Thuốc kháng retrovirus, phần II:Liều dùng và tác dụng phụ pptx

 Gi m kh năng s d ng oxy đ t o ra năng l ng t đ ng và axít ản xuất ản xuất ử dụng oxy để tạo ra năng lượng từ đường và axít ụng oxy để tạo ra năng lượng từ đường và axít ể tạo ra năng l

Thuốc kháng retrovirus, phần II:

Liều dùng và tác dụng phụ

Mục tiêu học tập

Kết thúc phần trình bày học viên có thể:

 Kể được tên thuốc, liều lượng dùng của các thuốc ARV hiện có tại Việt Nam

 Mô tả được 4 mức độ phát ban do thuốc

 Kể tên được các NRTI chính gây toan lactic và nêu cách chẩn đoán hội chứng này

 Nêu được tỷ lệ xuất hiện phát ban với các thuốc NVP, cách dự phòng và điều trị

 Liệt kê được các yếu tố nguy cơ nhiễm độc gan khi

dùng các thuốc NNRTI

 Nêu được cách phòng và điều trị các tác dụng phụ hay

Nội dung trình bày

 Các thuốc kháng retrovius hiện có tại Việt Nam.

Ph ác đồ ARV bậc 1 - liều lượng và tác dụng phụ

 Phác đồ ARV bậc 2 - liều lượng và tác dụng phụ

 Khái quát về tác dụng phụ của các nhóm thuốc ARV

Tác dụng phụ – chỉ dẫn chung

 C ó nhiều tác dụng phụ có thể xuất hiện khi điều trị ARV

 Ph ần lớn xuất hiện trong vài tuần đầu điều trị và tình trạng sẽ cải thiện

 M ột số tác dụng phụ biểu hiện nặng

 M ột số tác dụng phụ liên quan tới liều dùng và tương tác thuốc

 B ệnh nhân cần được tư vấn về các tác dụng phụ có thể xuất hiện, khi nào b ị và cách báo cáo cho thầy thuốc (là điểm m u ấu chốt cho

Các thuốc ARV hiện có tại Việt Nam

Nucleoside/nucleotide RTI

Nevirapine Efavirenz

Non-nucleoside RTI

D4T AZT 3TC DDI ABC *

Nelfinavir * Indinavir *

Protease inhibitors

Triple Combinations

D4T/3TC/NVP TDF *

* = riêng chương trình PEPFAR

Thuốc kháng Retrovirus trong phác đồ bậc

1 tại Việt Nam: liều lượng và tác dụng phụ

D4T – tác dụng phụ

 Bệnh lý thần kinh ngoại biên: biểu hiện mang găng, tất

 Viêm tuỵ: ngừng điều trị nếu có biểu hiện

 Toan lactic với nhiễm mỡ gan

– Tăng nguy cơ khi cùng điều trị D4T và DDI

– Có báo cáo trường hợp nhiễm mỡ gan tử vong

ở phụ nữ có thai khi uống D4T + DDI CẦN TRÁNH

 Sự ức chế này dẫn đến giảm sản xuất n xu t ấu các protein chủ ốt ch t

trong ty lạp thể, cơ quan sản sinh năng lượng của tế

bào

 Gi m kh năng s d ng oxy đ t o ra năng l ng t đ ng và axít ản xuất ản xuất ử dụng oxy để tạo ra năng lượng từ đường và axít ụng oxy để tạo ra năng lượng từ đường và axít ể tạo ra năng lượng từ đường và axít ạo ra năng lượng từ đường và axít ượng từ đường và axít ừ đường và axít ường và axít

béo và chuy n hóa y m khí d n đ n hình thành m trong gan và tăng ể tạo ra năng lượng từ đường và axít ếm khí dẫn đến hình thành mỡ trong gan và tăng ẫn đến hình thành mỡ trong gan và tăng ếm khí dẫn đến hình thành mỡ trong gan và tăng ỡ trong gan và tăng

protein do nDNA mã hoá

protein do mtDNA mã hoá

Giả thuyết nhiễm độc Ty thể

Adapted slide from Dr Cecilia Shikuma

 Liên quan thai chết lưu

 Toan Lactic máu

Toan máu

 Axit lactic: sản phẩm phụ của quá trình chuyển

hoá glucose trong điều kiện kỵ khí

 Các triệu chứng của tăng axit lactic máu từ không biểu hiện đến có các triệu chứng nhẹ như buồn

nôn, khó chịu,mệt mỏi, đau bụng (chiếm 8 – 21% bệnh nhân điều trị NRTI)

