Giáo trình tâm lí học dị thường và lâm sàng phần 2 paul bennet

http //www ebook edu vn 121 PhÇn II C¸c vÊn ®Ò chuyªn biÖt http //www ebook edu vn 122 Ch−¬ng 6 T©m thÇn ph©n liÖt TTPL lµ mét trong nh÷ng chÈn ®o¸n t©m thÇn g©y nhiÒu tranh c i nhÊt Tr¶i qua c¸c thêi[.]

Phần II

Các vấn đề chuyên biệt

Chương 6 Tâm thần phân liệt

TTPL là một trong những chẩn đoán tâm thần gây nhiều tranh cãi nhất Trải qua các thời kỳ, người ta vẫn còn tranh luận rằng liệu có thật sự tồn tại một trạng thái TTPL, nó là

do di truyền hay do môi trường và liệu có nhất thiết phải điều trị bằng thuốc, bằng sốc điện hay cần nhiều đến trị liệu tâm lí-xã hội Chương này sẽ đề cập đến từng vấn đề đó Cuối chương, bạn sẽ nắm được:

• Bản chất của TTPL

• Cách hiểu về “triệu chứng” của TTPL

• Vai trò, nguyên nhân có thể có của các yếu tố di truyền, gia đình và tâm lí –xã hội

• Mô hình nơ ron và DTTK của rối loạn

• Mô hình tâm lí trải nghiệm của những người được chẩn đoán TTPL

• Các cách tiếp cận trị liệu TTPL khác nhau và hiệu quả của chúng

Cái mà bây giờ vẫn gọi là TTPL đã được Kraepelin mô tả lần đầu vào năm 1883 bằng thuật ngữ dementia praecox Thuật ngữ này dùng để chỉ một bệnh nhân cách tan rã tiến triển, không hồi phục được chức năng của giai đoạn trước khi bị bệnh Vài năm sau đó, Bleuler (1908) xác định có 4 triệu chứng cơ bản mà ông cho rằng đó là 4 nhóm TTPL: tính hai chiều trái ngược, rối loạn liên tưởng, rối loạn cảm xúc và huyễn tưởng phi thực tế Trong tiền sử, nhiều người trong số họ đã từng bị một tổn thưởng thần kinh nào đó, bao gồm cả viêm não ngủ lịm (Boyle 1990)

Bản chất của tâm thần phân liệt

Cho đến nay người ta vẫn tiếp tục tranh luận về bản chất của TTPL Tuy nhiên hầu hết đều nhất trí rằng nó bao gồm những rối loạn liên quan đến tư duy và tri giác Rối loạn quá trình tư duy thường được xem như là một triệu chứng thường gặp nhất ở TTPL Câu chuyện thiếu sự kết nối, đang từ chủ đề này nhảy sang chủ đề khác và đang từ ý nghĩ này chuyển sang ý nghĩ khác, hoàn toàn không liên quan Người mắc chứng TTPL có thể có hiện tượng tạo từ mới hoặc liên tưởng hổ lốn các từ Họ có thể có cảm giác rằng ai đó đang

áp đặt ý nghĩ cho họ làm mất định hướng trong đối thoại hoặc trong suy nghĩ, thậm chí nói không trọn vẹn câu Những hiện tượng như vậy bao gồm hoang tưởng chi phối (cả 2 loại: có khả năng chi phối người khác và bị người khác chi phối), hoang tưởng tự cao (tin rằng mình rất giàu, nổi tiếng, tài giỏi) và hoang tưởng liên hệ (tin rằng mọi hành vi của người khác đều

có liên quan trực tiếp đến mình: sự động chạm, cái liếc nhìn, tiếng cười đều hướng trực tiếp

