Máu tụ dưới màng cứng cấp acute subdural hematoma

Tần suất Các nghiên cứu đầu tiên sau khi máy CLVT ra đời xác định tỷ lệ máu tụ DMC cấp từ 12 – 29% trong những bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được nhập viện điều trị.. Máu tụ DMC cấp

MÁU TỤ DMC CẤP

Máu tụ DMC là một máu tụ ngoài trục thường liên quan đến chấn thương sọ não Lớp máu tụ này nằm ở khoang DMC, là khoang nằm giữa màng nhện và màng cứng Nguyên nhân thường do đứt các tĩnh mạch cầu nối băng ngang qua khoang DMC Khi máu tụ nhiều làm tăng áp lực nội sọ, chèn ép và gây tổn thương

mô não Mức độ thường nặng hơn máu tụ NMC

1 TỔNG QUÁT

1.1 Tần suất

Các nghiên cứu đầu tiên sau khi máy CLVT ra đời xác định tỷ lệ máu tụ DMC cấp từ 12 – 29% trong những bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được nhập viện điều trị Khi bao gồm cả các trường nhẹ, trung bình và nặng thì máu tụ DMC được chẩn đoán là 11% Độ tuổi trung bình là 31 – 47 và hầu hết các bệnh nhân là nam giới

1.2 Nguyên nhân

Nguyên nhân gây máu tụ DMC khác nhau ở các nhóm tuổi Hầu hết là do tại nạn giao thông, té ngã và đánh nhau

Trong một nghiên cứu, nguyên nhân gây máu tụ DMC ở 56% bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân trẻ 18 – 40 tuổi là tai nạn giao thông và chỉ có 12% là do té ngã Trong nhóm khác ở những bệnh nhân >65 tuổi thì nguyên nhân do tai nạn giao thông là 22%, do té ngã là 56% Té ngã được xác định là nguyên nhân chính gây máu tụ DMC ở 2 nhóm bệnh nhân >75 tuổi và 80 tuổi Nghiên cứu về những bệnh nhân hôn mê do tai nạn giao thông thì có 53 – 75% bệnh nhân có máu tụ DMC Tai nạn giao thông hầu hết gây chấn thương sọ não nặng do tốc độ cao và tổn thương lan tỏa

1.3 Tử vong

Các nghiên cứu cho thấy các bệnh nhân máu tụ DMC ở các nhóm tuổi có GCS

từ 3 – 5 được chỉ định phẫu thuật lấy máu tụ DMC thì tỷ lệc tử vong là 40 – 60%

Tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân máu tụ DMC nhập viện với tình trạng hôn mê được phẫu thuật lấy máu tụ là 57 – 68%

1.4 Các tổn thương phối hợp

Chỉ 30 – 40% máu tụ DMC được phẫu thuật lấy máu tụ DMC là tổn thương đơn thuần Trong phần lớn các trường hợp, máu tụ DMC thường đi kèm với các tổn thương nội, ngoại sọ khác Dập não và máu tụ trong não là tổn thương nội sọ phối hợp thường gặp nhất Các tổn thương nội, ngoại sọ phối hợp được tìm thấy trong nhiều trường hợp được báo cáo, tỷ lệ này là 47 – 57% ở những bệnh nhân có GCS 3 – 15đ, 65 – 82% ở những bệnh nhân có GCS <10đ Xuất huyết dưới nhện

và máu tụ NMC được tìm thấy lần lượt trong 14 – 25% và 6 – 14% bệnh nhân máu

tụ DMC Tổn thương ngoài sọ gặp trong 18 – 51% và phần lớn những trường hợp này chấn thương vùng mặt, các chi, ngực và bụng

2 PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG

Có 2 nguyên nhân thường gặp của máu tụ DMC cấp do chấn thương

 Các tổn thương tích tụ lại xung quanh nơi nhu mô não bị tổn thương (thường ở thùy trán, thùy thái dương), hầu hết là các tổn thương nặng dưới các tổn thương não nguyên phát Thường không có khoảng tỉnh, dấu hiệu thần kinh khu trú thường xuất hiện trễ và ít nổi bật hơn so với máu tụ NMC

