Thăm khám lâm sàng lần đầu tiên đối với bệnh nhân nhiễm HIV ppt

• Lắng nghe những lo lắng của bệnh nhân không phán sử • Xúc tiến tập huấn cho bệnh nhân và tham gia tích cực vào việc chăm sóc • Khích lệ mọi thành viên tham gia hỗ trợ điều trị: gia đ

Thăm khám lâm sàng lần đầu tiên

đối với bệnh nhân nhiễm HIV

VCHAP

Viet Nam-CDC-Harvard Medical

School AIDS Partnership

Mục tiêu học tập

Kết thúc bài giảng, học viên có thể:

• Biết cách đánh giá bệnh nhân HIV

dương tính lần đầu tiên đến phòng

khám ngoại trú

• Biết cách lượng giá giai đoạn lâm sàng của bệnh nhân theo WHO

Những điểm chính của thói quen

chăm sóc tốt

• Phát triển sự hợp tác điều trị với tất cả bệnh nhân.

• Lắng nghe những lo lắng của bệnh nhân không phán sử

• Xúc tiến tập huấn cho bệnh nhân và tham gia tích cực

vào việc chăm sóc

• Khích lệ mọi thành viên tham gia hỗ trợ điều trị: gia đình, bạn bè và giáo dục đồng đẳng

• Kết nối bệnh nhân với cộng đồng và cung cấp chăm sóc tại nhà

• Cung cấp tranh tuyên truyền, thẻ có lịch điều trị, hoặc các tài liệu khác giúp cho bệnh nhân hiểu, hoàn thiện việc

theo dõi và tuân thủ điều trị.

• Làm việc theo nhóm lâm sàng với bệnh nhân, y tá, tư vấn

Nguyên lý cơ bản cho lần thăm khám đầu tiên

1 Bệnh sử

2 Tiền sử liên quan đến sức khoẻ

3 Quá trình dùng thuốc

4 Dị ứng thuốc

5 Tiền sử về xã hội

6 Tiền sử hút thuốc, rượu, và matuý

7 Khám thực thể toàn diện

8 Hướng chẩn đoán và những vấn đề hiện có

9 Đánh giá các xét nghiệm

10 Điều trị nhiễm trùng cơ hội, điều trị dự

phòng

11 Tư vấn

12 Kế hoạch theo dõi tiếp theo

1 Bệnh sử

• Tại sao hôm nay bệnh nhân đến phòng khám?

• Bệnh nhân có triệu chứng gì không?

– Dấu hiệu và triệu chứng của lao và các

nhiễm trùng cơ hội khác

– Sốt, sụt cân, đờm có máu, khó thở

– Kiểm tra lại các triệu chứng khác: đau, đau

đầu, nhìn thay đối, phát ban, đau bụng, nôn, tiêu chảy, loét sinh dục, hoặc triệu chứng, ngủ, ăn và uống

– Nếu có bất kỳ triệu chứng nào cần phải

tuân theo qui trình chẩn đoán và điều trị theo hướng dẫn quốc gia đối với nhiễm trùng cơ hội

2 Tiền sử liên quan đến y tế

– Liên quan đến HIV

• Thời điểm lầnđầu tiên xét nghiệm HIV

dương tính

• số lượng tế bào CD4 thấp nhất và gần

đây nhất (nếu biết)

• Tiền sử bệnh nhiễm trùng cơ hội – Liên quan tới lao: tiền sử chẩn đoán lao

và điều trị, bao gồm cả phác đồ và thời gian

– Viêm gan (viêm gan B, Viêm gan C và

khác…) – Mang thai

– Bệnh khác (cao huyết áp, đái đường…)

3 Thuốc: lên danh sách tất cả các thuốc hiện

đang dùng, bao gồm cả thuốc đông y

• Tiền sử dùng thuốc ARV: phác đồ, thời

gian, tuân thủ, lý do dừng hoặc chuyển phác đồ

• Tiền sử điều trị viêm gan B: lamivudine

• Tiền sử dùng thuốc điều trị lao: phác đồ,

thời gian, lý do dừng hoặc chuyển phác đồ

4 Dị ứng thuốc : lập danh sách tất cả các

thuốc bị dị ứng và phản ứng đối kháng

thuốc

• Tên thuốc, loại và phản ứng thuốc nặng

5 Tiền sử xã hội

• Tình trạng hôn nhân : v ợ chồng, con

• kế hoạch hóa gia đình: sử dụng phương pháp

tránh thai, kế hoạch sinh con trong tương lai

• Tình trạng sống: ở đâu, với ai

• Các thành viên khác trong gia đình bị nhiễm

HIV

• Hỗ trợ về xã hội và tài chính từ gia đình, bạn

bè, người khác

• Nghề nghiệp: hiện tại và trước đây

• Tiền sử về tình dục: số lượng, giới, bạn tình

thuộc loại nào, sử dụng bao cao su

6 Sử dụng các chất gây nghiện

• Thuốc lá: số lượng thuốc hút mỗi năm, số

lượng thuốc hút hàng ngày

• Rượu bia, rượu vang, rượu,

• Lượng uống mỗi ngày hoặc mỗi tuần

• Thuốc khác (thuốc phiện, heroine)

• Đường vào: hút, tiêm

• Lượng dùng mỗi ngày hoặc mỗi tuần

• Ngày (tháng hoặc năm) của lần tiêm trích

đầu tiên (có thể là ngày nhiễm HIV)

• Hiện tại sử dụng và ngày của lần sử dụng

cuối

• Tiền sử dùng chung bơm kim tiêm

7 Khám lâm sàng toàn diện

Chú ý tới:

• Toàn trạng: suy mòn, mệt mỏi

• Đầu, tai, mắt, mũi, họng: tưa miệng, phát ban

• Bệnh lý hạch (cổ,nách, bẹn)

• Tim, phổi

• Bụng (gan lách to) phải khám bệnh khi bệnh nhân

nằm!

