BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ SINH HỌC LOẠI COREVALVE EVOLUTE R QUA ĐƯỜNG ĐỘNG MẠCH CẢNH Ở BỆNH NHÂN HẸP KHÍT VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ DO THOÁI HÓA KÈM SUY THẬN MẠN ĐANG CHẠY
Trang 1BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ SINH HỌC
LOẠI COREVALVE EVOLUTE R QUA ĐƯỜNG ĐỘNG MẠCH CẢNH
Ở BỆNH NHÂN HẸP KHÍT VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
DO THOÁI HÓA KÈM SUY THẬN MẠN ĐANG CHẠY THẬN ĐỊNH KỲ
Võ Thành Nhân 1,2 , Nguyễn Văn Dương 2 , Lã Thị Thuỳ 2 , Nguyễn Lương Tấn 2 , Nguyễn Tất Bình 2 ,
Trương Ngọc Hải 2
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Thay van động mạch chủ qua đường ống thông (Transcatheter Aortic Valve Implantation,
TAVI) là một thủ thuật ít xâm lấn và đã được chứng minh có hiệu quả tương tự và có phần vượt trội phẫu
thuật ở những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao và trung bình, đồng thời đang có xu hướng mở rông
chỉ định ở bệnh nhân nguy cơ thấp Đường tiếp cận thường gặp trong TAVI là đường động mạch đùi, các
đường tiếp cận thay thế như: động mạch cảnh, động mạch dưới đòn và mỏm tim Hiện nay tại Việt Nam,
chưa có ca can thiệp thay van động mạch chủ qua ống thông được thực hiện qua đường động mạch cảnh
Mục tiêu: Đánh giá thủ thuật thay van động mạch chủ với van sinh học CoreValve Evolut R qua
đường động mạch cảnh có thể tiến hành an toàn, hiệu quả trong điều kiện thực tế lâm sàng ở Việt Nam
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo trường hợp
Kết quả: Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân nam 60 tuổi, hẹp khít van động mạch chủ có
triệu chứng, đã được điều trị thành công bằng kỹ thuật thay van động mạch chủ qua đường động mạch
cảnh, sử dụng van CoreVale Evolut R
Kết luận: Ca lâm sàng của chúng tôi cho thấy thay van động mạch chủ CoreValve Evolut R qua đường
động mạch cảnh có thể tiến hành an toàn, hiệu quả trong điều kiện thực tế lâm sàng ở Việt Nam
Từ khóa: thay van động mạch chủ, qua đường động mạch cảnh
ABSTRACT
TRANSCAROTID AORTIC VALVE IMPLANTATION USING COREVALVE EVOLUTE R
IN PATIENT WITH END STAGE KIDNEY DISEASE: A CASE REPORT WITH LITERATURE REVIEW
Vo Thanh Nhan, Nguyen Van Duong, La Thi Thuy, Nguyen Luong Tan, Nguyen Tat Binh, Truong Ngoc Hai * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No 2 - 2021: 199 - 205
Background: Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) is a less invasive procedure that has been
shown to be equally effective and somewhat superior in surgery in patients with the risk of surgery is high and
medium, and the trend is widening, indicated in low-risk patients The common approach in TAVI is the femoral
artery, alternative approaches such as the transcarotid, trans-subclavian and the transapical Currently in
Vietnam, there is no case of interventions with transcarotid aortic valve implantation in aortic valve stenosis
Objective: Evaluate the procedure of transcatheter aortic valve implantation with the biological valve CoreValve
