Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 tại khoa nội tiết và đái tháo đường bệnh viện bạch mai

Vạt mu chân với ưu điểm cuống mạch khá hằng định, kiểm tra mạch dễ dàng trên lâm sàng bằng sờ nắn tìm mạch, đường kính lòng mạch tươngđối lớn và vạt tổ chức da mỏng mềm mại, có thể giữ đ

MỤC LỤC 1

ĐẶT VẤN ĐỀ 3

Chương 1: TỔNG QUAN 5

1.1 Đặc điểm giải phẫu 5

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu mu chân 5

1.1.2 Mạng mạch dưới da của vùng mu chân 12

1.2 Cơ sở giải phẫu vạt mu chân 14

1.2.1 Đặc điểm của vạt 14

1.2.2 Dạng vạt cuống mạch liền 16

1.2.3 Dạng tự do 18

1.3 Ứng dụng của vạt mu chân trong tạo hình 19

1.3.1 Tình hình thế giới 19

1.3.2 Tình hình trong nước 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Nghiên cứu giải phẩu 25

2.1.2 Nghiên cứu trên lâm sàng 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Nghiên cứu giải phẫu 25

2.2.2 Nghiên cứu trên lâm sàng 27

2.3 Phương pháp thu thập, xử lý số liệu và đánh giá kết quả 32

2.3.1 Thu thập và xử lý số liệu 32

2.3.2 Đánh giá kết quả 32

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Kết quả nghiên cứu giải phẫu 34

3.1.1 ĐM mu chân 34

3.1.2 Tĩnh mạch 41

3.2 Kết quả nghiên cứu lâm sàng 44

3.2.2 Các dạng vạt được sử dụng 46

3.2.3 Kích thước vạt mu chân và kỹ thuật che phủ nơi cho vạt 47

3.2.4 Đánh giá kết quả 48

3.2.5 Một số bệnh án minh họa 53

Chương 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Về kết quả giải phẫu 60

4.1.1 Nguồn cấp máu vùng mu chân 60

4.1.2 Đặc điểm giải phẫu ứng dụng của mạch mu chân 66

4.2 Về kết quả lâm sàng 71

4.2.1 Chỉ định vạt da cân mu chân tạo hình vùng cẳng bàn chân 71

4.2.2 Dạng vạt mu chân được sử dụng 73

4.2.3 Kết quả sau phẫu thuật 74

4.2.4 Những trường hợp thất bại trong nghiên cứu 77

KẾT LUẬN 81

KIẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đường kính nguyên ủy ĐM mu chân 36

