Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật cho người bệnh cắt thanh quản toàn phần tại bệnh viện k năm 2022

Microsoft Word Phung thi xuan giang BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH PHÙNG THỊ XUÂN GIANG THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT CHO NGƯỜI BỆNH CẮT THANH QUẢN TOÀN PHẦN TẠI BỆNH VIỆN K NĂM 2022[.]

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

PHÙNG THỊ XUÂN GIANG

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT CHO NGƯỜI BỆNH CẮT THANH QUẢN TOÀN PHẦN

TẠI BỆNH VIỆN K NĂM 2022

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2022

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

PHÙNG THỊ XUÂN GIANG

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT CHO NGƯỜI BỆNH CẮT THANH QUẢN TOÀN

PHẦN TẠI BỆNH VIỆN K NĂM 2022

Chuyên ngành: Ngoại người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN

TS Trịnh Hùng Mạnh

NAM ĐỊNH - 2022

- Ban Giám Đốc Bệnh viện, Ban lãnh đạo và nhân viên y tế Bệnh viện K đã động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi hoàn thiện được chuyên đề

Đặc biệt tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc đến:

- TS Trịnh Hùng Mạnh, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn làm chuyên đề, đã tận tình quan tâm giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề này

- Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới gia đình, bạn bè đã tận tình giúp đỡ và

đã động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề

Nam Định, ngày 20 tháng 7 năm 2022

Học viên

Phùng Thị Xuân Giang

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, chuyên đề này do chính tôi trực tiếp thực hiện dưới sự giúp đỡ của giảng viên hướng dẫn Các số liệu và thông tin trong chuyên đề hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan và chưa từng được công bố trong bất kỳ chuyên đề nào khác

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam đoan này!

Nam Định, ngày 20 tháng 7 năm 2022

Học viên

Phùng Thị Xuân Giang

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1.1 Cơ sở lý luận 3

1.2 Cơ sở thực tiễn 12

Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 15

2.1 Giới thiệu về Bệnh viện K 15

2.2 Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần 16

2.3 Một số yếu tố liên quan đến công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần 18

Chương 3: BÀN LUẬN 19

3.1 Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật 19

3.2 Những thuận lợi và khó khăn trong công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tại Bệnh viện K 22

3.3 Các giải pháp để khắc phục 24

KẾT LUẬN 25

PHỤ LỤC: PHIẾU ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT CẮT THANH QUẢN TOÀN PHẦN 31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư thanh quản là bệnh mà các tế bào ác tính (ung thư) hình thành trong mô thanh quản, toàn thế giới có khoảng 157.000 người mắc và khoảng 83.400 người tử vong vì ung thư thanh quản Ung thư thanh quản chiếm 2% trong các căn bệnh ung thư

ở Việt Nam [2], [3], [4] Bệnh thường gặp ở nam giới với tỷ lệ chiếm trên 90%; trong

đó ở độ tuổi 50-70 chiếm 72%, từ 40-50 tuổi chiếm 12% [2], [5] Hiện nay, ung thư thanh quản có xu hướng ngày càng trẻ hóa và tỷ lệ mắc bệnh ở nữ giới cũng tăng lên Thông kê năm 2021 cho thấy, ung thư thanh quản xếp thứ 4 trong các bệnh về Tai Mũi Họng

Điều trị ung thư thanh quản chủ yếu là phẫu thuật, còn xạ trị và hóa trị có thể được sử dụng hỗ trợ, bổ sung cho phẫu thuật Các tiến bộ về phương pháp điều trị giúp tăng tỷ lệ sống thêm cho người bệnh, hiện nay tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 5 năm của ung thư thanh quản đạt khoảng 50 - 60% [2], [6], [7] Tuy nhiên sau phẫu thuật cấu trúc thanh quản của người bệnh bị biến đổi ở nhiều mức độ khác nhau, từ đó chức năng của thanh quản cũng bị ảnh hưởng Phẫu thuật cắt bỏ thanh quản cũng có thể gây biến đổi vẻ bề ngoài của người bệnh, từ đó gây ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ Những biến đổi

về cấu trúc giải phẫu, về chức năng cũng như về thẩm mỹ nêu trên có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh trong thời gian sống thêm sau điều trị

