng hơn)

- Thức ăn nhiều mỡ có thể khởi xướng cơn đau mấy tiếng sau ăn hoặc

về đêm

- Các chứng về tiêu hóa như cảm thấy đầy sau ăn, trướng bụng, bỏng rát sau xương

ức, ợ nước dường như không phải do chính bệnh của TM mà có thể do loét dạ dày,

trào ngược dạ dày-thực quản hay ăn không tiêu

5.2 Triệu chứng viêm TM cấp: Khoảng 1-3% số người bị sỏi có triệu chứng bị viêm

TM cấp, thường gặp khi sỏi hay bùn làm kẹt ống Các triệu chứng giống như trong đau bụng mật nhưng dai dẳng hơn và nặng:

- Đau dưới hạ sườn phải, có thể đau từng đợt, có những cơn đau cấp tính kéo dài hàng giờ Ngoài ra NB có thể có những triệu chứng không đặc hiệu như: khó chịu ở thượng vị, ăn uống khó tiêu…

- Sốt: Gặp trong 80% trường hợp viêm TM cấp ở ngưòi già, NB suy giảm miễn dịch

Bao gồm các triệu chứng sỏi và viêm nhẹ của TM: đầy hơi, buồn nôn, thấy khó chịu ở bụng sau ăn, tiêu chảy mạn (đi đại tiện 4 - 10 lần mỗi ngày, ít nhất là 3 tháng) 5.4 Triệu chứng cận lâm sàng

5.2.1 Xét nghiệm

- Đối với sỏi TM không có triệu chứng thì thường ít có biến đổi bất thường trong xét nghiệm hoặc là biến đổi do các bệnh lý khác kèm theo hoặc nguyên nhân gây ra bệnh

- Cần làm đầy đủ xét nghiệm cơ bản: công thức máu, sinh hóa máu (bilirubin, cholesteron, triglicerid…), đánh giá chức năng gan thận, tim, phổi Đặc biệt với các

NB lớn tuổi

5.2.2 Chẩn đoán hình ảnh[7]

- Siêu âm bụng

+ Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên giúp phát hiện chẩn đoán sỏi

TM với độ chính xác và độ nhạy đều cao hơn 95% Được sử dụng thường xuyên nhất

để phát hiện sỏi mật và là phương pháp được lựa chọn để phát hiện viêm TM cấp

+ Trong khi thực hiện siêu âm, có thể nhận được một dấu hiệu siêu âm đặc biệt khi

có viêm TM cấp: dấu hiệu Murphy siêu âm

- Chụp X quang

+ X-quang bụng không chuẩn bị: Đây là phương pháp nhằm phát hiện sỏi cản quang, nhưng chỉ có 30% sỏi TM là cản quang Trên X quang là hình ảnh nốt cản quang có nhiều vòng đồng tâm

+ Ngoài ra, còn có thể chụp đường mật uống, chụp TM và các đường mật qua tĩnh mạch… nhưng hiện nay với vai trò của siêu âm thì các phương pháp này ít được áp dụng trong chẩn đoán sỏi mật

- Chụp cắt lớp vi tính: Chụp cắt lớp vi tính thường không được áp dụng đối với sỏi

TM đơn thuần Có giá trị khi nghi ngờ các biến chứng như thủng, sỏi ống mật chủ, ung thư của tụy hay của TM, viêm tụy cấp hay mạn, dãn các ống mật ngoài gan

- MRI đường mật: Là một phương pháp hiện đại, có ý nghĩa hàng đầu trong chẩn đoán sỏi mật, nhưng đắt tiền và ít được áp dụng trong chẩn đoán sỏi TM đơn thuần 5.5 Biến chứng của cắt TM nội soi [6]

- Biến chứng chung của phẫu thuật nội soi

+ Tai biến do chọc kim ổ bụng và đặt trocart:

+ Tai biến của bơm hơi ổ bụng: Là biến chứng hay gặp, đôi khi rất nguy hiểm như tắc mạch khí

- Tai biến trong phẫu thuật cắt TM

+ Rò mật sau phẫu thuật

+ Tắc mật sau phẫu thuật

+ Nhiễm trùng sau phẫu thuật

- Biến chứng khác:

+ Tắc ruột sau phẫu thuật

+ Tắc mạch sau phẫu thuật do nằm lâu

+ Viêm phổi ứ đọng do nằm lâu, do nhiễm khuẩn bệnh viện là biến chứng thường

gặp ở người cao tuổi những NB già yếu, trải qua phẫu thuật nặng nề, phải phẫu thuật mở…

2 CƠ SƠ THỰC TIỄN

1 Các phương pháp điều trị sỏi TM [3], [6]: Sỏi TM là một bệnh lý đã được biết từ lâu, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật và những hiểu biết sâu rộng trong lĩnh vực sinh hóa đã tạo điều kiện cho sự ra đời của nhiều phương pháp điều trị sỏi

TM

1.1 Điều trị nội khoa

1.1.1 Chế độ ăn

- Kiêng mỡ (nhất là mỡ động vật)

- Ăn giảm kalo: 2.000 kalo/ 24 giờ

- Uống các nước khoáng, nhân trần, Actiso

1.1.2 Kháng sinh: Tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ Nấu không có kháng sinh đồ dùng kháng sinh liều cao

1.1.3 Giãn cơ, giảm co thắt

1.1.4 Thuốc lợi mật

1.1.5 Các thuốc làm sỏi tan

1.2 Điều trị ngoại khoa

- Mở TM lấy sỏi, dẫn lưu TM: phẫu thuật này ngày nay ít được áp dựng, chỉ áp dựng cho những NB toàn trạng nặng, già yếu, có nhiều bệnh khác phối hợp, có nguy cơ cao nếu kéo dài cuộc phẫu thuật và gây mẻ

- Cắt TM mở: đây là phương pháp đã được áp dựng hơn 100 năm nay, và cho đến nay cắt TM mở kinh điển vẫn được áp dựng cho các trường hợp bệnh sỏi TM đơn thuần không có chi định cắt TM nội soi hoặc ớ nơi không có điều kiện thực hiện phẫu thuật nội soi Ưu điểm của phương pháp này là không đòi hỏi các phương tiện và trang thiết bị đặc biệt, có thể kiểm tra và xử lý ngay được các tình huống mà trước mổ ta không tính tới như: có sỏi dưỡng mật chủ kèm theo, sỏi từ TM di chuyển xuống dưỡng mật chủ, TM viêm dính nhiều vào hành tá tràng, đại tràng ngang, những bất thường về

TM và mạch máu TM

- Phẫu thuật cắt TM nội soi

+ Cắt TM là một trong những phẫu thuật thông thường nhất trong ngoại tổng quát cùng với phẫu thuật viêm ruột thừa Ưu điểm đầu tiên so với điều trị không phẫu thuật là loại