TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ THANH THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU MỔ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN MỘC CHÂU TỈNH SƠN L
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
* Đặc điểm giải phẫu – Sinh Lý chức năng sọ não
Não nằm trong hộp sọ và được bảo vệ, có cân cơ và da bao phủ bên ngoài 1.1.1 Da đầu và các tổ chức dưới da
Bao phủ cả vòm sọ là da và tổ chức dưới da, gồm 4 lớp Từ ngoài vào trong là da, tổ chức dưới da màng xương dính vào xương vòm sọ, có tác dụng chống đỡ những chấn thương từ bên ngoài
Những thành phần này có thể bị tổn thương từng phần hoặc hoàn toàn trong chấn thương sọ não
Hình ảnh ngoài của hộp sọ được chia làm ba phần: vòm sọ, nền sọ , và khu thái dương
+ Vòm sọ : do xương trán, xương đỉnh, và xương chẩm tạo nên
+ Nền sọ có ba tầng: tầng trước , tầng giữa, tầng sau
Mặt trong của xương đỉnh và xương thái dương có các rãnh của động mạch màng não giữa và các tĩnh mạch màng não giữa Khi vỡ xương các xương này thì thường gây rách hoặc đứt các mạch máu đi qua tạo thành máu tụ ngoài màng cứng Các xoang tĩnh mạch: là những chỗ khuyết xương và là những hố máu , thông với các xoang tĩnh mạch ở bên trong hộp sọ với da đầu Khi vỡ xương thường gây chảy máu nhiều Nếu màng cứng rách thì máu có thể qua lỗ thủng của màng cứng vào trong khoang dưới màng cứng tạo thành tụ máu dưới màng cứng
Nền sọ dễ bị vỡ hơn vòm sọ vì cấu trúc không đồng đều, chỗ xương này xốp,
4 chỗ kia đặc Khi nền sọ bị vỡ ở tầng trước thường gây ra máu tụ xung quanh hốc mắt ( dấu hiệu đeo kính râm ) hoặc chảy máu mũi
Xương sọ có tác dụng như một cái hộp chứa đựng não và các tổ chức thần kinh trung ương Ngoài ra nó còn có tác dụng chống đỡ đối với các va chạm , vì xương sọ bên ngoài được bao phủ bởi cân Galia , bên trong bởi màng cứng Khi xương sọ bị vỡ, động mạch màng não giữa bị rách, máu chảy tách màng cứng ở khu vực này tạo thành máu tụ ngoài màng cứng xương và các màng cũng như giữa các màng với nhau có các khoang để giảm nhẹ các va chạm Đặc biệt ở khoang dưới nhện và các não thất còn chứa dịch não tủy có tác dụng bảo vệ cho não
Hình 1 : Cấu tạo hộp sọ của người
Màng não bao gồm : màng não cứng, màng nhện và màng nuôi Giữa các màng cứng bao phủ mặt trong của hộp sọ dày 1 -2 mm rất dai Chỗ màng cứng dính chặt vào xương sẽ bị rách khi xương bị vỡ
Màng nhện là 1 màng có hai lá bao bọc não và tủy sống, nằm giữa màng cứng và màng mềm Khoang giữa màng cứng và màng nhện là khoang dưới cứng, là khoang ảo
Màng mềm là lớp màng mỏng bao bọc bề mặt não và tủy sống
Hình 2: Cấu trúc hình thế của não
- Não gồm hai bán cầu Đại Não , Tiểu Não và Thân não
