BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI MÁU ĐẠI THỂ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HẢI[.]
Trang 1BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN ĐÁI MÁU ĐẠI THỂ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
Nguyễn Thị Thanh Xuân
Trang 3Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
PGS.TS.TTND Vũ Đình Chính và các thầy cô trong Hội đồng nghiên cứu
khoa học Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương đã đưa ra ý kiến nhận xét,đóng góp giúp chúng em hoàn thiện đề tài này
Chúng em xin trân trọng cảm ơn: Ban giám hiệu, các khoa, phòng, bộ môn
Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương, BSCKII Nguyễn Duy
Đông-Trưởng khoa Phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương đã tạo mọiđiều kiện giúp chúng em hoàn thành tốt đề tài nghiên cứu này
Xin trân trọng cảm ơn thầy cô giáo các bộ môn Trường Đại học Kỹ thuật Y
tế Hải Dương và các bác sĩ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương đã truyền đạtnhững kiến thức quý báu cho chúng em trong suốt quá trình học tập
Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới TS Lê Văn Thêm, BSCKII Nguyễn Duy Đông, ThS.BS Đỗ Văn Hăng đã tận tình trực tiếp hướng dẫn và
giúp đỡ chúng em trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện đề tài này Trân trọng cảm ơn Trường đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương đã hỗ trợ một phần kinh tế giúp chúng em thực hiện đề tài
Hải Dương, ngày 11 tháng 04 năm 2022
Chủ nhiệm đề tài
Trang 4LỜI CAM ĐOAN
Em là Nguyễn Thị Thảo sinh viên lớp Y đa khoa 5 trường Đại học Kỹ thuật Y
tế Hải Dương xin cam đoan:
1 Đây là nghiên cứu do bản thân em và cộng sự trực tiếp thực hiện dưới sự
hướng dẫn của BSCKII Nguyễn Duy Đông, Ths.Bs Đỗ Văn Hăng.
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiêncứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này
Hải Dương, ngày 11 tháng 04 năm 2021
Người viết cam đoan
Nguyễn Thị Thảo
Trang 6Lym: bạch cầu lympho
NE: bạch cầu đa nhân trung tính
EGFR: độ lọc cầu thận ước tính
TC: tiểu cầu
WHO: World Health Organization ( Tổ chức Y tế Thế giới)
Trang 81 Giải phẫu, sinh lý hệ tiết niệu 3
2 Định nghĩa, phân loại đái máu 7
3 Cơ chế đái máu 8
4 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân đái máu đại thể 8
5 Triệu chứng cận lâm sàng của bệnh nhân đái maú đại thể 11
6 Nguyên nhân gây đái máu thường gặp 14
7 Chẩn đoán đái máu đại thể 23
8 Điều trị 25
9 Các nghiên cứu liên quan 25
Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28
1 Đối tượng nghiên cứu 28
2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 29
3 Thiết kế nghiên cứu 29
4 Cỡ mẫu 29
5 Phương pháp thu thập và số liệu 29
6 Các biến số nghiên cứu 30
7 Phương pháp phân tích số liệu 36
8 Đạo đức của nghiên cứu 36
9 Sai số và biện pháp khắc phục sai số 36
Chương 3 Dự kiến kết quả 38
1 Đặc điểm đái máu 38
2 Nhận xét một số nguyên nhân gây đái máu đại thể 46
Phần 4 Bàn luận 52
1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 52
2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 52
KẾT LUẬN 52
Trang 10Bảng 3.2 Lý do vào viện của bệnh nhân có đái máu đại thể 38
Bảng 3.3 Tiền sử của bệnh nhân đái máu đại thể 38
Bảng 3.4 Tỉ lệ mức độ đái máu 39
Bảng 3.5 Đặc điểm đái máu 39
Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng 39
Bảng 3.7.Triệu chứng toàn thân……… 41
Bảng 3.8 Triệu chứng thực thể 40
Bảng 3.9 Bảng công thức máu 40
Bảng 3.10 Sinh hóa máu 41
Bảng 3.11 Xét nghiệm nước tiểu 41
Bảng 3.12 Siêu âm hệ tiết niệu 42
Bảng 3.13 X-quang hệ tiết niệu 42
Bảng 3.14 Cắt lớp vi tính hệ tiết niệu 42
Bảng 3.15 Soi bàng quang 43
Bảng 3.16 Nguyên nhân gây đái máu 44
Bảng 3.17 Lý do vào viện của bệnh nhân đái máu đại thể theo nguyên nhân 44
Bảng 3.18 Tuổi trung bình của bệnh nhân đái máu đại thể theo nguyên nhân 45
Bảng 3.19 Tỷ lệ giới tính của bệnh nhân đái máu đại thể theo nguyên nhân 45
Trang 12DANH MỤC HÌNH
Hình 1 Giải phẫu hệ Tiết niệu 3Hình 2 Giải phẫu thận 4
Trang 132 Thời gian thực hiện:
5 Các thành viên tham gia nghiên cứu:
1 Họ tên: Nguyễn Thị Cúc Phương Lớp: y đa khoa 5
2 Họ tên: Đào Thị Phương Thúy Lớp: y đa khoa 5
3 Họ tên: Bùi Thúy Hằng Lớp: y đa khoa 5
4 Họ tên: Nguyễn Thị Thanh Xuân Lớp: y đa khoa 5
6 Người hướng dẫn:
