Microsoft Word 771e 2a0c 04d2 4731 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN VĂN VINH NGHIÊN CỨU BỆNH TIM ĐÁI THÁO ĐƯỜNG QUA CHỈ SỐ TEI TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP[.]
TỔNG QUAN
Bệnh tim đái tháo đường (Diabetic Heart Disease)
Khi nói đến đái tháo đường type 2 người ta thường liên tưởng ngay đến biến chứng tim mạch trong đó tổn thương cơ tim và bệnh mạch vành luôn là mối quan tâm của các nhà nội tiết và tim mạch học Thật vậy nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 là biến chứng tim mạch Đây là một vấn đề lớn trong nghiên cứu cũng như trong việc chẩn đoán và điều trị Biến chứng tim trên bệnh nhân ĐTĐ phức tạp với nhiều nguy cơ và yếu tố liên quan[17], [29],[32],
Bệnh tim đái tháo đường còn được là bệnh tim liên quan đái tháo đường (diabetes mellitus related cardiomyopathy) là sự phối hợp nhiều thương tổn bệnh lý bao gồm bệnh cơ tim đái tháo đường (diabetic cardiomyopathy), bệnh tim thiếu máu cục bộ liên quan bệnh mạch vành lớn (coronary artery disease) và bệnh vi mạch vành (microvascular coronary artery disease), bệnh tim tăng huyết áp (hypertensive heart disease) và các bệnh chuyển hóa khác đikèm[54],[56]
Sơ đồ 1.1 Bệnh tim đái tháo đường
1.1.1 Bệnh cơ tim đái tháo đường (Diabetic Cardiomyopathy)
Bệnh ĐTĐ gây rối loạn chức năng cơ tim đã ghi nhận từ năm 1954 khi Lundb k quan sát rối loạn chức năng cơ tim là biến chứng thường gặp ở ĐTĐ đặc biệt ở 2/3 người cao tuổi [66] Ông ta đã đề nghị từ “ bệnh cơ tim liên quan đái tháo đường (diabetes mellitus related cardiomyopathy) Mãi đến 20 năm sau (1972) bệnh cơ tim đái tháo đường được Ruber S và cộng sự mô tả đầu tiên nhân 4 bệnh nhân đái tháo đường suy tim nhưng không có chứng cớ tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh van tim hoặc tim bẩm sinh Đây là một thể bệnh cơ tim giãn gần như độc lập với tổn thương động mạch vành và tăng huyết áp, bệnh lý đặc hiệu này liên quan đến rối loạn chuyển hóa gây tổn thương vi mạch, thường xảy ra âm thầm nhiều năm trước khi có triệu chứng lâm sàng Vào giai đoạn cuối của bệnh thường biểu hiện bằng bối cảnh suy tim mãn tính xung huyết [18],[47],[57],[58],[75] Tuy nhiên vẫn chưa có sự đồng thuận về cơ chế sinh bệnh học, tiêu chuẩn chẩn đoán, cũng như chưa có khuyến cáo điều trị bệnh cơ tim ĐTĐ
Sơ đồ 1.2 Sự thay đổi chức năng và sinh hóa trong bệnh cơ tim ĐTĐ
Kháng insulin cùng với cường insulin máu là những yếu tố nguy cơ phát triển và tiến triển bệnh lý tim mạch, tồn tại trong mối quan hệ nhân quả giữa tăng insulin máu, THA, hội chứng chuyển hóa và bệnh lý mạch vành Hoạt hóa hệ thống thần kinh giao cảm là cơ chế nền tảng của THA dưới tình trạng kháng insulin, tái hấp thu Natri tại thận, kích thích phát triển tế bào cơ trơn mạch máu cũng góp phần vào THA
Cường insulin có mối liên quan thuận với nguy cơ tiến triển bệnh ĐTĐ và bệnh lý mạch vành, đã được chứng minh qua các nghiên cứu [27], [30]
Kháng insulin tại tim gồm có rối loạn chức năng của ty thể, tình trạng viêm, tăng hoạt hóa cytokin, rối loạn mạng lưới nội bào và các tín hiệu kinase, rối loạn chuyển hóa, kháng insulin trước khi tiến triển đến rối loạn chức năng và tái cấu trúc là các dấu hiệu mở đầu cho tổn thương tim ĐTĐ
Gia tăng nồng Acid béo tự do
Tăng triglycerid máu thường gặp trong ĐTĐ type 2, đặc trưng bởigiảm độ thanh thải lipoprotein giàu triglycerid do giảm nồng độ của men lipoprotein lipase hay tình trạng biến đổi của các lipoprotein lưu hành Tăng triglycerid có liên quan với mức độ nặng của xơ vữa động mạch và bệnh lý mạch vành trên ĐTĐ Nồng độ acid béo tự do cũng tăng cao trong ĐTĐ, làm sáng tỏ mối liên quan về cơ chế với kháng insulin, rối loạn dung nạp glucose và béo phì trung tâm [27], [30]
Trên bệnh nhân tiền ĐTĐ có rối loạn dung nạp glucose, khi có tăng nồng độ acid béo tự do cấp tính và mãn tính, đều có thể gây ra kháng insulin Tăng acid béo tự do lưu hành trong máu hay trong tế bào đều có thể trực tiếp gây kháng insulin ở ngoại biên, tăng chết tế bào theo chương trình và khởi động quá trình tổn thương qua trung gian ngộ độc lipid thông qua chất chuyển hóa ceramide, góp phần làm rối loạn chức năng và tái cấu trúc ngày càng nghiêm trọng trên cơ tim ĐTĐ Giảm sự hấp thu và chuyển hóa glucose sau thiếu máu cục bộ có vai trò trong sự hồi phục tổn thương tim trên ĐTĐ đặc biệt có kèm theo rối loạn chức năng và tái cấu trúc thất trái mức độ nặng kèm với tắc nghẽn động mạch vành [30]