Bán cầu đại não gồm có ba mặt ( trên ngoài, dưới và trong ) và ba cực ( trán ở trước, chẩm ở sau, thái dương ở bên ) được các khe , rãnh Sylvius và Rolando chia thành nhiều phần nhỏ gọi là các thùy và các hồi, trong các rãnh có mạch máu não đi kèm
Vỏ não là chất xám bao quanh hai bán cầu đại não ,là trung tâm của nhiều chức năng vận động , cảm giác, chức năng thực vật …
Hình 3: Thiết đồ ngang của đại não
1.1.3 Các vùng của não bộ
Các đường vận động xuất phát từ vỏ não: Bó vỏ - tủy ( bó tháp ), xuất phát từ vùng vận động của vỏ não nằm phía trước rãnh trung tâm, xuống đến hành não 9/10 số sợi bắt chéo sang bên đối diện và đi xuống tủy tạo ra bó tháp chéo, tại tủy tạo Synap với nơron vận động của tủy 1/10 số sợi còn lại đi thẳng xuống tủy tạo ra bó tháp thẳng xuống tủy tạo ra bó tháp thẳng, tại tủy bắt chéo sang bên đối diện tạo Synap với nơron vận động sừng trước tủy Do vậy, tổn thương vùng vận động một bên của vỏ não gây ra liệt vận động ở nửa người đối bên
Phân chia một số vận động của vỏ não:
+ Vùng vận động sơ cấp và vùng tiền vận động (vùng 4 và vùng 6 theo Brodman): Hai vùng này chi phối nhiều nhóm cơ, chi phối phần lớn các cử động phức tạp của cơ thể
+ Vùng Broca (vùng vận động lời nói ): nằm trên bán cầu trái của người thuận tay phải Tổn thương vùng này làm cho người bệnh không nói được
+ Vùng Wernicke (vùng nhận thức lời nói ), Nằm ở hồi nếp cong thùy thái dương Người bị tổn thương vùng này sẽ không hiểu được lời nói, không nói được
Tiểu não là một phần của hệ thần kinh trung ương, nằm trên đường qua lại giữa tủy sống và cấu trúc trên tủy sống
Chức năng quan trọng là điều hòa trương lực cơ, giữ thăng bằng trong cơ thể và điều hòa các động tác phối hợp, làm cho động tác chính xác
Tổn thương tiểu não gây ra giảm trương lực cơ, cử động sai tầm sai hướng 1.1.3.2 Thân não
Thân não gồm hành não, cầu não và não giữa
Cấu trúc vận động: hành não là phần thần kinh nằm trên tủy sống và trong hộp sọ, cầu não nằm ngay trên hành não Hành – cầu não là nơi xuất phát của các dây thần kinh sọ: V, VI,VII,IX,X,XI,XII
Chức năng chi phối vận động của nhãn cầu, các cơ đầu - mặt – cổ, các cơ và tuyến tiêu hóa Hành – Cầu não là trung tâm của các phản xạ điều hòa hô hấp và tim mạch, trung tâm điều hòa thân nhiệt phản xạ tiêu hóa
1.1.4.1 Định nghĩa và phân biệt chấn thương sọ não
1.1.4.1.1 Định nghĩa chấn thương sọ não
Chấn thương sọ não hay còn gọi là chấn thương đầu là những tổn thương sọ và não do tác động của vật cứng đập vào đầu hoặc đầu đập vào vật cứng
Chấn thương sọ não là lực đập vào hộp sọ gây tổn thương nặng hay nhẹ ở da đầu, xương sọ, màng não và mô não [2]
Chấn thương sọ não là một chấn thương nặng lượng chấn thương truyền tới sọ não và cơ thể gây nên rối loạn chức phận sọ não hoặc tồn thương cụ thể ở sọ não 9 Theo Col Glemy medical.M Wasserman Hawai 2001)
1.1.4.1.2 Phân biệt giữa vết thương sọ não và chấn thương sọ não
