Thực trạng chăm sóc vết thương khuyết phần mềm chi dưới tại bệnh viện đa khoa xanh pôn năm 2022

Khuyết phần mềm chi dưới nếu không được xử lý đúng cách có thể dẫn đến những tổn thương không hồi phục của chi dưới, thậm chí có thể cắt cụt chi, làm giảm khả năng đi lại, khả năng tự th

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

HỒ THANH TÙNG

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG KHUYẾT PHẦN MỀM CHI DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA XANH PÔN NĂM 2022

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

HỒ THANH TÙNG

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG KHUYẾT PHẦN MỀM CHI DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA XANH PÔN NĂM 2022

Chuyên ngành: ngoại người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN THS NGUYỄN THỊ HUYỀN TRANG

NAM ĐỊNH – 2022

Đặc biệt tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Cô hướng dẫn - Người

đã định hướng học tập, nghiên cứu và tận tình chỉ bảo để tôi hoàn thành chuyên đề này

Tôi xin chân trọng biết ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng đã đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện chuyên đề

Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn đồng nghiệp và các đối tượng nghiên cứu

đã nhiệt tình cộng tác để tôi có được số liệu cho nghiên cứu này

Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè cùng tập thể lớp đã động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn!

TÁC GIẢ CHUYÊN ĐỀ

Hồ Thanh Tùng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của chính tôi Các số liệu trong chuyên đề là trung thực và chưa từng được công bố trong các công trình nghiên cứu khác Nếu sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

TÁC GIẢ CHUYÊN ĐỀ

Hồ Thanh Tùng

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN……… … i

LỜI CAM ĐOAN……….….ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ……….… iv

DANH MỤC BẢN… v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1.1.Cơ sở lý luận 3

1.1.1 Vết thương khuyết phần mềm chi dưới 3

1.1.2 Chăm sóc vết thương 6

1.1.3 Chăm sóc vết thương khuyết phần mềm chi dưới tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn 8

1.2 Cơ sở thực tiễn 14

1.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới 14

1.2.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 15

Chương 2 19

MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 19

2.1 Giới thiệu về Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn và Khoa Phẫu thuật tạo hình 19

2.2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20

2.3 Kết quả nghiên cứu 22

Chương 3 30

BÀN LUẬN 30

KẾT LUẬN 40

ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP 41

TÀI LIỆU THAM KHẢO 41

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo một số đặc điểm chung (n=28) 22

Bảng 2.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo vị trí tổn khuyết (n=28) 23

Bảng 2.3 Phân bố theo diện tích tổn thương và vùng lộ gân xương 24

Bảng 2.4 Thực trạng chuẩn bị cho chăm sóc vết thương của điều dưỡng (n=28) 25

Bảng 2.5 Thực trạng tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn (n=28) 25

Bảng 2.6 Thực trạng vệ sinh tay thường quy của điều dưỡng (n=28) 26

Bảng 2.7 Diễn biến tình trạng lộ gân xương sau chăm sóc vết thương (n=28) 27

Bảng 2.8 Diễn biến tình trạng nhiễm trùng sau chăm sóc vết thương (n=28) 27

Bảng 2.9 Diện tích tổn thương sau chăm sóc vết thương (n=28) 28

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nguyên nhân tổn khuyết (n=28) 23 Biểu đồ 2.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo mức độ tổn khuyết (n=28) 24 Biểu đồ 2.3 Thực trạng theo dõi vết thương của điều dưỡng (n=28) 26 Biểu đồ 2.4 Thực trạng tư vấn, giáo dục sức khỏe của điều dưỡng (n=28) 27 Biểu đồ 2.5 Sự hài lòng của người bệnh về chăm sóc vết thương của điều dưỡng (n=28) 29

ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, cùng với sự phát triển của xã hội, sự phát triển của các phương tiện giao thông tốc độ cao làm cho các tổn thương có xu hướng phức tạp hơn như khuyết phần mềm kèm theo chấn thương sọ não, đa chấn thương, gãy xương phối hợp Các tổn thương về khuyết hổng phần mềm chi dưới hay gặp sau tai nạn giao thông có thể tổn thương đơn thuần hoặc phối hợp với gãy xương, đa chấn thương, chấn thương sọ não… Khuyết phần mềm chi dưới nếu không được xử lý đúng cách có thể dẫn đến những tổn thương không hồi phục của chi dưới, thậm chí có thể cắt cụt chi, làm giảm khả năng đi lại, khả năng tự thực hiện các công việc sinh hoạt hàng ngày, ảnh hưởng đến tâm lý, khiến người bệnh trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội [23] Do đó, cần đánh giá đúng mức độ, tính chất của tổn thương từ đó giúp cho điều trị, chăm sóc người bệnh đạt kết quả tốt, người bệnh nhanh chóng trở lại công việc, hòa nhập với cộng đồng

Theo đặc điểm giải phẫu, chi dưới là phần cơ thể có sự phân bố không đồng đều của tổ chức mô mềm từ gốc chi đến ngọn chi Vùng đùi và mặt sau cẳng chân có lớp mỡ và tổ chức cơ dày che phủ, trong khi đó vùng mặt trước trong cẳng chân, cổ chân và mu bàn chân lại chỉ có lớp da mỡ mỏng che phủ gân và xương Bên cạnh đó, cấp máu cho chi dưới cũng kém hơn so với các vùng khác của cơ thể Khi bị tổn khuyết

