BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I HÀNH CHÁNH Họ và tên đặng thanh thiên Tuổi 9 Giới Nam Nghề nghiệp Học sinh Địa chỉ Thị trấn Sông Đốc, Trần Văn Thời, Cà Mau Ngày giờ vào viện 20 giờ 20 phút, ngày 12 tháng 1 năm 2[.]
Trang 1BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I HÀNH CHÁNH
Họ và tên: đặng thanh thiên Tuổi: 9 Giới: Nam
Nghề nghiệp: Học sinh
Địa chỉ: Thị trấn Sông Đốc, Trần Văn Thời, Cà Mau Ngày giờ vào viện: 20 giờ 20 phút, ngày 12 tháng 1 năm 2019
II CHUYÊN MÔN
1 Lí do vào viện: Đau cánh tay (P)
2 Bệnh sử
Bệnh nhân khai cách nhập viện khoảng 2 giờ, khi đang trèo trên cây thì té chống tay (P) xuống đất kiểu tay duỗi Sau té bệnh nhân đau nhiều cánh tay (P), mất vận động cánh tay (P) nên nhập viện bệnh viện Trần Văn Thời, được chụp X quang + nẹp cố định cánh cẳng bàn tay và chuyển đến BV tỉnh Cà Mau
3 Tiền sử:
+ Bản thân: Nội ngoại khoa chưa ghi nhận bất thường + Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
4.Tình trạng lúc nhập viện:
+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
+ được cố định bằng nẹp bột cánh bàn tay (P)
+ Mạch quay (P) rõ
Trang 25 Chẩn đoán lâm sang: gãy kín đầu dưới xương cánh tay
6 Cận lâm sàng:
+ CTM: /1/2019
BC: 9430 /mm3
neu: 66,7 %
HC: 4,57 x 106 /mm3
Hb: 12,4 g/dl
TC: 377000 /mm3
+ Sinh hóa máu, đông cầm máu trong giới hạn bình thường
+ XQ khuỷu tay (P): Gãy đầu dưới xương cánh tay (P),
di lệch chồng ngắn vào trong và vẹo nghiêng vào>> độ IIIA Gartland
Trang 57 Chẩn đoán trước mổ:
Gãy kín đầu dưới xương cánh tay (P)>> Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật mổ cố định bên trong bằng đinh Kít-ne
Biên bản phẫu thuật:
Lúc 9 giờ 40 phút ngày 13 tháng 1 năm 2019
- PPPT: KHX bằng đinh Kít-ne
- Tường trình phẫu thuật:
+ BN mê NKQ nằm nghiêng, kê tay lên giá đỡ
+ sát trùng trải khăn vô trùng
+ Tiến hành nắn rạch da mặt sau cánh tay phải 1/3 dưới
# 8 cm, bóc tách bộc lộ ổ gãy, làm sạch ổ gãy, nắn ổ gãy đạt
+ Xuyên 2 đinh Kít-ne từ lồi cầu ngoài xương cánh tay (P) giữ ổ gãy và lồi cầu trong xương cánh tay (P)
+ Kiểm tra vững, bơm rửa cắt mô dập nát
+ Khâu phục hồi giải phẫu
8 Khám lâm sàng: 9h ngày 14/1/2019 ( hậu phẫu N1) 8.1 Toàn trạng
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Sinh hiệu ổn
8.2 Khám cơ quan vận động
Trang 6- Sau mổ KHX, bệnh nhân được đeo nẹp bột cánh cẳng bàn tay (P) cẳng tay ngửa, khuỷu gập 90°
- Vết mổ dài #8 cm 1/3 dưới cánh tay (P), rỉ ít dịch hồng nhạt thấm băng, ấn đau nhẹ, mép vết thương không sung, không tấy đỏ, mạch quay (P) rõ, gấp, duỗi cẳng tay được, vận động các ngón bình thường
8.3 Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
9 Tóm tắt và chẩn đoán
BN nam 9 tuổi vào viện vì đau khuỷu (P) sau té từ trên cao, được chẩn đoán trước mổ: Gãy kín đầu dưới xương cánh tay (P) và chỉ định mổ chương trình với phương pháp: KHX bằng đinh Kít-ne, khâu phục hồi giải phẫu Hiện tại hậu phẫu ngày 1 ghi nhận:
- Bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn
- Đang được đeo nẹp bột cánh cẳng bàn tay (P)
- Còn đau nhẹ vết mổ
- Vết mổ còn rỉ ít dịch, mép vết thương không sưng, không tấy đỏ
- Hơi sưng nề 1/3 dưới cánh tay (P), ấn đau nhẹ, mạch quay (P) rõ, vận động, cảm giác ngón tay tốt, gấp duỗi cẳng tay được
- Kết luận
Hậu phẫu ngày 3 trên BN gãy kín 1/3 đầu dưới xương cánh tay (P) độ IIIA theo Gartland sau KHX bằng đinh
“K”, khâu phục hồi giải phẫu Hiện tại diễn tiến tốt
10 Điều trị tiếp theo:
Trang 710.1 Hướng điều trị:
- Dinh dưỡng: ăn uống đầy đủ
- Chăm sóc vết mổ
- Theo dõi: dị cảm, đau tăng lên, mất cơ năng cẳng bàn tay, mạch quay yếu hoặc mất, sốt
- Cử động sớm
- Kháng sinh, giảm đau
- Chụp X quang kiểm tra: xương gãy không di lệch
Trang 910.2 Cụ thể:
- Ceftazidim 1g 1 lọ x 2 (TMC)
- Paracetamol 650mg 1/2v x 2 (u)
- Aescin 20mg 1v x 2 (u)
- Thay bang, rửa vết thương hàng ngày
8 Tiên lượng
- Gần: tốt tuy nhiên cần theo dõi nhiễm trùng vì BN có phẫu thuật KHX xuyên đinh
- Xa: BN trẻ tuổi, được chỉ định mổ sớm, khả năng phục hồi chức năng hoàn toàn, liền xương tốt
9 Dự phòng:
- Theo dõi hàng ngày để phát hiện các biến chứng trong lúc nằm viện như nhiễm trùng, chèn ép khoang hay các biến chứng liên quan đến nẹp
- Hướng dẫn BN tập vận động sớm, vận động chủ động các khớp không tổn thương
- Tái khám theo hướng dẫn của bác sĩ để phát hiện sớm biến chứng như cal lệch, vẹo khuỷu vào trong, hội chứng Volkman
10 Nhận xét
- BN được chẩn đoán và xử trí nẹp tại tuyến đầu hợp lí
- Mổ trên bệnh nhân này là hợp lí vì gãy di lệch nhiều nên nắn có thể sẽ khó đạt, làm cho thời gian tốt nhất của
mổ mất đi, khó đặt lại, co rút phần mềm hoặc có thể viêm cơ cốt hoá
Trang 10+ Do cơ chế chấn thương nặng làm tổn thương mô mềm nhiều nếu nắn kín có thể gây phù nề thêm Tuy nhiên chỉ định mổ hở chưa thực sự cần thiết không vì bệnh nhân gãy không có biến chứng (gãy hở, tổn thương mạch), không có đến muộn di lệch nhiều (3 tuần) và chưa có di chứng như vẹo khuỷu, can chồi…
- Có thể xem xét nắn kín dưới màn tăng sáng, ghim đinh Kít-ne qua da vì giảm thời gian nằm viện???