Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật cho người bệnh gãy xương cẳng chân tại bệnh viện thanh nhàn năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGÔ ĐÌNH TUẤN THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT CHO NGƯỜI BỆNH GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NG

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGÔ ĐÌNH TUẤN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT CHO NGƯỜI BỆNH GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN NĂM 2022

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGÔ ĐÌNH TUẤN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT CHO NGƯỜI BỆNH GÃY XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN NĂM 2022

CHUYÊN NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG NGOẠI NGƯỜI LỚN

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS.BS VŨ VĂN THÀNH

NAM ĐỊNH – 2022

LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo của các Thầy Cô, các anh chị, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân trong gia đình và các cơ quan có liên quan Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:

Ban Giám hiệu và Phòng Đào tạo sau Đại học - Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện chuyên đề tốt nghiệp

Bộ môn Điều dưỡng người lớn ngoại khoa và các Thầy Cô tham gia giảng dạy lớp Điều dưỡng Chuyên khoa I khóa 9 Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã truyền tải những kiến thức quý báu trong học tập cũng như trong cuộc sống

Và đặc biệt, tôi xin gửi lời cám ơn sâu sắc đến TS Vũ Văn Thành - Người Thầy

đã tận tình dìu dắt, chỉ bảo trực tiếp giúp đỡ hướng dẫn tôi trong quá trình học tập và thực hiện chuyên đề này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, tập thể Khoa Ngoại Cấp cứu - Bệnh viện Thanh Nhàn đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập Tôi xin chân thành cám ơn bạn bè, đồng nghiệp đã luôn quan tâm, hỗ trợ tôi suốt hai năm học vừa qua Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và những người thân đã hết lòng động viên và ủng hộ tôi trong suốt quá trình học tập và công tác

Nam Định, ngày 20 tháng 7 năm 2022

Học viên

Ngô Đình Tuấn

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi Tất cả các nội dung trong báo cáo này là trung thực, khách quan chưa được báo cáo trong bất kỳ hình thức nào trước đây Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của Giảng viên hướng dẫn Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về nội dung chuyên đề của mình

Học viên

Ngô Đình Tuấn

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC HÌNH vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: CỞ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1.1 CƠ SỞ LÝ LUẬN 3

1.2 CƠ SỞ THỰC TIỄN 13

Chương 2:MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 21

2.1 Đặc điểm Bệnh viện Thanh Nhàn 21

2.2 Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật cho người bệnh gãy xương cẳng chân tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2022 22

Chương 3:BÀN LUẬN 31

3.1 Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật cho người bệnh gãy xương cẳng chân tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2022 31

3.2 Ưu điểm và tồn tại, hạn chế 40

KẾT LUẬN 42

ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP 43

TÀI LIỆU THAM KHẢO 45

PHIẾU ĐIỀU TRA 48

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại gãy hở theo Gustilo 8

Bảng 2.1 Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi 23

Bảng 2.2 Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 24

Bảng 2.3 Nguyên nhân gây do tai nạn 255

Bảng 2.4 Trong ba giờ đầu theo dõi 1 giờ 1 lần 25

Bảng 2.5 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong 24 giờ tiếp theo 2 giờ/lần 26

Bảng 2.6 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 6 giờ/lần trong những ngày tiếp theo 26

Bảng 2.7 Thực hiện y lệnh thuốc 27

Bảng 2.8 Thời gian rút ống dẫn lưu 27

Bảng 2.9 Tuần hoàn chi mổ 27

Bảng 2.10 Tình trạng vết mổ 28

Bảng 2.11 Tình trạng ăn uống sau mổ 29

Bảng 2.12 Tình trạng chăm sóc vệ sinh thân thể sau mổ 30

Bảng 2.13 Thời gian cắt chỉ sau mổ 29

Bảng 2.14 Thời gian điều trị 30

Bảng 2.15 Sự hài lòng của người bệnh 301

DANH MỤC HÌNH

Biểu đồ 2.1 Phân bố người bệnh theo giới tính 23

Biểu đồ 2.2 Phân bố trình độ học vấn của người bệnh 24

Biểu đồ 2.3 Thời gian từ khi bị chấn thương cho đến lúc phẫu thuật 25

Biểu đồ 2.4 Tình trạng giấc ngủ sau mổ 28

Biều đồ 2.5 Phân bố cảm giác đau sau mổ 29

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Xương cẳng chân 3

Hình 1.2 Mạch máu nuôi xương chày 5

Hình 1.3 Thiết đồ cắt ngang 1/3dưới cẳng chân 5

Hình 1.4 Sơ đồ các khoang cẳng chân 6

Hình 1.5 Cơ chế gây gãy hai xương cẳng chân 7

Hình 1.6 Phân loại theo Tscherne 9

Hình 1.7 Theo AO/ ASIP cho các trường hơp gãy kín 2 xương cẳng chân 9

Hình 2.1 Bệnh viện Thanh Nhàn 21

Hình 3.1 theo dõi mạch mu và đầu chi sau mổ 35

Hình 3.2 Chăm sóc dẫn lưu 36

Hình 3.3 Rút dẫn lưu 36

Hình 3.4 Điều dưỡng thay băng vết mổ 37

Hình 3.5 Điều dưỡng viên tư vấn hướng dẫn chế độ dinh dưỡng cho người bệnh 389

Hình 3.6 Tập vận động sau mổ cổ chân 40

ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy xương cẳng chân khá phổ biến ở Việt Nam, tỷ lệ gặp chiếm 15% trong các

