Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi túi mật tại bệnh viện hữu nghị việt đức năm 2022

Phẫu thuật cắt túi mật là biện pháp triệt đề và hoàn hảo nhất điều trị sỏi túi mật khi điều kiện cho phép vì nó vừa giải quyết được triệu chứng vừa loại trừ được nguyên nhân gây bệnh, đồ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN

TS Trương Tuấn Anh

NAM ĐỊNH - 2022

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, thực hiện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp, tôi

đã nhận được sự hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ rất tận tình của quý Thầy Cô Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến: Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã trang bị kiến thức cho tôi, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề Đặc biệt là TTND.TS Trương Tuấn Anh, người Thầy kính mến đã tận tâm giúp đỡ truyền đạt cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu, những chỉ dẫn vô cùng quan trọng hướng dẫn cho tôi thực hiện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này

Tôi xin cảm ơn Ban Giám Đốc, Lãnh đạo và toàn thể nhân viên khoa Phẫu thuật Gan Mật của Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã nhiệt tình giúp đỡ, hỗ trợ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình làm chuyên đề tốt nghiệp

Xin chân thành cảm ơn quý Thầy Cô trong Hội đồng chấm chuyên đề tốt nghiệp

và rất mong nhận được những đóng góp quý báu của quý Thầy Cô để cho tôi hoàn thành chuyên đề này tốt hơn

Sau cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến những người thân trong gia đình và bạn bè

đã động viên chia sẻ về tinh thần, công sức, giúp đỡ tôi dành cho tôi những điều kiện tốt nhất trong suốt thời gian học tập, thực hiện và hoàn thành chuyên đề này

Hà Nội, ngày 07 tháng 7 năm 2022

Học viên

Đỗ Hoành Dũng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi Nội dung trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất cứ một công trình nào khác Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của giáo viên hướng dẫn Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Hà Nội, ngày 07 tháng 7 năm 2022

Học viên

Đỗ Hoành Dũng

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT vii

DANH MỤC CÁC HÌNH viii

DANH MỤC BẢNG ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1.1 Cơ sở lý luận 3

1.2 Cơ sở thực tiễn 14

Chương 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN 22

2.1 Khoa Phẫu thuật Gan Mật- Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức 22

2.2 Thực trạng thực hiện chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật 24

2.3 Các ưu điểm, nhược điểm 33

Chương 3: BÀN LUẬN 33

KẾT LUẬN 35

ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP 36

TÀI LIỆU THAM KHẢO 39 Phụ lục: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1 1 Giải phẫu túi mật 3

Hình 1 2 Hình thể trong túi mật 4

Hình 2 1 Khoa Phẫu thuật Gan Mật 22

Hình 2 2 Chăm sóc tư thế nằm 24

Hình 2 3 Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn 25

Hình 2 4 Điều dưỡng hướng dẫn NB tập vận động 26

Hình 2 5 Điều dưỡng chăm sóc dẫn lưu 27

Hình 2 6 Dụng cụ thay băng cho NB 28

Hình 2 7 Điều dưỡng chăm sóc vết mổ 29

Hình 2 8 Hình ảnh nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch 30

Hình 2 9 Hình ảnh tư vấn dinh dưỡng cho người bệnh 30

Hình 2 10 Điều dưỡng tư vấn giáo dục sức khỏe 32

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2 1 Công tác chăm sóc dẫn lưu của điều dưỡng 27Bảng 2 2 Công tác chăm sóc vết mổ của điều dưỡng 29Bảng 2 3 Các hoạt động tư vấn giáo dục sức khỏe của điều dưỡng 31

ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường mật là một bệnh lý đường tiêu hóa phổ biến nhất với gánh nặng cho nền y tế và tăng nguy cơ cho người lớn tuổi Nguyên nhân và sinh bệnh học chưa được xác định rõ ràng, cũng chưa có sách lược cho đề phòng và điều trị không phẫu thuật [8],

Các nghiên cứu siêu âm cho tỷ lệ mắc bệnh trung bình là 10 - 15% ở người châu Âu và người Mỹ, 3-5% ở người châu Phi và châu Á Ở Âu - Mỹ, sỏi đường mật chủ hình thành phần lớn là do túi mật di chuyển xuống, thành phần chủ yếu

là Cholesterol Tính chất của sỏi: cứng, màu vàng nâu, mặt gồ ghề Tỷ lệ nữ nhiều hơn nam, thường xảy ra trên những người phụ nữ béo ít vận động Ở Châu Á, sỏi đường mật chủ yếu do giun chui lên đường mật gây nhiễm khuẩn đường mật, sỏi mật ớ châu Á chủ yếu là sỏi ở đường mật chủ và sỏi trong gan Sỏi

có màu nâu đen, dễ vở, tỷ lệ ở nam và nữ tương đương; gặp ở mọi lớp người, lứa tuổi hay gặp là trung niên [16], [18]

