Bệnh án ct gãy đầu dưới xương cẳng chân

BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG I PHẦN HÀNH CHÁNH 1 Họ và tên HUỲNH VĂN PHÚC DỰ Giới tính Nam Tuổi 17 2 Nghề nghiệp Công Nhân Dân tộc Kinh 3 Địa chỉ Vũng Liêm – Vĩnh Long 4 Ngày nhập viện 01 giờ ngày 19/5/2[.]

B NH ÁN NGO I CH N TH Ệ Ạ Ấ ƯƠ NG

I-PH N HÀNH CHÁNH: Ầ

1 H và tên: HUỲNH VĂN PHÚC Dọ Ự - Gi i tính: Namớ - Tu i: 17ổ

2 Ngh nghi p: Công Nhânề ệ - Dân t c: Kinhộ

3 Đ a ch : Vũng Liêm – Vĩnh Longị ỉ

4 Ngày nh p vi n: 01 gi ngày 19/5/2021ậ ệ ờ

II- PH N CHUYÊN MÔN Ầ

1 Lý do vào vi n: ệ Gãy x ng c ng chân T / TNGTươ ẳ

2 B nh s : ệ ử

Cách nh p vi n 3 gi , b nh nhân sau khi u ng bia đi u khi n xe máy ch yậ ệ ờ ệ ố ề ể ạ nhanh trên đ ng thì đâm vào tr đá, ng i ngã v bên ph i Chân trái k t c ngườ ụ ườ ề ả ẹ ứ

gi a xe và tr đá, b nh nhân th y c ng chân trái bi n d ng, đau nhi u, có v tữ ụ ệ ấ ẳ ế ạ ề ế

th ng kho ng 2cm m t ngoài c ng ươ ả ặ ẳ chân trái l đ u x ng tr ng ch y máu B nhộ ầ ươ ắ ả ệ nhân vùng tay ép l i v t th ng sau kho ng 15 phút đ c ng i nhà chuy n vàoạ ế ươ ả ượ ườ ể

b nh vi n đa khoa Vĩnh Long t i đây x trí chuy n d ch, gi m đau, khâu v tệ ệ ạ ử ể ị ả ế

th ng, máng b t, băng thun đùi c ng bàn chân, sau đó chuy n “theo yêu c u” đ nươ ộ ẳ ể ầ ế

b nh vi n đa khoa thành ph C n Th ệ ệ ố ầ ơ

3 Ti n s : ề ử

a) B n thân: ch a ghi nh n b nh lý.ả ư ậ ệ

b) Gia đình: ch a ghi nh n b nh lý liên quan.ư ậ ệ

4 Tình tr ng lúc nh p vi n ạ ậ ệ

- B nh nhân t nh, da niêm h ng, ti p xúc đ c ệ ỉ ồ ế ượ

- DHST: M: 80 l n/phút;ầ HA: 100/60 mmHg

T o : 370C; NT: 20 l n/phútầ

- V t th ng xay xát da đ u r i T, da m t Tế ươ ầ ố ặ

- V t th ng 1/3 gi a c ng chân (T) # 2cm máu th m băngế ươ ữ ẳ ấ

- M ch mu chân rõạ

5 Tình tr ng hi n t i: ạ ệ ạ B nh nhân gi m đau c ng chân (T), c đ nh chânệ ả ẳ ố ị

b ng máng b t đùi c ng bàn chân, ăn u ng đ c, tiêu ti u bình th ng.ằ ộ ẳ ố ượ ể ườ

6 Khám lâm sàng: (10h ngày 19/5/2020, ngày th 3 b nh phòng)ứ ệ

a) Khám t ng tr ng: ổ ạ

- B nh t nh, ti p xúc t tệ ỉ ế ố

- Da niêm h ngồ

- Th tr ng trung bình BMI: 20.2 kg/mể ạ 2 (CC: 1,65 m; CN: 55 kg)

