BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ YẾN THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT CHO NGƯỜI BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NG
CỞ SỞ LÝ LUẬN
1.1.1 Sơ lược giải phẫu và chức năng sinh lý của ruột thừa
Vị trí: ruột thừa là đoạn cuối của manh tràng, có hình chóp lộn ngược, dài trung bình 8 -10cm, lúc đầu nằm ở đáy manh tràng song do sự phát triển không đều của manh tràng làm cho ruột thừa xoay dần ra và lên trên để cuối cùng ruột thừa nằm ở hố chậu phải
Hình 1.1 Vị trí ruột thừa [10]
Vị trí của ruột thừa so với manh tràng là không thay đổi, ruột thừa nằm ở hố chậu phải nhưng đầu tự do của ruột thừa di động và có thể tìm thấy ở nhiểu vị trí khác nhau như trong tiểu khung, sau manh tràng, sau hồi tràng Ngoài ra, có một tỉ lệ bất thường về vị trí của ruột thừa như: ruột thừa không nằm ở vị trí hố chậu phải mà ở dưới gan, giữa các quai ruột hoặc ở hố chậu trái trong những trường hợp đảo ngược phủ tạng Điểm gặp nhau của 3 dải cơ dọc của manh tràng là chỗ nối manh tràng với ruột thừa, các góc hồi manh tràng khoảng 2 -2,5cm Có thể dựa vào chỗ hợp lại của 3 dải cơ dọc ở manh tràng đề xác định gốc của ruột thừa khi tiến hành phẫu thuật cắt ruột thừa
Cấu tạo: Chiều dài ruột thừa biến đổi từ 2- 20cm, trung bình từ 8 – 10cm Ruột thừa dài hơn ở trẻ em và có thể teo nhỏ hoặc giảm chiều dài sau tuổi trung niên Ruột thừa nối với mạc treo hồi tràng bằng một mạc treo ruột thừa Lòng ruột thừa nhỏ và được mở vào manh tràng bằng một lỗ nhỏ gọi là lỗ ruột thừa, lỗ nằm ở dưới và hơi sau lỗ hồi tràng
Mạch nuôi ruột thừa: Động mạch ruột thừa là một nhánh của động mạch hồi đại tràng, chạy sau hồi tràng để đi vào mạc treo ruột thừa Động mạch đi đến đỉnh ruột thừa dọc theo bờ tự do của mạch treo
Trước đây cho rằng ruột thừa là một cơ quan vết tích không có chức năng, nhưng các bằng chứng gần đây cho thấy ruột thừa là một cơ quan miễn dịch, nó tham gia vào sự chế tiết globulin miễn dịch như IgA
Các tổ chức lympho ở lớp dưới niêm mạc phát triển mạnh lúc 20-30 tuổi, sau đó thoái triển dần, người trên 60 tuổi ruột thừa hầu như xơ teo, không thấy các hạch lympho và làm cho lòng ruột thừa nhỏ lại
1.1.1.3 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh [13] [16]
Tùy theo diễn biến của bệnh có các thể viêm ruột thừa cấp sau:
Viêm ruột thừa thể xuất tiết
- Kích thước ruột thừa bình thừa bình thường hoặc hơi to, đầu tù hơi dài hơn bình thường, màu sắc bình thường, có mạch máu to ngoằn ngoèo Vi thể thấy ngấm tế bào viêm ở thành ruột thừa nhưng không có áp xe
- Không có dịch phản ứng trong phúc mạc, nếu có là dịch trong, vô trùng Viêm ruột thừa mủ
- Ruột thừa căng mọng, thành mất bóng có dính giả mạc, đầu tù và dài Trong lòng có mủ thối, có những ổ loét nhỏ ở niêm mạc, ổ áp xe ở thành ruột thừa
- Khi áp lực trong lòng ruột thừa căng, dịch thoát ra ngoài ổ bụng màu đục không thối, cấy không có vi khuẩn
Viêm ruột thừa hoại thư
- Ruột thừa như lá úa hoại tử đen từng mảng trên thanh mạc Vi thể thấy phá hủy hoàn toàn các lớp của thành ruột thừa