Tại Việt Nam tỷ lệ mắc sỏi mật qua một số điều tra trong cộng đồng là từ 3,32% đến 6,11%, trong đó sỏi túi mật chiếm đa số, từ 2,14 đến 6,11% [10] Sỏi túi mật có các tình trạng như: viêm túi mật phù nề, viêm mủ túi mật, viêm hoạt

tử túi mật do sỏi kẹt cổ túi mật, ung thư túi mật

Hiện nay phương pháp điều trị sỏi mật chủ yếu là phẫu thuật như lấy sỏi qua phẫu thuật nội soi ổ bụng, phẫu thuật nội soi đường mật chủ lấy sỏi Phẫu thuật cắt túi mật là biện pháp triệt đề và hoàn hảo nhất điều trị sỏi túi mật khi điều kiện cho phép vì nó vừa giải quyết được triệu chứng vừa loại trừ được nguyên nhân gây bệnh, đồng thời phẫu thuật cắt túi mật sớm trong viêm túi mật cấp sẽ giảm được nguy cơ biến chứng cũng như tái phát bệnh, giảm ngày nằm viện và giảm chi phí điều trị Phương pháp phẫu thuật cắt túi mật nội soi có nhiều ưu điểm là: có tính thẩm mỹ, giảm được đau đớn cho người bệnh trong thời gian hậu phẫu, người bệnh hồi phục nhanh sau khi mổ và thời gian nằm viện ngắn nhưng vẫn có thể có biến chứng như: chảy máu, nhiễm khuẩn, tổn

thương đường mật, rò mật Những biến chứng nếu không được phát hiện và xử

lý kịp thời sẽ gây ảnh hưởng rất lớn đến quá trình hồi phục cũng như sức khỏe sau này của người bệnh, điều này đòi hỏi người điều dưỡng phải có trình độ chuyên môn cao cùng với kinh nghiệm phong phú để có thể phát hiện và xử lí kịp thời các tai biến đồng thời nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật [9], [7],[9], [16]

Cuộc mổ thành công phụ thuộc một phần lớn vào sự chăm sóc sau mổ Những năm gần đây, vấn đề này được đặc biệt quan tâm vì lợi ích đem lại Giai đoạn sau mổ là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh lý bao gồm các biến chứng

về hô hấp, tuần hoàn, đau, kích thích, nhiễm trùng vết mổ… Trong giai đoạn này, bệnh nhân được chăm sóc toàn diện sẽ giảm tỷ lệ biến chứng, giảm thời gian nằm viện, giảm gánh nặng chi phí và nâng cao chất lượng điều trị

Ở Việt Nam phẫu thuật cắt túi mật nội soi được tiến hành lần đầu tiên tại Bệnh viện Chợ Rẫy vào năm 1992, Bệnh viện Việt Đức Năm 1993 và nhanh chóng được áp dụng ở các trung tâm ngoại khoa trên toàn quốc [6]

Về triệu chứng, phương pháp điều trị bệnh đã được nhiều nghiên cứu đề cập đến nhưng nghiên cứu về công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi túi mật còn ít được quan tâm chú ý đến Chính vì vậy, tôi tiến hành chuyên đề:

“Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật Sỏi túi mật tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2022” với hai mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng chăm sóc sau phẫu thuật cho người bệnh Sỏi túi mật tại khoa Phẫu thuật Gan mật- Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

2 Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi túi mật tại khoa Phẫu thuật Gan mật- Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận

1.1.1 Giải phẫu túi mật

1.1.1.1 Giải phẫu cấu trúc túi mật, dưỡng túi mật [17], [19]

- Túi mật là một thành phần của đường dẫn mật ngoài gan, là nơi dự trữ và

cô đặc dịch mật trước khi đổ vào tá tràng Túi mật có hình quả lê, nằm ở mặt dưới gan, ngay phía ngoài thùy vuông, trong một diện lõm rộng gọi là hố túi mật Phúc mạc che phủ mặt dưới gan và mặt tự do của túi mật Túi mật ở phía dưới liên quan với đại tràng và tá tràng Túi mật bình thường dài 8-10cm, rộng 3-4cm, dung tích trung bình chứa khoảng 20-60 ml dịch mật Túi mật gồm 3 phần:

+ Đáy túi mật: ở phía trước, ngay chỗ khuyết của bờ trước gan (khuyết túi mật) Đáy túi mật tròn, mịn, là phần duy nhất của túi mật bao giờ cũng được phúc mạc bao bọc toàn bộ, nó liên quan trực tiếp với thành bụng trước

+ Thân túi mật: chạy từ trên xuống dưới, ra sau và sang trái, có 2 mặt: mặt trên và mặt dưới

+ Cổ túi mật: đầu trên cổ túi mật nối và sấp với thân túi mật tạo nên phình

ra tạo thành một bể con (còn gọi là bể Hartman)

Hình 1 1 Giải phẫu túi mật

Hình 1 2 Hình thể trong túi mật Mặt trong của túi mật không phẳng, có nhiều nếp niêm mạc để túi mật có thể co giãn được, có nếp niêm mạc lõm xuống tạo thành các hốc (gọi là túi Luschka) ở hai đầu của phễu túi mật có hai van do các nếp niêm mạc nổi sờ lên, van này được tạo nên do chỗ sấp của thân túi mật vào cổ túi mật và cổ túi mật vào dưỡng túi mật [10], [15]

- Ống túi mật: Dưới cổ túi mật là dưỡng túi mật, dẫn mật từ túi mật xuống dưỡng mật chủ, dưỡng túi mật dài khoảng 3 cm, mặt trong dưỡng là niêm mạc

có hình xoắn ốc (van Heister) Đường mật chính niêm mạc không có van, dưỡng này chạy chếch và dưỡng túi mật tạo thành góc mở ra sau Khi tới dưỡng gan chung thì chạy sát cạnh nhau khó tách rời nhau nhất là 2 đoạn 2 dưỡng dính vào nhau 2-3 mm rồi hợp lưu nhau tạo thành dưỡng mật chủ Mặt trong của dưỡng túi mật có nhiều nếp niêm mạc tạo thành nhiều van dính liền vào nhau trong một đường xoáy ốc tạo thành các van xoắn (van Heister), van này có tác dụng điều chỉnh lưu lượng mật chảy từ túi mật xuống dưỡng mật chủ [15]

- Mạch máu và thần kinh

+ Động mạch: Túi mật được nuôi dưỡng bởi động mạch túi mật Động

mạch túi mật là một nhánh của động mạch gan phải Động mạch túi mật sẽ ngắn khi tách từ ngành phải của động mạch gan và sê dài khi tách ở động mạch gan chạy ớ phía trước hoặc phía sau dưỡng gan

+ Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của túi mật được chia thành 2 nhóm: nông và sâu Các tĩnh mạch nông: đi theo các động mạch và bắt nguồn từ nửa dưới của túi mật, sau đó thường hội nhập vào thành hai thân mạch nhỏ, các thân tĩnh mạch này đổ vào nhánh phải của tĩnh mạch cửa Các tĩnh mạch sâu: đi từ phần túi mật nằm trong hố túi mật xâm nhập sâu vào nhu mô gan và trở thành những tĩnh mạch cửa phụ

+ Thần kinh: chi phối hoạt động túi mật là các nhánh thần kinh xuất phát

từ đám rối dương, đi dọc theo động mạch gan, trong đó các nhánh vận động đi

từ dây thần kinh phế vị và các nhánh thần kinh giao cảm

- Tam giác gan mật: Tam giác gan mật được tạo bởi dưỡng túi mật, dưỡng gan chung, rành ngang của rốn gan, trong tam giác này có động mạch túi mật Khi phẫu thuật cắt túi mật phải cặp động mạch túi mật trong tam giác này gần cổ túi mật, cần chú ý tránh làm tổn thương động mạch gan, dưỡng mật chủ và tĩnh mạch cửa 1.1.1.2 Giải phẫu đường mật ngoài gan

- Ống gan: Mật được tiết từ tế bào gan đổ vào các tiểu quản mật trong gan sau

đó đổ vào ống gan phải và ống gan trái ngoài gan Ống gan được tạo thành từ ống gan phải và ống gan trái chạy trong cuống gan, ống gan chung chạy dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ chếch xuống dưới sang trái dài 3cm, đường kính 5cm, khi tới bờ trên tá tràng nhận ống túi mật rồi cùng ống này đổ chung vào một ống gọi là ống mật chủ

- Ống mật chủ: Ống mật chủ tiếp theo ống gan bắt đầu từ bờ trên tá tràng đến núm ruột to Kích thước của ống mật chủ trung bình dài 5- 6 cm, đường kính khoảng 5- 6mm, chỗ hẹp nhất là bóng Vater, chỗ rộng nhất là sau tá tràng [13] Chia làm 4 đoạn: Đoạn trên tá tràng: đoạn này có khi không có, trong trường hợp này phải kéo khúc I tá tràng thì mới thấy được đoạn đó Đoạn sau tá tràng Đoạn sau tụy Đoạn trong thành tá tràng

1.1.2 Chức năng sinh lý của túi mật [2], [4]

Túi mật tuy không phải là một cơ quan tạo ra mật nhưng giữ một vai trò hết sức quan trọng trong quá trình tiêu hóa và vai trò điều hòa áp lực của đường mật Nó có các chức năng sinh lí sau:

1.1.2.1 Dự trữ và cô đặc dịch mật

Mật từ gan tiết ra được dự trữ và cô đặc ở túi mật, đảm bảo cho áp lực của đường mật không bị tăng lên Túi mật hấp thu qua niêm mạc chủ yếu là nước và điện giải như: Na+, C1-, Ca ++ Dịch mật ở túi mật có đậm độ Cholesterol, muối mật, sắc tố mật cao gấp 10 lần so với dịch mật ở trong gan

1.1.2.2 Chức năng bài tiết

Những tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ túi mật (tuyến Luschka) bài tiết khoảng 20ml dịch nhầy trong 24 giờ, dịch nhầy có tác dụng bảo vệ niêm mạc túi mật và làm dịch mật qua cổ túi mật dễ dàng

1.1.3 Sỏi túi mật, nguyên nhân hình thành và phương pháp điều trị 1.1.3.1 Sỏi túi mật và nguyên nhân hình thành sỏi [1], [5]

Mật được bài tiết liên tục từ gan, lượng mật được bài tiết trung bình khoảng

700 - 800 ml trong 24 giờ Mật được giữ lại và cô đặc ở túi mật, dịch mật bao gồm nhiều thành phần: Cholesterol, muối mật, sắc tố mật, protein, chất béo, nước và một số chất điện giải như Na +, C1 Ca ++ bình thường các thành phần này cân bằng với nhau và được hòa tan trong dịch mật Do ảnh hưởng của các nguyên nhân khác nhau, các thành phần này có thể kết tủa lại và hình thành sỏi

Sỏi túi mật được hình thành do một số nguyên nhân sau :

- Nhiễm trùng và ký sinh trùng: là một yếu tố quan trọng trong quá trình hình thành sỏi Nhiễm trùng gây viêm thành túi mật và dưỡng túi mật, niêm mạc túi mật khi viêm hấp thu các axit mật, làm giảm sự hòa tan của Cholesterol, các

tế bào viêm phù nề, hoại tử lan tỏa vào dịch mật cùng với các chất vô cơ lắng đọng tạo khả năng kết tủa và hình thành sỏi

- Ứ đọng mật: khi dưỡng túi mật bị chít hẹp, sẽ gây hiện tượng tăng sự hấp thu nước và muối mật ở thành túi mật, gây nên hiện tượng cô đọng Cholesterol

và sắc tố mật trong dịch mật từ đó hình thành sỏi và viêm nhiễm

- Khi Cholesterol máu tăng cao do các nguyên nhân như : béo phì, đái đường, có thai, thiểu năng giáp trạng Lượng Cholesterol trong dịch mật sẽ tăng cao, các phân tử Cholesterol dư thừa có xu hướng tạo nên các tinh thể Cholesterol, từ các tinh thể này tích tụ tiếp và lớn dần lên tạo thành sỏi Cholesterol Tuy nhiên người ta nhận thấy rằng 50% người bình thường cũng

có sự bào hòa Cholesterol trong dịch mật nhưng lại không hình thành sỏi, do vậy có thể nói rằng hiện tượng bào hòa Cholesterol trong dịch mật chỉ là một điều kiện, bản thân nó chưa đủ để hình thành sỏi Nếu kết hợp với sự ứ trệ của túi mật và sự tăng tiết niêm dịch của túi mật thì sỏi mới hình thành