Biến đổi cấu trúc cơ tim
Những thay đổi cấu trúc đã được chứng minh qua khám nghiệm tử thi và các nghiên cứu sinh thiết mô bệnh học liên quan mật thiết tình trạng tăng xơ hóa tế bào cơ tim do angiotensin II và các thụ thể của nó Tuổi cũng là một yếu tố quan trọng góp phần gây tăng xơ hóa và tăng độ cứng của tim Tuy nhiên, việc xác định góp phần của yếu tố thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ vào biến đổi cấu trúc của tim là rất khó khăn bởi vì những bệnh nhân ĐTĐ type 2 có thời gian mắc bệnh kéo dài hơn thường gặp ở người lớn tuổi hơn nên không thể tách rời ảnh hưởng của yếu tố tuổi lên cấu trúc tim Phản ứng đường hóa protein có thể là con đường gây tổn thương cơ tim phổ biến nhất trên bệnh nhân ĐTĐ [27]
Chết tế bào theo chương trình có liên quan trực tiếp với nồng độ glucose, angiotensin II và tình trạng giảm yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF)- là yếu tố ngăn cản chết tế bào Bên cạnh đó, kích hoạt các hormon hướng thần kinh cũng được tìm thấy trên tim của bệnh nhân ĐTĐ bao gồm tăng hoạt động của hệ Renin Angiotensin Aldosteron, hệ thống thần kinh giao cảm và ET-1, Angiotensin II, ET-
1, các peptide natri bài niệu ANP và BNP hay catecholamine (epinephrine và norepinephrine) [30], [38]
Tổn thương vi mạch vành
Những bất thường của cơ tim và thay đổi của cầu thận bao gồm dầy màng đáy, giảm số lượng mao mạch, gia tăng tính thấm thành mạch, là hậu quả của tình trạng tăng thể tích dịch ngoại bào Tăng khoảng cách khuếch tán của oxy gen đến ty thể góp phần gây chết tế bào theo chương trình và xơ hóa tế bào mô cơ Thêm vào đó, bất thường chức năng xảy ra tại các mạch máu nhỏ có liên quan với hoạt động của NO nội sinh và protein kinase C
Các rối loạn xảy ra là do sự gia tăng hoạt động của hệ thống thần kinh giao cảm của bệnh nhân ĐTĐ và tiền ĐTĐ, cũng từ đó góp phần gây thêm những rối loạn về chuyển hóa Mối liên quan giữa tình trạng kém đáp ứng giao cảm với kháng insulin và rối loạn hoạt động thần kinh giao cảm được đặc trưng bởi sự gia tăng hoạt động thần kinh giao cảm ở trạng thái lúc nghỉ và kém đáp ứng với uống đường Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ cao rối loạn nhịp tim và đột tử do nhiều cơ chế phức tạp gây ảnh hưởng đến điện sinh lý của tim [19], [30]
1.1.2 Bệnh thần kinh tự động tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường
Bệnh thần kinh tự động tim mạch là một trong những biến chứng xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường Đây không những là hậu quả của sự không ổn định đường máu kéo dài mà còn do nhiều yếu tố phối hợp xảy ra trên cùng bệnh nhân
Sự dự phòng, phát hiện sớm là những yếu tố quan trọng hạn chế các tai biến tim mạch có thể xảy ra cho người bệnh [18], [41]
Nghiên cứu trên động vật ghi nhận, sự trình diện các yếu tố phát triển thần kinh và các yếu tố hướng thần kinh khác có thể bị giảm ở đái tháo đường đưa đến giảm sự hồi phục và rối loạn duy trì các sợi thần kinh ngoại biên
- Nhịp tim nhanh thường xuyên: triệu chứng nhịp tim nhanh (>100 l/phút)
- Thiếu máu hay nhồi máu cơ tim im lặng
- Rối loạn nhịp tim và đột tử: thường xảy ra do nhồi máu cơ tim im lặng, gây tử vong đột ngột ở bệnh nhân đái tháo đường
- Hạ huyết áp tư thế Ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý thần kinh tự động tim, gia tăng lượng máu dự trữ tĩnh mạch và rối loạn sự nhạy cảm áp lực có thể gây hạ huyết áp tư thế một cách tức thời hoặc trì hoãn vì thế gây giảm lưu lượng máu não gây choáng váng thoáng qua, loạng choạng và ngất Ngoài ra, gia tăng xu hướng hạ huyết áp tư thế ở bệnh nhân đái tháo đường làm cho ức chế thụ thể alpha adrenergic ngoại biên giảm đáng kể và tác nhân thứ hai cho các bệnh nhân này Thêm vào đó, liều thuốc hạ huyết áp phải cân nhắc, thận trọng ở bệnh nhân đái tháo đường có hạ huyết áp tư thế trong khi lại tăng huyết áp khi nằm [18], [31]
Phân loại bệnh cơ tim đái tháo đường
Theo Petar M và cộng sự (2015) bệnh cơ tim đái tháo đường có 2 thể lâm sàng như sau [66]
Bảng 1.1 Phân loại bệnh cơ tim đái tháo đường
Bệnh cơ tim đái tháo đường lâm sàng ( clinical diabetic cardiomyopathy) 2015 HFPEF(suy tim phân suất tống máu thất trái còn bù ) HFREF(suy tim phân suất tống máu thất trái giảm)
Xơ hóa tổ chức kẻ phản ứng Thâm nhiểm mao mạch các sản phẩm đường hóa bậc cao (AGEs) Thưa mao mạch