ở các vùng cẳng chân, bàn chân thì khả năng lộ các thành phần quan trọng như gân, xương, mạch máu, thần kinh là rất cao Ngoài ra, tính chất da các vùng ở chi dưới cũng

có sự không đồng nhất Đặc biệt, da vùng gan bàn chân có lớp da mỡ đệm rất dày dính chặt vào tổ chức dưới da, nên khi bị tổn khuyết thì cần được tạo hình bằng chất liệu độn dày để bệnh nhân có thể đi lại được trong khi rất khó có thể huy động được tổ chức phần mềm xung quanh để che phủ [3]

Có nhiều phương pháp để chăm sóc vết thương trước và sau khi tạo hình tổn khuyết Từ trước đến nay, các cơ sở y tế thường chỉ chăm sóc bằng phương pháp thay băng định kì bằng băng gạc vô trùng và thuốc sát khuẩn Tuy nhiên phương pháp này còn nhiều hạn chế như số lần thay băng nhiều, tổ chức hạt lên chậm, không áp dụng được trên những tổn thương phức tạp Việc điều trị các tổn khuyết phần mềm bằng các phương pháp chăm sóc sử dụng băng gạc tiên tiến như Acticoat, Mepilex TM, Mepilex

Ag, kết hợp với Granudacyn, liệu pháp hút áp lực âm (VAC) sẽ khắc phục được các hạn chế của phương pháp thay băng thông thường như: loại bỏ dịch ứ đọng, những mảnh tổ chức hoại tử nhỏ và vi khuẩn trong vết thương, giữ ẩm cho vết thương tạo điều kiện cho tổ chức hạt lên tốt, giảm đau, tạo nền nhận da ghép tốt hơn, giảm số lần thay băng, giảm thời gian điều trị, giảm các phiền nhiễu trong quá trình chăm sóc vết thương

Hiện nay, tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn đã áp dụng phương pháp thay băng bằng vật liệu tiên tiến và phương pháp VAC trong chăm sóc vết thương khuyết phần mềm chi dưới nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của quá trình liền thương khi sử dụng các phương pháp chăm sóc trên Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Thực trạng chăm sóc vết thương khuyết phần mềm chi dưới tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn năm 2022” với hai mục tiêu như sau:

1 Mô tả thực trạng chăm sóc vết thương khuyết phần mềm chi dưới tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn năm 2022

2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc vết thương khuyết phần mềm chi dưới tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn

+ Thương tổn thường bẩn, nhiều dị vật, tổ chức tại chỗ dập nát hoại tử, đặc biệt là trong chấn thương do tai nạn giao thông [16],[21]

+ Thường có phối hợp với các thương tổn ở các cơ quan khác như sọ não, lồng ngực, chi trên, chấn thương bụng, khung chậu…, vì vậy phải khám sàng lọc thật kĩ tránh bỏ sót tổn thương

- Các tổn khuyết sau cắt bỏ tổ chức sẹo bỏng, loét sau xạ trị, ung thư

+ Các tổn khuyết này khi cắt lọc thường phải lấy rộng và sâu để tránh bỏ sót tổn thương vì vậy nó thường để lại khuyết phần mềm lớn, trải trên nhiều đơn vị giải phẫu nhất là vùng cổ, bàn chân, đòi hỏi phải có chất liệu tạo hình khối lượng tổ chức lớn để che phủ, trám độn [24]

+ Tổn khuyết sau cắt sẹo di chứng bỏng thường được tạo hình phủ để mang lại chức năng tối đa

- Các tổn khuyết do các nguyên nhân khác

+ Khuyết phần mềm do vết thương hỏa khí thường gây dập nát, mất da, tổ chức dưới da, gân cơ, và có thể kèm theo tổn thương xương khớp…

+ Khuyết phần mềm do sau cắt bỏ các khối u gai lớn, u máu, các nơ-vi sắc tố lớn mà không đóng trực tiếp được vì vậy cần tạo hình che phủ khuyết

+ Khuyết phần mềm do tì đè, viêm nhiễm, loét do bàn chân đái tháo đường

 Mức độ tổn khuyết

- Khuyết da đơn thuần: với các tổn khuyết ở vùng đùi, cẳng chân (phía mặt trước ngoài và bắp chân) có nên cân, cơ dày, nuôi dưỡng tốt thích hợp cho ghép da che phủ Khớp gối, mặt trước xương chày, vùng cô chân và mu chân nếu diện tích nhỏ

có thể liền sẹo tự nhiên hoặc khâu néo trực tiếp, ngược lại nếu diện tích lớn cần được che phủ thích hợp bằng các bạt tại chỗ, vạt lân cận hay vạt vi phẫu để tránh nhiễm trùng, hoại tử tổ chức, lộ các thành phần phía dưới Vùng gót và gan chân có da dày

và không di động, lại là vùng tì đè và chịu trọng lực của cơ thể nên kể cả với các khuyết

có diện tích nhỏ cũng cần sử dụng vạt thích hợp để che phủ đảm bảo phục hồi chức năng [11], [24]

- Khuyết phần mềm lộ gân, xương, khớp: đây là những tổn khuyết phức tạp đôi khi kèm theo khuyết tổ chức gân xương, đặc biệt là tổn khuyết quanh khớp gối, mặt trước xương chày, cổ chân, gót chân Trong trường hợp có nhiễm khuẩn kèm theo thì việc điều trị rất khó khăn vì tỉ lệ viêm rò và thiểu dưỡng vạt là rất cao Chức năng vận động sau phẫu thuật rất kém do tổn thương phức tạp, thời gian điều trị kéo dài, thiểu dưỡng tại các vùng khớp vận động Cần cắt lọc, nạo hết ổ viêm, ổ nhiễm trùng, điều trị chăm sóc tốt cho tổ chức hạt mọc Có thể ghép da thì đầu che phủ tạm thời gân xương để tạo điều kiện tạo hình vạt che phủ thì hai [19]