 Các mạch máu bề mặt hay cầu nối từ mô não xuyên qua khoang dưới nhện

đỗ vào các xoang tĩnh mạch bị đứt do cơ chế tăng tốc giảm tốc trong tác động mạnh vào đầu Với cơ ché này tổn thương thường nguyên phát, không nặng lắm

và hầu hết là tổn thương đơn thuần Khoảng tỉnh xuất hiện muộn tùy thuộc vào tốc

độ máu chảy

Máu tụ DMC cấp có thể xuất hiện ở những bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc kháng đông, với tiền sử bệnh không có chấn thương đầu hoặc chấn thương đầu nhẹ Nguy cơ máu tụ DMC cấp ở những bệnh nhân đang sử dụng kháng đông tăng

7 lần ở nam và 26 lần ở nữ

Máu tụ DMC

 Khoảng 70% bệnh nhân có nứt sọ nhưng khoảng 50% nứt sọ đối bên với bên có máu tụ DMC

 Tỷ lệ bị máu tụ DMC cao nhất trong độ tuổi 50 – 60

 Chỉ có 2 – 3% các trường hợp máu tụ nội sọ là ở hố sau Thường là máu

tụ NMC

 Máu tụ cấp thường đi kèm với phù não cùng bên, phù não thường kéo dài

kể cả khi máu tụ được lấy đi

3 CHỤP CLVT MÁU TỤ DMC

Hình ảnh máu tụ DMC cấp là một khối tăng đậm độ hình liềm nằm sát bản trong của xương sọ Nó có thể xuất hiện ở mặt trong của 2 bán cầu đại não, có thể dọc theo lều tiểu não hoặc xuất hiện ở vùng hố sau Sự hình thành bao fibrin bắt đầu từ ngày thứ 4 Sự thay đổi trên CLVT tùy thuộc vào thời gian, đồng đậm độ với mô não sau 2 tuần Dấu hiệu để nhận biết là mất rãnh vỏ não và đẩy lệch đường giữa, dấu hiệu này có thể mất nếu máu tụ DMC 2 bên Rồi sau đó đậm độ máu tụ sẽ giảm so với mô não

Phân biệt với máu tụ NMC: máu tụ DMC thường lan tỏa hơn, ít đồng nhất, lõm vào bề mặt mô não, đậm độ thấp hơn do hòa lẫn với dịch não tủy

Bảng 3.1 Sự thay đổi đậm độ máu tụ DMC trên CLVT

Bán cấp 4 ngày – 2 hoặc 3 tuần Đồng đậm độ mô não Mạn > 3 tuần và < 3 – 4 tháng Giảm đậm độ

Hình 3.1 CTScan máu tụ DMC cấp

Sau 1 – 2 tháng có thể tạo thành một khối thấu kính lồi giống giống máu tụ NMC với đậm độ > mô não, < máu

Hình 3.2 Các loại máu tụ DMC

4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Chỉ định phẫu thuật

Máu tụ DMC có độ dày >10mm, đẩy lệch đường giữa >5mm trên phim CLVT nên được phẫu thuật lấy máu tụ DMC, bất kể Glasgow

Tất cả những bệnh nhân máu tụ DMC có GCS <9đ, cần phải được theo dõi áp lực nội sọ qua monitoring

Những bệnh nhân máu tụ DMC có bề dày <10mm, đẩy lệch đường giữa <5mm nên được phẫu thuật lấy máu tụ nếu GCS giảm ≥2 điểm ở 2 thời điểm khám bệnh và/hoặc bệnh nhân có đồng tử 2 bên không đều, có dãn đồng tử, mất phản xạ với ánh sáng, và/hoặc áp lực nội sọ >20mmHg

Những bệnh nhân máu tụ DMC có chỉ định phẫu thuật thì nên mổ càng sớm càng tốt

Nếu phẫu thuật lấy máu tụ DMC cấp ở những bệnh nhân mê có GCS <9đ thì nên mở sọ rộng giải áp và vá chùng màng cứng

4.2 Những yếu tố cần lưu ý

Bệnh nhân sử dụng kháng đông hoặc ức chế tiểu cầu: những bệnh nhân có tổn thương nhẹ có thể sẽ nặng lên vì đó là yếu tố ưu tiên cho phẫu thuật

