ĐỐI CHIẾU SỰ BỘC LỘ PD-L1 VÀ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN PHỔI TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG TRẦN THỊ TUẤN ANH1, LÊ TRUNG THỌ2, TRẦN THỊ THU HƯƠNG3 TÓM TẮT Ung thư
Trang 1ĐỐI CHIẾU SỰ BỘC LỘ PD-L1 VÀ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH
CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN PHỔI TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG
TRẦN THỊ TUẤN ANH1, LÊ TRUNG THỌ2, TRẦN THỊ THU HƯƠNG3
TÓM TẮT
Ung thư phổi (UTP) là một ung thư có tiên lượng kém, được điều trị đa mô thức gồm phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, liệu pháp nhắm trúng đích với các thế hệ TKIs, và cập nhật hiện nay là liệu pháp miễn dịch kháng PD-1 Điều này mang lại lợi ích cho một lượng lớn người bệnh, đặc biệt là người bệnh ung thu biểu mô tuyến phổi (chiếm khoảng 50% trong số UTP)
Điểm cốt lõi trong phương pháp điều trị này là trước hết phải xác định xem tế bào u có bộc lộ PD-L1 trên nhuộm hóa mô miễn dịch hay không Vai trò của Bác sĩ Giải phẫu bệnh không chỉ là đưa ra chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tuyến, xác định độ mô học, thứ típ mô bệnh học, kết hợp HMMD để định típ mà còn đánh giá các đặc điểm khác liên quan quan đến điều trị cho người bệnh
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 102 người bệnh ung thư biểu mô tuyến phổi được chẩn đoán trên mảnh sinh thiết nhỏ tại u nguyên phát, sử dụng KIT SP263 của Roche để đánh giá sự bộc lộ PD-L1 cho tỷ lệ bộc lộ PD-L1 là 52%, dương tính mạnh là 20,6% Trong các thứ típ mô bệnh học thì PD-L1 bộc lộ ưu thế ở thứ típ đặc, độ mô học III (p<0,05)
Từ khóa: Sự bộc lộ PD-L1, liệu pháp miễn dịch, ung thư biểu mô tuyến phổi
SUMMARY
Collate the features of PD-L1 expression with histopathology characteristics of lung
adenocarcinoma at National Lung Hospital
Lung cancer (LC) is a malignant tumor with poor prognogis, that is treated by multi-mode therapy with surgical, chemotherapy, radiation therapy, target therapy with TKIs, and the most current updates is anti – PD-1 immuno therapy This is beneficial for a larger number of patients, especially lung adenocarcinoma (accounting for about 50% of the LC)
The essence of this approach is determine whether tumor cells express PD-L1 on immunohistochemical staining at first The role of the pathologist is not only to provide a definitive diagnosis of lung adenocarcinoma, grades and subtypes, immunohistochemistry combining if necessary, but also evaluation of other features associated with patient’s treatment
Our study have 102 lung ADC patients, diagnosed in a small biopsy of primary tumor, using KIT SP263 to evaluate PD-L1 expression The rate of PD-L1 expresion is 52%, strong positive is 20.6% PD-L1 expression dominance in solid subtype, grade III (p <0.05)
Key words: PD-L1 expression, lung ADC, immunotherapy,
1 BS Khoa Giải Phẫu bệnh - Bệnh viện Phổi Trung Ương
2 PGS.TS Giảng viên cao cấp Bộ môn Giải phẫu bệnh - Trường Đại học Y Hà Nội - Trưởng Khoa Giải Phẫu bệnh
- Bệnh viện Phổi Trung Ương
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi là một trong những ung thư có tỷ
lệ mắc cùng như tỷ lệ tử vong hàng đầu ở cả hai giới
