Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật nội soi cho người bệnh viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện việt nam thụy điển uông bí quảng ninh năm 2022

Microsoft Word Pham Thi Thu Huyen BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH  PHẠM THỊ THU HUYỀN THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CHO NGƯỜI BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP TẠI BỆNH VIỆN VIỆT NAM TH[.]

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH



PHẠM THỊ THU HUYỀN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CHO NGƯỜI BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP TẠI BỆNH VIỆN VIỆT NAM - THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ QUẢNG NINH NĂM 2022

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2022

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH



PHẠM THỊ THU HUYỀN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CHO NGƯỜI BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP TẠI BỆNH VIỆN VIỆT NAM - THỤY ĐIỂN UÔNG BÍ QUẢNG NINH NĂM 2022

Chuyên ngành: Điều dưỡng Ngoại người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:

TS TRẦN VIẾT TIỆP

NAM ĐỊNH - 2022

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học trình học tập và hoàn thành chuyên đề, tôi đã nhận được sự

giúp đỡ tận tình của các thầy cô giáo, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè

Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau Đại học,

trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định cùng các Thầy, Cô giáo đã nhiệt tình giảng dạy,

hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới TS Trần Viết Tiệp – người đã dành

nhiều tâm huyết, trách nhiệm của mình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên

cứu để tôi hoàn thành chuyên đề một cách tốt nhất

Tôi cũng xin cảm ơn tới Ban giám đốc bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông

Bí đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập thông tin

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới gia đình và bạn bè của tôi những người

đã luôn động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập vừa qua

Nam Định, ngày tháng năm 2022

Học viên

Phạm Thị Thu Huyền

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo của riêng tôi Các kết quả trong chuyên đề là

trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Nam Định, ngày tháng năm 2022

Người cam đoan

Phạm Thị Thu Huyền

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN ii

LỜI CAM ĐOAN ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC CÁC BẢNG iv

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1.1 Cơ sở lý luận 3

1.1.1 Sơ lược giải phẫu và chức năng sinh lí của ruột thừa 3

1.1.2 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh 4

1.1.3 Nguyên nhân gây viêm ruột thừa cấp 6

1.1.4 Triệu chứng 7

1.1.5 Diễn biến và biến chứng 9

1.1.6 Điều trị viêm ruột thừa cấp bằng ngoại khoa 10

1.1.7 Quy trình chăm sóc NB sau phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp 11

1.2 Cơ sở thực tiễn: 15

1.2.1 Nghiên cứu trên thế giới 15

1.2.2 Nghiên cứu tại Việt Nam 16

Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 17

2.1 Giới thiệu về bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí 17

2.2 Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí 18

2.2.1 Đối tượng và phương pháp khảo sát 18

2.2.2 Kết quả khảo sát 19

Chương 3: BÀN LUẬN 27

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 27

3.2 Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật nội soi cho người bệnh viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí 27

3.3 Ưu nhược điểm và nguyên nhân 32

3.3.1 Ưu điểm 32

3.3.2 Nhược điểm 32

3.3.3 Nguyên nhân của việc đã làm và chưa làm được 33

KẾT LUẬN 34

ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHIẾU KHẢO SÁT

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo một số đặc điểm chung 19

Bảng 2.2 Thực trạng chăm sóc về tinh thần, giấc ngủ của điều dưỡng 20

Bảng 2.3 Thực trạng chăm sóc dinh dưỡng, vệ sinh cá nhân cho người bệnh của điều dưỡng 22

Bảng 2.4 Thực trạng theo dõi đánh giá người bệnh của điều dưỡng 22

Bảng 2.5 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 6 giờ đầu sau phẫu thuật 23

Bảng 2.6: Thực trạng mức độ đau của người bệnh 23

Bảng 2.7: Theo dõi tình trạng chướng bụng sau phẫu thuật 24

Bảng 2.8: Theo dõi thời gian trung tiện sau phẫu thuật 24

Bảng 2.9: Theo dõi tình trạng vết mổ sau phẫu thuật 24

Bảng 2.10: Thay băng vết mổ, chân dẫn lưu sau phẫu thuật 24

Bảng 2.11: Chăm sóc vận động sau phẫu thuật 25

Bảng 2.12: Thực hiện y lệnh thuốc sau phẫu thuật 25

Bảng 2.13 Theo dõi dinh dưỡng, giấc ngủ người bệnh sau phẫu thuật 25

Bảng 2.14: Tư vấn giáo dục sức khỏe sau phẫu thuật 26

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1: vị trí ruột thừa 3

Hình 1.2: Hình ảnh ruột thừa viêm 4

Hình 1.3 Vị trí đau VRTC 7

Hình 1.4: Điểm Mac-Burney 8

Biểu đồ 2.1: Đặc điểm trình độ học vấn đối tượng nghiên cứu 20

Biểu đồ 2.2: Đặc điểm nơi sinh sống của đối tượng nghiên cứu 20

Biểu đồ 2.3 Sự hài lòng của người bệnh 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là một bệnh thường gặp nhất trong các cấp cứu ngoại khoa về bụng Tỷ lệ gặp viêm ruột thừa cấp khoảng từ 40 đến 60 trường hợp trên 100.000 dân Tại Mỹ, viêm ruột thừa cấp xảy ra khoảng 7% dân số, với tỷ lệ mắc bệnh là 1,1 trường hợp trên 1000 dân mỗi năm Ở các nước châu Á, tỷ lệ mắc viêm ruột thừa cấp thấp hơn, tại Việt Nam viêm ruột thừa cấp chiếm 53,38% phẫu thuật cấp cứu do bệnh lý vùng bụng tại bệnh viện Việt Đức và 40,5% ở Bệnh viện 103 [14] VRTC có bệnh cảnh

