Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con pptx

Các phác đồ thuốc ARV trong điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang: Một số tình huống thảo luận IV.. M ục tiêu bài giảngCuối bài giảng học viên sẽ có thể: – Nêu được 3 yếu tố nguy c

Dự phòng lây truyền HIV từ

III Các phác đồ thuốc ARV trong điều trị dự phòng

lây truyền HIV từ mẹ sang: Một số tình huống thảo luận

IV Các phác đồ ARV giảm sự lây truyền sang con

M ục tiêu bài giảng

Cuối bài giảng học viên sẽ có thể:

– Nêu được 3 yếu tố nguy cơ trong lây truyền HIV từ mẹ sang con

– Nêu được 2 đường truyền HIV từ mẹ sang con

– Nêu được các biện pháp can thiệp không sử dụng thuốc

để giảm lây truyền HIV từ mẹ sang con

– Nêu được các phác đồ ARV có thể giảm lây truyền

HIV từ mẹ sang con

Giới thiệu về lây truyền HIV

từ mẹ sang con tại Việt Nam

Theo số liệu giám sát trọng điểm

 Tỷ lệ nhiễm HIV típ 1 ở phụ nữ mang thai là 0.4% (0-1.9%)

 1.5-2 triệu trẻ sinh ra hàng năm

 6000-7000 trẻ sơ sinh phơi nhiễm với HIV

Số liệu tại thành phố Hồ Chí Minh, giai

Yếu tố nguy cơ lây truyền HIV

từ mẹ sang con

Quá trình mang thai

64 không nhiễm

17

Nghiên cứu thuần tập trên 100 trẻ

(Không can thiệp)

1

Con số thật 25-40%

Cho con bú

Lây truyền HIV giai đoạn trước sinh

1 HIV từ máu mẹ qua màng rau sang bào thai

2 Màng nhau thai mỏng đi trong những tháng cuối

thời kỳ thai nghén

3 Tế bào CD4 chứa HIV

Lây truyền HIV trong khi sinh

(tại thời điểm chuyển dạ/sinh con)

1 Tử cung co bóp và chảy máu

2 Vết xước cổ tử cung và âm đạo hoặc loét do

nhiễm cỏc bệnh hoa liễu gây chảy máu

3 Sang chấn thai hoặc vết xước  chảy máu do cắt

tầng sinh môn, thủ thuật forcep hoặc giác hút

4 Nuốt phải dịch âm đạo chứa HIV

C ỏc yếu tố nguy cơ về lâm sàng

trong lây truyền HIV

(Trước và trong sinh)

• Sản khoa

– Thời gian vỡ ối (ROM)

– Đồng mắc các bệnh hoa liễu, đặc biệt có loét

– Viêm màng đệm và nước ối

Các can thiệp không sử dụng thuốc để giảm lây

truyền HIV từ mẹ sang con

• Người nhiễm HIV thường bị kỳ thị vì vậy

nhiều phụ nữ không muốn làm xét nghiệm HIV

• Tư vấn trước và sau xét nghiệm tốt là yếu tố

quan trọng giúp người mẹ hiểu về tầm quan trọng của PLTMC đối với lợi ích của con họ.

Dự phòng lây truyền từ mẹ sang con

Dự phòng lây truyền từ mẹ sang con

Gợi ý những can thiệp trước sinh

• Tư vấn và xột nghiệm HIV

• Dự phòng và điều trị các nhiễm trùng cơ hội

• Cung cấp ART nếu cú thể

• Thảo luận về các lựa chọn cách sinh con và nuôi con

Dự phòng lây truyền từ mẹ sang con

Dự phòng lây truyền từ mẹ sang con

Gợi ý những can thiệp trong sinh

• Tư vấn và xét nghiệm HIV (Xét nghiệm nhanh)

• Nhanh chóng lau sạch máu và sản dịch cho trẻ sơ sinh

• Thải bỏ an toàn vật sắc nhọn, nhau thai, dụng cụ nhiễm bẩn khác

Mổ đẻ

• Mổ đẻ vào tuần thứ 38 giảm nguy cơ lây

truyền xuống khoảng 50%

• Tuy nhiên, ở những nơi không thường xuyên thực hiện mổ đẻ, các rủi ro do mổ đẻ có thể còn nguy hiểm hơn sự lây truyền HIV

