Dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội cho người nhiễm HIV/AIDS potx

Mục tiêu bài giảng Cuối bài giảng này, học viên sẽ nắm đ ợc các vấn đề: •Đ a ra các định nghĩa về dự phòng nhiễm trùng cơ hội tiên phát và thứ phát.. •Nêu ra ít nhất 6 bệnh nhiễm trùng

Mục tiêu bài giảng

Cuối bài giảng này, học viên sẽ nắm đ ợc các vấn đề:

•Đ a ra các định nghĩa về dự phòng nhiễm trùng cơ hội

tiên phát và thứ phát

•Nêu ra ít nhất 6 bệnh nhiễm trùng có thể dự phòng

bằng Cotrimoxazole đối với ng ời nhiễm HIV/AIDS

•Chỉ ra tác dụng của dự phòng Cotrimoxazole nhằm

làm giảm tỷ lệ tử vong của ng ời nhiễm HIV/AIDS

•Đ a ra các chỉ định về dự phòng Cotrimoxazole ở Việt

Nam

•Đ a ra phác đồ điều trị giảm kích ứng cho bệnh nhân

dùng Cotrimoxazole để tránh nguy cơ dị ứng phát ban

•Đ a ra các chỉ định về dự phòng nhiễm nấm toàn thân

Néi dung bµi gi¶ng

•TØ lÖ m¾c bÖnh nhiÔm trïng c¬ héi t¹i ViÖt

OC PPE

PCP TB

Ph ân bố bệnh nhiễm trùng cơ hội trong số 100 bệnh nhân HIV/AIDS tại Bệnh viện Nhiệt đới tp HCM - 2000

Ph ân bố nhiễm trùng cơ hội trong 220 bệnh nhân HIV/AIDS nội trú tại NIITD (Hà Nội)

Tỉ lệ nhiễm trùng cơ hội trên bệnh nhân AIDS tại Mỹ từ 1992-1998

Pneumocystis carinii pneumonia

Disseminated Mycobacterium avium complex

•Nên dùng thuốc dự phòng cả đời trừ phi bệnh

nhân bắt đầu điều trị ARV và đã phục hồi chức năng miễn dịch (tăng l ợng tế bào CD4)

Dù phßng Cotrimoxazole

C ó thể ngăn chặn được :

• Vi êm phổi do Pneumocystis carinii

• Vi êm não do toxoplasmas

• S ốt rét

ký sinh trùng đơn bào

• Bệnh phó thuơng hàn

• Viêm phổi Streptococcus pneumoniae

Dùng C otrimoxazole để dự

phòng tiên phát

509 bệnh nhân HIV của Uganda được dùng

• t ỉ lệ tử vong giảm xuống 46% (đối với những bệnh nhân giai đoạn III/ IV của TCYTTG và/hoặc có CD4 < 200)

• T ỉ lệ sốt rét lâm sàng giảm xuống còn 72%

Lợi ích của Dự phòng

Cotrimoxazole

• Giảm bệnh tật và tử vong ở ngay ở những nơi có

tỉ lệ vi khuẩn kháng thuốc cao với cotrimoxazole

• Không đắt

• Nói chung dung nạp tốt

• Có thể là biện pháp tốt để chuẩn bị cho bệnh

nhân uống thuốc đều hàng ngày và nâng cao

khả năng tuân thủ trước khi bắt đầu điều trị ARV

Những điểm cần lưu ý khi dự

phòng Cotrimoxazole

• Kháng thuốc

— có thể ảnh hưởng tới điều trị nhiễm khuẩn

hô hấp và bệnh dạ dày ruột bằng TMS

– Các nghiên cứu cho thấy lợi ích của

điều trị dự phòng lớn hơn nhiều so với nguy cơ kháng thuốc

• Độc tính

— Phát ban

Cotrimoxazole Rash

Phát ban do Cotrimoxazole

• Nghiên cứu ở Uganda có 9 bệnh nhân (chiếm 2%

trong số 509 bệnh nhân) có phản ứng dị ứng với

Phương pháp giải mẫn cảm khi phản ứng

dị ứng với Cotrimoxazole

Sử dụng liều đơn (SS) viên TMS (480 mg)

Dự phòng Cotrimoxazole - Khi nào bắt đầu điều trị tại Việt Nam?