Vết thương sọ não (VTSN ) là thương tích làm cho dịch não tủy (DNT )và mô não thông thương với môi trường bên ngoài xuyên qua các thương tích của màng não, xương sọ và da đầu Nguyên nhân thường do dao đâm, do đạn bắn, do mảnh bom mìn Vỡ sàn sọ làm cho DNT chảy ra tai hay mũi cũng có thể xem như một dạng chấn thương sọ não tuy da đầu không có tổn thương và trên phim X – quang
Một số nguy cơ lớn trong các VTSN là vi khuẩn xâm nhập vào dịch não tủy và mô não
CTSN ( hay còn gọi là chấn thương sọ não kín) thường do da đầu va chạm vào các vật không sắc nhọn Không thông thương trực tiếp giữa DNT và mô não với môi trường bên ngoài (dù cho trường hợp xương sọ bị vỡ, thậm chí khi mảnh xương sọ rời ra và chèn ép hay là rách màng não với DNT và mô não )
1.1.5 Đặc điểm lâm sàng của các chấn thương tổn thương do CTSN gây ra 1.1.5.1 Chấn động não
Cơ sở thực tiễn
+ Tại chỗ vết mổ: Sau vài ngày tới một tuần có dấu hiệu sốt, sưng tấy vết mổ Một số trường hợp có thể chảy dịch đục, mủ qua mép vết thương
+ Viêm màng não, viêm não
+ Liệt vận động nửa người
*Chăm sóc sau phẫu thuật
Tạo điều kiện tốt nhất cho quá trình liền sẹo vết mổ, theo dõi và phát hiện sớm các biến chứng sau mổ
Tạo điều kiện tốt nhất cho quá trình phục hồi và duy trì hoạt động của các cơ quan
Nhận định về tri giác của người bệnh dựa vào thang điểm Glasgow?Nhận định tình trạng toàn thân, dấu hiệu sinh tồn ? Tình trạng thông khí tốt hay không?
Có chảy máu, nhiễm trùng vết mổ hay không?Tình trạng ống nội khí quản , sonde dạ dày, niệu đạo bàng quang? Người bệnh có bị viêm phổi do nằm lâu không? Người bệnh có bị loét , màng mục không?Có viêm đường tiết niệu do đặt sonde niệu đạo- bàng quang dài ngày?
Chăm sóc tại chỗ: chăm sóc vết mổ, theo dõi và phát hiện sớm các biến chứng tại chỗ: nhiễm trùng, tắc ống dẫn lưu, rò dịch não tủy…
Chăm sóc hệ thống cơ quan: chăm sóc hệ thống cơ quan, phòng chống bội nhiễm các cơ quan khác
- Suy thở do tổn thương trung khu hô hấp , do tăng tiết đờm dãi
- Nguy cơ viêm não màng não do vỡ nền sọ
- Người bệnh có loét những vùng tỳ đè , viêm nhiễm do nằm lâu
- Biến loạn dấu hiệu sinh tồn, tri giác do tổn thương não
- Người bệnh thiếu hụt dinh dưỡng do ăn uống kém
- Vận động kém do liệt
- Người bệnh thiếu kiến thức chăm sóc bệnh
1.2.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc
- Chăm sóc hô hấp, hút đờm rãi
- Chăm sóc vệ sinh các hốc tự nhiên
- Chăm sóc các biến chứng do nằm lâu
- Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn, tri giác của người bệnh
- Chăm sóc cung cấp đủ dinh dưỡng
- Chăm sóc vận động, phục hồi chức năng
+ Bảo vệ vết mổ đã đóng bằng băng vô trùng trong 24 - 48 giờ sau mổ, trừ khi băng bẩn thấm dịch, thấm máu
+ Rửa tay, sát trùng tay trước và sau khi thay băng