1.1.3.2 Triệu chứng lâm sàng của bệnh sỏi túi mật [8], [10], [13]

- Triệu chứng cơ năng:

+ Đau: đau do sỏi di chuyển, đau đột ngột, cơn đau dữ dội, vị trí đau ớ hạ sườn phải, lan ra sau lưng và lên vai (cơn quặn gan)

+ Sốt: sau đau vài giờ người bệnh xuất hiện sốt 39 - 40°c kèm theo rét run, chán ăn, cơn sốt thường xuất hiện vào buổi chiều và kéo dài trong vài giờ + Vàng da - vàng mắt: xuất hiện sau sốt và đau, lúc đầu vàng nhẹ ở lòng trắng mắt sau vàng đậm ở da và niêm mạc, vàng da kèm theo ngứa ở da nước tiểu thẫm màu

- Triệu chứng thực thể: Bụng chướng nhẹ Sờ thấy túi mật to, ấn rất đau, đôi khi thấy vùng hạ sườn phải gồ lên di động theo nhịp thở Trường hợp đến sớm, túi mật không to, làm nghiệm pháp Murphy (+) Nếu đến muộn thấy có phản ứng thành bụng ở hạ sườn phải hoặc cảm ứng phúc mạc trong trường hợp thấm mật phúc mạc hay viêm phúc mạc mật

- Triệu chứng toàn thân: Sốt: nhiệt độ > 37.20C Mạch nhanh, mạch nhanh nhỏ khó bắt trong trường hợp shock nhiễm trùng Môi khô, lười bẩn, hơi thở hôi

- Triệu chứng cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng cao 10 - 15 x l0o/l Công thức bạch cầu chuyển trái Bilirubin máu tăng nhẹ, trong trường hợp viêm phúc mạc hoặc thấm mật phúc mạc, hoại tử túi mật Bilirubin tăng cao + Siêu âm: đây là xét nghiệm rất có giá trị trong chẩn đoán viêm túi mật cấp Nó cho phép xác nhận có sỏi dưỡng mật chủ, sỏi dưỡng gan chung hay sỏi trong gan kèm theo hay không Hình ảnh của viêm túi mật cấp trên siêu

âm như sau: Kích thước túi mật to hơn bình thường Thành túi mật dày, phủ

nề Trong viêm túi mật cấp thường thấy thành túi mật dày lan tỏa, viêm túi mật hoại tử thành túi mật dày không đối xứng Dịch trong lòng túi mật lợn cợn hồi âm Có dịch quanh túi mật Đám quánh túi mật Phát hiện sỏi túi mật

1.1.5 Biến chứng của cắt túi mật nội soi [3], [11]

1.1.5.1 Biến chứng chung

- Biến chứng do chọc kim ổ bụng và đặt Trocar

+ Xảy ra khi chọc kim Palmer, Verses bơm hơi ổ bụng và đặt trocar đầu tiên được đặt theo một cách “mù” Mặc dù kỹ thuật đã được chuẩn hóa nhưng vẫn có trường hợp các tạng và mạch máu bị tổn thương Tỷ lệ tổn thương vào khoảng 0,025 - 0,2% Các biến chứng thường gặp là:

+ Tổn thương mạch máu lớn trong ổ bụng: chỗ chia đôi của động mạch chủ nằm ngay dưới vị trí rốn Vị trí đó, động mạch chủ và động mạch chậu dễ bị tổn thương nhất Tình mạch chủ ít bị tổn thương hơn do đó nằm ở phía sau bên

so với động mạch chủ Tỷ lệ tổn thương mạch máu vào khoảng 0,017 - 0,05%

và tỷ lệ tử vong từ 8,8 - 13% Nguyên nhân chính là do chọc Trocar đầu tiên ở rốn, do bơm khí không đủ (vì vậy thành bụng không căng)., khi giãn cơ không

đủ (vì vậy thành bụng quá gần với mạch máu) và không được chọc kim theo góc 45° (như vậy đường đi giữa thành bụng và mạch máu quá ngắn, đây là do phẫu thuật viên)

+ Tổn thương tạng: các tạng tổn thương thường gặp là ruột non, đại tràng,

tá tràng, bàng quang và hiếm gặp hơn là gan lách Tỷ lệ chiếm 0,06 - 0,14% và

tỷ lệ tử vong vào khoảng 5% của tổng số tai biến Biến chứng này thường xảy ra

do ổ bụng dính nhiều Những yếu tố làm tăng nguy cơ do kim và Trocar chọc vào các tạng là ổ bụng có sẹo mổ cũ, có tiền sử viêm phúc mạc, một chướng

hơi Khi có các yếu tố nguy cơ này tốt nhất nên dùng kỹ thuật mô (Hasson) + Tổn thương mạch máu thành bụng: chảy máu có thể do tổn thương mạch máu thành bụng chỗ chọc Trocar vào, tỷ lệ vào khoảng 0.05 = 2,5% Thường là tổn thương mạch thượng vị và các nhánh của nó Tai biến này có thể tránh được bằng cách qua soi thành bụng để nhận biết và tránh chọc vào Khi người bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa thường có búi tĩnh mạch quanh rốn, nên thực hiện kỹ thuật mở, cầm máu từng lớp một Máu có thể tự ngừng nhưng nếu vẫn chảy thì có thể cầm máu bằng khâu hay đốt điện hoặc cầm máu tạm thời bằng dưỡng thông Foley có bóng ép tại chỗ Nếu các phương pháp này không được