- Khuyết phần mềm kèm khuyết xương: ngoài việc điều trị khuyết phần mềm còn phải cân nhắc điều trị khuyết xương nhằm đảm bảo chức năng vận động sau này

- Tổn thương phối hợp: các khuyết phần mềm chi dưới có thể kèm theo tổn thương mạch máu, thần kinh, ngoài ra hay kèm theo những tổn thương (phần mềm hoặc xương) vùng cẳng chân, những tổn thương khác như chấn thương sọ não, chấn thương ngực, chấn thương bụng…, trong trường hợp này ưu tiên điều trị các tổn thương nguy hiểm đến tính mạng trước, các khuyết phần mềm vùng cổ, bàn chân được

xử lý tối thiểu [20]

Hình 1.1 Vết thương khuyết phần mềm cẳng chân

 Các phương pháp điều trị khuyết da và phần mềm chi dưới

Để che phủ khuyết da và phần mềm chi dưới thì có các phương pháp sau:

- Liền thương tự nhiên

+ Với những tổn thương nhỏ, không có lộ gân xương, vết thương sạch và tình trạng người bệnh không cho phép trải qua cuộc phẫu thuật, chăm sóc để vết thương liền tự nhiên cũng là phương pháp hiệu quả để điều trị các tổn khuyết phần mềm chi dưới

+ Đối với tổn thương bẩn, nhiều giả mạc, sau khi đã cắt lọc sạch tổn thương, có thể sử dụng phương pháp hút VAC để làm cho tổn thương sạch Sau đó có thể thực hiện phương pháp hút VAC cho đến khi tổn thương tự biểu mô và liền thương mà không cần can thiệp phẫu thuật

- Khâu đóng trực tiếp

Nhiều tổn thương chi dưới có thể được đóng trực tiếp hoặc bằng cách huy động

tổ chức lân cận Trước khi khâu đóng trực tiếp, cần phải xác định vết thương sạch, không còn dị vật, hai mép khâu không quá căng và phải chắc chắn các tổ chức lân cận

có khả năng sống

- Ghép da

+ Tùy vào từng loại tổn thương, tính chất, vị trí mà có chỉ định ghép da cho từng vùng cơ thể Cho dù là loại mảnh ghép da toàn bộ hay xẻ đôi, những ưu và nhược điểm của kĩ thuật ghép da đều được các nhà phẫu thuật tạo hình thống nhất từ hơn một thế kỷ qua

+ Ưu điểm vượt trội của kỹ thuật này là có thể cung cấp một lượng lớn chất liệu ghép từ nhiều vùng khác nhau của cơ thể, hơn nữa mảnh da ghép có sức sống cao nếu được đặt trên một nền ghép được cấp máu đầy đủ Chi phí cho kỹ thuật thấp và kỹ thuật thực hiện đơn giản là những yếu tố được nhiều phẫu thuật viên quan tâm, chính

vì vậy cho đến nay kỹ thuật ghép da vẫn là một phương pháp được phổ biến tại nhiều

cơ sở

+ Nhược điểm lớn nhất của kỹ thuật ghép da chính là sự thay đổi chất lượng mảnh ghép sau khi sống trên vị trí mới Đây cũng là lý do chính để các phẫu thuật viên tìm kiếm những loại chất liệu tạo hình khác thay thế da ghép

Các vạt da mỡ, vạt da cân và vạt da cơ có cuống mạch liền xác định đáng ứng

đủ các yêu cầu về nguồn nuôi dưỡng độc lập chủ động, độ dày có mô đệm, phù hợp che phủ các tổn khuyết lộ gân xương

- Vạt tự do

+ Vạt tổ chức có cuống mạch xác định được sử dụng dưới dạng tự do với kỹ thuật nối vi phẫu Phương pháp này có nhiều ưu điểm như có thể lựa chọn vạt phù hợp với kích thước, chất liệu tùy theo yêu cầu của tổn thương, đặc biệt với những tổn khuyết lớn, phức tạp, các tổn khuyết có nhiễm trùng, viêm xương, khuyết xương

+ Nhược điểm của phường pháp này là đòi hỏi phải có kính hiển vi phẫu thuật, trang thiết bị hiện đại, đồng bộ và đặc biệt là phải có phẫu thuật viên được đào tạo chuyên sâu, có nhiều kinh nghiệm Do đó không thể áp dụng được rộng rãi ở các sơ

sở điều trị mà chỉ có thể thực hiện được tại cơ sở chuyên khoa [11]

1.1.2 Chăm sóc vết thương

 Khái niệm

Chăm sóc vết thương là kĩ thuật cơ bản trong chăm sóc người bệnh của điều dưỡng Chăm sóc vết thương tốt giúp NB phục hồi sức khỏe nhanh chóng, kiểm soát nhiễm khuẩn, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị, tăng niềm tin của NB vào chăm sóc y tế và nhân viên y tế

Chăm sóc vết thương bao gồm chăm sóc các loại vết thương từ đơn giản đến phức tạp: vết thương sạch, vết thương nhiễm khuẩn, hoại tử, loét ép (loét tỳ), vết thương có chỉ khâu, vết thương có ống dẫn lưu, vết thương ghép da Khi chăm sóc vết thương, điều dưỡng cần phải có kỹ năng sử dụng các loại băng vết thương phù hợp,

để che chở và bảo vệ vết thương giúp cho sự lànhvết thương diễn ra một cách tốt nhất[1].

