Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật cho người bệnh viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện đa khoa huyện đông sơn năm 2022

Microsoft Word Lê Sỹ Luân L Ê SỸ L U  N B Á O C Á O C H U Y Ê N Đ Ề T Ố T N G H IỆ P C H U Y Ê N K H O A I N A M Đ ỊN H 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH LÊ SỸ LUÂN THỰC TRẠNG CHĂM[.]

LÊ SỸ LUÂN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT CHO NGƯỜI BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN ĐÔNG SƠN

NĂM 2022

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

LÊ SỸ LUÂN

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT CHO NGƯỜI BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA HUYỆN ĐÔNG SƠN NĂM 2022

Chuyên ngành: Điều dưỡng Ngoại người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN PGS.TS Lê Thanh Tùng

NAM ĐỊNH – 2022

LỜI CẢM ƠN

Hôm nay được hoàn thành bài chuyên đề này cũng đồng nghĩa với việc kết thúc khóa học, em xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, kính trọng tới Thầy giáo, PGS.TS Lê Thanh Tùng người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, truyền thụ kiến thức cho em, để em có thể hoàn thành bài chuyên đề tốt nghiệp của mình

Em xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học cùng toàn thể đội ngũ cán bộ giáo viên Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện giúp đỡ em hoàn thành khóa học trong hai năm qua

Em xin chân thành cảm ơn lãnh đạo, cán bộ các khoa phòng tại các Bệnh viện: Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định nơi mà em đã đi thực tập đã tạo điều kiện tốt nhất, động viên, giúp đỡ, chia sẻ khó khăn, học hỏi chuyên môn nâng cao kiến thức trong quá trình học tập và nghiên cứu

Đặc biệt em xin được tỏ lòng biết ơn tới đơn vị nơi em đang công tác và tất

cả mọi người thân yêu trong gia đình, những người luôn chia sẻ tình cảm và hết lòng thương yêu động viên giúp đỡ em trong thời gian vừa qua

Xin chân thành cảm ơn!

Nam Định, ngày tháng năm 2022

Học viên

Lê Sỹ Luân

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm chuyên đề một cách khoa học, chính xác và trung thực Các kết quả, số liệu trong chuyên đề này đều là sự thật và chưa được đăng tải trên tài liệu khoa học nào

Nam Định, ngày tháng năm 2022

Người cam đoan

Lê Sỹ Luân

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC CÁC BẢNG iv

DANH MỤC HÌNH ẢNH v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 2

1.1 Cơ sở lý luận 2

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý ruột thừa 2

1.1.2 Dịch tể học viêm ruột thừa 4

1.1.3 Lịch sử nghiên cứu bệnh viêm ruột thừa 4

1.1.4 Nguyên nhân cơ chế bệnh sinh của viêm ruột thừa 5

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp 5

1.1.6 Diễn biến và biến chứng của viêm ruột thừa 7

1.1.7 Phương pháp điều trị viêm ruột thừa 8

1.2 Cơ sở thực tiễn 8

1.3 Quy trình chăm sóc sau phẫu thuật cho NB viêm ruột thừa cấp 9

Chương 2.MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 11

2.1 Giới thiệu sơ lược về khoa Ngoại và BVĐK huyện Đông Sơn 11

2.2 Thực trạng chăm sóc NB sau phẫu thuật VRTC tại khoa Ngoại BVĐK huyện Đông Sơn năm 2022 11

2.2.1 Đối tượng và phương pháp khảo sát 11

2.2.2 Thực trạng chăm sóc NB sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại khoa ngoại BVĐK huyện Đông Sơn năm 2022 12

Chương 3 BÀN LUẬN 15

3.1 Đặc điểm đối tượng khảo sát 15

3.1.1 Đặc điểm về giới 15

3.1.2 Đặc điểm về tuổi 15

3.2 Đánh giá thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật 15

3.2.1 Đánh giá mức độ đau sau mổ ngày đầu 15

3.2.2 Đặt dẫn lưu sau mổ 15

3.2.3 Thay băng vết mổ và chân dẫn lưu trong thời gian nằm viện 16

3.2.4 Đánh giá tình trạng vết mổ 16

3.2.5 Đánh giá số ngày bệnh nhân nằm viện 16

KẾT LUẬN 18

ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP ……….… 18

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Đặc điểm về giới 12

Bảng 2.2 Đặc điểm về tuổi 13

Bảng 2.3 Mức độ đau sau mổ ngày đầu 13

Bảng 2.4 Số ngày đặt dẫn lưu sau mổ 13

Bảng 2.5 Số lần bệnh nhân được thay băng 13

Bảng 2.6 Tình trạng vết mổ 14

Bảng 2.7 Số ngày bệnh nhân nằm viện 14

DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Hình thể ngoài của ruột thừa 2Hình 1.2: Điểm đau Mac Burney 6