đến họ) Người bị TTPL cũng có thể có ảo giác, chủ yếu là ảo thanh Nội dung của ảo giác cũng rất khác nhau, từ ôn hoà cho đến quấy rầy, hành hạ… Cảm xúc của những người này

cũng tường được mô tả là cùn mòn Thường họ ít có những đáp ứng cảm xúc mặc dù họ có thể có những trạng thái hung hăng hoặc trầm cảm và thường là do những ý nghĩ bên trong hoặc do ảo giác

Trải nghiệm cá nhân

Trải nghiệm của những người bị TTPL cũng rất khác nhau, tuỳ thuộc vào mức độ can thiệp của một trải nghiệm nào đó vào cuộc sống của họ Nhiều người có hoang tưởng kéo dài nhưng không ảnh hưởng nhiều đến cuộc sống của họ; đối với những người khác, trải nghiệm có thể có nhiều vấn đề Xin dẫn ra 2 ví dụ của Michael và David Michael là một người đàn ông trung niên được chẩn đoán TTPL cách đây vài năm Anh có một cuộc sống bình thường trong một căn hộ nhỏ ở Cardiff Một trong những hoang tưởng của Michel là anh ta sợ những người lạ, có thể từ ngoài trái đất tấn công bằng laze:

Laze tấn công tôi Họ nhằm vào đầu tôi Khi họ bắn là tôi biết bởi lúc đó là tôi rất đau đầu Họ không bắn tôi liên tục Họ đến rồi lại đi Tôi không biết tôi đã phạm phải điều gì để họ hành hạ mình như vậy Điều này đã kéo dài mấy năm Họ thường bắn vào đầu tôi do vậy tôi phải đội mũ để bảo vệ đầu mỗi khi

họ bắn Tôi quấn cái mũ bằng tấm kim loại để nó hất ngược laze… và như vậy họ không thể bắn được tôi… tôi cho rằng họ liên kết với nhau để làm việc đó… lần cuối cùng họ bắn tôi là vào sáng chủ nhật Chúng làm tôi thức dậy – ý tôi nói các tia laze làm đầu tôi hầu như bị thương Tôi không ra được khỏi giường vì đau quá Tôi phải đội mũ bảo hiểm và luôn trong tư thế sẵn sàng để tránh bị đau… Điều đó thật tệ Tôi thường dùng mũ của mình cản được laze, tuy nhiên thỉnh thoảng chúng cũng xuyên qua được

(có lẽ điều đó không phải là tình cờ khi hầu như cả buổi tối thứ 7 Michel uống bia ở một quán trong khu vực)

Còn trường hợp khác, do có những hoang tưởng cấp tính và nặng nên David được đưa vào nội trú Mình trần như nhộng, David chạy trên đường phố và tuyên bố rằng anh ta là con của Chúa trời đến để bảo vệ mọi người, tránh các tội lỗi Khi bị đưa vào viện, David tuyên bố:

Ta là Chúa cứu thế, ta là David, là người bảo vệ… Ta sẽ bảo vệ các người khỏi những tội lỗi mà các người mắc phải Những tội lỗi đó có thể đưa các người tới lò thiêu của địa ngục chứ không phải thiên đàng của Chúa trời Các người không được giữ ta… Chúa trời sẽ nổi giận với các người, với cả thế giới, Quỷ sẽ bắt các người vì các người can tội giữ ta ở đây… Thật là tuyệt, rồi các người sẽ bị giết vì dám giam giữ đứa con của Chúa… Ta đến đề bảo vệ thế giới… Các người không được giam giữ ta… Ta ở đây là theo ý Chúa

và Jesu Chúa chỉ nói với ta chứ không nói với các người Chúa đang tức giận về những thói xấu xa của thế giới, về những việc mà con người đã làm… đó là tội lỗi, mọi thứ… những đôi cánh của các thiên thần sẽ bay đến và đưa ta ra khỏi nơi này

