HCM NGUYỄN LA MAI HOAN1, NGUYỄN HỒNG HẢI2, LƯU HÙNG VŨ3, PHẠM XUÂN DŨNG4 TÓM TẮT Rituximab là một loại thuốc mới kháng thể kháng CD20 gần đây được sử dụng trong điều trị bệnh lý tĩnh
Trang 1CHĂM SÓC AN TOÀN CHO BỆNH NHÂN
TRUYỀN TĨNH MẠCH ĐƠN THUẦN HAY PHỐI HỢP HÓA TRỊ
TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU TP HCM
NGUYỄN LA MAI HOAN1, NGUYỄN HỒNG HẢI2, LƯU HÙNG VŨ3, PHẠM XUÂN DŨNG4
TÓM TẮT
Rituximab là một loại thuốc mới (kháng thể kháng CD20) gần đây được sử dụng trong điều trị bệnh lý
tĩnh mạch đơn thuần hay phối hợp với hóa trị tại Bệnh viện Ung Bướu (BVUB) Chúng tôi xem lại y văn, đồng thời đối chiếu với 348 trường hợp thực tế trên Từ đó rút ra những kinh nghiệm hấu hết giúp cho việc chăm sóc bệnh nhân LKH được sử dụng Rituximab ngày một tốt hơn trong tương lai
ABSTRACT
Caring for the safety of the patients with non- hodgkin’s lymphoma treated with Rituximab alone or
combined chemotherapy by perfusion intravenous at HCM City Oncology Hospital
Lymphomas (NHL) There were 348 NHL patients who received Rituximab alone or combined chemotherapy
by perfusion intravenous (PIV) at HCM City Oncology Hospital in the year 2017 We reviewed medical literature, then we compared to 348 these cases Finally, we resulted from experiences that assist in the case
of NHL patients who received Rituximab by PIV will be better in the future
1 ĐDCKI Điều dưỡng Trưởng Khoa Nội 2 - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM
2BSCKII Phó Trưởng Khoa Nội 2 - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM
3BSCKII Trưởng Khoa Nội 2 - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM
4 TS.BSCKII Giám đốc - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM, Trưởng Bộ môn Ung Bướu Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch
MỞ ĐẦU
Trong khoảng hai thập niên gần đây, một loại
thuốc mới trong điều trị ung thư thường đề cập đến:
Đó là Rituximab Rituximab là 1 kháng thể kháng CD
20, đặc hiệu cho tế bào lymphô B và là kháng thể
đơn dòng đầu tiên được Cục quản lý Dược và Thực
Phẩm Mỹ chấp nhận sử dụng trong điều trị ung thư
ở người (năm 1997) Khi sử dụng Rituximab, người
ta gọi là liệu pháp nhắm trúng đích (vì thuốc đặc hiệu
cho lymphôm B) hay còn gọi là miễn dịch liệu pháp
(do có sự kết hợp kháng nguyên, tức CD20 nằm trên
tế bào lymphô B và kháng thể, tức thuốc Rituximab)
Rituximab có thể sử dụng đơn độc nhưng thường
kết hợp với hóa trị để làm tăng tỉ lệ đáp ứng trên
bệnh nhân lymphôm không Hodgkin, tùy thuộc vào
loại giải phẫu bệnh
Y VĂN VÀ ĐỐI CHIẾU THỰC TẾ Rituximab là gì?