- Dịch trong ổ bụng có màu đen và thối đôi khi có hơi, cấy dịch có vi trùng Viêm ruột thừa thủng
- Thủng là hậu quả của hoại tử và áp lực mủ quá căng trong lòng ruột thừa
- Thủng dẫn tới viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú
Hình 1.2 Ruột thừa bình thường và bị viêm [10]
Khi lòng của ruột thừa bị tắc nghẽn gây ra trạng thái ứ đọng các chất dịch tiết dẫn tới làm tăng áp lực trong lòng ruột thừa, gây ra hiện tượng ứ trệ tuần hoàn, các vi khuẩn trong này phát triển các chất tiết gây thành mủ cho người bệnh Giai đoạn đầu của quá trình này gây ra viêm, hay phù thành của ruột thừa và có những ổ loét ở niêm mạc của ruột thừa Khi mổ ra thì thấy trong bụng có các chất dịch tiết trong, vô khuẩn tại vùng hố chậu phải, ruột thừa của người bệnh sưng to lên, mất bóng, các mạch máu giãn to trên thành mạch của ruột thừa Đây là trường hợp viêm ruột thừa xung huyết Nếu bệnh tiếp tục tiến triển thêm, quá trình viêm càng ngày càng làm tăng thêm áp lực dẫn tới hiện tượng trệ tuần hoàn tĩnh mạch và thiếu máu đi nuôi dưỡng Các vi khuẩn phát triển ra thành của ruột thừa Khi mổ trong bụng có dịch đục, ruột thừa viêm mọng, có giả mạc xung quanh, trong lòng ruột thừa có chứa mủ Giai đoạn này là viêm ruột thừa có mủ
Trong trường hơp khi các mạch máu của ruột thừa bị tắc do huyết khối nhiễm khuẩn có nguyên nhân từ vi khuẩn yếm khí dẫn đến tình trạng bị hoại tử ruột thừa, thấy trên ruột thừa có những nốt hoại tử hay toàn bộ ruột thừa của người bệnh màu cỏ lúa, mủn, nát
Giai đoạn cuối cùng khi mà ruột thừa bị thủng hậu quả là làm chảy mủ ra ngoài Trường hợp được khu trú lại bởi các tổ chức xung quanh bao gồm có ruột, mạc nối và phúc mạc dính lại sẽ tạo thành các ổ áp xe do ruột thừa Trong trường hợp mủ không được các tổ chức xung quanh khu trú chúng sẽ chảy vào trong ổ phúc mạc một cách tự do gây nên tình trạng viêm phúc mạc toàn thể cho người bệnh Một số trường hợp khác như viêm ruột thừa chưa vỡ, hay các tổn thương xung quanh phản ứng bảo vệ sẽ tạo nên đám quánh ruột thừa [8]
1.1.1.4 Nguyên nhân hình thành viêm ruột thừa cấp
Viêm ruột thừa cấp thường do ba nguyên nhân: Lòng ruột thừa bị tắc, nhiễm trùng và tắc nghẽn mạch máu
Tắc lòng ruột thừa do một số nguyên nhân
- Do tế bào niêm mạc ruột thừa bong ra nút lại, hoặc do sỏi phân lọt vào lòng ruột thừa, do giun chui vào, do dây chằng đè gập gốc ruột thừa, hoặc do phì đại quá mức của các nang lympho
- Co thắt ở gốc hoặc đáy ruột thừa
- Ruột thừa bị gấp do dính hoặc do dây chằng
- Sau khi bị tắc, vi khuẩn trong lòng ruột thừa phát triển gây viêm
- Nhiễm khuẩn ruột thừa do nhiễm trùng huyết, xuất phát từ các ổ nhiễm trùng ở nơi khác như: phổi, tai, mũi, họng… tuy vậy nguyên nhân này thường ít gặp
Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa
- Tắc lòng ruột thừa làm áp lực lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn các mạch máu nhỏ tới nuôi dưỡng thành ruột thừa gây rối loạn tuần hoàn