Evolut R through the carotid artery can be done safely and effectively in real clinical conditions in Vietnam
Methods: Case report
Results: We report a case of a 60-year-old male patient with symptomatic aortic stenosis who was
successfully treated with transcarotid aortic valve replacement technique, using a CoreVale valve Evolut R
1 Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2 Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Park
Trang 2Conclusion: Our clinical case shows that the replacement of the aortic valve CoreValve Evolut R via carotid
artery can be done safely and effectively under real clinical conditions in Vietnam
Key word: transcarotid aortic valve replacement, carotid access
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp van động mạch chủ do thoái hoá van là
bệnh lý phổ biến ở người cao tuổi Hẹp van
động mạch chủ khi đã biểu hiện triệu chứng có
tiên lượng nặng nề, với tỉ lệ tử vong trong 2 năm
lên tới 50% Cho đến gần đây, biện pháp điều trị
triệt để duy nhất cho các trường hợp hẹp van
động mạch chủ vẫn là phẫu thuật thay van động
mạch chủ Tuy nhiên, các bệnh lý nội khoa kèm
theo ở người cao tuổi (như bệnh phổi mạn tính,
suy thận) là yếu tố khiến tỉ lệ tử vong sau phẫu
thuật còn cao Khoảng một phần ba bệnh nhân
trên 75 tuổi có hẹp chủ khít không thể tiến hành
phẫu thuật do nguy cơ quá cao(1)
Ngày nay, kỹ thuật can thiệp qua đường ống
thông để điều trị các bệnh lý tim mạch ngày
càng phát triển Thay van động mạch chủ qua
đường ống thông (Transcatheter Aortic Valve
Implantation, TAVI) đã được chứng minh có
hiệu quả tương tự và có phần vượt trội phẫu
thuật ở những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật
cao và trung bình, đồng thời đang có xu hướng
mở rông chỉ định ở bệnh nhân nguy cơ thấp
Đường tiếp cận thường gặp nhất trong thay
TAVI là đường động mạch đùi Tuy nhiên, bệnh
mạch máu ngoại biên và động mạch chậu sẽ là
khó khăn và thách thức cho TAVI ở khoảng ¼
bệnh nhân hẹp van động mạch chủ(2,3,4) Trong
những trường hợp như vậy, một loạt các đường
tiếp cận khác được lựa chọn như: qua mỏm
tim(5), qua động mạch nách(6), trực tiếp vào động
mạch chủ(7) và qua động mạch cảnh(8) Mỗi chiến
lược thay thế đều có thuận lợi và khó khăn riêng
và có thể liên quan đến những hậu quả bất lợi
của lâm sàng, như là sự xâm lấn nhiều, đau sau
thủ thuật, thời gian nằm viện kéo dài của bệnh
nhân, và thậm chí có thể tăng tử vong trong
trường hợp TAVI qua mỏm tim(9)
Can thiệp thay van động mạch chủ qua
đường động mạch cảnh đã được gợi ý như là
một đường tiếp cận với khả năng giảm thiểu
một số bất lợi của các phương pháp tiếp cận khác ngoài động mạch đùi(10) Việc thao tác qua động mạch cảnh đòi hỏi tính chính xác cao và sự phối hợp giữa phẫu thuật viên mạch máu với bác sĩ can thiệp tim mạch Trong bài báo này, chúng tôi trình bày một ca lâm sàng bệnh nhân hẹp chủ khít được thay van động mạch chủ qua đường động mạch cảnh trong trái, sử dụng van sinh học CoreValve Evolut R (hãng Medtronic, Hoa Kỳ)