ca chấn thương Nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông và tai nạn lao động và đang có xu hướng gia tăng Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) và ngân hàng thế giới (WB) thì mỗi năm thế giới có hơn 1,2 triệu người chết vì tai nạn giao thông đường bộ Thống kê cho thấy có khoảng 50 triệu người bị thương trong các tai nạn đó Hậu quả của các tai nạn đó phần lớn là gãy xương, trong đó gãy xương cẳng chân chiếm > 15% Hầu hết nạn nhân thường gặp trong độ tuổi lao động, nam nhiều hơn nữ [5], [22]

Ngày nay có nhiều phương pháp điều trị gãy xương từ bảo tồn đến phẫu thuật,

để trả lại chức năng bình thường cho chân Xương cẳng chân điều trị bảo tồn với bó bột trong trường hợp gãy đơn giản không hoặc ít bị di lệch Những trường hợp gãy không vững, gãy thấu khớp, gãy hở đến sớm, gãy di lệch nhiều bó bột thất bại không thể điều trị bảo tồn thì cần chỉ định phẩu thuật mổ kết hợp xương [10]

Bên cạnh các phương pháp điều trị, việc chăm sóc sau mổ của điều dưỡng viên cũng đóng góp một phần quan trọng Công tác chăm sóc sau mổ như thay băng vết

mổ, hướng dẫn tập luyện phục hồi chức năng chi sau mổ thao tác không đúng kĩ thuật là một trong những nguyên nhân dẫn đến biến chứng nguy hiểm Chính vì vậy, trong chăm sóc sau mổ kết hợp xương cẳng chân đòi hỏi người điều dưỡng phải có trình độ chuyên môn giỏi, kỹ năng thực hành thành thạo để góp một phần vào việc bảo

vệ và chăm sóc sức khỏe cho người bệnh Được như vậy, hàng năm xã hội và gia đình giảm bớt một phần do gánh nặng bệnh tật nói chung và biến chứng của gãy xương gây

ra

Đã có nhiều đề tài y khoa nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả trong điều trị gãy xương cẳng chân, nhưng đề tài nghiên cứu về công tác chăm sóc điều dưỡng còn hạn chế

Do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi sau phẫu thuật tốt hơn cho những người bệnh phẫu thuật gãy xương cẳng chân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên

đề: “Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật cho người bệnh gãy xương cẳng chân tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2022”, với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật cho người bệnh gãy xương cẳng chân tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2022

2 Đề xuất một số giải pháp để nâng cao chất lượng chăm sóc sau phẫu thuật cho người bệnh gãy xương cẳng chân tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Thanh Nhàn

Chương 1

CỞ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 CƠ SỞ LÝ LUẬN

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu

- Xương chày là xương dài ở phía trong cẳng chân tiếp giáp với xương đùi, ở trên hơi cong ra ngoài, ở dưới cong vào trong nên xương chày hơi cong hình chữ S Thân xương chày có hình lăng trụ tam giác trên to, dưới nhỏ và đến 1/3 dưới thì chuyển thành hình tròn, đây chính là điểm yếu dễ gãy xương Xương chày có ba mặt (mặt trong, mặt ngoài và mặt sau) Mặt trong chỉ có da che phủ, không có gân cơ Mặt ngoài có các cơ khu cẳng chân trước che phủ Mặt sau xương chày ở 1/3 trên có một

gờ chếch xuống dưới vào trong gọi là đường bám cơ dép hay đường chếch ở ngay dưới đường chếch có lỗ nuôi xương, nơi động mạch nuôi xương chày (tách từ động mạch chày sau) đi vào nuôi xương chày [11]

+ Bờ trước: có mào xương chày là mốc xác định khi nắn xương

+ Bờ trong: chỉ có da, bờ ngoài có cân liên cốt rất dày và dính vào bờ này

+ Đầu trên xương chày có hình khối vuông, có mâm chày khớp với lồi cầu xương đùi, giữa khớp có sụn chêm trong và sụn chêm ngoài Hai mâm chày ở phía sau cách xa nhau, nhưng ở phía trước nối liền nhau bởi một diện tam giác có nhiều lỗ, ở phía dưới có lồi củ chày có dây chằng bánh chè bám vào [11]

Hình 1.1 Xương cẳng chân [19]

Đầu dưới xương chày hơi nhỏ hơn đầu trên nhưng có hình khối vuông Mặt dưới tiếp giáp với xương sên, mặt trước có gân các cơ duỗi đi qua, mặt sau có rãnh chéo, có gân cơ gấp riêng ngón cái chạy qua, mặt ngoài có diện khớp với xương mác, mặt trong là mắt cá trong [11]