- Nhiễm trùng: do độc tố của vi khuẩn Gram âm, gây tắc nghẽn hoặc có thể tắc mạch tiên phát là nguyên nhân của viêm ruột thừa
1.1.1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp
Triệu chứng toàn thân: người bệnh thường sốt nhẹ khoảng 37,5 – 38,5 o C, mạch 90-100 lần/phút Nếu sốt cao 39-40 C thường là viêm ruột thừa đã có biến chứng như viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa
Vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi
Nếu người bệnh đến muộn đã có viêm phúc mạc thể trạng suy sụp nhanh Sốt cao, nhiễm trùng- nhiễm độc nặng
- Đau bụng: là triệu chứng khiến người bệnh phải nhập viện, lúc đầu đau ở vùng quanh rốn hoặc hố chậu phải, rồi sau vài giờ khu trú ở hố chậu phải hay lan tỏa khắp bụng Đau âm ỉ thỉnh thoảng trội lên Đau không thành cơn lúc đầu đau ít sau đó đau tăng lên Viêm ruột thừa do sỏi phân, do giun chui vào ruột thừa đau nhiều hơn nhưng sốt nhẹ hoặc không sốt Thường dễ nhầm chẩn đoán với cơn đau quặn thận, u nang buồng trứng phải xoắn hoặc viêm mủ vòi trứng
- Nôn hay buồn nôn: thường xuất hiện sau đau bụng vài giờ, tuy nhiên có một số trường hợp không nôn
Hình 1.3 Vị trí đau bụng viêm ruột thừa cấp [1]
- Có khi người bệnh không trung tiện, đại tiện, bụng chướng hơi
- Đôi khi ỉa chảy kèm nôn dễ nhầm với rối loạn tiêu hóa do ngộ độc thức ăn hay viêm ruột
- Triệu chứng tiết niệu khi ruột thừa nằm ở tiểu khung sát bàng quang
CƠ SỞ THỰC TIỄN
Viêm ruột thừa để lâu sẽ khiến cho ruột thừa có thể bị vỡ hay áp xe ruột thừa, mủ tràn ra bên trong bụng… làm cho vấn đề điều trị cũng trở lên phức tạp hơn; chưa kể đến việc có thể dẫn đến nhiễm trùng nguy hiểm đến tính mạng Chính vì thế, ngay khi có dấu hiệu của bệnh viêm ruột thừa không được tự điều trị tại nhà, cần tới ngay bệnh viện để khám và điều trị sớm Phương pháp điều trị duy nhất cho bệnh viêm ruột thừa là phẫu thuật cấp cứu cắt bỏ phần ruột thừa bị viêm và có thể phẫu thuật bằng 2 phương pháp: mổ mở hoặc mổ nội soi
Mổ mở là phương pháp điều trị truyền thống của căn bệnh này Trong phương pháp này, bác sĩ phẫu thuật sẽ thực hiện một vết rạch da 5cm ở vùng bụng phía dưới bên phải để bộc lộ ruột thừa bị viêm Khi vết rạch đã mổ khoang bụng và xác định được vị trí của ruột thừa, bác sĩ sẽ sử dụng dụng cụ phẫu thuật để cắt bỏ ruột thừa và các mô bị tổn thương xung quanh Bác sĩ phẫu thuật sẽ kiểm tra kỹ ở khu vực ruột thừa vừa cắt bỏ và không có dấu hiệu nào cho thấy các mô xung quanh bị hư hỏng hoặc bị nhiễm trùng, thì sẽ đóng vết mổ
Hình 1.7 Mổ mở viêm ruột thừa cấp [15]
Mổ nội soi là phương pháp điều trị mới, hiện đại và được ưa chuộng hơn Với phương pháp này, bác sĩ phẫu thuật sẽ có những vết rạch nhỏ khoảng 0,5- 1cm trên bụng Qua đó, bác sĩ sẽ đặt các kênh thao tác để thực hiện việc cắt ruột thừa trước tiên sẽ tạo khoang làm việc bằng cách bơm khí cacbonic vào ổ bụng, việc truyền dẫn hình ảnh trong quá trình phẫu thuật được thực hiện qua 1 camera chuyên dụng Camera sẽ hiển thị hình ảnh lên màn hình kết nối, cho phép bác sĩ phẫu thuật quan sát bên trong ổ bụng để thực hiện cắt bỏ ruột thừa [2]