Bảng 3.2 Đường kính tận cùng ĐM mu chân 37

Bảng 3.3 Chiều dài ĐM mu chân 37

Bảng 3.4 Đường kính ĐM mu đốt bàn 1 38

Bảng 3.5: Chiều dài xương đốt bàn ngón I 39

Bảng 3.6 số nhánh ĐM cổ chân ngoài 41

Bảng 3 7 Số nhánh ĐM cổ chân trong 42

Bảng 3.8 Đường kính các TM nông mu chân 43

Bảng 3.9 Đặc điểm bệnh nhân và tổn thương 45

Bảng 3.10 Kích thước vạt mu chân được áp dụng 48

Bảng 3.11 góc xoay của vạt 48

Bảng 3.12 Kết quả sớm sau mổ 49

Bảng 3.14 Kết quả gần nơi nhận vạt 50

Bảng 3.13 Kết quả gần nơi cho vạt 50

Bảng 3.15 Biến chứng xa nơi cho vạt 51

Bảng 3.16 Kết quả xa nơi nhận vạt 51

Biểu đồ 3.1 Liên quan giữa ĐM mu đốt bàn I với 38

Biểu đồ 3.2 Dạng vạt mu chân cuống liền được sử dụng 47

Hình 1.1 Các gân cơ vùng mu chân 8

Hình 1.2 Động mạch vùng mu chân 9

Hình 1.3 Các dạng động mạch mu chân 10

Hình 1.4 Các dạng động mạch mu đốt bàn chân 11

Hình 1.5 Tĩnh mạch vùng mu chân 12

Hình 1.6 Thần kinh vùng mu chân 13

Hình 1.7 Minh họa các nhánh cho da mu chân ở tiết diện 15

Hình 1.8 Mạng mạch dưới da mu chân 15

Hình 1.9 Vùng cấp máu của các nhóm ở mu chân 17

Hình 1.10 Minh họa vạt da cân mu chân 18

Hình 1.11 Minh họa tâm xoay của vạt da cân mu chân 19

Hình 1.12 Cung xoay của vạt mu chân cuống ngoại vi 20

Hình 1.13 Minh họa các dạng vạt có thể lấy ở mu chân 21

Hình 2.1 Minh họa đường rạch da trên xác 28

Hình 2.2 Nguyên ủy, Đường Đi của ĐM mu chân 29

Hình 2.3 Minh họa giới hạn của vạt 31

Hình 2.4 Minh họa các bước phẫu thuật vạt cuống trung tâm 33

Hình 2.5 Minh họa các bước phẫu thuật vạt cuống liền ngoại vi 34

Hình 3.1 ĐM mu chân 37

Hình 3.2 ĐM mu chân và các thành phần liên quan 41

Hình 3.3 Vòng nối ĐM cổ chân ngoài 42

Hình 3.4 Mu bàn chân (P) của xác nữ 45

Hình 3.5 Tổn thương lộ gân, xương 1/3 dưới ngoài cẳng chân (T) 47

Hình 3.6 Viêm dò mắt cá ngoài cổ chân (T) 47

Hình 3.7 Tổn thương lộ gân mu bàn chân 48

Hình 3.8 Kết quả đạt loại tốt 53

Hình 3.9 Kết quả đạt loại vừa 54

Hình 3.10 Kết quả đạt loại kém 55

Hình 3.11 Bệnh nhân: Đặng Minh P, MBA: 11102933 Tạo hình 57

Hình 3.12 Bệnh nhân Nguyễn Quang B, MBA: 09050720 Tạo hình 59

Hình 3.13 Bệnh nhân Nguyên Văn H, MBA: 06/1513 Tạo hình vạt mu 61

Hình 4.1 Minh họa khả năng che phủ vạt mu chân cuống 70

Hình 4.2 TK mác sâu cảm giác lên vùng da khoang đốt bàn I 73

Hình 4.3 Bệnh nhân: Bạch Thị Tiểu Y, MBA: 11033270 80

Hình 4.4 Bệnh nhân: Cao Kim P, MBA: 09096168 82

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cho đến nay việc tạo hình che phủ những khuyết hổng của cơ thể córất nhiều kỹ thuật Từ những kỹ thuật tạo hình kinh điển cho đến kỹ thuật viphẫu như vạt mở, vat trụ, vạt da cân, vạt nhánh xuyên với hình thức vạt đảo,vạt tự do… Nhưng việc lựa chọn kỹ thuật tạo hình nào, chất liệu nào chephủ khuyết hổng phù hợp cho từng vùng để phục hồi lại hình thái mà khôngảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ là vấn đề nan giải của các phẫu thuậtviên tạo hình

Vạt da cân mu chân được Mc.Craw J.B mô tả đầu tiên năm 1975[44], đây là vạt da cân cuống liền dạng đảo và sử dụng để che phủ cáckhuyết hổng phần mềm ở mắt cá chân trong và ngoài Sau đó được nhiều tácgiả nghiên cứu và sử dụng với nhiều hình thức cho từng vùng khác nhau.Vạt mu chân được chỉ định thích hợp nhất là để tái tạo ở vùng bề mặt da diđộng Chính vì vậy đây là nguồn chất liệu quý, nó góp phần làm phong phúthêm cho nguồn chất liệu trong tạo hình, giúp ích cho các phẫu thuật viênlựa chọn phương pháp tạo hình phù hợp cho từng vùng, từng khuyết hổngcủa cơ thể

Vạt mu chân với ưu điểm cuống mạch khá hằng định, kiểm tra mạch

dễ dàng trên lâm sàng bằng sờ nắn tìm mạch, đường kính lòng mạch tươngđối lớn và vạt tổ chức da mỏng mềm mại, có thể giữ được cảm giác cho vạt.Vạt có thể sử dụng dưới dạng da cân hoặc có thể sử dụng dưới dạng phứchợp với các tổ chức mô lân cận được ĐM mu chân cấp máu như gân cơ duổibàn chân, xương bàn ngón, ngón chân…

Ở Việt Nam, hiện nay có nhiều cơ sở đã sử dụng vạt mu chân để chephủ vùng cổ bàn chân như khoa vi phẫu bệnh viện chấn thương chỉnh hìnhtp.HCM, khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện 108, khoa phẫu thuật tạo

hình bệnh viện Saint Paul Tuy vậy, vẫn chưa có nghiên cứu nào về giảiphẫu ứng dụng vạt mu chân trên người việt Chính vì vậy chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu giải phẫu vạt mu chân và đánh giá kết

quả sử dụng vạt mu chân trong tạo hình” với mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả đặc điểm giải phẫu cuống mạch mu chân.

2 Đánh giá kết quả sử dụng vạt mu chân trong tạo hình vùng cổ bàn chân.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu mu chân

Bàn chân bắt đầu từ dưới hai mắt cá tới đầu mút các ngón chân Mubàn chân gồm 2 lớp:

 Gân cơ duỗi ngón cái bám vào nền đốt xa ngón I

 Gân cơ duỗi dài ngón chân bám vào nền các đốt giữa và xa củabốn ngón ngoài cùng

 Gân cơ mác ba đến bám vào nền xương đốt bàn ngón V

- Cơ duỗi ngắn ngón chân:

 Cơ duỗi ngón chân cái lớn nhất bám vào đốt 1 ngón I

 Ba bó còn lại đến dính vào gân duỗi dài ngón chân

 Cơ duỗi ngắn các ngón chân nằm trên mạc sâu mu chân

Mạc nông và sâu chia mu chân thành 2 khoang tế bào

Khoang dưới da nằm trên mạc nông.

Khoang dưới mạc nằm giữa mạc nông và mạc sâu [4]

Hình 1.1 Các gân cơ vùng mu chân [1]

- Động mạch mu chân

ĐM mu chân là sự tiếp tục của ĐM chày trước, từ giữa cực dưới 2 mắt

cá chân, sau dây chằng vòng giữ gân cơ duỗi, chạy dọc theo bờ ngoài cơduỗi dài ngón cái đến khoang gian đốt xương bàn I và cho 2 nhánh tận ĐMgan chân sâu và ĐM mu bàn chân đầu tiên

ĐM mu chân cho các nhánh bên:

+ ĐM cổ chân ngoài

+ ĐM cổ chân trong

+ ĐM cung

Hình 1.2 Động mạch vùng mu chân [1]

Tuy nhiên có những biến đổi:

- Bất thường ĐM mu chân

Hình 1.3 Các dạng động mạch mu chân [3]

A- ĐM mu chân là mạch tiếp nối của ĐM mác xiên (3%).

B- Đầu dưới của ĐM chày trước nằm trong vị trí của ĐM mác xiên (1.5%) C- ĐM mu chân tiếp nối thân chung của 2 ĐM chày trước và mác (0.5%) D- ĐM mu chân teo nhỏ tới mức được coi như không có (12%).

- Biến đổi của ĐM mu đốt bàn chân: có 5 loại

Hình 1.4 Các dạng động mạch mu đốt bàn chân[50]

Loại a: ĐM mu đốt bàn chân phát sinh từ ĐM mu chân (20%).

Loại b: ĐM mu đốt bàn bàn 4 phát sinh từ nhánh xuyên ĐM gan chân (6%) Loại c: ĐM mu đốt bàn 3, 4 phát sinh từ nhánh xuyên ĐM gan chân (5%) Loại d: Chỉ ĐM đốt bàn I bắt nguồn từ ĐM mu chân, các ĐM mu đốt bàn còn lai xuất phát từ ĐM gan chân (40%).

Loại e: Tất cả ĐM mu đốt bàn từ ĐM gan chân (10%).