Chết tế bào cơ tim lập trình Hoại tử tế bào cơ tim
Xơ hóa tổ chứ kẻ phản ứng Thâm nhiểm mao mạch các sản phẩm đường hóa bậc cao (AGEs) Thưa mao mạch
Chức năng cơ tim Nhiểm cứng cơ tim↑↑ Nhiểm cứng cơ tim↑
Các yếu tố nguy cơ truyền thống ở bệnh nhân ĐTĐ
1.2.1 Tăng huyết áp Đái tháo đường và tăng huyết áp là hai bệnh lý bên ngoài có vẻ khác biệt nhưng thực tế luôn xảy ra trên cùng bệnh nhân đái tháo đường, đặc biệt bệnh nhân đái tháo đường type 2 Trên lâm sàng khó phân biệt bệnh nguyên tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường Phối hợp tăng huyết áp và đái tháo đường làm gia tăng nguy cơ biến chứng và tử vong tim mạch ở quần thể bệnh nhân ĐTĐ [6], [12]
Theo tiêu chí trước đây của TCYTTT (1985) thì tỷ lệ tăng HA ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 khoảng 50%, tần suất tăng theo tuổi và thời gian tiến triển đái tháo đường Trong số đó khoảng 60% trường hợp tăng HA trước khi phát hiện đái tháo đường Tỷ lệ tăng HA ở bệnh nhân đái tháo đường tùy thuộc vào đối tượng nghiên cứu trong bệnh viện hay ngoài bệnh viện vì thế tỷ lệ tăng HA ở bệnh nhân đái tháo đường tại nước ta cho đến nay vẫn chưa có một con số thật sự trung thực Dựa vào tiêu chí trị số HA của WHO/ISH 2004 hiện nay tỷ lệ tăng HA ở bệnh nhân đái tháo đường gia tăng thêm so với kết quả công bố trước đây [4], [33]
Tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tăng theo tuổi đời, tuổi bệnh, chỉ số khối cơ thể, nồng độ glucose máu và một số biến chứng tim mạch hoặc biến chứng thận Vấn đề tăng huyết áp là biến chứng của đái tháo đường hay đái tháo đường xuất hiện sau tăng huyết áp [44]
Rối loạn lipid (RLLP) máu là yếu tố quan trọng gây XVĐM ở bệnh nhân ĐTĐ nhất là ĐTĐ type 2, liên quan đến thiếu insulin và hay là đề kháng insulin
[26] Tỉ lệ RLLP ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 cao gấp 2-3 lần so với người không bệnh ĐTĐ RLLP hiện diện ngay cả khi có bất thường dung nạp glucose Điều này nguy hiểm cho những đối tượng này là ở chỗ họ không biết mình bị mắc bệnh để đề phòng vì mức độ nguy cơ với tai biến tim mạch của họ không khác gì so với người mắc bệnh ĐTĐ type 2 [5],[21]
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tỉ lệ nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực ở bệnh nhân ĐTĐ cao hơn bệnh nhân không ĐTĐ Tỉ lệ này tăng song hành với tăng nồng độ lipid máu Nghiên cứu UKDPS cho thấy ĐTĐ có tăng cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (low density lipoprotein cholesterol;LDL-C), tăng triglycerid, giảm cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao (high density lipoprotein cholesterol ; HDL-C) trong máu [40]
Tuy nhiên có sự thay đổi chất lượng trong hạt LDL là hạt LDL nhỏ hơn dễ bị oxy hóa làm cho quá trình XVĐM sẽ mạnh hơn LDL kích thước nhỏ, đậm đặc ngấm vào thành động mạch nhanh hơn và kết lại tới protein glycat hóa hơn so với các hạt LDL lớn hơn [51], [62],[72]
Nhiều nghiên cứu ghi nhận RLLP máu thường xảy ra trước khi xuất hiện ĐTĐ type 2 và rối loạn này giống như trong hội chứng đề kháng insulin Kháng insulin ở mô ngoại vi dẫn đến tăng insulin máu làm gan tăng sản xuất lipoprotein giàu triglycerid và cholesterol huyết tương hậu quả là tăng lipid huyết, tăng glucose máu, tăng huyết áp Hiện nay triglycerid ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 được quan tâm, bệnh tim thiếu máu liên quan triglycerid Tăng triglycerid lúc đói liên quan đến tai biến mạch vành ở ĐTĐ type 2 và nhóm có rối loạn dung nạp glucose [18], [56]
Hút thuốc lá liên quan các yếu tố viêm, các dấu chỉ điểm làm giảm chức năng nội mạc, tăng stress oxy hóa Hút thuốc lá còn làm tăng kết dính tiểu cầu, tăng độ nhớt và làm tăng đông Người hút thuốc lá có đề kháng insulin cao hơn người không hút thuốc lá, nồng độ HbA1C cao và cung cấp oxy cho các mô thấp Bệnh nhân ĐTĐ có hút thuốc lá làm nguy cơ bệnh tim mạch, tử vong sớm tăng và tăng tỉ lệ biến chứng vi mạch trên ĐTĐ Các phân tích gộp cho thấy hút thuốc lá làm tăng phát triển ĐTĐ type 2 , nguy cơ bị ĐTĐ lên đến 44% Hút thuốc lá làm đề kháng insulin và đáp ứng tiết insulin không đầy đủ Một nghiên cứu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 mới chẩn đoán có hút thuốc lá khi ngưng hút thuốc lá trong 1 năm sẽ cải thiện các thông số chuyển hóa, giảm huyết áp và giảm albumin niệu.