Rituximab là kháng thể đơn dòng đầu tiên được chấp thuận trong điều trị ung thư ở Mỹ Rituximab thường được lấy từ những thành phần của chuột và kháng thể người, sau đó được tạo ra bằng công nghệ tái tổ hợp DNA Những kháng thể đơn dòng giống như Rituximab thường xuất phát từ những tế bào sinh kháng thể đơn dòng và chỉ gắn kết với một kháng nguyên duy nhất
Tên biệt dược của Rituximab
Ở Mỹ: Tên gọi là Rituxan@, do công ty Genentech và Biogen–Idec sản xuất
Ở Châu Âu: Tên gọi là Mabthera, do công ty Roche sản xuất
Gần đây có rituximab biosimilar (sinh học tương tự): Reditux®, công ty Dr Reddy và Acellbia®, công
ty Biocad
Trang 2Chỉ định Rituximab
Điều trị bước 1 cho LKH tế bào B, dạng nang,
CD20(+): phối hợp với hóa trị:
R-CVP/R-CHOP/R-CEOP/R-CDOP x 4-6 chu kỳ
Điều trị củng cố LKH tế bào B, grab thấp,
CD20(+) đạt đáp ứng một phần hay đáp ứng hoàn
toàn sau khi hóa trị bước 1: R duy trì mỗi 2 tháng
trong 2 năm
Điều trị bước 2 LKH tế bào B, dạng nang hay
grab thấp CD20(+) tái phát hay tiến triển:
BR/R-CVP/R-CHOP/R-CEOP/R-CDOP x 6 chu kỳ
Điều trị củng cố LKH tế bào B, grab thấp,
CD20(+) đạt đáp ứng một phần hay đáp ứng hoàn
toàn sau khi hóa trị bước 2: R duy trì mỗi 3 tháng
trong 2 năm
Điều trị bước 1 cho LKH lan tỏa tế bào B lớn,
CD 20(+): phối hợp với hóa trị:
R-CVP/R-CHOP/R-CEOP/R-CDOP x 6 chu kỳ
Điều trị bước 2 cho LKH lan tỏa tế bào B lớn,
CD 20(+): phối hợp với hóa trị cứu vớt:
R-IMVP16/R-DHAP/R-ESHAP/R-EPOCH x 6 chu kỳ
Cơ chế hoạt động của Rituximab
Rituximab gắn kết đặc hiệu với CD20, một
protein có trên bề mặt của tế bào B trưởng thành và
tế bào tiền B cả bình thường và lẫn ác tính;
>90% LKH tế bào có biểu hiện CD 20(+) Các tế bào
gốc hay tương bào thì không ảnh hưởng vì không có
kháng nguyên CD20
Khi gắn kết với CD20, Rituximab dẫn đến phân
hủy bướu theo nhiều cơ chế: Lôi kéo hệ miễn dịch
cơ thể giết những tế bào B CD20(+) qua cơ chế
trung gian tế bào, cơ chế bổ thể hay thúc đẩy tế bào
chế theo lập trình
Dược động học của Rituximab
Nồng độ trong huyết thanh và thời gian bán hủy
của Rituximab tỉ lệ với liều đưa vào Ở liều
375mg/m2x4 lần mỗi tuần thì thời gian bán hủy trung
bình là 76 giờ sau lần truyền đầu tiên và 205 giờ sau
lần truyền thứ 4 Sau khi chấm dứt điều trị, tế bào B
bắt đầu phục hồi sau khoảng 6 tháng và trở về bình
thường sau 12 tháng
Độ an toàn của Rituximab
Rituximab có thể đi kèm với phản ứng chết
người, hội chứng tan bướu, phản ứng da-cơ trầm
trọng, tái kích hoạt viêm gan siêu vi B gây viêm gan
tối cấp, bệnh lý tim mạch, độc tính thận, tắc hay
thủng ruột
Một vài trường hợp ít gặp của phản ứng truyền
chết người đã được báo cáo, bao gồm: thiếu oxi,
thâm nhiễm phổi, hội chứng suy hô hấp cấp, nhồi máu cơ tim hay sốc tim Khoảng 80% phản ứng truyền chết người gặp ở lần truyền đầu tiên