+ Tràn khí trung thất, khí màng phổi: biến chứng này thường xảy ra khi áp lực bơm hơi cao >15 mmHg Đôi khi do các cơn co thành bụng khi gây mê nông và có thể do khí thoát qua đường khoang tổ chức gan phúc mạc Tình trạng này kết hợp với CO2 máu tăng có thể là nguyên nhân thất bại của mổ nội soi

+ Tắc mạch khí: là biến chứng hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm của bơm khí

ổ bụng, có thể dẫn đến tử vong do CO2 được bơm trực tiếp vào máu Nguyên nhân thường gặp gây tắc mạch do khí là bơm khí qua kim Veress chọc vào mạch máu lớn Điều này thường xảy ra lúc bắt đầu phẫu thuật Biểu hiện lâm sàng là ngừng tuần hoàn đột ngột, xanh tím nửa thân trên, giãn đồng tử hai bên, trên điện tâm đồ là khoảng QRS giãn rộng và tăng nhịp tim Việc điều trị bao gồm tháo khí ổ bụng ra ngay lập tức và đặt tư thế người bệnh nằm nghiêng trái

đầu thấp Xoa bóp tim ngoài lồng ngực đề làm tan bọt khí trong buồng tim phải

và đẩy chúng đi vào mao mạch phổi Khi đó có thể dùng một catheter luồn vào buồng tim qua tình mạch trung ương để hút khí còn lại Tăng thông khí với áp lực oxy cao Tiên lượng của tắc mạch khí phụ thuộc vào mức độ nặng của tình trạng hôn mê sau thiếu oxy [6].[9].[11],

- Biến chứng của hơi ổ bụng: Tăng CO2 máu là một hậu quả tất yếu của khí CO2 trong ổ bụng, nó phải được theo dõi chặt chẽ và khống chế bằng tăng thông khí tương đối hoặc giảm lưu lượng và áp lực bơm hơi Trong một vài trường hợp tăng CO2 máu quá cao và không thể khống chế được sẽ phải ngừng phẫu thuật Để tránh tai biến này nhiều tác giả đề xuất một số giải pháp hoặc sử dụng một loại khí khác như Aragon, hoặc chọn phương pháp không bơm hơi ổ bụng Đau vai gáy sau mổ gặp từ 30-40% Nguyên nhân thường gặp là do tháo hơi không hết, thời gian phẫu thuật kéo dài Khối lượng khí bơm vào ổ bụng cũng có thể liên quan đến tỉ lệ đau sau mổ Một số nghiên cứu gần đây cho thấy nếu giảm khối lượng bơm hơi thì sẽ giảm tỷ lệ đau sau mổ.[6],[9], [11],[20] 1.1.5.2 Tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi

Các tài liệu thống kê cắt túi mật nội soi cho thấy các tai biến trong mổ cắt túi mật nội soi thường gặp là chảy máu, tổn thương dưỡng mật chủ và tổn thương các tạng lân cận Các tai biến này có thể gặp nhiều hơn khi trong trường hợp mổ dính nhiều hoặc khó khăn và trang bị, kinh nghiệm của phẫu thuật viên còn chưa đầy đủ Trong số các tai biến của phẫu thuật sỏi túi mật thường hay gặp:

- Chảy máu: là tai biến thường gặp nhất làm phẫu thuật viên hoảng sợ khi mới mổ những ca đầu tiên Nguồn gốc chảy máu chủ yếu là khi phẫu tích bộc lộ tam giác Calot làm tổn thương động mạch túi mật hay chảy máu ở giường túi mật do tổn thương nhánh tĩnh mạch trên gan của hạ phân thùy V gây ra

- Tổn thương dưỡng mật chủ: là tai biến nặng thường gặp của phẫu thuật cắt túi mật nội soi

- Rò mật sau mổ: biến chứng hay gặp nhất sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi, có tỷ lệ từ 0,2 - 1,5% Nguyên nhân là do tuột clip dưỡng cổ túi mật, hoại tử đầu dưỡng cổ túi mật hay tổn thương đường mật chính hoặc không phát hiện được dưỡng mật phụ bất thường

- Tắc mật sau mổ:

+ Tắc mật sớm sau mổ là do kẹp clip hay thắt, cắt vào đường mật chính Chẩn đoán xác định bằng chụp đường mật ngược dòng Khi xác định có tổn thương cần phải mổ sớm để xử lý

+ Tắc mật muộn sau mổ là do chít hẹp đường mật một phần do kẹp clip hay khâu một phần dưỡng mật chủ Biểu hiện lâm sàng là vàng da tăng dần và đau nhẹ Một số có biểu hiện nhiễm trùng đường mật

- Nhiễm trùng sau mổ: biến chứng này gặp 1 - 2% Có thể là tụ mủ sâu dưới gan, áp xe dưới cơ hoành, hoặc áp xe Douglas

- Biến chứng thành bụng: Lòi phủ tạng sau mổ nhất là vị trí chọc Trocar rốn, chiếm 0,1% Chảy máu vết mổ Áp xe thành bụng: chiếm < 1%, thường do nhiễm khuẩn khi lấy túi mật bị viêm qua lỗ trocar thành bụng làm rơi sỏi, mật

mủ vào thành bụng

1.1.5.4 Một số biến chứng muộn và di chứng

- Hội chứng mỏm cụt dài: Do phần dưỡng túi mật để lại dài, dịch mật ứ đọng gây viêm, thậm chí tại vị trí này có thể lại có sỏi, gây liên những biểu hiện

tương tự như như viêm túi mật: đau hạ sườn phải, có phản ứng cơ hạ sườn phải Siêu âm và chụp đường mật ngược dòng qua nội soi phát hiện được tổn thương