Loại f : Chỉ một mình ĐM mu đốt bàn I phát sinh từ ĐM gan chân (5%)

- Tĩnh mạch: Hệ thống TM mu chân có thể chia làm 2 hệ thống nông

và sâu

là mạng lưới TM gần đến lớp bì, đường kính của TM là rất nhỏ, bắtnguồn từ bờ bên trong, ngoài của lưng bàn chân và mặt lưng của các ngónchân, dần dần tụ về hình thành TM nhỏ trên lưng của bàn chân và chạy vàogiữa hướng lên trên cẳng chân, cuối cùng hình thành vài nhánh có kíchthước lớn hơn và đổ về TM hiển lớn ở mặt trong cẳng chân TM hiển lớn,

TM hiển bé và TM cung nằm sâu và có thể được xem như lớp sâu của của

hệ thống TM nông lưng bàn chân

Hai TM này không đảm nhiệm việc hồi lưu máu từ da mu chân và mucác ngón chân trở về Tuy nhiên, khi TM hiển không thể sử dụng do tắcnghẽn thì chúng đảm nhiệm vai trò này.

- Có 3 nhánh nối giữa hệ thống TM nông và sâu ở mu bàn chân:

+ Giữa TM hiển với TM chày sau sâu và TM gan bàn chân.

+ Nhánh của TM hiển với TM mu bàn chân sâu

+ Giữa TM cung hoặc TM mu kẽ đốt bàn I với TM mu bàn chân sâu.Trong ba kiểu kết nối thì nhánh nối TM cung hoặc TM mu kẽ đốt bàn

I với TM mu bàn chân sâu là nối trực tiếp giữa 2 hệ thống TM nông và sâu ở

mu bàn chân [16]

- TK phân phối cảm giác da trên lưng của bàn chân

Dây TK cảm giác của vạt da mu bàn chân đến từ nhánh của dây TKmác sâu, đi xuống cùng với ĐM mu chân, phân phối cảm giác lên da khoangđốt bàn I và kẽ ngón I-II Quan trọng hơn là nhánh từ dây TK mác nông,chạy xuống đi từ ngoài vào trong, ở giữa mạc nông và phân phối cảm giáccho hầu hết da lưng của bàn chân, cho đến phía ngoài của lưng ngón V [4]

Hình 1.6 Thần kinh vùng mu chân[1]

1.1.2 Mạng mạch dưới da của vùng mu chân

ĐM mu chân và các nhánh của nó cho một số nhánh nhỏ xiên qua môliên kết sâu cấp máu cho da và mô dưới da mu chân Ngoài ra, nhánh ngoài

và trong của ĐM gan chân sâu cũng cho các nhánh ra da ở 2 bên của muchân Dựa vào nơi chia nhánh của ĐM và vùng được cấp máu nuôi dưỡng

da, mạng mạch dưới da mu chân có thể được chia thành ba nhóm:

- Nhóm trung tâm:

Các nhánh da trực tiếp từ ĐM mu chân và ĐM mu đốt bàn chân đầutiên, nhánh da từ ĐM mu bàn chân, sau khi xâm nhập mô liên kết sâu, chúngchạy 1 đoạn ra bên trong hoặc ngoài và đến mô dưới da với tổng số khoảngbốn đến bảy nhánh Vài nhánh nhỏ chạy dọc theo dây TK da ở giữa muchân

- Nhóm bên:

+ Nhánh ĐM mắt cá chân trong và ngoài, chúng đi qua bên dưới gân

cơ duỗi ngắn, cuối cùng xuyên qua mô liên kết sâu đến lớp dưới da

+ Nhánh gần gốc của ĐM mu bàn chân (đoạn dưới mạc giữ gânduỗi)

Nhánh của nhóm trung tâm (1)Nhánh của nhóm bên (2, 3)Nhánh của nhóm ngoại biên (4, 5)

Hình 1.7 Minh họa các nhánh cho da mu chân ở tiết diện

ngang bàn chân [16]

Hình 1.8 Mạng mạch dưới da Hình 1.9 Vùng cấp máu của

mu chân [16] các nhóm ở mu chân

Mccraw và furlow cho rằng nguồn cung cấp máu chính của vạt mubàn chân từ giữa dây chằng vòng cơ duỗi đến mức của cung bàn chân sâu.Nếu vạt da tách khỏi cuống mạch, vạt sẽ mất nguồn cung cấp máu và khôngthể sống Nhánh của ĐM mắt cá ngoài lớn, nhưng chúng đi dưới gân cơ duỗingắn, nên da mu chân trong mạch máu dồi dào hơn bên ngoài

Nguồn cấp máu cho da mu bàn chân chủ yếu là các nhánh ĐM củanhóm trung tâm và nhóm bên Sự phân bố của nhóm ngoại vi thường nằmngoài vạt Nhánh ĐM của nhóm trung tâm chỉ bao phủ bởi mô liên kết sâu.Các nhánh ĐM của nhóm bên xâm nhập qua cân, cơ ra trước đến mô liên kếtsâu, ngoại trừ một vài nhánh của ĐM cổ chân ngoài trực tiếp ra mô dưới da.Tất cả các nhánh ĐM này thường được buộc và cắt khi phẫu tích vạt Tuynhiên, chúng được cung cấp máu đủ nhờ mạng lưới trao đổi dồi giàu giữanhóm trung tâm và nhóm bên [16]

1.2 Cơ sở giải phẫu vạt mu chân

1.2.1 Đặc điểm của vạt

Vạt mu chân là vạt da cân kiểu B theo phân loại vạt da cân của

Cormack và Lamberty, nguồn cung cấp máu của vạt là các nhánh nuôi da

của ĐM mu bàn chân và ĐM mu đốt bàn chân I dựa trên da mu chân củahai phần ba trên bàn chân từ cổ chân đến ngón chân Vạt có thể được lấydưới hình thức cuống liền dạng đảo, bán đảo bằng cách di động thân ĐM muchân hay vạt mu chân tự do

1 Mạch máu sâu 2 ĐM xuyên cân da 3 Vách da

4 Mạch máu sâu được lấy cùng vạt

Hình 1.9 Vạt da cân kiểu B theo phân loại vạt da cân của

Vạt da cân mu chân được cấp máu nuôi dưỡng bởi ĐM mu chân, lànhánh tận của ĐM chày trước