Có khoảng 1% số người trưởng thành bị chẩn đoán là TTPL (APA 2000) Tỉ lệ mắc bệnh tương đối giống nhau ở các nước, các nền văn hoá khác nhau và qua các thời kỳ khác nhau (xem thêm về mối quan hệ với văn hoá được bàn trong chương 1) Lứa tuổi khởi phát

thường ở vào độ tuổi 20-35 ở nữ, tuổi khởi phát thường muộn hơn 3-4 năm so với nam và

có đỉnh thứ 2 ở vào thời kỳ mãn kinh Đây là rối loạn dạng từng đợt, có những giai đoạn cấp tính và có những giai đoạn thuyên giảm Wiersma và cs (1998) đã tiến hành nghiên cứu thuần tập những người bị TTPL trong 15 năm kể từ pha bệnh đầu tiên, 2/3 số người có ít nhất một lần tái phát và sau mỗi lần tái phát 1/6 số trường hợp không hồi phục 1/10 đã tự sát trong thời gian nghiên cứu Các yếu tố liên quan đến tiên lượng tốt bao gồm khởi phát cấp tính, có yếu tố stress thúc đẩy và có thể xác định được, các triệu chứng dương tính chiếm ưu thế, có sự hỗ trợ tốt về mặt xã hội và trong tiền sử gia đình không có người bị TTPL

Tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt của DSM

Để chẩn đoán TTPL, DSM-IV-TR (APA, 2000) cho rằng phải có ít nhất 2 trong số các triệu chứng liệt kê dưới xuất hiện rõ ràng trong thời gian 1 tháng:

• hoang tưởng

• ảo giác

• ngôn ngữ thanh xuân thường là nói hổ lốn hoặc không liên quan

• hành vi hung bạo vô lối hoặc căng trương lực

• Các triệu chứng âm tính: cùn mòn cảm xúc, suy giảm ý chí, ngôn ngữ

Chỉ cần 1 trong các triệu chứng đó khi có: hoang tưởng kỳ quái hoặc ảo thanh bình phẩm hành vi hay ý nghĩ của cá nhân hoặc ảo thanh là 2 hay nhiều giọng nói trò chuyện với nhau Tiêu chuẩn thứ 2 là các triệu chứng gây ra những tổn thiệt đáng kể TTPL được chia làm 4 thể tuỳ theo các triệu chứng nổi trội:

• Thể thanh xuân: những đặc điểm nổi bật là ngôn ngữ và hành vi lố lăng, cảm xúc

không phù hợp hoặc cùn mòn

• Paranoid: đây là thể thường gặp nhất của TTPL, điển hình bởi các hoang tưởng

paranoid kéo dài ảo thanh cũng có thể hỗ trợ cho những niềm tin hoang tưởng Rối loạn cảm xúc và ngôn ngữ Các triệu chứng căng trương lực không bền vững

• Căng trương lực: nổi bật với các rối loạn tâm thần – vận động Bệnh có thể biểu

hiện rất khác nhau, từ kích động đến sững sờ và uốn sáp, tạo hình, cá nhân có thể duy trì tư thế do người ngoài áp đặt trong vài giờ Bên cạnh đó, người bệnh cũng có thể có hiện tượng vâng lời tự động, có trạng thái lơ mơ giống như ngủ kèm theo ảo giác sống động Hiện nay thể bệnh này ít gặp ở các nước công nghiệp phát triển

• Di chứng: nét điển hình là không còn các hoang tưởng, ảo giác, ngôn ngữ thanh

xuân, hành vi thanh xuân hoặc căng trương lực Tuy nhiên vẫn còn một số triệu chứng âm tính rõ rệt (xem bảng 6.1)

Quan điểm khác về những triệu chứng

Việc xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau bắt nguồn từ chỗ xem xét các triệu chứng nào đi cùng nhau tạo thành nhóm và cơ chế n∙o đứng đằng sau các nhóm triệu chứng đó Phân tích yếu tố các dấu hiệu và triệu chứng của