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 60 tuổi, được chẩn đoán hẹp khít van động mạch chủ 5 năm nay Đợt này bệnh nhân nhập viện vì khó thở, tức ngực trái khi đi bộ khoang 200m Các bệnh lý nội khoa kèm theo bao gồm: suy thận mạn giai đoạn cuối đang chay thận định kỳ 3 ngày/ tuần và tiền căn hen phế quản Các thang điểm dự báo nguy cơ khi phẫu thuật đều ở mức cao (điểm logistic EuroScore 9,55%, điểm STS 6,9%) Do tình trạng nội khoa nặng nề (suy thận mạn đang chạy thận, hen phế quản) không phù hợp với phẫu thuật tim hở, bệnh nhân được chỉ định thay van động mạch chủ qua da
Trước thủ thuật
Các thăm dò trước thủ thuật thay van động mạch chủ qua da bao gồm: xét nghiệm công thức máu, hoá sinh máu, điện tâm đồ, siêu âm tim qua thành ngực và qua thực quản, chụp động mạch vành và chụp động mạch đùi cản quang, chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) động mạch chủ - chậu, động mạch cảnh 2 bên
Bệnh nhân có tình trạng thiếu máu nhẹ trước thủ thuật (Hb 89 g/L), bệnh nhân được truyền 1 đơn vị máu 350ml trước thủ thuật, xét nghiệm lại ghi nhận Hb 98g/l Chức năng thận giảm nặng (mức lọc cầu thận 6 mL/phút) Trước thủ thuật bệnh nhân đã được chạy thận đình kỳ Các xét nghiệm điện giải đồ đều trong ngưỡng bình thường Điện tâm đồ có hình ảnh block nhánh
Trang 3trái hoàn toàn, tăng gánh tâm thu thất trái
Kết quả siêu âm tim qua thành ngực cho
thấy hẹp khít van động mạch chủ, van động
mạch chủ 3 mảnh, diện tích lỗ van 0,8 cm2, chênh
áp tối đa qua van động mạch chủ 87 mmHg,
chênh áp trung bình 55,4 mmHg Hở van động
mạch chủ mức độ nhẹ Đường kính vòng van
động mạch chủ 24,2 mm, đường kính đường ra
thất trái 25,3 mm, đường kính động mạch chủ
ngang qua xoang Valsava 32 mm, đường kính
động mạch chủ lên 25,9 mm Chức năng tâm thu
thất trái trong giới hạn bình thường (EF 64%)
Không hẹp hở các van hai lá và ba lá
Chụp động mạch vành: hệ mạch vành không
hẹp, dòng chảy TIMI 3 Chụp cắt lớp vi tính 64
dãy động mạch chủ-chậu cho thấy xơ vữa gây
hẹp lan tỏa động mạch chủ Đường kính van
(Mean Diameter): 24,6 mm, chu vi vòng van
(Perimeter): 80 mm, diện tích van (Area: 493
mm2) Động mạch chủ ngực, động mạch chủ
bụng trên và dưới động mạch thận có khẩu kính
bình thường, ngã ba chủ chậu không hẹp tắc
Động mạch chậu và động mạch đùi phải xoắn
vặn, hẹp lan toả, đường kính động mạch chậu -
đùi phải chỗ hẹp nhất khoảng 7,1 mm Động
mạch chậu và động mạch đùi trái xơ vữa lan tỏa,
xoắn vặn nhiều đường kính động mạch đùi trái
chỗ hẹp nhất 7,4 mm (Hình 1)
Hình 1: Đánh giá động mạch đùi - chậu bằng phim
chụp MSCT chủ chậu
Do đường đi động mạch đùi 2 bên không
khả thi do mạch máu xơ vữa và xoắn vặn nhiều,
tiên lượng đưa sheath 14-18F khó khăn Chúng
tôi chụp thêm động mạch cảnh và động mạch dưới đòn 2 bên Động mạch cảnh gốc bên phải vôi hóa nhẹ, đường kính D # 8mm, động mạch cảnh gốc bên trái hướng đi và đường kính bình
thường D# 8,2mm (Hình 2)
Hình 2: Đánh giá động mạch cảnh bên trái bằng
phim chụp MSCT
Thủ thuật
Thủ thuật được tiến hành tại phòng Hybrid, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Central Parki Bệnh nhân được gây mê nội khí quản Sau
