Nghiên cứu thực trạng hen phế quản ở học sinh tiểu học trung học cơ sở thành phố thái nguyên và hiệu quả kiểm soát hen bằng ICS + LABA

Nghiên cứu thực trạng hen phế quản ở học sinh tiểu học trung học cơ sở thành phố thái nguyên và hiệu quả kiểm soát hen bằng ICS + LABA

L I CAM OAN

ây là công trình nghiên c u c a riêng tôi Tôi xin đ m

b o nh ng s li u và k t qu trong lu n án này là trung th c, khách quan và ch a có ai công b trong b t k m t công trình nghiên c u nào khác

TÁC GI

Kh ng Th Ng c Mai

NH NG CH VI T T T TRONG LU N ÁN

AIRIAP Asthma Insights and Reality in Asia – Pacific: Th c tr ng ki m

soát hen t i châu Á- Thái Bình D ng ACT Asthma Control Test: B công c đánh giá ki m soát hen

ICS Inhaled Corticosteroid: Corticosteroid hít

ISAAC International Study for Asthma and Allergy in children: Nghiên

NKHH Nhi m khu n hô h p

PEF Peak expiratory flow: L u l ng đ nh

M C L C

T V N 1

Ch ng 1 T NG QUAN 3

1.1 D ch t h c v hen ph qu n 3

1.2 Các y u t nguy c gây HPQ 7

1.3 Ch n đoán hen ph qu n 18

1.4 i u tr d phòng (ki m soát) HPQ 22

Ch ng 2 I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U 32

2.1 i t ng nghiên c u 32

2.2 Th i gian nghiên c u: 32

2.3 a đi m nghiên c u: 32

2.4 Ph ng pháp nghiên c u 32

2.5 Các ch tiêu nghiên c u 37

2.6 Tiêu chu n ch n đoán HPQ theo GINA 2004 41

2.7 Tiêu chu n ch n b nh nhân can thi p 42

2.8 Tiêu chu n lo i tr 42

2.9 N i dung can thi p 42

2.10 Công c và v t li u nghiên c u 47

2.11 Ph ng pháp và k thu t thu th p s li u 48

2.12 Ph ng pháp kh ng ch sai s 52

2.13 X lý s li u 53

2.14 o đ c nghiên c u: 53

Ch ng 3 K T QU NGHIÊN C U 54

3.1 Th c tr ng hen ph qu n 54

3.2 M t s y u t nguy c gây HPQ 57

3.3 Hi u qu ki m soát HPQ b ng ICS + LABA (seretide) 60

Ch ng 4 BÀN LU N 73

4.1 T l HPQ 73

4.2 Y u t nguy c gây HPQ 77

4.3 Hi u qu can thi p 88

K T LU N 105

KHUY N NGH 107

TÀI LI U THAM KH O 108

DANH M C B NG

B ng 1.1 T l HPQ trên th gi i 4

B ng 1.2 So sánh tình hình ki m soát HPQ m t s n c theo AIRIAP 22

B ng 1.3 K t qu nghiên c u vi c s d ng thu c theo m c đ nghiêm tr ng c a tri u ch ng hen gi a các vùng 23

B ng 2.1 M c đ ki m soát HPQ 38

B ng 2.2 Phân đ n ng c a b nh theo GINA 2006 44

B ng 2.3 Ti p c n x trí d a trên m c đ ki m soát cho tr trên 5 tu i, thanh thi u niên và ng i l n 45

B ng 2.4 Tr s PEF bình th ng tr em (s d ng cho l u l ng đ nh k tiêu chu n châu Âu (EUI EN 13826) 49

B ng 3.1 T l HPQ theo gi i 54

B ng 3.2 T l HPQ theo tu i 54

B ng 3.3 T l hen theo m c đ n ng nh 55

B ng 3.4 Tu i b t đ u b b nh 56

B ng 3.5 S ngày ngh h c, c p c u trung bình trong n m qua 56

B ng 3.6 Hi u bi t c a ng i b nh v ki m soát HPQ và th c tr ng KSH 57

B ng 3.7 i u tr c a ng i b nh khi b hen 57

B ng 3.8 Ti n s gia đình có ng i b HPQ 57

B ng 3.9 Ti n s gia đình có ng i b d ng 58

B ng 3.10 Ti n s b n thân b d ng 58

B ng 3.11 Ti n s b n thân b VMD 58

B ng 3.12 Các y u t gây kh i phát HPQ 59

B ng 3.13 Các d nguyên gây kh i phát HPQ 59

B ng 3.14 Các đ c đi m chung c a đ i t ng nghiên c u 60

B ng 3.15 M i liên quan gi a th i gian b b nh và m c đ n ng c a b nh 61

B ng 3.16 T l b nh nhân còn các tri u ch ng sau đi u tr 61

B ng 3.17 T l BN còn các tri u ch ng ban ngày sau đi u tr 62

B ng 3.18 S ngày có tri u ch ng trung bình trên m t b nh nhân 62

B ng 3.19 T l BN còn các tri u ch ng ban đêm sau đi u tr 62

B ng 3.20 S đêm có tri u ch ng trung bình trên m t b nh nhân 63

B ng 3.21 T l b nh nhân dùng thu c c t c n 63

B ng 3.22 S l n dùng thu c c t c n TB /b nh nhân / ngày 63

B ng 3.23 S ngày ngh h c, c p c u TB tr c và sau đi u tr 4 tu n 65

B ng 3.24 Thay đ i ch s PEF bu i sáng tr c và sau đi u tr 65

B ng 3.25 Thay đ i tr s PEF bu i sáng tr c và sau đi u tr 66

B ng 3.26 Thay đ i ch s PEF bu i t i tr c đi u tr và sau đi u tr 66

B ng 3.27 Thay đ i tr s PEF bu i t i tr c và sau đi u tr 67

B ng 3.28 dao đ ng c a PEF sáng - t i tr c và sau đi u tr 68

B ng 3.29 Bi n đ i b c hen sau đi u tr 69

B ng 3.30 Hi u qu ki m soát HPQ qua b ng đi m ACT 70

B ng 3.31 M i t ng quan gi a bi n đ i PEF và ACT th i đi m sau 12 tu n so v i sau 4 tu n .70

B ng 3.32 S c n hen k ch phát trong 12 tu n đi u tr 70

B ng 3.33 Tác d ng không mong mu n c a thu c 71

B ng 3.34 S ch p nh n c a ng i b nh đ i v i thu c d phòng 71

B ng 3.35 S tuân th c a ng i b nh trong đi u tr 72

DANH M C CÁC S VÀ BI U

S

S đ 1.1 Laba và ICS tác d ng hi p đ ng 28

S đ 2.1 Quá trình nghiên c u 35

S đ 2.2 Ch n m u nghiên c u 36

S đ 2.3 T ch c can thi p 43

BI U Bi u đ 3.1 T l HPQ theo các tr ng 55

Bi u đ 3.2 T l h c sinh ngh h c, c p c u vì hen trong n m qua .56

Bi u đ 3.3 T l b nh nhân còn tri u ch ng ban ngày, còn tri u ch ng ban đêm, s d ng thu c c t c n tr c và sau đi u tr 64

Bi u đ 3.4 T l HS b nh h ng th l c, ngh h c, c p c u tr c và sau đi u tr 4 tu n 64

Bi u đ 3.5 S thay đ i ch s PEF sáng và PEF t i tr c và sau T 67

Bi u đ 3.6 S thay đ i tr s PEF sáng, t i tr c và sau đi u tr .68

Bi u đ 3.7 Hi u qu ki m soát HPQ sau đi u tr 69

T V N

Hen ph qu n là b nh khá ph bi n trong các b nh đ ng hô h p

n c ta c ng nh nhi u n c trên th gi i B nh do nhi u nguyên nhân gây nên và có xu h ng ngày càng t ng Theo báo cáo c a T ch c Y t Th gi i

2004, trên th gi i có h n 300 tri u ng i b nh hen ph qu n, v i 6-8% ng i

l n, h n 10% tr em d i 15 tu i, c tính đ n n m 2025 con s này t ng lên đ n 400 tri u ng i [89]

S gia t ng nhanh chóng c a hen ph qu n kh p các châu l c trên th

gi i đ c GINA (Global Initiative for Asthma) 2004 thông báo: V ng Qu c Anh, n c c ng hòa Ailen có t l hen ph qu n cao nh t th gi i 16,1%, t l hen ph qu n hi n nay cao g p 5 l n so v i 25 n m tr c; t i châu i D ng

t l hen ph qu n 14,6% t ng nhanh trong th p k qua; B c M 11,2%, t

l hen ph qu n tr em và thanh thi u niên t ng t 25-75% trong m i th p

k t n m 1960 đ n nay; Nam châu Phi t l hen ph qu n 8,1% vùng Nam Phi cao h n các vùng khác c a châu Phi [89]