Các yếu tố nguy cơ không truyền thống ở bệnh nhân ĐTĐ
Béo phì là một bệnh khá thường gặp nhất là các nước đang phát triển Ở Pháp đầu thập niên 90 tỷ lệ béo phì là 20% Bệnh có chiều hướng gia tăng với sự phát triển kinh tế Ngay ở Việt Nam bệnh đang đặt ra nhiều vấn đề cần quan tâm do kinh tế Việt Nam cải thiện gần đây Béo phì biểu hiện của nhiều nguyên nhân, đưa đến nhiều hậu quả xấu về chức năng và đời sống, dưới khía cạnh chuyển hóa, sinh lý, tâm lý, xã hội về phương diện bệnh, béo phì là yếu tố nguy cơ dẫn đến các tổn thương tim mạch (xơ vữa, tăng huyết áp) và chuyển hóa (ĐTĐ type 2, Gout, rối loạn lipid máu) [2].[48]
Tế bào mỡ có khả năng tổng hợp và tiết ra các chất có hoạt tính sinh vật như Adiponectin, Resistin, Leptin, PAI-1, yếu tố hoại tử u alpha (Tumor necrosis factor- α, TNF-α) và interleukin-6 (IL-6)
Adiponectin tham gia vào điều hòa tính nhạy cảm của insulin và quá trình oxy hóa lipid Adiponectin liên quan nghịch với các YTNC tim mạch truyền thống, có tác dụng chống XVĐM, chống viêm Người béo phì thì adiponectin giảm, ngược lại khi giảm cân thì nồng độ adiponectin tăng
Resistin là một protein có liên quan đến kháng insulin Resistin tăng gây đề kháng insulin và ngược lại
Béo phì nội tạng liên quan với tăng PAI-1 Chất hoạt hóa plasminogen thấp so với PAI-1 là một yếu tố tiên đoán cho bệnh tim mạch.Tăng insulin sẽ kích thích sản xuất PAI-1 và mức yếu tố xơ vữa này cao trong ĐTĐ týp 2 kháng insulin [46]
Mô mỡ được xem là cơ quan nội tiết tiết nhiều loại hormone và cytokin Tăng cytokin từ mô mỡ phần nào do chuyển hóa, huyết động học và bất thường cầm máu liên quan tới kháng insulin Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa béo phì và CRP, TNFα và IL6 và các cytokine này tiên đoán cho bệnh tim mạch CRP huyết tương tăng ở người béo phì có đặc trưng khác của hội chứng chuyển hóa Khi viêm mô mỡ dư thừa sản xuất cytokin không chỉ tăng hội chứng đề kháng insulin mà còn liên quan tới bệnh lý tim mạch Ở người béo phì tăng TNFα trong mô mỡ TNFα thúc đẩy bạch cầu đơn nhân tăng kết dính vào nội mạc và ức chế enzyme tổng hợp NO (NOS) IL-6 có lẽ cũng thúc đẩy các cytokin nội mạc làm RLCNNM [2] Đề kháng insulin
Cơ chế đề kháng insulin liên quan với các YTNC tim mạch khác biểu hiện trong hội chứng chuyển hóa như béo phì, THA, RLLP máu, bất thường tín hiệu insulin và tăng insulin máu Đề kháng insulin là bất thường chủ yếu nối kết ĐTĐ type 2 và bệnh tim mạch, nó liên kết gần với YTNC tim mạch truyền thống và cũng liên quan đáng kể với các YTNC không truyền thống
Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu
RLCNNM là bất thường sớm trong diễn tiến tự nhiên của bệnh tim mạch và có thể là yếu tố tiên đoán sớm biến cố tim mạch.Tầm quan trọng của nó trong ĐTĐ đã được công nhận.Caballero và cộng sự nghiên cứu phản ứng mạch máu cũng như các dấu hiệu sinh hóa của chức năng nội mạc ở 143 người, tuổi từ 25-70, chia thành
4 nhóm Nhóm 1 gồm 30 người khỏe mạnh có glucose bình thường, tiền sử gia đình không bệnh ĐTĐ; nhóm 2 gồm 39 người khỏe mạnh có glucose bình thường, tiền sử cha hoặc mẹ bị ĐTĐ; nhóm 3 gồm 32 người rối loạn dung nạp (RLDN) glucose và nhóm 4 gồm 42 bệnh nhân ĐTĐ type 2không biến chứng mạch máu Giãn mạch đáp ứng với acetylcholine chloride giảm ở nhóm RLDN glucose vàĐTĐso sánh với nhóm chứng; endothelin-1 ở nhóm chứng cao hơn các nhóm; vWF chỉ cao ở nhóm ĐTĐ; phân tử bám dính nội bào (intracellular adhesion molecule-ICAM) cao trong nhóm RLDN glucose và ĐTĐ; ngược lại phân tử kết dính tế bào mạch máu (vascular cell adhesion molecule-VCAM) cao trong nhóm tiền sử gia đình có ĐTĐvà nhóm có ĐTĐ Điều này phản ánh bất thường phản ứng mạch máu và dấu hiệu sinh hóa của hoạt hóa tế bào nội mạc hiện diện sớm ở người nguy cơ phát triển ĐTĐ type 2, ngay cả giai đoạndung nạp glucose bình thường [51]