Dữ liệu an toàn của Rituximab được lấy từ 1.606 bệnh nhân LKH được sử dụng đơn độc hay phối hợp cho thấy rằng: Nhờ vào sự giám sát chặt chẽ, những phản ứng phụ thường gặp nhất là phản ứng trong khi truyền (sốt, đau họng từ mức độ nhẹ đến vừa) Giảm tế bào B chiếm 70-80%; giảm tế bào
độ 3-độ 4 chiếm 48% bao gồm giảm tế bào lymphô (40%), giảm bạch cầu đa nhân trung tính (6%), giảm bạch cầu (4%), thiếu máu (3%), giảm tiểu cầu (2%) Bệnh nhân có biến cố về hô hấp chiếm 38%: ho, viêm mũi, co thắt phế quản, khó thở và viêm xoang
Có 1,1% bệnh nhân xuất hiện kháng thể kháng kháng thể khảm ở người Ít gặp hơn (1-5% bệnh nhân) là kích động, phù, bệnh lý thần kinh, dị cảm Rituximab được xếp vào nhóm C đối với phụ nữ mang thai Ở trẻ em thì độ an toàn và tính hiệu quả chưa được chứng minh
Tại BVUB, qua 348 bệnh nhân sử dụng Rituximab chúng tôi nhận thấy có các tác dụng phụ theo bảng 1 dưới đây
Bảng 1 Các tác dụng phụ của 348 bệnh nhân LKH
sử dụng Rituximab đơn thuần hay phối hợp hóa trị
Tác d ụng phụ S ố trường hợp (%) l ần truyền X ảy ra ở
B ệnh lý tim mạch: tăng huyết
áp, thiếu máu cơ tim 12 (3,5) 1, 2 và 3
Hô h ấp
Ngh ẹt mũi 29 (8,3) 1, 2 Đau họng 25 (7,1) 1, 2
C ảm giác khó thở 15 (4,3) 1
Gi ảm bạch cầu hạt (độ 1-4) 156 (44,8) 1-6 Thi ếu máu (độ 1-4) 34 (9,7) 1, 2, 3 Giảm tiểu cầu (độ 1-4) 25 (7,1) 1, 2, 3 Bệnh lý thần kinh (độ 1-2),
không có độ 3-4 185 (53,1) 1-6 Nhận xét: Đa số các tác dụng phụ xảy ra ở chu kỳ 1 và 100% trường hợp rituximab phối hợp với hóa trị Hai tác dụng phụ quan trọng xảy ra với tần suất cao: giảm bạch cầu hạt (44,8%) và bệnh lý thần kinh độ 1-2 (53,1%) Đề nghị: theo dõi sát CTM, chích G-CSF phòng ngừa giảm bạch cầu hạt nguyên phát, giảm liều vincristine ở người già trên 65 tuổi ngay sau đợt truyền rituximab và hóa chất đầu tiên
Trang 3Liều lượng sử dụng
Đối với lymphôm tế bào B lớn lan tỏa, CD
20(+), liều Rituximab là 375mg/m2sử dụng vào ngày
1 trước khi hóa trị CHOP hay các phác đồ khác
An toàn trước khi truyền: Chuẩn bị kỹ các thuốc
hạ sốt và kháng dị ứng
Rituximab nên truyền tĩnh mạch trước các hóa
chất khác
Rút thể tích Rituximab cần truyền và pha vào
250ml NaCl 0,9% hay Glucose 5%, chú ý nghiêng
chai và bơm nhẹ nhàng vào để pha vì nếu mạnh
cũng sẽ có bọt
Chú ý bệnh nhân cần được dặn dò trước đó
phải uống acetaminophen (paracetamol) và
antihistamin (Diphenhydramin) Do các biến cố dị
ứng có thể xảy ra 2 ngày sau khi truyền nên tối thiểu
bệnh nhân phải uống acetaminophen và antihistamin
trong 3 ngày (ngày truyền và 2 ngày sau đó)
Tại BVUB, có trường hợp đầu tiên do chưa có
kinh nghiệm nên chai dịch truyền có 1 lớp bọt, sau
đó truyền phải bỏ trước khi lớp bọt này xuống dây