đó, đặt đầu dò siêu âm qua thực quản Đặt điện cực tạo nhịp tạm thời ở mỏm thất phải qua đường tĩnh mạch đùi phải Dựa theo kết quả chụp động mạch đùi cản quang có hẹp động mạch đùi 2 bên như đã mô tả ở trên, đường can thiệp được lựa chọn là đường động mạch cảnh trong trái Trước tiên, chúng tôi tiến hành mở đường vào động mạch quay trái, đặt sheath 6 French Qua đường động mạch quay trái, một ống thông Pigtail 6F được đưa tới xoang không vành động mạch chủ và kết nối bộ theo dõi áp lực Tiếp theo, động mạch cảnh trong trái được bộc lộ dưới sự hỗ trợ của phẫu thuật viên mạch máu Bác sĩ can thiệp đâm kim và luồn một sheath 7F vào động mạch cảnh trong trái Sau đó sheath 7h sẽ đươc thay thế bằng sheath Sentrant 14F (hãng Medtronic, Hoa Kỳ) Một ống thông
AL với Gw Terumo đầu thẳng được đưa lên gốc động mạch chủ qua đường động mạch cảnh trong và đưa vào thất trái Đổi sang một Pigtail
Trang 46F lưu tại thất trái
Chúng tôi tiến hành thông tim trái để khảo
sát tình trạng huyết động học trước thủ thuật
Áp lực động mạch chủ là 156/73 mmHg, áp lực
tâm thu thất trái 236 mmHg, áp lực cuối tâm
trương thất trái 7 mmHg, đánh giá chênh áp
trung bình qua lỗ van động mạch chủ là 50
mmHg, chênh áp đỉnh-đỉnh là 80 mmHg (Hình 3)
Dùng dây dẫn Confida 260 cm - 0,035 inch
(hãng Medtronic, Hoa Kỳ) được đẩy xuống
buồng thất trái qua sheath 14 French Rút sheath
14F và đưa bộ chuyển van sinh học CoreValve
Evolut R kích thước 29 mm được đặt ở vòng van
động mạch chủ dưới hướng dẫn của màn huỳnh
quang tăng sáng Bệnh nhân được tạo nhịp thất
với tần số 180 chu kỳ/phút khi đặt van Kết quả chụp động mạch chủ cho thấy van động mạch chủ nhân tạo nằm đúng vị trí, không hở quanh van và hở trung tâm Thông tim trái cho thấy không còn chênh áp qua van động mạch chủ
(Hình 4) Siêu âm tim qua thực quản và chụp gốc
động mạch chủ ngay sau khi đặt van cho thấy van nằm đúng vị trí, không hở quanh van và hở trung tâm Sau khi đã kiểm tra vị trí van trên phim chụp mạch cản quang và siêu âm tim, rút toàn bộ hệ thống chuyển van ra ngoài Đồng thời phẫu thuật viên mạch máu tiến hành đóng động mạch cảnh và đóng da, đặt dẫn lưu tại chỗ với
áp lực âm liên tục
Hình 3: Quá trình thả van động mạch chủ CoreValve Evolut R 26mm
Hình 4: Chênh áp qua van động mạch chủ trước và sau thủ thuật
Sau thủ thuật, bệnh nhân được chuyển về
phòng hồi tỉnh Người bệnh được rút ống nội
khí quản sau 2 tiếng theo dõi Điện cực tạo nhịp
tạm thời được rút sau 3 ngày Không xuất hiện
các rối loạn nhịp sau can thiệp Không có tình
trạng nhiễm khuẩn sau thủ thuật Bệnh nhân được xuất viện sau 7 ngày, không có biến chứng
Bệnh nhân được duy trì các thuốc điều trị suy tim, suy thận và Duoplavin 75/100 mg, với liều 1 viên/ngày Bệnh nhân được cắt chỉ sau 7 ngày và
Trang 5ra viện theo dõi ngoại trú trong vòng 30 ngày
Trong thời gian theo dõi 30 ngày sau thủ thuật,
hoàn toàn không ghi nhận các biến cố tim mạch
lớn (chảy máu nặng, tai biến mạch não, nhồi
máu cơ tim, rối loạn nhịp tim) Tình trạng lâm
sàng của người bệnh cũng được cải thiện rõ rệt
(sinh hiệu ổn, không còn đau ngực, không có
cơn khó thở, ngất)
BÀN LUẬN