 Nguyên tắc chăm sóc vết thương

- Loại bỏ dị vật, mô giập

- Mở rộng vết thương dẫn lưu tốt

- Giúp vết thương mau lành: tránh làm tổn thương vùng xung quanh vết thương, thay băng thường xuyên không đúng kỹ thuật

- Dung dịch sát khuẩn là hàng rào bảo vệ tránh vi khuẩn xâm nhập nhưng nó cũng có nguy cơ làm tổn thương mô hạt nên không dùng dung dịch sát khuẩn bôi lên vết thương nếu không có chỉ định

- Vết thương luôn tiết dịch nên việc giữ ẩm vết thương là cần thiết nhưng không phải là làm ướt vết thương

- Tránh làm đau người bệnh khi thay băng [1]

 Nguyên tắc thay băng

- Áp dụng kỹ thuật vô khuẩn tuyệt đối khi thay băng vết thương Mỗi người bệnh sử dụng một bộ dụng cụ vô khuẩn

- Rửa vết thương đúng nguyên tắc: Rửa vết thương theo đường thẳng từ đỉnh đến đáy và thao tác từ trong ra ngoài, từ vết cắt theo đường thẳng chạy song song với vết thương

- Trên người bệnh có nhiều vết thương cần rửa vết thương theo thứ tự: vô trùng, sạch, nhiễm khuẩn

- Trước khi áp băng gạc vào vết thương phải theo các bước sau:

+ Kiểm soát lại thứ tự việc chăm sóc vết thương

+ Giải thích thủ tục cho người bệnh

+ Băng kín vết thương

- Một số vết thương đặc biệt (có ghép da) khi thay băng phải có chỉ định của bác sĩ [1]

 Đặc điểm của băng gạc sử dụng trong chăm sóc vết thương

- Băng gạc được phân loại thành băng thụ động và băng hỗ trợ Băng thụ động

là những sản phẩm như gạc thấm, không có hiệu quả trực tiếp trên vết mổ mà chỉ bảo

vệ nó Các băng gạc tiên tiến là những băng gạc hỗ trợ nền vết mổ, cung cấp môi trường thuận lợi nhất ở bề mặt vết mổ

- Những yêu cầu cơ bản của băng gạc như sau:

+ Giúp tạo ra môi trường ẩm và bảo vệ vết mổ

+ Tăng nhanh tốc độ biểu mô hóa, kích thích sự tổng hợp collagen, tạo ra một môi trường giảm oxy tại nền vết thương để đẩy mạnh tân mạch và giảm độ pH tại bề mặt vết mổ, tạo nên môi trường không thuận lợi cho vi khuẩn phát triển

+ Băng gạc thấm có khả năng hấp thụ dịch nhiều, cung cấp hàng rào bảo vệ lây nhiễm từ bên ngoài

+ Ngăn ngừa các mao mạch xâm nhập vào băng gạc

+ Tiệt trùng được

+ Dính tốt vào da lành xung quanh vết mổ

+ Ít gây dị ứng

+ Giá thành hiệu quả [1]

 Dung dịch rửa vết thương

- Rửa viết thương là một quá trình loại bỏ vi khuẩn phù du, các mảng vụn, tạp chất và dịch viêm khỏi nền vết thương và làm giảm các yếu tố thuận phát triển VSV

- Dung dịch rửa vết mổ cần đảm bảo những yêu cầu sau:

+ Có khả năng thấm sâu vào các tổ chức

+ Tiêu diệt được vi khuẩn, đặc biệt là phân hủy biofilms

+ Không gây tổn thương mô mới

+ Không gây độc cho cơ thể khi sử dụng trên diện rộng [1]

1.1.3 Chăm sóc vết thương khuyết phần mềm chi dưới tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn

 Sử dụng dung dịch rửa vết thương và băng gạc thế hệ mới:

 Dung dịch rửa vết thương Granudacyn

- Dung dịch Granudacyn là một dung dịch chăm sóc vết thương có chứa Natriclorua, NaOCl và HOCl vừa có thể dùng rửa vết thương theo hướng cơ học, vừa

có thể đắp lên vết thương để giữ ẩm cung cấp môi trường có lượi cho việc lành vết thương mà không có khả năng gây kích ứng mô vết thương

- Dung dịch rửa vết thương Granudacyn là dung dịch trung tính có thể sử dụng trên nhiều loại vết thương, tăng mô hạt, tăng biểu mô, giảm kích thước vết thương, giảm viêm không đau [26]

Hình 1.2 Dung dịch Granudacyn

 Băng Mepilex Ag

- Băng Mepilex Ag có chứa bạc với Safetac có hoạt tính nhanh chóng và bền vững chống lại một loạt các mầm bệnh vết thương, làm giảm sinh vật phù du và nuôi cấy màng sinh học, đồng thời ngăn ngừa sự hình thành màng sinh học

- Lợi ích khi sử dụng băng vết thương Mepilex Ag trong điều trị vết thương + Hoạt động kháng khuẩn nhanh và ổn định

+ Không tổn hại đến vết thương và vùng da xung quanh vết thương

+ Khả năng kiểm soát dịch tiết tuyệt vời

+ Giảm thiểu mùi hôi

+ Có thể cắt được, phù hợp cho nhiều vị trí trên cơ thể

+ Quá trình thay băng ít gây đau cho người bệnh hơn

+ Giúp tăng tốc độ lành vết thương và giảm chi phí

+ Giảm thời gian, tần suất và giảm đau khi thay bang [18]

Hình 1.3 Băng Mepilex Ag

 Chăm sóc vết thương bằng liệu pháp hút áp lực âm (VAC)