- Dính vùng dưới gan: Là những tổn thương dính tất yếu xảy ra khi phẫu tích cắt túi mật và dẫn lưu dưới gan Dính thường chặt, dạng màng trong những tháng đầu, sau đó lỏng lẻo dần Nhưng đôi khi dính chắc giữ chặt lấy tá tràng Sau mổ người bệnh có cảm giác khó chịu, tức vùng hạ sườn phải, ăn uống luôn thấy đầy bụng, khó tiêu Khó có thể ngăn chặn sự hình thành dính sau mổ, nhưng tốt nhất phẫu thuật viên nên cầm máu kỹ, rửa sạch vùng dưới gan, rút bỏ đường dẫn lưu sớm sau mổ (24 - 48 giờ)

- Hội chứng rối loạn chức phận sau cắt túi mật: Sau khi cắt túi mật, vai trò của túi mật trong quá trình tiêu hóa đã bị loại bỏ đó chính là nguồn gốc gây ra những rối loạn chức phận gặp ở một số người bệnh sau cắt bỏ túi mật: cảm giác khó chịu, đầy bụng khó tiêu sau khi ăn, nôn hoặc ỉa lỏng sau hấp thụ mỡ, đau tức

hạ sườn phải, cảm giác này tăng lên khi ăn những thức ăn nhiều mỡ, nhiều gia

vị hoặc uống nước quá lạnh Trong thực tế sau khi xác định ở những người bệnh này nếu không có tổn thương thực thể ở gan hay đường mật thì tốt nhất là không nên can thiệp phẫu thuật, có thể điều chỉnh bằng chế độ ăn uống; ăn kiêng hoặc ít mỡ, dùng thuốc lợi mật, chống co thắt, thuốc điều hòa chức năng vận động của đường mật

- Tắc ruột sau mổ: ít gặp trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi

1.1.6 Theo dõi biến chứng sau mổ

- Chảy máu sau mổ: qua dẫn lưu, thường dẫn lưu không có máu Nếu trong trường hợp có máu thì theo dõi chảy máu sau mổ Điều dưỡng theo dõi dấu chứng sinh tồn, số lượng máu, da niêm mạc xanh tái, báo phẫu thuật viên ngay

- Nhiễm trùng: theo dõi nhiệt độ thường xuyên, thực hiện kháng sinh theo

y lệnh, phát hiện sớm và hồi sức người bệnh Thực hiện các kỹ thuật chăm sóc

vô trùng Rửa tay trước và sau khi chăm sóc người bệnh

- Rò mật: chân dẫn lưu, dẫn lưu chảy dịch mật, điều dưỡng chăm sóc da ngừa rôm lở da Điều dưỡng đặt túi dán hay hút dịch qua chân dẫn lưu, theo dõi

số lượng dịch mật, giúp người bệnh sạch sẽ

- Viêm phúc mạc mật: người bệnh sốt cao, bụng co cứng, có các triệu chứng viêm phúc mạc Điều dưỡng chăm sóc hồi sức người bệnh, thực hiện bù nước, điện giải, hạ sốt, thở oxy, tư thế giảm đau, thực hiện kháng sinh và chuẩn

bị trước mổ để mổ cấp cứu khi cần thiết

- Viêm tụy cấp: sau mổ sỏi mật người bệnh có nguy cơ viêm tụy cấp Điều dưỡng cần lưu ý theo dõi nếu có các triệu chứng sau: đau bụng vùng thượng vị, đau dữ dội, nôn ói, xét nghiệm Amylase máu tăng cao Điều dưỡng hút liên tục dẫn lưu dạ dày, không cho người bệnh ăn uống

1.2 Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Các phương pháp điều trị sỏi túi mật

Sỏi túi mật là một bệnh lý đã được biết từ lâu, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật và những hiểu biết sâu rộng trong lĩnh vực sinh hóa đã tạo điều kiện cho sự ra đời của nhiều phương pháp điều trị sỏi túi mật

1.2.1.1 Điều trị nội khoa

- Chế độ ăn: Kiêng mỡ (nhất là mỡ động vật) Ăn giảm kalo: 2.000 kalo/

24 giờ Uống các nước khoáng, nhân trần, Actiso

- Kháng sinh: Tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ Nếu không có kháng sinh

đồ dùng kháng sinh liều cao

- Giãn cơ, giảm co thắt

- Thuốc lợi mật

- Các thuốc làm sỏi tan

1.2.1.2 Điều trị ngoại khoa

Điều trị nội khoa nhằm mục đích là để sỏi không tồn tại trong túi mật và

bảo tồn túi mật, nhưng ngày nay các phương pháp này ít hoặc không có tác dụng Hiện nay phẫu thuật cắt bỏ túi mật được coi là phương pháp điều trị bệnh sỏi túi mật triệt để và hiệu quả nhất bao gồm các phương pháp sau:

- Mở túi mật lấy sỏi, dẫn lưu túi mật: phẫu thuật này ngày nay ít được áp dụng, chỉ áp dụng cho những người bệnh toàn trạng nặng, già yếu, có nhiều bệnh khác phối hợp, có nguy cơ cao nếu kéo dài cuộc phẫu thuật và gây mê