+ Trước khi tháo băng nên làm ẩm băng bằng dung dịch NaCl 0.9% để tránh tạo vết thương mới khi tháo băng và làm giảm đau cho người bệnh
+ Phải đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn
+ Sau khi thay băng lần đầu, tiếp tục thay thế băng và băng lại Sử dụng băng chun giãn, đàn hồi có tác dụng cầm máu vết mổ tốt, tạo sự thoải mái cho người bệnh Băng lại vết mổ giúp tạo độ ẩm thích hợp cho quá trình liền vết thương, giảm đau và quan trọng tạo sự an tâm cho người bệnh
+ Khi vết mổ khô, hết thời kỳ tấy đỏ, có thể tháo bỏ băng Điều này giúp dễ dàng theo dõi đánh giá, vệ sinh vết mổ, hạn chế điều kiện cho vi khuẩn phát triển
+ Đặt dẫn lưu ở vị trí ngang đầu, không tạo áp lực âm cho hệ thống dẫn lưu, gây chảy máu vết mổ
+ Vệ sinh, sát khuẩn chân ống dẫn lưu
+ Đảm bảo dẫn lưu tốt, theo dõi số lượng dịch phát hiện tình trạng tắc dẫn lưu + Thay chai dẫn lưu sau mỗi 24 giờ
+ Rút dẫn lưu sau 48 giờ
- Theo dõi các biến chứng tại chỗ
+ Nhiễm trùng vết mổ: Sử dụng quan sát trực tiếp hoặc gián tiếp hoặc cả hai trong quá trình người bệnh nằm viện để xác định nhiễm trùng vết mổ
+ Rò dịch não tủy: theo dõi và phát hiện
1.2.3.2.Chăm sóc hệ thống cơ quan
+ Tri giác là dấu hiệu nhạy nhất giúp đánh giá tình trạng bệnh của người bệnh có tổn thương não
+ Tri giác được đánh giá theo thang điểm hôn mê Glasgow coma scale cho trẻ từ 6 - 15 tuổi và thang điểm Children’s coma scale cho trẻ dưới 6 tuổi
+ Tần số đánh giá 2 - 3 giờ/lần tùy thuộc vào tình trạng của người bệnh + Theo dõi, phát hiện biến chứng sau mổ:
+ Theo dõi sát tri giác, báo bác sĩ nếu tri giác giảm 2 điểm
+ Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng: đau đầu, buồn nôn, nôn vọt …
+ Người bệnh, đảm bảo thông khí (chăm sóc hô hấp)
+ Duy trì lưu lượng tuần hoàn (chăm sóc tuần hoàn)
+ Hạ sốt: sử dụng các biện pháp hạ sốt phù hợp như phòng thoáng mát, nới lỏng quần áo, đảm bảo cung cấp đầy đủ nước, trườm mát, và thực hiện thuốc hạ sốt theo y lệnh nếu sốt cao trên 38.5C
+ Biện pháp trực tiếp: thực hiện thuốc chống phù não theo y lệnh (Malnitol 20%, Furosemid)
- Mục tiêu: đảm bảo thông khí, phòng ngừa nhiễm khuẩn hô hấp Não là một cơ quan cực kỳ nhạy cảm với oxy Tổn thương não sẽ trở nên trầm trọng hơn nếu thiếu oxy Vì thế đảm bảo thông khí là một mục tiêu quan trọng
+ Theo dõi nhịp thở, kiểu thở, SpO2, tần số theo dõi tùy thuộc vào tình trạng người bệnh, phát hiện sớm các rối loạn nhịp thở, kiểu thở
+ Giữ người bệnh ở tư thế đầu cao 30, cổ thẳng và nghiêng đầu sang một bên Tư thế đầu nghiêng giúp các chất xuất tiết dễ dàng thoát ra ngoài đường miệng, tư thế đầu cao 30 giúp lưu thông dịch não tủy, giảm áp lực nội sọ
+ Đặt canuyn tránh tụt lưỡi nếu người bệnh hôn mê sâu (Glasgow< 8 điểm), hay có chấn thương hàm mặt phối hợp