- Tuy n giáp không to, h ch ngo i vi s không ch mế ạ ạ ờ ạ

- DHST: M: 78 l n/phút;ầ HA: 100/60 mmHg

T o : 37oC; NT: 18 l n/phútầ

b) Khám c – x ơ ươ ng – kh p: ớ

- V t th ng xay xát da vùng da m t, đ u g i tráiế ươ ặ ầ ố

- V t th ng m t ngoài 1/3 d i c ng chân trái kho ng 2cm đ c khâu b ng 1 mũiế ươ ặ ướ ẳ ả ượ ằ

đ n, ch không tan, không s ng, r d ch đ th m băng.ơ ỉ ư ỉ ị ỏ ấ

n đau chói.Ấ

- H n ch v n đ ng c ng chân (T)ạ ế ậ ộ ẳ

- V n đ ng các ngón chân (T) đ cậ ộ ượ

- V n đ ng các chi khác trong gi i h n bình th ngậ ộ ớ ạ ườ

c) Khám tim m ch ạ

- L ng ng c cân đ i, không đ p b t th ngồ ự ố ổ ậ ấ ườ

- T1, T2 đ u rõ, không âm th iề ổ

- M ch quay tr 2 bên, m ch mu chân 2 bên đ u rõ, m.ạ ụ ạ ề ấ

d) Khám hô h p ấ

- L ng ng c di đ ng theo nh p th , không co kéo c hô h p phồ ự ộ ị ở ơ ấ ụ

- Rung thanh đ u 2 bênề

- Rì rào ph nang êm d u hai bênế ị

e) Khám b ng: ụ

- B ng cân đ i, không tu n hoàn bàng h , không s o m cũụ ố ầ ệ ẹ ổ

- Nhu đ ng ru t kho ng 7 l n/2 phútộ ộ ả ầ

- Không nghe th y âm th i ĐMC b ngấ ổ ụ

- Gõ vang

- B ng m m, gan lách s không ch mụ ề ờ ạ

f) Khám c quan khác: ơ Ch a ghi nh n b t th ngư ậ ấ ườ

7 Tóm t t b nh án ắ ệ

B nh nhân nam 17 tu i vào vi n vì gãy chân (T)/TNGT Qua h i b nh và thămệ ổ ệ ỏ ệ khám ghi nh n:ậ

- Tri u ch ng ch c ch n gãy x ng: Bi n d ng chân (T)ệ ứ ắ ắ ươ ế ạ

- Tri u ch ng không ch c ch n gãy x ng: h n ch v n đ ng c ng chân (P), nệ ứ ắ ắ ươ ạ ế ậ ộ ẳ ấ đau m t tr c c ng chânặ ướ ẳ

- Tri u ch ng gãy x ng h : th y v t th ng # 2cm có đ u x ng gãy l ra ngoài.ệ ứ ươ ở ấ ế ươ ầ ươ ộ

8 Ch n đoán và bi n lu n: ẩ ệ ậ

a) Ch n đoán s b : ẩ ơ ộ

Gãy h đ II theo Gustilo thân x ở ộ ươ ng c ng chân (T) ch a ghi nh n ẳ ư ậ

bi n ch ng ế ứ

b) Bi n lu n: ệ ậ

 B nh nhân có các d u hi u ch c ch n gãy x ng c ng chân nh ệ ấ ệ ắ ắ ươ ẳ ư Bi n d ngế ạ chân (P) s m t liên t c m t tr c x ng chày (P)ờ ấ ụ ặ ướ ươ ; đo chi u dài t ng đ i,ề ươ ố

chi u dài tuy t đ i ề ệ ố chân (P) nh h n bên (T), theo v trí s đ c đi m m tỏ ơ ị ờ ượ ể ấ liên t c nh ng c n XQ đ xác đ nh ki u gãy, đ ng gãy và di l ch.ụ ư ầ ể ị ể ườ ệ

 Ch n đoán gãy h vì lúc nh p vi n có th y đ u x ng gãy và v t th ngẩ ở ậ ệ ấ ầ ươ ế ươ

ch y máu V t th ng nh 1cm và s ch x lí s m nên ch n đoán là đ I theoả ế ươ ỏ ạ ử ớ ẩ ộ Gustilo

