Tôi đang chia sẻ file 20191030 093403 ngoại tk với bạn

PHẦN CHUYÊN MÔN 1.Lý do đến khám: Đau cột sống thắt lưng 2.Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách nhập viện 4 tháng, bệnh nhân đau nhiều vùng thắt lưng khi khom lưng xách đồ nặng cỡ khoảng 7 kg,

BỆNH ÁN NGOẠI THẦN KINH

I.PHẦN HÀNH CHÁNH

Họ và: LÊ HỒNG CÚC Tuổi: 34 Giới: Nữ

Nghề nghiệp: Làm ruộng

Địa chỉ: Ấp 6, xã Hòa Mỹ, huyện Phụng Hiệp, tỉnh Hậu Giang

Ngày vào viện: lúc 8h ngày 27/02/2020

II PHẦN CHUYÊN MÔN

1.Lý do đến khám: Đau cột sống thắt lưng

2.Bệnh sử:

Bệnh khởi phát cách nhập viện 4 tháng, bệnh nhân đau nhiều vùng thắt lưng khi khom lưng xách đồ nặng (cỡ khoảng 7 kg), đau ngày càng nhiều, đau không lan Không tư thế giảm đau,đau cả ngày lẫn đêm, nhiều nhất vào ban đêm, kèm theo tê mặt sau đùi xuống đến cổ chân 2 bên, bên phải nhiều hơn bên trái, tê châm chích Bệnh nhân có dùng thuốc giảm đau (tolperison 150mg 1v x2l, tramadol + paracetmol 1v x 3, pantoprazol 40mg 1v, etoricoxib 60mg 1v, gabapentin +mecobalamin 1v x 2 thì giảm đau và bớt tê nhưng hết thuốc thì đau lại.

Cùng ngày nhập viện bệnh nhân đau nhiều hơn với tính chất như trên và ko làm việc được vì đau lưng và tê cả 2 chân ngày càng nhiều làm bệnh nhân khó chịu nên bệnh nhân ddến khám BVĐK Trung Ương Cần Thơ

*Tình trạng lúc nhập viện:

- Bệnh tỉnh

- Than đau nhiều vùng cột sống thắt lưng với tính chất như trên

- Tê mặt sau đùi lan xuống 2 cổ chân, đi lại được trong giới hạn bình thường

* Diễn tiến bệnh phòng

Qua 06 ngày điều trị, bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, còn đau nhiều vùng thắt lưng và lan xuống mặt sau đùi, không sốt, hạn chế vận động, ăn uống được , tiêu tiểu bình thường,

*Tình trạng hiện tại

- Bệnh tỉnh

- Bệnh nhân còn đau nhói nhiều vùng thắt lưng, tê mặt sau đùi lan xuống cẳng chân

- Không sốt, ăn uống được, đêm khó ngủ

- Không yếu liệt tứ chi

3.Tiền sử

3.1 Bản thân:

- Thoái hóa cột sống thắt lưng cách nay 10 năm điều trị thuốc tại bệnh viện Võ Trường Toản không liên tục

- Không mắc bệnh mạn tính THA, ĐTĐ

- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường

- Thói quen: làm việc nặng từ 16 tuổi cho đến nay

3.2 Gia đình:

Có cha bị bệnh lao phổi, điều trị cách nay 2 năm

4 Khám lâm sàng: lúc 7h 30 ph, ngày 04/03/2020

4.1 Khám toàn trạng:

-Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng

- Lông, tóc, móng không gãy rụng.

- Phù: Không phù

- Hạch ngoại không sờ chạm

- Tuyến giáp không to

- Thể trạng: trung bình (BIM 21 kg/m2)

- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 75 lần/ phút Nhiệt độ: 37oC

Huyết áp: 120/80mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút

Cân nặng: 50 kg Chiều cao: 155 cm

4.2 Khám đầu mặt cổ

- Đầu tròn đều, không dị dạng, không u cục

- Mũi, mắt, miệng không di dạng

- Cổ: tĩnh mạch không nỗi, không u cục

4.3 Khám ngực

A) Phổi

-Lồng ngực cân đối

- Rung thanh đều 2 bên

- Gõ trong hai phổi

- Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường

B) Tim mạch

- Lồng ngực cân đối, mỏm tim đập khoảng liên sườn 5 trên đường trung đòn T

- T1, T2 đều rõ tần số 75 lần/phút, không âm thổi bệnh lý

4.4 Khám bụng:

- Bụng phẳng, không sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở

- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm

4.5 Khám tứ chi, cột sống thắt lưng

a) Chi trên

- Chi trên không lệch trục

- Không sưng đỏ phù nề các khớp xương, không có dấu hiệu cứng khớp.

- Sức cơ: 5/5, không teo cơ

- Trương lực cơ: chắc

- Thần kinh: cảm giác nông sâu tốt

- - Vận động và phản xạ các cơ bình thường.

b) Chi dưới

- Chi dưới không lệch trục

- Không sưng đỏ phù nề các khớp xương, không có dấu hiệu cứng khớp.