đa dạng, không có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đặc hiệu, do vậy việc chẩn đoán VRTC cấp vẫn là một thử thách lớn đối với các bác sĩ Ngày nay, dù đã có sự hỗ trợ của nhiều phương tiện hiện đại như siêu âm các loại, chụp cắt lớp vi tính các loại, cộng hưởng từ … thế nhưng việc chẩn đoán các trường hợp VRTC không có triệu chứng điển hình vẫn có thể bị bỏ sót và chúng ta vẫn còn gặp nhiều các dạng biến chứng của VRTC như viêm phúc mạc và áp xe ruột thừa [11] Phương pháp điều trị hiệu quả nhất đối với VRTC chính là phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa Sau khi phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, hầu hết người bệnh (NB) đều hồi phục Phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa có thể là phẫu thuật hở thực hiện bằng cách rạch da vùng bụng 5 - 10 centimet (phẫu thuật mở) hoặc phẫu thuật thông qua một vài lỗ nhỏ ở bụng (phẫu thuật nội soi) Trong quá trình phẫu thuật nội soi, bác sĩ sẽ đưa vào ổ bụng bệnh nhân một camera video hình ảnh và những thiết bị chuyên dùng cho việc cắt ruột thừa[11]

Thông thường, phẫu thuật nội soi giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn, vết thương

ít đau và ít để lại sẹo Phương pháp này là lựa chọn tốt cho hầu hết bệnh nhân nếu không

có chống chỉ định của phẫu thuật nội soi như: bệnh lý tim mạch và bệnh lý hô hấp nặng,

đã phẫu thuật ổ bụng trước đó (chống chỉ định tương đối)[2] Trong những trường hợp ruột thừa nằm ở vị trí bất thường, hoặc viêm ruột thừa có biến chứng mà việc tiếp tục phẫu thuật nội soi không thể thực hiện được hoặc không an toàn, hoặc trong những trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa mà ruột quá chướng hơi, hoặc ổ bụng quá bẩn không thể làm sạch bằng phẫu thuật nội soi thì lựa chọn tốt hơn là nên chuyển mổ mở Việc chuyển phương pháp từ mổ nội soi sang mổ hở không phải là sự thất bại của mổ nội soi mà đó là một phán quyết dựa trên sự an toàn cho bệnh nhân và hiệu quả điều trị[7] Thông thường với các trường hợp ruột thừa viêm không biến chứng được phẫu

thuật nội soi cắt ruột thừa bệnh nhân thường chỉ nằm viện 1-2 ngày tùy vào sự hồi phục của bệnh nhân Các trường hợp viêm ruột thừa có biến chứng vỡ gây viêm phúc mạc bệnh nhân thường nằm viện lâu hơn khoảng 5 - 7 ngày Việc chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật của điều dưỡng có ảnh hưởng rất nhiều đến sực hồi phục của người bệnh Hàng năm bệnh viện Việt Nam – Thụy Điểu Uông Bí phẫu thuật và điều trị cho khoảng

400 - 500 trường hợp viêm ruột thừa Đã có nhiều đề tài y học nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật viêm ruột thừa, nhưng có ít đề tài nghiên cứu về chăm sóc NB sau phẫu thuật nội soi Do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi

NB tốt hơn, tôi đã tiến hành chuyên đề “ Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật nội soi cho người bệnh viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí năm 2022” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật nội soi cho người bệnh viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí năm 2022

2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng công tác chăm sóc sau phẫu thuật nội soi cho người bệnh viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông

Bí

về vị trí của ruột thừa như: ruột thừa không nằm ở vị trí hố chậu phải mà ở dưới gan, giữa các quai ruột hoặc ở hố chậu trái trong trường hợp ngược phủ tạng [3],[10],[13]

Điểm gặp nhau của 3 dải cơ dọc của manh tràng là chỗ nối manh tràng với ruột thừa, cách góc hồi manh tràng khoảng 2-2,5 cm Có thể dựa vào chỗ hợp lại của 3 dải

cơ dọc ở manh tràng để xác định gốc ruột thừa khi tiến hành phẫu thuật cắt ruột thừa

Hình 1.1: vị trí ruột thừa

- Cấu tạo ruột thừa: Ruột thừa được cấu tạo gồm 4 lớp [3]:

+ Lớp niêm mạc: Liên tục với lớp niêm mạc của manh tràng qua lỗ ruột thừa + Lớp dưới niêm mạc: Có nhiều nang lympho