Đây là trường hợp đầu tiên được thay van
động mạch chủ qua đường động mạch cảnh loại
CoreValve Evolut R ở Việt Nam Mặc dù các van
sinh học thế hệ mới ngày càng có kích thước nhỏ
gọn hơn, tuy nhiên tỉ lệ biến chứng mạch máu
vẫn còn cao (khoảng trên 10%) Đo kích thước và
đánh giá tình trạng hẹp, tắc, xoắn vặn, vôi hóa
của mạch máu động mạch đùi, động mạch chậu,
động mạch chủ bụng trước thủ thuật, theo phim
chụp cắt lớp vi tinh đa dãy, phim chụp mạch cản
quang, và siêu âm mạch máu, giữ vai trò rất
quan trọng trong việc giảm tỉ lệ biến chứng
mạch máu Đối với bệnh nhân của chúng tôi,
đường kính động mạch đùi trái xoắn vặn nhiều,
chỗ hẹp nhất là 7,1 mm, trong khi động mạch
đùi-chậu phải xoắn vặn và hẹp lan tỏa, đường
tiếp cận động mạch đùi là không khả thi Do
vậy, chúng tôi cũng đã tiến hành chụp động
mạch cảnh 2 bên để đánh giá đường tiếp cận
động mạch cảnh thay thế
Thay van động mạch chủ sinh học với van tự
bung (CoreValve) qua đường động mạch cảnh
lần đầu tiên được thực hiện ở Lille năm 2009(9)
Kỹ thuật này sau đó đã được áp dụng tại một số
trung tâm Châu Âu và Mỹ(10,11,12,13) và đã được
thực hiện với cả hai 2 loại van tự bung
(CoreValve) và bung bằng bóng
(Edwards-Sapien )(11) Phương pháp tiếp cận phẫu thuật bộc
lộ động mạch cảnh là tương đối ít biến chứng do
vị trí dễ bộc lộ của nó và kinh nghiệm phẫu
thuật với động mạch cảnh được phổ biến rộng
rãi trong số các bác sĩ phẫu thuật tim mạch
Trong TAVI, các động mạch cảnh trái thường
được lựa chọn, vì nó cho phép sự đồng trục hơn
của Van sinh học với vòng van động mạch chủ
(Hình 2) Trong 30 ngày theo dõi, chúng tôi
không gặp các biến chứng mạch máu lớn hoặc chảy máu nhiều liên quan đến vị trí tiếp cận mạch máu Chưa có thử nghiệm lâm sàng so sánh biến chứng mạch máu trong TF-TAVI hay TC-TAVI Tuy nhiên, trong nghiên cứu PARTNER A có 699 bệnh nhân và 358 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu PARTNER B
Trong số đó, 64 bệnh nhân (15,3%) có biến chứng mạch máu nghiêm trọng và 50 bệnh nhân (11,9%) có biến chứng mạch máu nhẹ 30 ngày kể
từ khi làm thủ thuật So với bệnh nhân không có biến chứng mạch máu, bệnh nhân có biến chứng mạch máu nghiêm trọng chủ yếu thường là phụ
nữ, có diện tích cơ thể nhỏ hơn, đã có bệnh tiểu đường được điều trị bằng insulin ở cơ sở, có đường kính mạch máu nhỏ hơn Trong nghiên cứu The French Transcarotid TAVR Registry với
96 bệnh nhân được TAVR qua đường động mạch cảnh trong (từ năm 2009-2013), trong đó chỉ có 4 bệnh nhân (4,2%) có biến chứng mạch máu lớn và 4 bệnh nhân (4,2%) có biến chứng mạch máu nhỏ Không có trường hợp tử vong nào ghi nhận liên quan đến biến chứng mạch máu(14)
Cuối cùng, chúng tôi tin rằng thay van động mạch chủ qua đường động mạch cảnh nên được xem như là một phương pháp thay thế cho các đường tiếp cận qua mỏm tim (transapical), qua động mạch chủ (transaortic), qua tĩnh mạch (transcaval) và qua động mạch dưới đòn (trans-subclavian) Bởi vì có dữ liệu so sánh hạn chế giữa các tuyến đường tiếp cận thay thế nên phương pháp tiếp cận mạch máu đối với từng cá thể bệnh nhân nên được hội chẩn và tiến hành bởi Heart Team Thay van động mạch chủ qua đường động mạch cảnh có thể có những lợi ích đặc biệt đối với đường tiếp cận đòi hỏi phải thực hiện mở ngực hoặc mở xương ức ở những bệnh nhân bị bệnh phổi tiến triển hoặc đã phẫu thuật