Hình 1.8 Mổ nội soi viêm ruột thừa cấp [15]
Cả 2 phương pháp là những thủ thuật tốt nhưng hiện nay phẫu thuật nội soi được áp dụng nhiều hơn vì thời gian phục hồi nhanh, người bệnh ít đau, thẩm mỹ hơn Tuy nhiên có những trường hợp như khi ruột thừa đã vỡ, bệnh tiến triển nặng hơn thì phẫu thuật nội soi không có tác dụng gì, phẫu thuật mổ mở lại là phương pháp phù hợp nhất Ở cả 2 phương pháp phẫu thuật, ruột thừa bị cắt bỏ sẽ được chuyển tới khoa Giải phẫu bệnh để kiểm tra xem có dấu hiệu của ung thư hay không Đây là một biện pháp phòng ngừa mặc dù rất hiếm khi xảy ra
1.2.2 Nghiên cứu về chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa trên Thế giới và tại Việt Nam
- Ngày 18/06/1986, Pitz R- giáo sư giải phẫu bệnh ở Boston lần đầu tiên báo cáo trước hội các thầy thuốc Mỹ về những vấn đề chung của viêm ruột thừa cấp và hậu quả của nó Ông đặt tên cho bệnh là viêm ruột thừa cấp và đề xuất các phương pháp chẩn đoán, điều trị sớm và chăm sóc hiệu quả
- Ngay sau đó, Charles McBurney đã mô tả hình ảnh viêm ruột thừa cấp tạo điều kiện chẩn đoán sớm trước khi vỡ ruột thừa Đường tách cơ Mc- Burney trở thành đường rạch thông thường để cắt ruột thừa
- Người cắt ruột thừa đầu tiên là Symoud (1883) Ông cắt ruột thừa sau phúc mạc, phẫu thuật ruột thừa lấy sỏi sau đó khâu phục hồi thành ruột thừa Sau đó là Krolin ở Đức (1884), Mohamed ở Anh (1884), Hall ở Mỹ (1886)
- Năm 1890, viêm ruột thừa cấp được công nhận tại Hội nghị các nhà khoa học
Mỹ, chủ trương thắt và vùi mỏm ruột thừa ra từ đó
- Năm 1983, Kurt Semm, một bác sĩ sản khoa, khi thực hiện nội soi thám sát ổ bụng đã tiến hành cắt ruột thừa lần đầu tiên thành công với một kính soi trực tiếp có độ phóng đại 2-6 lần
- Năm 1986, Patrick Oregan báo cáo cắt ruột thừa trong viêm ruột thừa cấp với sự trợ giúp của camera có vi mạch điện tử Từ đó, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa phát triển nhanh chóng trên toàn thế giới
Năm 2020, Hướng dẫn của Hiệp hội phẫu thuật cấp cứu thế giới (WSES) 2020 về VRT cấp nhằm cung cấp các tuyên bố và khuyến nghị dựa trên bằng chứng cập nhật về
7 chủ đề bao gồm: chẩn đoán, xử trí không phẫu thuật đối với VRT cấp không biến chứng, thời gian cắt ruột thừa và thời gian nhập viện chậm trễ, điều trị phẫu thuật, phân loại VRT cấp trong phẫu thuật, xử trí lỗ thủng VRT cấp kèm theo phình hoặc áp xe, và điều trị kháng sinh sau phẫu thuật [17]
Theo Dimitrios Moris (2021), viêm ruột thừa cấp tính là trường hợp cấp cứu ngoại khoa bụng phổ biến nhất trên thế giới, với tỷ lệ mắc hàng năm từ 96,5 đến 100 trường hợp trên 100.000 người lớn Chẩn đoán lâm sàng của viêm ruột thừa cấp dựa trên bệnh sử và đánh giá thực thể, xét nghiệm và hình ảnh cận lâm sàng Các triệu chứng cổ điển của viêm ruột thừa bao gồm đau vùng quanh bụng mơ hồ, chán ăn / buồn nôn / nôn từng cơn, đau hạ sườn phải và sốt nhẹ Tác giả nhấn mạnh việc chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính được thực hiện ở khoảng 