* Xương chày to ở hai đầu chỉ có eo hẹp ngắn ở giữa, hai đầu là xương xốp, ở giữa là xương cứng Theo Campbell, kết xương bằng đinh nội tủy chỉ phù hợp với gãy 1/3 giữa với đường gãy ngang Xương chày người Việt Nam có độ dài trung bình là 33,2 cm Ống tủy ở đoạn đầu dưới xương chày không phải là hình khối trụ tròn, đường kính trước - sau ngắn hơn đường kính trong - ngoài Đường kính trung bình từ trên xuống ở các vị trí: cách sụn trần chày 6 cm thì đường kính trước - sau là 16,95 ± 1,99

mm, đường kính trong - ngoài là 15,98 ± 2,24 mm; cách 4 cm thì đường kính trước - sau là 20,18 ±2,11mm, đường kính trong - ngoài 20,47 ± 2,41mm; cách 2cm thì đường kính trước – sau là 27,25 ± 2,99mm, đường kính trong ngoài 28,36 ± 2,71mm [11], [21]

- Xương mác:

Nằm ở phía ngoài xương chày, là một xương dài thân mảnh hai đầu phình to Đầu trên là chỏm xương mác, nơi có thần kinh mác đi qua, do vậy rất dễ tổn thương khi gãy vị trí này Đầu dưới phình to tạo nên mắt cá ngoài Xương mác chỉ chịu 1/6 - 1/10 trọng lực tỳ đè của cơ thể Khi gãy 2 xương cẳng chân, xương mác liền nhanh hơn xương chày đôi khi sự liền xương mác ảnh hưởng đến sự liền xương của xương chày Khi gãy xương chày đơn độc di lệch, rất khó nắn chỉnh

- Ở cẳng chân, xương chày là xương chịu lực chính, 9/10 trọng lực của cơ thể

Do đó trong điều trị gãy thân xương chày người ta chỉ quan tâm tới nắn chỉnh và cố định ổ gãy xương chày

* Mạch máu nuôi dưỡng xương chày gồm 3 nguồn mạch:

- Động mạch nuôi xương: đi vào lỗ xương ở mặt sau chỗ nối 1/3giữa và 1/3 trên xương chày

- Động mạch hành xương

- Động mạch màng xương từ động mạch cơ Nói chung mạch máu nuôi xương rất nghèo Do đó, gãy xương chày điều trị gặp nhiều khó khăn, nhất là gãy 1/3 dưới thân xương chày, dễ dẫn đến lộ xương, khó liền

Hình 1.2 Mạch máu nuôi xương chày [11]

1.1.2 Đặc điểm về phần mềm

Hình 1.3 Thiết đồ cắt ngang 1/3dưới cẳng chân [11]

1 Cơ duỗi ngón 1 7 Cơ duỗi dài ngón 13 Cơ gấp dài ngón 1

2 Bó mạch TK chày 8 Xương mác 14 Gân gót

3 Mạc bọc cẳng chân 9 Cơ mác dài 15 Bó mạch TK chày sau

4 Thần kinh mác nông 10 Cơ mác ngắn 16 Cơ chày sau

5 Cơ chày trước 11 Tĩnh mạch hiển bé 17 Thần kinh hiển

6 Xương chày 12 TK bì bắp chân 18 Tĩnh mạch hiển lớn

Sự phân bố không điều các cơ cẳng chân tạo ra sự bất lợi khi bị chấn thương

Bờ trước và mặt trong xương chày nằm sát ngay dưới da không có cơ che phủ Lớp da

ở mặt trong cẳng chân nhất là ở đoạn 1/3 dưới cẳng chân, cổ chân nằm ngay trên bề mặt xương cứng như nằm trên một cái đe, không có đệm ở dưới, vì thế khi gãy xương lớp da ở đây dễ bị bầm dập, bong lóc rộng Các đầu xương gãy làm căng lớp da như căng trống, dễ gây rối loạn dinh dưỡng, hoại tử thứ phát, lộ xương, viêm xương

1.1.3 Cấu trúc các khoang ở cẳng chân

Cẳng chân có 4 khoang:

- Khoang cẳng chân trước ngoài

- Khoang cẳng chân trước

- Khoang cẳng chân sau nông

- Khoang cẳng chân sau sâu

Hình 1.4 Sơ đồ các khoang cẳng chân [19]

Thành của các khoang là tổ chức kém đàn hồi (vách liên cơ, lớp cân nông cẳng chân, màng liên cốt) hoặc không đàn hồi (xương chày và xương mác) Khi gãy 2 xương cẳng chân hay gãy thân xương chày đơn độc máu từ ổ gãy đổ vào các khoang,

sự di lệch chồng của hai đầu xương gãy, sự sưng nề của các cơ trong khoang do chấn thương đã làm tăng thể tích thành phần trong khoang Do thành các khoang dày, chắc, kém đàn hồi nên đã làm tăng áp lực trong các khoang; dễ đưa đến hội chứng chèn ép khoang (CEK)

1.1.4 Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gãy thân xương chày

1.1.4.1 Cơ chế chấn thương và thương tổn giải phẫu bệnh

Cơ chế chấn thương gây gãy thân xương chày hoặc kèm theo gãy xương mác: Bao gồm: cơ chế chấn thương trực tiếp và cơ chế gián tiếp