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là bệnh lý thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa

về bụng, gặp mọi lứa tuổi Ruột thừa nằm ở hố chậu phải, có hình dáng là một túi nhỏ nhô ra giống con giun đũa bám vào mặt sau trong manh tràng nơi tụm lại của 3 dải cơ dọc, được treo vào hồi tràng bởi mạc treo, ruột thừa dài khoảng 5- 6 cm, có thể thay đổi vị trí Tại bệnh viện Việt đức, theo PGS.TS Trần Bình Giang phó GĐ bệnh viện Việt Đức (Hà nội) viêm ruột thừa chiếm 30%-60% trong tổng số phẫu thuật cấp cứu về bụng [2] Tại bệnh viện Bạch mai, theo Phan Khánh Việt từ 01/06/1998 đến 31/12/1998 tỷ lệ phẫu thuật do viêm ruột thừa cấp là 52% trong tổng số phẫu thuật cấp cứu ổ bụng [1] Theo các chuyên gia tiêu hóa, ruột thừa đóng vai trò là một hệ miễn dịch tại chỗ có tác dụng trong việc kiểm soát thức ăn, thuốc,

vi khuẩn hay virus Nhưng việc cắt bỏ nó không ảnh hưởng đến chức năng tiêu hóa của cơ thể Viêm ruột thừa là phải phẫu thuật ổ bụng để lấy ruột thừa viêm, nếu không điều trị, ruột thừa có thể bị hoại tử, vỡ ra, dẫn đến viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết và cuối cùng dẫn đến tử vong

Có rất nhiều các đề tài nghiên cứu để đưa ra phương pháp xử trí để mổ cắt ruột thừa viêm Hiện nay có hai phương pháp mổ viêm ruột thừa cấp là phương pháp mổ mở và mổ nội soi Bên cạnh đó còn có nhiều máy móc hiện đại giúp cho việc chẩn đoán, điều trị, chăm sóc đạt hiệu quả cao, ít để lại các biến chứng trong thời gian điều trị Tại bệnh viện đa khoa huyện Đông Sơn mổ cắt ruột thừa viêm bằng phương pháp mổ nội soi nhưng chưa có đánh giá nào về vấn đề chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề“Thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật cho người bệnh viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện đa khoa huyện Đông Sơn năm 2022”

Với hai mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại khoa ngoại bệnh viện đa khoa huyện Đông Sơn năm 2022

2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại khoa ngoại bệnh viện đa khoa huyện Đông Sơn

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

1.1 Cơ sở lý luận

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý ruột thừa

Hình 1.1 Hình thể ngoài của ruột thừa Ruột thừa là đoạn cuối của manh tràng, có hình chóp lộn ngược, dài trung bình 8 - 10cm, lúc đầu nằm ở đáy manh tràng song do sự phát triển không đồng đều của manh tràng làm cho ruột thừa xoay dần ra và lên trên để cuối cùng ruột thừa nằm ở hố chậu phải

Vị trí của ruột thừa so với manh tràng là không thay đổi, ruột thừa nằm ở hố chậu phải nhưng đầu tự do của ruột thừa di động và có thể tìm thấy ở nhiều vị trí khác nhau như trong tiểu khung, sau manh tràng, sau hồi tràng Ngoài ra, có một tỷ lệ bất thường về vị trí của ruột thừa như: ruột thừa không nằm ở vị trí hố chậu phải mà ở dưới gan, giữa các quai ruột hoặc ở hố chậu trái trong trường hợp ngược phủ tạng [2]

Điểm gặp nhau của 3 dải cơ dọc của manh tràng là chỗ nối manh tràng với ruột thừa, cách góc hồi manh tràng khoảng 2 - 2,5cm Có thể dựa vào chỗ hợp lại của 3 dải cơ dọc ở manh tràng để xác định gốc ruột thừa khi tiến hành phẫu thuật cắt ruột thừa [4]