 Chiều dài ĐM mu chân 6 - 10 cm: Chiều dài của ĐM mu chân đượctính từ nguyên ủy ĐM mu chân đên tân cùng của ĐM

 Đường kính ĐM mu chân 2 – 3 mm, rất thuận lợi cho việc sử dung vạt

mu chân tự do [16, 23]

 Mốc xuất phát định vị trên da của ĐM mu chân:

- Theo El-Saeed: ĐM mu chân bắt đầu từ ngang cực dưới 2 mắt cáchân [23]

- Từ điểm xuất phát, ĐM đi dọc theo gân duỗi dài ngón cái, kết thúc ởkhoang gian đốt bàn ngón 1 và cho 2 nhánh tận

Hồi lưu máu của vạt da cân mu chân gồm 2 TM: TM mu chân sâu đổ

về TM chày trước và TM hiển lớn đổ về TM hiển lớn ở cẳng chân

Hình 1.10 Minh họa vạt da cân mu chân [43]

TK của vạt là TK mác nông và nhánh trong của TK mác sâu.

Mặc dù sau khi nối ghép vạt mu chân, cảm giác da dần dần khôi phục sau ba đến sáu tháng, một số phẫu thuật viên ủng hộ việc khâu nối dây TK

da cho phục hồi nhanh và hoàn toàn cảm giác hơn

1.2.2 Dạng vạt cuống mạch liền

 Cuống trung tâm

Thiết kế vạt: dựa trên trục của ĐM mu chân

Cuống mạch mu chân đủ dài cho các mục đích tạo hình khác nhau.Vạt còn linh động hơn nếu huy động được ĐM chày trước làm cuống mạch,với tâm xoay P1, P2, P3 nằm trên 1/3 dưới ĐM chày trước, thì vạt có cungxoay đủ rộng để che phủ quanh khớp cổ chân, cẳng chân

Hình 1.11 Minh họa tâm xoay của vạt da cân mu chân

cuống trung tâm [12]

 Cuống ngoại vi

Có 2 dang: vạt mu chân cuống ngoại vi cổ điển và vạt mu chân cuốngngoại vi với cuống mạch là ĐM mu đốt bàn 1

Thiết kế vạt: dựa trên trục mạch mu chân, mu bàn đốt I

- Vạt mu chân cổ điển, tâm xoay nằm ở vị trí chia nhánh tận ĐM ganchân sâu

- Vạt mu chân cuống ngoại vi là ĐM mu đốt bàn I, tâm xoay nằm trên

ĐM mu đốt bàn I, giới hạn ngang mức dây chằng ngang sâu đốt bàn I-II

Hình 1.12 Cung xoay của vạt mu chân cuống ngoại vi

Ngoài ra vạt mu chân có thể sử dụng dạng phức hợp tự do như vạt dacân mu chân tự do kết hợp với TK, gân, xương… Để tái tạo những tổnkhuyết phức tạp hoặc cần nhiều thành phần khi tạo hình Yêu cầu này vượtquá khả năng của 1 vạt và tổn thương để lại nơi cho vạt phức tạp, dạng vạtphức hợp này hay sử dụng chỉ định cho tạo hình chi trên, đầu mặt cổ

Dây chằng ngang sâu đốt bàn I-II

A: Vạt da cân mu chân B: Vạt phức hợp C: Vạt kết hợpD: Vạt chimeric E: Vạt liên tiếp.

Hình 1.13 Minh họa các dạng vạt có thể lấy ở mu chân [24]

1.3 Ứng dụng của vạt mu chân trong tạo hình

1.3.1 Tình hình thế giới

1.3.1.1 Vùng đầu mặt cổ

Vạt mu chân được sử dụng rộng rãi trong tạo hình đầu mặt cổ vì cóchất lượng da mỏng, mịn phù hợp với tạo hình đầu mặt cổ, có thể sử dụngdưới dạng vạt da – xương trong những trường hợp tổn thương sâu Vì những

ưu điểm đó, vạt được sử dụng trong hầu hết các trường hợp tổn khuyết rộngcủa đầu mặt cổ trên tất cả các lĩnh vực: bỏng, chấn thương, ung thư, dị tật sọmặt

Trong trường hợp khuyết toàn bộ mũi, Ohori K năm 1979 sử dụng vạt

da mu chân được lấy cùng với xương bàn ngón II Xương bàn ngón II đượcdùng làm trụ đở bên trong và phủ bao bọc bên ngoài từ vạt da mu chân tự do[47]

Vạt tự do mu chân với ưu điểm là cấu trúc da mỏng và mịn do đó

được một số tác giả sử dụng cho việc tái tạo hóc mắt và mi mắt như Gubischnăm 1990, Asato H năm 1993, Thai KN năm 1999, Bi X năm 2011 kết quảđem lại rất khả quan [9, 14, 29, 56]

Một phương pháp mới được Koshima I [37] sử dụng vạt dạng đảodưới cằm, và vạt mu chân tự do cùng với vùng da khoang kẽ ngón I – II đểtái tạo và sửa chữa những khuyết tật lớn ở môi bao gồm cả mép, khuyết toàn

bộ chiều dày má Những thuận lợi là vạt đảo dưới cằm có sự tương hợp vềmàu sắc, có cấu trúc giải phẫu giống như cấu trúc của má và vạt mu chân làchất liệu lót tốt cho bên trong thay thế niêm mạc miệng, tạo hình mép do đóchỉ phẫu thuật một lần [45, 62]

Với những tổn thương trong miệng như ung thư sàn miệng, những lỗ viêm dò vòm miệng… vạt mu chân được sử dụng để đóng lổ rò, khuyết cũngđem lại kết quả tốt và chống lại tình trạng co rút mô mềm [19, 45, 51]

Gần đây, Önder Tan và cộng sự [54] còn sử dụng vạt mu chân tự dotrong điều trị lỗ viêm dò lớn vùng hầu sau khi sự cắt bỏ ung thư thực quản.Kết quả được báo cáo thành công mỹ mãn

Vạt mu chân được sử dụng rất đa dạng vùng đầu mặt cổ Tuy nhiên,đối với những tổn khuyết lớn như lép, khuyết nửa mặt thì cần vạt da lớnhoặc tổ chức độn thì đây là mặt hạn chế của nó.