Rối loạn chức năng đông máu (rối loạn tiêu sợi huyết)
Hệ thống tiêu sợi huyết nội sinh có sự cân bằng giữa hoạt hóa plasminogen mô (tPA) và PAI-1.Ức chế quá mức tiêu sợi huyết sẽ làm đông máu và huyết khối gây biến cố tim mạch Rối loạn tiêu sợi huyết là thành phần quan trọng của hội chứng đề kháng insulin và thúc đẩy tăng nguy cơ biến cố tim mạch Hoạt động và nồng độPAI-1 huyết tương tăng ở người có kháng insulin Tăng insulin máu có liên quan với giảm tiêu sợi huyết ở người dung nạp glucose bất thường Người béo phì, mỡ vùng bụng tăng sản xuất PAI-1 và gia tăng nồng độ PAI-1 ở người béo phì kết hợp với kháng insulin Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 viêm mãn làm tăng fibrinogen…Phân tích hóa mô miễn dịch những tổn thương từ bệnh nhân động mạch vành cho thấy có sự mất cân bằng hệ thống tiêu sợi huyết tại chỗ với tăng PAI-1 trong mô bệnh nhân ĐTĐ [51]
Khi viêm, gan sản xuất CRP trong đáp ứng sản xuất cytokin (IL-6, IL-1, TNFα) Viêm liên quan với biến cố tim mạch đã được nghiên cứu CRP có độ nhạy cao (hs-CRP) được sử dụng đánh giá viêm trên lâm sàng Các dữ liệu gần đây cho thấy hs-CRP cao có nguy cơ ĐTĐ trong tương lai Các nghiên cứu đã chứng minh mối quan hệ giữa CRP và nguy cơ ĐTĐ như nghiên cứu CHS (the Cardiovascular Health Study)và IRAS(the InsulinResistance Atherosclerosis Study) Trong nghiên cứu WSCPS (the West of ScotlandCoronary Prevention Study), mẫu CRP huyết tương 5.245 nam, trong đó 127 chuyển từ kiểm soát đường huyết bình thường sang ĐTĐ trong suốt nghiên cứu CRP là tiên đoán quan trọng của sự phát triển ĐTĐ trong phân tích đơn biến Trong phân tích đa biến, CRP là yếu tố dự báo phát triển ĐTĐ độc lập với dự báo lâm sàng khác [56]
WHO sử dụng microalbumin niệu là một trong những YTNC tim mạch và là một trong những thành tố để xác định hội chứng chuyển hóa vì microalbumin niệu liên quan với mức insulin, độ nhạy của muối, béo phì trung tâm, rối loạn lipid máu, phì đại tâm thất trái và mất khoảng trũng huyết áp về đêm THA tâm thu là dấu hiệu của microalbumin niệu và tiến triển đạm niệu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Điều này rất quan trọng vì ở bệnh nhân kháng insulin (như ĐTĐ) có khuynh hướng THA Ở bệnh nhân kháng insulin, microalbumin niệu có thể là dấu hiệu của RLCNNM cho thấy tăng tính thấm nội mô và liên quan tới bề dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh Microalbumin niệu phản ảnh albumin qua hàng rào nội mạc tăng và đo lường dễ dàng trên lâm sàng [59], [74]
Trong một nghiên cứu trên 300 bệnh nhân ĐTĐ type 2, ghi nhận nồng độ tHcy liờn quan mạnh mẽ và độc lập với hiện diện bệnh tim mạch Mỗi àmol/l tăng lên của nồng độ tHcy liên quan bệnh tim mạch với tỉ lệ chênh là 1,45 Trong nghiên cứu khỏc tỉ lệ chờnh mỗi 5 àmol/l tăng tHcy trong huyết tương cho bất kỳ bệnh tim mạch là 1,38 ở người có dung nạp glucose bình thường; 1,55 ở người có RLDN glucose và 2,33 ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 Nghiên cứu của tác giả Munshi và cộng sự cũng cho thấy tHcy tăng ở bệnh nhân ĐTĐ hơn so với nhóm chứng và hay gặp ở bệnh nhân có bệnh mạch máu lớn [71],[74]
Bất thường cấu trúc thành mạch máu
Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân / cánh tay là phương pháp thăm dò không xâm nhập, hữu ích để phát hiện bệnh động mạch ngoại biên dưới lâm sàng và có thể cung cấp thêm thông tin ngoài đo lường các YTNC tim mạch