Cũng như cấu tạo của đại tràng, từ ngoài vào trong ruột thừa gồm có 5 lớp Lớp thanh mạc là lớp ngoài cùng của ruột thừa, mỏng và trơn láng, thanh mạc của ruột thừa là do lớp thanh mạc của mạc treo ruột thừa xuất phát từ góc hồi manh tràng đến ruột thừa gồm có 2 lá bọc quanh toàn bộ ruột thừa và liên tiếp với thanh mạc của manh tràng, phía trong thanh mạc dính vào tấm dưới thanh mạc của ruột thừa [4], [5]

Tấm dưới thanh mạc nằm giữa lớp thanh mạc ở ngoài và lớp cơ ở trong Tấm dưới thanh mạc dính chặt vào lớp thanh mạc ở bên ngoài Khi ruột thừa bị viêm lớp thanh mạc của ruột thừa có thể dính vào mạc nối lớn vào các quai ruột non khi tách ruột thừa ra khỏi vị trí dính này đôi khi gặp khó khăn Ngược lại, khi ruột thừa bị viêm tấm dưới thanh mạc lại không dính chặt vào lớp cơ nên có thể bóc tách lớp này ra khỏi lớp cơ [5]

Lớp cơ: có 2 lớp, cơ dọc ở ngoài và cơ vòng ở trong, các lớp thớ của cơ dọc

và cơ vòng trải đều xung quanh ruột thừa [5]

Lớp dưới niêm mạc nằm giữa lớp cơ ở ngoài và lớp niêm mạc ở phía trong Nang bạch huyết chùm phát triển mạnh ở lớp này và đến cả lớp niêm mạc giống như nang bạch huyết chùm ở hồi tràng [4]

Lớp niêm mạc cũng có rất nhiều nang bạch huyết chùm, nhiều hơn cả ở lớp niêm mạc của hồi tràng nên nhiều tác giả xem ruột thừa như một tuyến hạnh nhân [7], [8]

Về vi thể ruột thừa có cấu trúc giống đại tràng (Luis C.J – 1986) Tổ chức bạch huyết đầu tiên xuất hiện vào khoảng 2 tuần sau khi sinh Số lượng nang tăng dần và cao nhất khoảng 200 ở tuổi 20 – 30, ngoài tuổi 30 thì giảm đột ngột xuống nửa, sau đó tiếp tục giảm và gần như mất hoàn toàn ở tuổi ngoài 60 [3]

Về chức năng theo Schwart S.T thì ruột thừa là một phần đặc biệt của ống tiêu hóa Từ những năm 60 người ta thấy các mảng payer của ruột thừa người có thể tương đương với túi Pabricstus của loài chim Ruột thừa tham gia chế tiết hệ miễn dịch giống một hàng rào ngăn cản các tác nhân bên ngoài Cắt ruột thừa tạo nên một

sự thiếu hụt chức năng hệ miễn dịch Globulin [3]

1.1.2 Dịch tể học viêm ruột thừa

- VRTC là một cấp cứu bụng ngoại khoa đứng hàng đầu Theo Harvey I.P gặp 4 – 5 người/1000 dân, khoảng 6% dân bị trong đời sống của họ Tỷ lệ phẫu thuật chiếm 30- 40% tổng số phẫu thuật cấp cứu bụng

+ Bệnh viện Việt Đức một năm mổ trung bình 456 bệnh nhân (49,8%) + Bệnh viện 103 (1995) một năm trung bình mổ 150 bệnh nhân

+ Bệnh viện bạch mai (1998), VRTC chiếm 52% cấp cứu bụng nói chung – Gặp ở mọi lứa tuổi, tỷ lệ nhiều nhất từ 20- 40 tuổi (46,12%) khác với các nhóm khác Tỷ lệ nam/nữ ở người trẻ là 2/3, sau đó giảm dần và ở người già tỷ lệ này là 1/1 [3]

1.1.3 Lịch sử nghiên cứu bệnh viêm ruột thừa

Có thể tóm tắt 3 giai đoạn chính:

- Từ nửa đầu thế kỷ 18 về trước đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh làm mủ ở hố chậu phải (HCP) và thường được coi là viêm quanh manh tràng ( perityphitis ), ( theo Schwart S.I 1986 )