- Cơ chế trực tiếp: lực chấn thương tác động trực tiếp vào cẳng chân ở vị trí gãy, thường gây gãy ngang cả xương chày và xương mác gãy cùng một mức Trong cơ chế chấn thương trực tiếp, phần mềm quanh ổ gãy cũng bị tổn thương nhiều hơn, nguy

cơ nhiễm khuẩn hoại tử da nếu gãy hở hoặc điều trị phẫu thuật kết xương là cao hơn

- Cơ chế chấn thương gián tiếp: Lực chấn thương tác động từ xa theo cơ chế xoắn vặn gây gãy xương do đó thường thấy xương chày gãy xoắn vát và vị trí hay gặp

là chỗ tiếp nối 1/3G và 1/3D xương chày

Xương mác gãy thứ phát sau gãy xương chày và thường gãy cao hơn mức gãy xương chày

So với cơ chế chấn thương trực tiếp thì trong cơ chế gián tiếp phần mềm ít bị tổn thương hơn [15]

Hình 1.5 Cơ chế gây gãy hai xương cẳng chân [2]

1.1.4.2 Phân loại gãy thân xương chày

Phân loại gãy xương có vai trò rất quan trọng, giúp phẫu thuật viên chỉnh hình tiên lượng được tình trạng tổn thương xương, tổn thương phần mềm, diễn biến tại ổ gãy và những biến chứng có thể xảy ra Trên cơ sở đó lựa chọn một phương pháp điều trị thích hợp Phân loại gãy xương cũng là cơ sở để so sánh kết quả các phương pháp điều trị Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân loại gãy thân xương chày đang được

áp dụng

 Phân loại theo mức độ tổn thương phần mềm che phủ

- Gãy kín: ổ gãy không thông với môi trường bên ngoài

- Gãy hở: ổ gãy thông với môi trường bên ngoài thông qua vết thương Gustilo phân loại gãy hở ra 3 độ (Bảng 1.1) [20]

Bảng 1.1 Phân loại gãy hở theo Gustilo

Độ I + Da bị hở ≤1 cm, xương thường từ bên trong đâm ra bên ngoài Vết

A + Xương bị gãy làm 2- 3 đoạn (giống có mảnh nhỏ)

+ Tổn thương xé rách mô mềm còn cuống, tổn thương phần mềm rộng nhưng vẫn đủ phần mềm để che xương

B + Bóc hẳn màng xương lộ ra ngoài

+ Mất phần mềm nhiều, bị lột màng xương và lộ xương, nguy cơ nhiễm trùng cao

C + Các cơ gần như bị đứt hết Tổn thương nặng về bó mạch, thần kinh

kèm theo cần phải sửa chữa (nối hoặc ghép) bất kể độ lớn của tổn thương phần mềm

 Phân loại theo Tscherne [20]

- C0 Ổ gãy đơn giản, không tổn thương phần mềm

- C1 Gãy xương mức độ nhẹ đến vừa, tổn thương xây xát da

- C2 Gãy xương từ mức độ vừa đến nặng, đụng giập sâu phần mềm còn khu trú

- C3 Gãy xương mức độ nặng, đụng giập sâu, nghiêm trọng phần mềm

Hình 1.6 Phân loại theo Tscherne [20]

 Phân loại theo AO/ ASIP [20]

Hình 1.7 Theo AO/ ASIP cho các trường hơp gãy kín 2 xương cẳng chân [20]

Độ A: Xương chày gãy đơn giản

A1 Gãy chéo vát >30°

A2 Gãy chéo váy <30°

A3 Gãy ngang

Độ B: Xương chày gãy có mảnh rời

B1 Gãy xoắn vặn, có mảnh rời

B2 Gãy có mảnh rời chéo vát

B3 Gãy có nhiều mảnh rời nhỏ

Độ C: Xương chày gãy phức tạp

C1 Gãy chéo xoắn nhiều mảnh

C2 Gãy ba đoạn

C3 Gãy vụn cả một đoạn xương

- Phân loại này có giá trị trong điều trị, tuy nhiên phân loại này thường gây khó nhớ cho các phẫu thuật viên

1.1.5 Biến chứng

1.1.5.1 Biến chứng toàn thân

Sốc là biến chứng có thể gặp trong gãy thân xương chày mà nguyên nhân là do đau đớn và mất máu Sốc có thể xảy ra ngay sau khi bị thương hoặc xuất hiện sau gãy xương khoảng 4 - 5 giờ

Biểu hiện của sốc: Người bệnh nằm yên hay vật vã, da xanh, niêm mạc nhợt nhạt, chân tay lạnh, mạch nhanh nhỏ trên 120 lần/phút, huyết áp tối đa < 90 mmHg, có khi kẹt

Biến chứng tắc mạch do mỡ rất hiếm gặp, nhưng nặng vì tỷ lệ tử vong cao 1.1.5.2 Biến chứng tại chỗ

- Biến chứng gãy xương kín thành gãy xương hở, nguyên nhân của biến chứng này là do sau khi gãy xương không được sơ cứu cố định tạm thời ổ gãy ngay, vì thế các cơ tiếp tục co làm cho đầu gãy sắc nhọn chọc thủng da gây gãy xương hở

- Biến chứng tổn thương mạch máu, thần kinh khi gãy thân xương chày

- Biến chứng chèn ép khoang cấp tính Đây là biến chứng chính, cấp tính có thể gặp trong gãy thân xương chày kể cả gãy kín hoặc gãy hở