mở ngực trước đó, khi mà việc hồi phục từ phẫu thuật có thể kéo dài Tương tự như vậy, TC-TAVR là kỹ thuật ít xâm lấn hơn cách tiếp cận đường tĩnh mạch (transcaval) Tuy nhiên, cần có
Trang 6các nghiên cứu và theo dõi dài hạn là cần thiết
để chứng minh hiệu quả của cách tiếp cận này
Mặc dù chưa có số liệu so sánh trực tiếp
TF-TAVI và TC-TF-TAVI, cả hai loại thủ thuật đều có tỉ
lệ thành công và hiệu quả lâm sàng tương
đương nhau Tỉ lệ thành công và sống còn trong
30 ngày sau thủ thuật đều đạt trên 90% Tai biến
mạch não là biến chứng hay gặp nhất của thủ
thuật, tỉ lệ tai biến mạch não trong TC-TAVR
được ghi nhận vào thời điểm 30 ngày, 6 bệnh
nhân (6,3%) có bằng chứng thiếu máu não
thoáng qua (14) Những dữ liệu này so sánh với tỉ
lệ đột quỵ được báo cáo trong các đường tiếp
cận khác, tỷ lệ đột quỵ được báo cáo hơn so với
số liệu được quan sát thấy trong nhóm thay van
qua động mạch đùi <5%(15,16) Webb J(15) đã báo
cáo tỷ lệ đột quỵ 30 ngày là 5,6% trong số những
bệnh nhân thực hiện TAVI qua động mạch chủ
và qua mỏm tim với van SAPIEN 3 (Edwards
Lifesciences), trong khi tỷ lệ đột quỵ là 4,3%
được báo cáo cho van CoreValve trong nghiên
cứu Advance registry(16) Một số cơ chế dẫn tới
đột quỵ trong quá trình TC-TAVI được nghĩ tới như:
1) Thuyên tắc huyết khối động mạch cảnh do
quá trình tiếp cận gây vỡ mảng xơ vữa;
2) Chấn thương vùng mạch máu tiếp cận
gây ra huyết khối;
3) Không đủ bàng hệ tưới máu cho đa giác
Willis; và
4) Thuyên tắc do các mảnh vỡ trong quá
trình nong van và thả van sinh học
Tỷ lệ đột quỵ thấp được quan sát thấy trong
các nghiên cứu có thể là do lựa chọn bệnh nhân
cẩn thận (đường kính động mạch cảnh thông
thường tối thiểu ≥7,0 mm), điều trị trước bắt
buộc với thuốc chống tiểu cầu kép, và thuốc
chống đông máu thích hợp (ACT >250 giây) Tuy
nhiên, vẫn có khả năng làm giảm nguy cơ thiếu
máu cục bộ não bằng cách hạn chế nong lại
trong van, sử dụng các thiết bị bảo vệ tránh
huyết khối(17,18)
Chúng tôi thực hiện thay van động mạch
chủ dưới gây tê toàn thân, mặc dù gây tê tại chỗ
đã được thực hiện thành công(12) Gây mê nội khí
quản giúp tình trạng bệnh nhân ổn định trong quá trình làm thủ thuật Tuy nhiên gây tê tại chỗ giảm thời gian nằm tại phòng hồi sức tim mạch của bệnh nhân, đồng thời giảm thời gian nằm nội viện Ở bệnh nhân của chúng tôi do bệnh nhân kích thích nhiều khi đặt đầu dò siêu âm thực quản nên chúng tôi quyết định gây tê toàn thân giúp bệnh nhân ổn định Bệnh nhân được rút nội khí quản chỉ sau 2h sau thủ thuật và sau
đó hoàn toàn tỉnh táo Các kết quả khí máu động mạch theo dõi sau thủ thuật đều trong giới hạn bình thường
Đối với bệnh nhân của chúng tôi có bệnh kèm theo là suy thận mạn đang chạy thận định