Tại Bệnh viện K, mỗi năm có khoảng 500 bệnh nhân đến khám và được chẩn đoán là ung thư thanh quản và ung thư hạ họng, có khoảng 80-100 bệnh nhân được phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần Với vị trí và giải phẫu của thanh quản, phẫu thuật cắt thanh quản là một phẫu thuật lớn, phức tạp và bệnh nhân phải đối mặt với một thời gian hậu phẫu kéo dài Với trình độ của Y học hiện đại các bác sỹ chuyên khoa tại Bệnh viện K đã loại bỏ được khối u ra khỏi cơ thể bệnh nhân Tuy nhiên vấn đề chăm sóc sau phẫu thuật cho bệnh nhân còn chưa được quan tâm nhiều Chăm sóc sau mổ có tác dụng nâng đỡ để người bệnh có đủ sức khỏe theo được hết các liệu pháp điều trị nặng nề Việc chăm sóc bệnh nhân hợp lý, đúng quy trình sau phẫu thuật có thể giúp bệnh nhân giảm được tác dụng phụ, tăng cường thể trạng từ đó nâng cao miễn dịch làm cho việc điều trị hiệu quả hơn Để bước đầu đánh giá tình trạng chăm sóc bệnh nhân

sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần chúng tôi tiến hành chuyên đề “Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật cho người bệnh cắt thanh quản toàn phần tại Bệnh viện K năm 2022” với hai mục tiêu :

1 Mô tả thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật cho người bệnh cắt thanh quản toàn phần tại khoa Ngoại Tai Mũi Họng, Bệnh viện K năm 2022

2 Đề xuất một số giải pháp để nâng cao chất lượng chăm sóc sau phẫu thuật cho người bệnh cắt thanh quản toàn phần tại khoa Ngoại Tai Mũi Họng, Bệnh viện K

Quy trình điều dưỡng là phương pháp khoa học được áp dụng trong lĩnh vực điều dưỡng để thực hiện chăm sóc người bệnh có hệ thống và đảm bảo liên tục, an toàn, hiệu quả Quy trình điều dưỡng gồm các bước: Nhận định, chẩn đoán điều dưỡng, lập kế hoạch thực hiện, đánh giá kế hoạch thực hiện

*Nguyên tắc chăm sóc người bệnh

- Người bệnh là trung tâm của công tác chăm sóc nên phải được chăm sóc toàn diện, liên tục, đảm bảo hài long, chất lượng và an toàn

- Chăm sóc, theo dõi người bệnh là nhiệm vụ của bệnh viện, các hoạt động chăm sóc điều dưỡng, theo dõi do điều dưỡng viên thực hiện và chịu trách nhiệm

- Can thiệp điều dưỡng phải dựa trên cơ sở các yêu cầu chuyên môn và sự đánh giá nhu cầu của mỗi người bệnh để chăm sóc phục vụ

* Phân cấp chăm sóc người bệnh trong bệnh viện

- Người bệnh chăm sóc cấp I: là người bệnh nặng, nguy kịch, hôn mê, suy hô hấp, suy tuần hoàn, phải nằm bất động và yêu cầu có sự chăm sóc, theo dõi toàn diện, liên tục của người điều dưỡng viên

- Người bệnh cần chăm sóc cấp II: là người bệnh có những khó khăn, hạn chế trong việc thực hiện các hoạt động hàng ngày và cần sự theo dõi, hỗ trợ của điều dưỡng viên

- Người bệnh cần chăm sóc cấp III: Là người bệnh tự thực hiện được các hoạt động hàng ngày và cần sự hướng dẫn chăm sóc của người điều dưỡng

* Vai trò, chức năng nhiệm vụ của người điều dưỡng:

Theo Hội điều dưỡng thế giới năm 1973: Điều dưỡng là chăm sóc và hỗ trợ người bệnh thực hiện các hoạt động hàng ngày Chức năng nghề nghiệp cơ bản của người điều dưỡng là hỗ trợ các hoạt động nâng cao, phục hồi sức khỏe của bệnh nhân hoặc người khỏe, cũng như làm cho các chết được thanh thàn mà mỗi cá nhân có thể thực hiện được nếu như họ có đủ sức khỏe, ý chí và kiến thức, giúp đỡ các cá thể sao cho họ có thể đạt được sự độc lập về chăm sóc

Theo quyết định 41/2005/ QĐ-BNV ngày 22 tháng 4 năm 2005 của Bộ Nội Vụ: Điều dưỡng viên là viên chức, chuyên môn, kỹ thuật ngành y tế, tổ chức thực hiện các

kỹ thuật điều dưỡng cơ bản và các kỹ thuật điều dưỡng chuyên khoa tại các cơ sở y tế

Mục tiêu cơ bản của người điều dưỡng là thúc đẩy sự giao tiếp, hỗ trợ người bệnh bằng hành động, bằng thái độ biểu thị sự quan tâm tới lợi ích của người bệnh Mọi máy móc và kỹ thuật hiện đại không thay thế được sự chăm sóc của người điều dưỡng vì các thiết bị này sẽ không tác động được tới cảm xúc và điều chỉnh hành động cho thích ứng với những nhu cầu đa dạng của mỗi cá thể