- VAC là phương pháp điều trị sử dụng lực hút áp lực âm tính tại vết thương với tác dụng loại bỏ tổ chức hoại tử, máu ứ đọng, dịch rỉ viêm khỏi vết thương

- Nguyên lý tác dụng của VAC [5]

+ Lực hút từ bình chứa dịch có áp suất âm được truyền qua ống dẫn và mảnh foam (gạc xốp chứa nhiều lỗ nhỏ chuyên dụng) được đặt vừa khít trong vết thương để tác động tới toàn bộ bề mặt của vết thương đã được bịt kín, dưới tác dụng của lực hút này thì dịch ứ đọng, những mảnh tổ chức hoại tử nhỏ trong vết thương và dịch phù nề

ở tổ chức xung quanh vết thương được hút qua các lỗ của foam để gom vào ống dẫn

và đổ vào bình chứa dịch có áp suất âm

+ Để không khí từ môi trường xung quanh không bị hút qua vết thương vào hệ thống tạo áp lực âm thì vết thương và foam trong vết thương hoặc foam trùm ra ngoài phải được bịt kín bằng tấm dán đặc biệt dính chắc vào da Tấm dán này được làm từ hợp chất dạng silicon có màu trong suốt, mỏng và mềm, cho hơi nước thấm qua nhưng ngăn không cho vi khuẩn trong vết thương lọt ra ngoài cũng như vi khuẩn từ bên ngoài xâm nhập vào vết thương Sau khi dán bịt kín thì cắt một lỗ nhỏ trên tấm dàn và đặt bản hút trên lỗ nhỏ này, tiếp đó là kết nối hệ thống ống từ bản hút tới bình chứa có áp suất âm Như vậy đã tạo được lực hút tác động tới toàn bộ bể mặt của vết thương

Hình 1.4 Cơ chế hút áp lực âm

- Tác dụng của phương pháp VAC [5]

+ Làm giảm khoang chết trong vết thương

+ Tạo môi trường tốt cho vết thương do loại trừ được dịch tiết của vết thương, dịch phù nề chứa các mảnh vỡ tế bào, các chất trung gian sinh học đã phóng thích khi

bị thương tổn

+ Làm giảm nhanh lượng vi khuẩn trong vết thương

+ Giúp tăng cường sự tưới máu và mạch hóa, kích thích tạo mô hạt

+ Làm giảm kích thước vết thương

Hình 1.5 Tác dụng của VAC

- Chỉ định của VAC [5]

+ Các khuyết hổng phần mềm, vết thương sau rạch cân giải phóng chèn ép khoang

+ Vết thương nhiễm trùng nguyên phát hoặc thứ phát, vết thương có tổ chức kém được nuôi dưỡng

- Với những vết thương nghi ngờ có chảy máu cấp tính, cần phải cầm máu kĩ

- Với các trường hợp khác: thay băng, rửa sạch vết thương đảm bảo vô trùng

 Chuẩn bị người bệnh:

- Giải thích về thủ thuật sắp thực hiện, để NB phối hợp cùng thực hiện

- Kéo rèm (nếu có) hoặc sử dụng bình phong quanh giường bệnh, đảm bảo tính riêng tư cho NB

- Đánh giá băng vết thương qua quan sát (có thấm dịch máu hay không)

- Kiểm tra sự thoải mái: tư thế nằm sao cho việc thay băng được dễ dàng, đi vệ sinh trước khi tiến hành thủ thuật

- Thực hiện giảm đau khi cần

 Chuẩn bị điều dưỡng:

- Tham khảo kế hoạch chăm sóc để xác định loại băng phù hợp, tần suất thay băng hoặc các thủ thuật khác kèm theo cho NB

- Đảm bảo tóc buộc gọn gàng phía sau (nữ) hoặc mang mũ công tác

- Rửa và lau khô tay hoàn toàn

 Chuẩn bị dụng cụ:

- Xe băng đã được làm sạch bề mặt

- Gói dụng cụ vô khuẩn

- Vật tư y tế phù hợp với tình trạng vết thương

- Xô đựng chất thải theo quy định, thùng đựng dung dịch khử khuẩn

 Các bước tiến hành:

- Chuẩn bị hút vết thương

+ Vết thương được làm sạch và cắt lọc mô hoại tử một cách triệt để

+ Chuẩn bị một miếng bọt xốp tương ứng vừa vết thương (hay nhiều mẩu đặt vào vết thương) Miếng bọt xốp này không được che phần da còn nguyên vẹn để tránh làm da bị ẩm ướt

+ Đặt một ống dẫn lưu lên trên miếng xốp

+ Toàn bộ miếng bọt biển và vùng da xung quanh được che phủ bởi một phim không thấm nước trong suốt chồng lên

+ Ống hút được gắn với máy hút Máy hút được điều chỉnh để tạo áp lực âm + Bọt biển phải bẹp xuống trong khi hút Nếu rò rỉ có thể được tìm chỗ rò và dán thêm băng dính trong suốt để hỗ trợ

- Kiểu tạo áp lực

+ Cách hút ngắt quãng (hút 5 phút nghỉ 2 phút) được coi là kích thích mạnh mô hạt, nguyên nhân của hiện tượng này còn chưa ro ràng, nhưng có thể do vi tuần hoàn hoặc đáp ứng tế bào luôn bị kích thích Hút ngắt quãng không phù hợp với các vết thương tiết dịch nhiều vì dịch tích lại trong giai đoạn không hút có thể làm giảm việc liền vết thương