90% bệnh nhân có các triệu chứng này Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa vẫn là phương pháp điều trị phổ biến nhất Tuy nhiên, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy rằng kháng sinh phổ rộng, chẳng hạn như đơn trị liệu piperacillin- tazobactam hoặc liệu pháp phối hợp với cephalosporin hoặc fluroquinolones với metronidazole, điều trị thành công viêm ruột thừa cấp tính không biến chứng ở khoảng 70% bệnh nhân Tác giả cũng khuyến nghị rằng các kết quả này giúp ích và cần được lưu ý cho công tác chăm sóc điều dưỡng cho người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp [18]
Năm 2013, trong nghiên cứu “Khảo sát công tác chăm sóc sau phẫu thuật nội soi ruột thừa viêm tại khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện Trung ương Huế” và kết quả chăm sóc
[6] Qua điều tra 35 trường hợp, kết quả nghiên cứu cho thấy theo dõi các chỉ số sinh tồn sau phẫu thuật có vai trò quan trọng trong phát hiện các tai biến và biến chứng của phẫu thuật: các chỉ số về mạch sau phẫu thuật cho thấy 35 trường hợp (100%) có chỉ số bình thường: số người bệnh được theo dõi dấu hiệu sinh tồn 72h chiếm 100% Tình trạng da và niêm mạc: 35 trường hợp (100%) da niêm mạc hồng Hướng dẫn người bệnh về chế độ ăn trong 12h-24h chiếm đa số với 71,4%; chế độ vận động trước 12h chiếm 57,1% Kết quả thay băng vết mổ: Không thay băng 03 trường hợp chiếm 8,6%; thay băng 01 lần/ngày có 32 trường hợp (91,4%); thời gian cắt chỉ trước 5 ngày có 35 trường hợp (100%) Tình trạng vết mổ: 01 trường hợp nhiễm trùng (2,9%); 34 trường hợp không nhiễm trùng (97,1%) Tình trạng đau sau phẫu thuật: Trong vòng 24h là 100% có 18 trường hợp đau nhiều (51,4%), >72h số người bệnh không đau là 30 (85,7%), không có trường hợp nào đau nhiều Thời gian trung tiện sau phẫu thuật: 100% người bệnh đều trung tiện trong vòng 02 ngày sau phẫu thuật Sự hài lòng của người bệnh: có 28,6% người bệnh không hài lòng; 71,4% người bệnh hài lòng [6]
Năm 2019, nghiên cứu của tác giả Đào Thúy Liên với chuyên đề “Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định” cho thấy: Chăm sóc tại phòng hồi tỉnh: Điều dưỡng chăm sóc tốt đạt 97,5% Chăm sóc 24 giờ đầu: Nhận định đúng và đủ tình trạng người bệnh đạt 100%, cho NB nằm tư thế đầu thấp đạt 100%, điều dưỡng cho người bệnh nằm đúng tư thế đầu thấp; Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ 3giờ / lần đạt 72,5%, còn 28,5% theo dõi ở mức độ trung bình vì điều dưỡng có đo, có theo dõi nhưng không đo đúng giờ chỉ định hoặc vài tiếng sau mới nhớ đo để ghi vào hồ sơ bệnh án Thực hiện y lệnh thuốc điều trị đạt 100%, điều dưỡng thực hiện đầy đủ, đúng theo y lệnh của bác sĩ 100% người bệnh được làm xét nghiệm theo chỉ định Tập cho NB vận động sớm tại giường, cho nằm thay đổi tư thế đạt 87,5 %, còn lại do người bệnh già yếu nên chưa vận động được là 12,5% Về kết quả đánh giá tình trạng người bệnh sau chăm sóc phẫu thuật viêm ruột thừa cấp: sau mổ nội soi, người bệnh đau sau mổ trong thời gian ngắn