1.3.1.2 Vùng chi trên

Với đặc điểm cấu trúc mô của bàn chân khá tương tự so với bàn tay,nhiều kiểu vạt tự do từ bàn chân được sử dụng trong lâm sàng để tái tạo tổnkhuyết phức tạp ở bàn tay

Các tác giả sử dụng vạt mu chân tự do như một chất liệu che phủtrong những trường hợp tổn khuyết phần mềm ở bàn tay, lộ gân xương dochấn thương hoặc để mở rộng khe giữa ngón cái và ngón trỏ trong sẹo dính

do bỏng Năm 1976, Daniel [20] và Ohmori [46] cùng báo cáo trường hợp

sử dụng vạt mu chân để khôi phục lại cảm giác ở giữa mu bàn tay xương bànthứ hai - thứ ba sau chấn thương Trong phẫu thuật, dây TK mác nông vàdây TK ngón giữa được khâu nối Kết quả phục hồi cảm giác tốt

Bên cạnh chức năng che phủ, tạo hình gân bằng vạt mu chân kết hợpvới gân cơ duỗi cho những trường hợp tổn thương vừa mất da và gân là lĩnhvực được rất nhiều phẫu thuật viên quan tâm Vào 1979, Taylor vàTownsend [55] đầu tiên báo cáo về vạt da – gân mu chân Đây là vạt muchân kết hợp với gân duỗi dài các ngón, tác giả sử dụng để tái tạo tổn thương

da, gân mu tay Sau thành công đầu tiên của Taylor, Vila-Rovira R (1985) sửdụng các vạt tự do mu chân, gân duỗi các ngón chân kết hợp với dây TKmác nông để sửa chữa lại các tổn khuyết của da và gân trên mu tay [60].Thuận lợi của quy trình này là tái tạo được gân và cho làn da mỏng có cảmgiác Phẫu thuật 1 thì, lành nhanh, ít dính gân, cho phép vận động sớm Bấtlợi là các sẹo của vùng cho vạt và tình trạng vận động yếu của các ngònchân

Năm 1977, khoa phẫu thuật tạo hình của bệnh viện Nhân Dân số 9 ởThượng Hải đi tiên phong sử dụng vạt mu bàn chân kết hợp ngón chân thứ II

để dựng lại ngón tay cái Đến 1979, Doi K [21] mô tả trường hợp sử dụngvạt có cảm giác mu chân cùng với xương chậu tái tạo ngón cái kết quả đemlại ngón cái dài 6cm có cảm giác Sau đó Li và Macionis dùng xương bànngón II, khớp bàn – ngón chân II kết hợp vạt mu chân, chuyển lên bàn tay vàđảo ngược đầu thay thế cho xương bàn I và khớp xương bàn I – xương thang

cổ tay Kết quả phục hồi động tác đối ngón, lực bóp bàn tay 70 – 85% [39,40] Năm 2008 SuRak Eo[24] cho thấy, tính linh hoạt của vạt mu chân qua

20 trường hợp tái tạo khuyết tổ chức hổn hợp ở bàn tay trong 10 năm từ

1996 – 2006 Các vạt được sử dụng gồm: 6 vạt da cân mu chân; 5 vạt muchân hổn hợp da – gân, da – cơ – gân; 3 vạt liên kết giữa vạt mu chân và vạt

da khoang gian đốt bàn I; 5 chimeric kết hợp vạt da mu chân với xương bàn,khớp hoặc ngón chân thứ 2 và 1 vạt mu chân phối hợp ngón chân II cùng vớivạt gan chân trong đối bên Kết quả mang lại tốt, vạt sống 100%

1.3.1.3 Vùng chi dưới

Cấu trúc da vùng bàn - cổ chân rất mỏng, bên dưới là gân, xương,khớp Do vậy những thương tổn dễ lộ gân xương khớp gây nhiễm khuẩn,khó lành Tuy vậy, vạt mu chân có thể sử dụng như vạt tại chỗ dưới dạng vạtchuyển, vạt đảo hoặc bán đảo để che phủ những tổn khuyết này

Với những tổn khuyết phần mềm cẳng chân, cũng có thể che phủ bằngvạt mu chân dạng đảo cuống liền Theo Kamal MS 1979 [34] có thể sử dụngvạt mu chân cuống liền che phủ đến 1/3 trên cẳng chân Trong 18 trườnghợp thì có 4 trường hợp che phủ 1/3 trên cẳng chân và cho kết quả tốt Ngàynay những tổn thương vùng cẳng chân được một số vạt khác như vạt hiển,vạt bắp chân… dùng thuận tiện hơn, để lại di chứng ít hơn

Từ năm 1993, Hayashi A và một số tác giả sử dụng vạt mu chân dướidạng vạt ngược dòng để che phủ khuyết phần mềm vùng bàn chân và đầu xacác ngón chân cùng bên, tỉ lệ sống cao[18, 22, 28, 31, 52].

Một trong những hình thái tổn thương đặc biệt ở cổ chân là mất gângót Achilles với khuyết phần mềm che phủ, những tổn thương này thường

dễ nhiễm trùng Các kỹ thuật ghép gân đơn thuần thường khó lành, hoặc sửdụng vạt tại chỗ, lân cận, hoặc vạt từ xa kết hợp với ghép gân tự do phải trảiqua nhiều giai đoạn Từ năm 1993, Buba V [10] đã sử dụng vạt mu châncùng gân cơ duỗi ngắn để tái tạo tổn thương mất đoạn gân gót Đến năm

2003 Kim SV [36], vạt da gân duỗi chung mu chân được sử dụng để tái taocho vùng mất mô, gân gót Achilles, tác giả dùng gân duỗi chung tái tạo gângót và da mu chân che phủ bên ngoài Kết quả lành nhanh và phục hồi lạitầm vận động khớp

Dù sử dụng dưới hình thức nào thì vạt mu chân cũng rất phù hợp chotạo hình vùng cổ bàn chân Chưa thấy tác giả nào nhận xét nhược điểm củavạt khi tạo hình ở vùng này