Khu v c ông Nam Á - Tây Thái Bình D ng, tình hình hen ph qu n

tr em trong 10 n m (1984-1994) t ng lên đáng k : Nh t B n t 0,7%-8%, Xingapo t 5-20%, Inđônêsia 2,3-9,8%, Philippin 6-18,8% [6]

Vi t Nam tuy ch a có th ng kê đ y đ , theo công b c a m t s tác

gi cho th y t l hen ph qu n c ng gia t ng nhanh chóng n m 1998 t l hen ph qu n tr em d i 15 tu i là 2,7% [21], n m 2002 là 9,3% [27], n m

( Vi t Nam là 16-34%); t l nh p vi n c p c u trong n m là 34%, (trong đó

Vi t Nam là 48%); b nh nhân m t ng trong 4 tu n qua là 47%, (Vi t Nam là

n c v th c tr ng ki m soát và đi u tr hen ph qu n v n còn nhi u thi u sót, nhi u b nh nhân đ c ch n đoán hen ph qu n ch đ c đi u tr c t c n mà không đ c đi u tr d phòng nên c n hen ph qu n tái phát nhi u l n khi n

b nh ngày càng n ng, chi phí cho đi u tr t n kém, t ng t l nh p vi n c p

c u, hi u qu đi u tr không cao [20], [79], [95], [103]

Thái Nguyên là m t thành ph công nghi p, n m trong khu v c mi n núi phía B c, trong nh ng n m qua cùng v i s phát tri n chung c a đ t

n c, quá trình đô th hoá, công nghi p hóa di n ra khá nhanh chóng T l hen ph qu n và các y u t nguy c gây hen ph qu n đây nh th nào?

Hi u qu ki m soát hen ph qu n b ng ICS + LABA đây ra sao? tr l i

nh ng câu h i này, chúng tôi ti n hành đ tài nh m 3 m c tiêu sau:

1 Mô t th c tr ng hen ph qu n h c sinh ti u h c, trung h c c s thành ph Thái Nguyên n m h c 2007-2008

2 Xác đ nh m t s y u t nguy c gây hen ph qu n h c sinh ti u

h c, trung h c c s thành ph Thái Nguyên

3 ánh giá hi u qu ki m soát hen ph qu n h c sinh ti u h c, trung h c thành ph Thái Nguyên b ng ICS + LABA (Seretide)

l tr em có tri u ch ng HPQ thay đ i t 0-30% tu theo đi u tra t ng khu

v c trên th gi i [67] ng tr c s gia t ng nhanh chóng nh v y, T ch c

Y t Th gi i (WHO) quan tâm đ n vi c so sánh t l HPQ gi a các n c Tuy nhiên vi c so sánh này còn h n ch do vi c s d ng đa d ng các ph ng pháp đánh giá khác nhau, vi c thi u m t đ nh ngh a rõ ràng v hen đ c ch p

nh n r ng rãi, đã làm cho k t qu các t l b nh hen toàn c u t i các báo cáo các vùng mi n khác nhau trên th gi i tr nên khó tin c y [66], [90] gi i quy t v n đ này nghiên c u Qu c t v hen và d ng tr em (International Study for Asthma and Allergy in children: ISAAC) đã có các h ng d n chi

ti t và thi t k b câu h i đi u tra v hen và các b nh d ng tr em nh m

th ng nh t v ph ng pháp đi u tra Các nghiên c u c a ISAAC giai đo n I

đã đ c ti n hành t n m 1991 và l p l i giai đo n III sau 5 n m đã đ a ra

m t t m nhìn toàn c u v t l hen tr em [110] Các k t qu nghiên c u c a ISAAC cho th y HPQ là c n b nh đang gia t ng trên toàn th gi i và có s khác bi t l n gi a các vùng và các châu l c Nghiên c u toàn c u cho th y t

l HPQ cao nh t châu i D ng (lên t i 28%) [126] châu Âu, t l hen cao các đ o V ng qu c Liên hi p Anh (t 15%-19,6%) [98], [112] Châu Phi có t l hen cao Nam Phi (cao nh t 26,8%) [60] T i châu M t l hen vùng Nam M là 23% [109] T i châu Á t l hen cao Ixraen (16%) [70]

và H ng Kông (12%) [82], [110]

Tính đ n n m 1997, đ l u hành c a HPQ 65 n c trên th gi i nh sau:

24 n c có t l HPQ t 1-7%, 22 n c có t l HPQ t 8-11%, 14 n c có t l

HPQ t 12-19%, 5 n c có t l trên 20% N c có t l HPQ th p nh t là

Ud bêkixtan 1,4%, Pêru là n c có t l HPQ cao nh t v i 28% dân s [6]

M c dù có r t nhi u báo cáo v t n su t HPQ nhi u đ i t ng khác

nhau, nh ng d a trên vi c áp d ng các ph ng pháp chu n hóa đ đo l ng t l

b nh HPQ và t l khò khè toàn b tr em và ng i tr ng thành theo GINA

2004 thì t l HPQ trên th gi i nh sau: 12 n c có t l HPQ trên 12%, 16

n c có t l HPQ t 8-12%, 23 n c có t l hen t 5-8%, 33 n c có t l

HPQ d i 5% T l hen cao t p trung vào các n c châu Âu nh Xcôtlen,

Gi sây, Gu sây, x Wales, đ o Man, Anh, Niu Dilân và châu Úc (Ôxtrâylia)

T l này c ng t ng t t l hen cao các nghiên c u trên và các n c t l

hen th p là Nga, Trung Qu c, Anbani, Inđônêsia, Ma Cao [89]

B ng 1.1 T l HPQ trên th gi i [89]

Trinidad và Tobago 12.6 H ng Kông 6.2 Palettin 3.6

Qu c gia % Qu c gia % Qu c gia %

Uruguây 9.5 R p Xê Út 5.6 C ng hòa Síp 2.4

C ng hòa Séc 8.0 B ào Nha 4.8 Anbani 1.3

Khu v c châu Á - Thái Bình D ng t l HPQ tr em trong 10 n m (t

1984-1994) t ng lên đáng k : Nh t B n t 0,7% lên 8%, Xingapo t 5 lên

20%, Inđônêsia 2,3 lên 9,8%, Philippin 6 lên 18,8%, các n c Malaixia, Thái

Lan, Vi t Nam đ u đã t ng lên g p 3 đ n 4 l n [6]

Các nghiên c u d ch t h c g n đây cho th y: T l hen HS 6-7 tu i

B ng C c t 11,0% n m 1995 lên 15,0% n m 2001 và Chi ng Mai t 5,5%

n m 1995 t ng lên 7,8% n m 2001 T l hen HS t 13-14 tu i t i Chi ng

Mai 12,7% n m 1995 và 8,7% n m 2001, B ng C c 13,5% n m 1995 và

13,9% n m 2001 [119]

Lee và CS nghiên c u t i ài Loan HS 12-15 tu i, t l hen đ c bác s

Hà N i" (1998) cho th y t l HPQ tr em d i 15 tu i là 2,7% [21] Nghiên c u c a khoa D ng - Mi n d ch lâm sàng B nh vi n B ch Mai n m

1998 k t qu t l HPQ n c ta là 6 - 7% [4]

Nh ng nghiên c u m i đây v t l HPQ h c sinh tu i h c đ ng H i Phòng n m 2002 là 9,3% [27] T l HPQ h c sinh tu i h c đ ng n i, ngo i thành Hà N i n m 2005 là 10,42% [34], nghiên c u h c sinh m t s

tr ng trung h c ph thông t i Hà N i n m 2006 là 8,74% [14] Nghiên c u tình hình hen, viêm m i d ng h c sinh m t s tr ng trung h c ph thông

n i thành Hà N i n m 2003 cho th y t l HPQ là 10,3% [22]

V i nh ng th ng kê ch a đ y đ , c tính t l HPQ c a Vi t Nam là 4-5% thì chúng ta có kho ng 4 tri u ng i b HPQ và ch c ch n t l HPQ không ph i là th p [6]

1.1.2 Gánh n ng do hen ph qu n

Gánh n ng do HPQ không ch đ i v i ng i b nh mà còn nh h ng

t i kinh t , h nh phúc c a gia đình và gánh n ng chung c a toàn xã h i i

v i ng i b nh s c kh e gi m sút, nh h ng đ n h c t p, lao đ ng và công

tác, nh h ng đ n ch t l ng cu c s ng, h nh phúc c a b n thân và gia đình, nhi u tr ng h p t vong ho c tàn ph