Người điều dưỡng thông tin với đồng nghiệp và các thành viên khác trong nhóm chăm sóc về kế hoạch và việc thực hiện kế hoạch chăm sóc cho mỗi người bệnh Mỗi khi thực hiện một sự can thiệp về chăm sóc, người điều dưỡng ghi chép vào hồ sơ những nhận xét và những thủ thuật đã thực hiện cũng như sự đáp ứng của người bệnh Người điều dưỡng thường xuyên giao tiếp cả bằng lời và bằng ngôn ngữ viết mỗi khi bàn giao ca, mỗi khi chuyển người bệnh tới một khoa khác hoặc khi người bệnh ra viện hay chuyển tới một cơ sở y tế khác

Tư vấn là quá trình giúp đỡ người bệnh nhận biết và đương đầu với những căng thẳng về tâm lý hoặc những vấn đề xã hội Người điều dưỡng tập trung khuyến khích người bệnh xây dựng ý thức tự kiểm soát Tư vấn có thể thực hiện với một cá thể hoặc nhóm người và đòi hỏi người điều dưỡng phải có kỹ năng để phân tích tình hình, tổng hợp thông tin, đánh giá quá trình tiến triển của người bệnh sau khi đã được tư vấn Ngày nay, việc chú trọng nhiều tới việc nâng cao và duy trì sức khỏe hơn là chỉ chữa bệnh thuần túy Vì vậy, người bệnh cần có thêm kiến thức để tự theo dõi và chăm sóc nhằm rút ngắn ngày nằm viện

Người biện hộ nghĩa là thúc đẩy những hành động tốt đẹp nhất cho người bệnh, bảo đảm cho những nhu cầu của người bệnh được đáp ứng Ngoài ra, người điều dưỡng còn có vai trò là người lãnh đạo, người quản lý, người làm công tác nghiên cứu điều dưỡng và là những chuyên gia giỏi về chăm sóc lâm sàng

Nhu cầu giáo dục sức khỏe của người điều dưỡng đối với người bệnh ngày càng tăng Ngày nay, người ta chú trọng nhiều tới việc nâng cao và duy trì sức khỏe hơn là chỉ chữa bệnh thuần túy Vì vậy, người bệnh cần có thêm kiến thức để tự theo dõi và chăm sóc nhằm rút ngắn số ngày nằm viện Sự gia tăng của các bệnh mạn tính và tật nguyền đòi hỏi người bệnh và gia đình phải trang bị thêm kiến thức và kỹ năng để tự chăm sóc tại nhà Hơn ai hết người điều dưỡng là đối tượng phù hợp nhất thực hiện giáo dục sức khỏe cho người bệnh Để giáo dục sức khỏe cho người bệnh một cách hiệu quả nhất, tức là người điều dưỡng truyền đạt kiến thức, kỹ năng cho người bệnh

để họ thay đổi thái độ và hành vi

Người điều dưỡng phải biết tự quản lý thời gian, tự quản lý công việc của mình

Ví dụ: Người điều dưỡng chuyên nghiệp phải biết làm thế nào để sắp xếp thời gian tới làm việc, dự giao ban, dự họp đúng thời gian Người điều dưỡng có rất nhiều công việc trong một ngày làm việc nhưng phải biết việc làm trước, làm sau sao cho người bệnh được chăm sóc đầy đủ, thực hiện đủ y lệnh của bác sĩ

1.1.2 Đại cương về thanh quản

1.1.2.1 Khái niệm:

Thanh quản (Carynx) là một cơ quan hình ống nối hầu (pharynx) với khí quản (trachea), có hai nhiệm vụ là phát âm và dẫn khí, trong đó nhiệm vụ phát âm là chủ yếu Thanh quản cấu tạo bởi những mảnh sụn khớp với nhau, giữ chặt bằng màng và các dây chằng, trong đó có các dây thanh âm rung chuyển khi luồng không khí đi qua tạo nên âm thanh khác nhau

Bên trong lót bởi niêm mạc liên tục với niêm mạc hầu và khí quản tạo nên một

số xoang để giúp trong việc cộng hưởng âm thanh Thanh quản nam dài trung bình 5cm, ở nữ thì ngắn và nhỏ hơn do đó ở đàn ông thanh quản đẩy lồi lên ngay dưới da cổ Thanh quản ở phía trước cột sống, kéo dài từ đốt sống cổ C2 đến C6

1.1.2.2 Giải phẫu

Thanh quản được cấu tạo bằng các sụn, dây chằng, các cơ và lớp niêm mạc Các sụn chính gồm có sụn giáp (cartilago thyroidea), sụn nhẫn (cartilago cricoidea), sụn phễu (cartilago anytenoidea), sụn nắp thanh môn (cartilago epiglottis), sụn sừng (cartilago corniculata) Ngoài ra còn có các sụn phụ như sụn chêm (cartilago cuneiformis), sụn thóc (cartilago triticea)