1.1.5.3 Các biến chứng muộn

- Di lệch thứ phát, teo cơ, cứng khớp là biến chứng thường gặp trong điều trị gãy kín 1/3D thân xương chày bằng phương pháp bó bột

- Các biến chứng chậm liền xương, khớp giả, liền xương lệch

- Biến chứng nhiễm khuẩn sau mổ và viêm xương tuỷ xương đã gây không ít khó khăn trong điều trị, đặc biệt là viêm khuyết phần mềm lộ xương [3], [9], [7] 1.1.6 Điều trị

1.1.6.1 Điều trị không phẫu thuật

1.1.6.2 Điều trị bằng phẫu thuật

 Kết xương bằng cố định ngoài

Kết xương bằng cố định ngoài là phương pháp kết xương xa ổ gãy, không đưa phương tiện kết xương kim loại vào tại ổ gãy Áp dụng trong các trường hợp gãy phức tạp hoặc gãy với tổn thương phần mềm nhiều

 Kết xương bên trong

- Kết xương bằng nẹp vít

Trước đây khi chưa có đinh nội tủy cẳng chân, đối với các truờng hợp gãy kín 2 xương cẳng chân, kết xương nẹp vít là một phương pháp được chỉ định khá phổ biến

- Kết xương nẹp khóa

- Kết xương bằng đinh nội tuỷ

1.1.7 Các nội dung cần chăm sóc

1.1.7.1 Nhận định tình trạng người bệnh

- Toàn thân

+ Nhận định xem người bệnh có hội chứng sốc hay không?

+ Có hội chứng thiếu máu không?

+ Có hội chứng nhiễm trùng không?

+ Có tổn thương phối hợp không?

- Tình trạng tại chỗ

+ Xem mức độ sưng nề của chi tổn thương nhiều hay ít?

+ Dẫn lưu chảy dịch nhiều hay ít?

+- Vết mổ có khô hay nhiễm trùng không?

+ Mức độ vận động chi tổn thương?

- Cận lâm sàng: các kết quả cận lâm sàng có liên quan đến chăm sóc?

- Nhận định tiền sử bệnh, hoàn cảnh kinh tế, tâm lý người bệnh?

1.1.7.2 Chẩn đoán điều dưỡng

- Nguy cơ viêm xương do gãy hở Mục tiêu: Người bệnh không bị viêm xương

- Sưng nề chi gãy do ứ trệ tuần hoàn Mục tiêu: Chi tổn thương hết sưng nề

- Vận động, dinh dưỡng kém do đau, do mệt mỏi Mục tiêu: Người bệnh vận động, ăn uống tốt

- Người bệnh thiếu kiến thức chăm sóc bệnh Mục tiêu: Người bệnh có kiến thức chăm sóc bệnh

1.1.7.3 Lập kế hoạch chăm sóc

- Chăm sóc bồi phụ khối lượng tuần hoàn, chống nhiễm trùngnhiễm độc

- Chăm sóc ống dẫn lưu tránh gập tắc

- Chăm sóc giảm nguy cơ viêm xương

- Chăm sóc giảm sưng nề chi bị tổn thương

- Chăm sóc cung cấp đủ dinh dưỡng, tập vận động phục hồi chức năng

- Giáo dục sức khỏe

1.1.7.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

- Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn: Theo dõi dấu hiệu sinh tồn tùy theo tình trạng bệnh, cần chú ý theo dõi phát hiện sớm các tai biến của gây mê báo cho thầy thuốc biết

Khi người bệnh đơ đau hướng dẫn tập vận động chủ động tại giường, vận động bàn ngón chân, cổ chân, gấp duỗi gối Người bệnh kết hợp xương chi dưới bằng nẹp vis trong khoảng 2 tháng đầu đi lại bằng nạng nhưng không tỳ chân tổn thương xuống,

3 tháng trở đi tập đi lại bình thường, lưu ý không dồn trọng lực vào chân tổn thương trước Đối với kết hợp xương bằng đinh nội tủy chi dưới thì có thể cho người bệnh đi lại sớm hơn

- Chăm sóc về dinh dưỡng: Chế độ ăn tăng đạm cho người bệnh sau phẫu thuật xương ăn tăng Vitamin và khoáng chất để giúp cho quá trình liền xương nhanh chóng

Người bệnh gãy xương chi dưới đánh giá được chăm sóc tốt khi:

- Phát hiện điều trị kịp thời các biến chứng

- Chăm sóc tốt trong quá trình bó bột, trước, trong, sau khi phẫu thuật xương

- Được hướng dẫn tập vận động phục hồi chức năng tốt sau khi điều trị

1.2 CƠ SỞ THỰC TIỄN

1.2.1 Nghiên cứu trên thế giới

Theo Deng JT và cộng sự (2021) nghiên cứu 55 người bệnh gãy xương cẳng chân được điều trị và theo dõi, thời gian dao động từ 4 đến 36 tháng, với thời gian theo dõi trung bình là 14,7 ± 8,5 tháng Theo tiêu chí đánh giá của Johner-Wruhs, 33 trường hợp đạt kết quả xuất sắc, 16 tốt, 4 kém và 2 kém [18]