1.3.1.4 Vùng sinh dục

Năm 1991, Chen YM, Chen HC [17] báo cáo về ca lâm sàng tái tạodương vật thương tổn do bỏng điện Bệnh nhân bị mất hoàn toàn dương vật,sẹo bỏng ở bụng dưới, bị cắt đoạn dưới khuỷu 2 bên tay Tác giả đã sử dụngvạt mu chân tự do để tái tạo niệu đạo thì 2 mà trước đó ở thì 1, ống da dươngvật được tái tạo bằng vạt trước đùi trong, đem lại thành công mỹ mãn

1.3.2 Tình hình trong nước

Từ năm 1988 Ngô Văn Đãng [2] đã nghiên cứu giải phẫu của ĐM muchân, vai trò cung cấp máu của vạt mu chân và ngón I, II

Năm 1999, Võ Văn Châu [8] báo cáo các đảo da có tuần hoàn ngượcdòng trong chấn thương chỉnh hình, trong đó có 4 trường hợp sử dụng vạt

mu chân cuống ngoại vi và tỉ lệ thành công 100%

Đến năm 2004, Võ Thị Thu Tâm [6] nhận xét sử dụng vạt mu chânche phủ các khuyết hổng vùng bàn chân kết quả được báo cáo với 5 trườnghợp sử dụng vạt mu chân cuống trung tâm che phủ vùng cổ, bàn chân với tỉ

lệ thành công là 100% và 15 trường hợp sử dụng vạt mu chân cuống ngoại

vi che phủ khuyết hổng phần xa của bàn chân, đầu mút các ngón chân với tỉ

lệ thành công 86,6%

Năm 2011, Nguyễn Việt Tiến [5] Sử dụng vạt phức hợp da – gân muchân điều trị mất đoạn gân gấp sâu các ngón tay, gấp dài ngón cái và chephủ khuyết Kết quả sau mổ tốt, biên độ gấp duỗi các ngón trên 70˚

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nghiên cứu giải phẩu

Tiến hành nghiên cứu giải phẫu vạt da cân mu chân trên 30 tiêu bảnxác được bảo quản bằng formalin ở người Việt trưởng thành tại bộ môn GiảiPhẫu trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch thành phố Hồ Chí Minh từ12/2010 đến 04/2011 Các xác không có bệnh lý hay tổn thương tại vùngnghiên cứu

2.1.2 Nghiên cứu trên lâm sàng

Gồm 13 bệnh nhân gồm 7 nam và 6 nữ, độ tuổi từ 11 đến 71 tuổi được

sử dụng vạt da cân mu chân để tạo hình các tổn khuyết phần mềm vùng cổbàn chân tại Khoa Phẫu thuật tạo hình bệnh viện Saint Paul, trong đó có:

- 8 bệnh nhân được điều trị trong khoảng thời gian từ tháng 5 năm

2005 đến tháng 4 năm 2010 Số bệnh nhân này chúng tôi nghiên cứu dựatrên các tư liệu có trong hồ sơ bệnh án

- 5 bệnh nhân được điều trị trong khoảng thời gian từ tháng 5 năm

2010 đến tháng 9 năm 2011 Số bệnh nhân này do chúng tôi trực tiếp khaithác, thăm khám, làm bệnh án, phẫu thuật và theo dõi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Loại phương pháp nghiên cứu mô tả

2.2.1 Nghiên cứu giải phẫu

Tiến hành phẫu tích trên 30 tiêu bản xác bảo quản, phẫu tích theo mộtquy trình nhằm mục tiêu: xác định nguyên ủy, mô tả đường đi của ĐM cấpmáu nuôi vạt, xác định thành phần, độ dài và kích thước của cuống vạt, liênquan của ĐM với các móc giải phẫu: gân, cơ xương, khớp vùng mu chân

Phương pháp tiến hành bao gồm các bước:

- Đặt xác nằm ngữa, kê cẳng chân cao 20 cm, thiết kế đường rạch datrên mu chân (hình 2.1)

- Rạch da dọc theo bờ trong mu bàn chân, 2 đường ngang qua khớp cổchân và khớp bàn ngón và đường rạch dọc trước cẳng chân như hình 2.1 Lậtdần lớp da nông theo đường rạch ra ngoài, giữ lại bản lề dọc bờ ngoài mubàn chân

Hình 2.1 Minh họa đường rạch da trên xác

- Phẫu tích tìm TM kẽ mu đốt bàn I, TM cung, hướng đổ về

- Cắt mạc giữ gân duỗi, phẫu tích xuống lớp sâu tìm ĐM mu chân,vén gân cơ duỗi dài ngón cái vào trong, gân cơ duỗi chung các ngón rangoài Xác định nguyên ủy, liên quan của mạch với các cấu trúc giải phẫunhư gân cơ duỗi, mạc giữ gân duỗi, TK mác sâu, xương cổ bàn chân Tiếptục phẫu tích cho đến tận cùng của ĐM, xác định các nhánh ĐM mu chân,hướng đi và vòng nối của chúng

- Đo đường kính nguyên ủy ĐM mu chân tại ngang cực dưới 2 mắt cáchân và tận cùng là vị trí trước khi chia nhánh tận của ĐM mu chân

- Đo chiều dài của ĐM từ nguyên ủy đến tận cùng của ĐM.