Dày lớp nội trung mạc (IMT) động mạch: dày IMT tại ĐM cảnh phát hiện sự thay đổi về cấu trúc và chức năng xảy ra trong thành mạch IMT tăng trong ĐTĐ type 2 Một nghiên cứugộpIMT động mạch cảnh ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và rối loạn dung nạp glucose của G Brohall và cộng sự từ 23 nghiên cứu ở 24.111 đối tượng;4.019 ĐTĐ và 1.110 rối loạn dung nạp glucose Trong 20 của 21 nghiên cứu, bệnh nhân ĐTĐ có IMT lớn hơn nhóm chứng Sự khác nhau trung bình ước tính trong IMT là 0,13 mm (95% độ tin cậy:0,12-0,14) Trong 3 của 9 nghiên cứu, bệnh nhân rối loạn dung nạp glucose có IMT động mạch cảnh cao hơn nhóm chứng là 0,04mm
Vôi hóa thành động mạch là bất thường thành mạch khác trên lâm sàng Chụp CT là phương pháp không xâm nhập xác định calci hóa Chỉ số calci bất thường trên CT cũng thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 Cơ chế là có sự liên kết giữa tăng IMT động mạch cảnh, kháng insulin và tăng đường huyết (Nghiên cứu IRAS -The Insulin Resistance Atherosclerosis Study) Tăng cứng thành mạch ở người ĐTĐ liên quan glycat hóa collagen động mạch và elastin và tích lũy AGEs [56], [74]
Tăng glucose huyết sau ăn
Tăng đường huyết sau ăn là YTNC tim mạch.Ở bệnh nhân ĐTĐ, tăng đường huyết sau ăn liên quan biến chứng ĐTĐ giai đoạn muộn
Một số phương pháp thăm dò biến chứng tim trên bệnh nhân đái tháo đường
Hiện nay có rất nhiều phương pháp để đánh giá hình thái và chức năng thất trái, từ các dấu hiệu đơn giản dễ nhận biết trên lâm sàng đến các phương tiện cận lâm sàng hiện đại có độ nhạy và độ đặc hiệu cao Sau đây là một số phương pháp hay dùng
Hiện nay các phương tiện cổ điển này vẫn còn được sử dụng thường qui để đánh giá chức năng tim Khi trên lâm sàng người bệnh có tụt huyết áp, nhịp tim nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại vi, nghe thấy ran ở phổi, có tiếng tim thứ 3, hay nhìn thấy mõm tim đập trên đường nách trước và/ hoặc trên phim Xquang ngực có bóng tim lớn (chỉ số tim/lồng ngực >50%), có ứ huyết mạch máu phổi sẽ có chức năng thất trái tồi cho dù đánh giá chức năng tim bằng bất kì phương tiện nào Tuy nhiên bất cứ triệu chứng riêng lẻ nào kể trên cũng có thể chẳng liên quan gì với rối loạn chức năng thất Ưu điểm của các phương pháp này là có thể làm lại nhiều lần, không gây nguy hiểm cho người bệnh và cũng không mấy tốn kém [8]
Phì đại thất trái (PĐTT) là một yếu tố nguy cơ quan trọng trong bệnh lý tim mạch và hiện nay có rất nhiều phương tiện kỹ thuật hiện đại để chẩn đoán rất tốt tình trạng này, trong đó điện tâm đồ là một kỹ thuật đã và đang được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán PĐTT Điện tâm đồ ít khi bình thường ở những bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái, nhưng nếu có thì phải xem lại chẩn đoán Block nhánh phải hay block nhánh trái thường gặp hơn và thường cho thấy nguy cơ cao ở bệnh nhân rối loạn chức năng thất, nhất là bệnh nhân bị thiểu năng vành Tuy nhiên một báo cáo cho thấy có 8% bệnh nhân suy tim lại có điện tim bình thường Điều này cho thấy cần kết hợp thêm những xét nghiệm cần thiết khác trước một hình ảnh điện tim bình thường Dấu ST chênh khi làm điện tim gắng sức cũng là một dấu hiệu cho thấy chức năng thất trái kém [8], [23]
Các chỉ số trên điện tim được dùng để đánh giá dày thất trái như:
- Tiêu chuẩn Sokolow-Lyon: dày thất trái khi
SV1+ R (V5 hoặc V6) ≥ 35mm hoặc R (V5 hoặc V6) > 26mm
- Tiêu chuẩn điện thế Cornel: dày thất trái khi
Nữ: R(aVL) + S(V3) > 20mm và nam: R(aVL) + S(V3) > 28mm
Khoảng QT thể hiện thời kỳ tâm thu điện học của thất và được đo từ khởi điểm sóng Q (hay sóng R nếu không có sóng Q) tới điểm cuối sóng T Phì đại thất trái kéo dài thời gian điện thế hoạt động và tăng sự không đồng nhất của khử cực thất mà được biết là nguồn gốc của loạn nhịp tim