Bảng 6.1 Một số triệu chứng thường gặp của TTPL cấp tính

Hoang tưởng bị theo dõi 64

các thể TTPL khác nhau cho thấy có 3 nhóm triệu chứng chính: thanh xuân, dương tính và âm tính (Liddle và cs., 1994) Nhóm triệu chứng thanh xuân gồm: ngôn ngữ và hành vi thanh xuân, cảm xúc cùn mòn và không phù hợp (hoặc “rối loạn tư duy”)

Nhóm triệu chứng dương tính gồm ảo giác và hoang tưởng Cuối cùng, các triệu chứng âm tính nói đến sự suy giảm hoạt động, bao gồm vô cảm, thiếu động cơ hoạt động và ngôn ngữ nghèo nàn Mỗi triệu chứng này có thể có các nguyên nhân sinh học và tâm lí khác nhau

Phê phán tâm thần phân liệt

Tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL theo DSM-IV-TR khác đáng kể so với DSM-III (xem chương 1) và khác với định nghĩa TTPL của Liddle và cs (1994) Khó định nghĩa được một cách chính xác TTPL đã tạo ra vấn đề cơ bản cho các nhà lâm sàng và các nhà nghiên cứu khi phát triển mô hình nguyên nhân hoặc tiếp cận điều trị Khó khăn lớn đến mức nhiều nhà khoa học và lâm sàng đã đặt câu hỏi là liệu TTPL có tồn tại dưới một dạng độc lập nào đó

mà DSM đã định nghĩa

Vấn đề cơ bản trong quan điểm của DSM về TTPL là ở chỗ với cùng một cá nhân nhưng các thầy thuốc khác nhau có thể đưa ra những chẩn đoán rất khác nhau và chỉ cần có

2 triệu chứng khác nhau là đủ Điều này đã bác bỏ quan niệm rằng với mỗi rối loạn có một cơ chế đằng sau nó Nói một cách khác, nếu cùng bị một loại bệnh, các cá nhân phải có cùng nhóm triệu chứng Một điểm nữa cũng đáng lưu ý là những người TTPL khác nhau lại

đáp ứng khác nhau với thuốc như neuroleptic, lithium và benzodiazepines Lại cũng có người không đáp ứng với một loại thuốc nào Tương tự như vậy, liệu trình trị liệu cũng rất khác nhau Như Bentall (1993) chỉ rõ: “Chúng ta chắc chắn phải đi đến kết luận quan trọng rằng: “Tâm thần phân liệt” là một bệnh không có các triệu chứng riêng biệt, không có tiến

trình diễn biến riêng và không đáp ứng với một trị liệu cụ thể nào” Trên cơ sở như vậy ông

đưa ra ý kiến cho rằng chẩn đoán không đủ độ hiệu lực nên cần phải loại bỏ quan niệm về TTPL Hơn thế nữa, để giải thích cho đa hội chứng, những nỗ lực tương lai nên tập trung vào giải thích những hành vi hoặc trải nghiệm cụ thể: mỗi một triệu chứng của “tâm thần phân liệt” cần phải được xem như là một rối loạn riêng biệt với những diễn biến và trị liệu riêng biệt

Vấn đề tiếp theo là các hiện tượng đó không chỉ là của riêng những người được chẩn

đoán là TTPL, có nhiều người không tìm đến bác sĩ tâm thần mặc dù họ vẫn nghe thấy tiếng nói trong đầu Vậy lấy gì để phân biệt giữa người tìm kiếm và người không tìm kiếm

sự trợ giúp để giải quyết các vấn đề của họ; phân biệt sự khác nhau trong các đáp ứng của cá nhân và khả năng của họ đối phó với những vấn đề đó Các chiến lược đối phó tích cực bao gồm xác lập các giới hạn về thời gian để nghe tiếng nói và nói chuyện lại và nghe có chọn lọc những giọng nói tích cực (Romme & Escher, 1989)