 Hội chứng toan lactic có thể rất nghiêm trọng với biểu hiện suy đa phủ tạng, hôn mê và chết (chiếm 1-2% trong các nghiên cứu tiến cứu)

– Với Combivir hoặc Lamzidivir: một viên con

nhộng 2 lần/ngày (một viên nhộng chứa 300

3TC : tác dụng phụ

Dung n ạo ra năng lượng từ đường và axít p thu c r t t t ốt ấu ốt

Toan lactic m áu (hi ếm khí dẫn đến hình thành mỡ trong gan và tăng m )

 Combivir hoặc Lamzidivir 1 viên x 2 lần/ngày

(viên nhộng chứa 300 mg AZT và 150 mg 3TC)

 Hạn chế thức ăn: không (thức ăn có thể tăng sự

AZT – t ác d ng ph ụng oxy để tạo ra năng lượng từ đường và axít ụng oxy để tạo ra năng lượng từ đường và axít

 Buồn nôn và nôn:

 Rất phổ biến thời gian bắt đầu điều trị

 Thường cải thiện sau một thời gian Thông

báo cho bệnh nhân yên tâm và kiểm tra lại

 Dùng thuốc chống nôn khi cần

 Ức chế tuỷ xương (thiếu máu, tăng bạch cầu

dùng

 Liều người lớn:

– 1 viên 200 mg/ngày x 2 tuần sau đó

tăng liều 200 mg x 2 lần/ngày

(“khoảng cách tăng liều”)

 Hạn chế thức ăn: không

– Nếu xuất hiện phát ban ở liều thấp

thì kéo dài khoảng cách tăng liều

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, Bộ y tế, Việt Nam, 3/2005

Nevirapine – t ác d ng ph ụng oxy để tạo ra năng lượng từ đường và axít ụng oxy để tạo ra năng lượng từ đường và axít

 Phát ban

Thường xảy ra trong vòng 4 -6 tuần đầu điều trị

tỷ lệ mắc phát ban ~ 20% (nghiên cứu thuần tập ở

Thái)

Gặp ở phụ nữ nhiều hơn ở nam

Tiếp tục uống NVP nếu phát ban nhẹ và không có các

Mức 1: Nhẹ

Ban đỏ có ngứa hoặc không ngứa

Mức 2: Trung bình

Phát ban sẩn lan toả hoặc

Tróc vẩy khô hoặc

Nốt tổn thương điển hình bờ không sắc, phồng rộp, mụn nước, hoặc loét và

Không có các triệu chứng toàn thân (sốt, đau

Tác dụng phụ: mức độ phát ban do thuốc

Phát ban mức độ trung bình

DÞ øng thuèc: Nevirapine

Phát ban lan toả và phản ứng huyết thanh (sốt, bệnh

lý hạch, phù, đau cơ có kèm hoặc không đau khớp)

Phát ban lan toả và triệu chứng toàn thể (sốt, phỏng rộp, tăng men transminase)

Tác dụng phụ: mức độ phát ban do thuốc

M c 4: ức 4: nguy c đe do s s ng ơ đe doạ sự sống ạ sự sống ự sống ống

T n th ng niêm m cổn thương niêm mạc ương niêm mạc ạo ra năng lượng từ đường và axít

Nghi ng h i ch ng Stevens-Johnson (SJS)ờng và axít ột ứng Stevens-Johnson (SJS)

Ban đ đa d ngỏ đa dạng ạo ra năng lượng từ đường và axít

Viêm tróc da

Tác dụng phụ: mức độ phát ban do thuốc

Ph át ban n ng ặng

Nevirapine g©y ra héi chøng Stevens-Johnson

Tăng nguy cơ ở những phụ nữ có CD4 > 250 tế bào/

mm3 điều trị với NVP trong phác đồ 3 thuốc ARV

Cần tư vấn cẩn thận cho bệnh nhân được biết về dấu hiện/triệu chứng của nhiễm độc gan