Vì sóng T trên điện tâm đồ phản ánh pha tái khử cực của cơ tâm thất, sự kéo dài và sự không đồng nhất của thời gian điện thế hoạt động có thể ảnh hưởng đến thời gian khoảng QT và thay đổi hình dạng sóng T Không nên đo QT ở 3, 4 phức bộ tiếp liền sau một ngoại tâm thu vì lúc đó các tính cơ bản của cơ tim (tính dẫn truyền) đã bị ngoại tâm thu tạm thời làm biến đổi, làm QT cũng biến đổi theo
1.4.3 Thông tim và chụp mạch Đây là phương pháp đánh giá chức năng thất thông qua sự phối hợp giữa đo áp lực thất và chụp thất Tuy phương pháp này cho phép đánh giá được cả chức năng tâm thu lẫn tâm trương, nhưng đây không phải là một xét nghiệm thường qui có thể dễ dàng làm lại và còn có thể có hại cho người bệnh Người ta có thể chẩn đoán bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ và hiện tượng ngủ đông ở một mức độ chính xác nào đó nhờ chụp nhuộm thất Tuy nhiên thao tác này có thể có nhiều nguy cơ vì cần phải tiêm nhiều chất cản quang hơn cho người bệnh và có thể gây rối loạn chức năng thận do thuốc cản quang [8], [9]
Xạ hình cơ tim là phương pháp đơn giản đánh giá toàn bộ chức năng tâm thu của thất trái và thất phải cũng như sự tưới máu cơ tim khi nghỉ ngơi cũng như khi gắng sức, cho phép xác định sự hiện diện và sự lan rộng của thiếu máu Tuy nhiên phóng xạ cơ tim lại ít hữu ích trong việc đánh giá chức năng van tim, không thể đo sự phì đại thất và ít thông dụng như siêu âm tim Chụp mạch bằng chất phóng xạ cho phép đánh giá được chức năng thất (phân suất tống máu) và dễ thực hiện, nhưng phương pháp này có nhược điểm là giá thành khá cao và tạo nguy cơ tiếp xúc với chất phóng xạ nên không thể làm lặp lại nhiều lần Hơn nữa phương pháp này cho ít thông tin về chức năng tâm trương của thất [44]
Phương pháp này cho hình ảnh tâm thất rất đẹp ở kỳ tâm thu và tâm trương, nhưng lại khó nhìn thấy những bất thường vận động thành tim khu trú và không cho biết thông tin về áp lực cũng như không cho phép đánh giá chức năng van tim Tuy đây là một phương pháp không xâm nhập có thể làm lặp lại nhiều lần, nhưng trên lâm sàng nó không được sử dụng thường qui do giá thành đắt và không phải mọi nơi đều có Phương pháp này cũng không đánh giá được chức năng tâm trương, khó để thực hiện nghiệm pháp kích thích tăng co bóp tim và tăng nhịp tim để đánh giá chức năng tim [17]
1.4.6 Siêu âm tim Đánh giá hình thái thất trái qua siêu âm tim
Siêu âm M- Mode: Đo các chỉ số đường kính được thực hiện trên nhát cắt dọc cạnh ức ở khỏang giữa dây chằng hoặc chổ bờ tự do van 2 lá Trong một số trường hợp không thu được mặt cắt dọc cạnh ức đủ chất lượng thì cũng có thể đo trên nhát cắt ngang cạnh ức tại mức cơ nhú [24], [25] Đo các thông số như sau:
- Đường kính thất trái cuối tâm trương - LVDd: được đo ở khởi đầu của phức bộ QRS, từ bờ dưới vách liên thất tới bờ trên của thành sau thất trái (39 – 56 mm)
- Đường kính thất trái cuối tâm thu - LVDs: được đo từ đỉnh vận động ra sau của vách liên thất tới bờ trên thành sau thất trái (22 – 43 mm)
- Chiều dầy vách liên thất cuối tâm trương - IVSd: được đo ở khởi đầu của phức bộ QRS từ bờ trên vách liên thất tới bờ dưới của vách (6 – 11 mm)
- Chiều dầy vách liên thất cuối tâm thu – IVSs: đo chiều dầy cực đại (9 – 15 mm)
- Chiều dầy thành sau thất trái cuối tâm trương - LVPWd: đo ở khởi đầu của phức bộ QRS từ bờ trên thành sau tới lớp thượng tâm mạc thành sau (8 – 12 mm)
- Chiều dầy thành sau thất trái cuối tâm thu –LVPWs: đo chiều dầy cực đại (13-20mm) [64]
+ RWT- bề dầy tương đối thành thất trái: = (LVPWd + IVSd)/ LVDd
+ Tính khối lượng cơ thất trái (LVM) theo công thức của Devereux [37]:
LVM (g) = 1,04[(LVDd + IVSd + PWLVd) 3 - LVDd 3 ] – 13,6