• Da: phát ban

• Thần kinh: tình trạng tinh thần, sức khoẻ, giác

quan, tiêu điểm thần kinh, bệnh lý thần kinh ngoại biên

8 Lượng giá và chẩn đoán

• Giai đoạn lâm sàng của WHO (1-4)

• Nhiễm trùng cơ hội: xác định rõ hoặc nghi ngờ

• Lao và nhiễm trùng cơ hội khác

• Đánh giá về điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ

hội

• Cotrimoxizole 960 mg/ngày khi:

• CD4 <200, hoặc giai đoạn 3 – 4 của WHO, hoặc TLC<1200

• Dự phòng tái phát cho các trường hợp có

nhiễm trùng cơ hội trước

• Đánh giá nhu cầu điều trị ARV

• Tiêu chuẩn của Bộ y tế trong điều trị ARV

Giai đoạn lâm sàng của WHO

•Giai đoạn 1: không triệu chứng

– Có thể tái phát bệnh lý hạch toàn thân

– Thang hoạt động 1: không triệu chứng, hoạt

động bình thường

•Giai đoạn 2: triệu chứng nhẹ

– Sụt cân < 10%, Herpes Zoster (zona)trong vòng

5 năm qua, phát ban ít, tái diễn viêm đường hô cấp trên

– Và/hoặc thang hoạt động 2: có triệu chứng,

nhưng hoạt động bình thường

Giai đoạn lâm sàng của WHO

• Giai đoạn 3:

– Sụt cân, >10% trọng lượng cơ thể

– Sốt hoặc tiêu chảy kéo dài, > 1 tháng

– Nấm candida miệng (tưa) hoặc bạch sản lông – Lao phổi trong năm qua

– Nhiễm khuẩn nặng

– Và/hoặc thang hoạt động 3: nằm liệt giường

<50% thời gian của tháng qua

Giai đoạn lâm sàng của WHO

Giai đoạn 4:

• Hội chứng suy kiệt do HIV (sụt cân >10%, cộng

với tiêu chảy và sốt kéo dài trên 1 tháng)

• Bệnh nhiễm trùng cơ hội chỉ điểm AIDS: gồm lao ngoài phổi, PCP, penicillum, cryptococcus,

cryptococcus, toxoplasma, MAC, cryptosporidium, CMV, gioi leo man (herper simplex virút), u

lympho,

• Và /hoặc thang hoạt động 4: nằm liệt giường

>50% số ngày của tháng trước

9 Xét nghiệm đánh giá

• Tất cả mọi bệnh nhân ở việt nam:

• Công thức máu, xquang phổi, đờm tìm BK

• Tất cả bệnh nhân được đánh giá khi điều trị

ARV tại Việt Nam:

• AST, ALT, HBsAg

• Nếu có, theo dõi xét nghiệm cần phải làm cho

tất cả các bệnh nhân trong lần thăm khám

đầu:

• CD4

• HCV, HBsAb, Cr, RPR/VDRL, PPD

• Các xét nghiệm khác tuỳ theo triệu chứng mà

bệnh nhân có: siêu âm, sinh thiết hạch, …

10.Điều trị

• Nhiễm trùng cơ hội cấp

• Những vấn đề sức cấp tính khác

• Vitamin

• Bắt đầu điều trị dự phòng cotrimoxizole

nếu có chỉ định

• Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 của Who

• CD4 < 200, hoặc

• TLC < 1200

• Tiêm phòng khi có chỉ định

11.Tư vấn và hỗ trợ: ở tất cả các lần thăm

khám

• Động viên thông báo chuẩn đoán HIV cho gia đình, bạn bè và bạn tình

• Khuyến khícch làm xét nghiệm HIV cho vợ/chồng, con và bạn tình

• Dự phòng lây truyền HIV

• Sinh dưỡng và sức khoẻ

• Ngừng hút thuốc và hạn chế uống rượu

• Giải thích về bệnh HIV và kế hoạch điều trị

• Tuân thủ điều trị rất quan trọng

• Đánh giá hỗ trợ điều trị, rào cản đối với việc tuân thủ

• Mang thai và kế hoạch hoá gia đình

• Tham khảo hỗ trợ của cộng đòng và chăm sóc tại

nhà nếu cần

12.Lịch hạn theo dõi và đánh giá lại

• Phần lớn bệnh nhân phải quay lại phòng khám

trong vòng một tuần để:

• Đánh giá đáp ứng điều trị nhiễm trùng cơ hội,

và các vấn đề y tế khác

• Đánh giá tuân thủ điều trị

• Củng cố tầm quan trọng của tuân thủ điều trị

• Báo cáo kết quả của xét nghiệm

• Đánh giá nhu cầu bắt đầu điều trị ARV

• Phát triển và thảo luận về kế hoạch điệu trị

• Bắt đầu tập huấn tuân thủ điều trị

• Tiếp tục tư vấn

Cảm ơn!

Câu hỏi?