BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG I HÀNH CHÁNH Họ và tên NGUYỄN THỊ YÊM Tuổi 74 Giới nữ Nghề nghiệp Nội trợ Địa chỉ xã Mỹ Khánh, huyện Phong Điền, thành phố Cần Thơ Ngày vào viện lúc 21 giờ 06 phút ngày 18 th[.]
Trang 1BỆNH ÁN NGOẠI CHẤN THƯƠNG
I HÀNH CHÁNH
- Họ và tên: NGUYỄN THỊ YÊM Tuổi:74 Giới: nữ
- Nghề nghiệp: Nội trợ
- Địa chỉ: xã Mỹ Khánh, huyện Phong Điền, thành phố Cần Thơ
- Ngày vào viện: lúc 21 giờ 06 phút ngày 18 tháng 05 năm 2021
II CHUYÊN MÔN
1 Lý do vào viện: Đau 1/3 dưới cẳng tay (T)/ tai nạn sinh hoạt
2 Bệnh sử: Cách nhập viện khoảng 40 phút, bệnh nhân đang đi bộ thì đột ngột vấp té,
đập mạnh vùng cẳng tay (T) xuống bậc thềm, không va đập chỗ nào khác Sau té, BN đau chói vùng 1/3 dưới cẳng tay (T), sưng nề 2/3 cẳng tay (T) và cổ tay(T), không cử động được vùng cổ tay, không tê, không có vết thương hở ngoài Tại nhà, bệnh nhân không xử trí gì và đi bằng xe taxi đến BV ĐKTP Cần Thơ
*Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm hồng
-DHST: M: 84 l/p t: 38 độ C HA: 140/80 mmHg NT: 20l/p
-Đau chói 1/3 dưới cẳng tay(T)
-Sưng nề cẳng tay(T) và cổ tay(T)
-Biến dạng 1/3 dưới xương cẳng tay(T): mất liên tục 1/3 dưới xương quay(T)
-Không cử động được vùng cổ tay(T), các ngón tay (T) cử động bình thường
-Mạch quay (T) đều rõ như bên (P), chi ấm
*Xử trí: giảm đau, cố định bằng nẹp bột cánh bàn tay(T)
*Diễn tiến bệnh phòng
-Ngày 1: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt , còn đau nhiều 1/3 dưới cẳng tay(T), sưng nề nhẹ + bầm tím vùng cẳng tay và bàn tay(T), không tê, mạch quay (T) đều và rõ, các ngón tay cử động bình thường, hạn chế cử động vùng cổ tay(T) Xử trí: + Giảm đau, giảm phù nề +Nắn chỉnh, bó bột cánh bàn tay
Trang 2-Ngày 2: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt , giảm đau nhiều vùng cẳng tay (T), sưng nề nhẹ + bầm tím vùng bàn tay(T), không tê, chi ấm, mạch quay (T) đều và rõ, các ngón tay cử động bình thường, hạn chế cử động vùng cổ tay (T)
*Tình trạng hiện tại:
-Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
-Giảm đau nhiều vùng cẳng tay(T), không tê -Sưng nề nhẹ + bầm tím bàn tay (T) -Các ngón tay cử động bình thường, chi ấm, thời gian đổ đầy mao mạch các ngón tay (T) nhanh <2s 3
3 Tiền sử
- Bản thân:
+ Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý
+ Ngoại khoa: Cách 3 tháng, phẫu thuật KHX bằng nẹp vis vì gãy thân xương cánh tay (T)/TNGT
- Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý
4 Khám lâm sàng: lúc 7 giờ 30 phút ngày 20/05/2021 (ngày 2 bệnh phòng)
4.1.Tổng trạng:
Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt
DHST: Mạch: 83 lần/phút Nhiệt độ: 370C
Huyết áp: 120/80mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút
Da niêm hồng
Thể trạng mập, BMI = 24,9 (CN: 60kg, CC; 155cm)
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
4.2 Khám cơ xương khớp:
- Sẹo mổ cũ ở mặt trước cánh tay (T) dài khoảng 12cm, lành tốt
- Bệnh nhân được bó bột cánh - cẳng - bàn tay (T), khuỷu gấp 900, bàn tay tư thế trung tính, bột vừa khít với chi, không rộng, không chật, cứng chắc, không gãy; bột khô, gọn nhẹ và đẹp, không dơ
- Bàn tay (T) sưng nhẹ, bầm tím mặt mu bàn tay, các ngón tay hồng hào
Trang 3- Nhiệt độ bàn tay, ngón tay 2 bên ấm đều.
- Không bắt được mạch quay do đã bó bột
- Thời gian đổ đầy mao mạch nhanh < 2 giây
- Cử động được các ngón tay tốt, khớp bàn ngón gấp được 900.
- Bàn tay, các ngón tay 2 bên cảm giác nông sâu tốt, không tê, không dị cảm
4.3 Khám tim:
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường
- Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn (T)
- T1, T2 đều rõ, không âm thổi
4.4 Khám phổi:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Phổi không rale
4.5 Khám bụng:
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
- Nhu động ruột 8 lần/phút
- Bụng mềm, ấn không đau, gan lách sờ không chạm
4.6 Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
5 Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ , 74 tuổi, nhập viện vì lý do đau 1/3 dưới
cẳng tay (T) sau tai nạn sinh hoạt Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm hồng, sinh hiệu ổn.