- Sức cơ: 5/5, không teo cơ

- Trương lực cơ: chắc

- Thần kinh: cảm giác nông sâu tốt, tê vùng mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân

- Vận động và phản xạ các cơ bình thường.

c) Cột sống thắt lưng

- Bệnh nhân đi lại bình thường, không gù vẹo cột sống, không sẹo mổ cũ, không sưng nóng đỏ đau,

- Tư thế của bệnh nhân: cột sống thắt lưng không biến dạng

- Ấn cạnh cột sống thắt lưng bên phải vùng L4 – L5 – S1

- Ấn vùng cột sống thắt lưng L4 - L5 - S1, bệnh nhân đau

- Nghiệm pháp ngón tay mặt đất: 20 cm

- Lasegue 2bên 60 độ

5 Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ 43 tuổi vào viện vì đau cột sống thắt lưng Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

- Hội chứng thắt lưng hông

+ Đau kiểm cơ học: đau tăng khi khom lưng,

Ngón tay chạm đất: 20 cm

-Hội chứng chèn ép rể thần kinh:

+ Tê mặt sau đùi 2 bên lan xuống cổ chân, phải nhiều hơn trái

+ Ấn đau cơ cạnh cột sống thắt lưng L4 - L5 - S1

+ Lasegue (+) 2 bên 60 độ

- Không teo cơ

- Tiền sử:

+ Thoái hóa cột sốt thắt lưng 10 năm

+ Thường xuyên lao động nặng

+ Cha bị lao phổi cách nay 2 năm

6 Chẩn đoán sơ bộ: Thoát vị đĩa đệm L4 - L5 - S1 biến chứng chèn ép rể thần kinh , Thoái hóa cột

sống thắt lưng

7 Chẩn đoán phân biệt: Lao cột sống

8 Biện luận chẩn đoán:

Nghĩ thoát vị đĩa đệm L4 L5 S1 vì bệnh nhân có đau lưng khi làm việc nặng, tiền sử có thói quen lao động nặng từ nhỏ, độ tuổi 30-40 tỉ lệ thoái hóa đĩa đệm bắt đầu tăng cao

Ấn cạnh cột sống thắt lưng bên phải vùng L4 – L5 – S1

- Ấn vùng cột sống thắt lưng L4 - L5 - S1, bệnh nhân đau

- Nghiệm pháp ngón tay mặt đất: 20 cm

- Lasegue 2bên 60 độ

Nghĩ chèn ép rễ tk vì bệnh nhân bị tê mặt sau đùi đến cổ chân

Nghĩ bện nhân bị lao cột sống vì bệnh đau khu trú, tê mặt sau đùi, trong gia đình có cha từng bị lao

9 Cận lâm sàng:

9.1 Đề nghị CLS:

- X – quang thẳng cột sống thắt lưng thẳng, nghiêng

- MRI cột sống thắt lưng

- X quang ngực thẳng

- Xét nghiệm thường qui bao gồm:

+ Công thức máu

+ Ure, Creatinin máu, glucose máu, AST, ALT, ion đồ (Na, K, Cl, Ca)

+ ECG

9.2 Kết quả CLS đã có

- MRI:

+ Thoái hóa cột sống thắt lưng + Thoát vị đĩa đệm L4 - L5 + Ép rễ thần kinh L4 L5 S1 2 bên

 Phù hợp với lâm sàng

-X- quang thẳng cột sống thắt lưng:

Thoái hóa cột sống thắt lưng

 Phù hợp với lâm sàng

- X- quang ngực thẳng:

Thâm nhiễm 2 phế trường

- Công thức máu

+ BC: 8,1 x 109/L, neu: 69,23%

+ HC: 3,88x 1012/L; Hct 41,7%; Hb 146g/l

+ TC: 382 x 109/L

 Công thức máu trong giới hạn bình thường

-Sinh hóa máu: Ure 3,3 mmol/l; Creatinin 61 micromol/l; Na 137mmol/l; K 2,9 mmol/l; Cl 98mmol/l; AST 22 U/l; ALT 32 U/l; glucose: 5,8 mmol/L

 K thấp

- ECG: Nhịp xoang đều, TS 75 ck/ph

9 Chẩn đoán cuối cùng: Thoát vị đĩa đệm L4 - L5 chèn ép rể thần kinh L5 - S1, Thoái hóa cột sống

thắt lưng

10 Điều trị

A) Hướng điều trị nội

Nằm nghỉ nghơi tại gường,tránh võng, ghế bố.

Tránh động tác mạnh, đột ngột, mang vác vật nặng, ngồi quá lâu

- Giảm đau

- Giãn cơ

- Kháng viêm

- Nâng đỡ

- Vật lý trị liệu

Hướng điều trị ngoại: phẫu thuật khi đáp ứng điều trị nội không đáp ứng sau 6 tuần

B) Cụ thể:

1/Meloxicam 15mg 1ống TB (8h)

2) paracetamol 500mg 1viên x3 uống (8h)

3) Gabapentin 300 mg

1 viên × 2 lần uống

4) Mephenesin 500 mg

1 viên × 2 lần uống

5) Vitamin 3B

1 viên × 2 lần uống

Đề nghị cận lâm sàng:FAB đã có kết quả: âm tính

11 Tiên lượng

Gần: Tốt vì bệnh nhân đáp ứng điều trị, bệnh nhân trẻ tuổi

Xa: trung bình vì bệnh dễ tái phát, yếu tố thức đẩy là nghề nghiệp bệnh nhân

12 Dự phòng:

- Không nằm võng, không nằm nệm mềm, không ngồi xỏm, không khuân vác nặng

- Tái khám định kỳ nhầm tránh để lại di chứng

- Tập thể dục rèn luyện cơ lưng và tăng sự mềm mại của cột sống