Cần theo dõi thường xuyên các dấu hiệu lâm sàng trên bệnh nhân trong vòng 12 tuần đầu

điều trị

Kiểm tra chức năng gan sau 1 tháng dùng NVP

- sớm hơn nếu có dấu hiệu và/hoặc triệu chứng nhiễm độc gan

Nevirapine – tác dụng phụ

Efavirenz (EFV): chỉ dẫn liều dùng

 Liều người lớn: 600 mg x 1 lần/ngày

(1 viên 600mg ho c ặng 3 viên nh ng 200mg/ngày) ột

 Uống trước khi đi ngủ - để tránh triệu

chứng tác dụng phụ đối với hệ thần kinh

trung ương

 Hạn chế thức ăn: uống khi đói hoặc ăn

nhẹ

Ghi nhớ, nên dùng EFV thay cho NVP với bệnh nhân có

men gan >2,5 lần giá trị bình thường*

Efavirenz – Tác d ng ph ụng oxy để tạo ra năng lượng từ đường và axít ụng oxy để tạo ra năng lượng từ đường và axít

Hệ thần kinh trung ương:

gật (> 50% bệnh nhân)

phòng xoay tròn, bước đi không vững, dấu hiệu của ngủ gà gật

EFV đầu tiên 24 - 48 giờ

Efavirenz – Tác d ng ph ụng oxy để tạo ra năng lượng từ đường và axít ụng oxy để tạo ra năng lượng từ đường và axít

Hệ thần kinh trung ương:

 Đôi khi các triệu chứng được cải thiện nếu bệnh nhân thay đổi thời gian uống thuốc – vài giờ trước khi đi ngủ thay vì uống thuốc ngay trước khi đi ngủ

 Thận trọng kê thuốc này cho người lái xe môtô/xe

tải, người làm việc ngoài công trường/vận hành máy!

 Thử nghiệm lâm sàng cho thấy 6,7 bệnh nhân dừng điều trị do tác dụng phụ của EFV đối với hệ thần

kinh trung ương

Efavirenz – Tác d ng ph ụng oxy để tạo ra năng lượng từ đường và axít ụng oxy để tạo ra năng lượng từ đường và axít

 Phát ban: Tỷ lệ mắc tương tự NVP ~ 20% Có thể duy trì điều trị nếu phát ban nhẹ

 Nhiễm độc gan: 9 lần thấp hơn NVP Có thể yên tâm

kê cho bệnh nhân có viêm gan virút B và viêm gan virút C

 Tác nhân quái thai! Tránh dùng cho phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ Xét nghiệm thai và tư vấn cẩn thận cho cho bệnh nhân nếu cần thiết kê đơn EFV Họ phải sử dụng 2 phương pháp tránh thai Không kê đơn EFV cho phụ nữ có thai

Thuốc kháng Retrovirus trong phác đồ bậc 2 tại

Việt nam: liều lượng và tác dụng phụ

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, Bộ y tế, Việt Nam, 3/2005

Nelfinavir (NFV, Viracept): chỉ dẫn liều dùng

 Liều người lớn: 1250 mg x 2 lần/ngày (5 viên 250mg x 2 lần/ngày)

 Dùng thuốc cầm tiêu ch y ản xuất (Loperamide)

 Tăng đường huyết

 Tích mỡ và lipid bất thường

Didanosine (DDI) : chỉ dẫn liều dùng

<60 kg: 125 mg x 2 lần/ngày (một viên 100mg và một viên 25mg x 2 lần/ngày)

> 60 kg: 200 mg x 2 lần/ngày (một viên 200mg x 2 lần/ngày)

Hạn chế thức ăn: uống trước bữa ăn 30 phút hoặc sau khi ăn 2 giờ (nồng độ thuốc giảm nếu uống

trong khi ăn)

DDI – tác dụng phụ

 Bệnh lý thần kinh ngoại biên : xuất hiện dấu hiệu đi tất găng

 Viêm tuỵ : Dừng điều trị nếu xuất hiện bệnh

 Toan lactic với nhiễm mỡ gan

– Tăng nguy cơ khi dùng D4T và DDI đồng

thời

– Đã có báo cáo trường hợp gan nhiễm mỡ tử

vong ở phụ nữ có thai uống D4T + DDI

CẦN TRÁNH.