 Gãy x ng vùng c ng chân các v trí trên th ng có các bi n ch ng nh s cươ ẳ ị ườ ế ứ ư ố

ch n th ng, chèn ép khoang, t n th ng m ch máu,… nh ng b nh nhân lúcấ ươ ổ ươ ạ ư ệ

nh p vi n có sinh hi u n đ nh, hi n t i v n đ ng các ngón chân đ c, m chậ ệ ệ ổ ị ệ ạ ậ ộ ượ ạ

mu chân 2 bên đ u rõ ,theo dõi di n ti n b nh phòng không có d u hi u c aề ễ ế ệ ấ ệ ủ

d a chèn ép khoang nên ch a ghi nh n các bi n ch ng.ọ ư ậ ế ứ

9 C n lâm sàng: ậ

a) Đ ngh CLS: ề ị

 X quang c ng chân (P) th ng nghiêngẳ ẳ

 Công th c máuứ

 Sinh hóa máu

b) K t qu c n lâm sàng ế ả ậ

Xquang: https://bitly.com.vn/inw3ps

Ch n đoán sau cùng: ẩ

Gãy h đ II theo Gustilo hai x ở ộ ươ ng c ng chân (P) 2 t ng ch a ghi ẳ ầ ư

nh n bi n ch ng ậ ế ứ

10 Đi u tr : ề ị

a) Nguyên t c đi u tr : ắ ề ị

- N n ch nh h t di l ch x ngắ ỉ ế ệ ươ

- C đ nh v ng ch c, liên t c, đ th i gianố ị ữ ắ ụ ủ ờ

- Cho b nh nhân t p v n đ ng s mệ ậ ậ ộ ớ

b) Đi u tr c th ề ị ụ ể

- Ph u thu t KHX b ng đinh n p vítẫ ậ ằ ẹ

- Thu c hi n t i ố ệ ạ

Meloxicam 15mg 1 ng (TB) m i ngàyố ỗ

Paracetamol 500mg 1 viên x 3 (u ng) ngày 3 l nố ầ

11 Tiên l ượ ng:

- G n: Trung bình vì ki u g y ph c t p 2 t ng, v t th ng h đ II đ c may kínầ ể ẫ ứ ạ ầ ế ươ ở ộ ượ

hi n t i không có d u hi u nhi m trùng, nên ch đ nh ph u thu t s m n n ch nhệ ạ ấ ệ ễ ỉ ị ẫ ậ ớ ắ ỉ

t t v t th ng, v n đ ng s m giúp máu l u thông gãy t t thì kh năng lànhố ế ươ ậ ộ ớ ư ổ ố ả

x ng t t Tránh đ c các bi n ch ng teo c c ng kh p Trong cu c m có cácươ ố ượ ế ứ ơ ứ ớ ộ ổ nguy c nh nhi m trùng, ch y máu, t n th ng m ch máu nguy c chèn épơ ư ễ ả ổ ươ ạ ơ khoang sau m ổ

- Xa: Trung bình B nh nhân sau khi ph u thu t v n có các nguy c xa nh nhi mệ ẫ ậ ẫ ơ ư ễ trùng, h n ch v n đ ng sau ph u thu t nên c n tuân th t p v n đ ng, v t lí trạ ế ậ ộ ẫ ậ ầ ủ ậ ậ ộ ậ ị

li u đ giúp l y l i t m ho t đ ng t i đa c a kh p Sau đó theo dõi s lành x ngệ ể ấ ạ ầ ạ ộ ố ủ ớ ự ươ

và l y d ng c khi li n x ng h n.ấ ụ ụ ề ươ ẳ

12 D phòng: ự

- S d ng thu c và tái khám đúng h n.ử ụ ố ẹ

- Ăn u ng đi u đ tránh u ng bia, r u.ố ề ộ ố ượ

- T p th d c, v t lý tr li u h p lý: t p v n đ ng t nh đ n n ng, t th đ ngậ ể ụ ậ ị ệ ợ ậ ậ ộ ừ ẹ ế ặ ừ ụ ộ

đ n ch đ ng, nâng t m v n đ ng t t ế ủ ộ ầ ậ ộ ừ ừ

- Tái khám sau 2 tu n và m i 2 tháng đ n khi lành x ng.ầ ỗ ế ươ