Nghiên c u c a AIRIAP t i châu Á Thái Bình D ng trong đó có Vi t Nam cho th y: t l b nh nhân ngh h c, ngh làm trong m t n m là 30-32%, ( Vi t Nam là 16-34%); t l nh p vi n c p c u trong n m là 34%, (trong đó

Vi t Nam là 48%); b nh nhân m t ng trong 4 tu n qua là 47%, ( Vi t Nam

là 71%) [79]

1.2 Các y u t nguy c gây HPQ

Các y u t nguy c nh h ng đ n HPQ có th chia thành 2 lo i: các

y u t gây b nh HPQ và các y u t kích thích làm kh i phát c n HPQ Vai trò chính xác c a m t s y u t ch a rõ ràng M t s y u t khác nh d nguyên

r i vào c 2 lo i trên Y u t gây b nh HPQ g m y u t ch th (ch y u là

y u t di truy n) và y u t gây c n HPQ th ng là y u t môi tr ng

• Khói thu c lá: Th đ ng, ch đ ng

• Ô nhi m không khí trong, ngoài nhà

• Ch đ n

C ch nh h ng đ n quá trình phát tri n và bi u hi n HPQ c a các

y u t r t ph c t p và chúng có t ng tác l n nhau Nhi u đa hình thái gene

có liên quan v i tính m n c m v i hen và d ng T ng tác ph c t p gi a gene và môi tr ng có v đóng vai trò ch ch t trong s hình thành b nh Thêm vào đó các khía c nh phát tri n nh là s tr ng thành c a đáp ng

mi n d ch và th i đi m ti p xúc v i nhi m trùng trong nh ng n m đ u tiên đang n i lên nh là các y u t quan tr ng làm thay đ i nguy c m c HPQ trên

m i liên quan gi a HPQ và tình tr ng kinh t xã h i cho th y t l HPQ các

n c đã phát tri n cao h n so v i n c đang phát tri n, nhóm dân s nghèo cao h n so v i nhóm dân s giàu trong cùng m t qu c gia i u này ph n ánh s khác bi t v l i s ng, môi tr ng s ng, đi u ki n ti p c n các d ch v y t [66]

HPQ đ c xác đ nh b i các tiêu chu n ch quan (các tri u ch ng lâm sàng), các tiêu chu n khách quan (t ng tính ph n ng ph qu n ho c n ng đ IgE

trong huy t thanh) ho c c hai Vì bi u hi n lâm sàng ph c t p c a HPQ, nên c

s di truy n c a b nh th ng đ c xác đ nh b ng các tiêu chu n có th đo l ng khách quan đ c nh : C đ a d ng Atopy (bi u hi n b ng test l y da (+), n ng

đ IgE và ho c n ng đ IgE đ c hi u, hay đáp ng lâm sàng v i các d nguyên trong môi tr ng th ng g p) T ng tính ph n ng ph qu n (khuynh h ng co

th t đ ng th quá m c khi ti p xúc v i các y u t k ch phát, mà v n d không hay r t ít tác đ ng trên ng i bình th ng), và các đo l ng d ng khác, m c dù

nh ng tình tr ng này không đ c hi u cho HPQ [67]

V i ti n b c a sinh h c phân t và di truy n ng i ta th y r ng HPQ

có y u t di truy n Nghiên c u v di truy n h c cho th y r ng nhi u gene có liên quan đ n sinh b nh h c c a HPQ, các vùng nhi m s c th gene có tính

nh y c m hen đã đ c nhân r ng, và r t nhi u gene khác nhau có th liên quan trong các ch ng t c khác nhau Các y u t môi tr ng, bao g m c hút thu c lá, ch đ n u ng, và nhi m trùng đ ng hô h p do virus, c ng liên quan đ n nguyên nhân c a b nh hen H n n a, s t ng tác gi a gene nh y

c m và y u t môi tr ng có th x y ra và là m t thách th c đang đ c các nhà đi u tra trên toàn th gi i theo đu i Hi u bi t v gene, môi tr ng t ng tác c b n trong s phát tri n c a b nh hen d n đ n vi c xác đ nh các cá nhân

nh y c m và cách ti p c n đ phòng b nh hi u qu [125]

Nghiên c u v các gene có liên quan đ n phát tri n HPQ t p trung vào

4 nhóm chính: s n xu t kháng th IgE đ c hi u kháng nguyên (c đ a d ng Atopy); bi u hi n t ng ph n ng đ ng d n khí; s t o thành hóa ch t trung gian gây viêm, nh cytokines, chemokines, y u t t ng tr ng; và xác đ nh t

s gi a đáp ng mi n d ch qua Th1 Th2 (type 1 helper T; type 2 helper T) [111] Nghiên c u gia đình cùng v i phân tích b nh ch ng k t h p đã xác

đ nh đ c m t s vùng nhi m s c th có liên quan đ n kh n ng m c b nh HPQ Ví d khuynh h ng s n xu t IgE huy t thanh n ng đ cao di truy n chung v i t ng ph n ng c a đ ng d n khí, và m t gene hay m t nhóm gene

quy t đ nh t ng ph n ng c a đ ng d n khí n m g n nhóm gene đi u khi n

t ng h p IgE huy t thanh trên nhi m s c th 5q [67], [102]

Nghiên c u s liên k t b gene và nghiên c u b nh ch ng đã nh n đ nh

đ c 18 khu v c b gene và h n 100 gene liên k t v i d ng và hen 11 vùng dân s khác nhau c bi t có khu v c b n sao thích h p nhánh dài

c a b nhi m s c th 2,5,6,12 và 13 Trong đó 79 gene đã đ c tái t o trong ít

nh t 1 nghiên c u r ng h n M t nghiên c u liên k t v b gene r ng g n đây

đã phát hi n ra 1 gene m i ORMDL3 thu c nhi m s c th 17, gene này có s liên quan đáng k đ n hen (p < 10 -12

y u t nguy c , th m chí là y u t nguy c r t quan tr ng c n thi t b c l HPQ [49] M c dù HPQ và d ng có th k th a đ c l p, nh ng s trùng h p

gi a HPQ và d ng là rõ ràng, nh m t ng i b Eczema thì s t ng cao nguy

c HPQ trong gia đình h Nguy c b HPQ c a m t h c sinh cao h n khi có

c ti n s HPQ c a b m và gia đình có ti n s d ng T ng t khi t ng

ph n ng ph qu n và d ng cùng t n t i trong b m thì t l HPQ t ng trong các con [67] Nghiên c u đánh giá y u t nguy c d ng v i ti n s gia đình d ng cho th y t l con b d ng t 38-58% v i 1 trong 2 b m d ng

và t 60-80% v i c 2 b m d ng H n n a, con c a nh ng ng i mà b

m b d ng không ch có nguy c cao b b nh d ng mà còn có bi u hi n d

ng s m h n Ví d con c a 2 b m có c đ a d ng s phát tri n b nh d

ng trong vòng 18 tháng đ u c a cu c đ i là 42 % [6], [47] M t nghiên c u khác cho th y, m t đ a tr không có b ho c m b d ng thì nguy c b d

ng c a con là 20%; n u ch có b b d ng thì nguy c b d ng cho con là 40%; n u ch có m b d ng thì nguy c cho con là 50%; n u c hai b m cùng b d ng thì y u t nguy c d ng cho con là 90% [121] D ng là y u

t nguy c m nh nh t trong HPQ Ng i có c đ a d ng có nguy c m c HPQ g p 10 – 20 l n so v i ng i không có c đ a d ng [6]

1.2.1.3 Tu i, gi i

HPQ có th g p m i l a tu i và c 2 gi i, nh ng g p nhi u nh t là

tr em Tr em d i 10 tu i t l HPQ nam/n là 2/1 [47] Lý do vì sao có

s khác bi t liên quan đ n gi i tính nh v y ch a rõ i u này đ c gi i thích

tr nam kích th c đ ng th h p h n, t ng tr ng l c đ ng th và có th

tr ng l ng IgE cao h n h c sinh n , d n đ n t ng gi i h n đ ng th trong đáp ng v i s đa d ng c a các y u t nguy c [69], [106] Sau 10 tu i, t l HPQ c a gi i nam không cao h n n vì t l đ ng kính c a đ ng th nh nhau c 2 gi i do có s thay đ i kích th c thanh qu n x y ra tu i d y thì nam, không có n [85], [104] T tu i d y thì tr đi, HPQ n phát tri n nhi u h n, vì v y đ n tu i tr ng thành t l HPQ toàn b n nhi u h n nam [47], [66] a s các tr ng h p HPQ b t đ u t khi còn nh và nhi u

ng i HPQ còn dai d ng đ n khi đã l n tu i Nhi u nghiên c u đã th y r ng

50 – 80% HPQ tr em xu t hi n tri u ch ng tr c 5 tu i Kho ng m t n a các tr ng h p HPQ xu t hi n tr c 10 tu i, 1/3 b t đ u tr c 40 tu i, 1/4