Những nỗ lực nhằm thống nhất các hiện tượng khác nhau vào một tên gọi “tâm thần phân liệt” vẫn còn đang gây tranh cãi Các phần tiếp theo của chương sẽ đề cập nhiều hơn

đến xu hướng truyền thống và tổng quan các nghiên cứu dựa trên DSM hoặc những định nghĩa tương tự như vậy về TTPL Một số người có thể phản đổi rằng dạng nghiên cứu như vậy đang đi vào ngõ cụt cũng như việc tìm kiếm các yếu tố nguyên nhân gây ra bệnh và vốn

dĩ chúng không tồn tại ở mức độ tích cực hơn có thể xác định được một số yếu tố làm tăng nguy cơ hoặc đưa ra cách thức trị liệu có hiệu quả hơn đối với tất cả những gì mà hiện nay quan niệm đang nằm trong nhãn hiệu “tâm thần phân liệt” Điều này cũng cho thấy một số vấn đề mà các nhà nghiên cứu phải đối mặt khi tìm cách giải thích những yếu tố chung

đóng góp vào các trải nghiệm khác nhau của những người được chẩn đoán là TTPL Do hầu hết các nghiên cứu đều tập trung vào những người được chẩn đoán là TTPL nên thuật ngữ này được dùng chung trong các mục mặc dù vẫn còn có những đánh giá khác nhau về tính hiệu lực của khái niệm

Nguyên nhân của tâm thần phân liệt Các yếu tố di truyền

TTPL là trung tâm của cuộc tranh luận khoa học về bản chất và vai trò của dinh dưỡng trong sự phát triển các vấn đề SKTT Có lẽ chiếm ưu thế là mô hình nguyên nhân củaTTPL khi cho rằng nó có căn nguyên sinh học, được thúc đẩy bởi các yếu tố di truyền mặc dù vẫn còn những tranh cãi quyết liệt của

Bảng 6.2: Nguy cơ mắc TTPL của họ hàng những người được chẩn đoán là

TTPL

Họ hàng bậc 3

Anh chị em họ

12,5

2

Họ hàng bậc hai

Cô, chú

Cháu họ

Cháu ruột

Cùng cha khác mẹ hoặc cùng mẹ khác cha

25

2

4

5

6 Quan hệ huyết thống bậc một

Cha mẹ

Anh/ chị em sinh đôi

Con

Con sinh đôi của cha/ mẹ mắc TTPL

Khác trứng

50

6

9

13

17

17 Sinh đôi cùng trứng

Con của cha mẹ đều mắc TTPL

100

100

48

46 Nguồn: dẫn từ Tsuang (2000)

những người đi theo các nguyên nhân môi trường Bằng chứng liên quan đến các yếu tố di truyền đã được xem xét kĩ và hầu như không có ai phản đối

Những nghiên cứu về di truyền trước đây cho thấy nguy cơ bị TTPL trong số những người có quan hệ huyết thống với “ca” được xác định liên quan đến mức độ gen chung Bảng 6.2 trình bày khái quát các kết quả của một số nghiên cứu gia đình trước đây mặc dù những yếu kém trong thiết kế nghiên cứu có thể dẫn đến đánh giá quá cao sự bền chặt của các mối quan hệ gia đình Những nghiên cứu mới dường như có tính phương pháp luận hơn (ví dụ như Kringlen, 1993) cho thấy tỉ lệ cùng bị TTPL trong những người sinh đôi cùng trứng ở trong khoảng 30-40% còn ở những người sinh đôi khác trứng là vào khoảng 10-15% Những nghiên cứu này cũng cho thấy có sự liên quan một phần về di truyền ở TTPL Tuy vậy khi các bằng chứng cho thấy trong các gia đình có xuất hiện TTPL thì điều đó cũng không có nghĩa là do nguyên nhân di truyền (xem chương 1) Với những người có quan hệ gần gũi thì có nghĩa là họ cũng chia sẻ môi trường giống nhau và có thể bị ảnh hưởng hành vi của nhau Nỗ lực lượng giá yếu tố môi trường và sinh học đã dẫn đến nhiều nghiên cứu so sánh nguy cơ bị TTPL trong số những người có quan hệ huyết thống hoặc những người sinh đôi so với những người được nhận làm con nuôi