tại Việt Nam cũng như trên toàn thế giới Ở Việt
Nam tỷ lệ UTBMT chiếm khoảng 50% trong phân bố chung của UTP Bệnh thường được phát hiện muộn,
tiên lượng nặng, NB có thời gian sống thêm ngắn Một số phương pháp điều trị hiện nay đặc biệt trên
Trang 2UTBMT giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho
người bệnh
Liệu pháp miễn dịch giúp tăng cường miễn dịch
tự nhiên để chống ung thư PD-L1 là một protein do
tế bào u sản sinh ra, kết nối với protein PD-1 của tế
bào T làm bất hoạt hóa chúng và nhờ đó, mô u phát
triển tự do vì đã làm bất hoạt hệ thống miễn dịch của
cơ thể Liệu pháp kháng PD-1 thông qua điểm kiểm
soát PD-L1, kích hoạt miễn dịch nhận biết TB u,
chọn lọc và tiêu diệt chúng và được xác định có hiệu
quả cả trên những người bệnh bộc lộ PD-L1 kể cả
mức độ yếu
NC của chúng tôi với 02 mục tiêu: 1 Mô tả đặc
điểm giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến phổi
(thứ típ mô bệnh học và độ mô học) 2 Xác định tỷ
lệ bộc lộ PD-L1 và đối chiếu với đặc điểm giải phẫu
bệnh của ung thư biểu mô tuyến phổi
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực hiện trên 102
người bệnh UTBMT phổi được chẩn đoán xác định
trên mảnh sinh thiết nhỏ tại khoa Ung Bướu, Bệnh
viện Phổi trung ương, từ tháng 10/2017 đến tháng 3/
2018, các trường hợp này được nhuộm PD- L1 với
kháng thể SP263 của Ventana, nhuộm tự động trên
hệ thống BenchMark được sử dụng cùng với bộ KIT
phát hiện VENTANA OptiView DAB IHC Detection KIT, để tăng tính khuếch đại bộc lộ PD-L1 Mẫu mô được xử lý thường quy, cố định trong focmol trung tính 10%
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tất cả các trường hợp trong nghiên cứu đều được nhận định trên tiêu bản HE 23 trường hợp thứ típ đặc được nhuộm HMMD xác chẩn với CK7,
TTF-1, P40 Tỷ lệ dương tính với TT-F1 là 87%; 100% dương tính với CK7 và âm tính với P40 20 trường hợp cần xác định nguồn gốc từ phổi nhuộm theo chỉ định theo bác sĩ lâm sàng
Bảng thể hiện các phương pháp phân loại đã sử dụng trong nghiên cứu
Phương pháp chẩn đoán Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
HMMD định nguồn gốc * 20
HE và HMMD định thứ típ 23
(*): Chỉ định bổ sung của bác sĩ lâm sàng
Đặc điểm phân loại chẩn đoán mô bệnh học UTBMT phổi trên mảnh sinh thiết nhỏ
Trang 3Như vậy, thứ típ chùm nang chiếm tỷ lệ cao nhất (39,2%) trong đó có 3 trường hợp thuộc típ chùm nang
có cấu trúc mắt sàng (2,9 %) Thứ típ Lepidic ít gặp nhất, chiếm 2,9% Các biến thể chiếm 11,8% trong đó chủ yếu là biến thể tuyến nhầy xâm nhập Không chẩn đoán biến thể hỗn hợp chế nhầy và không chế nhầy trên mảnh sinh thiết nhỏ Các biến thể tuyến thai, típ ruột hay dạng keo là những biến thể hiếm gặp (tỷ lệ 1 - 2% trong NC)
Sự phân bố độ mô học
Độ mô học II chiếm tỷ lệ cao nhất (50,0%) bao gồm thứ típ chùm nang và nhú Cấu trúc dạng mắt sàng được xếp vào độ mô học III Độ I chiếm 2,9%; độ III chiếm 47,1% Sự khác biệt của độ II và độ III, không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05)
Nghiên cứu cho tỷ lệ bộc lộ PD-L1 là 52%, tỷ lệ dương tính mạnh là 20,6% Trung bình tuổi của nhóm có PD-L1 dương tính (61,6 ± 8,7) cao hơn nhóm âm tính (59,6 ± 11,5), (p>0,05) PD-L1 bộc lộ cao nhất ở nhóm tuổi 60 – 69 Tỷ lệ bộc lộ PD-L1 cao hơn ở nhóm nam giới, hút thuốc lá và giai đoạn muộn