kỳ Hẹp van động mạch chủ trung bình được thấy ở 9% bệnh nhân ESRD, với hẹp van động mạch chủ nặng có triệu chứng ở 3% bệnh nhân thẩm phân máu Bệnh van tim xuất hiện sớm hơn 10-20 năm ở bệnh nhân ESRD so với người bình thường và tiến triển nhanh hơn Một nhóm nhỏ từ nghiên cứu CoreValve Expanded Use Study bao gồm những bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối cho thấy tỷ lệ tử vong và đột quỵ thấp Mặc dù vậy các thử thách lâm sàng trong điều trị nhóm bệnh nhân này, CoreValve đã vượt quá mục tiêu thực hiện đối với mục tiêu giảm tử vong do mọi nguyên nhân hoặc đột quỵ nghiêm trọng được nêu ra trong nghiên cứu CoreValve Extreme Risk Study ban đầu Ngoài
ra, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong số bệnh nhân thận giai đoạn cuối trong CoreValve Expanded Use Study thấp hơn so với bệnh nhân đang chạy thận trong Transcatheter Valve Therapy (TVT) Registry (30,3% so với 41%) Các bệnh nhân thận giai đoạn cuối cũng cho thấy sự cải thiện đáng kể về chất lượng cuộc sống trong một năm với mức tăng trung bình trong tổng điểm KCCQ là 27,5 điểm so với thời điểm ban đầu
Cuối cùng, chúng tôi tin rằng thay van động mạch chủ qua đường động mạch cảnh nên được xem như là một phương pháp thay thế cho các đường tiếp cận qua mỏm tim (transapical), qua động mạch chủ (transaortic), qua tĩnh mạch (transcaval) và qua động mạch dưới đòn
Trang 7(trans-subclavian) Bởi vì có dữ liệu so sánh hạn chế
giữa các tuyến đường tiếp cận thay thế nên
phương pháp tiếp cận mạch máu đối với từng cá
thể bệnh nhân nên được hội chẩn và tiến hành
bởi Heart Team Thay van động mạch chủ qua
đường động mạch cảnh có thể có những lợi ích
đặc biệt đối với đường tiếp cận đòi hỏi phải thực
hiện mở ngực hoặc mở xương ức ở những bệnh
nhân bị bệnh phổi tiến triển hoặc đã phẫu thuật
mở ngực trước đó, khi mà việc hồi phục từ phẫu
thuật có thể kéo dài Tương tự như vậy,
TC-TAVR là kỹ thuật ít xâm lấn hơn cách tiếp cận
đường tĩnh mạch (transcaval) Tuy nhiên, cần có
các nghiên cứu và theo dõi dài hạn là cần thiết
để chứng minh hiệu quả của cách tiếp cận này
KẾT LUẬN
Ca lâm sàng của chúng tôi cho thấy thay van
động mạch chủ CoreValve Evolut R qua đường
động mạch cảnh có thể tiến hành an toàn, hiệu
quả trong điều kiện thực tế lâm sàng ở Việt
Nam Việc đánh giá bệnh nhân đầy đủ về lâm
sàng và cận lâm sàng (siêu âm tim, chụp mạch
cản quang, chụp MSCT) giữ vai trò rất quan
trọng đối với thành công của thủ thuật Tính an
toàn của thay van động mạch chủ qua đường
động mạch cảnh còn cần phải được kiểm định
trong các nghiên cứu lớn với thời gian nghiên
cứu kéo dài, tuy nhiên có thể kết luận đây là một
hướng đi đầy triển vọng để điều trị bệnh nhân
hẹp khít van động mạch chủ do thoái hoá mà
không thể tiếp cận động mạch đùi
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Goncalves A, Marcos-Alberca P, Almeria C, et al (2013) Quality
of life improvement at midterm follow-up after transcatheter
aortic valve implantation Int J Cardiol, 162:117-122
2 Adams DH, Popma JJ, Reardon MJ, et al (2014) Transcatheter
aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis N
Engl J Med, 370:1790–1798
3 Reardon MJ, Adams DH, Coselli JS, et al (2014) Self-expanding