- Triệu chứng không chắc chắn gãy xương:
+ Đau chói 1/3 dưới cẳng tay (T)
+ Sưng nề cẳng tay (T) và cổ tay (T)
+ Không cử động được vùng cổ tay (T), các ngón tay (T) cử động bình thường
- Triệu chứng chắc chắn gãy xương:
Trang 4+ Biến dạng 1/3 dưới xương cẳng tay (T): mất liên tục 1/3 dưới xương quay (T)
- Sau khi bó bột cánh - cẳng – bàn tay:
+ Bột cánh - cẳng - bàn tay vừa khít với chi, không rộng, không chật, bột khô, bó đúng tư thế, gọn nhẹ và đẹp, không dơ
+ Bàn tay (T) sưng nhẹ, bầm tím mặt mu bàn tay, các ngón tay hồng hào
+ Nhiệt độ bàn tay, ngón tay 2 bên ấm đều
+ Thởi gian đổ đầy mao mạch nhanh <2 giây
+ Cử động được các ngón tay tốt, khớp bàn ngón gấp được 900.
+ Bàn tay, các ngón tay cảm giác nông sâu tốt, không tê, không dị cảm
- Tiền sử: Gãy kín thân xương cánh tay (T)/TNGT 3 tháng, đã phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vis
5 Chẩn đoán lâm sàng:
Chẩn đoán sơ bộ: Gãy kín đầu dưới xương quay (T) do tai nạn giao thông, chưa ghi
nhận biến chứng
Chẩn đoán phân biệt: Gãy kín đầu dưới hai xương cẳng tay (T) do tai nạn giao
thông, chưa ghi nhận biến chứng
6 Biện luận:
Nghĩ gãy xương vì:
+ Triệu chứng chắc chắn gãy xương: Biến dạng mất liên tục 1/3 dưới xương quay (T) + Triệu chứng không chắc chắn gãy xương: Đau chói 1/3 dưới cẳng tay (T), sưng nề cẳng tay (T) và cổ tay (T), không cử động được vùng cổ tay (T), các ngón tay (T) cử động bình thường
Vị trí gãy là xương quay (T) do: Biến dạng 1/3 dưới xương cẳng tay (T): mất liên tục 1/3 dưới xương quay (T) kèm đau chói và sung nề 1/3 dưới cẳng tay
Gãy kín vì: không có vết thương hở thông thương với xương, không chảy máu nhiều tại vị trí chấn thương
Hiện tại đã bó bột ngày thứ 2: khám cảm giác, vận động các ngón tay tốt, thời gian đổ đầy mao mạch nhanh < 2 giây, bàn ngón tay ấm, chạm không đau rát nên chưa nghĩ đến các biến chứng
Trang 5Phân biệt với gãy đầu dưới hai xương cẳng tay (T) vì đầu dưới cẳng tay (T) va vào nền cứng kèm các dấu hiệu gãy xương chắc chắn và không chắc chắn như trên nên chưa loại trừ có gãy đầu dưới xương trụ kèm theo
7 Cận lâm sàng:
-Đề nghị cls:
X quang cẳng tay (T) (Thẳng-nghiêng), Công thức máu, Đường máu mao mạch, Urea, Creatinin, Glucose, Na+ K+ Cl-, ECG, PT, APTT
*Kết quả cận lâm sàng
- X quang xương cổ tay (T) thẳng nghiêng( 18/05/2021):
Gãy đầu dưới xương quay (T) Xương quay (T) đầu dưới có đường gãy chéo di lệch sang bên ra sau
-X quang xương cẳng tay (T) thẳng nghiêng sau (19/05/2021):
Trang 6Gãy đầu dưới xương quay (T) Xương quay (T) đầu dưới có đường gãy chéo di lệch sang bên ra sau Cố định xương bằng bó bột cánh bàn tay
- Công thức máu, hóa sinh máu, X-quang ngực thẳng, ECG, đông cầm máu và các xét nghiệm CLS khác chưa ghi nhận bất thường
8 Chẩn đoán xác định: Gãy kín đầu dưới xương quay (T) loại 2 theo Fernandez do
tai nạn giao thông, đã bó bột ngày thứ 2 chưa ghi nhận biến chứng
9 Điều trị:
Hướng điều trị:
- Theo dõi các biến chứng biến chứng của bó bột
- Giảm đau
- Tập vận động chủ động sớm: gồng cơ, cử động các ngón tay khi mang bột và sau tháo bột
Điều trị cụ thể:
Trang 7- Thời gian bó bột từ 4-6 tuần, sau đó chuyển sang nẹp bột hoặc nẹp vải cố định tiếp khi xương lành
Paracetamol 1g
1 chai x 3 (TTM) Cg/p mỗi 8h
10 Tiên lượng:
- Gần: Khá: vì gãy kín đầu dưới xương quay, ít di lệch, không tổn thương mạch máu và thần kinh, chưa ghi nhận các biến chứng khác Hiện đã bó bột và kiểm tra sau bó bột thỏa các tiêu chí di lệch có thể chấp nhận được sau nắn chỉnh
- Xa: dè dặt: vì bệnh nhân nữ lớn tuổi, đã mãn kinh, đang trong tình trạng sụt giảm nội tiết tố và rối loạn chuyển hóa xương Tình trạng trên sẽ ảnh hương quá trình lành xương tại 2 ỗ gãy gãy thân xương cánh tay (đã KHX) và gãy đầu dưới xương quay (đã bó bột)
11 Dự phòng:
- Tập vận động chủ động sớm: tập gồng cơ, cử động các ngón tay khi mang bột
và sau tháo bột Tập vân động chủ động chịu lực tăng dần sau khi tháo bột
- Bổ sung đầy đủ dinh dưỡng, đặc biệt các nhóm thực phẩm giàu canxi
- Cẩn thận khi sinh hoạt, tránh té ngã gây chấn thương xương mới hoặc chấn thương tại ổ gãy trong quá trình lành thương
- Tái khám và uống thuốc chặt chẽ theo toa của bác sĩ