Theo tác giả Liang Wang và cộng sự (2021), tất 11 người bệnh được theo dõi từ

7 đến 13 tháng với thời gian trung bình là 10,1 tháng Thời gian chữa lành gãy xương dao động từ 4 đến 8 tháng, trung bình là 6,2 tháng Thời gian loại bỏ BCFS (bridge-link combined fixation system - hệ thống cố định kết hợp liên kết cầu) dao động từ 5

đến 11 tháng, trung bình là 7,8 tháng Không có vít nào bị nới lỏng và gãy BCFS sau khi phẫu thuật, trong khi 1 người bệnh bị nhiễm trùng xương chày gần và xa sau khi phẫu thuật đã được chữa lành bằng cách điều trị chống viêm và thay băng Theo tiêu chuẩn Johner-Wruhs, 8 người bệnh xuất sắc và 3 người bệnh tốt trong lần theo dõi gần nhất [16]

Năm 2014, theo tác giả Qian Cai và cộng sự, nghiên cứu có 94 người bệnh được theo dõi từ 14 đến 63 tháng (trung bình là 29 tháng) Thời gian lành vết thương

từ 16 đến 39 tuần (tức là 21,4 tuần) Không có gãy xương, viêm tủy xương và hội chứng khoang bắp chân Vết thương của 81 trường hợp đã lành ở thời kỳ đầu, vết thương nhiễm trùng sâu xảy ra 2 trường hợp Theo tiêu chuẩn đánh giá của chức năng Johner-Wruhs: kết quả xuất sắc 52 trường hợp, tốt 37 trường hợp, khá 5 trường hợp [17]

1.2.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Hiện tại Bộ Y tế đã có những thông tư, quy định cụ thể cho vị trí chức năng của Điều dưỡng và căn cứ vào đó các Bệnh viện Hạng đặc biệt Hạng 1, 2, 3 đã xây dựng những quy trình quy định riêng để phù hợp với đặc điểm điều kiện riêng cho hoạt động chuyên môn của Bệnh viện mình, việc chăm sóc người bệnh của ĐDV ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng điều trị Chăm sóc hậu phẫu gãy xương cẳng chân không tốt có thể dẫn đến các biến chứng như: Nhiễm khuẩn vết thương, cứng khớp khi không vận động, cong gãy đinh, nẹp khi vận động không đúng làm tăng chi phí và kéo dài thời gian điều trị việc này ảnh hưởng đến chính người bệnh, người nhà, xã hội; vì vậy, việc chăm sóc người bệnh phẫu thuật xương cẳng chân là rất cần thiết

Xuất phát từ thực tế nơi các điều dưỡng từng giờ chăm sóc NB đã có những nhận xét đánh giá của chính mình và đồng nghiệp; qua đó, rút kinh nghiệm để công tác chăm sóc NB sau phẫu thuật ngày càng đổi mới theo chiều hướng tốt hơn

Năm 2005, khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện 198 Bộ Công an đã tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị gãy thân hai xương cẳng chân bằng đinh SIGN (không có C.ARM)”: 67 NB cho thấy sau mổ 100% người bệnh được dùng kháng sinh trong vòng 7 ngày, giảmđau, chống phù nề, kê cao chân và rút dẫn lưu sau 24h [1]

Nghiên cứu của Phan Thanh Nam bệnh viện Trung ương Huế năm 2014 “Đánh giá kết quả chăm sóc sau mổ gãy xương cẳng chân tại khoa chấn thương chỉnh hình

bệnh viện Trung ương Huế”: 30 NB cho thấy tỷ lệ nam chiếm 73,33%, nữ chiếm 26,67%; phân bố NB theo nhóm tuổi từ 15-30 chiếm 46,67%, từ 31-45 tuổi chiếm 16,67%, từ 46-60 tuổi chiếm 13,33%, từ 61-80 tuổi chiếm 20%, trên 80 tuổi chiếm 3,33%; mù chữ 3,33%, cấp I 10%,l cấp II 43,34%, cấp III trở lên 43,33%; theo dõi trong ba giờ đầu có 9 người bệnh bất thường về mạch, 4 NB bất thường về huyết áp, những giờ sau ổn định; 100% NB được thực hiện y lệnh thuốc; 40% NB có dẫn lưu, rút trước 24 giờ 16,66%, 24-48 giờ 80%; 100% tuần hoàn chi tốt; Vết mổ nhiễm trùng 3,33%; NB ngủ được 53,33% [12]

Nhóm nghiên cứu Trần Đức Thủy - Vũ Đăng Khoa - Trần Cao Thượng tại bệnh viện 5 quân khu 3 năm 2008 “Kết quả ban đầu trị gẫy thân hai xương cẳng chân bằng đinh nội tủy SIGN kín có chốt tại khoa chấn thương chỉnh hình”: 35 NB cho thấy độ tuổi từ 18-55 tuổi chiếm 88,6%, từ 56-68 tuổi chiếm 11,4%; tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ

là 2,86%; 100% liền vết mổ kỳ đầu và liền xương thẳng trục, phục hồi chức năng tốt [14]

Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hiếu - bệnh viện quân Y 7A năm 2016 “Đánh giá kết quả điều trị kết hợp xương nẹp vis gãy đầu dưới hai xương cẳng chân do chấn thương bằng kỹ thuật MIPO - Minimal imvassive plate osteosynthesis tại bệnh viện quân Y 7A”: 28 NB cho thấy kết quả nghiên cứu NB theo tuổi từ 18-30 tuổi chiếm 46,4%; từ 31-50 tuổi chiếm 35,7%; trên 50 tuổi 17,9%; Số ngày nằm viện dưới 7 ngày

là 25%, 7-14 ngày là 71,4%, trên 14 ngày 3,6%; kết quả phục hồi chức năng theo tiêu chuẩn của Ter-Schiphorst là rất tốt chiếm 21,4%, tốt chiếm 67,9%, trung bình chiếm 10,7% [8]

Qua các đánh giá thì khẳng định rằng người điều dưỡng không chỉ như mọi người vẫn nhìn và nghĩ chỉ là thực hiện y lệnh của Bác sỹ mà người điều dưỡng là người luôn ở cạnh NB và cũng là người đầu tiên phát hiện ra các bất thường kịp thời báo cáo Bác sỹ xử trí Người ĐD luôn phải cập nhật kiến thức về chống nhiễm khuẩn trong BV, luôn phải áp dụng vô trùng ngoại khoa tuyệt đối trong chăm sóc NB như chăm sóc vết mổ, dẫn lưu… Phòng ngừa nhiễm trùng chéo giữa các vết thương trên cùng người bệnh hay giữa người bệnh này với NB khác Về chăm sóc, phục hồi NB sau phẫu thuật, điều dưỡng ngoại khoa có nhiệm vụ phòng ngừa biến chứng sau phẫu thuật, vật lý trị liệu cho NB, phục hồi vận động sau mổ Dinh dưỡng sau mổ cũng rất quan trọng, NB cần được cung cấp dinh dưỡng nhưng tuỳ từng bệnh lý, tuỳ từng

phương pháp phẫu thuật mà điều dưỡng viên sẽ cung cấp dinh dưỡng qua truyền dịch,

ăn bằng miệng, dẫn lưu nuôi ăn ĐDV hướng dẫn, chuẩn bị cho NB ra viện với mục tiêu phòng và tránh biến chứng sau mổ, trả NB về với gia đình, xã hội với tình trạng tốt nhất

Ngày nay trong thực tế dù đã có những máy móc hiện đại và những trang thiết

bị đầy đủ tại các khoa phòng song vẫn không thay thế vai trò của người ĐD Việc làm hàng ngày của người ĐD lập kế hoạch cho NB, tiêm truyền, thay băng chăm sóc các sode, dẫn lưu Để thực hiện được tất cả những nhiệm vụ nói trên người ĐD phải thể hiện được năng lực ở nhiều lĩnh vực thể hiện:

- Chức năng độc lập: đây là chức năng chính do ĐDV thực hiện, ĐDV phải thăm khám, nhận định để đưa ra chẩn đoán và lập kế hoạch chăm sóc, đánh giá kết quả chăm sóc và đưa ra kế hoạch chăm sóc tiếp theo cho NB

- Chức năng phối hợp: người ĐD phải phối hợp với BS, Kỹ thuật viên để chăm sóc sức khỏe một cách tốt nhất Để hoàn thành chức năng này ĐDV cần phối hợp với

BS và các cán bộ ở tuyến y tế cơ sở, hoặc tuyến khác để thu thập thông tin nhằm chăm sóc sức khỏe cho NB tốt hơn

- Chức năng phụ thuộc: Đây là chức năng mà ĐDV phải thực hiện các y lệnh của BS như tiêm, phát thuốc và thực hiện các thủ thuật thay băng, hút dịch ống dẫn lưu

Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật xương cẳng chân tại Khoa Ngoại Cấp cứu, Bệnh viện Thanh Nhàn, bản thân mong muốn tìm hiểu rõ thêm

về trực trạng chăm sóc là rất cần thiết và việc kỳ vọng này sẽ được thể hiện bằng các

đề xuất giải pháp nhằm nâng cao công tác chăm sóc NB nói chung và công tác chăm sóc hậu phẫu nói riêng góp phần nâng cao hiệu quả và chất lượng chuyên môn tại Bệnh viện

1.2.3 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật gãy xương cẳng chân

1.2.3.1 Nhận định người bệnh ngay sau phẫu thuật

 Toàn trạng

- Người bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt?

- Da không xanh, niêm mạc hồng?

- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, Nhiệt độ, Huyết áp, Nhịp thở?

 Cơ năng

- Nôn hay không?

 Tư tưởng người bệnh?