transcatheter aortic valve replacement using alternative access
sites in symptomatic patients with severe aortic stenosis deemed
extreme risk of surgery J Thorac Cardiovasc Surg, 148:2869–2876
4 Hayashida K, Lefevre T, Chevalier B, et al (2011) Transfemoral
aortic valve implantation new criteria to predict vascular
complications J Am Coll Cardiol Intv, 4:851–858
5 Walther T, Simon P, Dewey T, et al (2007) Transapical minimally invasive aortic valve implantation: multicenter
experience Circulation, 116:I240–I245
6 Petronio AS, De Carlo M, Bedogni F, et al (2010) Safety and efficacy of the subclavian approach for transcatheter aortic valve
implantation with the CoreValve revalving system Circ
Cardiovasc Interv, 3:359–366
7 Bauernschmitt R, Schreiber C, Bleiziffer S, et al (2009)
Transcatheter aortic valve implantation through the ascending
aorta: an alternative option for no-access patients Heart Surg
Forum, 12:E63–E64
8 Greenbaum AB, O'Neill WW, Paone G, et al (2014) Caval-aortic access to allow transcatheter aortic valve replacement in
otherwise ineligible patients: initial human experience J Am Coll
Cardiol, 63:2795–2804
9 Blackstone EH, Suri RM, Rajeswaran J, et al (2015) Propensity-matched comparisons of clinical outcomes after transapical or transfemoral transcatheter aortic valve replacement: a Placement of Aortic Transcatheter Valves (PARTNER)-I Trial
Substudy Circulation, 131:1989–2000
10 Modine T, Lemesle G, Azzaoui R, et al (2010) Aortic valve implantation with the CoreValve ReValving System via left
carotid artery access: first case report J Thorac Cardiovasc Surg,
140:928–929
11 Modine T, Sudre A, Amr G, et al (2014) Implantation of a
Sapien XT aortic bioprosthesis through the left carotid artery J
Card Surg, 29:337–339
12 Daly MJ, Blair PH, Modine T, et al (2015) Carotid-access transcatheter aortic valve replacement in a patient with a
previous mitral valve replacement J Card Surg, 30:256–259
13 Guyton RA, Block PC, Thourani VH, et al (2013) Carotid artery
access for transcatheter aortic valve replacement Catheter
Cardiovasc Interv, 82:E583–E586
14 Darren M, Arnaud S, Emmanuel T, et al (2016) Transcarotid Transcatheter Aortic Valve Replacement Feasibility and Safety
JACC: Cardiovascular Interventions, 9(5):472-80
15 Webb J, Gerosa G, Lefevre T, et al (2014) Multicenter evaluation
of a next-generation balloon-expandable transcatheter aortic
valve J Am Coll Cardiol, 64:2235–2243
16 Linke A, Wenaweser P, Gerckens U, et al (2014) Treatment of aortic stenosis with a self-expanding transcatheter valve: the
International Multi-centre ADVANCE Study Eur Heart J,
35:2672–2684
17 Hahn RT, Pibarot P, Webb J, et al (2014) Outcomes with post-dilation following transcatheter aortic valve replacement: the
PARTNER I trial (placement of aortic transcatheter valve) J Am
Coll Cardiol Intv, 7:781–789
18 Naber CK, Ghanem A, Abizaid AA, et al (2012) First-in-man use of a novel embolic protection device for patients undergoing
transcatheter aortic valve implantation EuroIntervention, 8:43–
50