Vị trí khối máu tụ: khối máu tụ lan tỏa thường có tiên lượng nhẹ hơn so với máu tụ ở vùng thái dương với cùng thể tích và đẩy lệch đường giữa

Trang bị và nhân lực của cơ sở y tế

4.3 Thời điểm phẫu thuật

Thời gian từ lúc bệnh nhân bị tai nạn đến lúc bệnh nhân được can thiệp phẫu thuật là một trong những yếu tố ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị Tuy vậy, sự liên quan này rất khó nghiên cứu bởi vì những bệnh nhân được phẫu thuật sớm sau một chấn thương nặng hơn nhóm những bệnh nhân được phẫu thuật muộn Vì thế kết quả điều trị ở những bệnh nhân được phẫu thuật sớm sau chấn thương thường xấu hơn những bệnh nhân được phẫu thuật trễ hơn Hơn nữa, thời gian từ lúc bệnh nhân chấn thương đến khi phẫu thuật có thể không quan trọng bằng thời gian từ lúc bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng hoặc có dấu hiệu tụt não đến lúc phẫu thuật Các tài liệu y văn đã nêu thời gian từ khi bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng của tổn thương đến lúc phẫu thuật điều trị máu tụ DMC cấp có liên quan mật thiết đến kết quả điều trị Các nghiên cứu về thời gian từ lúc bệnh nhân hôn mê đến lúc phẫu thuật ở 111 bệnh nhân máu tụ DMC cấp 34 bệnh nhân được phẫu thuật trong vòng

2 giờ sau khi bệnh nhân hôn mê thì có 47% bệnh nhân tử vong, 32% bệnh nhân phục hồi tốt và trung bình Tuy nhiên ở nhóm 54 bệnh nhân hôn mê kéo dài > 2 giờ đến lúc phẫu thuật thì có 80% bệnh nhân tử vong, chỉ có 4% là phục hồi tốt Seelig et al nghiên cứu thời gian phẫu thuật trên 82 bệnh nhân máu tụ DMC hôn mê khi nhập viện nhận thấy tỷ lệ tử vong là 30% ở những bệnh nhân được phẫu thuật trong vòng 4 giờ sau chấn thương và 90% ở những bệnh nhân được

phẫu thuật trễ hơn 4 giờ sau chấn thương Thời gian từ lúc bệnh nhân bị chấn thương đến khi phẫu thuật 374 ± 31 phút ở nhóm những bệnh nhân tử vong, 280 ±

26 phút ở nhóm những bệnh nhân có phục hồi tốt

Sakas et al nghiên cứu kết quả điều trị máu tụ trong não, ngoài màng cứng và DMC trên 40 bệnh nhân nhập viện với bất thường đồng tử 2 bên và nhận thấy rằng

có mối liên hệ mật thiết giữa thời gian kể từ lúc bệnh nhân có biểu hiện bất thường

về đồng tử 2 bên đến khi phẫu thuật và kết quả điều trị Những bệnh nhân được phẫu thuật >3 giờ kể từ khi tụt não sẽ có tỷ lệ tàn phế và tử vong cao hơn nhóm bệnh nhân mổ sớm hơn

Nên chỉ định mổ sớm đối với những bệnh nhân sau chấn thương nặng, tóm lại những bệnh nhân tiến triển đến phẫu thuật trong 2 – 4 giờ sau khi có biểu hiện lâm sàng, kết quả sẽ tốt hơn

“Thời gian vàng 4 giờ sau chấn thương”, dựa trên một seri nghiên cứu năm

1981 trên 82 bệnh nhân, đã đưa ra kết quả:

 Những bệnh nhân được phẫu thuật trong vòng 4 giờ đầu sau chấn thương thì tỷ lệ tử vong là 30%, so với 90% ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật muộn hơn

4 giờ

 Phục hồi chức năng (những bệnh nhân có GCS ≥4đ) là 65% nếu được phẫu thuật lấy máu tụ trong vòng 4 giờ đầu sau chấn thương