đ c ch n đoán HPQ sau 40 tu i và đa s là n [47]

1.2.1.4 Béo phì: Béo phì c ng đã đ c ch ng minh là m t nguy c m c b nh HPQ Vài hóa ch t trung gian nh Leptincos th nh h ng t i ch c n ng

đ ng th và nguy c phát b nh HPQ [46]

Nghiên c u c a Flaherman V, tr em v i tr ng l ng c th cao khi sinh ho c sau này trong th i th u, có nguy c gia t ng b nh hen trong t ng lai C ch ti m n ng sinh h c bao g m ch đ n u ng, trào ng c d dày

th c qu n, các hi u ng c h c c a b nh béo phì, d ng, và nh h ng đ n

n i ti t t [63]

1.2.2 Y u t môi tr ng

1.2.2.1 D nguyên: D nguyên là nh ng ch t có b n ch t kháng nguyên ho c

không kháng nguyên nh ng khi vào c th m n c m có kh n ng kích thích

c th sinh ra kháng th d ng và x y ra ph n ng d ng Có r t nhi u d nguyên khác nhau có kh n ng gây HPQ Ng i ta phân ra d nguyên trong

nhà và d nguyên ngoài nhà, d nguyên v a là y u t nguy c gây HPQ v a là

y u t kh i phát c n HPQ

- D nguyên b i nhà: Thành ph n b i nhà r t ph c t p có xác côn trùng,

n m m c, các ch t th i c a ng i, đ ng v t, hoa, c các ch t h u c , vô c

nh ng nh ng con b nhà (house dust mites) có trong thành ph n c a b i m i

là tác nhân chính gây HPQ [96] Môi tr ng a thích và phù h p v i b nhà

là nh ng t m th m, ga và đ m trong phòng ng , nh ng lo i đ d t nh ch n, chi u, g i th m d t có r t nhi u lo i b nhà khác nhau đ c phân b trên

kh p th gi i, đ c bi t nh ng n c có khí h u nóng m Các lo i b nhà đ u mang đ c tính chung là có tính kháng nguyên cao, vì v y kh n ng gây m n

c m và các b nh d ng ng i Theo s li u c a nhi u tác gi loài

Dermatophagoides pteronyssinus là loài ph bi n chi m 70 – 80 % trong t ng

s các loài b nhà có trong m u b i B nhà có tính kháng nguyên khi có 2 –

10 microgam b nhà trong 1 gram b i nhà (t ng ng v i 100 – 500 con b nhà trong 1 gram b i nhà ho c là trên 0,5 microgram/1 gram b i nhà đ i v i

loài b D Pteronyssinus, nh ng ng ng đ gây tri u ch ng HPQ không đ c xác đ nh rõ [55], [59], [67]

Vi t Nam qua nghiên c u c a Nguy n N ng An, Phan Quang oàn,

V Minh Th c, t i khu v c Hà N i b nhà có 57,1% trong t ng s các m u b i nghiên c u M t đ trung bình có 246 con b nhà trong 1 gram b i nhà, ch y u

là D.Pteronyssinus, th nh tho ng có r t ít Glycyphagus domesticus, s l ng b

nhà D.Pteronyssinus trong 1 gram b i có nhi u nh ng nhà có b nh nhân HPQ

và ít nh ng nhà không có b nh nhân HPQ S l ng b nhà trong m t gram

Trong các lo i d nguyên trên, d nguyên mèo có kh n ng gây m n

c m đ ng hô h p m nh nh t D nguyên chính đ c tìm th y t da mèo, đ c

bi t da vùng m t, các ch t bài ti t tuy n bã và n c ti u, nh ng không có trong n c b t Nh ng d nguyên t lông mèo (Fel d1) có kích th c r t nh

có đ ng kính 3 – 4 micromet chúng bay trong không khí và d dàng vào trong đ ng th c a ng i m n c m v i d nguyên mèo đ gây lên c n khó

th c p tính [55], [67]

D nguyên t chó: Chó s n xu t ra 2 lo i d nguyên quan tr ng là can f1

và can f2, đ c đi m d nguyên chó gi ng d nguyên mèo, d nguyên chó đ c chi t xu t t lông, v y da c a chó [67] D nguyên t các loài g m nh m đã

theo mùa, nhi t đ , vùng, mi n khác nhau r t d gây viêm nhi m đ ng hô h p Các

lo i n m Allternaria, Cladosporium còn có trong nhà [67]

- D nguyên gián: m t vài n i và m t s dân t c, s nh y c m v i d nguyên gián là nguyên nhân chung nh s nh y c m v i d nguyên b i nhà,

đ c bi t là loài gián s ng vùng khí h u nhi t đ i Nh ng lo i gián hay g p

nh t là Periplaneta Americana (M ), Blatella Germanica ( c), B Orientalis (châu Á), P Autralasiae (Úc) [67]

- Ph n hoa: Các d nguyên h t ph n th ng gây HPQ nhi u nh t là t cây tr ng, hoa và c D nguyên này ph i có s l ng h t ph n đ l n, h t

ph n ph i có kích th c nh 5-15 micromet, nh d bay m i có th l t vào và gây b nh đ ng hô h p Nhi u lo i hoa có kh n ng gây HPQ ng i do các lo i ph n hoa c a chúng r t nh , có th vào t n ph nang khi hít ph i

Ph n hoa là m t trong nh ng lo i d nguyên gây nên b nh c nh lâm sàng d

ng đ ng hô h p: HPQ, viêm m i d ng M , hoa Ambrosia gây d ng

nh t (viêm m i d ng theo mùa) M t c m Ambrosia cho 8 t h t ph n trong

1 gi Vi t Nam, ph n hoa s a th ng vào cu i thu sang đông HPQ do

ph n hoa có đ c đi m v lâm sàng bao gi c ng kèm viêm m i d ng, viêm

k t m c m t, r t ít khi HPQ đ n thu n V th i đi m, b nh th ng x y ra theo mùa trong n m, th ng là mùa t ng ng v i các c n “m a” ph n hoa Nhi u

n c đã xác l p đ c th i đi m “m a” c a t ng lo i ph n hoa Vi t Nam,

“m a” ph n hoa s a th ng vào cu i thu sang đông [2], [102]

1.2.2.2 Nhi m trùng

Nhi m trùng đ ng hô h p: Các nhi m trùng đ ng hô h p có liên quan ch t ch v i HPQ Nhi m trùng đ ng hô h p c p gây ra s tr m tr ng

c a HPQ c ng i l n và tr em Nguyên nhân có th là virus nh :

Rhinovirus, Coronavirus, Influenza, Parainfluinza, Adenovirus, virus H p

bào hô h p Các virus gây nhi m khu n đ ng hô h p chi m 50-80%, ch y u

là virus H p bào hô h p hay g p tr em [67] Trong th i kì tu i h c sinh

(tu i nhi đ ng), m t s virus có liên quan đ n s phát tri n phenotype hen Virus H p bào hô h p và virus Á cúm gây ra ki u tri u ch ng nh viêm ti u

ph qu n r t gi ng HPQ tr em.M t s nghiên c u ti n c u dài h n trên tr

em nh p vi n vì nhi m virus H p bào hô h p th y r ng có đ n 40% các tr em này s ti p t c khò khè hay phát thành HPQ sau này [107] M i t ng tác

gi a c đ a d ng và nhi m virus khá ph c t p, trong đó c đ a d ng có th

nh h ng đ n đáp ng đ ng hô h p d i đ i v i nhi m virus, nhi m virus

có th nh h ng đ n s phát tri n d ng, và m i t ng tác gi a hai ph n này

có th s x y ra khi cá nhân ti p xúc đ ng th i v i d nguyên và virus [66]

Các vi khu n nh Chlamydia, Pneumoniae có vai trò quan tr ng trong

s xu t hi n b nh HPQ [67]

1.2.2.3 Ô nhi m không khí

Vai trò c a ô nhi m không khí gây ra HPQ v n còn bàn cãi S bùng phát các c n HPQ x y ra trong các đ t không khí b ô nhi m, có l là do n ng

đ các d nguyên đ c hi u và các ch t ô nhi m mà cá nhân b d ng t ng lên

Ng i ta c ng th y đ c m i liên quan t ng t gi a ô nhi m không khí trong nhà và HPQ Trong m t môi tr ng nóng và m t v i t l thông khí

th p, r t phù h p đ phát tri n b i nhà [55]

- Các ch t ô nhi m ngoài nhà: khói công nghi p (h n h p các h t SO2), khói quang hoá (ozone và nitrogen oxides), các ch t ô nhi m môi tr ng nh : sulfur dioxide, ozone và nitrogen dioxides làm t ng co th t ph qu n, t ng

đ ng th i gây kích thích ph qu n, t ng ph n ng ph qu n gây nên ph n ng d

ng [66], [67]

1.2.2.4 Khói thu c lá

- Khói thu c lá là tác nhân chính gây b nh ph i t c ngh n m n tính (COPD) và HPQ Hút thu c ch đ ng ho c th đ ng đ u có th m c các b nh trên H n 4500 h p ch t và ch t gây ô nhi m đ c tìm ra trong khói thu c lá

nh : polycyclic hydrocarbons, nicotine, carbon monoxide, carbon dioxide, nitric oxide, nitrogen oxides và acrolein các ch t này làm t ng ph n ng ph

qu n, gây viêm nhi m, t ng xu t ti t ph qu n Có nhi u b ng ch ng cho th y trong môi tr ng khói thu c lá (hút thu c lá th đ ng) làm t ng nguy c m c

b nh đ ng hô h p, t ng t l khò khè và hen suy n, nh t là tr em t 6 đ n

10 tu i và tr em có ti n s b m b d ng [62], [118] Nh ng ng i hút thu c lá th đ ng có nguy c nh n đ c nhi u ch t đ c h n so v i ng i hút thu c lá ch đ ng, đ c bi t trong vai trò kích ng đ ng hô h p c a khói thu c Khói thu c lá làm cho các ch c n ng ph i c a b nh nhân HPQ mau b suy gi m, làm t ng m c đ n ng c a HPQ và làm gi m đáp ng v i thu c

đi u tr Glucocorticoid hít và toàn thân, gi m kh n ng ki m soát HPQ t t [43], [56], [67], [91]

1.2.2.5 Ch đ n

- M t vài d li u g i ý r ng đ c đi m c a ch đ n ph ng Tây nh nhi u th c ph m ch bi n s n, ít ch t ch ng oxy hóa (trái cây và rau), nhi u acid béo đa vòng 6 không no (margarin và d u th c v t), ít acid béo đa vòng 3 không no (m cá), làm t ng nguy c b HPQ và b nh d ng [57]

- Ph n ng d ng v i th c n có th là y u t kh i phát c n khó th ,

th ng ít g p và ch y u tr nh , trong đó có các th c n giàu đ m nh : tôm, cua, cá, c, tr ng s a, nh ng t m, các lo i h i s n là nh ng d nguyên chính gây nên ph n ng d ng Ngoài ra, các ch t b o qu n th c ph m

(sulffite), ch t nhu m màu th c ph m (tartrazine, benzoate, monosodium

glutamate) tuy ít g p nh ng c ng có th gây ra c n HPQ [6], [67]

1.2.3 Các y u t nguy c khác gây bùng phát c n HPQ

1.2.3.1 Thay đ i th i ti t: i u ki n th i ti t làm t ng n ng đ các ch t ô

nhi m, làm n ng thêm HPQ và các b nh đ ng hô h p khác M t s b nh nhân HPQ r t nh y c m v i s thay đ i nhi t đ , đ m c a môi tr ng nh nóng quá, l nh quá, m t quá ho c khi dông bão, khi chuy n mùa có gió mùa đông b c Nguy c lên c n HPQ là r t l n b nh nhân HPQ n u b tác

đ ng c a các y u t trên Hít ph i khí l nh có th làm xu t hi n các tri u

ch ng HPQ Hít ph i các ch t kích thích nh khói thu c lá, than c i, các mùi

m nh nh n c hoa, ch t t y có th đ y nhanh các c n HPQ [6], [67]

1.2.3.2 Thu c gây HPQ: Các thu c hay gây c n HPQ c p tính nh t là Aspirin,

các thu c ch n Adrenergic, các thu c kháng viêm không Steroid H i ch ng

hô h p do d ng v i Aspirin ch y u g p ng i l n (kho ng 10%), nh ng đôi khi có th g p tr em HPQ do Aspirin hay g p tam ch ng: khó th , mày đay, polip m i [6], [115]

1.2.3.3 T p luy n và t ng thông khí: V n đ ng th l c là y u t ph bi n

nh t thúc đ y làm xu t hi n c n HPQ, m t s b nh nhân đây có th là nguyên nhân duy nh t [114] Co th t ph qu n do v n đ ng th ng xu t hi n trong vòng 5-10 phút sau v n đ ng (hi m khi x y ra ngay khi đang v n

đ ng) B nh nhân s có tri u ch ng HPQ đi n hình hay là ho gây khó ch u,

t nhiên h t trong trong vòng 30-45 phút, tri u ch ng này c i thi n nhanh chóng khi dùng thu c đ ng v n 2 hít, hay có th ng a tri u ch ng sau v n

đ ng b ng cách đi u tr tr c đ ng v n 2 g i ý ch n đoán HPQ M t s

d ng v n đ ng nh là ch y b là y u t k ch phát m nh [114] Co th t ph

qu n do v n đ ng có th x y ra trong m i th i ti t, nh ng th ng x y ra khi

b nh nhân th không khí l nh, khô h n là không khí nóng m M t s tr em

b HPQ ch có tri u ch ng khi v n đ ng i v i nhóm này hay nghi ng

ch n đoán HPQ, th c hi n test v n đ ng r t có ích giúp ch n đoán HPQ [67], [117].

HPQ do g ng s c đ c gi i thích là do s m t n c t niêm m c đ ng

hô h p, làm t ng áp l c th m th u l p lót c a đ ng d n khí d n đ n gi i phóng các ch t trung gian hóa h c gây co th t ph qu n t nh ng t bào mast

C ng có nghiên c u cho r ng v n đ ng g ng s c có th t ng gi i phóng acetyl cholin gây co th t ph qu n [6]

c đi m c a khu v c nghiên c u: Thái Nguyên là m t thành ph công nghi p, có khu công nghi p Gang Thép là cái nôi c a ngành luy n kim

c n c v i hàng ch c c s s n xu t gang, thép l n nh trên đ a bàn Nhà máy Cán thép Gia Sàng là m t trong h th ng s n xu t thép c a khu công nghi p cung c p thép cho c n c và xu t kh u V i quy trình s n xu t l n

nh v y l ng khói, b i và n c th i l n liên quan đ n môi tr ng xung quanh, đ c bi t là gây nh h ng môi tr ng và s c kh e ng i dân trong vùng n u quy trình x lý ch t th i không đ m b o

1.3 Ch n đoán hen ph qu n

Ch n đoán lâm sàng HPQ d dàng nhanh chóng d a trên các tri u

ch ng lâm sàng đi n hình nh là khó th , ho, khò khè, n ng ng c Tuy nhiên

th m dò ch c n ng hô h p giúp đánh giá m c đ n ng, h i ph c, dao đ ng và

s gi i h n lu ng khí cho phép kh ng đ nh ch n đoán hen Hi n nay có nhi u cách khác nhau đ đánh giá gi i h n lu ng khí, nh ng có 2 cách đ c ch p

nh n s d ng r ng rãi cho tr em trên 5 tu i đó là hô h p ký đ đo th tích khí

th ra trong giây đ u tiên (FEV1), dung tích s ng g ng s c (FVC) và l u

l ng đ nh th ra (PEF) [66]

Các giá tr d đoán c a FEV1, FVC, PEF d a trên tu i, gi i, chi u cao có

đ c t nghiên c u trên c ng đ ng Thu t ng h i ph c và dao đ ng đ c p đ n các thay đ i tri u ch ng k t h p v i thay đ i gi i h n lu ng khí t nhiên hay sau

đi u tr Thu t ng h i ph c th ng đ c áp d ng cho tr ng h p ph c h i

nhanh chóng giá tr FEV1 (hay PEF) đo vào th i đi m vài phút hít m t li u thu c giãn ph qu n tác d ng nhanh (ví d nh 200-400mcg Salbutamol (Albuterol), hay ph c h i kéo dài vài ngày đ n vài tu n sau khi đi u tr ng a c n hen hi u

qu nh là Corticoid hít Thu t ng dao đ ng dùng đ ch s c i thi n hay s t

gi m tri u ch ng và ch c n ng ph i theo th i gian Dao đ ng có th xu t hi n trong vòng m t ngày (lúc đó ng i ta g i là dao đ ng trong ngày), trong nhi u ngày, trong nhi u tháng, hay theo mùa Có đ c m t b nh s cho th y có s dao

đ ng này là m t ph n thi t y u đ ch n đoán hen Thêm vào đó dao đ ng c ng

là m t ph n đ đánh giá ki m soát hen [66]

Hô h p ký là m t ph ng pháp đ c khuy n cáo đ đo l ng gi i h n

và ph c h i gi i h n lu ng khí đ thi t l p ch n đoán hen o FEV1 và FVC

đ c th c hi n g ng s c khi th m dò ch c n ng hô h p Các khuy n cáo cho

v n đ chu n hóa hô h p ký đã đ c công b M c đ ph c h i c a FEV1 cho phép ch n đoán hen đ c ch p nh n r ng rãi là FEV1 t ng ≥ 12% (hay 200ml)

so v i giá tr tr c khi dùng thu c giãn ph qu n Tuy nhiên b nh nhân hen không ph i lúc nào c ng th hi n s ph c h i m i khi th m dò, đ c bi t là các

b nh nhân hen đang đi u tr , và vì th mà xét nghi m này không nh y Hô h p

ký có tính ch t l p l i nh ng l i là xét nghi m ph thu c vào g ng s c Vì th

ph i h ng d n chi ti t, rõ ràng cho b nh nhân làm th nào đ g ng s c đúng

m c, và ghi l i giá tr cao nh t Do có s khác bi t v các giá tr hô h p ký

gi a các dân t c, c n ph i có các công th c tính giá tr tiên đoán FEV1 và FVC phù h p v i m i b nh nhân nhóm ng i tr tu i (<20 tu i) và ng i già (>70 tu i), ng ng các giá tr bình th ng r ng h n và các giá tr tiên đoán ít tin c y h n Vì có nhi u b nh ph i có th cùng làm gi m FEV1, m t

ph ng pháp đánh giá gi i h n lu ng khí có ích là t s FEV1/FVC T s này bình th ng >0,75 - 0,8 và có th > 0,9 tr em B t kì giá tr nào nh h n giá tr này đ u g i ý có gi i h n lu ng khí [66]

L u l ng đ nh th ra (PEF: peak expiratory flow), có th đo b ng l u

l ng đ nh k , là m t tr th quan tr ng trong ch n đoán và theo dõi b nh

L u l ng đ nh k hi n đ i t ng đ i r ti n, có th c m tay làm b ng nh a,

lý t ng cho b nh nhân đ dùng t i nhà nh m đo l ng khách quan gi i h n

lu ng khí m i ngày L u l ng đ nh th ra, là ch s đánh giá s t c ngh n

c a đ ng d n khí thì th ra b ng cách c g ng th ra th t nhanh, th t m nh,

t i đa trong m t l n th ra, đ c tính b ng lít/phút o PEF ki m tra các nhánh ph qu n g c ho c các nhánh ph qu n l n, ch s này ph n ánh kh u kính c a nh ng đ ng khí đ o l n và ph n ánh s c c g ng c a các c hô

h p L u l ng đ nh th ra tìm d u hi u s m c a c n HPQ n ng, đánh giá

m c đ t c ngh n, phát hi n m t s y u t thúc đ y x y ra c n khi ti p xúc

v i d nguyên PEF đ c dùng trong theo dõi h i ch ng t c ngh n không n

đ nh, đó PEF đ c bi t b nh h ng b i nh ng kh u kính c a đ ng d n khí Ch s này ph thu c ít nhi u vào s c g ng Có m i liên quan thu n

gi a PEF và th tích th ra t i đa trong giây đ u tiên (FEV1: volume expiratory flow seconde), đi u này giúp cho ng i th y thu c có FEV1 d

ki n khi không có máy đo CNHH PEF là thông s theo dõi t i nhà c a nh ng

b nh nhân HPQ M c đ thay đ i hàng ngày (đ giao đ ng PEF) s xác đ nh

< 20%: ki m soát t t

20-30%: ki m soát không t t

> 30%: n ng, có th lên c n c p

ng i bình th ng đ dao đ ng sáng chi u <10%

C n c vào đ giao đ ng PEF đ có đi u tr thích h p PEF có th s t

gi m nhi u gi , ho c th m trí là vài ngày tr c khi có tri u ch ng báo đ ng

c a m t c n HPQ c p [93]

Thông th ng PEF đ c đo 2 l n m t ngày, l n đ u vào bu i sáng

tr c khi dùng thu c giãn ph qu n, khi y giá tr PEF g n v i giá tr th p

nh t, l n th 2 đo vào bu i t i, khi y giá tr này g n v i giá tr cao nh t giao đ ng PEF trong ngày là cách bi t gi a PEF l n nh t và th p nh t trong ngày, bi u hi n b ng ph n tr m PEF trung bình M t cách tính đ dao đ ng PEF khác là tính khác bi t PEF th p nh t đo vào bu i sáng tr c khi dùng thu c giãn ph qu n trong vòng m t tu n so v i PEF l n nh t g n nh t

Ph ng pháp này đ c đ ngh đ xác đ nh ch s PEF t t nh t cho giao đ ng

đ ng th đ c dùng trên lâm sàng b i vì ph ng pháp này đòi h i đo PEF

ch m t l n trong ngày, t ng thích t t h n c v i các giá tr khác c a t ng

ph n ng đ ng th , và ch c n m t tính toán đ n gi n [66] Theo dõi PEF có giá tr trong:

• Kh ng đ nh ch n đoán hen, PEF sau x t thu c giãn ph qu n c i thi n

h n 60 lít/phút (hay ≥20% so v i PEF tr c test giãn ph qu n), hay dao đ ng PEF trong ngày > 20% (v i dao đ ng c a các giá tr trong 2 ngày >10%) g i

• Theo dõi PEF còn giúp nh n di n các nguyên nhân môi tr ng gây

c n hen b ng cách b nh nhân s theo dõi PEF hàng ngày ho c nhi u l n trong ngày trong kho ng th i gian nghi nh có ti p xúc v i y u t nguy c gây c n

hen nhà hay n i làm vi c và khi không ti p xúc [66]

1.4 i u tr d phòng (ki m soát) HPQ

1.4.1 Th c tr ng ki m soát HPQ hi n nay

Ch ng trình ki m soát HPQ toàn c u đã đ c ti n hành nhi u n c

Nghiên c u t i các n c phát tri n và đang phát tri n đ u ghi nh n thành công

c a ch ng trình này Tuy nhiên th c tr ng ki m soát hen t i các n c khu

Ki m soát

1 ph n (%)

Không ki m soát (%) Hàn Qu c 9 69 22

Theo k t qu nghiên c u c a AIRIAP t i châu Á Thái Bình D ng, k t

qu ki m soát HPQ n c ta vào lo i th p, b nh nhân HPQ n c ta ch a

đ c theo dõi, qu n lý, ki m soát t i c ng đ ng Vì v y vi c áp d ng ki m

soát hen cho b nh nhân hen là r t c n thi t

Rabe K.F và CS nghiên c u m c đ nghiêm tr ng trên toàn th gi i và

ki m soát b nh hen tr em và ng i l n: nh ng hi u bi t hen toàn c u và

kh o sát th c t K t qu cho th y t t c các b nh nhân b hen dai d ng, t nh

đ n n ng, có s d ng th p c a thu c phòng ng a và s d ng cao thu c c t c n,

đ c g i ý ki m soát hen nghèo i u này th m chí còn quan sát th y Nh t

B n và khu v c châu Á khác, t t c đ u s d ng th p Corticosteroid hít [103]

B ng 1.3 K t qu nghiên c u vi c s d ng thu c theo m c đ nghiêm

tr ng c a tri u ch ng hen gi a các vùng [103]

M c đ b nh

Khu v c/ đi u tr

Hen n ng dai d ng (%)

Hen trung bình dai

d ng (%)

Hen nh dai d ng (%)

Hen nh

ng t quãng(%)

1.4.2 M c tiêu đi u tr ki m soát (d phòng) HPQ

Ki m soát đ c đ nh ngh a theo nhi u cách Nhìn chung thu t ng

"ki m soát" hàm ngh a là phòng ng a hay th m trí là đi u tr kh i Hen ph

qu n đ c khuy n cáo đi u tr nên nh m vào ki m soát tri u ch ng lâm sàng

g m c b t th ng ch c n ng ph i (b ng 1.5) Cho đ n nay ch a có m t lo i thu c hay ph ng pháp đi u tr nào có th đi u tr d t đi m b nh HPQ Tuy

* M c tiêu ki m soát HPQ đ c GINA 2006 xác đ nh [66]

- t đ c và duy trì ki m soát tri u ch ng HPQ

1.4.3.1 i u tr HPQ bao g m: i u tr d phòng và đi u tr c t c n, trong đó

đi u tr d phòng là ch y u, theo quan đi m c a GINA là n đ nh lâu dài,

ng n ng a c n HPQ b ng phát hi n và đi u tr s m Các tài li u c a GINA

tr c đây d a trên m c đ c a tri u ch ng, gi i h n lu ng khí và giao đ ng

ch c n ng hô h p đ phân lo i HPQ thành 4 b c [68]

- B c 1 (HPQ nh , ng t quãng): Không c n đi u tr thu c d phòng

c n, đi u tr c t c n khi c n

- B c 2 (HPQ nh , dai d ng): Ch dùng 1 lo i thu c d phòng c n: Corticosteroid d ng hít (ICS) li u th p ho c cùng v i đ ng v n β2 tác d ng kéo dài: Long Acting β2 Agonist (LABA), ho c Theophyline lo i phóng thích

ch m ho c Cromone, ho c kháng Leukotriene

- B c 3 (HPQ trung bình, dai d ng): Corticosteroid d ng hít li u trung bình ho c cao cùng v i đ ng v n β2 tác d ng kéo dài, cùng v i Theophylin phóng thích ch m ho c kháng Leukotriene

- B c 4 (HPQ n ng dai d ng) dùng li u cao Corticosteroid d ng hít

ho c u ng, ph i h p v i đ ng v n β2 tác d ng kéo c ng v i 1 ho c 2 lo i thu c khác nh Theophylin phóng thích ch m, kháng Leukotriene

L u ý: Phân b c hen ch c n d a vào đ c tính thu c b c cao nh t, cho

dù các đ c tính khác có th b c nh h n m i b c hen đ u có th b c n hen n ng nguy hi m tính m ng, do v y vi c phòng các c n hen c p đ u c n thi t đ i v i m i tr ng h p cho dù đang b c nh

Phân lo i này có ích cho x trí ban đ u Tuy nhiên, c n ph i nh n ra

r ng m c đ n ng c a HPQ g m c m c đ n ng c a b nh HPQ n n t ng và

m c đ đáp ng c a HPQ đ i v i đi u tr Phân lo i này có giá tr trong nghiên c u c t ngang nh m mô t đ c tính c a các nhóm b nh nhân không

đi u tr b ng Glucocorticoid hít đ l a ch n m t nghiên c u v HPQ H n ch

c a phân lo i này là giá tr tiên đoán kém trong vi c l a m c đi u tr c ng

nh không tiên đoán đ c đáp ng c a b nh nhân đ i v i đi u tr Vì v y trong đi u tr vi c đánh giá th ng xuyên m c đ ki m soát HPQ t ra t ng thích và có ích h n Ki m soát HPQ có ngh a là ki m soát các bi u hi n c a HPQ qu n lý và ki m soát HPQ t t, đánh giá, đi u tr và theo dõi HPQ

c n: đánh giá m c đ ki m soát, đi u tr đ đ t ki m soát, theo dõi duy trì

ki m soát [66]

1.4.3.2 Nh ng quan ni m m i trong đi u tr d phòng HPQ

i u tr d phòng HPQ ch y u v i các th nh và v a c ng đ ng,

th HPQ n ng và nguy k ch đi u tr t i b nh vi n Các thu c đi u tr d phòng

là thu c dùng hàng ngày kéo dài nh m đ ki m soát HPQ ch y u thông qua tác d ng kháng viêm c a thu c

Thu c d phòng g m Glucocorticoid hít (ICS) và toàn thân, thu c bi n

đ i Leukotriene, thu c đ ng v n β2 tác d ng kéo dài k t h p Glucocorticoid hít, Theophyline phóng thích ch m, Cromone, kháng IgE, và các đi u tr tri u

ch ng toàn thân khác [66]

Thu c c t c n là thu c dùng theo nhu c u có kh n ng giãn ph qu n nhanh chóng và gi m tri u ch ng HPQ Thu c c t c n g m đ ng v n β2 tác

d ng nhanh, Anticholinergic hít, Theophylin tác d ng ng n [66]

Glucocorticoid đ ng hít đ c khuy n cáo là l a ch n hàng đ u trong

ki m soát HPQ hi n nay b i vì có tác d ng làm gi m b nh lý viêm các ph

qu n, làm giãn c tr n ph qu n, gi m ti t nhày và phù n ph qu n x lý

t t các tri u ch ng ho, khò khè, khó th và làm gi m tính ph n ng ph qu n Glucocorticoid c ch t bào T gi m s t ng h p các cytokine gây viêm (IL3, IL4, IL5), gi m s t p trung và ho t hóa các b ch c u ái toan (eosinophile) và t bào mast Glucocorticoid c ch gi i phóng các mediator gây viêm nh kích thích t ng h p lipocortin là ch t c ch men Phospholipase A2 (ch t này có vai trò chuy n hóa acid Arachidonic s n

xu t các leucotrien và prostglandine) [1]

Trong đi u tr d phòng HPQ, ICS là thu c duy nh t c ch viêm m t cách có hi u qu ICS làm gi m s gia t ng tính ph n ng đ ng th , ki m soát viêm, gi m tri u ch ng và c n k ch phát d n đ n gi m nhu c u s d ng thu c c t c n, gi m t l t vong ICS còn làm gi m nhu c u s d ng Prednisolon u ng b nh nhân HPQ n ng l thu c Glucocorticoit (gi m đ c tác d ng ph c a Glucocorticoid) c i thi n ch t l ng cu c s ng [73]

Kelly nghiên c u so sánh li u l ng c tính hàng ngày c a Glucocorticoid hít cho tr em và ng i l n đ c trình bày trong Báo cáo c a

H i đ ng chuyên gia 3 t i Vi n Tim, Ph i và huy t h c Qu c gia Hoa Kì, c

s d c h c và d c đ ng h c v s khác bi t ti m n ng lâm sàng gi a các Glucocorticoid hít đ c th o lu n B ng ch ng hi n t i cho th y r ng t t c các Glucocorticoid hít có ch s đ đ cung c p hi u qu đi u tr t ng t và

an toàn li u th p đ n trung bình [75]

Nh ng nghiên c u g n đây cho th y nh ng b nh nhân HPQ không

ki m soát đ c b ng ICS li u th p ho c cao nên ph i h p v i LABA có hi u

qu h n là t ng li u ICS LABA có tác d ng giãn ph qu n kéo dài t i 12 gi

và ICS đ c dùng 2 l n trong ngày, do v y ph i h p 2 thu c này r t phù h p

nh m ki m soát t t h n các tri u ch ng lâm sàng c a b nh nhân HPQ mà không c n t ng li u ICS ho c gi nguyên đ c tình tr ng ki m soát các tri u

ch ng khi gi m li u ICS [128]

S k t h p c a nh ng lo i thu c này trong cùng m t ng thu c g n đây

đã đ c gi i thi u Hai thu c k t h p hi n nay: Salmeterol /Fluticasone (tên thu c: Seretide do hãng Glaxo Smithkline s n xu t) và Budesonide /Formoterol (tên thu c: Symbicort do hãng Astra Zeneca s n xu t) đã đ c th hi n trong nghiên c u lâm sàng là r t hi u qu trong vi c ki m soát hen [116]

Frois.C và CS đánh giá có h th ng c a Fluticasone/Budesonide và Formoterol/Salmeterol cho th y ng hít k t h p (Budesonide/Formoterol và Fluticasone/Salmeterol) đã th ng xuyên có hi u qu h n trong vi c c i thi n các tri u ch ng so v i đ n tr li u Tác gi k t lu n: C hai Fluticasone/ Salmeterol và Budesonide/Formoterol li u pháp k t h p có nh ng c i thi n l n

h n so v i các bi n pháp ICS t ng ng và LABA đ n thu n [64]

Ph i h p ICS và LABA là m t quan đi m m i trong đi u tr d phòng HPQ, chúng có tác d ng hi p đ ng trong ki m soát HPQ nh :

ng n ng a c n HPQ n ng, gi m các tri u ch ng mãn tính c a đ ng hô h p, t ng

ch c n ng ph i, c i thi n ch t l ng cu c s ng b nh nhân, linh đ ng v hàm

l ng thu c, giúp đ n gi n hoá vi c đi u tr HPQ [40], [71], [108]

1.4.4 Seretide là thu c ph i h p hi u qu trong đi u tr d phòng HPQ

1.4.4.1 Thu c Seretide trong thành ph n g m Salmeterol và Fluticasone propionate

Salbutamol ch a Salmeterol (thu c nhóm LABA) và Fluticasone propionate (thu c nhóm ICS), 2 ch t này có tác d ng trên các m t khác nhau

c a c ch b nh sinh trong HPQ: Salmeterol ki m soát tri u ch ng, trong khi Fluticasone propionate phòng ng a các c n HPQ tái phát do ki m soát tình

tr ng viêm

V tác d ng c a Salmeterol: Thu c có tác d ng sau 30 phút đ n 1 gi

và kéo dài đ n 12 gi Thu c c ch s phóng thích Histamin và Leukotrien t

viêm m nh t i ph i, làm gi m tri u ch ng và đ t k ch phát c a b nh HPQ, không gây ph n ng ph toàn thân nh Glucocorticoid d ng u ng [40]