+ Vệ sinh đường hô hấp trên: ít nhất ngày 1 lần Trường hợp người bệnh có đặt NKQ/MKQ, tăng tiết đờm dãi cần tiến hành hút mũi miệng khi có tình trạng tăng tiết
+ Vệ sinh đường hô hấp dưới khi có chỉ định thông khí: đặt NKQ, MKQ, thở
22 máy (khi tri giác giảm, Glasgow dưới 8 điểm) Tiến hành hút NKQ, MKQ khi người bệnh tăng tiết đờm dãi
*Chú ý khi hút đường hô hấp dưới: Đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn Áp lực hút: đối với trẻ lớn là từ 80 đến 100 mmHg, đối với trẻ sơ sinh là từ
Khi đưa ống hút vào: đưa tới khi người bệnh có phản xạ ho, rút lại 2 cm rồi tiến hành hút
Khi hút vừa xoay nhẹ vừa rút, mỗi lần hút từ 10 - 15 giây
Bù lại oxy cho người bệnh sau mỗi lần hút, đảm bảo SpO2> 90% mới tiến hành hút tiếp
Tráng ống hút bằng nước muối sinh lý sau mỗi lần hút
Trường hợp đờm đặc dính có thể bơm 1 - 2 ml NaCl 0.9% vào làm loãng đờm sau đó tiến hành hút
Lặp lại động tác cho tới khi đường hô hấp thông thoáng
+ Kết hợp vỗ rung, thay đổi tư thế 2 giờ/lần, điều này giúp phổi giãn nở tốt, tránh xẹp phổi
Theo dõi dấu hiệu nhiễm khuẩn hô hấp: theo dõi và báo bác sĩ khi có các dấu hiệu sốt, tăng tiết đờm mủ
+ Theo dõi, duy trì huyết áp ổn định
+ Theo dõi đảm bảo cân bằng dịch, điện giải
+ Theo dõi mạch, huyết áp: tần số tùy thuộc tình trạng người bệnh
+ Theo dõi cân bằng dịch và điện giải: theo dõi bilan vào- ra, thực hiện các xét nghiệm điện giải
+ Truyền dịch: đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn, đảm bảo đúng tốc độ theo y lệnh
Tránh viêm tắc tĩnh mạch do nằm lâu: tăng cường các biện pháp vận động thụ động và chủ động cho người bệnh
Dinh dưỡng cung cấp cho người bệnh càng sớm càng tốt có thể 8 - 24 giờ sau mổ hoặc sớm hơn
- Đường nuôi dưỡng cho người bệnh:
+ Nuôi dưỡng đường miệng: làm nghiệm pháp nuốt trước khi cho ăn
+ Trường hợp người bệnh nhận dinh dưỡng theo đường tĩnh mạch thì phải theo dõi sát các giá trị xét nghiệm
+ Trường hợp người bệnh đặt xông dạ dày:
Kiểm tra vị trí ống trước mỗi lần bơm thức ăn, thuốc hay mỗi khi thay ống, đảm bảo ống ở đúng vị trí
Đặt người bệnh ở tư thế đầu cao trong suốt quá trình bơm thức ăn, nước, thuốc và ít nhất 1 giờ sau khi bơm ăn xong
Kiểm tra số lượng thức ăn, dịch còn thừa trước mỗi lần bơm, điều này phản ánh khả năng tiêu hóa thức ăn của người bệnh Ngoài ra đánh giá tình trạng đầy, chướng bụng, buôn nôn hay nôn
Bơm một lượng nước nhỏ (20 - 30 ml) sau khi bơm ăn
Trong trường hợp nghi ngờ có sặc phổi, cần ngừng bơm ngay lập tức, tiến hành hút hầu họng và khí quản, đặt người bệnh nằm đầu thấp, nghiêng phải, ngay sau đó đánh giá lại tình trạng người bệnh
Sonde dạ dày cần được thay sau 5 đến 7 ngày
Chăm sóc tiết niệu cần quan tâm đến các trường hợp đặt ống thông niệu đạo Quá trình đặt và lưu xông có thể xảy ra một số biến chứng sau:
Do quá trình lưu ống thông có sự dịch chuyển của ống hoặc do ống thông đè ép vào niêm mạc niệu đạo, gây loét niêm mạc niệu đạo
Phòng tránh: cố định xông tiểu sau khi đặt, cố định ống thông lên mặt đùi tránh ống thông niệu đạo bị di chuyển nhiều khi người bệnh cử động
Do máu hoặc các tổ chức hoại tử bịt kín đầu ống thông
Phòng tránh: theo dõi số lượng nước tiểu, phát hiện sớm tình trạng tắc Tiến hành bơm rửa ống thông nếu có hiện tượng tắc
Do quên cố định bóng chèn, bơm bóng chèn không đủ thể tích hoặc do vỡ bóng chèn do kích thích
Phòng tránh: bơm đủ thể tích bóng chèn, cố định ống thông tốt
Do quá trình chăm sóc người bệnh không đảm bảo vô khuẩn, xả nước tiểu không đúng, hệ thống dẫn lưu nước tiểu không kín…
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
Tổng quan về địa bàn thực tế
Bệnh viện đa khoa Mộc Châu là bệnh viện đa khoa hạng II tuyến huyện (Quyết định số 778/QĐ-UBND ngày 31/3/2016 của Ủy ban nhân dân tỉnh Sơn La) Bệnh viện gồm 19 khoa phòng, chức năng Năm 2022 Bệnh viện được sở y tế giao chỉ tiêu giường bệnh là 230 giường bệnh, số gường bệnh thực kê 380 gường Tổng số cán bộ viên chức 203 người
Với chức năng, nhiệm vụ chính của Bệnh viện là tổ chức công tác cấp cứu, khám chữa bệnh phục vụ nhân dân các dân tộc huyện Mộc Châu và vùng lân cận huyện cho nhân dân vùng giáp biên giới Việt - Lào (Huyện Sốp Bâu, tỉnh Hủa Phăn Nước CHDCND Lào) Bệnh viện đã ứng dụng khoa học kỹ thuật vào công tác chuyên môn và tạo ra bước phát triển nhảy vọt mang lại hiệu quả thiết thực trong công tác khám và điều trị Việc áp dụng thành công các kỹ thuật cao vào chẩn đoán và điều trị đã giúp cho người bệnh được tiếp cận, hưởng thụ những dịch vụ kỹ thuật cao hiện đại ngay tại huyện nhà Tỷ lệ người bệnh đến khám và điều trị ngày càng cao, giảm tỷ lệ chuyển tuyến Nhiều trường hợp phẫu thuật khó, vượt tuyến đã được thực hiện tại bệnh viện đạt kết quả tốt trong một số chuyên khoa: Ngoại tiết niệu, ngoại tiêu hóa, nhi khoa, chấn thương chỉnh hình, sản phụ khoa, hồi sức cấp cứu Đặc biệt là triển khai một số dịch vụ kỹ thuật cao tại bệnh viện như phẫu thuật thay khớp gối Phẫu thuật thay khớp háng, phẫu thuật nội soi khớp gối, phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ tuyến giáp bằng dao siêu âm, tán sỏi thận qua da tán sỏi niệu quản ngược dòng bằng laser
Hình 5: Hình ảnh bệnh viện đa khoa Mộc Châu
Khoa Chấn thương chỉnh hình – Bệnh viện đa khoa huyện Mộc Châu được tách từ khoa ngoại tổng hợp năm 2017.Tuổi đời của khoa CTCH còn non trẻ trải qua các năm cùng bệnh viện xây dựng và phát triển khoa CTCH là một trong những khoa mũi nhọn về chuyên môn cũng như chăm sóc người bệnh Với đội ngũ cán bộ gồm 5 bác sỹ ( trong đó có 1 thạc sỹ , 3 bác sỹ chuyên khoa I, 1 bác sỹ chuyên ngành cấp cứu bỏng ) và 12 điều dưỡng ( trong đó có 01 thạc sỹ chuyên ngành dinh dưỡng , 09 cử nhân điều dưỡng, 01 cao đẳng, 02 điều dưỡng trình độ trung cấp)