Đối chiếu với đặc điểm mô bệnh học
79,2% trường hợp có thứ típ đặc dương tính với PD-L1; 54,5% thứ típ chùm nang có PD-L1 dương tính, các thứ típ khác ít gặp hơn với tỷ lệ bộc lộ dưới 50% Sự khác biệt giữa tỷ lệ bộc lộ PD-L1 và không ở thứ típ đặc là có ý nghĩa thống kê (p<0,05 (*)) Trong nhóm có PD-L1 dương tính thì tỷ lệ NB thứ típ đặc (35,9%) và
độ mô học III (56,6%) là cao nhất Ở độ III; có 62,5% NB bộc lộ PD-L1 cao hơn nhóm âm tính, sự khác biệt này
có ý nghĩa thống kê (p<0,05)
Số lượng người bệnh
Trang 4Bên cạnh đó, trong nghiên cứu của chúng tôi có
44 NB được xét nghiệm EGFR thì tỷ lệ bộc lộ PD-L1
cao hơn ở nhóm không có đột biến gen EGFR
(55,2%) và 46,7%) (p> 0,05) Trong nhóm PD-L1
dương tính tỷ lệ NB có đột biến mất đoạn tại exon 19
là 85,7% 83,3% NB có đột biến L858R ở exon 21
âm tính với PD-L1 Không thấy bộc lộ PD-L1 ở NB
có đột biến tại exon 20 và các đột biến kháng thuốc
khác (p> 0,05)
BÀN LUẬN
Đặc điểm mô bệnh học UTBMT phổi điển hình
với sự biệt hóa tuyến, và/hoặc chế nhầy, và/hoặc
bộc lộ các đặc điểm HMMD của phế bào[1], hiện nay
UTBMT chiếm gần một nửa số trường hợp UTP với
nhiều thứ típ, biến thể nhất, cấu trúc u cũng không
đồng nhất Năm 2011, với phân loại của
IASLC/ATS/ERS đã phân típ UTBMT phổi theo cấu
trúc nổi trội và chỉ ra mối liên quan đến tiên lượng,
đây là tiền đề cho phân loại 2014 của WHO[1]
Những nét mới trong phân loại đã đáp ứng được cơ bản về các hướng dẫn chẩn đoán cho NB ở sinh thiết nhỏ và tế bào học, đồng thời nhấn mạnh vai trò của chẩn đoán sinh học phân tử trong điều trị nhắm trúng đích Có thể nói, một trong những mục tiêu quan trọng của y học hiện đại là đưa ra được những chẩn đoán tối đa, toàn diện từ sự xâm lấn tối thiểu
và phát triển liệu pháp điều trị y học cá thể
Với sinh thiết nhỏ, trước khi ra đời phân loại mới, tỷ lệ chẩn đoán UTBMKTBN không xác định khác (NOS) khá cao từ 30 – 50% và có biểu hiện càng ngày càng tăng Với sự phát triển của các liệu pháp điều trị, chẩn đoán mô bệnh học chính xác, xét nghiệm sinh học phân tử Do vậy sẽ giảm bớt thuật ngữ UTBMKTBN NOS và phân loại UTP với các típ, thứ típ cụ thể[2] Kết quả NC của chúng tôi về phân loại MBH so sánh với các NC khác trong nước và ngoài nước; thể hiện ở bảng dưới đây:
Các thứ típ và
biến thể
Tỷ lệ (%)
NC
(2015)
Tianxiang Chen (2017)
Jung-Jyh Hung (2014)
Mäkinen JM (2017)
((*): Tỷ lệ thứ típ chùm nang bao gồm cả biến thể dạng mắt sàng.)
NC của chúng tôi cho thấy típ chùm nang chiếm
tỷ lệ cao nhất và theo các bảng so sánh với các NC
khác, thì tỷ lệ thành phần phân loại thứ típ và biến
thể cũng có phù hợp tương đối Riêng dạng mắt
sàng có 2,9%; thấp hơn một số NC khác, cấu trúc
này thường hiếm gặp và được xếp trong thứ típ
chùm nang[3] Một số NC cho rằng nên để dạng mắt
sàng là một thứ típ độc lập[1]và cấu trúc chùm nang nổi trội để phân típ cũng là một hạn chế của phân loại, khiến cho người thực hiện khó ứng dụng, cần được cải tiến hơn nữa trong tương lai NB được chẩn đoán thứ típ đặc có chỉ định nhuộm HMMD để xác chẩn Thứ típ đặc và vi nhú xuất hiện tỷ lệ vừa,
là nhóm có tiên lượng kém
Trang 5Về độ mô học, nghiên cứu Mäkinen JM (2017)