Hình 1.1 Giải phẫu thanh quản

Sụn giáp (cartilago thyroidea): là sụn đơn lớn nhất trong các sụn của thanh quản, nằm trên đường giữa, phía dưới xương móng (os hyoideum), phía trên sụn nhẫn và phía trước sụn nắp Gồm có hai mảnh : mảnh phải (lamina dextra) và mảnh trái (lamina sinistra) hình tứ giác nối với nhau trên đường giữa tạo nên một góc mở ra sau Góc này khoảng 90° ở nam tạo nên lồi thanh quản (prominentia laryngea), và 120° ở nữ Sụn nhẫn (cartilago cricoidea) là sụn đơn có hình dạng giống chiếc nhẫn, nằm ngay dưới sụn giáp, phía trên vòng sụn 1 của khí quản Sụn nhẫn gồm có hai lỗ: lỗ trên chéo xuống dưới và ra trước, lỗ dưới nằm ngang Sụn nhẫn gồm có các phần sau: Mảnh sụn nhẫn (lamina cartilaginis cricoideae): ở phía sau có mặt khớp phễu (facies articularis arytenoidea) hình bầu dục ở bờ trên và mặt khớp giáp (facies articularis thyroidea) chỗ nối giữa mảnh và cung sụn nhẫn

Các sụn phễu (cartilago arytenoidea) gồm hai sụn khớp với bờ trên mảnh sụn nhẫn Sụn có hình tháp tam giác đỉnh hướng lên trên, đáy ở dưới khớp với sụn nhẫn Sụn nắp thanh môn (cartilago epiglottis): Là một sụn đơn hình chiếc lá cây nằm trên đường giữa phía sau sụn giáp Cuống nắp (petioles epiglottitis) nằm ở trước dưới, gắn vào mặt trong sụn giáp, trên đường giữa

Các cơ thanh quản: Nhóm cơ ngoại lai : từ các phần chung quanh như nền sọ, xương móng, xương ức và hầu đến bám một đầu vào thanh quản, đó là các cơ : vai móng, ức móng, ức giáp, giáp móng và một số cơ trên móng là cơ trầm hầu, cơ khẩu hầu, cơ khít hầu giữa và dưới Nhóm cơ nội tại : bám cả hai đầu vào thanh quản, gồm

có các cơ :

Niêm mạc thanh quản: liên tục phía trên với niêm mạc hầu và phía dưới với niêm mạc khí quản Chứa nhiều tuyến nhầy Có thể dùng một gương nhỏ cho vào trong họng để xem tình trạng bên trong thanh quản Đó là hình soi thanh quản

1.1.2.3 Sinh lý thanh quản

Thanh quản giữ vai trò quan trọng nhất trong việc tạo âm, cụ thể là khi luồng hơi đi từ phổi phế quản lên qua thanh môn làm rung niêm mạc dây thanh sẽ phát ra âm Các cấu trúc của thanh quản ảnh hưởng đến việc tạo âm bao gồm: vị trí tương đối giữa hai dây thanh, khả năng rung của hai dây thanh, độ dài và độ căng của hai dây thanh

Trường hợp hai dây thanh khép không kín khi phát âm: cơ thể cần đẩy luồng hơi đi từ phổi lên mạnh hơn để có thể tạo và duy trì được cường độ âm Giọng tạo ra thường là giọng thở (breathy voice: giọng có kèm tiếng thở) và thời gian phát âm tối đa thường bị rút ngắn lại Trường hợp hai dây thanh khép không kín làm thanh môn hở quá rộng khi phát âm: luồng hơi đi từ phổi lên không đủ mạnh để phát ra âm, giọng nói sẽ không phát được thành tiếng mà chuyển thành giọng thì thầm Khả năng rung của hai dây thanh phụ thuộc vào lớp niêm mạc bờ tự do Nếu lớp dưới niêm mạc dây thanh bị phù

nề sẽ làm tăng trở kháng => giảm khả năng rung của lớp niêm mạc và gây khàn giọng Các phẫu thuật ở dây thanh cũng có thể để lại sẹo làm dính lớp niêm mạc dây thanh với lớp cơ phía dưới => làm giảm khả năng rung của lớp niêm mạc và ảnh hưởng đến chất lượng giọng Những thay đổi về độ dài và độ căng của dây thanh cũng ảnh hưởng đến tần số cơ bản (fundamental frequency - F0) của giọng => thay đổi cao độ của giọng Thanh quản ở trẻ em có kích thước nhỏ hơn ở người trưởng thành, dây thanh ngắn và căng hơn nên trẻ em thường có cao độ giọng cao hơn người trưởng thành Thanh niên nam thường có dây thanh dài và dày nên giọng của thanh niên nam thuộc loại giọng trầm nhất

Ở thiếu niên nam tuổi dậy thì: tốc độ phát triển kích thước thanh quản nhanh hơn so với tốc độ phát triển chung của cơ thể nên dây thanh bị dài và chùng hơn bình thường gây ra hiện tượng vỡ giọng ở thiếu niên nam tuổi dậy thì Thanh quản cũng có vai trò trong cộng hưởng giọng: khi thanh 10 quản được nâng lên hoặc hạ thấp xuống

sẽ làm thay đổi thể tích buồng cộng hưởng ở đường hô hấp trên => thay đổi cường độ

và đặc điểm của giọng Vai trò của thanh quản trong cấu âm thể hiện ở khả năng ngắt nghỉ luồng hơi làm thay đổi cấu trúc âm phát ra là âm ngắn (phụ âm) hay âm dài (nguyên âm)