Họ và tên: Nguyễn Duy Đông
Chức vụ: BSCKII- Trưởng khoa Phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương
Đơn vị công tác: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương
Địa chỉ: 58 Bùi Thị Xuân- Thành phố Hải Dương
Điện thoại: 0912320028 Email: duydong.nguyen63@gmail.com
Họ và tên: Đỗ Văn Hăng
Trang 14Điện thoại: 0349643959 Email: dr.vanhang@gmail.com
Trang 15Đặt vấn đề
Trong nước tiểu bình thường có thể có một số lượng hồng cầu dưới 2500hồng cầu/ml/ph Đái máu là hiện tượng có nhiều hồng cầu hơn bình thường trongnước tiểu Đái ra máu có thể nhiều, mắt thường có thể thấy được gọi là đái máuđại thể, hoặc có thể ít, mắt thường không thấy được, gọi là đái máu vi thể [1] Nguyên nhân gây đái máu trên lâm sàng rất đa dạng, có thể xuất phát từ bất kì
vị trí nào của hệ tiết niệu, có thể từ bệnh lí lành tính như: viêm, sỏi, tự miễn, lao,chấn thương, tới các bệnh lý ác tính như: ung thư hệ tiết niệu, ung thư di căn, [2].Trong đó nhiễm khuẩn tiết niệu và sỏi tiết niệu là 2 nguyên nhân hay gặp nhất,nghiên cứu về nguyên nhân đái máu đại thể tại khoa Thận- Tiết niệu Bệnh việnBạch Mai có 34.17% bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu và 16.67% bệnh nhân sỏitiết niệu có biểu hiện đái máu [3] Nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn tiết niệu
cộng đồng ở người trên 40 tuổi tại một số vùng dân cư ở Hà Nội năm 2007 có
tới 41.66% bệnh nhân viêm bàng quang mạn có đái máu đại thể [4] Các nguyênnhân khác như: ung thư bàng quang có tới 77,6% bệnh nhân đái máu tại viện Knăm 2008 [5], ung thư thận thường gặp ở những người lớn trên 55 tuối với tỷ lệnam gặp nhiều gấp 2 lần nữ[15]
Việc chẩn đoán đái máu sớm và xác định nguyên nhân đái máu, điều trịđúng và kịp thời là vô cùng quan trọng với tình trạng sức khỏe, chất lượng cuộcsống của người bệnh cũng như việc tiên lượng bệnh Vì vậy để nâng cao kỹnăng khám, chẩn đoán và xác định nguyên nhân đái máu chúng em thực hiện đề
tài: “Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân đái máu đại thể điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương” với 2 mục tiêu sau:
Trang 161, Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân đái máu đại thể điều trị tại khoa Phẫu thuật Tiết niệu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương.
2, Nhận xét một số nguyên nhân gây đái máu đại thể của bệnh nhân đái máu điều trị tại khoa Phẫu thuật Tiết niệu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương.
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, sinh lý hệ tiết niệu
Hệ tiết niệu bao gồm 2 thận là những cơ quan tạo ra nước tiểu, các niệuquản dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang, nơi nước tiểu được giữ lại tạmthời, và niệu đạo là đường dẫn nước tiểu ra ngoài Thận và phần trên niệu quảnnằm ở bụng, sau phúc mạc; phần dưới niệu quản và bàng quang nằm trong chậuhông, dưới phúc mạc; niệu đạo nữ nằm ở sàn chậu hông nhưng phần lớn chiềudài niệu đạo nam nằm trong dương vật để đảm nhiệm cả chức năng tiết niệu vàsinh dục [7]
Trang 17Hình 1 Giải phẫu hệ tiết niệu [8].
1.1.1 Thận
Hai thận là những cơ quan có nhiệm vụ bài tiết những sản phẩm cuối cùng củahoạt động chuyển hóa và nước thừa, thông qua đó kiểm soát nồng độ của những chấtkhác nhau trong các dịch cơ thể, giữ cho nước và điện giải trong các dịch mô ở trạngthái hằng định Thận còn sản xuất hormon ảnh hưởng đến sự tạo HC [7]
Trang 18Động mạch thận phải và trái đều tách ra từ động mạch chủ bụng, đoạn dướiđộng mạch mạc treo tràng trên Khi tới rốn thận động mạch thận chia làm cácnhánh trước và sau bể thận rồi đi vào thận thực hiện chức năng.
Tĩnh mạch thận bắt nguồn từ vỏ thận và tủy thận để hình thành các tĩnhmạch gian thùy và tĩnh mạch cung trước khi đổ vào tĩnh mạch thận Tĩnh mạchthận nằm trước động mạch thận [9,10]
Hình 2 Giải phẫu thận [8]
1.1.2 Niệu quản
Các niệu quản là những ống cơ đẩy nước tiểu từ bể thận đến bàng quangbằng cách co thắt nhu động của chúng Mỗi niệu quản dài 25-28cm, đi từ chỗnối với bể thận tới lỗ niệu quản của bàng quang Đường kính của niệu quảnkhoảng 3mm nhưng hơi hẹp tại 3 chỗ: chỗ nối với bể thận, chỗ bắt chéo trước
Trang 19các động mạch chậu và đoạn xuyên qua bàng quang (hẹp nhất) Sỏi từ thận rơixuống niệu quản có thể bị kẹt lại ở những chỗ hẹp này [7].