Lây truyền HIV từ mẹ sang con

Lây truyền HIV từ mẹ sang con giai

đoạn sau sinh qua bú sữa mẹ

• Sữa mẹ chứa HIV

• Núm vú bị tổn thương và có thể chảy máu 

tăng nguy cơ lây truyền HIV khi trẻ bú sữa mẹ

Cho con bú Quá trình mang thai

74 kh«ng nhiÔm

4 26 nhiÔm 17

Nghiên cứu thuần tập trên 100 trẻ

dùng các sản phẩm thay thế sữa mẹ

1

ARV và các phác đồ dùng trong phòng

lây truyền HIV từ mẹ sang con

Giới thiệu về tình hình lây nhiễm từ mẹ

sang con trên thế giới

– Sử dụng phối hợp 3 thuốc ARVs và không bú mẹ đã giảm

tỷ lệ LTMC xuống <2% ở các nước phát triển

– Tuy nhiên, tại nhiều nước, việc phối hợp 3 thứ thuốc là

không thể hoặc giá quá cao

– Phác đồ tối ưu cho phòng LTMC ở những nơi còn thiếu

thốn nguồn lực vẫn còn đang được nghiên cứu và tranh luận

Lượng virus trong máu và nguy cơ

lây truyền từ mẹ sang con

• Lượng virus trong máu mẹ cao là một nguy cơ chủ yếu gây lây truyền HIV từ mẹ sang con, ngay cả khi đã kiểm soát được các yếu tố khác

• Điều này cho thấy nguy cơ truyền bệnh chủ yếu liên quan đến tình trạng phơi nhiễm của trẻ với vi rút

Thuốc ARV hiện có tại

Việt nam!

Phụ nữ có thai nhiễm HIV nên được xét

nghiệm và điều trị ARV

Mục đích điều trị ARV trong thai kỳ: Giảm phơi nhiễm của thai nhi với HIV

1 Nếu người mẹ cần điều trị cho bản thân thì

phác đồ 3 thuốc (HAART) có thể được sử dụng Điều trị sẽ đồng thời phòng được lây truyền sang con

2 Nếu người mẹ không cần điều trị cho bản thân

thì mục đích của thuốc kháng virus chỉ là giảm phơi nhiễm của thai nhi với HIV từ mẹ và do đó phòng lây truyền HIV sang con

05/31/24 22

Các thuốc ARV hiện có tại Việt Nam

Nevirapine Efavirenz

Non-nucleoside RTI

Nelfinavir Indinavir

Protease inhibitors

D4T AZT 3TC

ABC TDV*

DDI

Triple Combinations

D4T/3TC/NVP

Nucleoside/nucleotide RTI

Khi nào nên bắt đầu ARV cho

phụ nữ có thai?

Chỉ định bắt đầu điều trị ARV cho phụ nữ

có thai cũng giống cho phụ nữ

không có thai

Khi nào bắt đầu điều trị ARV?

Nếu có số lượng CD4

 Giai đoạn IV theo phân loại của WHO, không

kể số lượng CD4 là bao nhiêu

 Giai đoạn III và CD4 < 350

 Giai đoạn I hoặc II và CD4 < 200

Khi nào bắt đầu điều trị ARV?

Nếu không có số lượng CD4

 Giai đoạn IV bất kể số đếm tổng lympho bào

 Giai đoạn II hoặc III và tổng

lympho bào < 1200/mm3

Phác đồ sẽ được sử dụng ở Việt Nam cho

bệnh nhân thông thường

1 Phác đồ bậc một (Hướng dẫn của MOH)

Hầu hết bệnh nhân sẽ được dùng

(AZT or D4T) + 3TC + (NVP or EFV)

2 Tuy nhiên phác đồ khác sẽ được sử dụng nếu:

- Thuốc ARV bậc một không có sẵn

- Bệnh nhân cần phác đồ hàng hai

ART ở phụ nữ có thai

• AZT là chọn lựa phổ biến nhất bởi vì có nhiều số liệu nghiên cứu cho thấy tính an toàn và hiệu quả của AZT trong thai kỳ

• 3TC cũng được dùng

• Thuốc thứ ba là NVP hoặc một lọai thuốc thuộc nhóm PI (NFV ở Việt nam)

• Nguy cơ phát ban với nhiễm độc gan nhiều gấp 9,8 lần ở phụ nữ khi số CD4 nhiều hơn 250

tb/mm 3

Phác đồ điều trị trong thời kỳ mang thai

(do WHO và Việt nam đề xuất)

• AZT + 3TC + NVP:

– Là phác đồ ưu tiên khi CD4 < 250 tb/ml

– Combivir (AZT 300mg + 3TC 150mg) + NVP

200 mg x 2 lần/ngày (với NVP sử dụng cách tăng liều dần)