Hình 2.2 Nguyên ủy, Đường Đi của ĐM mu chân

Thu thập các số liệu về vị trí, độ dài, đường kính các thành phần củacuống mạch và chụp ảnh lại các giai đoạn trong lúc phẫu tích

2.2.2 Nghiên cứu trên lâm sàng

2.2.2.1 Hồi cứu

Nghiên cứu dựa trên các tư liệu có trong 8 hồ sơ bệnh án của các bệnhnhân được tạo hình tổn khuyết bằng vạt mu chân từ tháng 1/2006 đến tháng4/2010

Ghi nhận về vị trí, kích thước, đặc điểm lâm sàng của thương tổn,phương pháp phẫu thuật, cách thức sử dụng vạt mu chân Các diễn biếntrong quá trình điều trị; tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật

Gọi bệnh nhân đến khám và đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật

2.2.2.2 Tiến cứu

Tiến hành phẫu thuật 5 bệnh nhân được tạo hình các khuyết phầnmềm vùng cổ bàn chân

 Phương pháp phẫu thuật

a Chuẩn bị bệnh nhân

- Vùng tổn thương:

+ Vi trí, kích thước của tổn thương

+ Sự hiện diện của nhiểm khuẩn

- Vùng mu chân:

+ Sẹo có trước, những tổn thương hoặc chấn thương khác

+ Kiểm tra mạch: bắt mạch bằng tay hoặc dùng Doppler dò mạch,

để đánh giá hệ mạch của bàn chân

+ Kiểm tra TK (vận động và cảm giác)

- Kiểm tra xét nghiệm: bao gồm

+ Xét nghiệm thường quy trước phẫu thuật

+ Glucose, chức năng thận đối với những bệnh nhân trên 40 tuổi + X- quang bàn chân: đánh giá tổn thương xương kèm theo

b Kỹ thuật tiến hành

Tùy theo vị trí và kích thước của vùng tổn thương, lựa chọn vùng chovạt Sử dụng siêu âm Doppler dò mạch, xác định trục mạch mu chân và vòngnối, khoanh vùng được chọn và lập kế hoạch phẫu thuật

Dùng vạt da cân mu bàn chân mô tả kỹ thuật bóc vạt

- Chuẩn bị nơi nhận: Cắt bỏ tổn thương, đánh giá diện tổn thương,kích thước tổn thương cần tạo hình

- Thiết kế vạt: Da mu bàn chân chạy từ chổ nối mắt cá chân đến khớpđốt bàn – ngón chân, thiết kế vạt dựa trên trục mạch mu chân Ranh giới vạt:đầu xa là nơi tiếp giáp của ngón chân với da lưng bàn chân, đầu gần làđường ngang qua cực dưới hai mắt cá chân, 2 bờ bên lệch sang bên 1 cm sovới bờ cung TM lưng bàn chân (hình 2.3) Nếu cung TM lưng bàn chân

không nhìn thấy rỏ ngay dưới da, dùng dụng cụ ép TM ở cổ chân sẽ tìmđược bờ này Kích thước vạt trung bình 10 x 10 cm [23].

Hình 2.3 Minh họa giới hạn của vạt

- Quy trình bóc vạt mu chân

Vạt cuống mạch liền trung tâm

Bước 1: Dùng garo ép mạch đặt ở đùi, rạch da bờ trong, đầu gần vạt

và đường mổ bóc tách bọc lộ ĐM chày trước

Bước 2: Rạch da quanh vạt chừa bờ ngoài Buộc cắt các TM và bóctách vạt qua gân duỗi dài ngón cái, bảo tồn bao gân này Vén gân duỗi dàingón cái vào trong, cắt điểm bám gân duỗi ngắn ngón I

Bước 3: Tìm ĐM mu đốt bàn I, buộc nhánh ĐM gan chân sâu muchân

Bước 4: Rạch da theo bờ ngoài vạt, bóc tách vạt khỏi gân duỗi chung(bảo tồn bao gân duỗi), khi đến gần ĐM mu chân, tìm và cắt ĐM cổ chânngoài

Bước 5: Buột và cắt đầu dưới của ĐM mu chân, bóc tách cuống mạch

mu chân khỏi nền xương cổ chân, nhấc vạt khỏi nơi cho, cắt cơ duỗi ngắncho nằm trong vạt (tránh làm tổn thương mạch), thả garo quan sát màu vạt[7, 23]

Vạt cuống liền ngoại vi

Bước 1: Dùng garo ép mạch đặt ở đùi, rạch da bờ trong, đầu gần mépvạt bóc tách bọc lộ đầu gần ĐM mu chân

Bước 2: Rạch da ở mép xa vạt, bóc tách bọc lộ nhánh gan chân sâu và

ĐM mu đốt bàn I, tránh làm tổn thương nhánh nối giữa ĐM mu đốt bàn I và

ĐM gan chân sâu

Bước 3: Rạch da quanh mép vạt, buột cắt các TM chừa lại TM mu kẽđốt bàn I giúp hồi lưu vạt tốt hơn, bên trong bóc tách vạt qua gân duỗi dàingón cái, cắt điểm bám gân duỗi ngắn ngón I, bên ngoài bóc tách vạt khỏigân duỗi chung đến gần ĐM mu chân

Bước 4: Thả dụng cụ ép mạch quan sát màu vạt, kẹp bó mạch muchân đầu gần vạt nếu sử dụng vạt mu chân cuống ngoại vi cổ điển hoặc kẹp

bó mạch mu chân đầu gần vạt và nhánh gan chân sâu nếu sử dụng vạt muchân cuống ngoại vi là ĐM mu đốt bàn I khoảng 15 đến 20 phút đánh giátuần hoàn vạt

Bước 5: Buộc và cắt mạch sau khi tháo kẹp, bóc tách cuống mạch muchân khỏi nền xương cổ chân, nhấc vạt khỏi nơi cho, cắt cơ duỗi ngắn chonằm trong vạt [31, 33, 61]

- Tạo hình nơi có khuyết phần mềm ở cổ bàn chân

Cắt lọc và làm sạch khuyết, tạo đường hầm từ cuống vạt tới vùng tổnthương, chuyển vạt cùng cuống mạch tới tổn khuyết Khâu vạt với nền nhận,đặt dẫn lưu dưới vạt Trong trường hợp vạt cuống liền ngoại vi, rạch da từcuống mạch đến tổn khuyết, chuyển vạt đến khuyết, cuống mạch sẽ nằmtrong vùng da được rạch Đóng trực tiếp nơi nhận vạt Nơi cho vạt mu chânđược ghép da dầy toàn bộ lấy từ bẹn hay từ nếp lằn mông

(Đặng Minh P., BA mã: 11102933) Hình 2.4 Minh họa các bước phẫu thuật vạt cuống trung tâm

A: Diện tổn thương B: Thiết kế trước mổ

C: Nhấc vạt khỏi nơi cho D: Tạo đường hầm chuyển tới nơi nhận

A B

(Ngô Quốc H., BA mã: 11101423 ) Hình 2.5 Minh họa các bước phẫu thuật vạt cuống liền ngoại vi

A: Thiết kế trước mổ

B: Cắt cuống đầu gần và rạch da đến vùng tổ khuyết

C: Xoay vạt chuyển tới nơi nhận

D: Khâu cố định vạt và ghép da dầy nơi cho

2.3 Phương pháp thu thập, xử lý số liệu và đánh giá kết quả

- Khả năng phục hồi chức năng và thẩm mỹ vùng được tạo hình.