+ Hút ngắt quãng cần có máy để kiểm soát cho kỳ

+ Hút liên tục ít gây đau hơn

+ Áp suất thấp 50-75 mmHg có thể được sử dụng cho phẫu thuật ghép da hoặc loét tĩnh mạch, còn lại áp lực liên tục 125 mmHg được sử dụng trong đa số trường hợp

- Chăm sóc trong quá trình hút

+ Băng dính trong suốt cho phép theo dõi các biểu hiện nhiễm khuẩn ở mép vết thương

+ Nên thay băng 48h/lần, hoặc thường xuyên hơn ở vết thương nhiễm khuẩn với mảnh da ghép có thể thay 4 ngày/lần

+ Nếu có nhiều dịch qua dẫn lưu, cần kiểm tra albumin máu và bổ sung dinh dưỡng nếu cần vì dịch tiết chứa nhiều protein

Hình 1.6 Các bước tiên hành hút áp lực âm 1.2 Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về chăm sóc, điều trị vết thương khuyết phần mềm đã được tiến hành, có thể điểm lại một số đề tài như sau:

Từ năm 1989, Argenta và Morykwas tại trường Đại học Y khoa Wake Forest ở Carolina (Hoa Kỳ) đã nghiên cứu điều trị vết thương bằng liệu pháp chân không và đã thấy rằng: việc tạo ra một áp lực âm 125mmHg tác động lên bề mặt vết thương thì lưu lượng máu đến vết thương tăng 400%, số lượng vi khuẩn giảm rõ rệt và sự hình thành

tổ chức hạt tăng lên đáng kể; đặc biệt cơ chế tác dụng ngắt quãng hiệu quả hơn cơ chế liên tục [17] Năm 1993, Fleischmann và cộng sự ở Cộng hòa Liên bang Đức báo cáo

sử dụng liệu pháp chân không trong điều trị 15 bệnh nhân bị gãy xương hở Với liệu pháp này, kết quả là không có trường hợp nào bị viêm xương – tủy xương, tất cả vết thương đều sạch và tổ chức hạt nhanh phát triển Sau đó, tác giả cũng sử dụng VAC trong điều trị cho 25 BN có hội chứng khoang cẳng chân và 313 bệnh nhân nhiễm khuẩn vết thương cấp tính, nhiễm khuẩn mạn tính khác, kết quả thu được rất khả quan [14]

Sau những báo cáo của Fleischmann, nhiều tác giả khác cũng có báo cáo về điều trị vết thương bằng VAC Những công trình này đều khẳng định rằng: ngoài kết quả như trong nghiên cứu của Fleischmann, vết thương không bị bội nhiễm thêm vi

khuẩn từ bên ngoài cũng như lây lan vi khuẩn từ vết thương ra bên ngoài do luôn được bịt kín Hơn nữa, với liệu pháp này vết thương luôn được giữ khô sạch, không có mùi hôi nên bệnh nhân thoải mái dễ chịu, ít bị mặc cảm tự ty, thời gian điều trị được rút ngắn, hiệu quả điều trị cao, giảm yêu cầu chăm sóc về điều dưỡng, giảm chi phí điều trị [14].

Nhiều công trình nghiên cứu cơ bản trên thực nghiệm đã chứng minh rằng: VAC có tác dụng loại bỏ dịch phù nề nên loại trừ nguyên nhân bên ngoài gây rối loạn

vi tuần hoàn trong giai đoạn viêm của quá trình liền thương, tăng cường cung cấp máu nuôi dưỡng, sức căng cơ học từ áp lực hút có tác dụng kích thích tổ chức hạt phát triển Bên cạnh đó, lực hút cũng loại bỏ dịch ứ đọng và làm giảm vi khuẩn ở vết thương, thu nhỏ diện tích vết thương Những tác dụng đó tạo thuận lợi cho quá trình liền thương

Năm 1995, hãng KCI (Kinetic Concepts Inc) ở Hoa Kỳ đã thiết kế và chế tạo thành công thiết bị đảm bảo cho thực hiện liệu pháp chân không một cách thuận lợi và hiện đại Phần quan trọng nhất của thiết bị là bộ phận tạo lực hút âm tính được điều khiển bằng mạch vi xử lý, có khả năng điều chỉnh chế độ hút liên tục hoặc ngắt quãng với lực hút từ

25 – 200 mmHg Gần đây, một số tác giả Hàn Quốc đưa ra quan niệm sử dụng VAC với chế độ hút dạng chu kì với lực hút thay đổi từ 50 – 125 mmHg, vừa đảm bảo tác dụng tốt như hút áp lực âm ngắt quãng nhưng lại ít gây cảm giác đau, khó chịu cho bệnh nhân [13] 1.2.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Nghiên cứu của Nguyễn Minh Nguyệt (2020) trên 18 người bệnh tổn khuyết phần mềm chi dưới tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn cho kết quả: NB nam chiếm 55,6%; 10 NB trong độ tuổi 18 - 60 (độ tuổi lao động) chiếm tỉ lệ cao nhất (55,6%); Chủ yếu NB bị khuyết phần mềm do chấn thương (chiếm 77,8%); Có 10 NB bị khuyết phần mềm lộ gân xương, chiếm tỉ lệ cao nhất là 55,6%; Tổn thương có diện tích lớn nhất là 198 cm2 và tổn thương có diện tích bé nhất là 4 cm2; Tỉ lệ tổn thương có lộ hoặc mất đoạn gân xương là 12 NB chiếm 66,7%;Trước khi thực hiện phương pháp VAC, có 12/18 NB bị lộ gân xương hoặc khuyết đoạn gân xương, chiếm 66,7% Sau khi thực hiện hút VAC lần 1, số lượng NB bị lộ gân xương hoặc khuyết đoạn gân, xương giảm còn 10 NB (55,6%) Diện tích trung bình vùng lộ gân xương cũng giảm

tứ 16,5 cm2 xuống còn 11,3 cm2; Có sự thu nhỏ diện tích tổn thương sau khi áp dụng hút VAC từ lần thứ 1 Diện tích trung bình tổn thương giảm từ 52,2 cm2 xuống còn