+ Lớp cơ: Gồm có lớp cơ vòng ởtrong và lớp cơ dọc ởngoài

+ Lớp thanh mạc: Mỏng và dính vào lớp cơ

- Mạc treo ruột thừa: Có hình tam giác chạy xuống ởsau hồi manh tràng, gồm hai

lá phúc mạc và có động mạch ruột thừa nằm giữa Động mạch ruột thừa là nhánh của động mạch hồi tràng

1.1.1.2 Sinh lý ruột thừa

- Trước đây cho rằng ruột thừa là một cơ quan vết tích không có chức năng, nhưng các bằng chứng gần đây cho thấy ruột thừa là một cơ quan miễn dịch, nó tham gia vào sự chế tiết globulin miễn dịch như IgA

- Các tổ chức lympho ở lớp dưới niêm mạc phát triển mạnh lúc 20 - 30 tuổi, sau

đó thoái triển dần, người trên 60 tuổi ruột thừa hầu như xơ teo, không thấy các hạch lympho và làm cho lòng ruột thừa nhỏ lại [15]

1.1.2 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh

1.1.2.1 Giải phẫu bệnh

Viêm ruột thừa gây ra do nhiễm khuẩn trong lòng ruột thừa bị bít tắc Sự quá sản

tổ chức limpho ở thành ruột thừa là nguyên nhân chính gây tắc lòng ruột thừa Ngoài ra

có thể gặp các nguyên nhân tắc khác: sỏi phân, ký sinh trùng (giun đũa chui vào ruột thừa), các dị vật (hạt quả) Khi lòng ruột thừa bị tắc gây ứ đọng dịch tiết dẫn tới tăng

áp lực trong lòng ruột thừa, ứ trệ tuần hoàn, vi khuẩn phát triển chuyển chất tiết thành

mủ

Hình 1.2: Hình ảnh ruột thừa viêm Viêm ruột thừa thể xuất tiết

- Kích thước ruột thừa bình thường hoặc hơi to, đầu tù hơi dài hơn bình thường, màu sắc bình thường, có mạch máu to ngoằn ngoèo Vi thể thấy ngấm tế bào viêm ở thành ruột thừa nhưng không có áp xe

- Không có dịch phản ứng trong phúc mạc nếu có là dịch trong, vô trùng

Viêm ruột thừa mủ

- Ruột thừa căng mọng, thành mất bóng có dính giả mạc, đầu tù và dài Trong lòng có mủ thối, có những ổ loét nhỏ ở niêm mạc, ổ áp xe ở thành ruột thừa

- Khi áp lực trong lòng ruột thừa căng, dịch thoát ra ngoài ổ bụng màu đục không thối, cấy không có vi khuẩn

Viêm ruột thừa hoại tử

- Ruột thừa như lá úa hoại tử đen từng mảng trên thanh mạc Vi thể thấy phá huỷ hoàn toàn các lớp của thành ruột thừa

- Dịch trong ổ bụng có màu đen và thối đôi khi có hơi, cấy dịch có vi trùng Viêm ruột thừa thủng

- Thủng là hậu quả của hoại tử và áp lực mủ quá căng trong lòng ruột thừa

- Thủng dẫn tới viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú [2]

1.1.2.2 Sinh lý bệnh

Khi lòng của ruột thừa bị tắc nghẽn gây ra trạng thái ứ đọng các chất dịch tiết dẫn tới làm tăng áp lực trong lòng ruột thừa, gây ra hiện tượng ứ trệ tuần hoàn, các vi khuẩn trong này phát triển các chất tiết gây thành mủ cho người bệnh Giai đoạn đầu của quá trình này gây ra viêm, hay phù thành của ruột thừa và có những ổ loét ở niêm mạc của ruột thừa Khi mổ ra thì thấy trong bụng có các chất dịch tiết trong, vô khuẩn tại vùng

hố chậu phải, ruột thừa của người bệnh sưng to lên, mất bóng, các mạch máu giãn to trên thành mạch của ruột thừa Đây là trường hợp viêm ruột thừa xung huyết Nếu bệnh tiếp tục tiến triển thêm, quá trình viêm càng ngày càng làm tăng thêm áp lực dẫn tới hiện tượng trệ tuần hoàn tĩnh mạch và thiếu máu đi nuôi dưỡng Các vi khuẩn phát triển ra thành của ruột thừa Khi mổ trong bụng có dịch đục, ruột thừa viêm mọng, có giả mạc xung quanh, trong lòng ruột thừa có chứa mủ Giai đoạn này là viêm ruột thừa có mủ [2]

Trong trường hơp khi các mạch máu của ruột thừa bị tắc do huyết khối nhiễm khuẩn có nguyên nhân từ vi khuẩn yếm khí dẫn đến tình trạng bị hoại tử ruột thừa, thấy

trên ruột thừa có những nốt hoại tử hay toàn bộ ruột thừa của người bệnh màu cỏ lúa, mủn, nát