1.4.4.2 Nh ng nghiên c u v Seretide trong ki m soát HPQ

V i s phát tri n c a y h c, nh ng hi u bi t m i v c ch b nh sinh trong HPQ đã m ra giai đo n m i trong phòng ch ng HPQ N m 1995 Ch ng trình kh i đ ng Toàn c u phòng ch ng HPQ (GINA) đã đ c thành l p và đ a

ra các khuy n cáo ch ch t v qu n lý HPQ đ c nhi u n c áp d ng có k t qu

rõ r t Seretide đã đ c th nghi m ng i l n và tr em cho th y hi u qu

t ng đ ng v i dùng 2 thu c cùng m t lúc trong 2 d ng c riêng r [122]

Strand A.M và Luckow A so sánh hi u qu đi u tr c a Seretide v i Fluticasone propionate trên 150 b nh nhân HPQ có tri u ch ng Tác gi nh n

th y t l ph n tr m s ngày và đêm không tri u ch ng t ng lên có ý ngh a

th ng kê nhóm đi u tr b ng Seretide (20 đ n 64%), so v i nhóm ch đi u tr

b ng Fluticasone propionate (24 đ n 51%), khác bi t đi u tr là 15,3% v i p

=0,008 [113]

Van Den Berg N.J và c ng s (2000), so sánh hi u qu và tính an toàn

c a Seretide v i vi c s d ng đ ng th i 2 thu c trong 2 d ng c hít riêng bi t

257 h c sinh t 4-11 tu i b t c ngh n đ ng th có h i ph c v n còn tri u

ch ng khi s d ng Glucocorticoid Sau 12 tu n cho th y, Seretide mang l i

nh ng c i thi n có ý ngh a lâm sàng, gi m nhu c u s d ng thu c c t c n, c i thi n ch c n ng ph i C 2 ph ng pháp đi u tr đ u đ c dung n p t t và không có các thông tin v tác d ng không mong mu n [122]

Trong 2 n m (2001-2003), Seretide đã đ c áp d ng đi u tr d phòng cho 3416 b nh nhân t i 44 n c trên th gi i trong ch ng trình GOAL ki m soát HPQ tri t đ Sau 56 tu n cho th y 44% ng i b nh đ c công nh n

ki m soát HPQ tri t đ , 40% đ t ki m soát HPQ t t [42]

T i Vi t Nam, theo Lê Anh Tu n, Nguy n N ng An đánh giá "Tình hình

và hi u qu ki m soát hen t i c ng đ ng (Hà N i) b ng thu c ph i h p ICS + LABA" Tác gi ti n hành theo ph ng pháp mù đ n, ch n ng u nhiên b nh nhân HPQ m c đ nh và v a đ tiêu chu n vào nghiên c u B nh nhân đ c

ch n vào nghiên c u đ c h i ti n s b nh và khám lâm sàng thu th p d li u theo m u, đo l u l ng đ nh, h ng d n s d ng Seretide, phát s nh t kí theo dõi hàng ngày K t qu v i 32 b nh nhân HPQ, tu i ≥ 8 đ c đi u tr d phòng

b ng Seretide t i khoa mi n d ch d ng lâm sàng B nh vi n B ch Mai theo dõi trong 3 tháng cho th y: s b nh nhân có tri u ch ng hen t 71,87% gi m còn 9,37% sau 2 tu n và sau 3 tháng không còn b nh nhân nào có tri u ch ng hen

S b nh nhân có tri u ch ng đêm 28% tr c đi u tr gi m 6,3% sau 2 tu n, sau 4

tu n không còn b nh nhân nào có tri u ch ng đêm 71,87% b nh nhân có nhu

c u dùng thu c c t c n gi m còn 15,62% sau 2 tu n đi u tr và sau 3 tháng không còn b nh nhân nào ph i dùng thu c c t c n L u l ng đ nh t ng trung bình 45% sau 2 tu n, sau 3 tháng t ng 70% [32]

V Kh c i nghiên c u trên 26 b nh nhân tu i t 7-12 hen m c đ

nh và v a, đang sinh ho t t i Câu l c b Phòng ch ng hen Tr ng Ti u h c Thành Công B Tác gi ph ng v n tr c ti p b nh nhân v k t qu đi u tr qua

b câu h i và đo ch c n ng hô h p (CNHH) ánh giá hi u qu c a Seretide

tr c và sau đi u tr 3 tháng cho th y t l b nh nhân có tri u ch ng và s

d ng thu c c t c n gi m 76,92% còn 7,69% T l b nh nhân ph i ngh h c

vì hen tr c đi u tr 73,08% gi m còn 7,69% sau đi u tr , CNHH b nh nhân HPQ gi m rõ r t so v i nhóm bình th ng [8]

Phan Quang oàn nghiên c u trên 55 b nh nhân là h c sinh trung h c

ph thông c a 3 tr ng: Lê Quý ôn, Vi t c, Chu V n An t i Hà N i Tác

gi h ng d n b nh nhân s d ng Seretide, ghi s nh t kí theo dõi di n bi n

b nh K t qu sau đi u tr 4 tu n cho th y s l n có tri u ch ng đêm gi m t

0,315 còn 0,105 l n, s c n hen n ng, s l n vào vi n khám, s b nh nhân dùng thu c c t c n, gi m có ý ngh a th ng kê, ch s PEF, FEV1, FVC t ng

có ý ngh a [14]

Mai Lan H ng nghiên c u trên 62 b nh nhân tu i t 6-15, đ c ch n đoán HPQ m c đ nh và v a t i khoa Nhi B nh vi n B ch Mai Các b nh nhân đ c khám, t v n đi u tr ngo i trú b ng Seretide, k t qu sau 4 tu n

gi m 87,1% s b nh nhân có tri u ch ng ban ngày, không còn b nh nhân có tri u ch ng đêm, không còn b nh nhân ph i dùng thu c c t c n, c i thi n CNHH và ho t đ ng th l c [20]

Nh v y Seretide là m t công th c ph i h p 2 thu c trong m t ng x t,

đ c nghiên c u r ng rãi và hi u qu nh t trong đi u tr d phòng HPQ

pq Z

q=1-p

d: Sai s mong mu n = 1%

T đó ta có: 0 , 1 0 , 9 3457

01 , 0

96 , 1

2

2

= h c sinh

Ph ng pháp ch n m u: Áp d ng ph ng pháp ch n m u nhi u giai đo n:

* Giai đo n 1: C n c vào c m u có đ c, chúng tôi c tính trung bình m i tr ng có kho ng 1000 h c sinh Nh v y chúng tôi c kho ng 4

tr ng (quy c 1 tr ng TH và 1 tr ng THCS trên đ a bàn g i là 1 tr ng) Trên c s danh sách các tr ng TH và THCS do phòng giáo d c thành ph cung c p, chúng tôi b c th m đ c 4 tr ng ti u h c, t ng ng v i 4 tr ng

ti u h c là 4 tr ng THCS đó là: Tr ng TH Phú Xá, Tr ng THCS Phú xá,

Tr ng TH Gia Sàng, Tr ng THCS Gia Sàng, Tr ng TH Hoàng V n Th ,

Tr ng THCS Hoàng V n Th Trong quá trình b c th m có Tr ng TH i

C n thu c ph ng Hoàng V n Th t ng ng v i tr ng này là Tr ng THCS Chu V n An là tr ng mang tính t ng h p vì h c sinh vào tr ng này

c n tuy n ch n đ c bi t nên có nhi u em khu v c khác đ n h c cho

t ng đ ng v m t đ a lý chúng tôi ch n tr ng THCS Quang Trung là

tr ng nh n các em h c sinh c trú t i ph ng Quang Trung sát ph ng Hoàng V n Th

* Giai đo n 2: Ch n l p M i tr ng có 9 kh i (tr ng TH có 5 kh i, THCS có 4 kh i), 4 tr ng có 36 kh i C n c vào c m u t i thi u đã đ c xác đ nh m i kh i c n 96 h c sinh Trung bình m i l p có t 35-40 h c sinh

Nh v y m i kh i ch n ng u nhiên 3 l p, toàn b h c sinh trong l p đ c

2 2 2

1 1

) 1 ( 2

/

p p

p p

p p

Z p p Z

n

−

− +

− +

2

−+

=

p p

OR

p OR