1.1.3 Điều trị phẫu thuật ung thư thanh quản

Phẫu thuật lấy bỏ khối u tại chỗ, phẫu thuật lấy bỏ hạch di căn tại vùng (nạo vét hạch cổ) và các phẫu thuật điều trị hỗ trợ triệu chứng (ví dụ: mở khí quản) Trong nhóm phẫu thuật lấy bỏ khối u tại chỗ, có thể liệt kê các kỹ thuật sau: Vi phẫu thuật thanh quản qua đường miệng có sử dụng laser Phẫu thuật thanh quản qua đường

miệng, có sử dụng cánh tay robot Phẫu thuật cắt một phần thanh quản (cắt TQBP): Mở sụn giáp cắt dây thanh; Cắt TQBP đứng dọc (kiểu trán bên hoặc kiểu trán trước) Cắt TQBP ngang trên thanh môn Cắt TQBP ngang trên nhẫn Phẫu thuật cắt TQTP Hiện nay, trong điều kiện cụ thể ở Việt Nam, chỉ có các kĩ thuật sau đang được sử dụng phổ biến: Vi phẫu thuật thanh quản qua đường miệng có sử dụng laser Cắt TQBP: Mở sụn giáp cắt dây thanh hoặc cắt TQBP ngang trên nhẫn  Cắt TQTP Vi phẫu thuật qua đường miệng có sử dụng laser (TLM): Phẫu thuật này sẽ cắt bỏ khối ung thư cùng với một phần hoặc toàn bộ dây thanh, có thể cắt cả mấu thanh bên bệnh, mép trước, một phần dây thanh 14 bên đối diện, băng thanh thất, một phần niêm mạc hạ thanh môn Chỉ định: các UTTQ tầng thanh môn độ T1a, T1b, T2a (trường hợp u từ thanh môn lan lên thượng thanh môn, di động 2 dây thanh vẫn bình thường) Chống chỉ định: Chống chỉ định chính của TLM là các trường hợp không bộc lộ được toàn bộ khối u qua ống soi treo (vì tia laser đi thẳng trong lòng ống, phải nhìn thấy ranh giới giữa khối ung thư với mô lành xung quanh trong lòng ống soi treo thì mới có thể sử dụng laser để cắt được) Các yếu tố cản trở việc bộc lộ tốt khối u bao gồm: răng vẩu, há miệng hạn chế, cung hàm dưới hẹp ngang, quá phát củ xương hàm dưới, lưỡi đầy, hạn chế ngửa đầu do thoái hóa khớp chẩm - đội, tiền sử hóa - xạ trước đó làm cứng cơ cổ, và bản thân khối u

có vị trí và kích thước không phù hợp Ngoài các chống chỉ định chính trên, còn có một

số chống chỉ định khác của TLM như: u lan rộng đòi hỏi cắt cả 2 sụn phễu (sẽ gây di chứng sặc nghiêm trọng), u độ T2b trở lên, BN có chức năng hô hấp kém, có tiền sử nuốt sặc, có các bệnh lý khác kèm theo (tim mạch, gan thận…) ảnh hưởng đến gây mê[12],[15],[19],[23] Sau TLM, do cấu trúc giải phẫu của dây thanh và thanh môn bị biến đổi, thanh môn khép không kín khi phát âm nên để lại di chứng rối loạn giọng nói (nói khàn, giọng thở, nói chóng mệt) hoặc có thể có sẹo dính làm hẹp thanh môn và gây khó thở thanh quản ở các mức độ khác nhau Mở sụn giáp cắt dây thanh Trong phẫu thuật mở sụn giáp cắt dây thanh, BN sẽ được mở khí quản trước, sau đó bổ đôi sụn giáp theo đường dọc giữa vào thanh quản, cắt toàn bộ khối u và dây thanh bên bệnh đến sát mấu thanh Chỉ định: UTTQ độ T1a trên các BN có chống chỉ định của soi treo (không bộc lộ được toàn bộ khối u vì một trong các lý do: răng vẩu, há miệng