Giai đoạn cuối cùng khi mà ruột thừa bị thủng hậu quả là làm chảy mủ ra ngoài Trường hợp được khu trú lại bởi các tổ chức xung quanh bao gồm có ruột, mạc nối và phúc mạc dính lại sẽ tạo thành các ổ áp xe do ruột thừa Trong trường hợp mủ không được các tổ chức xung quanh khu trú chúng sẽ chảy vào trong ổ phúc mạc một cách tự

do gây nên tình trạng viêm phúc mạc toàn thể cho người bệnh Một số trường hợp khác như viêm ruột thừa chưa vỡ, hay các tổn thương xung quanh phản ứng bảo vệ sẽ tạo nên đám quánh ruột thừa

1.1.3 Nguyên nhân gây viêm ruột thừa cấp

Các nhà khoa học đã nghiên cứu và cho rằng nguyên nhân gây tình trạng viêm ruột thừa cấp đó là:

- Do bị tắc nghẽn trong lòng ruột thừa: Việc tắc nghẽn này có thể là do sự có mặt của các loại giun, do các nang lympho trong lòng ruột thừa vì lí do nào đó mà sưng to lên gây bít tắc ruột thừa, do các chất dịch nằm trong ruột thừa lâu ngày bị cô đặc lại làm ách tắc ruột thừa, hay ruột thừa bị gấp và dính lại với nhau cũng là một yếu tố khiến cho lòng ruột thừa bị tắc nghẽn

- Khi lòng ruột thừa bị tắc nghẽn như vậy sẽ là cơ hội, môi trường thuận lợi cho các vi khuẩn, kí sinh trùng hình thành và phát triển sau đó tác động gây viêm, nhiễm trùng và đau ruột thừa

- Do tắc nghẽn mạch máu trong ruột thừa: Khi cơ thể gặp áp lực, sự căng thẳng thần kinh có thể sẽ tác động gây tắc nghẽn các mạch máu ở ruột thừa Việc lưu thông máu kém sẽ dẫn đến rối loạn thành ruột thừa và gây đau ruột thừa

Do các yếu tố khác: Ngoài hai yếu tố chính nêu trên, đau ruột thừa còn có thể xuất hiện do người bệnh bị nhiễm vi trùng Gr (-), hoặc cũng có thể là do bị nhiễm khuẩn, nhiễm trùng đường hô hấp, nhiễm trùng máu

Hình 1.3 Vị trí đau VRTC 1.1.4 Triệu chứng

Thể điển hình

Triệu chứng cơ năng

- Đau bụng vùng hố chậu phải: Đau âm ỉ, đau liên tục, tăng dần, có trường hợp người bệnh đau dữ dội khi ruột thừa căng sắp vỡ hoặc giun chui vào ruột thừa Nếu người bệnh đến muộn đã có viêm phúc mạc thì đau lan ra khắp ổ bụng Có một số trường hợp lúc đầu đau ở vùng thượng vị hoặc đau quanh rốn sau đó mới đau khu trú xuống hốchậu phải

- Rối loạn tiêu hoá

+ Nôn hoặc buồn nôn

+ Bí trung đại tiện khi viêm phúc mạc hoặc đại tiện phân lỏng

Hình 1.4: Điểm Mac-Burney Dấu hiệu Rowsing: Đau ở hố chậu phải khi ấn tay ở hố chậu trái

Có triệu chứng tăng cảm giác da: Sờ nhẹ trên da thành bụng vùng hố chậu phải người bệnh đã cảm thấy đau

- Thăm trực tràng: Ấn vào thành bên phải túi cùng người bệnh đau trong trường hợp ruột thừa nằm trong tiểu khung

Triệu chứng toàn thân:

Người bệnh có hội chứng nhiễm trùng biểu hiện:

- Mệt mỏi, chán ăn

- Vẻ mặt nhiễm trùng: Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

- Có sốt nhẹ 37,5C đến 38,5C, khi sốt cao là ruột thừa đã nung mủ căng sắp vỡ hoặc đã vỡ

- Nếu người bệnh đến muộn đã có viêm phúc mạc thể trạng suy sụp nhanh

- Sốt cao, nhiễm trùng

- Nhiễm độc nặng

Cận lâm sàng

- Làm xét nghiệm công thức máu, máu chảy máu đông

+ Bạch cầu tăng từ 10.000 đến 15.000, song cần lưu ý có từ 10% đến 30% trường hợp số lượng bạch cầu không tăng

+ Bạch cầu đa nhân trung tính tăng (> 80%)

- Siêu âm

+ Thấy đường kính ruột thừa to hơn bình thường

Các thể lâm sàng khác

Thể theo vị trí

- Viêm ruột thừa sau manh tràng

- Viêm ruột thừa quanh rễ mạch treo

- Viêm ruột thừa dưới gan

- Viêm ruột thừa trong tiểu khung

Thể theo cơ địa

- Trẻ em còn bú: Hiếm gặp

- Viêm ruột thừa ở trẻ em

- Viêm ruột thừa ở người già: Thường chẩn đoán khó khăn

- Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai

Thể theo diễn biến

- Viêm ruột thừa diễn biến nhanh

- Viêm ruột thừa thể hoại tử

- Viêm ruột thừa thể nhiễm độc

1.1.5 Diễn biến và biến chứng[3]

Đám quánh ruột thừa

- Ruột thừa bịviêm nhưng do sức đề kháng của cơ thể tốt và do người bệnh dùng kháng sinh nên viêm bị dập tắt, ruột thừa được mạc nối, các quai ruột, các tạng lân cận đến bọc lại, tạo thành một đám cứng ở hố chậu phải