1.2.3.2 Chẩn đoán điều dưỡng (Một số chẩn đoán thường gặp)

- Biến loạn dấu hiệu sinh tồn do tác dụng phụ của thuốc mê, do thiếu hụt khối lượng tuần hoàn, do nhiễm trùng-nhiễm độc Mục tiêu: Người bệnh hết biến loạn dấu hiệu sinh tồn

- Người bệnh đau do tổn thương mạch máu thần kinh Mục tiêu NB được giảm đau

- Ống dẫn lưu hoạt động không hiệu quả do tắc, gập ống Mục tiêu: Ống dẫn lưu hoạt động hiệu quả

-Nguy cơ viêm xương do gãy hở Mục tiêu: Người bệnh không bị viêm xương -Sưng nề chi phẫu thuật do ứ trệ tuần hoàn Mục tiêu: Chi tổn thương hết sưng

- Chăm sóc giảm nguy cơ viêm xương

- Chăm sóc giảm sưng nề chi bị tổn thương

- Chăm sóc cung cấp đủ dinh dưỡng, tập vận động phục hồi chức năng

- Giáo dục sức khỏe

1.2.3.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc

- Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: Mạch, Nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 30’/lần/3 giờđầu

1 giờ/lần trong 3 giờ tiếp theo 3giờ/lần đến khi đủ 24h, cần chú ý theo dõi phát hiện sớm các tác dụng phụ của gây mê báo cho thầy thuốc biết để xử lý kịp thời (Tất cả

NB sau phẫu thuật xương đùi đều được theo dõi chức năng sống trên máy Monito trong vòng 24 h đầu)

Những ngày sau theo dõi 2 lần/ ngày sáng 9h-15h

- Chăm sóc đau

Khi người bệnh có biểu hiện đau cần đánh giá mức độ đau để xử lý kịp thời giảm thiểu hạn chế tình trạng NB đau quá ngưỡng kéo dài, theo dõi đau bằng theo thang điểm đau: PAINSCALE Thang điểm đau được tính từ 1 đến 10 với 0 điểm là không đau và 10 điểm là đau không thể chịu được

0-1 No pain (không đau)

2-3 Mild pain (đau nhẹ)

4-5 Discomforting-moderate pain (đau trung bình)

6-7 Distressing-severe pa in (đau dữ dội)

8-9 Intense-very severe pain (đau rất dữ dội)

10 Unbearable pain (đau không thể chịu đựng)

Đau nhẹ, trung bình thay đổi tư thế kê cao chi trên khung Braune, xoa bóp đầu chi Đau dữ dội trở đi cần báo cáo bác sỹ để xử trí thuốc đau (Morphin 100 mg…)

Khác: Chăm sóc hỗ trợ tinh thần thoải mái nằm: động viên trò chuyện cùng NB

- Chăm sóc vết mổ và ống dẫn lưu

+Thay băng vết mổ sau 24h hoặc khi vết mổ có dịch máu thấm ướt băng

+ Khi thực hiện thủ thuật thay băng và chân ống dẫn lưu chú ý quan sát: mầu sắc

đầu chi phẫu thuật, các chân chỉ có bị so le chồng mép hay không? vết mổ có sưng nề? chân ống dẫn lưu có bị tụt chỉ hay không?

+ (Thay băng và chân ống dẫn lưu đảm bảo quy trình, tuân thủ chế độ vô khuẩn) phát hiện sớm tình trạng nhiễm trùng vết mổ, rút dẫn lưu sau 24-48h

- Giảm nguy cơ viêm xương

Vệ sinh chi tổn thương sạch sẽ thay quần áo Bệnh viện và thay chăn ga vỏ gối ngày/ lần hoặc khi bị bẩn, thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh, chống sưng theo y lệnh

- Chăm sóc về dinh dưỡng

Ngày đầu sau phẫu thuật: Chế độ ăn tăng đạm cho người bệnh sau phẫu thuật xương ăn tăng Vitamin và khoáng chất để giúp cho quá trình liền xương nhanh chóng.17

Chế độ ăn tăng đạm hơn Tổng năng lượng 700- 1000KCal/ ngày, Protit < 25g/ngày, Lipid< 15g/ngày, Glucid 158- 225g/ngày và ăn nhạt (dưới 6g/muối/ngày) Nên chọn các loại thực phẩm như: thịt bò gà cá gia cầm, các loại ngũ cốc,

Ngày thứ 2: Nhu Ăn uống tổng năng lượng 1800- 1900KCal/ ngày, Protid 65g/ ngày, Lipid 40-60g/ngày, Glucid 275- 325g/ngày (vẫn cần chú ý tăng đạm, vitamin, khoáng chất)

55-Các thực phẩm: thịt bò, gà, cá, trứng, tôm, rau ngót, su su, bí xanh, đỏ

Vận động: cho NB vận động sớm: vỗ rung lồng ngực, xoa bóp chi, vận động cơ tĩnh khi NB đỡ đau đi bằng nạng có người hỗ trợ

Vệ sinh: răng miệng sạch sẽ mỗi sáng và sau khi ăn, thay quần áo bệnh viện lau người, tắm 1 lần/ ngày

Khi ra viện: Hướng dẫn người bệnh chế độ ăn uống và tập luyện, phục hồi chức năng sau gãy xương để hạn chế những di chứng sau gãy xương

Giáo dục cộng đồng thận trọng trong lao động, sinh hoạt, tham gia giao thông

- Toàn trạng: Mạch Nhiệt độ, Huyết áp, nhịp thở ổn định

- Vết mổ được thay băng đánh giá vết mổ ống dẫn lưu

- Được chăm sóc thể chất: Đau được giảm đau: Thuốc vận động, tâm lý cho NB

- Chăm sóc dinh dưỡng, vệ sinh tập vận động phục hồi chức năng