Việc rà soát chặt chẽ các nghiên cứu này cho thấy những bằng chứng chưa được rõ ràng như người ta tưởng Ví dụ các nghiên cứu về con nuôi ở Đan Mạch (Kety và cs., 1975)

đã nghiên cứu những người có quan hệ huyết thống với 34 trẻ được nhận làm con nuôi và sau bị mắc TTPL với 34 trường hợp đối chứng có “phả hệ trong sạch” và so sánh tỉ lệ TTPL trong số họ Điều thú vị là họ phát hiện thấy chỉ một người được chẩn đoán là TTPL mạn tính trong số trong nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng Chỉ khi họ mở rộng phạm vi chẩn

đoán đến các rối loạn thuộc nhóm TTPL, so sánh nhiều chẩn đoán khác nhau, bao gồm trạng thái ranh giới, nhân cách không phù hợp và nghi ngờ là TTPL thì sự khác nhau giữa 2 nhóm mới tăng lên Với những chẩn đoán này, nhóm nghiên cứu có 9 trường hợp còn nhóm

đối chứng có 2 Tuy vậy một số tác giả (ví dụ như Roberts, 2000) cho rằng nghiên cứu cũng chưa đưa ra được bằng chứng về sự di truyền bên trong TTPL Roberts cũng chỉ ra rằng ít nhất cũng có một số chẩn đoán lấy từ bệnh viện và chưa được chính nhóm nghiên cứu khẳng định và rằng ít nhất cũng có một người đã được nhóm nghiên cứu thay đổi chẩn đoán

từ nhân cách không phù hợp sang TTPL ranh giới Tệ hơn nữa: sau khi nghiên cứu tất cả các ghi chép của cá nhân này cho thấy chẩn đoán ban đầu là rối loạn cảm xúc lưỡng cực (Rose và cs., 1984)

Nghiên cứu về di truyền mới đây của Tienari và cs (2000) đã so sánh tỉ lệ TTPL ở những người con nuôi của mẹ được chẩn đoán TTPL với con nuôi của những bà mẹ không

bị TTPL Nguy cơ mắc TTPL trong số các con của mẹ bị TTPL cao hơn gấp 4 lần so với con của các bà mẹ không bị TTPL: tỉ lệ mắc chung là 8,1% so với 2,3% Tuy nhiên điều đó cũng không phải hoàn toàn là do di truyền Sử dụng kết quả của chính nghiên cứu đó, Wahlberg và cs (2000) thông báo về sự tương tác giữa các yếu tố di truyền và môi trường Con của phụ nữ bị TTPL sống với cha mẹ nuôi không có các rối loạn giao tiếp nào thì không có nguy cơ cao rối loạn tư duy Ngược lại, con của phụ nữ được chẩn đoán TTPL sống với gia đình có bằng chứng về lệch lạc giao tiếp thì có nguy cơ xuất hiện TTPL cao hơn so với những người có mẹ đẻ “bình thường” và cũng sống trong điều kiện tương tự Như vậy sự phát triển TTPL dường như phụ thuộc cả vào nguy cơ di truyền và lệch lạc giao tiếp trong gia đình cha mẹ nuôi Điểm lưu ý là lệch lạc giao tiếp được phân tích xem xét trước khi nhận con nuôi chứ không phải là hệ quả của hành vi của trẻ