- Người bệnh cảm thấy đau nhẹ ở vùng hố chậu phải

- Khám vùng hố chậu phải có một mảng cứng như mo cau ranh giới không rõ

- Đây là trường hợp duy nhất không phẫu thuật cấp cứu, chỉ điều trị kháng sinh

và theo dõi sau ba tháng hoặc sáu tháng khám lại nếu khối viêm đó chuyển thành áp xe hoá thì phẫu thuật tháo mủ

- Xử trí: Phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe ngoài phúc mạc, hoặc chọc hút mủ ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm

Viêm phúc mạc toàn thể

- Ruột thừa viêm mủ không được điều trị kịp thời, ruột thừa hoại tử vỡ mủ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể đây là biến chứng nặng

- Xử trí: Phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, dẫn lưu ổbụng

1.1.6 Điều trị viêm ruột thừa cấp bằng ngoại khoa

Phẫu thuật mở

Chỉ định cho các trường hợp: Người bệnh rối loạn đông máu, áp xe ruột thừa, VRTC hoại tử, phụ nữ có thai

Phẫu thuật nội soi

Cắt ruột thừa qua nội soi không chỉ là một biện pháp an toàn và hiệu quả mà còn có giá trị làm giảm tỷ lệ cắt ruột thừa không viêm, ngày nằm viện ngắn, thời gian hồi phục nhanh, giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ, có giá trị thẩm mỹ cao so với phương pháp kinh điển Tuy nhiên, chỉ định cắt ruột thừa nội soi cũng phụ thuộc nhiều vào điều kiện trang thiết bị phẫu thuật, trình độ đào tạo và khả năng của phẫu thuật viên [5],[16],[17] Cắt ruột thừa cổ điển được thực hiện với gây mê Một đường rạch nhỏ ở phần dưới của ổ bụng bên phải và qua đó ruột thừa được loại bỏ Gần đây, cắt bỏ ruột thừa qua nội soi ổ bụng đang được thực hiện bởi vài phẫu thuật viên Cả hai phương pháp là những thủ thuật tốt và việc lựa chọn phương pháp nào phù hợp nhất được quyết định tốt nhất bởi phẫu thuật viên dựa trên nền tảng cá nhân [11] Nếu ruột thừa không bị vỡ (thủng) tại thời điểm phẫu thuật, người bệnh thường được cho về nhà trong vòng 1 đến 2 ngày Nếu ruột thừa bị vỡ, thời gian nằm ở bệnh viện có thể từ 4 đến 7 ngày tuỳ vào mức độ trầm trọng của thủng và viêm phúc mạc Kháng sinh đường tĩnh mạch được cho trong khi nằm viện để giúp tránh nhiễm trùng thêm và tạo áp xe [4],[6] Thỉnh thoảng, người bệnh có thể không đến bác sĩ cho đến khi viêm ruột thừa đã hiện diện trong nhiều ngày, thậm chí vài tuần Trong trường hợp này ổ áp xe thường được hình thành Nếu ổ áp xe nhỏ có thể được điều trị ban đầu bằng kháng sinh Nói chung, ổ áp xe cần phải được dẫn lưu và được thực hiện với sự hỗ trợ của siêu âm, hoặc chụp cắt lớp điện toán Thường không an toàn để loại bỏ ruột thừa khi một ổ áp xe được hình thành rõ Ruột thừa được loại bỏ từ vài tuần đến vài tháng sau khi ổ áp xe đã hồi phục Cách này được gọi là cắt

ruột thừa lúc nghĩ (hay cắt ruột thừa thì 2) và thực hiện để tránh đợt viêm ruột thừa khác [9]

1.1.7 Quy trình chăm sóc NB sau phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp[3]

Chăm sóc NB sau phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp cũng giống như các NB sau PT khác.Việc theo dõi chăm sóc nhằm nâng cao kết quả PT, rút ngắn ngày điều trị, tránh các biến chứng nhiễm trùng, tụt ống thông, tắc ống thông và chảy máu nhưng cũng

có 1 số đặc thù riêng

Tại phòng hồi tỉnh:

Mục đích: Là theo dõi để phát hiện và xử lý kịp thời các biến chứng trong giai đoạn hồi tỉnh, điều dưỡng cần phải:

- Đảm bảo nhiệt độ phòng trung bình khoảng 30 độ C

- Đặt NB nằm thẳng, đầu ngửa tối đa trong 6 giờ đầu

- Kiểm tra lại đường truyền tĩnh mạch còn chảy không

- Đo và ghi các chỉ số: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tình trạng NB 1giờ/lần trong vòng 6-12h đầu

- Kiểm tra hồ sơ, giấy tờ cần thiết của NB

- Khi chuyển NB về khoa Ngoại người giao và người nhận cần ký và ghi rõ họ tên vào phiếu chăm sóc

Theo dõi 24h đầu:

- Nhận định đúng và đủ tình trạng người bệnh

- Cho NB nằm tư thế đầu thấp

- Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ 3 giờ/lần

- Theo dõi tình trạng chướng bụng do bơm hơi trong ổ bụng

- Thực hiện y lệnh thuốc điều trị

- Lập bảng theo dõi lượng dịch vào và dịch ra, nước tiểu 24 giờ (màu sắc, số lượng, tính chất)

- Tập cho NB vận động sớm tại giường, cho nằm thay đổi tư thế

- Làm các xét nghiệm theo y lệnh

Theo dõi hội chứng nội soi:

- Triệu chứng: Tri giác lơ mơ, lẫn lộn, co giật, nhìn mờ, đồng tử giãn, mạch và nhịp tim chậm, có hội chứng sốc, HA hạ, bụng chướng, xét nghiệm máu Natri và Clo

giảm

- Xử trí: Báo cáo ngay phẫu thuật viên và thực hiện y lệnh điều trị

Theo dõi các ngày sau:

Chăm sóc vết mổ: Nếu vết mổ tiến triển tốt, hai ngày thay băng một lần; cắt chỉ sau 7 ngày

Chăm sóc dinh dưỡng:

- Sau 6-8 giờ đầu NB không nôn thì cho uống nước, sữa

- Khi có nhu động ruột cho NB ăn cháo, súp trong vòng 2 ngày, sau đó cho ăn uống bình thường

Chăm sóc vận động:

Cho NB vận động sớm khi đủ các điều kiện

- Ngày đầu cho NB nằm thay đổi tư thế

- Ngày thứ hai cho ngồi dậy, đi lại có người trợ giúp

Chăm sóc NB phẫu thuật ruột thừa cấp có biến chứng:

Khi người bệnh tỉnh cho nằm tư thế Fowler nghiêng về phía có đặt dẫn lưu để dịch thoát ra được dễ dàng

Chăm sóc, theo dõi ống dẫn lưu:

- Ống dẫn lưu phải được nối xuống túi vô khuẩn để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng

- Cho NB nằm nghiêng về bên ống dẫn lưu

- Tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu

- TD số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra ngoài

- Nếu ống dẫn lưu ra dịch bất thường hoặc ra máu: Điều dưỡng báo cáo ngay cho thầy thuốc

- Thay băng vô khuẩn chân ống dẫn lưu hàng ngày

- Thay túi đựng dịch dẫn lưu hàng ngày

- Rút ống dẫn lưu: Trường hợp dẫn lưu ổ áp xe ruột thừa thường rút chậm hơn, khi có chỉ định rút thì rút từ từ, mỗi ngày rút bớt 1-2cm đến khi dịch ra trong thì có thể rút bỏ hẳn

Chăm sóc vết mổ:

- Đối với vết mổ nhiễm trùng:

+ Cắt chỉ sớm, tách vết mổ tháo dịch

+ Thay băng vô khuẩn hàng ngày

+ Đối với vết mổ nhiễm trùng không khâu da: Thay băng vô khuẩn hàng ngày; theo dõi khi vết mổ có tổ chức hạt phát triển tốt (không có mủ, nề đỏ, dễ chảy rớm máu) cần báo cho thầy thuốc để khâu vết mổ thì hai

Chăm sóc dinh dưỡng:

Khi người bệnh chưa có nhu động ruột nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, khi người bệnh có nhu động ruột cho uống, sau đó cho ăn từ lỏng đến đặc

Theo dõi biến chứng sau phẫu thuật của viêm ruột thừa cấp

Chảy máu trong ổ bụng:

Do tuột chỉ chỗ khâu động mạch ruột thừa, hoặc chảy máu từ những chỗ bóc tách manh tràng ra khỏi thành bụng sau, chảy máu từ mạch của mạc nối lớn

Triệu chứng: NB có hội chứng mất máu:

+ Thở nhanh, da xanh, niêm mạc nhợt

+ Đau bụng, mạch nhanh, huyết áp hạ (chảy máu nặng) Lưu ý NB có tiền sử cao huyết áp

+ Nếu NB có ống dẫn lưu thì dịch qua dẫn lưu đỏ hồng hoặc có dây máu

+ Xét nghiệm máu: Hồng cầu, huyết sắc tố, hematocritgiảm

- Xử trí:

+ Giữ đường truyền thật tốt

+ Báo phẫu thuật viên và thực hiện y lệnh điều trị

+ Thực hiện truyền máu theo y lệnh

+ Theo dõi sát huyết áp, mạch, chuẩn bị người bệnh phẫu thuật lại

Viêm phúc mạc sau phẫu thuật:

Do lau rửa mủ chưa sạch hoặc ổ áp xe vỡ hoặc bục gốc ruột thừa dịch tiêu hóa lan tràn khắp ổ bụng

- Triệu chứng: NB có hội chứng nhiễm khuẩn:

+ Sốt cao 38,5 – 390 C, môi khô, lưỡi bẩn

+ Da, niêm mạc nhợt

+ Mạch nhanh, huyết áp hạ

- Xử trí:

+ Hạ sốt

+ Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp 2h một lần

+ Cấy máu, nuôi cấy vi khuẩn dịch dẫn lưu

+ Báo bác sĩ và thực hiện y lệnh điều trị

+ Theo dõi số lượng dịch qua dẫn lưu

+ Chăm sóc dinh dưỡng

+ Thực hiện y lệnh điều trị

Giáo dục sức khỏe

- Trong thời gian bệnh nhân nằm viện:

+ Chế độ dinh dưỡng: Hướng dẫn gia đình cho NB ăn thức ăn lỏng dễ tiêu giàu dinh dưỡng, hạn chế chất xơ, tránh gây rối loạn tiêu hóa

+ Tránh táo bón cho NB bằng cách cho NB tập vận động sớm sau phẫu thuật, tránh các chất kích thích (cà phê, chè, ớt, tiêu, rượu, bia ) và tăng cường uống nước vì nếu NB bị táo bón khi đại tiện phải rặn sẽ tăng nguy cơ chảy máu

+ Giải thích rõ cho NB hiểu mục đích của việc đặt ống dẫn lưu và dặn NB không được tự ý rút ống, giữ gìn vệ sinh cá nhân sạch sẽ đặc biệt là khu vực có ống dẫn lưu

+ Hướng dẫn NB và gia đình nếu có bất thường gì xảy ra báo ngay với nhân viên

y tế để xử trí kịp thời (dịch qua ống dẫn lưu tăng lên số lượng lớn, màu đỏ tươi, NB thấy mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, chướng bụng, đau )

- Hưỡng dẫn người bệnh sau khi ra viện cần:

+ Người bệnh không kiêng ăn, ăn đủ chất dinh dưỡng

+ Vận động: Đi lại, tập thể dục nhẹ nhàng

+ Hàng ngày vệ sinh thân thể sạch sẽ, vệ sinh bộ phận sinh dục sau khi đi vệ sinh + Hướng dẫn cho NB các triệu chứng phát hiện sớm biến chứng sau PT đến khám lại ngay: Đau bụng từng cơn, chướng bụng, nôn, bí trung đại tiện, sốt Khi có các dấu hiệu trên, người bệnh nhịn ăn uống hoàn toàn và đến bệnh viện

+ Đối với trường hợp đám quánh ruột thừa: Khi NB ra viện, hướng dẫn người bệnh trong quá trình về nhà nếu có đau lại hố chậu phải, sốt thì phải đến bệnh viện khám lại ngay

+ Giáo dục cho cộng đồng hiểu biết về viêm ruột thừa cấp để mọi người có ý thức đến bệnh viện sớm khi có các triệu chứng của bệnh

1.2 Cơ sở thực tiễn:

1.2.1 Nghiên cứu trên thế giới

Attwood SEA nghiên cứu trên 62 người bệnh, trong đó có 30 người bệnh VRTC được mổ nội soi và 32 người bệnh mổ VRTC cổ điển cho kết quả: nhóm nội soi được xuất viện sớm hơn (2,5 so với 3,8 ngày, p <0,01) Các biến chứng hậu phẫu xảy ra ít hơn

so với cắt ruột thừa mở Kết quả cho thấy mổ nội soi ít đau hơn, thời gian nằm trên giường ngắn hơn và người bệnh có thể đi lại nhanh hơn so với mổ VRTC cổ điển Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng người bệnh mổ nội soi VRTC nếu được chăm sóc đầy đủ về dinh dưỡng, vận động thì người bệnh cũng được xuất viện sớm hơn Điều này cho thấy cắt ruột thừa nội soi ưu việt hơn cắt ruột thừa mở về thời gian nằm viện, biến chứng sau mổ

và trở lại sinh hoạt bình thường, được khuyến cáo là phương pháp lựa chọn trong điều trị viêm ruột thừa cấp và vấn đề chăm sóc tốt về dinh dưỡng, vận động cho người bệnh cũng được đưa ra như một khuyến cáo cho người điều dưỡng [18]

Jakob Kleyf MD nghiên cứu trên 108 người bệnh mổ nội soi VRTC cho thấy: Thời gian nghỉ dưỡng trung bình là 13 ngày Tâm trạng chán nản, mức độ hoạt động giải trí, tuổi tác, vận động và cơn đau khi nghỉ ngơi vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật là những yếu tố tác động và ảnh hưởng đến thời gian nằm viện Giới tính, biến chứng sau phẫu thuật, bệnh tật, vận động và lo lắng là những yếu tố quan trọng tác động đến chất lượng phục hồi trong thời gian 30 ngày sau phẫu thuật Điểm QoR-15 tăng 10% làm tăng tỷ lệ nguy hiểm lên 1,24 (khoảng tin cậy 95%, 1,08-1,43, P = 0,002) khi kết thúc thời gian dưỡng bệnh Điều này cho thấy công tác tư vấn giáo dục sức khoẻ, những tác

động và sự ổn định tâm lý của điều dưỡng cũng như hướng dẫn về chế độ vận động cho người bệnh hết sức quan trọng [19]