hạn chế, lưỡi đầy, cung hàm dưới hẹp ngang, quá phát củ xương hàm dưới, hạn chế ngửa đầu do thoái hóa khớp chẩm - đội, tiền sử hóa - xạ trước đó làm cứng 15 cơ cổ) Chống chỉ định của phẫu thuật mở sụn giáp cắt dây thanh: ung thư độ T1a có lan đến mép trước hoặc mép sau, u độ T2 trở lên Sau phẫu thuật mở sụn giáp cắt dây thanh, cấu trúc giải phẫu của dây thanh và thanh môn cũng bị biến đổi tương tự như sau TLM nên cũng để lại di chứng rối loạn giọng nói (nói khàn, giọng thở, nói chóng mệt, thanh môn khép không kín) hoặc có thể có sẹo dính làm hẹp thanh môn gây khó thở thanh quản ở các mức độ khác nhau[11],[13,[14] Cắt thanh quản bán phần trên nhẫn có tạo hình nhẫn móng thượng thiệt (crico-hyoido-epiglotto-plasty) Phẫu thuật này lấy bỏ toàn bộ khối ung thư cùng với một phần sụn giáp (để lại rìa ngoài, sừng trên và sừng dưới của cánh sụn giáp hai bên), hai dây thanh, hai băng thanh thất, phần cuống thượng thiệt dính vào mép trước, giữ lại phần trên thượng thiệt, xương móng, sụn nhẫn và ít nhất một sụn phễu Xương móng, phần thượng thiệt trên xương móng, sụn nhẫn và ít nhất một sụn phễu được giữ lại để tạo phần khung cho thanh quản mới Chỉ định: các trường hợp ung thư thanh môn độ T2 (u lan tầng thượng thanh môn, lan ít xuống hạ thanh môn - dưới 10mm phía trước hoặc dưới 5mm phía sau, di động hai dây thanh bình thường hoặc giảm nhẹ) và một số ung thư độ T3 (trường hợp u mép trước lan vào sụn giáp nhưng chưa hết chiều dày bản sụn, chưa cố định sụn phễu bên bệnh) Chống chỉ định: trường hợp 1)u lan hạ thanh môn (>10mm phía trước hoặc >5mm phía sau), 2)u làm cố định sụn phễu, 3)u xâm lấn khoang trước thượng thiệt, 4) u lan hố lưỡi thượng thiệt, thành bên họng, đáy lưỡi, vùng liên phễu hoặc vùng sau nhẫn, 5) u xâm lấn sụn nhẫn Sau phẫu thuật, phần khung của thanh quản mới sẽ được cấu tạo bởi xương móng, phần thượng thiệt trên xương móng, sụn nhẫn và ít nhất một sụn 16 phễu còn lại Chức năng nói bị ảnh hưởng nhiều vì không còn dây thanh, chức năng bảo vệ

và động tác nuốt cũng bị ảnh hưởng vì mất 2 trong số 4 hàng rào bảo vệ đường thở (dây thanh và băng thanh thất) làm tăng triệu chứng ho sặc và viêm phổi do hít vào[16],[18], [19] Cắt thanh quản toàn phần Phẫu thuật cắt TQTP lấy bỏ khối u cùng toàn bộ cấu trúc thanh quản, xương móng, một đến hai vòng sụn khí quản trên cùng, các cơ dưới móng Chỉ định: các UTTQ độ T3 trở lên, hoặc u độ T2 nhưng chống chỉ

định cắt TQBP (ví dụ: bệnh nhân có bệnh lý hô hấp, chức năng thông khí kém, nguy cơ nuốt sặc cao sau mổ cắt TQBP) Cắt TQTP cũng được chỉ định trong trường hợp UTTQ tái phát tại chỗ (sau xạ trị đơn thuần hoặc sau phẫu thuật cắt TQBP) Chống chỉ định: không có chống chỉ định tuyệt đối riêng cho phẫu thuật cắt TQTP mà chỉ có các chống chỉ định của phẫu thuật gây mê nói chung (ví dụ: BN có các bệnh lý toàn thân, rối loạn đông máu, rối loạn chức năng gan - thận, bệnh lý hô hấp - tim mạch không cho phép gây mê kéo dài 3 -4 giờ…) Sau phẫu thuật: BN mất toàn bộ thanh quản Giải phẫu đường ăn và đường thở cũng bị thay đổi: hai đường được tách rời hoàn toàn, đường ăn mới được nối từ miệng xuống thực quản cổ qua một cấu trúc mới gọi là đoạn họng - thực quản (Pharyngo - Esopharyngeal segment, viết tắt là PE segment) tạo bởi phần niêm mạc xoang lê và thành sau hạ họng còn lại Đường thở mới không đi từ phổi qua phế quản, khí quản, thanh quản, miệng và mũi mà đi trực tiếp từ khí quản ra ngoài môi trường qua một lỗ thở nối khí quản với da vùng cổ trước[21],[22] Do không còn thanh quản nên BN không thể tạo âm theo cách thông thường, chức năng nói bị ảnh hưởng nghiêm trọng, BN mất đi giọng nói tự nhiên Ngoài ra các chức năng bảo vệ đường thở dưới và điều hòa hô hấp cũng bị ảnh hưởng rõ rệt Nạo vét hạch cổ trong điều trị ung thư thanh quản UTTQ nếu chỉ khu trú ở dây thanh thì khả năng di căn hạch rất nhỏ (vì mô dây thanh nghèo bạch huyết) Tuy nhiên khi u đã lan từ dây thanh vào khoang cạnh thanh môn, lên tầng thượng thanh môn hoặc xuống hạ thanh môn (giàu dẫn lưu bạch huyết) sẽ có khả năng di căn hạch cao, hạch cổ có thể di căn ở cả bên u và bên đối diện Vì vậy, chỉ định nạo vét hạch cổ trong phẫu thuật UTTQ sẽ phụ thuộc vào cả vị trí u và phân giai đoạn TNM Tùy theo giai đoạn N, có thể lựa chọn một trong các kĩ thuật nạo vét hạch cổ sau: nạo vét hạch cổ chọn lọc, nạo vét hạch cổ chức năng, nạo vét hạch cổ tiệt căn hoặc tiệt căn cải biên Nạo vét hạch cổ chọn lọc: tùy vị trí u mà có thể lấy nhóm (II+III+IV) hoặc (I+II+III) hoặc (I+II+III+IV) Nạo vét hạch cổ chức năng: lấy đi cả 6 nhóm hạch cổ từ I đến VI Nạo vét hạch cổ tiệt căn: lấy hết 6 nhóm hạch cùng với cơ ức đòn chũm, dây thần kinh XI và tĩnh mạch cảnh trong Nạo vét hạch cổ tiệt căn cải biên: tương tự nạo vét hạch cổ tiệt căn nhưng giữ lại ít nhất một trong ba cấu trúc (cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong hoặc dây thần kinh XI)