Cùng với các kết quả nghiên cứu khác, những cứ liệu của các nhà nghiên cứu sinh học đã ủng hộ cho mô hình trong đó các yếu tố di truyền ảnh hưởng đến nguy cơ xuất hiện TTPL song đây không phải là nguyên nhân đơn nhất Chúng kết thành một yếu tố khả năng

dễ bị tổn thương hơn là yếu tố nguyên nhân Những nghiên cứu nhằm tìm kiếm gen làm tăng nguy cơ bị TTPL cũng chưa đưa ra được kết quả cuối cùng mặc dù người ta đã nghi ngờ hàng tá nhiễm sắc thể (Tsuang, 2000) Thậm chí những người bênh vực yếu tố di truyền như Corsinco & Meguffin (2001) đã tuyên bố rằng việc xác định mối quan hệ di truyền ở TTPL là “những khó khăn vĩ đại” Khi đề cập đến vai trò của di truyền trong TTPL thì cần phải luôn lưu ý một điều là có 89% số người được chẩn đoán TTPL không biết gì về mối quan hệ với rối loạn đó Rõ ràng còn có những yếu tố khác có liên quan đến

sự phát triển

Các cơ chế sinh học

Giả thuyết dopamin

Rất nhiều nghiên cứu thần kinh hướng đến xác định những nguyên nhân TTPL được thực hiện trên những người được cho là TTPL Điều này có thể gây ra những cảm nhận khác nhau Tuy nhiên nó cũng đặt ra những vấn đề quan trọng trong việc lí giải các cứ liệu Johnstone (2000) cho rằng bất kì một cứ liệu nào về sự khác biệt thần kinh giữa người bị TTPL với những người không bị đều chưa thể nói đó là nguyên nhân Hơn thế nữa, những

sự khác biệt này còn có thể được giải thích bởi thuốc và/hoặc stress do các ảo giác sống

động hay các hoang tưởng mạnh mẽ kéo dài

Mặc dù có những ý kiến như vậy song vẫn có nhiều mô hình sinh học về TTPL được

đưa ra Đầu tiên phải kể đến lí thuyết về các hệ thống dopamin của não Người ta đã tìm thấy những nơ ron tiết xuất dopamine ở diện A10 thuộc hệ viền, hệ này có các đường nối với đồi thị, hồi hải mã và vỏ trán và nhân đen Luận điểm then chốt của giả thuyết dopamine là trải nghiệm của những người được chẩn đoán TTPL là hậu quả của sự dư thừa dopamine hoặc các thụ thể ở xinap của nơ ron mẫn cảm quá mức với lượng dopamine bình thường Nhìn chung các bằng chứng dường như đang ủng hộ cho nhận định thứ 2, tuy nhiên theo cách khác, lí thuyết này lại giải thích rằng ít nhất cũng có một số trải nghiệm của người bị TTPL có thể là do hoạt hoá dopamine quá mức ở những vùng não do dopamine kiểm soát Cứ liệu về tăng hoạt hoá dopamine ngày càng nhiều qua các dạng nghiên cứu hội

tụ (Liberman và cs., 1990):

• Sử dụng amphetamine làm tăng nồng độ dopamine và có thể gây ra những trải nghiệm dạng như các triệu chứng dương tính và các triệu chứng nhại lại của TTPL Một lượng nhỏ amphetamine được kiểm soát cũng có thể gây ra những triệu chứng giống TTPL ở ít nhất cũng là một số cá nhân ‘ngây thơ’ Những trải nghiệm này có thể còn được tiếp tục kéo dài cả sau khi đã ngừng thuốc Tuy nhiên những hiện tượng đó chỉ giống với một thể của TTPL: thể paranoid

• Một số thuốc trị liệu có hiệu quả đối với cả loạn thần do amphetamine và TTPL đó

là các thuốc neuroleptic được biết với tên phenothiazines (xem chương3) Những thuốc này phong toả dopamine bằng cách ngăn ngừa sự hấp thu chúng ở các thụ thể sau xinap