Động mạch niệu quản :
+ Nhánh động mạch từ thận cấp máu cho 1/3 trên niệu quản
+ Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ, động mạch chậu, mạc treo tràng dưới,chậu trong, động mạch thừng tinh hay buồng trứng cấp máu cho 1/3 giữa niệu quản.+ Các nhánh từ động mạch chậu trong, động mạch bàng quang cấp máucho 1/3 dưới niệu quản
Các tĩnh mạch từ niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậudưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên [9-11]
1.1.3 Bàng quang
Bàng quang là một tạng rỗng dưới phúc mạc trong chậu hông bé, sauxương mu, trước các tạng sinh dục và trực tràng Điểm cao nhất của bàng quangkhông vượt quá bờ trên xương mu [7]
Dung tích bàng quang rất thay đổi, bình thường khi bàng quang chứa
250-300 ml nước tiểu thì ta cảm giác muốn đi tiểu Khi bí đái, bàng quang có thểchứa tới 3l [7]
Động mạch cấp máu cho bàng quang bao gồm các nhánh động mạch bàngquang trên (từ động mạch rốn), động mạch bàng quang giữa (động mạch thẹntrong), động mạch bàng quang dưới (động mạch hệ sinh dục) xuất phát từ động
Trang 20mạch chậu trong Ngoài ra còn những nhánh động mạch nhỏ hơn từ động mạchbịt, cơ mông bé cũng chia nhánh cho bàng quang
Ở phụ nữ, động mạch tử cung và âm đạo cũng chia nhánh cho bàng quang.Đám rối tĩnh mạch trước, xung quanh bàng quang rất phong phú đổ về tĩnhmạch hạ vị [9-11]
1.1.4 Niệu đạo
Niệu đạo là ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra ngoài [7]
Niệu đạo nam đi từ lỗ niệu đạo trong ở cổ bàng quang đến lỗ niệu đạongoài ở đỉnh quy đầu Đường đi của niệu đạo chia thành 4 đoạn: đoạn trước tiềnliệt, đoạn tiền liệt, đoạn màng, đoạn xốp [7]
Động mạch của niệu đạo xuất phát từ động mạch tuyến tiền liệt, động mạchtrực tràng dưới (đoạn niệu đạo màng), động mạch hang và động mạch dương vật(đoạn xốp)
Tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch lưng sau dương vật vào đám rối Sanrotini, vàođám rối bàng quang tiền liệt tuyến, sau đó đổ vào tĩnh mạch thẹn trong [9-11].Niệu đạo nữ dài khoảng 2-4cm, đi từ cổ bàng quang qua đáy chậu tới tậnhết ở lỗ niệu đạo ngoài ở tiền đình âm đạo, chia thành 2 đoạn: đoạn chậu hông
và đoạn đáy chậu [7]
Động mạch niệu đạo nữ tách ra từ động mạch bàng quang dưới âm đạo vàđộng mạch thẹn trong Máu tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch thẹn trong [9-11]
Trang 211.1.5 Tiền liệt tuyến
Tuyến tiền liệt là một tuyến dưới cổ bàng quang bao quanh niệu đạo dàikhoảng 3cm, tuyến tiền liệt bình thường nặng dưới 20 gam [1], có thể sờ thấyqua bóng trực tràng [7]
Dịch tiết của tuyến tiền liệt được đổ vào xong tiền liệt qua các ống tiềnliệt, dịch này chứa khoảng 25% lượng tinh dịch và góp phần vào sự vận động,sức sống của tinh trùng [7]
Cấp máu có 3 động mạch chính:
+ Động mạch bàng quang tuyến tiền liệt (nhánh động mạch sinh dục bàng quang).+ Động mạch tuyến tiền liệt giữa (động mạch thẹn trong)
+ Động mạch tuyến tiền liệt dưới (động mạch trực tràng giữa)
Tĩnh mạch tuyến tiền liệt cùng với tĩnh mạch mu dương vật, tĩnh mạch sau
mu, tĩnh mạch bàng quang dưới tạo nên đám rối Santorini ở trước cổ tuyến tiềnliệt rất dày đặc, rồi tách ra tĩnh mạch bên, tĩnh mạch thẹn trong đổ về tĩnh mạch
hạ vị [9-11]
1.2 Định nghĩa, phân loại đái máu
- Đái máu là tình trạng nước tiểu có máu Có đái máu đại thể và đái máu vi thể
- Đái máu đại thể: khi nước tiểu đỏ sẫm màu, nhận biết được bằng mắt thường
- Đái máu vi thể: mắt thường không nhận thấy, chỉ phát hiện được khi làmxét nghiệm tế bào học nước tiểu với số lượng HC lớn hơn 10.000 HC/ml [1]
Trang 221.3 Cơ chế đái máu
- HC có nguồn gốc cầu thận: Hồng cầu niệu xuất hiện trong một số bệnh lýcủa thận như: viêm cầu thận, viêm ống thận, viêm thận kẽ Nephron khi bị tổnthương có thể gây chảy máu vào lòng ống thận Thường gặp trong viêm cầuthán, viêm thận kẽ, viêm ống thận Hồng cầu niệu là một trong những triệuchứng của bộ phức hợp (trụ niệu, protein niệu và bạch cầu niêu) Trong trườnghợp viêm mủ ở thận thì hồng cầu niệu bao giờ cũng đì kèm với bạch cầu, ngoài