• Giai đoạn III hoặc IV theo tiêu chuẩn của WHO,

không phụ thuộc vào số CD4

• Không có triệu chứng (Giai đoạn I theo WHO) nếu CD4 <200

• liều: 1 viên TMS liều đôi (960 mg/ngày hoặc 960mg 3lần/tuần) hoặc 2 viên TMS liều đơn (480 mg/lần)

Dự phòng (điều trị nhiễm lao tiềm tàng -

Điều trị dự phòng Isoniazid (IPT)

• Thông lệ quốc tế

– Isoniazid 300 mg hàng ngày, dùng trong 9 tháng

– Dùng cho những người có HIV/AIDS có mantoux

dương tính (quầng cứng ≥ 5 mm)

– cần loại trừ lao thể hoạt động trước khi bắt đầu IPT

để tránh điều trị lao với một thuốc

• Việt nam chưa có khuyến cáo áp dụng (thử nghiệm

Dự phòng nhiễm nấm toàn thân bằng

Itraconazole

• Thử nghiệm ngẫu nhiên tại Thái lan quan sát trên 2

nhóm dự phòng Itraconazole 200mg hàng ngày và nhóm dùng Placebo

• 129 bệnh nhân AIDS (với CD4 77 tế bào mm3)

Dù phßng c¸c bÖnh nhiÔm nÊm hÖ toµn th©n b»ng

Itraconazole

•Itraconazole lµm gi¶m nhiÔm nÊm toàn thể, nhiễm

t¸i ph¸t vµ nhiÔm nÊm candida niêm mạc dai d¼ng

Dù phßng c¸c bÖnh nhiÔm nÊm toµn th©n b»ng

Fluconazole

•thö nghiÔm ngÉu nhiªn ë Thailand quan sát nhóm sö

dông Fluconazole 400 mg hµng tuÇn và nhãm dïng Placebo.

•90 bÖnh nh©n tham gia (CD4 lµ 28 tÕ bµo/mm3)

Tãm t¾t – Dù phßng nhiÔm nÊm toµn th©n

•Dù phßng tiªn ph¸t viªm mµng n·o do

Cryptococc us

- Fluconazole 400 mg 1 lÇn/ tuÇn hoÆc 200 mg hµng

ngµy

— Dïng cho bÖnh nh©n cã CD4 < 100 tÕ bµo/mm3

•Kh«ng cã dù phßng tiªn ph¸t cho Penicilliosis v×

kh«ng gi¶m tØ lÖ tö vong trong thö nghiÖm l©m

Dự phòng nhiễm trùng cơ hội thứ phát

• Cũng đ ợc gọi là “ Liệu pháp duy trì”

•Dùng thuốc sau khi đã điều trị đ ợc một bệnh

nhiễm trùng cơ hội nhằm dự phòng tái phát

•Ti p t c dùng thuốc su t i tr khi b nh nhõn ế ụ ố đờ ừ ệ

c điều trị ARV và khi s l ng CD4 tăng duy

trỡ trong một khoảng thời gian nhất định

Dự phòng nhiễm trùng cơ hội thứ phát

Những nhiễm trùng sau cần điều trị dự phòng thứ phát suốt

đời *ãããã

—PCP

—Viêm não do toxoplasmosis

—Nhiễm nấm toàn thân (nặng) do:

cryptococcosis, penicilliosis

—Nhiễm MAC lan tỏa

— Bệnh CMV

1 viªn/ ngµy

CD4>200/mm3 kÐo dµi trªn 3 th¸ng

CD4>100/mm3 kÐo dµi tõ 3 — 6 th¸ng

Mycobacterium

mm (HiÖn kh«ng khuyÕn c¸o t¹i ViÖt Nam)

INH 300 mg /ngµy x

Toxoplasma

Pyrimethamine 25-50mg /ngµy cộng với folinic acid 10-25mg/ngày, cộng với sulfadiazine 500-1000mg 4 lần /ngµy

CD4>200/mm3 kéo dài trên 6 tháng

Những điểm chính

• Dự phòng tiên phát là cấp thuốc để dự phòng nhiễm

trùng cơ hội tái phát.

• Dự phòng thứ phát, liệu pháp duy trì, là dùng thuốc

sau khi đã điều trị 1 bệnh nhiễm trùng cơ hội để dự phòng tái phát.

• Dự phòng Cotrimoxazole có thể dự phòng PCP,

Toxoplasmosis, sốt rét, Isospora, Non-typhoid

salmonellosis và viêm phổi do pneumococcus.

• Dùng Cotrimoxazole hàng ngày có thể làm giảm

46% tỷ lệ tử vong trong số những bệnh nhân HIV ở

• Cần dự phòng Cotrimoxazole cho tất cả bệnh nhân

HIV + ở giai đoạn lâm sàng III và IV (không cần tính đến CD4 là bao nhiêu) và bệnh nhân ở giai đoạn I có CD4 <

200

• Tăng thêm 1/4 liều đơn Cotrimoxazole viên sau mỗi 3

ngày có thể giúp làm giảm phát ban ở bệnh nhân trước

đó đã có biểu hiện dị ứng nhẹ

• Viêm màng não do Cryptococcus được dự phòng bằng

fluconazole đối với những bệnh nhân ở giai đoạn IV

hoặc có CD4 < 100 Chưa có hướng dẫn cụ thể về dự

Những điểm chính

Cám ơn!

Câu hỏi?