• Các nghiên cứu tử thi cho thấy có sự tăng đáng kể các vị trí thụ thể dopamine ở những người bị TTPL so với những người “bình thường” được xem là quá mẫn với dopamine Tuy nhiên người ta cũng chưa thể xác định là bao nhiêu phần do thuốc và bao nhiêu phần là do bệnh

Những bằng chứng phản bác giả thuyết dopamine (Duncan và cs., 1999):

• Không có các bằng chứng trực tiếp về hoạt tính bệnh lí nơ ron do dopamine, dạng như tăng nồng độ dopamine, sự chuyển hoá chúng hoặc các thụ thể của chúng mà là hậu quả tiềm tàng của việc trị liệu bằng thuốc chống tâm thần

• Một trong những thuốc chống tâm thần có hiệu quả nhất là clozapine dường như tác dụng theo cơ chế ảnh hưởng đến hệ thống serotonin chứ không phải hệ thống dopamine Điều này dẫn đến một nhận định rằng có thể có các chất DTTK khác tham gia vào TTPL

• Có một số người bị TTPL kháng thuốc neuroleptic do vậy cũng có thể nói rằng các

hệ thống dopamine không phải lúc nào cũng tham gia vào nguyên nhân TTPL

• Những trải nghiệm “giống TTPL” ít khi xuất hiện ở những cá nhân “bình thường” khi họ dùng thuốc làm tăng hoạt tính dopaminergic

• Các thuốc neuroleptic chỉ có tác dụng một phần đối với triệu chứng âm tính của TTPL

Những bằng chứng trái ngược nhau đó có thể nói lên những khó khăn trong việc thống nhất các quá trình sinh học khác nhau đứng đằng sau một bệnh nhưng lại hoàn toàn

có thể thể hiện khác nhau ở những người khác nhau Tuy nhiên thay vì đi xác định những cơ sở sinh học đặc thù đối với những trải nghiệm tâm lí đặc thù, các nhà sinh học lại tiếp tục cố đưa ra một mô hình có thể giải thích mọi trải nghiệm của người bị TTPL Một cách

họ đã làm đó là mở rộng số lượng các chất DTTK tham gia vào nguyên nhân Ví dụ Duncan và cs (1999) cho rằng sự mất điều hoà NMDA và serotonin cũng có thể có vai trò trong rối loạn này

Cơ sở vật chất thần kinh

Cũng như những sai sót trong nồng độ chất DTTK, một số nghiên cứu cho rằng các triệu chứng âm tính, thanh xuân và một số triệu chứng dương tính có thể là do tổn thương

hệ thần kinh (Basoo và cs 1998) Những cứ liệu trên chụp cắt lớp não chủ yếu là giãn rộng các não thất và teo vỏ não, đặc biệt ở thuỳ trán và thuỳ thái dương Nghiên cứu tử thi phát hiện thấy giảm mật độ và kích thước nơ ron ở vùng viền, thái dương và vùng trán Điều này cũng kéo theo rối loạn các đường nối nơ ron Hệ quả là nhiều chức năng tâm lí cũng bị ảnh hưởng như chú ý, trí nhớ và cảm xúc (hệ viền), lập kế hoạch và điều phối (thuỳ trán và trước trán), trí nhớ, âm thanh và ngôn ngữ (thuỳ thái dương) Trị liệu càng muộn thì kết thúc cũng càng muộn Liberman và cs (1990) lấy đó làm chỉ báo cho sự thoái hoá nơ ron là một quá trình tan rã tiến triển, làm giảm khả năng của cá nhân đáp ứng với các thuốc chống tâm thần Trị liệu càng muộn, mức độ phá huỷ nơ ron càng lớn và càng khó khăn cho việc phục hồi hoàn toàn Các nhà sinh học đã đưa ra một số nguyên nhân gây phá huỷ nơ ron Những giả thuyết đó được trình bày trong phần tiếp theo