ra còn thấy bạch cầu thoái hóa và tế bảo mủ ở nước tiểu
- HC nguồn gốc ngoài cầu thận: Các trường hợp tổn thương đường tiết niệuchấn thương làm vỡ các mạch máu của đường tiết niệu, viêm bàng quang, ungthư thận, bằng quang…, nước tiểu bệnh nhân có nhiều hồng cầu (nhìn bằng mắtthường thấy màu đỏ), gọi là đái máu đại thể Dùng nghiệm pháp 3 cốc có thể xácđịnh được vị trí của xuất huyết: niệu đạo (cốc đầu có màu) bàng quang (cốcgiữa) và từ niệu quản trở lên (cả 3 cốc) [12]
Trang 231.4 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân đái máu đại thể
1.4.1 Triệu chứng cơ năng
- Tiền sử đái máu: bệnh nhân có thể đái máu tái phát với những bệnh nhưung thư đường tiết niệu, ung thư thận hay ung thư tiền liệt tuyến, một số bệnhnội khoa cũng có đái máu tái phát như: bệnh thận IgA, Scholein- Henoch, laotiết niệu [36]
- Tiền sử có sỏi tiết niệu, đái ra sỏi, phát hiện thận đa nang, dùng thuốcchống đông máu (mổ thay van tim, stent mạch vành, mạch nhân tạo ), dùngthuốc gây suy tế bào gan nặng [36]
- Thói quen sinh hoạt: nhịn tiểu, hút thuốc lá có thể làm ung thư hệ tiết niệuhay tiếp xúc với hóa chất cyclophosphamid, benzen, acid thơm [36]
- Hoàn cảnh xuất hiện:
+ Tự nhiên
+ Sau nhiễm khuẩn hô hấp, NKTN
+ Sau chấn thương [21]
Bệnh nhân có thể đến viện với triệu chứng đái máu:
+ Về mức độ: có thể chỉ hồng như nước rửa thịt đến đỏ như máu, có thể lẫnhoặc không lẫn máu cục [22]
+ Đặc điểm đái máu có thể định hướng nguồn gốc đái máu đại thể cho bệnhnhân làm nghiệm pháp 3 cốc ( đi tiểu lần lượt vào 3 cốc) và đánh giá:
Đái máu đầu bãi (cốc đầu đỏ nhất, các cốc sau nhạt dần) là biểu hiệncủa tổn thương niệu đạo
Đái máu cuối bãi (cốc đầu nhạt màu cốc cuối đỏ) thường do tổn thươngtại bàng quang
Trang 24 Đái máu toàn bãi (3 cốc đều đỏ) có thể do nguồn gốc từ trên thận-niệuquản xuống hoặc do tổn thương nặng tại bàng quang (u, viêm bàngquang, ) [1].
Ngoài ra bệnh nhân có thể đến vì đau:
+ Vị trí: bệnh nhân có thể đau hố thắt lưng, gặp trong sỏi thận, NKTN, ungthư thận, thận đa nang, có thể đau vùng mạng sườn gặp trong sỏi niệu quản, ungthư niệu quản; có thể đau hạ vị do các nguyên nhân ở bàng quang, tiền liệt tuyến
+ Tính chất: có thể đau âm ỉ liên tục trong NKTN, khối u; có thể đau cơntrong bệnh lý sỏi tiết niệu
+ Hướng lan: có thể đau lan hoặc không lan theo đường đi của niệu quảnxuống hạ vị, bìu
Sốt là triệu chứng thường gặp:
+ Sốt cao rét run trong viêm thận bể thận, áp xe thận
+ Sốt nóng liên tục trong bệnh tự miễn, ung thư
+ Sốt về chiều trong lao tiết niệu
Đái khó: lúc khởi đầu bệnh nhân không đái được ngay, cố rặn khi đái, tianước tiểu yếu có khi không thành tia gây nhỏ giọt xuống chân Hay gặp trong uphì đại tiền liệt tuyến, sỏi bàng quang, hẹp niệu đạo [22]
Trang 251.4.2 Triệu chứng toàn thân
Da và niêm mạc: tùy mức độ đái máu bệnh nhân có thể biểu hiện khôngthiếu máu hoặc thiếu máu (da xanh, niêm mạc nhợt)
Bệnh nhân có thể mệt mỏi, gầy sút cân gặp trong ung thư đường tiết niệuhoặc bệnh lý tự miễn
Có thể sờ thấy hạch ngoại vi trong ung thư
Phù, tăng huyết áp [21]
1.4.3 Triệu chứng thực thể
Màu sắc nước tiểu: hồng như nước rửa thịt đến đỏ như máu, có thể lẫn hoặckhông lẫn máu cục, đây là triệu chứng giúp chẩn đoán đái máu đại thể [22].Dấu hiệu vỗ hông lưng dương tính một bên có giá trị chẩn đoán viêm thận
bể thận [22]
Ấn điểm đau niệu quản bệnh nhân thấy đau gặp trong sỏi tiết niệu [21]
Sờ thấy thận to trong bệnh thận đa nang, ứ nước, ứ mủ bể thận do sỏi [22].Thăm khám hạ vị có thể thấy cầu bàng quang trong ứ nước tiểu nhiều trongbàng quang [21]
Thăm trực tràng có thể thấy tiền liệt tuyến to [21]
1.5 Triệu chứng cận lâm sàng của bệnh nhân đái máu đại thể
1.5.1 Xét nghiệm máu và nước tiểu
Công thức máu: Đánh giá mức độ thiếu máu do đái máu gây ra và theodõi diễn biến của đái máu
Đông máu cơ bản: Cần tiến hành xét nghiệm đông máu cơ bản nếu nghingờ có rối loạn đông máu
Trang 26Xét nghiệm sinh hóa máu: Ure, creatinin, đường, men gan, các xétnghiệm hóa sinh khác nếu cần.
Xét nghiệm nước tiểu: Định lượng protein niệu, microalbumin niệu Xétnghiệm tế bào HC, BC, trụ HC Xét nghiệm tế bào bất thường trong nước tiểunếu nghi ngờ có bệnh lý ác tính Cấy nước tiểu tìm vi khuẩn
1.5.2 Chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng
Siêu âm: Phát hiện được các nang thận, sỏi thận tiết niệu, giãn đài bể thận
và niệu quản rất tốt, tuy nhiên hạn chế khi phát hiện các khối u đặc có kíchthước < 3 cm
Chụp UIV: Chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạchnhằm đánh giá chức năng của thận, tìm hiểu mức độ tắc nghẽn của bể thận, niệuquản, tuy nhiên khó phát hiện u nhỏ
Chụp CT Scaner: Phương pháp chụp cắt lớp vi tính phát hiện tốt các khối
u đặc của thân, dễ hơn MRI, chẩn đoán sỏi chính xác, phát hiện nhiễm khuẩn tạithận và quanh thận Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cũng chỉ nhằm mụcđích hỗ trợ mà thôi, đôi khi không phát hiện gì đặc biệt ngoài đái máu, nhất làđái máu vi thể
Soi bàng quang: Đánh giá niêm mạc bàng quang, hai lỗ niệu quản Có thểxác định được đái máu từ thận nào xuống khi bệnh nhân đái máu đại thể Dễ xácđịnh u bàng quang cục máu đông trong bàng quang Soi bàng quang nên đượctiến hành cả ở những bệnh nhân trên 40 tuổi đái máu vi thể kéo dài và ở nhữngngười dưới 40 tuổi nhưng có kèm các yếu tố nguy cơ cao
Sinh thiết thận: Đây là chỉ định mà bệnh nhân hay băn khoăn, có nhiềuchỉ định nhưng thông thường bác sĩ thường yêu cầu người bệnh làm khi: nghi có
Trang 27tổn thương cầu thận, đái máu có kèm theo protein niệu hay giảm mức lọc cầuthận…
1.5.3 Cặn nước tiểu
Mục đích:
+ Xác định các thành phần hữu hình có trong nước tiểu: HC, BC,
TB biểu mô, tinh thể, trụ niệu
+ Tính số lượng tế bào bài xuất qua vi trường (soi tươi) hoặc trong
1 ml hoặc trong 1 phút (làm cặn Addis)
Lấy mẫu nước tiểu:
+ Lấy giữa dòng buổi sáng (10 – 20 ml)
+ Lấy nước tiểu 3h buổi sáng: ghi V ml/ph, lấy 20 ml [11]
1.5.4 Soi tươi
Tiến hành: lấy 1 giọt nước tiểu (không ly tâm) lên phiến kính, đặt lam kính,soi qua kính hiển vi thường
Bình thường: 0 - 1 HC/vi trường
Đái máu đại thể: Dày đặc HC [11]
1.5.5 Xét nghiệm cặn Addis
- Tiến hành:
+ Lấy nước tiểu 3h, tính thể tích nước tiểu = V ml/phút
+ Lấy 10 ml ly tâm 3000 vòng/phút x 10 phút, gạn bỏ 9 ml phầntrên, lấy 1 ml cặn còn lại đem đếm tế bào
+ Kết quả: lấy số lượng HC và BC đếm được chia cho 10, sau đónhân với số lượng nước tiểu trong 1 phút = số lượng tế bào/1 phút
- Đánh giá:
Trang 28Trụ HC = tổn thương cầu thận [11].
1.5.7 Định lượng protein niệu
Protein niệu 24giờ
Protein niệu/creatinin niệu (mg/g)Protein niệu: > 150-300mg/24hProtein niệu nhẹ: < 1g/24hProtein niệu trung bình: 1-2g/24hProtein niệu nặng: 2-3g/24hProtein niệu ngưỡng HCTH: 3-3,5g/24hHội chứng Thận hư: >3,5g/24h [11]
Trang 291.6 Các nguyên nhân gây đái máu
1.6.1 Sỏi thận - tiết niệu
- Sỏi thận tiết niệu là tình trạng bệnh lý thường gặp, dễ gây biến chứng nhưnhiễm trùng, suy thận cấp và mạn tính Theo nghiên cứu ở Mỹ tỷ lệ mắc sỏi thậntiết niệu chiếm khoảng 2-3% dân số nói chung và ở nhóm nguy cơ cao là 12% [14]
1.6.1.1 Sỏi thận
- Triệu chứng lâm sàng
Đau âm ỉ thắt lưng khi sỏi đài thận hoặc sỏi san hô chưa gây tắc nghẽn Cơn đau quặn thận điển hình khi sỏi gây tắc nghẽn bể thận- niệu quản.Cơn đau lan xuống hố chậu, bìu, kèm theo nôn và bụng chướng
Đái ra máu do sỏi di chuyển khi vận động hay do nhiễm khuẩn gây tổnthương niêm mạc đài bể thận chảy máu
Khi có nhiễm khuẩn tiết niệu: bệnh nhân sốt cao 38-39° C, thận to đau, đitiểu đục và đôi khi gặp tình trạng sốc nhiễm trùng [22]
- Triệu chứng cận lâm sàng
Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị xác định hình dạng, số lượng vị trí tươngđối của sỏi với đài bể thận, sỏi cản quang (sỏi calci) hoặc không cản quang (sỏiacid uric)
Siêu âm khi nhận hình ảnh đậm âm của sỏi có bóng cản âm phía sau Đánhgiá kích thước sỏi và mức độ giãn đài bể thận ứ nước hay ú mủ
Trang 30Chụp niệu đồ tĩnh mạch xác định hình thể và vị trí của sỏi tương ứng vớiđài bể thận Đánh giá chức năng hình thể thận có sỏi, đồng thời có thể phát hiệncác dị dạng của thận và đài bể thận như thận xoay dở dang, thận đối, thận móngngựa, hẹp bể thận-niệu quản và thận lạc chỗ.
Chụp nhấp nháy đồ (Scintigraphy) với đồng vị phóng xạ Techneti 99m khicần thiết để đánh giá phần nhu mô thận còn chức năng [22]
1.6.1.2 Sỏi niệu quản
- Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng điển hình là cơn đau quặn thận Bệnh nhân đau từngcơn dữ dội vùng thắt lưng trong vài phút đến hàng giờ Nếu không điều trị giảmđau thì bệnh nhân khó chịu đựng Cơn đau thường lan rõ rệt: 1/3 trên lan xuống
bộ phận sinh dục ngoài, 1/3 giữa thường lan xuống hố chậu
Bụng chướng, nôn, đi kèm theo cơn đau biểu hiện như tắc ruột cơ năng Đái máu toàn bãi, nhẹ, thoáng qua
Đái rắt, đái buốt do kích thích khi sỏi niệu quản sát trong thành bàng quang Triệu chứng toàn thân ít thay đổi khi có sỏi niệu quản một bên Sốt cao khisỏi gây tắc niệu quản và nhiễm khuẩn tiết niệu
Sỏi niệu quản hai bên hoặc sỏi thận một bên sỏi niệu quản một bên đa sốkhiến toàn trạng suy sụp nhanh, thiểu niệu, vô hiệu, thận căng to, urê máu cao [22]
- Triệu chứng cận lâm sàng
Trang 31Xét nghiệm nước tiểu có hồng cầu bạch cầu tinh thể oxalate calci.
Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: hình ảnh cản quang trên đường đi niệu quản.Siêu âm và niệu đồ tĩnh mạch: xác định vị trí, kích thước sỏi và đánh giámức độ ứ nước, ứ mủ của thận thường thấy đài bể thận giãn hình cầu, niệu quảnđoạn trên sỏi giãn to hoặc thận không bài tiết Thận bên đối diện chức năng bùtrừ có hình thể rõ nét
Chụp niệu quản bể thận ngược dòng giá trị phát hiện sỏi không cản quang, tắcniệu quản, những trường hợp thận to ứ nước niệu quản bị đẩy nằm trước cột sống.Xét nghiệm sinh hóa đánh giá mức độ suy thận [22]
1.6.1.3 Sỏi bàng quang
- Triệu chứng lâm sàng
Biểu hiện chủ yếu là viêm bàng quang do dị vật: đau trên xương mu, đáibuốt đái rắt cuối bãi theo niệu đạo
Đái máu cuối bãi
Đái nước tiểu đục có cặn trắng và đái ra mủ
Có thể có đợt nhiễm khuẩn tiết niệu: sốt cao rét run [22]
- Triệu chứng cận lâm sàng
Xét nhiệm nước tiểu: hồng cầu +++, bạch cầu+++, tinh thể+++
Siêu âm thấy sỏi bàng quang, viêm bàng quang
Trang 32Soi phát hiện sỏi và tình trạng bàng quang, hệ tiết niệu.
Chụp Xquang: số lượng kích thước sỏi vùng tiểu khung [22]
1.6.2 Nhiễm khuẩn tiết niệu
1.6.2.1 Viêm thận bể thận:
-Viêm thận bể thận là tình trạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu cao, đó là nhu
mô thận và bể thận 80% trường hợp này là do E.coli, ngoài ra có thể do gram(-)khác, nhỏ hơn 10% do gram(+), vi khuẩn bệnh viện hoặc nấm
-Triệu chứng lâm sàng:
+Dấu hiệu nhiễm khuẩn: có thể biểu hiện ở nhiều mức độ, từ nhẹ cho đếnhội chứng nhiễm khuẩn huyết Triệu chứng thường xuất hiện rầm rộ, bệnh nhânsốt cao kèm theo rét run, môi khô, lưỡi bẩn, thể trạng suy sụp Tuy nhiên cần lưu
ý có thể có một số ít bệnh nhân không sốt, nhất là những người cao tuổi
+Đau: điển hình là đau vùng hồng lưng, góc sườn cột sống, thường đau mộtbên nhưng cũng có khi đau cả hai bên Một số bệnh nhân có đau lan xuống dưới
Có thể có cơn đau quặn thận nhưng thường đau tức, âm ỉ
+Hội chứng bàng quang gồm đi tiểu buốt, rắt, cảm giác buồn tiểu khiếnbệnh nhân phải đi tiểu liên tục, và đau vùng trên xương mu có thể gặp, gợi ý cóviêm bàng quang
+Thận bên bị bệnh thường to lên, một số trường hợp có thể sờ thấy thận to,đau Có dấu hiệu vỗ hông lưng dương tính nếu có ứ mủ bể thận
Trang 33+Các dấu hiệu ngoài thận có thể gặp là dấu hiệu đường tiêu hoá (buồn nôn,nôn, bụng chướng hơi) và hô hấp [24].
- Triệu chứng cận lâm sàng
+Xét nghiệm nước tiểu có nhiều bạch cầu, có protein niệu nhưng điển hình
là số lượng ít (dưới 1g/24 giờ) Cấy nước tiểu thường thấy trực khuẩn gram âm(thông thường là Escherichia coli, một số trường hợp cổ Proteus, Klebsiella,Serratia, Enterococcus hoặc Pseudomonas)
+Máu có số lượng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính tăng Máu lắng,CRP cũng tăng Một số trường hợp cấy máu dương tính Tăng urê, creatinin máukhi có suy thận
+Các thăm dò chẩn đoán khác thường được chỉ định để phát hiện các tìnhtrạng bệnh lý gây tắc nghẽn và ứ trệ dòng nước tiểu, như phụt ngược bàng quangniệu quản, sỏi thận - tiết niệu và các bệnh lý có khả năng sửa chữa được khác.Các phương pháp đầu tay: siêu âm chụp phim bụng không cản quang, tiếp làchụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, cắt lớp vi tính, chụp cộnghưởng từ Ngoài ra, thăm dò động học bàng quang- niệu đạo, đo nước tiểu tồn
dư, soi bàng quang [24]
1.6.2.2 Viêm bàng quang, niệu đạo
-Viêm bàng quang niệu đạo là nhiễm trùng đường tiểu thấp, giới hạn ởbàng quang, thường gây đau và khó chịu, nhưng nếu lan lên thận thì gây hiệuquả nghiêm trọng Phụ nữ có nguy cơ viêm bàng quang cao hơn nam giới [24]
Trang 34-Triệu chứng lâm sàng: Điển hình là cảm giác buồn tiểu và tiểu nhiều lần,tiểu buốt, rắt, có máu trong nước tiểu, đái máu toàn bãi hoặc cuối bãi, nước tiểu
+Soi bàng quang có thể thấy máu cục và hình ảnh viêm bàng quang [24]
1.6.3 Ung thư hệ tiết niệu
-Triệu chứng lâm sàng
+Ung thư thận gồm 2 thể lâm sàng: ung thư biểu mô tế bào thận ở ngườilớn và ung thư nguyên bào thận ở trẻ em Ung thư biểu mô tế bào thận chiếm từ2% đến 3% của toàn bộ các loại ung thư Bệnh thường gặp ở những người lớntrên 55 tuối với tỷ lệ nam gặp nhiều gấp 2 lần nữ [15]
Biểu hiện lâm sàng:
Đái máu: 59%
U bụng: 45%
Trang 35Biểu hiện lâm sàng:
Đái ra máu
Đái nhiều lần
Triệu chứng tắc nghẽn đường tiểu: Đái khó, bí đái
Triệu chứng hạch di căn: Hcaj tiểu khung, hạch ổ bụng, di căn gan
Triệu chứng toàn thân: Gầy sốt, sút cân
+Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là bệnh hay gặp ở các nước phương Tây,đứng thứ hai sau ung thư phổi, tỷ lệ mắc thấp ở các nước phương Đông cũngnhư nước ta Bệnh hay gặp ở lứa tuổi trên 65 [16]
Biểu hiện lâm sàng
Chủ yếu là các triệu chứng tiết niệu: Đái dắt, khó, đôi khi có bí đái cấp tínhThăm trực tràng: Phát hiện tuyến tiền liệt bất thường
Trang 36Các triệu chứng toàn thân: Sụt cân, thiếu máu do xâm lấn tủy xương
Trên 10% ung thư tuyến tiền liệt âm thầm không triệu chứng [16]
-Triệu chứng cận lâm sàng
+Nội soi và sinh thiết: là biện pháp quan trọng nhất để chẩn đoán ung thưbàng quang và còn cho biết thể bệnh và độ (grad) ác tính của mô bệnh học đểlàm cơ sở cho phác đồ điều trị
+Siêu âm: siêu âm bụng hoặc siêu âm nội soi để phát hiện u, đây là mộttrong những phương pháp chẩn đoán quan trọng
+Chụp UIV: ngoài việc đánh giá bàng quang còn giúp đánh giá thận, niệuquản Chụp UIV cho phép chẩn đoán với hình ảnh tổn thương ung thư, hình cắtcụt đài bể thận UIV còn cho phép đánh giá chức năng thận, mức xâm lấn ungthư như ăn vào tĩnh mạch
+Chụp CT hoặc MRI: cho phép đánh giá khối u, mức xâm lấn ung thư,tình trạng hạch tiểu khung
+Xét nghiệm tế bào học nước tiểu: tìm máu vi thể, tìm tế bào ung thư +Các xét nghiệm đánh giá bilan: CTM, ure huyết, X quang phổi [16]
1.6.4 Các nguyên nhân khác
1.6.4.1 Lao tiết niệu
Nguyên nhân của bệnh do nhiễm trực khuẩn Mycobacterium tuberculosis
Trang 37Trong lao thận tiết niệu thì lao thận là chủ yếu, nên triệu chứng học và chẩnđoán chủ yếu tập trung vào lao thận [17].
Triệu chứng cơ năng bao gồm: Rối loạn bài tiết nước tiểu biểu hiện bằngnhững triệu chứng của viêm bàng quang (60-70%) như đái buốt, rắt cuối bãi.Đái ra máu là triệu chứng thường gặp tái đi tái lại, đái máu toàn bãi hoặc có thểđái ra mủ Ngoài ra bệnh nhân có thể đau nhẹ vùng thắt lưng đôi khi có cơn đauquặn thận [17]
Triệu chứng thực thể thường nghèo nàn, giai đoạn muộn có thể thấy thận
to, thăm trực tràng thấy niệu quản cứng và to [17]
Triệu chứng toàn thân biểu hiện sốt nhẹ về chiều và tối, mệt mỏi chán ăn,gầy sút cân, da xanh niêm mạc nhợt [17]
Chẩn đoán bằng chụp X-quang, siêu âm thận, soi bàng quang, xét nghiệmnước tiểu tìm vi khuẩn lao trong nước tiểu [17]
1.6.4.2 Nang thận
1.6.4.2.1 Thận đa nang
Bệnh thận đa nang (TDN) là bệnh di truyền trên nhiễm sắc thể thường Cảthể có nhiều gen gây bệnh thận đa nang nhưng các nghiên cứu xác định rõ ràngnhất là vai trò của PKD1 (protein, polycystine-1) và PKD2 Các gen này nằmtrên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số 16 và nhiễm sắc thể số 4
Bệnh TDN là hậu quả của sự rối loạn về cấu trúc thận dẫn đến phần lớnnhư mô thận biến thành nhiều nang có chứa dịch, kích thước các nang to nhỏ
Trang 38không đều, giai đoạn đầu hai thận to lên nhưng vẫn giữ được hình dáng củathận.