+ Tính khối lượng cơ thất trái (LVM) theo Hội siêu âm Hoa Kỳ và qui ước tại Hội nghị Penn:
LVM (g) = 0,8[1,04(LVDd + IVSd + PWLVd) 3 - LVDd 3 ] + 0,6
+ Tính chỉ số khối cơ thất trái (LVMI): Từ khối lượng cơ thất trái, thiết lập chỉ số khối cơ thất trái bằng cách hiệu chỉnh theo diện tích da cơ thể
LVMI (g/m 2 ) = LVM / Diện tích da cơ thể(m²)
Diện tích da cơ thể(m²)=[cân nặng(kg)] 0.425 [chiều cao(cm) ] 0.725 71.8410 -4
Bảng 1.2 Giá trị các chỉ số khối cơ thất trái theo Hội siêu âm Hoa Kỳ 2005 [33] Đo
LVMI 43- 95 96 - 108 109-121 ≥122 49 – 115 116 -131 132- 148 ≥149 RWT 0,22-0,42 0,4-0,47 0,4-0,52 ≥0,53 0,24-0,42 0,43-0,46 0,47-0,51 ≥0,52 IVS 0,6- 0,9 1,0 - 1,2 1,3-1,5 ≥ 1,6 0,6 – 1.0 1,1-1,3 1,4- 1,6 ≥1,7 LVPW 0,6- 0,9 1,0 - 1,2 1,3-1,5 ≥ 1,6 0,6 – 1.0 1,1-1,3 1,4- 1,6 ≥1,7 Đo 2D
LVMI 44- 48 89 - 100 101-112 ≥ 113 50 – 102 103 - 116 117- 130 ≥131 Đánh giá bất thường vận động thành thất trái
Siêu âm M-mode cũng như 2D qua nhiều mặt cắt cho thấy hình ảnh bất thường vận động thành tim chia làm 3 nhóm giảm vận động, mất vận động và loạn động Khi tình trạng thiếu máu cục bộ ảnh hưởng > 30% chiều dày cơ tim sẽ có biểu hiện bất thường vận động trên siêu âm tim Cấu trúc cơ tim mỏng hay sáng hơn bình thường do sẹo nhồi máu cơ tim Nếu vùng tổn thương ở thành trước, trước vách là do tắc động mạch liên thất trước; tổn thương thành dưới và vách dưới là tắc động mạch vành phải; thành dưới và dưới bên là tắc động mạch mũ Quan sát qua tất cả các mặt cắt và phát hiện các vùng vận động bất thường của thành thất trái qua siêu âm
Chức năng tâm thu thất trái
Chức năng tâm thu (CNTT) thất trái, là chức năng co bóp của thất trái để đa máu vào đại tuần hoàn theo nhu cầu của cơ thể Chính vì thế CNTT thất trái thể hiện qua cung lượng tim trong điều kiện nghỉ ngơi và cả khi gắng sức Có rất nhiều thông số siêu âmđể đánh giá chức năng tâm thu thất trái, mỗi thông số có ý nghĩa khác nhau nên khi sử dụng cần linh hoạt tuỳ theo từng bệnh nhân cụ thể và máy móc trang thiết bị của từng cơ sở [24], [25]
Những chỉ số đo trên siêu âm TM
* Khoảng E- IVS, là khoảng cách từ điểm E (điểm cao nhất của lá trước van
2 lá) tới vách liên thất, đo trên TM ở mặt cắt trục dài cạnh ức trái qua van 2 lá Đây là một thông số dễ đo và ít sai sót về mặt kỹ thuật nên có độ chính xác cao Bình th- ường giá trị của chỉ số này < 5mm Khi nó tăng lên khả năng bị suy chức năng tâm thu rất cao, đặc biệt khi > 10mm Tuy nhiên trong những trường hợp hẹp van 2 lá và hở van động mạch chủ không sử dụng được
Tình hình nghiên cứu chỉ số tei trên bệnh nhân đái tháo đường trong nước và trên thế giới
Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài
- Di Bonito p và cs (1996) nghiên cứu cho thấy suy giảm CNTTr thất trái xuất hiện sớm ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ngay cả khi mới phát hiện bệnh, những thay đổi này có thể liên quan đến các biến chứng vi mạch xuất hiện trước đó từ rất lâu
Theo Tei C ở người bình thường chỉ số Tei = 0,39 ± 0,05, khi chỉ số tăng lên từ 0,47 trở lên là bắt đầu có suy tim ứ huyết (độ nhạy 86%, độ đặc hiệu 82%)
Mohammad Reza Khaledian và Jamshid Najafian (2006) đã nghiên cứu mối liên quan giữa chỉ số Tei (Tei index) và áp lực cuối tâm trương thất trái (Left ventricular end-diastolic pressure – LVEDP) ở bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu thất trái, đi đến kết luận với phân suất tống máu (EF) < 45% chỉ số Tei có giá trị cao hơn ở nhóm LVEDP > 15 so với nhóm LVEDP < 15
Paolo Pattoneri và cộng sự ( 2008) khảo sát trên 45 bệnh nhân ĐTĐ mới phát hiện và 22 người không ĐTĐ ghi nhận chỉ số TEI giữa nhóm ĐTĐ cao hơn nhóm không ĐTĐ (0,49 so với 0,39 với P