DDI – tác dụng phụ

Teo mô mỡ (ngoại vi và vùng mặt)

Nổi rõ mạch máu

Má hóp

Abacavir (ABC) chỉ dẫn liều dùng

 Li ều người lớn : 300 mg x 2 l ần/ngày (1 vi ên

300 mg x 2 l ần/ngày )

 H ạn chế thức ăn

Uống thuốc không cần quan tâm tới thức ăn

Rượu tăng nồng độ ABC 41%

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, Bộ y tế, Việt Nam, 3/2005

Abacavir – t ác d ng ph ụng oxy để tạo ra năng lượng từ đường và axít ụng oxy để tạo ra năng lượng từ đường và axít

Hội chứng quá mẫn Abacavir

(không có số liệu ở bệnh nhân châu Á)

tuần đầu (trung vị ngày thứ 11)

trạng thái khó chịu

Liều và tác dụng phụ của các thuốc ARV khác phổ biến ở Việt Nam

Indinavir (IDV,Crixivan): ch ỉ dẫn liều dùng

 Liều người lớn:

 800 mg 8 giờ/lần (2 viên 400mg hoặc 4 viên 200mg 8giờ/lần)

 800 mg 12 giờ/lần KHÔNG khuyến cáo

Indinavir – Tác dụng phụ

 Sỏi thận: 12% ở người lớn uống IDV

– Cần phải tư vấn cho bệnh nhân uống > 1,5 lít nước/ngày để giảm nguy cơ mất nước và tạo sỏi

 Hệ thống tiêu hoá không dung nạp (buồn nôn, nôn, tiêu chảy)

 Tăng bilirulin máu

 Khô, nứt nẻ da, móng tay chân dễ gẫy

 Tích mỡ và lipit bất thường

Tenofovir (TDF): ch d n li u dùng ỉ dẫn liều ẫn đến hình thành mỡ trong gan và tăng ề

 Ức chế sao chép ngược Nucleotide đầu tiên được chế tạo (NtRTI) nhưng cùng cơ chế chuyển hoá như các NRTI.

 Liều người lớn: 300 mg mỗi ngày (1 viên 300 mg/ngày

 Hạn chế thức ăn

 Có thể uống không xem xét liên quan tới bữa ăn

nhưng hấp thu tốt nhất với bữa ăn nhiều chất béo.

*ghi chú, TDF cũng có tác dụng chống lại viêm gan virút B

Tenofovir – t ác d ng ph ụng oxy để tạo ra năng lượng từ đường và axít ụng oxy để tạo ra năng lượng từ đường và axít

 Thuốc dung nạp tốt

 Suy thận cấp tính - tổn thương ống lượn gần

 Toan lactic với gan nhiễm mỡ (ít hơn nhiều

so với D4T/DDI)

T ổn thương niêm mạc ng k t ếm khí dẫn đến hình thành mỡ trong gan và tăng lại các tác dụng phụ của

thuốc kháng retrovirus

Các tác dụng phụ phổ biến của nhóm NRTIs

Tất cả các thuốc nhóm NRTIs:

Toan lac-tic T ng đ ờng máu/Tiểu đ ờng ăng đường máu/Tiểu đường

Tổn th ơng gan Hội chứng loạn d ỡng mỡ

Các thuốc cụ thể thuộc nhóm NRTIs:

AZT - au Đau đầu, buồn nôn nôn, thiếu máu, suy tuỷ xương đầu, buồn nôn nôn, thiếu máu, suy tuỷ xương u, buồn nôn nôn, thiếu máu, suy tuỷ x ơng.