1.2 Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Theo nghiên cứu của tác giả Townsley, Richard B năm 2014 công bố trên tạp chí

Y học Cấp cứu châu Âu, người bệnh sau phẫu thuật cắt thanh quản sẽ có thay đổi về giải phẫu và sinh lý Điều này làm cho người bệnh cần sự hỗ trợ đặc biệt về chăm sóc của điều dưỡng trong giai đoạn đầu sau phẫu thuật [20]

Nghiên cứu về chất lượng cuộc sống của người bệnh sau phẫu thuật cắt bỏ thanh quản, Troy D cho thấy thời gian sống trung bình của người bệnh sau phẫu thuật là 23 tháng (trung bình± SD, 50±29 tháng) Trên phân tích đơn biến: vị trí ung thư ở thanh quan, giai đoạn T3, giai đoạn N0 đến N1, sự hiện diện của không quá 2 bệnh đi kèm và không có bệnh lý tim mạch tại thời điểm chẩn đoán ung thứ (p<0.05) Trên phân tích

đa biến, chỉ có giai đoạn T duy trì ý nghĩa như một yếu tố dự báo khả năng sống sót ( P = 04), trong khi vị trí ung thư không có ý nghĩa ở P = 07 Đối với bệnh nhân còn sống tại thời điểm nghiên cứu, 5 lĩnh vực (lời nói, ăn uống, gián đoạn xã hội, thẩm mỹ

và chất lượng cuộc sống tổng thể) dao động từ loại trung bình (điểm, 31-69) đến cao (điểm, 70-100) Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân trước điều trị có tương quan với kết quả đáng kể về chức năng và chất lượng cuộc sống tốt hơn ở ít nhất 1 lĩnh vực là tuổi trên 65 tuổi lúc được chẩn đoán, có không quá 2 bệnh đi kèm, không có tiền sử điều trị hóa xạ trị trước đó [19], [23]

Tác giả Eleonoor AR và cộng sự (2012) nghiên cứu về những vấn đề chăm sóc người bệnh cần hỗ trợ sau phẫu thuật cắt bỏ thanh quản thấy rằng người bệnh sau phẫu thuật hay gặp các vấn đề về ăn uống và hô hấp Người bệnh có khó thở do suy nhược (n = 8 [32%]), và xuất huyết dai dẳng (n = 2 [8%]); khó khăn về ăn uống chiếm 80% Hai năm sau phẫu thuật, 10 trong số 14 bệnh nhân (71%) vẫn báo cáo các vấn đề về phổi mặc dù đã sử dụng đồng bộ thiết bị trao đổi nhiệt và độ ẩm Tỷ lệ sống sót chung trong 5 năm là 35% [17]

1.2.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Theo nghiên cứu của Bùi Thế Anh năm 2019 chất lượng cuộc sống của 125 BN UTTQ được điều trị phẫu thuật với mục đích loại bỏ u (vi phẫu thuật cắt ung thư thanh

quản sử dụng laser, cắt TQBP hoặc cắt TQTP, có thể kèm theo nạo vét hạch cổ), tác giả đã rút ra một số kết luận: CLCS của BN UTTQ trước điều trị phẫu thuật Trước điều trị phẫu thuật, CLCS của BN UTTQ bị ảnh hưởng ở các khía cạnh "tâm lý - cảm xúc", "rối loạn giọng nói", "mất ngủ" và "suy giảm tình dục" CLCS chung của BN bị ảnh hưởng ở mức độ nhẹ [2] CLCS của BN UTTQ sau điều trị phẫu thuật Nhóm vi phẫu thuật qua đường miệng cắt UTTQ có sử dụng laser CLCS của BN UTTQ nhóm laser giảm ở thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật, giảm sâu nhất ở thời điểm 3 tháng, bắt đầu hồi phục ở thời điểm 6 tháng và tiếp tục hồi phục ở thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật Thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật: CLCS vẫn bị ảnh hưởng ở hai khía cạnh