- Đáng chú ý nhiều công trình từ nửa sau thế kỷ 18 đã nêu lên vai trò làm chủ

ở HCP là do ruột thừa, nhưng không được thừa nhận

- Mestiver M (1759 ), lamotte j (1766 ), Parkison (1812 ) đặc biệt là Melier F (1972) (người Pháp ) người đầu tiên cho ruột thừa là nguyên nhân của viêm phúc mạc Dupuyptren B.C (1883) đưa ra học thuyết “ áp xe vùng chậu” do hậu quả của nhiễm khuẩn từ manh tràng chuyển qua mô thành bụng, bao quanh ruột thừa và đại tràng lên, ông phủ nhận VRTC nguyên phát Học thuyết của Dupuytren được nhiều người ủng hộ và tồn tại đến những năm 80 thế kỷ 19

- Mốc đáng chú ý là:

+ Ngày 18.6.1986 Fitz R giáo sư GPB ở boston ( Mỹ ) lần đầu tiên báo cáo trước hội các thầy thuốc Mỹ về những vấn đề chung của VRTC và hậu quả của nó ông đặt tên cho bệnh là VRTC và đề xuất các phương pháp chẩn đoán và điều trị sớm ( Garrotte Alent; Harver I.P ; Shawartz S.I )

+ Ngay sau đó Mc- burney C đã mô tả hình ảnh VRTC tạo điều kiện chẩn đoán sớm trước sớm trước khi vỡ ruột thừa

Điểm Mc- burney C đã mô tả hình ảnh VRTC tạo điều kiện chẩn đoán sớm trước khi vỡ ruột thừa

Đường tách cơ Mc-burney trở thành rạch thông thường để cắt ruột thừa Người cắt ruột thừa đầu tiên là Symoud ( 1883 ) Ông cắt ruột thừa sau phúc mạc, mổ ruột thừa lấy sỏi sau đó khâu phục hồi thành ruột thừa Sau đó: Krolin ở Đức (1884) Mohamed ở Anh (1884), Hall ở Mỹ (1886)

+ 1890 VRTC được công nhận tại hội nghị các nhà khoa học Mỹ, chủ trương thắt và vùi mỏm ruột thừa ra đời từ đó [3]

1.1.4 Nguyên nhân cơ chế bệnh sinh của viêm ruột thừa

Bệnh căn học và sinh bệnh học nói chung vẫn chưa được khẳng định rõ ràng Một số thuyết đưa ra giải thích như sau:

1.1.4.1 Thuyết nhiễm khuẩn

Giải thích do nhiều loại virus gây viêm (chủ yếu là enterococus) Nhưng một

số nghiên cứu đã không phân lập được vi khuẩn ở ruột thừa trong thời kỳ đầu của quá trình viêm vì vậy học thuyết cần được giải thích điều kiện để vi khuẩn xâm nhập vào ruột thừa

1.1.4.2 Thuyết rối loạn vận động

Cho rằng vai trò quyết của VRTC là sự rối loạn nhu động mất trương lực cơ

do đó bị ứ đọng phân làm tổn thương niêm mạc ruột thừa tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập phát triển Thuyết này cũng không giải thích được nhiều trường hợp ruột thừa viêm không có ứ đọng phân

1.1.4.3 Thuyết rối loạn thần kinh vận mạch

Là thuyết được giải thích nhiều nhất trong những năm gần đây: Cơ sở của VRTC là sự co mạch ruột thừa do tác động của thần kinh và kết quả cuối cùng là rối loạn dinh dưỡng, tạo điều kiện thuận lợi để vi khuẩn phát triển gây nên VRTC [3] 1.1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp

1.1.5.1 Triệu chứng lâm sàng

– Triệu chứng toàn thân: NB thường sốt nhẹ khoảng 37,5-38 C, mạch 90-100 lần/phút Nếu sốt cao 39-40 C thường là VRT đã có biến chứng như viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa

– Triệu chứng cơ năng:

+ Đau bụng: là triệu chứng khiến NB phải nhập viện, lúc đầu đau ở vùng quanh rốn hoặc HCP, rồi sau vài giờ khu trú ở HCP hay lan khắp bụng Đau âm ỉ thỉnh thoảng trội lên Đau không thành cơn lúc đầu đau ít sau đó đau tăng lên

VRTC do sỏi phân, do giun chui vào ruột thừa đau nhiều hơn nhưng sốt nhẹ hoặc không sốt Thường dễ nhầm chẩn đoán với cơn đau quặn thận, u nang buồng trứng phải xoắn hoặc viêm mủ vòi trứng [2]

+ Nôn hay buồn nôn: thường xuất hiện sau đau bụng vài giờ, tuy nhiên có

NB bị VRTC không nôn

+ Các biểu hiện khác:

Có khi NB không trung tiện, đại tiện, bụng chướng hơi

Đôi khi ỉa chảy kèm nôn dễ nhầm với rối loạn tiêu hóa do ngộ độc thức ăn hay viêm ruột

Triệu chứng tiết niệu khi ruột thừa nằm ở tiểu khung sát bàng quang [2], [9]

- Triệu chứng thực thể:

+ Điểm đau: tùy thuộc vị trí ruột thừa mà điểm đau có thể ở hố chậu phải, trên mào chậu, dưới gan, cạnh rốn, hố chậu trái, hạ vị…thông thường là điểm Mac Burney [9]

Hình 1.2 Điểm đau Mac Burney + Phản ứng thành bụng: đó là phản xạ co cơ thành bụng gây nên do bác sĩ ấn sâu vào thành bụng Vùng đau và phả ứng thành bụng lan rộng thì nhiễm trùng càng nặng Trong trường hợp nghi ngờ phải khám và theo dõi nhiều lần để so sánh

+ Co cứng thành bụng: nhìn thấy thành bụng kém di động, các thớ cơ nổi lên

rõ Khi sờ nắn cảm giác thành bụng như một vật cứng, NB có cảm giác rất đau

+ Phản ứng dội (dấu hiệu Blumberg): phúc mạc khi bị kích thích bằng biểu hiện phản ứng dội dương tính Khi tình trạng viêm phúc mạc đã rõ thì không nên làm phản ứng dội vì NB rất đau Ngoài ra còn có dấu hiệu Rovsing, dấu cơ thắt lưng, dấu cơ bịt

+ Thăm trực tràng: đối với trẻ nhỏ phải dùng ngón tay út, mục đích tìm điểm đau ở túi cùng Douglas hoặc túi cùng bên phải Nhưng đối với trẻ nhỏ dấu hiệu này

ít có giá trị và thường VRT đã muộn [9]

1.1.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Làm xét nghiệm công thức máu, máu chảy máu đông

+ Bạch cầu tăng từ 10.000 đến 15.000, song cần lưu ý có từ 10% đến 30% trường hợp số lượng bạch cầu không tăng

+ Bạch cầu đa nhân trung tính tăng (> 80%)

- Siêu âm: thấy đường kính ruột thừa to hơn bình thường [10]

1.1.6 Diễn biến và biến chứng của viêm ruột thừa

1.1.6.1.Viêm phúc mạc

Tình trạng nhiễm trùng không còn khu trú ở ruột thừa nữa mà lan rộng trong

ổ phúc mạc, gặp đa số ở trẻ nhỏ VRTC tiến triển thành viêm phúc mạc theo nhiều cách, Monder chia viêm phúc mạc ruột thừa như sau:

- Viêm phúc mạc tiến triển: sau 24 – 48 giờ kể từ lúc có triệu chứng đầu tiên, đau dữ dội hơn, bụng co cứng, cảm giác phúc mạc rõ hơn, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc với sốt cao và bạch cầu tăng cao

- Viêm phúc mạc hai thì: VRTC không được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật, sau một thời gian triệu chứng tạm lắng, khoảng vài ba ngày các dấu hiệu lại xuất hiện nặng hơn và biểu hiện thành viêm phúc mạc với tình trạng co cứng thành bụng lan rộng, biểu hiện tắc ruột do liệt ruột và tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc rất nặng

- Viêm phúc mạc ba thì: VRTC tiến triển thành áp xe, sau đó ổ áp xe vỡ mủ tràn vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc rất nặng [11], [12]

1.1.6.2 Áp xe ruột thừa

Là thể viêm phúc mạc khu trú của VRT đã vỡ nhưng được mạc nối lớn và các quai ruột đến bao lại hoặc do đám quánh ruột thừa áp xe hóa Sau giai đoạn biểu hiện bệnh kiểu viêm ruột thừa, các triệu chứng lâm sàng giảm đi, vài ngày sau đau lại với sốt và bạch cầu tăng cao thường trên 20 x 10/L [9], [11]