 Những yếu tố khác anh hưởng đến kết quả nghiên cứu trong seri này là

 Áp lực nội sọ sau can thiệp: 79% bệnh nhân phục hồi chức năng có áp lực nội sọ sau can thiệp không vượt quá 20mmHg, trái lại chỉ 30% bệnh nhân tử vong

có áp lực nội sọ <20mmHg

 Thăm khám thần kinh bước đầu

 Tuổi không phải là yếu tố (máu tụ DMC xuất hiện ở người lớn tuổi nhiều hơn là máu tụ NMC)

Bảng 4.4 Liên quan kết quả điều trị và GCS lúc nhập viện

GCS Tỷ lệ tử vong Khả năng phụ hồi chức năng

Glasgow Outcome Score ≥4

4.4 Phương pháp phẫu thuật

Nguyên tắc là mở sọ rộng tối ta nếu có thể, mở sọ thái dương trán rộng được

mô tả khá lâu và thường được dùng để lấy máu tụ DMC cấp và điều trị tổn thương nhu mô não Bộc lộ cực trán, cực thái dương và dọc theo xoang tĩnh mạch dọc trên

là rất quan trọng Khoan và gặm một phần xương thái dương để lấy một phần khối máu tụ nên được làm đầu tiên trước khi mở sọ rộng

Sử dụng đường rạch da question mark rộng, đường mổ này thường bắt đầu trước bình tai 1cm, trên cung Zygoma 1 – 2cm tách, sau đó cong ra sau cách vành tai 6 – 9cm, đi lên trên cách đường giữa khoảng 2cm đến đường chân tóc ở vùng trán, tách lấy cân cơ thái dương để vá chùng màng cứng và bộc lộ xương sọ

Tiến hành khoan sọ nhiều lỗ, cưa sọ hoặc gặm sọ rộng vùng hố thái dương để lấy máu tụ và giải áp tạm nếu cần thiết

Treo màng cứng nhiều mũi, xẻ màng cứng rộng rãi hình chữ “C”, hoặc sao cho thuận lợi cho việc giải áp và lấy máu tụ cẩn thận bằng cách hút và tưới nước muối lên bề mặt máu tụ Khoang DMC và bể mặt võ não nên được kiểm tra rộng rãi với khối máu tụ, nơi chảy máu, dập não bề mặt Những điểm chảy máu trên bề

mặt võ não có thể đốt cầm máu với dao đốt lưỡng cực (bipolar) Trái lại khá khó khăn khi có nhiều điểm rỉ máu có thể được kiểm soát bằng các tác nhân cầm máu

ví dụ như: Gelfoam, Surgifoam Khi nguồn chảy từ thành xoang tĩnh mạch thì việc

sử dụng bipolar là chống chỉ định vì nó làm cho lỗ xoang bị rách càng rộng ra, trong tình huống đó tốt nhất nên sử dụng Gelfoam, Surgicel, Avitene Những vùng não dập 1 – 2 cm, những tổn thương não không hồi phục (những đóm đỏ tía) nên được hút bỏ một cách nhẹ nhàng và đốt cầm máu bằng bipolar Nếu đốt bằng bipolar không hiệu quả trong kiểm soát máu chảy từ các tĩnh mạch cầu nối dọc theo xoang tĩnh mạch dọc trên thì nhéc Gelfoam hoặc Surgifoam cầm máu Khi kiểm tra cầm máu tốt thì vá chùng màng cứng bằng cân cơ thái dương hoặc dùng neuropatch

Đặt 1 ống dẫn lưu ngoài màng cứng khuyên nên sử dụng để loại bỏ máu tụ nếu còn chảy, dẫn lưu nên để áp lực âm Khâu cơ thái dương và đóng da Nắp sọ sẽ không được đặt lại và được bảo quản tại một trung tâm bảo quản mô

5 MÁU TỤ DMC CẠNH ĐƯỜNG GIỮA

5.1 Đặc điểm

Là máu tụ DMC dọc theo liềm não giữa 2 bán cầu đại não (thuật ngữ cũ:

“interhemispheric scissure”)

Có thể xuất hiện ở trẻ em, liên quan đến việc bạo hành trẻ em

Ở người lớn, là hậu quả của chấn thương đầu trong 79 – 91%, vỡ túi phình 12%, do phẫu thuật ở vùng cạnh thể trai, hiếm khi là máu tụ tự phát

Hầu hết thường không có triệu chứng hoặc cũng có thể xuất hiện với cái gọi là

“hội chứng liềm não” Liệt nữa người, động kinh cục bộ đối bên máu tụ Các triệu chứng khác: rối loạn dáng đi, sa sút trí tuệ, rối loạn ngôn ngữ, liệt vận nhãn

Hình 5.1 Máu tụ DMC cạnh đường giữa

5.2 Điều trị

Việc điều trị loại máu tụ DMC này còn nhiều bàn cãi Những trường hợp không có biểu hiện lâm sàng việc điều trị có thể đạt kết quả mong đợi Phẫu thuật nên được chú ý trong những trường hợp tổn thương thần kinh tiến triển nặng hơn Với cách tiếp cận bằng đường mở sọ cạnh đường giữa, việc phẫu thuật ở những tổn thương này có thể cho kết quả ngược lại, vì nó có nguy cơ làm đứt các tĩnh mạch và làm tổn thương xoang tĩnh mạch dọc trên

5.3 Kết quả

Tỷ lệ tử vong được báo cáo 25 – 42%, tỷ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân giảm tri giác

6 MÁU TỤ DMC MUỘN

Máu tụ DMC được chú ý ít hơn so với máu tụ NMC và máu tụ trong não muộn Tỷ lệ 0.5% các trườn hợp máu tụ DMC được can thiệp điều trị

Định nghĩa: máu tụ DMC không xuất hiện trên phim CLVT đầu tiên (hoặc MRI) Chỉ định điều trị tương tự như máu tụ DMC cấp Những bệnh nhân có lâm sàng thần kinh ổn định với máu tụ DMC muộn nhỏ và kiểm soát áp lực nội sọ tốt thì kết quả điều trị là khả quan

7 MÁU TỤ DMC CẤP Ở TRẺ EM

7.1 Đặc điểm

Máu tụ DMC cấp ở trẻ được chú trọng như một trường hợp đặc biệt của máu tụ DMC Trong trường hợp khác nó được định nghĩa là một máu tụ DMC cấp ở trẻ

em do một chấn thương đầu nhẹ không giảm tri giác sau chấn thương hoặc dập não, có thể do đứt tĩnh mạch cầu nối Chấn thương thường gặp nhất là té ngã về phía sau khi đang ngồi hoặc đang đứng Trẻ em thường khóc ngay sau đó (thường

vài phút đến 1 giờ) tiến triển thành động kinh toàn thể Bệnh nhân thường <2 tuổi (thường nhất là 6 – 12 tháng, độ tuổi mà chúng bắt đầu tự đứng và đi được

Máu tụ hiếm khi là máu toàn phần mà thường lẫn với dịch 75% thường là 2 bên hoặc đối diện với tụ dịch DMC Máu tụ DMC cấp trẻ em có thể xuất hiện do chảy máu cấp

Nứt sọ hiếm xảy ra, trong 1 seri nghiên cứu, xuất huyết võng mạc và trước võng mạc thấy trong 26 bệnh nhân

7.2 Điều trị

Điều trị tùy thuộc vào lâm sàng và kích cõ khối máu tụ Những trường hợp biểu hiện lâm sàng nghèo nàn (nôn ói, dễ bị kích thích, không thay đổi tri giác, không rối loạn vận động) với máu tụ loãng có thể được điều trị bằng phương pháp lấy máu tụ DMC qua da và có thể lặp lại vài lần khi cần Những trường hợp mạn tính dai dẳng thì có thể đặt shunt DMC và phúc mạc

Những trường hợp có biểu hiện lâm sàng nặng hơn, đậm độ CT cao hơn nên được chỉ định mở sọ lấy máu tụ Bao khối máu tụ cũng tương tự như bao máu tụ DMC mạn ở người lớn, những bệnh nhân này có nguy cơ tiến triển giảm lưu lượng tưới máu não trong khi mổ