Khoa đã tiếp nối xuất sắc truyền thống điều trị,chăm sóc, đào tạo , và nghiên cứu khoa học của các thế hệ đi trước Hàng năm Khoa đã áp dụng nhiều công nghệ kỹ thuật tiên tiến vào phẫu thuật , điều trị ,chăm sóc cho người bệnh như : Thay khớp háng, thay khớp gối, nội soi khớp gối tái tạo dây chằng chéo trước, và chéo sau, nội soi khớp vai , đặc biệt là bệnh viện tuyến huyện đầu tiên của Sơn La mổ máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng , mổ dẫn lưu não thất ổ bụng, mổ chấn thương cột sống , thoái vị đĩa đệm mổ các kết hợp xương bằng nẹp vít, nẹp khóa, đinh nội tủy, đóng đinh Metaizeau cho các trẻ nhi gãy xương đùi
Cùng với sự phát triển các kỹ thuật , công tác nghiên cứu khoa học của khoa cũng phát triển năm 2021 khoa cũng có 5 đề tài tham ra và được hội đồng sở y tế Sơn La công nhận Khoa còn tham ra đào tạo tại chỗ cho bác sỹ, điều dưỡng, tham ra chỉ đạo tuyến tại các xã vùng sâu, vùng xa , khó khăn
Hình 6: Hình ảnh tập thể khoa Chấn thương chỉnh hình
2.2 Kết quả khảo sát thực trạng công tác chăm sóc người bệnh chấn thương sọ não tại khoa chấn thương bệnh viện đa khoa huyện Mộc Châu tỉnh Sơn La năm 2022
Qua nghiên cứu công tác chăm sóc của Điều Dưỡng với 25 người bệnh sau mổ chấn thương sọ não tại khoa chấn thương bệnh viện đa khoa Mộc Châu trong năm 2022 chúng tôi thu được kết quả như sau
2.2.1 Tiêu chuẩn chọn lựa/ loại trừ bệnh nhân
- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
+ Gồm những bệnh nhân CTSN sau phấu thuật được theo dõi và chăm sóc và điều trị tại Khoa Chấn thương Chỉnh Hình Bệnh Viên Đa Khoa Mộc Châu
+ Bệnh nhân phải có đầy đủ chẩn đoán lâm sàng, kết quả chụp CTscarne Chọn các bệnh án phù hợp với tiêu chuẩn đặt ra theo số mẫu bệnh án nghiên cứu
+Những bệnh nhân CTSN có chẩn đoán theo vị trí thương tổn nhưng không phẫu thuật, hay sau phẫu thuật không điều trị tại Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh Viện Đa Khoa Mộc Châu
+ Những bệnh nhân chấn thương sọ não có phẫu thuật nhưng từ bệnh viện khác phẫu thuật chuyển về điều trị
2.2.2 Phân nhóm các mức độ Chấn thương sọ não theo thang điểm Glassgow
Theo thang điểm glassgow phân đối tượng nghiên cứu thành ba nhóm:
+ Nhóm chấn thương sọ não nhẹ : Glassgow 13-15 điểm
+ Nhóm chấn thương sọ não trung bình : Glassgow 9-12 điểm
+ Nhóm chấn thương sọ não nhẹ : Glassgow ≤ 8 điểm
2.2.3 Kỹ thuật và phương tiện nghiên cứu
Nghiên cứu bệnh nhân theo mẫu bệnh án được thiết kế từ trước đồng thời qua tiếp xúc với bệnh nhân, thăm khám, tham khảo hồ sơ bệnh án, kết quả chụp CTscarne chúng tôi đã thu thập thông tin như sau:
2.3 Biến số về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Thu thập số liệu nghiên cứu bằng bệnh án mẫu