cho thấy 18,4% ở độ I; độ II chiếm 41,8%; độ III là
39,8%[3], như vậy cũng khá tương quan với phân độ
chúng tôi áp dụng Trên bệnh phẩm phẫu thuật,
phân độ mô học một phần theo cấu trúc MBH chiếm
ưu thế, ngoài ra còn các yếu tố khác về hoại tử,
nhân chia, Về MBH, hầu hết các NC cho thấy thứ
típ lepidic là độ thấp, nang và nhú là độ trung bình, vi
nhú, đặc và biến thể là độ cao Tuy nhiên trên tế bào
học và sinh thiết nhỏ thì khó đánh giá, các nhà NC
còn đưa cả chỉ số nhân chia, hạt nhân , để định độ
mô học nhưng vẫn chưa thống nhất Về điều trị,
nhiều NC cũng gợi ý thứ típ đặc và vi nhú đáp ứng
với hóa trị tốt hơn so với thứ típ nang và nhú thể
hiện qua thời gian sống không bệnh sau phẫu thuật
và thời gian bệnh không tiến triển Tuy nhiên áp
dụng cho sinh thiết nhỏ có nhược điểm là có thể sẽ
bỏ qua những trường hợp độ mô học cao hơn trong
típ hỗn hợp Trên sinh thiết nhỏ, cũng khó xác định
những trường hợp xâm nhập bạch mạch hay mạch
máu[3]
Về sự bộc lộ PD-L1, nghiên cứu KEYNOTE 001
trên 824 người bệnh UTPKTBN có tỷ lệ dương tính
> 1% là 61%, với 23% dương tính mạnh[4]; nghiên
cứu KEYNOTE 010 ở 2222 người bệnh UTPKTBN,
bộc lộ PD-L1 chiếm 66%, 28% dương tính mạnh[5][6]
Trong một NC phân tích tổng hợp 47 NC với
11.444 đối tượng để đánh giá bộc lộ PD-L1 ở UTP,
có 13 nghiên cứu ở UTBMT phổi cho tỷ lệ bộc lộ là
13,5% - 53,6%[7] Như vậy kết quả của chúng tôi
cũng phù hợp với nhiều NC, tuy nhiên cũng có sự
khác biệt không đáng kể liên quan đến cách lựa
chọn NB
NC của Driver BR (2017), cho thấy 65% NB ở
độ mô học III và 69% NB có thứ típ đặc dương tính
với PD-L1[6] Trong NC phân tích gộp gồm 47 NC ở
trên cho thấy tỷ lệ bộc lộ PD-L1 ở giai đoạn I chỉ ở
mức từ 16 – 39,9%[4],[9],[10] Về liên quan giữa biểu
hiện PD-L1 và tiên lượng UTP chỉ ra rằng biểu
hiện PD-L1 tăng có liên quan đến tiên lượng xấu ở
UTP[9] Cụ thể là biểu hiện PD-L1 tăng ở nam,
người hút thuốc, UTBMV, độ mô học cao, kích
thước u lớn, di căn hạch và giai đoạn TNM (Phân
tích dựa trên mô hình ngẫu nhiên và đều có ý
nghĩa thống kê với p < 0,05)[7]
Biểu hiện đột biến EGFR là tiên lượng tốt của
NB còn PD-L1 thì ngược lại Trong một NC trên 71
NB có đột biến EGFR xác nhận 42,3% BN dương
tính với PD-L1 (TPS > 1%) trong đó 9,9% biểu hiện
> 50% đồng thời cũng chỉ ra rằng thời gian sống
thêm không bệnh sau điều trị TKIs của nhóm
dương tính với PD-L1 thấp hơn so với nhóm âm
tính (p= 0,016)[9] NC KEYNOTE 001 cho thấy tỉ lệ
đáp ứng khách quan với liệu pháp miễn dịch PD-L1
tương tự nhau bất kể liều, thời gian, và phân typ mô học[4]
Một số NC đã chỉ ra rằng sự bộc lộ PD-L1 thường xảy ra ở NB không có đột biến EGFR[12],[13], còn một số NC khác thì không xác định mối liên quan nào[14],[15] NC phân tích tổng hợp trên cũng cho thấy sự bộc lộ PD-L1 được liên kết với đột biến EGFR hoang dại, phù hợp với nhận xét trong Một số sự khác biệt giữa các NC có thể do đối tượng NC và cách xác định PD-L1 dương tính
Hình ảnh minh họa
PD-L1 95%, 3+, Số BP: 9975 – 17, (A: HE x400, B: HMMD x400)
(5%), S ố BP: 8025 (Hình A: HE x 400, Hình B:
HMMD x 400)
A
A
B
B
Trang 6
(+) 85%, Số BP: 9976 - B1 Hình A: HE x 400, Hình
B (HMMD x400): 2+ (Mũi tên đỏ), 1+ (Mũi tên xanh),
Âm tính (Mũi tên đen).)