1.2.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Nghiên cứu của Phạm Như Hiệp ( 2013), kết quả sau chăm sóc trên 35 trường hợp: Nam chiếm 57,1% chủ yếu ở độ tuổi < 30 chiếm 42,8%; CBCNV và sinh viên chiếm 68,6% Theo dõi các chỉ số sinh tồn sau phẫu thuật có vai trò quan trọng trong phát hiện các tai biến và biến chứng của phẫu thuật các chỉ số về mạch sau phẫu thuật cho thấy 35 trường hợp (100%) có chỉ số bình thường; số NB được theo dõi dấu hiệu sinh tồn < 24h đến > 72h chiếm 100% Tình trạng da và niêm mạc: 35 trường hợp (100%) da niêm mạc hồng Hướng dẫn người bệnh về chế độ ăn trong 12h –24h chiếm

đa sốvới 71,4%; chế độ vận động trước 12h chiếm 57,1% Thay băng vết mổ: Không thay băng 03 trường hợp chiếm 8,6%; thay băng 01 lần/ ngày có 32 trường hợp (91,4%); thời gian cắt chỉ trước 5 ngày có 35 trường hợp (100%) Tình trạng vết mổ: 01 trường hợp có nhiễm trùng ( 2,9%); 34 trường hợp không nhiễm trùng ( 97,1%) Tình trạng đau sau mổ: Trong vòng 24h là 100%, có 18 trường hợp đau nhiều (51,4%), >72h số

NB không đau là 30 ( 85,7%), không có trường hợp nào đau nhiều Thời gian trung tiện sau mổ: 100% NB đều trung tiện trong vòng 02 ngày sau mổ Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 4,1 ngày Thái độ chăm sóc: Đa số nhân viên y tế chăm sóc nhiệt tình chiếm 74,3% Sự hài lòng của người bệnh: có 28,6% NB không hài lòng, 71,4% NB hài lòng Từ những kết luận trên nhóm nghiên cứu cũng đề xuất sau để có kết quả tốt trong quá trình CSNB sau mổ: Chỉ định phẫu thuật đúng; Chuẩn bị NB tốt trước phẫu thuật Thực hiện kỹ thuật thành thạo và đặc biệt theo dõi, chăm sóc tốt sau phẫu thuật để phát hiện và xử lý kịp thời các tai biến và biến chứng góp phần quan trọng vào kết quả điều trị Điều dưỡng cần theo dõi sát tình trạng đau và chảy máu của người bệnh trong 24h đầu sau phẫu thuật để can thiệp kịp thời [10]

Chương 2

MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT

2.1 Giới thiệu về bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển Uông Bí

Với sự giúp đỡ đặc biệt của Vương quốc Thụy Điển, ngày 17/3/1981, Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí chính thức được khánh thành, đưa vào hoạt động, có nhiệm vụ khám chữa bệnh (KCB), chăm sóc sức khỏe cho nhân dân khu vực Đông Bắc của Tổ quốc Qua 41 năm hình thành và phát triển, các thế hệ thầy thuốc và cán bộ, người lao động Bệnh viện luôn nêu cao tinh thần đoàn kết vượt qua nhiều khó khăn, thử thách, hoàn thành xuất sắc nhiệm vụ được giao Với tư tưởng "Vì sức khỏe cộng đồng", Anh hùng Lao động, Thầy thuốc Nhân dân Nguyễn Ngọc Hàm, Giám đốc đầu tiên của Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí đã từng nói: “Bệnh viện phải không tường, luôn hướng về cộng đồng, không còn bức tường ngăn cách” Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí đã mang đến một tư duy rất mới mẻ trong chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, phòng bệnh hơn chữa bệnh, chủ động đến với người dân để chăm sóc sức khỏe ban đầu

Bệnh viện còn là cái nôi của đào tạo, nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế; luôn gắn kết với các chuyên gia nước ngoài ở Thụy Điển, Pháp, Hàn Quốc… học tập và nghiên cứu phát triển nhiều lĩnh vực hướng về cộng đồng mang lại lợi ích cho nhân dân Bệnh viện cũng luôn coi trọng lĩnh vực đào tạo, đào tạo lại, hỗ trợ, chuyển giao chuyên môn kỹ thuật cho nhân viên y tế tại các cơ sở y tế tại Quảng Ninh và một số tỉnh ở khu vực Đông Bắc như Hải Phòng, Hải Dương, Phú Thọ, Bắc Giang, Bắc Ninh…

Quá trình 41 năm hình thành và phát triển, các thế hệ cán bộ, thầy thuốc Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển Uông Bí đã không ngừng cố gắng, nỗ lực cống hiến đáp ứng nhu cầu KCB ngày càng cao của nhân dân, đem đến sự hài lòng cho người bệnh Bệnh viện luôn chú trọng đến thu hút và nâng cao chất lượng đội ngũ y, bác sĩ; thường xuyên

rà soát lại tất cả các khoa, phòng về khả năng và trình độ chuyên môn của từng bộ phận, chuyên ngành để lập kế hoạch đào tạo chuyên sâu; hỗ trợ cán bộ đi đào tạo dài hạn, ngắn hạn Mặt khác, Bệnh viện tổ chức mời các giáo sư, tiến sĩ chuyên gia đầu ngành từ các bệnh viện Trung ương về tập huấn, cập nhật kiến thức mới về các bệnh lý như: Tim mạch, nội tiết, hồi sức cấp cứu, ung thư…