d4T, ddI - Bệnh lý thần kinh ngoại vi, viêm tuỵ, độc ty lạp thể,

teo mô mỡ

3TC - Dung nạp rất tốt M t s it tr ờng hợp b viêm tuỵ Không ột số it trường hợp bị viêm tuỵ Không ố it trường hợp bị viêm tuỵ Không ị viêm tuỵ Không

g n c a thận ầu, buồn nôn nôn, thiếu máu, suy tuỷ xương ủa thận

NRTIs và độc ty lạp thể:

tác dụng không mong muốn và kết hợp thuốc

 D4T là tiềm ẩn độc tố cao nhất

 Nguy cơ triệu chứng tăng axít lactic máu tăng lên

2 lần đối với mỗi NRTI thêm vào phác đồ

 Phác đồ 2 NRTI :

D4T/DDI=D4T/ABC>D4T/3TC>AZT/3TC

TÊt cả c¸c thuèc nhãm NNRTIs

Ph¸t ban (th êng xuÊt hiÖn t¹m thêi khi b¾t ®Çu ®iÒu trÞ)

Tæn th ¬ng gan

C¸c thuèc cu thÓ thuéc nhãm NNRTIs

Efavirenz - Rèi lo¹n giÊc ngñ, trÇm cảm, g©y qu¸i thai, phát

ban (20%)

Nevirapine - ph¸t ban (25%), tiªu chảy (15-20%), tæn th ¬ng

gan nÆng (2-4%).

NNRTI: nhiễm độc gan

nhiễm độc độ 3-4 theo đánh giá tăng AST/ALT

thể tiếp tục uống thuốc

virút B hoặc C

C¸c t¸c dông phô phæ biÕn cña thuèc nhãm PIs

TÊt cả thuèc thuéc nhãm PIs

Buån n«n, tiªu chảy Tæn th ¬ng gan

Héi chøng lo¹n d ìng mì Tăng lipit máu

Đặc biệt các thuốc PI Nelfinavir - tiªu ch y nÆng ả

Indinavir - bÊt th êng trªn da, sái thËn

Cộng với các nhiễm độc khác –

không hoàn toàn do ARV

 Nhiễm độc gan: INH và NNRTI’s hoặc PI’s

Những điểm chính

 Bệnh nhân cần được tư vấn về một vài tác dụng phụ có thể xảy ra trong vòng một vài tuần đầu bắt đầu điều trị ARV Đây là điểm

chốt cho bệnh nhân tuân thủ điều trị thuốc tốt

 Bệnh nhân cần được tư vấn về cách họ có thể tiếp cận với nhóm

điều trị ARV khi xuất hiện tác dụng phụ, thậm chí có thể xảy ra sau vài giờ hoặc vào ngày nghỉ cuối tuần

 Tất cả các NRTI có thể gây toan lactic, nhưng D4T và DDI là

những thuốc thường gây ra nhất Không bao giờ điều trị D4T và

DDI cho phụ nữ có thai

 Toan lactic xuất hiện với các dấu hiệu buồn nôn, nôn, tình trạng khó chịu và có thể chẩn đoán xác định với nồng độ lactate hoặc có thể suy luận bằng điện giải tăng aninon và hình ảnh siêu âm gan bất

thường.

Nh ng đi m chính ững điểm chính ể tạo ra năng lượng từ đường và axít

 cả hai thuốc NVP và EFV có tỷ lệ phát ban là 20% Để dự phòng phát ban, nên theo cách tăng liều theo khoảng tăng liều so với khi bắt đầu điều trị NVP

 Nhiễm độc gan nặng xuất hiện khoảng 2 – 4% trong số bệnh nhân

điều trị NVP Nguy cơ tăng cao hơn ở bệnh nhân viêm gan virút B và/hoặc viêm gan virút C

 EFV ưu tiên ở bệnh nhân có men gan cao hơn 2,5 giá trị bình thường trước khi bắt đầu điều trị, bởi vì tỷ lệ nhiễm độc gan của nó thấp hơn.

 NFV có thể gây tiêu chảy nặng và nên điều tr ị bù nước đường uống, calcium và thuốc giảm nhu động.

 IDV có thể gây sỏi thận và để dự phòng bệnh nhân phải uống >1,5 lít nước một ngày

C m n ản xuất ơng niêm mạc

Câu h i? ỏ đa dạng