2.3.2.1 Kết quả ngay sau mổ 1 tuần

Toàn trạng, sức sống của vạt, tình trạng nhiễm khuẩn, tình trạng chảymáu tại vết mổ

2.3.2.2 Kết quả trong 3 tháng đầu

- Tốt: vạt sống hoàn toàn, tổn thương liền sẹo, không viêm dò Nơicho sẹo liền tốt

- Vừa: vạt thiểu dưỡng, xuất hiện phỏng nước bong thượng bị hoặchoại tử 1 phần (< 1/3 diện tích) Vạt sống hoàn toàn, không có biến chứngtại nơi cho hoặc nhận (nhiễm khuẩn, không liền vết mổ)

- Kém: vạt bị hoại tử trên 1/3 diện tích hoặc toàn bộ, phải cắt bỏ vàthay thế bằng phương pháp khác

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Kết quả nghiên cứu giải phẫu

3.1.1 ĐM mu chân

3.1.1.1 Nguyên ủy, đường đi và liên quan

 Nguyên ủy

Tiến hành phẫu tích 30 tiêu bản xác bàn chân, chúng tôi thấy 100%

ĐM mu chân có nguyên ủy và là nhánh tận của ĐM chày trước 29/30trường hợp (96.7%) vị trí của nguyên ủy ĐM mu chân cách bờ trong khoảng

1 đến 1.5 cm (hình 3.1) và một trường hợp (3,3%) ĐM mu chân lệch ra phíangoài, tại bờ ngoài của xương sên Đường kính nguyên ủy của ĐM mu chânđược thống kê ở bảng 3.1

Hình 3.1 ĐM mu chân

và 1 trường hợp (3.3%) vị trí bắt chéo ở xương hộp Tận cùng ĐM mu chân

ở đầu của khoang gian xương đốt bàn I và cho 2 nhánh tận: ĐM gan chânsâu và ĐM mu đốt bàn I, đường kính tận cùng của ĐM mu chân được đo ở

vị trí bắt đầu chia 2 nhánh tận (bảng 3.2)

Bảng 3.2 Đường kính tận cùng ĐM mu chânĐường kính (mm) nhỏ (1.7 - 2) vừa (2.1 - 2.5) lớn (2.6 – 3)

Có 2 nhánh tận là ĐM gan chân sâu và ĐM mu đốt bàn chân I

 ĐM gan chân sâu

Có 29/30 trường hợp ĐM gan chân sâu là nhánh tận của ĐM mu chân

và 1 trường hợp ĐM gan chân sâu không xuất phát từ ĐM mu chân mà nốiđộng mạch mu đốt bàn 1 Đường kính ĐM gan chân sâu có kích thước từ 1

mm đến 2.7 mm, kích thước trung bình là 1.8 ± 0.36 mm

 ĐM mu đốt bàn chân 1

Có 29/30 trường hợp (96.7%) ĐM mu đốt bàn chân I có nguyên ủy lànhánh tận của ĐM mu chân (hình 3.1) và một trường hợp (3.3%) ĐM muđốt bàn 1 bắt nguồn từ ĐM gan chân sâu Đường kính ĐM mu đốt bàn 1được thể hiện ở bảng 3.4, ĐM có đường kính từ 1 mm đến 2.5 mm, kíchthước trung bình là 1.7 ± 0.4 mm

Bảng 3.4 Đường kính ĐM mu đốt bàn 1Đường kính (mm) nhỏ (1 – 1.5) vừa (1.5 - 2) lớn (2.1 – 2.5)

Trung bình (x ± SD) 2.33 ± 0.35 mm

 Liên quan của ĐM mu đốt bàn 1 với cơ khoang gian xương đốt bàn 1

Biểu đồ 3.1 cho thấy, ĐM đi trên cơ gian xương mu đốt bàn I có 14trường hợp chiếm 46.7% và đi sâu dưới cơ hoặc trong cơ 16 trường hợpchiếm 53.3% ĐM mu đốt bàn 1 đi hướng ra đầu các ngón chân, cho 2 nhánhtận mu ngón chân I,II và nối với hệ mạch gan chân đầu ngón

Biểu đồ 3.1 Liên quan giữa ĐM mu đốt bàn I với

cơ khoang gian đốt bàn I

ĐM đi nông trên cơ

53.3%

ĐM đi sâu dưới hoặc trong cơ

46.7%

ĐM đi nông trên cơ

ĐM đi sâu dưới hoặc trong cơ

Biểu đồ 3.1 Liên quan giữa ĐM mu đốt bàn I với

cơ khoang gian đốt bàn I

 Liên quan với xương bàn ngón I

Xương bàn ngón I có chiều dài từ 3.8 cm đến 6.6 cm, kích thước trungbình là 5.6 cm (bảng 3.5) Khoảng cách từ nguyên ủy của ĐM mu đốt bàn 1đến giữa khớp xương cổ bàn chân đầu tiên từ 5 mm đến 22 mm, kích thướctrung bình là 13.2 ± 4.32 mm

Bảng 3.5: Chiều dài xương đốt bàn ngón IChiều dài (cm) nhỏ (3.8 – 4.7) vừa (4.8 – 5.7) lớn (5.8 - 6.6)

Tất cả nhánh trong TK mác sâu tùy hành cùng ĐM mu chân, 28trường hợp (93.3%) bắt chéo trước từ ngoài vào trong và đi dọc theo bêntrong ĐM, 2 trường hợp (6.7%) bắt chéo nhiều đoạn qua ĐM Nhánh trongthần kinh mác sâu đến phân phối cảm giác cho vùng da khoang gian đốt bànchân I và kẽ ngón I,II