+ Họ và tên, tuổi, giới, địa chỉ, điện thoại liên hệ
+ Thời gian vào viện, nằm điều trị ( ngày )
+ Tri giác khi vào viện theo thang điểm Glassgow
2.3.1 Biến số cần theo dõi trong nghiên cứu
- Đặc điểm lâm sàng khi vào viện, sau phẫu thuật , lúc ra viện :
+ Tình trạng tri giác theo thang điểm Glassgow
+ Dấu hiệu thần kinh khú trú: đồng tử và liệt vận động
+ Dấu hiệu thần kinh thực vật: Hô hấp, mạch, huyết áp động mạch, nhiệt độ
* Một số biến chứng sau phẫu thuật :
*Biến số cần chăm sóc:
+ Tư thế đầu và tư thế dẫn lưu
+ Các can thiệp điều dưỡng khi dấu hiệu lâm sàng bất thường
2.3.2 Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân chấn thương sọ não trong 24 giờ đầu sau mổ
- Chuẩn bị bệnh nhân: Thông báo giải thích cho người nhà bệnh nhân biết khi mỗi lần thăm khám và chăm sóc cho bệnh nhân
- Tư thế sau mổ: Tư thế nằm ngửa, đầu cao 30 o
- Theo dõi và chăm sóc hô hấp :
+ Theo dõi nhip thở kiểu thở, SpO2, tần số theo dõi tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân, phát hiện sớm các rối loạn nhịp thở, kiểu thở
+ Đặt canuyl tránh tụt lưỡi trong trường hợp bệnh nhân hôn mê sâu ( G < 8 điểm), hay có chấn thương hàm mặt phối hợp
+ Vệ sinh đường hô hấp và tiến hành hút ống nội khí quản, Mở khí quản nếu bệnh nhân có tăng tiết đờm rãi
+ Kết hợp vỗ rung, thay đổi tư thế 2h/ lần ,điều này làm phổi giãn nở tốt, tránh xẹp phổi
- Theo dõi sát tri giác theo thang điểm Glagow tử 30 phút đến 1giờ/ lần
- Theo dõi dấu hiêu thần kinh khu trú
+ Khám đồng tử: dùng đèn soi khám kích thước ( đều hai bên, giãn một bên, hay giãn cà hai bên), phản xạ ánh sáng ( còn hay mất )
So sánh sự thay đổi của đồng tử với lúc trước phẫu thuật
+ Khám vận động: tình trạng co cứng cơ do mất vỏ hay mất não Mức độ liệt và so sánh hai bên Liệt đối bên hay cùng bên đồng tử giãn
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn:
+ Nhịp thở (ghi số lần thở ): 30 phút/ lần
+ Huyết áp, mạch được theo dõi 1giờ/lần trong 6 giờ đầu
- Khám phát hiện dấu hiệu chảy máu ở tai,ở mũi và xử trí ( nếu có )
- Theo dõi biến chứng về chảy máu vết mổ( có hay không và xử trí nếu có) Các tiêu chuẩn đánh giá các dấu hiệu lâm sàng trong nghiên cứu :
- Tiêu chuẩn đánh giá về hô hấp:
+ Hô hấp giảm: nhịp thở ≤ 12 lần / phút
+ Hô hấp tăng: nhịp thở ≥ 25 lần /phút
- Tiêu chuẩn đánh giá về dấu hiệu thần kinh:
+Tri giác theo thang điểm glasgow:
Tốt lên khi: glasgow tăng > 2 điểm trong 24 giờ
Xấu đi: khi Glasgow giảm ≤ 2 điểm trong 24giờ
+ Dấu hiệu thần kinh khu trú: Đồng tử giãn một bên khi kích thước bên giãn tăng 1mm so với trước Đồng tử giãn hai bên khi kích thước 2 bên đồng tử >2mm
- Tiêu chuẩn đánh giá về huyết áp:
Tăng: khi HA tối đa > 140mmHg hoặc giảm < 40mmHg so với huyết áp nền
Hạ : khi HA tối đa