• AZT + 3TC + (NFV or SQV/r):

– Là phác đồ ưu tiên khi CD4 > 250 tb/ml

– Combivir (AZT 300mg + 3TC 150mg) + NFV

1250 mg x 2 lần/mgày

Những thuốc cần tránh khi điều trị

HIV cho phụ nữ có thai:

Efavirenz Quái thai

D4T + DDI Nhiễm acid máu và gan nhiễm mỡ nguy

cơ tử vong cao

Tenofovir Mất khoáng chất trong xương thấy ở động

vật thí nghiệmIndinavir Tăng nguy cơ Bilirubin cao ở trẻ só sinh,

về lý thuyết

Điều trị ARV cho phụ nữ có thai:

Một số tình huống

Tình huống 1: Thai phụ đang điều trị

ARV và có thai

– Hành động: Cần tiếp tục điều trị Tuy nhiên cần

giảm thiểu tối đa các tác hại cho thai nhi

– Nếu bệnh nhân đang sử dụng

• EFV: Đổi sang sử dụng Nevirapine hoặc NFV tuỳ thuốc vào số lượng CD4

• D4T/DDI: Đổi sang AZT/3TC hoặc các phối hợp khác nếu có thể

Có nên dùng ARVs trong 3 tháng đầu của thai kỳ?

• Giai đoạn tạo cơ quan:

Lý tưởng thì nên cắt tất cả các thuốc

– Tuy nhiên nếu nguy cơ của việc ngừng điều

trị cao hơn nguy cơ duy trì điều trị thì nên tiếp tục ARV.

• Nôn quá mức (nghén): Nếu thai phụ không thể

giảm hoặc cắt điều trị thì nên dừng tất cả các

thuốc và dùng lại khi triệu chứng nôn đã cải thiện

Tình huống 2: Thai phụ chưa điều trị ARV, nhưng đã đủ điều kiện để bắt đầu trị liệu

• Hành động:

– Bắt đầu điều trị

– Chờ đến sau ba tháng đầu của thai kỳ nếu có thể

Tuy nhiên không nên chờ đợi nếu việc bắt đầu điều trị ngay là cần thiết

• Phác đồ hàng 1 ưu tiên: AZT + 3TC + NVP

• Nếu CD4 > 250 tb/mm3, không dung nạp NVP, hoặc

có tiền sử viêm gan: sử dụng phác đồ thay thế:

AZT + 3TC + NFV

Tình huống 3: Thai phụ nhiễm HIV nhưng

chưa cần điều trị cho bản thân

1) Phác đồ ưu tiên: Phối hợp 3 thuốc

2) Phác đồ thay thế

• AZT (300 mg x 2 lần/ngày) từ tuần 28 của thai

kỳ + liều đơn NVP 200 mg lúc sinh

• Liều đơn NVP 200 mg lúc sinh

Phối hợp 3 thuốc ARV trong PLTMC

Phác đồ 3 thuốc có thể được sử dụng một cách an toàn bất kỳ thời kỳ nào sau 3 tháng đầu của thai kỳ

Lợi ích

– Giảm được nồng độ virút hữu hiệu nhất

– Giảm lây truyền xuống <2%

– Giảm nguy cơ kháng thuốc

Nhược điểm

– Giá thành cao

– Uống nhiều thuốc

– Cần phải theo dõi nhiều hơn

AZT + Liều đơn Nevirapine (SDN)

Bắt đầu AZT ở tuần 28 cho đến lúc đẻ + liều đơn NVP lúc sinh

– Tỷ lệ lây truyền cao hơn phác đồ ba thuốc

– Nguy cơ kháng Nevirapine

Liều đơn Nevirapine lúc sinh

Lợi ích

– Giá thành thấp

– Dễ thực hiện

– Hiệu quả cho thai phụ đến muộn

– Giảm tỷ lệ lây truyền từ 30% xuống 12%

Nhược điểm

– Không hiệu quả như các phác đồ khác

– Nguy cơ kháng NNRTI

Kháng thuốc nhóm NNRTI

 NNRTI có thời gian bán hủy dài hơn nhóm NRTI và PI

 Nếu NVP chi được dùng liều đơn hay liều đơn phối

hợp với AZT, NVP sẽ tồn tại trong máu 1 tuần sau khi dùng

 Điều này tương tự với dùng liều đơn NVP trong một tuần

 Chỉ cần một đột biến gien chính cũng đủ để phát triển khả năng kháng toàn nhóm NNRTI gây khó khăn cho việc điều trị ARV của bệnh nhân trong tương lai

05/31/24 42

Nguy cơ kháng thuốc nhóm NNRTI

Ngừng các thuốc có thời gian bán hủy khác nhau

Thời gian virus có khả

năng nhân lên

Taylor S, et al 11 th CROI, San Francisco, 2004, #131

Đơn liệu pháp

NNRTI

Kháng thuốc nhóm NNRTI

 Sử dụng 1 tuần “đuôi” AZT + 3TC có thể tránh được kháng NVP

 Nếu liều đơn NVP được sử dụng lúc sinh (với hoặc

không với AZT), biện pháp lâm sàng tốt nhất là cho

thai phụ sử dụng AZT + 3TC (Combivir/Lamzidivir) trong 1 tuần sau sinh

 Biện pháp không đắt tiền này giúp giảm khá năng

kháng NVP

 Hiện nay phác đồ này chưa có trong hướng dẫn của Bộ

Y tế tuy nhiên đây là một thực hành lâm sàng tốt theo các chuyên gia HIV

Tóm tắt các phác đồ ARV với phụ nữ có thai

1) Thai phụ đủ tiêu chuẩn điều trị cho bản thân

– Sử dụng phác đồ ARV 3 thứ thuốc

2) Thai phụ không đủ tiêu chuẩn điều trị

– Nếu có thể, phác đồ 3 thuốc là tốt nhất, giảm được LTMC hiệu quả nhất và giảm nguy cơ kháng thuốc– Trường hợp không có phác đồ 3 thuốc, các nghiên cứu vẫn tiếp tục tìm kiếm phác đồ PLTMC tốt nhất

có thể giảm thiểu nguy cơ cho mẹ và con

– Nếu sủ dụng SDN, nên sử dụng thêm 1 tuần AZT + 3TC để tránh khả năng kháng NNRTI, tránh khó khăn cho việc điều trị của bệnh nhân trong tương lai

Phác đồ ARV cho trẻ sơ sinh nhằm

giảm lây tuyền HIV

Phác đồ điều trị trẻ em sau sinh

tại Việt Nam

SD NVP + AZT cho trẻ sơ sinh trong một tuần

Siro NVP trong vòng 48 giờ sau sinh

– 6 mg (0.6 ml) nếu trẻ sơ sinh nặng > 2 kg

– 2 mg/kg cân nặng nếu trẻ nặng ≤ 2 kg

Siro ZDV 1 tuần sau sinh

– 2 mg/kg/mỗi 6 giờ

Phác đồ này hiện có trong hướng đẫn của Bộ Y Tế

– Giảm được 36% trong tỷ lệ LTMC

– Khả năng kháng NVP ở trẻ sơ sinh có thể được giảm bằng AZT

Tương lai của PLTMC:

PMTCT-Plus (PLTMC mở rộng)

• Mục tiêu:

– Giảm hơn nữa lây truyền từ mẹ sang con

– Giảm tỷ lệ đau ốm và tử vong ở cả bà mẹ và trẻ em cũng như các thành viên nhiễm HIV trong gia đình – Cung cấp ARV cho tất cả bà mẹ và thành viên trong gia đình nếu họ đủ tiêu chuẩn điều trị

– Theo dõi chặt chẽ bà mẹ, trẻ em và gia đình trong thời kỳ sau đẻ

Cỏc điểm chớnh trong PLTMC

• Tư vấn và xột nghiệm HIV

• Hỗưtrợưtìnhưcảm

• Khuyếnưkhíchưsửưdụngưbaoưcaoưsuưtrongưthờiưkỳưmangưthaiưv ưchoưconưbỳà cho con bỳ

• Khuyênưkhôngưnênưsửưdụngưmaưtuý,ưuốngưrượuưvàưhútưthuốcư

Các điểm chính trong PLTMC

• Tư vấn và xét nghiệm HIV (Xét nghiệm nhanh)

• Cung cấp điều trị ART (thậm chí khi chưa được khẳng định bằng EIA)

Các điểm chính trong PLTMC

• Cung cấp ART (PEP) cho trẻ

• Tránh cho con bú khi thức ăn thay thế có sẵn và an toàn

- cung cấp sữa ăn thay thế nếu có thể

• Cung cấp ART và dự phòng nhiễm trùng cơ hội cho mẹ (và con) nếu có chỉ định

• Cải thiện hệ thống chuyển tiếp nhằm cung cấp dịch vụ xét nghiệm, chăm sóc và điều trị cho mẹ và con