KẾT LUẬN
Về đặc điểm mô bệnh học của ung thư biểu mô
tuyến phổi thì thứ típ chùm nang chiếm cao nhất,
tiếp đến là thứ típ đặc Lepidic là thứ típ ít gặp nhất,
ngoài ra cũng hiếm gặp các biến thể
Tỷ lệ bộc PD-L1 là 52%, dương tính mạnh là
20,6% Khi đối chiếu với đặc điểm Giải phẫu bệnh,
PD-L1 bộc lộ ưu thế ở thứ típ đặc, độ mô học III
(p<0,05)
Nhìn chung, vấn đề về sự bộc lộ PD-L1 còn
khá mới, đặc biệt ở Việt Nam, do vậy cần có nhiều
nghiên cứu để chỉ ra mối liên quan giữa PD-L1 và
các đặc điểm của UTP đặc biệt là đánh giá trên
sinh thiết nhỏ để hoàn thiện mô hình tiếp cận chẩn
đoán xác định và điều trị toàn diện cho người
bệnh
TÀI LIỆU THAM KHÁO
1 Travis WD, WHO Panel, et al (2015) The 2015
World Health Organization Classification of Lung
Tumors: Impact of Genetic, Clinical and Radiologic
Advances Since the 2004 Classification J Thorac
Oncol 10(9): 1243-1260
2 Travis WD, Brambilla E, et al (2011) The new
IASLC/ATS/ERS international multidisciplinary lung
adenocarcinoma classification J Thoracic Oncol,
6:244-285
3 Mäkinen JM, Laitakari K, et al (2017) Histological
features of malignancy correlate with growth
patterns and patient outcome in lung
adenocarcinoma Histopathology In press doi:
10.1111/his.13236
4 Garon EB et al (2015) Pembrolizumad for the
treatment of non small cell lung cancer N Engl J
Med 372(21):2018-2028
5 N.A Rizvi, et al (2015) Activity and safety of nivolumab, an anti-PD-1 immune checkpoint inhibitor, for patients with advanced, refractory squamous non-small-cell lung cancer (CheckMate 063): a phase 2, single-arm trial Lancet Oncol, 16,
pp 257-265
6 Herbst RS, Baas P, et al (2016) Pembrolizumab versus docetaxel for previously treated, PD-L1-positive, advanced non-small-cell lung cancer (KEYNOTE-010): a randomised controlled trial Lancet, 2016 Apr 9;387(10027):1540-50
7 Minghui Zhang et al (2017) PD-L1 expression in lung cancer and its correlation with driver mutations:
a meta-analysis Scientific Reports, volume 7, Article number: 10255
8 Yoneshima Y, et al (2018) PD-L1 expression in lung adenocarcinoma harboring EGFR mutations or ALK rearrangements Lung Cancer, 118:36-40
9 Song, Z., Yu, X., Cheng, G & Zhang, Y, et al (2016) Programmed death-ligand 1 expression associated with molecular characteristics in surgically resected lung adenocarcinoma J Transl Med, 14, 188
10 Hirai, A et al (2017) Prognostic impact of programmed death-ligand 1 expression in correlation with human leukocyte antigen class I expression status in stage I adenocarcinoma of the lung J Torac Cardiovasc Surg
11 Driver BR, el at (2017) Programmed Death
Ligand-1 (PD-LLigand-1) Expression in either tumor cells or Tumor-Infiltrating Immune cells correlates with solid and high-grade lung adenocarcinomas Arch Pathol Lab Med, 141(11):1529-1532
12 Y Zhang, L Wang, et al (2014) Protein expression
of programmed death 1 ligand 1 and ligand 2 independently predict poor prognosis in surgically resected lung adenocarcinoma Onco Targets Ther, 7, pp 567-573
13 Inamura, K et al (2016) Relationship of tumor PD-L1 expression with EGFR wild-type status and poor prognosis in lung adenocarcinoma Jpn J Clin Oncol, 46, 935-41
14 Cooper, W A et al (2015) PD-L1 expression is a favorable prognostic factor in early stage non-small cell carcinoma Lung Cancer, 89,181-188
Schmidt, L H, et al (2015) PD-1 and PD-L1 expression in NSCLC indicate a favorable prognosis
in defned subgroups PLoS One, 10, e0136025
B
A