46,4 cm2 Sau khi hút VAC lần 1, diện tích tổn thương lớn nhất đo được là 178 cm2 và nhỏ nhất là 3 cm2; Sau khi thực hiện phương pháp VAC, có 15/18 NB tổ chức hạt mọc tốt chiếm 83,3%, tổ chức hạt không mọc tốt sau lần hút VAC thứ 1 gặp ở 3 NB (16,7%) Có 10/18 NB có tổ chức hạt mọc chiếm 30 – 80% diện tích tổn thương sau đặt VAC lần thứ 1, chiếm 55,6% Có 4/18 NB đạt kết quả tốt với tổ chức hạt mọc > 80% diện tích tổn thương, chiếm 22,2% [9]

Nghiên cứu của Vũ Tiến Huy và cộng sự (2013) tiến hành trên 32 người bệnh

có khuyết hổng phần mềm cơ quan vận động được điều trị nội trú tại khoa Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên Thời gian nghiên cứu: từ 2/2008 đến 9/2009: số người bệnh bị tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ 46,9%, nam/nữ là 4/1 Tai nạn lao động là 28,1% và toàn bộ là nam Tai nạn sinh hoạt chiếm 18,8%, nam/nữ là 3/1 Khuyết hổng phần mềm do vết thương lóc, mất da là 53,1%, bỏng sâu 15,6% loét điểm tỳ 18,8%, loét lâu liền 12,5% Khuyết hổng phần mềm ở chi trên chiếm 40,6%, chi dưới là 59,4% Số người bệnh bị khuyết hổng phần mềm có kích thước ≥6-15cm chiếm tỷ lệ 62,6%, ≤5cm là 37,4% Tổn thương phối hợp gẫy xương

là 52,4%, tổn thương gân, lộ gân là 47,6% Che phủ khuyết hổng phần mềm bằng vạt hiển cuống ngoại vi là 40,6%, vạt diều bay 15,6%, vạt lưng kẽ ngón 15,6%, vạt bắp chân trong 12,6%, vạt liên cốt sau 9,3%, vạt gan tay 6,3% Số người bệnh được ghép

da tự thân tại vị trí bóc vạt chiếm tỷ lệ 71,9%, khâu kín vết mổ là 28,1% Có 24/32 (75%) số người bệnh phẫu thuật 1 lần, số người bệnh phải phẫu thuật 2 lần là 25% Mức độ sống của vạt tốt chiếm tỷ lệ 84,4%, vừa 6,3%, xấu 9,3% Đánh giá sẹo sau khi

ra viện có sẹo mềm mại chiếm tỷ lệ 85%, sẹo lồi là 15%, chức năng và thẩm mỹ chấp nhận được [7]

Nghiên cứu của Hoàng Hữu Huynh và cộng sự (2020) tiến hành 6 người bệnh

có khuyết hổng phần mềm vùng cổ bàn chân được điều trị che phủ bằng vạt da trên mắt cá ngoài tại Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Đa khoa Đồng Nai, từ tháng 03/2019 đến 02/2020 cho kết quả:100% người bệnh trong nhóm nghiên cứu là nam và độ tuổi trung bình là 31.5 tuổi (từ 20 đến 51 tuổi), tuổi nhỏ nhất 20 tuổi, lớn nhất là 61 tuổi Nguyên nhân khuyết hổng vùng bàn chân: 83,3% do tai nạn giao thông

và 16,7% do loét Các tổn thương kèm theo là gãy xương, tổn thương gân và tổn thương thần kinh Phân bố diện tích vết thương: Diện tích nhỏ nhất là 8cm2 và diện tích lớn

nhất là 60 cm2; Có 2 người bệnh hoại tử có tiền sử hút thuốc lá và tiếp tục hút thuốc lá khi nằm viện [8]

Kết quả nghiên cứu của Lê Hồng Phúc trên 32 người bệnh tổn khuyết phần mềm phức tạp cẳng - bàn chân có chỉ định tạo hình bằng vạt đùi trước ngoài phức hợp

tự do tại Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế cho kết quả: Tuổi từ 8 đến 84 với tuổi trung bình là 50,21 ± 17,18 tuổi, có 22 NB nam và 10 NB nữ.Nguyên nhân phổ biến nhất là khuyết hổng sau chấn thương 20 trường hợp (62,4%), tiếp đến là các nguyên nhân loét mãn tính với 6 trường hợp, loét bàn chân đái tháo đường với 4 trường hợp và sau cắt lọc bỏng là 2 trường hợp.Trong 32 người bệnh có khuyết hổng phần mềm phức tạp được tạo hình thì vùng cẳng - bàn chân thì vùng bàn chân với 18 người bệnh (56,2%), tiếp theo là vùng cổ chân và 1/3 dưới cẳng chân với 4 trường hợp (12,5%) cho từng vùng, cuối cùng là vùng 1/3 giữa và 1/3 trên cẳng chân với 3 trường hợp (chiếm 9,4%) cho từng vùng Có 22 người bệnh không có bệnh lý toàn thân (68,75%), 2 trường hợp cao huyết áp, 3 trường hợp ĐTĐ và có 5 trường hợp bị bệnh

lý phối hợp THA/ĐTĐ (15,62) Tình trạng tại chỗ có 14 trường hợp có nhiễm trùng tại chỗ (42,75%) và 18 trường hợp (56,25%) không có nhiễm trùng tại chỗ khi phẫu thuật [10]