- Cắt túi mật mở: đây là phương pháp đã được áp dựng hơn 100 năm nay,

và cho đến nay cắt túi mật mở kinh điển vẫn được áp dụng cho các trường hợp bệnh sỏi túi mật đơn thuần không có chỉ định cắt túi mật nội soi hoặc ở nơi không có điều kiện thực hiện phẫu thuật nội soi Ưu điểm của phương pháp này

là không đòi hỏi các phương tiện và trang thiết bị đặc biệt, có thể kiểm tra và xử

lý ngay được các tình huống mà trước mổ ta không tính tới như: có sỏi dưỡng mật chủ kèm theo, sỏi từ túi mật di chuyển xuống dưỡng mật chủ, túi mật viêm dính nhiều vào hành tá tràng, đại tràng ngang, những bất thường về túi mật và mạch máu túi mật

- Cắt túi mật nội soi: phương pháp này được áp dụng đầu tiên ở nước ta vào năm 1992, sau đó được phát triển rộng lên trên khắp cả nước Ưu điểm của phương pháp này chính là giảm đau đớn cho người bệnh trong thời gian hậu phẫu, giúp cho người bệnh hồi phục sức khỏe nhanh sau mổ, thời gian nằm viện ngắn và đảm bảo tính thẩm mỹ do để lại vết sẹo nhỏ trên bụng

1.2.2 Tình hình mắc sỏi túi mật trên thế giới và Việt Nam

Sỏi túi mật rất hay gặp ở các nước Âu Mỹ Ở Hoa Kỳ, có khoảng 25-30 triệu người tức 10-12% dân số bị sỏi túi mật Hàng năm có thêm khoảng 800.000 trường hợp mới với cùng khoảng ngần ấy trường hợp phải mổ cắt túi mật, chi phí cho những bệnh nhân này là 8-10 tỷ đô la mỗi năm, chỉ đứng sau bệnh trào ngược dạ dày- thực quản Ở Mexico, tỷ lệ mắc sỏi túi mật là 14,3% Một nghiên cứu ở thành phố Rosario của Argentina, tỷ lệ này là 20,5%, đây là một trong những tỷ lệ cao nhất của phương tây, không kể một vài điều tra trên

các chủng tộc đặc biệt như thổ dân Pima ở Bắc Mỹ với tỷ lệ sỏi túi mật rất cao, tới 48% Các điều tra ở châu Âu cho tỷ lệ chung của sỏi túi mật vào khoảng 10% Ở Pháp, sỏi túi mật là nguyên nhân đứng hàng thứ ba trong các trường hợp vào viện sau thoát vị bẹn và viêm ruột thừa Hàng năm ở Pháp có 80.000 người mổ cắt túi mật, tỷ lệ mắc sỏi túi mật ở Vidauban, một thành phố nhỏ nửa nông thôn ở Đông Nam nước Pháp, là 13,9% Mỗi năm ở Đức có 15.000 trường hợp mổ cắt túi mật Ở Tây Đức trước đây, chi phí cho chẩn đoán và điều trị sỏi mật năm 1990 lên tới 675 triệu đô la Mỹ Ở Việt Nam, sỏi túi mật là một trong những nguyên nhân phải vào viện cấp cứu đứng hàng thứ hai trong phẫu thuật cấp cứu về tiêu hóa sau viêm ruột thừa cấp Tại Việt Nam, tỷ lệ sỏi khu trú dưỡng mật chủ chiếm 80 - 90%, đường mật trong gan chiếm 30 -36%, sỏi túi mật chiếm 10% Tại khoa siêu âm bệnh viện Hai Bà Trưng Hà Nội, trong 5 năm 1989 - 1993 có trên 5700 ca siêu âm bụng có 1711 người có bệnh gan mật,

tỉ lệ 19,9%.Những năm gần đây, tại các cơ sở điều trị, siêu âm cho thấy sỏi túi mật nhiều gấp hai đến ba lần sỏi ống mật chủ Tại bệnh viện Việt Đức, trong hai năm 1990 - 1991 có 1086 người bệnh gan mật thì có 214 người bệnh giun chui dưỡng mật, tỉ lệ 19,75% và trong số 214 ca giun chui dưỡng mật thì có 108 trường hợp có sỏi kèm theo Tại bệnh viện Khánh Hòa trong 6 năm 1987 -

1992, qua siêu âm phát hiện 672 người bệnh sỏi túi mật Các con số nói trên thể hiện sỏi túi mật khá phổ biến ở nước ta và có chiều hướng ngày một gia tăng Phương pháp phẫu thuật cắt túi mật nội soi được thực hiện đầu tiên tại Thành phố Hồ Chí Minh (1992) và bệnh viện Việt Đức (1993) sau đó phương pháp này đã phát triển rộng khắp trên cả nước Biến chứng sớm sau mổ cắt túi mật nội soi nói chung phần lớn là hậu quả của tai biến không được phát hiện và xử trí trong mổ, hoặc do sai sót về kỹ thuật trong mổ đồng thời nó cũng phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe của người bệnh Theo các nghiên cứu mới nhất có được thì biến chứng trong cắt túi mật nội soi nói chung được ghi nhận là: tắc mật, rò mật, chảy máu, đọng dịch dưới gan, áp xe dưới cơ hoành, nhiễm trùng lỗ Troca Tỷ lệ biến chứng theo một số nghiên cứu có được như: Nguyền Văn Hải

(2005) là 10,6%, Vũ Bích Hạnh (2010) là 11,6%, Borzellmo (2010) là 12,3%, Banz(2011) là 5,7 - 13% tùy thuộc vào thời gian chờ trước phẫu thuật, Cho.J.Y(2010) là 9,6%, Moyson J (2008) là 9,5% Có thể nói rằng các báo cáo

về sau này thì tỷ lệ biến chứng sau mổ có xu hướng thấp dần, chủ yếu là biến chứng nhẹ có thể do trình độ của phẫu thuật viên ngày càng được nâng cao, cũng như trang thiết bị phẫu thuật nội soi ngày càng hiện đại

1.2.3 Quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật [12], [15]

Chăm sóc sau phẫu thuật bắt đầu khi kết thúc phẫu thuật, tiếp tục trong phòng hồi tỉnh và trong suốt thời gian nằm viện

Dẫn lưu: dẫn lưu từ vị trí nào trong ổ bụng, số lượng, màu sắc, tính chất của dịch, hệ thống có hoạt động không, nối ống dẫn lưu đúng chưa

Vết mổ: chiều dài vết mổ, vị trí, có bao nhiêu vết mổ Tình trạng vết mổ khô, sạch hay bẩn, khâu chỉ thép hay chỉ thường, mùi hôi? Có dịch thấm băng không? Màu sắc, tính chất máu chảy? (nếu có)

Dấu hiệu sinh tồn: lưu ý mạch và huyết áp nói lên tình trạng mất nước sau phẫu thuật, nhiệt độ của người bệnh nói lên tình trạng nhiễm trùng

Nước tiểu: theo dõi mỗi giờ, số lượng, màu sắc, tính chất So sánh màu vàng của nước tiểu, nhất là số lượng nước tiểu

Đánh giá vàng da, xét nghiệm, Creatinine, Bilirubin Nhận định tiền sử bệnh, hoàn cảnh kinh tế, tâm lý người bệnh?

1.2.3.2 Chăm sóc người bệnh

- Chăm sóc tư thế nằm ngay sau phẫu thuật: Khi người bệnh chưa tỉnh: cho nằm đầu ngửa tối đa Khi người bệnh tỉnh cho nằm tư thế Fowler, nghiêng về phía có ống dẫn lưu

- Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn

+ Hô hấp: Người bệnh phải thở tốt, nhịp thở đều, êm, không có biểu hiện tím tái, nếu người bệnh thở nhanh nông, tím tái phải cấp cứu hút đờm dãi cho thở oxy và báo bác sĩ ngay để cấp cứu suy hô hấp

+ Tuần hoàn: Phải đo mạch, huyết áp 15- 30 phút/lần Nếu mạch nhanh, huyết áp tụt có thể sốc hoặc chảy máu sau phẫu thuật

+ Nhiệt độ: Đôi khi sau phẫu thuật người bệnh bị tụt nhiệt độ, phải cho ủ

ấm, hoặc sưởi ấm cho người bệnh, nếu sốt cao phải cho hạ nhiệt

- Chăm sóc vận động: Cho vận động sớm: người bệnh ổn định cho ngồi dậy sớm, vỗ lưng, tập thở sâu, tập ho để phòng ngừa viêm phổi

- Chăm sóc ống dẫn lưu khác, Sonde dạ dày

+ Ống dẫn lưu dưới gan: Thường được rút sớm sau 2-3 ngày nếu ống khô Theo dõi số lượng dịch, màu sắc dịch

+ Dẫn lưu túi mật (nếu có): ống dẫn lưu bằng ống Malecot hoặc ống Pezzer Theo dõi như ống dẫn lưu Kehr

+ Nếu người bệnh còn đặt ống hút dạ dày: Phải theo dõi tình trạng ổ bụng, ghi số lượng màu sắc dịch chảy qua sonde dạ dày để báo bác sĩ bồi phụ nước và điện giải cho đủ Rút ống sonde dạ dày khi người bệnh có trung tiện

- Chăm sóc vết mổ: Vết mổ không nhiễm trùng thì 7 ngày sau cắt chỉ Vết

mổ ướt thay băng, phù nề cắt chỉ thưa Vết mổ chảy máu, băng ép cầm máu, không cầm máu được báo bác sĩ xử lý

Chăm sóc dinh dưỡng: Truyền dịch, đạm hoặc truyền máu khi người bệnh

chưa có trung tiện Cho ăn thức ăn nhẹ, dễ tiêu Hạn chế ăn mỡ nếu người bệnh

có kèm theo cắt túi mật

- Theo dõi và phát hiện một số biến chứng sớm

+ Suy hô hấp: người bệnh khó thở, tím tái, khò khè, nhịp thở nhanh, nông, cánh mũi phập phồng, phải báo ngay bác sĩ Người điều dưỡng phải xem có hiện tượng trào ngược không, có tắc đường thở do tụt lưỡi hay ứ đọng đờm dãi

+ Rò mật vào ổ bụng: Biểu hiện hội chứng viêm phúc mạc mật

- Giáo dục sức khoẻ: Giữ vệ sinh ăn uống, tẩy giun định kỳ Vệ sinh môi trường Không ăn gỏi cá Giáo dục cho người bệnh các triệu chứng phát hiện sớm, đi khám ngay khi có dấu hiệu sỏi tái phát

1.2.3.3 Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng sau phẫu thuật

- Giảm đau sau mổ: Tư thế Flowler, thoải mái, phòng yên tĩnh Xoay trở, vận động, thăm khám nhẹ nhàng Thực hiện thuốc giảm đau, an thần

- Đề phòng các biến chứng nhuw chảy máu Theo dõi sát toàn trạng, thực hiện chăm sóc cấp 1 Phát hiện sớm các bất thường: mạch nhanh, huyết áp tụt, dẫn lưu ra máu đỏ, vết mổ thấm nhiều máu, bệnh nhân khó thở Theo dõi dịch mật qua Kehr Chú ý các dấu hiệu của viêm phúc mạc: đau khắp bụng, chướng,

bí trung đại tiện…

- Chăm sóc vết mổ, chống nhiễm trùng

+ Chăm sóc vết mổ: Thay băng vết mổ hằng ngày và khi có thấm dịch Nếu đau nhiều, tấy đỏ, nề chân chỉ, tách nặn dịch Làm xét nghiệm dịch mủ