An toàn trong khi tru yền: Chỉnh tốc độ và theo
dõi (quan trọng ở lần truyền đầu tiên)
Lần truyền đầu tiên: 50mg/giờ, tăng tốc độ lên
50mg/giờ mỗi 30 phút tối đa 400mg/giờ nếu không
có biến cố xảy ra Nếu tác dụng ngoại ý xảy ra tạm
thời truyền chậm hoặc ngưng truyền Khi các triệu
chứng cải thiện tiếp tục truyền với tốc độ phân nữa
Ở lần truyền thứ hai trở đi: truyền 100mg/giờ, tăng
100mg/giờ mỗi 30 phút tối đa 400mg/giờ Theo một
số tác giả ở những lần truyền sau này khá an toàn
với thời gian truyền là 30 phút
Theo dõi trong khi truyền và sau khi ngưng
truyền 2 giờ Cần có sẵn thuốc điều trị các phản ứng
quá mẫn như Adrenaline, Hydrocortione, Diaphylline,
Chlorphenirame… Ngưng truyền nếu hiện loạn nhịp
tim tăng, những lần truyền sau theo dõi sát về tim
mạch Thận trọng ở những người có bệnh tim như
nhịp tim nặng, những lần truyền sau theo dõi sát tim
mạch Thận trọng ở những người có bệnh tim trước
đó hay bạch cầu hạt <1.500/mm3 hay tiểu cầu
<75.000/mm3 Chú ý hạ áp có thể xảy ra thoáng qua nên dặn bệnh nhân ngưng uống thuốc hạ áp 12 giờ trước và trong khi truyền
Chú ý sau khi truyền hết dung dịch Rituximab, trước khi chuyển quả truyền các hóa chất khác thì nên cho chảy 100ml NaCl 0,9% hay Glucose 5% để tráng đường dây, tránh có phản ứng xảy ra
Tại BVUB, theo kinh nghiệm của chúng tôi: Quan trọng ở lần truyền đầu tiên, trong giờ đầu chỉ truyền 10 giọt/ phút, giờ thứ hai truyền 20 giọt/phút
và giờ thứ ba và thứ tư truyền 30-40 giọt/phút Cả 3 trường hợp xảy ra biến cố nghẹt mũi và đỏ bừng mặt do truyền giờ thứ hai tăng >20 giọt/phút Ở những lần truyền sau thì giờ đầu 20 giọt/phút, giờ thứ hai 30 giọt/phút, giờ kế tiếp là 40 giọt/phút
KẾT LUẬN
Do số trường hợp sử dụng Rituximab còn chưa nhiều, dù hiện tại chưa có biến chứng nào đáng kể nhưng cũng phải hết sức thận trọng, nhất là trong khi truyền Việc tuân thủ đầy đủ các nguyên tắc chính như trên đây đã đề cập, thiết nghĩ làm hạn chế các biến cố xảy ra, đem lại sự an toàn tối đa cho bệnh nhân Với liệu pháp truyền Rituximab, vai trò của người Điều dưỡng chuyên về hóa trị được nâng lên một mức, do đó cần thiết phải được đào tạo và huấn luyện kỹ năng để việc chăm sóc và theo dõi bệnh nhân LKH ngày càng tốt hơn trong tương lai
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Corey P, Go R., Schaper A.et al (2007) “ A nurse can safety deliver rituximab over 90 minutes”, Oncology Nursing Foruml 34 (2), pp.1210-1210
2 Douglas D (2007) Rapid Rituximab Infusion Practical in Lymphoma Patiens”, Bllod, Vol 109,
pp 4171-4173
3 Genentech and Biogen –Idec, “Question and anwer about rituxan”, www Rituxan.com/ lymphoma
4 Kimby E (2006), Cancer Treatmen Review, July
27, (Epub ahead of print)