Đến giai đoạn phát triển hoàn toàn thì một thận có thể nặng từ 1500 gramđến 5000 gram, hai thận có thể to không đều nhau và thận có thể biến đổi hìnhdạng theo sự phát triển của các nang
Triệu chứng: giảm tưới máu thận, đau hông lưng, tăng huyết áp, [18]1.6.4.2.2 Nang đơn thận
Nang đơn thận được định nghĩa là chỉ ở một thùy thận, không thông với đài
bể thận Thành nang là một lớp xơ và các tế bào biểu mô Đây là bệnh lành tính[18]
Lâm sàng có thể bệnh nhân đau tức vùng thắt lưng, sờ thấy thận to, tănghuyết áp, đái máu đại thể [18]
Các phương pháp thăm dò hình ảnh giúp chẩn đoán nang đơn thận: siêu
Trang 39Bao gồm các bệnh cầu thận nguyên phát (bệnh thận IgA, bệnh thận màng,viêm cầu thận màng tăng sinh, xơ hóa cầu thận ổ cục bộ ), bệnh cầu thận thứphát (hội chứng Scholein- Henoch, viêm thận Lupus, viêm mạch ) [20].
1.6.4.4 Nhóm bệnh lý ít gặp
- Các bệnh toàn thân:
Các bệnh máu ác tính: bệnh BC cấp và mạn, bệnh máu khó đông(Hemophilie) cũng có thể gây đái ra máu Ngoài đái ra máu còn có những triệuchứng chảy máu ở nơi khác như dưới da, chân rang, làm công thức máu, huyết
đồ, tuỷ đồ, thời gian máu chảy, máu đông sẽ chẩn đoán được Dùng thuốc chốngđông: Heparin, Coumarin: nếu dùng quá liều sẽ gây chảy máu (đái ra máu, ỉa ramáu, chảy máu cam, xuất huyết dưới da) cần theo dõi tỷ lệ protrombin, INR ởnhững người bệnh dùng thuốc coumarin
- Tăng huyết áp ác tính, các bất thường mạch máu và nhồi máu thận
- Dị dạng mạch thận: có thể là phình mạch thận, thông động tĩnh mạchthận
- Nguyên nhân khác: sau gắng sức, viêm kẽ thận (do thuốc giảm đau ), lạcnội mạc tử cung- bàng quang, do chấn thương, không rõ nguyên nhân [1]
1.7 Chẩn đoán
1.7.1 Chẩn đoán đái máu đại thể
Theo “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Thận- tiết niệu của Bộ Y tếnăm 2015” [25]:
Có HC trong nước tiểu ở các mức độ khác nhau Phát hiện nước tiểu cómáu bằng mắt thường
Trang 40Nước tiểu đỏ tươi hoặc đỏ sẫm, có thể dây máu hay máu cục Để lâu cólắng cặn hồng cầu.
Đôi khi gây bí tiểu cấp do máu cục làm bít tắc bàng quang
Đái máu đầu bãi: xuất hiện ngay khi bắt đầu đi tiểu, sau đó nước tiểutrong dần Nguyên nhân thường do tổn thương niệu đạo
Đái máu cuối bãi: nước tiểu ban đầu trong, cuối bãi xuất hiện đái máu.Nguyên nhân thường nghĩ tới là tổn thương bàng quang
Đái máu toàn bãi: thường nghĩ đến nguyên nhân tổn thương từ thận,niệu quản và cũng không loại trừ tổn thương bành quang mức độ nặng
Xét nghiệm cặn Addis có trên 300.000 HC/ml/phút (Đếm số lượng HCtrong một thể tích cặn nước tiểu sau khi được quay li tâm)
1.7.2 Chẩn đoán phân biệt
Đái ra máu là trường hợp trong nước tiểu có HC, dù là đại thể hoặc vi thểthì cần được xác minh bằng xét nghiệm Vì vậy, có một số trường hợp nước tiểumàu đỏ nhưng không phải là đái máu [1]
1.7.2.1 Phân biệt với các nguyên nhân gây nước tiểu đỏ nhưng không có tế bào HC
Đái ra huyết sắc tố: Nước tiểu màu đỏ, có khi đỏ sẫm, để lâu biến thànhmàu nâu đen, không có lắng cặn HC Soi kính hiển vi không thấy HC [1]
Đái ra Pocphyrin: Pocphyrin là sản phẩm chuyển hóa của Hb, myoglobinbình thường trong nước tiểu có khoảng 10 – 100g /24 giờ Nước tiểu hồng nhạt.Soi kính hiển vi không thấy có HC [1]
Đái ra Myoglobin: Nước tiểu màu vàng, soi kính hiển vi không thấy có HC [1]
1.7.2.2 Phân biệt với các nguyên nhân gây nước tiểu đỏ khác
Bệnh lý gan mật gây tăng urobilinogen và bilirubin niệu