"vai trò xã hội" và "hòa nhập xã hội" (với điểm số tương ứng là 73,3 và 79,4) Nhóm phẫu thuật cắt TQBP CLCS của BN UTTQ nhóm TQBP giảm thấp nhất ở thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật, bắt đầu hồi phục ở thời điểm 3 tháng và tiếp tục hồi phục ở các thời điểm 6 tháng và 12 tháng sau phẫu thuật Thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật: CLCS của BN bị ảnh hưởng cả về "CLCS chung", hai khía cạnh chức năng "vai trò xã hội", "hòa nhập xã hội" (với điểm số tương ứng là 75,3; 77,0 và 79,9) và ba khía cạnh triệu chứng "rối loạn giọng nói", "ho", "suy giảm tình dục" (với điểm số tương ứng là 47,3; 27,3 và 31,7) Nhóm phẫu thuật cắt TQTP - CLCS của BN UTTQ nhóm TQTP giảm thấp nhất ở thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật, bắt đầu hồi phục ở thời điểm 3 tháng và tiếp tục hồi phục ở các thời điểm 6 tháng và 12 tháng sau phẫu thuật - Thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật: CLCS bị ảnh hưởng cả về "CLCS chung", hai khía cạnh chức năng "vai trò xã hội", "hòa nhập xã hội" (với điểm số tương ứng là 68,0; 64,4 và 65,3) và năm khía cạnh triệu chứng "rối loạn giọng nói", "suy giảm tình dục", "ho",

"khô miệng" và "giảm khứu giác - vị giác" (với điểm số tương ứng là 79,9; 42,8; 44,1; 31,5 và 45,9) Thông tin cần thiết về CLCS của BN UTTQ trước và sau phẫu thuật:

BN sau vi phẫu thuật qua đường miệng cắt UTTQ có sử dụng laser có các chỉ số kém

đi rõ rệt nhất so với thời điểm trước điều trị là: "ho", "rối loạn giọng nói", "khả năng

ăn uống", "nước bọt quánh" và "mất ngủ" BN sau phẫu thuật cắt TQBP có các chỉ số kém đi rõ rệt nhất so với thời điểm trước điều trị là: "rối loạn giọng nói", "khả năng giao tiếp", "khả năng ăn uống", "cảm giác bị ốm", "ho" và "suy giảm tình dục" Riêng

khía cạnh "tâm lý - cảm xúc" thời điểm sau phẫu thuật cải thiện tốt hơn so với thời điểm trước điều trị - BN sau phẫu thuật cắt TQTP có các chỉ số kém đi rõ rệt nhất so với thời điểm trước điều trị là: "rối loạn giọng nói", "khả năng giao tiếp", "ho", "cảm giác bị ốm" và "suy giảm tình dục" Riêng khía cạnh "tâm lý - cảm xúc" thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng sau phẫu thuật cải thiện tốt hơn thời điểm trước điều trị Cũng theo nghiên cứu của Nguyễn Phương Hoa (2019) về chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt thanh quản tại Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương thấy rằng: 100% người bệnh là nam giới [7] Nhóm tuổi 61-70 tuổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất với 42.2% Đánh giá chăm sóc người bệnh: Thời gian test xanhmetylen ngắn nhất 11 ngày, dài nhất 15 ngày, trung bình 12,82 ngày Thời gian test xanhmetylen đại đa số NB test vào ngày 11-13 sau mổ chiếm 97.8%, test vào ngày 14-15 sau mổ chỉ có 1 NB chiếm 2.2%.Thời gian test lần 2 ngắn nhất vào ngày 14 và dài nhất vào ngày 19 sau mổ, thời gian test trung bình 13.2±1.6 Trường hợp người bệnh phải test ngày 15 ở lần 1 và 19

ở lần 2 do có phẫu thuật tạo vạt cơ ngực lớn nên miệng nối họng miệng hồi phục chậm Biến chứng sau phẫu thuật: Có 14 NB chiếm 31.1% có biến chứng rối loạn cảm giác nuốt, có 2 NB chảy máu chiếm 4.4% Đa số người bệnh trước phẫu thuật thuộc nhóm có BMI bình thường, sau phẫu thuật tỷ lệ người bệnh có BMI thiếu cân tăng lên Sau khi rút sonde trung bình 3 ngày NB ăn uống bình thường