Theo Nguyễn Hồng Đạo và cs (2018) tiến hành nghiên cứu tiến cứu, quan sát

mô tả bệnh chứng trên 312 người bệnh được áp dụng liệu pháp hút áp lực âm tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ năm 2014 đến năm 2018 Kỹ thuật đặt hút áp lực âm gồm

5 bước, cài đặt chế độ hút là 18-20 Kpa (135-150 mmHg) hoặc 16- 18 Kpa (120-135 mmHg) Đánh giá kết quả hút áp lực âm bằng đánh giá mức độ đau, thời gian thay băng, kích thước vết thương, mức độ tiết dịch, sự phát triển của tổ chức hạt tại vết thương và thời gian hút áp lực âm Kết quả: Nguyên nhân khuyết hổng phần mềm thường gặp nhất là loét do tỳ đè chiếm tỷ lệ 64,74% Vị trí thường gặp nhất là vùng cùng cụt 46,47% Khuyết hổng phần mềm độ IV chiếm tỷ lệ cao nhất 51,6%, diện tích khuyết hổng phần mềm từ 50-100 cm2 chiếm tỷ lệ cao nhất với 56,73% Tổnthương phổ biến nhất là khuyết hổng phầnmềm mạn tính 51,7% Đánh giá người bệnhsau can thiệp cho thấy: Mức độ đau (theothang điểm VAS) của người bệnh giảm.Diện tích vết thương thu nhỏ hơn; lượngdịch tiết tại chỗ còn lại rất ít, chỉ còn đủ ẩmtạo môi trường liền thương Tổ chức hạtphát triển tại khuyết hổng phần mềm nhanh,tổ chức

hạt đỏ, sạch, phủ kín toàn bộ bề mặtkhuyết hổng phần mềm Thời gian thaybăng được rút ngắn hơn Như vậyliệu pháp hút áp lực âm có nhiều ưu điểm hơn hẳn so với kỹ thuật chăm sóc vết thương thông thường Dịch viêm được loại bỏ, tuần hoàn tại chỗ được tăng cường, vết thương sạch, tổ chức hạt nhanh mọc, kích thước vết thương được thu nhở, người bệnh đỡ đau đớn, thời gian thay băng được rút ngắn nên thuận lợi cho quá trình điều trị [6]

Năm 2012, Trần Văn Dương đã báo cáo đánh giá kết quả điều trị 40 trường hợp khuyết hổng mô mềm vùng cẳng bàn chân bằng vạt da bẹn vi phẫu tại bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả nghiên cứu cho thấy kích thước lấy vạt có thể lấy nhỏ nhất: 15 x 4 cm, lớn nhất: 30 x 15 cm, trung bình: 20 x 12 cm Kết quả điều trị 40 trường hợp khuyết hổng mô mềm ở vùng cẳng – bàn chân bằng vạt da bẹn cho kết quả: tốt 87,5%, khá 2,5% và xấu 7,5% [12]

uy tín của người bệnh ngoại tỉnh và các vùng lân cận Hà Nội Với sự nỗ lực của các cán bộ, công nhân viên trong bệnh viện cùng sợ trợ của Sở Y tế Thành phố Hà Nội, Bệnh viện Xanh Pôn là đang không ngừng phấn đấu để trở thành địa chỉ khám chữa bệnh uy tín cho người bệnh

Hình 2.1 Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn Khoa Phẫu thuật Tạo hình và Thẩm mỹ - Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn là một trong những Khoa đầu tiên về phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ được thành lập tại Hà Nội (19/5/2006) Ngay từ ngày đầu thành lập đến nay đã 15 năm, với tâm niệm luôn

đặt ‘Người bệnh lên hàng đầu’, đội ngũ Bác sỹ Nội trú chuyên ngành phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ của Khoa đã thực hiện thành công hàng nghìn ca phẫu thuật cả về tạo hình lẫn thẩm mỹ, không những là bước ngoặt cuộc sống của nhiều người bệnh với niềm hạnh phúc và tự tin hơn về hình dáng bên ngoài của các vết thương, dị tật đã được tạo hình thay đổi mà còn có nhiều ca phẫu thuật thẩm mỹ phức tạp cũng mang trở lại vẻ đẹp hoàn mỹ vốn có của phái đẹp

2.2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: Người bệnh có vết thương khuyết phần mềm chi dưới đang điều trị nội trú tại Khoa Phẫu thuật tạo hình, Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn trong thời gian từ tháng 01/2022 đến 6/2022

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Tất cả những người bệnh có vết thương khuyết phần mềm chi dưới

- Người bệnh có khả năng giao tiếp (nghe, nói, đọc, viết Tiếng Việt bình thường)

Tiêu chuẩn loại trừ

- Những người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: Từ tháng 01/2022 đến tháng 08/2022

Địa điểm: Khoa Phẫu thuật tạo hình - Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn

2.2.3 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.4 Mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu toàn bộ Trong khoảng thời gian từ tháng 01/2022 đến tháng 6/2022

có 28 người bệnh có vết thương khuyết phần mềm chi dưới đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu

- Phương pháp thu thập số liệu: sử dụng bộ câu hỏi được thiết kế sẵn và quan sát trực tiếp tiến triển của vết thương sau khi áp dụng thay băng bằng vật liệu tiên tiến

và VAC

- Các bước thu thập số liệu trên người bệnh: